17. TABELA REEMBOLSO GNDI

EXEMPLOS DE REEMBOLSOS*

ADVANCE 600

ADVANCE 600

ADVANCE 700

ADVANCE 700

PREMIUM 800.1

PREMIUM 900.1

Infinity 1000.1

Enf.

Apto.

Enf.

Apto.

Apto.

Apto.

Apto.

75,00

75,00

75,00

75,00

140,00

240,00

400,00

Acupuntura por sessão

67,87

67,87

67,87

67,87

79,74

106,46

151,00

Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem

4,20

4,20

4,20

4,20

4,28

4,41

4,61

Consulta em psicologia

59,38

59,38

59,38

59,38

110,84

190,02

316,70

Consulta ambulatorial por nutricionista

19,03

19,03

19,03

19,03

35,52

60,88

101,47

PME DESCRIÇÃO TUSS Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)

EXAMES E TERAPIAS

ECG convencional de até 12 derivações

26,98

26,98

26,98

26,98

43,47

68,84

109,43

Endoscopia digestiva alta

274,80

274,80

274,80

274,80

345,47

451,47

628,14

Fisioterapia

19,03

19,03

19,03

19,03

35,52

60,88

101,47

Glicose - pesquisa e/ou dosagem

4,20

4,20

4,20

4,20

4,28

4,41

4,61

9,32

9,32

9,32

9,32

9,40

9,53

9,73

Mamografia digital bilateral

147,73

147,73

147,73

147,73

199,20

278,37

405,05

RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar

685,17

685,17

685,17

685,17

744,55

833,61

982,06

RM - Crânio (encéfalo)

685,17

685,17

685,17

685,17

744,55

833,61

982,06

Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)

RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio)

722,71

722,71

722,71

722,71

782,09

871,16

1.019,60

RX - Tórax - 1 incidência

30,35

30,35

30,35

30,35

46,84

72,20

112,79

Reeducação Postural Global**

19,03

19,03

19,03

19,03

35,52

60,88

101,47

Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia

19,03

19,03

19,03

19,03

35,52

60,88

101,47

Sessão de psicoterapia individual

59,38

59,38

59,38

59,38

110,84

190,02

316,70

Terapia Ocupacional

19,03

19,03

19,03

19,03

35,52

60,88

101,47

TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos)

290,51

290,51

290,51

290,51

331,08

391,93

493,35

TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas

322,59

322,59

322,59

322,59

374,43

452,19

581,78

TC - Tórax

365,56

365,56

365,56

365,56

417,39

495,15

624,75

Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)

132,13

132,13

132,13

132,13

165,12

215,88

297,09

US - Obstétrica

68,95

68,95

68,95

68,95

101,94

152,70

233,90

US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina)

93,47

93,47

93,47

93,47

136,95

203,86

310,90

US - Obstétrica com Doppler colorido

155,97

155,97

155,97

155,97

196,54

257,39

358,82

Ultrassom de Abdome Total

154,30

154,30

154,30

154,30

194,87

255,72

357,14

321,98

643,96

321,98

643,96

1.126,93

1.609,90

3.219,79

Apendicectomia Artrodese da coluna com instrumentação por segmento

822,09

1.644,19

822,09

1.644,19

2.877,33

4.110,47

8.220,94

1.630,39

3.260,78

1.630,39

3.260,78

5.706,36

8.151,94

16.303,88

978,48

1.956,97

978,48

1.956,97

3.424,70

4.892,42

9.784,85

Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia

1.687,32

3.009,08

1.687,32

3.009,08

4.991,73

6.974,38

13.583,20

Gastrectomia total via abdominal

1.630,39

3.260,78

1.630,39

3.260,78

5.706,36

8.151,94

16.303,88

614,02

1.228,04

614,02

1.228,04

2.149,07

3.070,10

6.140,20

Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico

1.579,57

3.159,14

1.579,57

3.159,14

5.528,49

7.897,85

15.795,70

Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico

1.198,83

2.397,66

1.198,83

2.397,66

4.195,90

5.994,15

11.988,29

Histerectomia total - qualquer via

1.389,42

2.778,83

1.389,42

2.778,83

4.862,96

6.947,08

13.894,16

Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)

1.389,42

2.778,83

1.389,42

2.778,83

4.862,96

6.947,08

13.894,16

Colecistectomia sem colangiografia

Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia

480,30

960,59

480,30

960,59

1.681,03

2.401,48

4.802,95

Parto (via vaginal)

1.000,00

2.000,00

1.000,00

2.000,00

3.500,00

5.000,00

9.999,99

Parto (Cesariana)

1.180,07

2.360,15

1.180,07

2.360,15

4.130,26

5.900,37

11.800,74

Revascularização do miocárdio (Ponte de Safena)

2.123,68

4.247,36

2.123,68

4.247,36

7.432,87

10.618,39

21.236,78

Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário

* Valores expressos em Reais - R$ - A Tabela Completa com todos os procedimentos possíveis para reembolso (TNDI-I - Tabela Notredame Intermédica), atualizada em conformidade com o Rol vigente, consta devidamente registrada no 1º Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoas Jurídicas da cidade de São Paulo sob nº 3583096 e publicada no Portal de Beneficiário. - A TNDI-I poderá ser atualizada sempre que houver alterações no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Nota: Os limites máximos reembolsáveis, valor ou quantitativo (quando couber), observarão o contrato e as diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos da ANS.

www.gndi.com.br

ANS nº359017

HONORÁRIOS MÉDICOS Adenoidectomia