GLOMERULOPATIAS 02 2016

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GLOMERULOPATIAS

GLOMERULONEFRITE

DIAGNÓSTICO •

CLÍNICO

DIAGNÓSTICO • • • •

URINÁLISE PROTEINURIA CREATININA ALBUMINA

……….BIÓPSIA RENAL

CAUSAS TRATAMENTO SINTOMATICO ESPECÍFICO

CONSEQUÊCIAS: HIPERTENSÃO CARDIOVASCULAR INFECÇÕES TROMBOSES INSUFICIÊNCIA RENAL

classificação

Glomerulonefrites são classificadas: • Clínica • Histologia:

Microscopia óptica Imunofluorescência Microscopia eletrônica

• Patogênese

CAUSAS: Idiopática primária

Secundárias: Infecções Metabólicas:

•Nefropatia diabética

Colagenoses: •LES

Neoplasias

HIV,hepatites Parvovirus, toxo

Idade e Síndrome Nefrótica

IDADE E GLOMERULOPATIA GN

14cm: HIV, Diabete e amiloidise • 2,5)

EXAMES DE IMAGEM

• RX DE TÓRAX: – Sem alterações pulmonares. – Área cardíaca dentro da normalidade.

• NOVA LISTA DE PROBLEMAS?

• LISTA DE PROBLEMAS – edema – proteinúria nefrótica – hipoalbuminemia – dislipidemia

– SÍNDROME NEFRÓTICA PROVÁVEL LGM

• CONDUTA?

• CONDUTA? • após ter descartado causa secundária deve ser iniciado: – prednisona – resposta esperada até 1 mes.

• caso seja resistente ao tratamento com prednisona?

biópsia renal?

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) Clínica • Sindrome nefrótica • Hipertensão arterial • Hematúria • Creatinina elevada • segunda causa de SN na criança

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) Patologia

• Esclerose segmentar com depósito hialino na Microscopia óptica • Fusão de podócitos na ME • Ocorre na IF: – Presença de IgM e C3

• GESF

GESF NÃO É UMA DOENÇA, MAS UMA LESÃO. É UMA PODOCITOPATIA GENETICA IMUNOLOGICA VIRAL DROGAS ADAPTATIVA

FSGS CAUSAS GENETICAS GENS, SE LOCALIZAM NOS PODOCITOS. CODIFICAM PROTEINAS ESENCIAIS PARA MANUTENÇÃO DA ARQUITETURA CÉLULAS PODOCITÁRIAS E FENDA DIAFRAGMATICA

AS MUTAÇÒES GENÉTICAS CAUSAM ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS E / OU FUNCIONAIS DOS PODÓCITOS

PODOCITO BARREIRA ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR U U S

S

U S

S

S

S

S

S

S S

S

Capilar glomerular normal Processos podais

S

S

S

.

Membrana basal

S Hemáceas

Leucócitos Proteínas Plaquetas

Arteríola eferente

Célula mesangial Matriz mesangial

S Arteríola aferente

CORTESIA OLBERES ANDRADE

LRE LD LRI

U CELULA EPITELAL ALTAMENTE DIFERENCIADA

Processos podais MBG

Fenda diafragmática

S

Poro celular endotelial

CORTESIA OLBERES ANDRADE

Espaço urinário

Fosfolipase CE1

WT1

a-actinina-4

TRPC6

F-actina

Podocina

Integrina a3 a4

Processos podais

CD2AP Nefrina Laminina-b2

MBG Endotélio

Sangue CORTESIA OLBERES ANDRADE

NPHS3/PLCE1 Fosfolipase CE1 EMD/GESF WT1 EMD WT1 Sd Denis-Drash Sd Frasier GESF/Tu Wilms

Integrina ITGB4 a3 a4 GESF-AR

Mutações genéticas

a-actinina-4 F-actina

GESF-AD F-actina

Espaço urinário

TRP6 TRPC6 GESF-AD NPHS2 Podocina GESF-AR

Processos podais

CD2AP CD2AP GESF-AR NPHS1Nefrina SNF Lamininab2 b2 LamininaSd. Pierson - GESF

MBG Endotélio

Sangue CORTESIA OLBERES ANDRADE

Mutações genéticas GESF

Espaço urinário Proteinúria

Processos podais

MBG Endotélio Sangue CORTESIA OLBERES ANDRADE

ACTA PEDIATRICA 2013

IMPLICACÇÕES TERAPEUTICAS DE MUTAÇÕES GENÉTICAS

EM GERAL SÃO RESISTENTES AO TRATAMENTO

FSGSl =83 FSGS/NPHS2 =53

FENOTIPO FEMININO

AMENORRÉIA FSH ELEVADO 46XY

FRASIER: MENINA 46XY GONADOBLASTOMA

GESF - WT1

RELATO DE 3 CASOS DE FRASIER AMENORREA TANNER M3/P3 Genitália normal, clitoris aumentado (2/3) FSH: elevado(3/3) GONADOBLASTOMA BILAT ASSOCIADO DISGERMINOMA DISGENESIA GONADAL CARIÓTIPO 46 XY MUTAÇÃO IVS9+5 G>A no FRASIER: MENINA XYgen WT1GESF-WT1

GONADOBLASTOMA

FSGS FAMILIAR TRANSPLANTADOS SIN RECURRENCIA

TRANSPLANTADOS CON RECURRENCIA

GESF

NPHS1 NPHS2 WT1

Tratamento lesões mínimas • Primeira linha – Prednisona: • tratamento por 3-6m • deve eliminar a proteinúria em 1 mes

• Segunda linha – Levamisole – Ciclofosfamida – Ciclosporina/tacrolimus – Micofenolato

Persistência da proteinúria Risco de progressão para IRC

– risco se >2g/24h – risco maior se >5g/24h – per se é tóxica ao túbulo e interstício – Tratamento para proteger a função renal: • IECA • hipolipemiantes • dieta com pouca proteína

Criança com recorrência de GESF após Transplante realizando plasmaferese

RITUXIMAB?

RECIDIVA DE GESF APÓS TRANSPLANTE RENAL Fator circulante

NEFROPATIA MEMBRANOSA •

•

Patologia – Espessamento da membrana basal – Depósitos imunes localizados no espaço sub-endotelial Características: – Secundária a doença sistêmica: infecções; LES; neoplasias – Tromboembolismo – Cura espontânea – Evolução para IRC: • Homens • Proteinúria persistente • HAS

GN Membrano Proliferativa • • • • •

Clínica: Proteinúria e hematúria HAS Sindrome nefrótica Síndrome nefrítica

• Características: – Complemento baixo – Desencadeadas por infecção: – Viral: hepatites – Bacteriana: endocardite – Protozoarios: malária, esquistossomose

GN Membrano Proliferativa • GNMP – Depósitos imunes localizados no mesângio e espaço sub endotelial – Citocinas geradas localmente - reação inflamatória

• Classificação: I, II e III

TIPO I

TIPO II

GN Membrano Proliferativa • Tratamento: – Específico da etiologia – Corticóide: só para crianças e adolescentes

Nefropatia por IgA • mais freqüentes de glomerulopatia primária no adulto • depósitos da imunoglobulina A no mesângio glomerular. • forma de apresentação clínica mais freqüente: – hematuria macroscópica – Proteinúria assintomática – benigna na maioria, embora insuficêincia renal terminal possa ocorrer em 20 a 30%

GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

Doença do anticorpo anti-GBM Deposição de imunocomplexos Pauci-imunes ou ANCA-relacionadas

GLOMERULOPATIAS SECUNDÁRIAS: ASSOCIADAS A DOENÇAS SISTÊMICAS

CAUSAS:

Infecções Metabólicas:

•Nefropatia diabética

Colagenoses: •LES

Neoplasias

HIV,hepatites

GN sec a Doença Metabólica AMILOIDOSE

GN sec a Doença Metabólica Nefropatia Diabética

GN associadas a infecção • Bactérias • Vírus: HIV, Hepatite B e C • Fungos • Protozoários Fisiopatologia: • Geralmente mediada por imunocomplexos formados por reação antígeno-anticorpo. • Ativação da via complemento • Células glomerulares ativadas levam a resposta inflamatória • Infecção direta: HIV

Laboratório • Análise da urina – Hematuria e proteinuria

• Uréia e creatinina • Complemento baixo – C3, C4, CH50

• • • • •

Função hepática Testes para hepatite VDRL Provas reumáticas Pesquisa HIV e outros vírus

Glomerulonefrite secundária a Neoplasias Síndrome Paraneoplásica

Síndrome Nefrótica sec a Neoplasias: – – – –

Linfoma de Hodgkin e non-Hodgkin Leucemias Melanomas Neoplasias de: • • • • • • •

Pulmão Tireóide Colon Mama Ovário Cabeça de pâncreas Mieloma múltiplo

MIELONA MÚLTIPLO

TRATAMENTO BORTEZOMIB

MIELOMA MÚLTIPLO

GLOMERULOPATIAS I & II resumo para lembrar • Sintomas sugestivos • Complicações • Sempre afastar causas secundárias • Classificação histológica • Tratamento geral e específico

PROTEINURIA

HEMATURIA

VASCULITE

PROTEINURIA

HEMATURIA

VASCULITE

PROTEINURIA

HEMATURIA

VASCULITE

Patologia Lesões Glomerulares Mínimas (LGM) • Normal na MO • Fusão de podócitos na ME • Pode ocorrer: – Leve hipercelularidade mesangial – Pequenas quantidades de IgG,C3 e IgA

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA e ETIOLÓGICA