FORMULÁRIO DE REEMBOLSO - LUISE PEREIRA

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SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO DADOS DO SOLICITANTE

Nome: BRUNO

DE JESUS PEREIRA

Nº da Matrícula:2015363150

Empresa: TRANBAHIA

PETROLEO LTDA EPP

DDD - Tel. Residencial: (71

)988907739

DDD - Tel. Celular: (75)

Plano: NORDESTE

MAIS I

DDD - Tel. Comercial: ( )

992317142

E-mail: [email protected]

DADOS PARA DEPÓSITO (Favor preencher todos os campos) Nome do Correntista: BRUNO

DE JEUS PEREIRA

Banco: SANTANDER

Nº Banco: 033

CPF: 04977989562 Nº Agência:

Digito:

1061

Nº da Conta Corrente:

01003912-8

DADOS PARA REEMBOLSO Nome do Paciente: LUISE DOS SANTOS PEREIRA

Nº da Matrícula: 2015363151

NOME DO PRESTADOR

CPF / CNPJ

DRA. RITA CYTRYN

CPF: 43835473700

Valor Total dos Recibos: R$280,00

Quantidade de Recibos:

TELEFONE

C.R.M.

(71)3492-3146 CREMEB 8920

Data:

01

Assinatura do Solicitante:

17/01/2019 Local: SALVADOR-BA

Descrição do motivo da solicitação:

SOLICITO REEMBOLSO DE CONSULTA FEITA POR MINHA DEPENDENTE LUISE DOS SANTOS PEREIRA PORQUE ELA PRECISOU DE UMA CONSULTA PSIQUIATRICA COM URGÊNCIA E NÃO ENCONTRAMOS DIPONIBILIDADE DE AGENDA NA REDE CREDENCIADA.

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO - Protocolo de Recebimento Nome do Solicitante do Reembolso: BRUNO

DE JESUS PEREIRA

Valor Total: R$280,00 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: - As notas fiscais originais quitadas devem ser apresentadas à Nordeste Saúde, no máximo, até 30 dias contados a partir da data do evento;- Eles deverão conter: CPF / CNPJ do Prestador; CRM; assinatura sob carimbo; nome completo do Usuário; descrição do serviço prestado (ex.: consulta, hemograma, RX do Tórax, ect); data de prestação do serviço; - Nos tratamentos de Fisioterapia, Acupuntura, Fonoaudiologia e Psicoterapia, anexar o Relatório Médico, datas das sessões e ficha de frequência - Nos exames de Ressonância, Tomografia, Cintilografia, Hemodinâmica, Mapeamento Cerebral ou outros procedimentos de Alta Complexidade, anexar Relatório Médico contendo diagnóstico e Código AMB, para análise médica; - Nas internações Clínicas ou Cirúrgicas, anexar Relatório Médico Pós Cirúrgico contendo diagnóstico e código AMB, para análise médica; - Despesas hospitalares devem conter discriminação das taxas, materiais e medicamentos; - A falta de informação na documentação apresentada poderá acarretar a devolução da documentação para regularização; - O prazo para reembolso será de até 30 (trinta) dias, contados a partir da data de entrega da documentação completa na Nordeste Saúde; - Os documentos devem ser encaminhados para o endereço: Rua Dr. José Peroba, 349 Edf. Empresarial Costa Azul 9º andar - Costa Azul - Salvador CEP: 41770.235;- Os reembolsos deverão ser préautorizados pela Operadora Nordeste Saúde; - Todos os campos são de preenchimento obrigatório. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NORDESTE SAÚDE EMPRESARIAL