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MEDICINA COMPLEJO MULTIFUNCIONAL AVANZADO DE PRÁCTICAS Y SIMULACIÓN

V0- Marzo 2011

SIGNOS VITALES

TABLA DE CONTENIDO GUÍA DE PRÁCTICA COMPLEJO MULTIFUNCIONAL AVANZADO DE PRÁCTICAS Y SIMULACIÓN 2 TÍTULO DE LA GUÍA

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1. PROBLEMA

2

2. JUSTIFICACIÓN

2

3. OBJETIVO PRINCIPAL

3

3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3

4. PRECAUCIONES

3

5. MATERIAL NECESARIO

4

6. PROCEDIMIENTO

4

7. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

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8. CUESTIONARIO

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9. BIBLIOGRAFÍA

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GUÍA DE PRÁCTICA COMPLEJO MULTIFUNCIONAL AVANZADO DE PRÁCTICAS Y SIMULACIÓN TÍTULO DE LA GUÍA

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1. PROBLEMA Se encuentra usted con la aseadora de su edificio, ella sabe que usted está estudiando medicina y le pide el favor que si le toma la tensión porque se ha sentido un poco enferma, siente muchos pálpitos y calor en todo el cuerpo desde hoy. Le pregunta usted si sufre de alguna enfermedad, a lo cual le responde, que alguna vez le dijeron que tenía la tensión alta pero no presto atención. Coincidencialmente acaba de salir usted de turno y tiene fonendoscopio, tensiómetro y termómetro. ¿Cómo procede? ¿Cuál sería la forma correcta para tomar signos vitales a esta señora que se acaba de convertir en su paciente? Para resolver la pregunta lea esta guía y consulte la bibliografía propuesta 2. JUSTIFICACIÓN DEFINICIÓN La medición de los signos vitales es de suma importancia, no solo porque se debe registrar en la historia clínica cuando se comienza el examen físico, Página 2 de 12

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después de haber consignado el aspecto general del paciente (semiología general), sino también porque son indicadores basales del estado del paciente y aporta una visión rápida y global como un proceso dinámico que muestra la mejoría, la estabilidad o el empeoramiento del estado general del paciente; por tal motivo el estudiante de la salud debe darle la importancia y debe estar en la capacidad de tomar e interpretar los resultados. 3. OBJETIVO PRINCIPAL Al finalizar el núcleo temático el estudiante estará en la capacidad de: ü Realizar adecuadamente la toma de la tensión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno de su paciente.

3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ü Realizar correctamente el registro de los signos vitales encontrados durante la valoración del paciente. ü Correlacionar el resultado con el diagnóstico, evolución y pronóstico de las diferentes patologías de cada paciente. ü Integrar los conocimientos previos de morfo fisiología. ü Conocer la terminología médica empleada para la descripción del dato hallado durante la medición de los signos vitales (hipotermia, hipotensión, bradicardia, taquipnea, etc.) 4. PRECAUCIONES ü ü ü ü ü

Disponer del ambiente apropiado. Preparar el equipo necesario y mantenerlo disponible. Explicar al paciente el procedimiento a realizar. Realizar lavado de manos antes y después del procedimiento. Facilitar el reposo del paciente para su valoración exceptuando los casos de valoración de urgencia. Página 3 de 12

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5. MATERIAL NECESARIO Cada estudiante debe traer para su práctica: ü ü ü ü ü ü ü

Termómetro. Reloj con segundero. Fonendoscopio. Tensiómetro. Toallas desechables. Simulador – Anne. Pulsoxímetro.

6. PROCEDIMIENTO A. TEMPERATURA Definición: Procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del cuerpo humano en regiones como la axila, la cavidad oral, el recto, el oído y la superficie cutánea al tacto. Precauciones: ü Evitar tomar temperatura oral en niños recién nacidos, lactantes, enfermos mentales, pacientes inconscientes y pacientes con dificultad respiratoria. ü Evitar tomar temperatura axilar en ancianos por la pérdida de masa muscular que lleva que el hueco axilar se haga más profundo. ü No tomar la temperatura inmediatamente (10 a 15 minutos) después de que el paciente haya ingerido alimentos helados o calientes sobre todo cuando se hace toma de temperatura en la cavidad oral. ü Evitar que el paciente muerda el termómetro. ü La temperatura rectal se usa si no hay seguridad ni precisión al tomar la temperatura en la boca (paciente inconsciente, recibiendo oxigenoterapia, con una sonda colocada o que haya tenido cirugía de la cavidad oral). ü Evite tomar la temperatura rectal en pacientes con cirugía de recto, prolapsos, fisuras, fístulas, hemorroides, etc. Sitios de valoración SITIO

INDICACIONES

CONTRAINDICACIÓN Página 4 de 12

RANGO DE

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TEMPERATURA

Oral

Axilar

Rectal

Timpánico

Niños Se utiliza principalmente en Pacientes inconscientes paciente adulto y en atención Pacientes agitados domiciliaria. Pacientes intubados Termómetro: Mercurio o Digital Pacientes con cirugía o infección de la boca Es el lugar más frecuente de medición de la temperatura en Ninguna adultos. Termómetro: Mercurio o Digital Aporta información más cercana Pacientes con sobre la temperatura corporal, problemas rectales su uso es mayor en niños, (hemorroides, cirugía, lactantes y neonatos. etc.) Termómetro: Mercurio Aporta información más cercana sobre la temperatura central, colocación del termómetro en Pacientes con conducto auditivo externo. infecciones de oído. Se necesitan termómetros especiales(infrarrojos)

36.8° +/- 37.2 °C

0.3 a 0.4°C, por debajo del valor normal de la temperatura oral. 0.5 a 0.7°C, por encima del valor normal de la temperatura oral.

35.5° a 37.5 °C

Procedimiento para toma de temperatura axilar: ü Seleccionar el sitio de la toma de acuerdo al tipo de paciente y su condición. ü Verificar que el termómetro sea el adecuado para el sitio de la toma. ü Constatar que la columna de mercurio del termómetro marque debajo de 35 grados antes de ser colocado al paciente. ü Revisar que el termómetro se encuentre limpio y desinfectado. ü Descubrir el área y secar la axila con toques suaves, usando gasa o toalla de papel. ü Colocar el termómetro en el tercio medio de la axila del paciente, ajustar el brazo contra el tórax y dejarlo por espacio de tres a cinco minutos. ü Retirar el termómetro y realizar la lectura de la temperatura. ü Bajar la columna de mercurio, lavar el termómetro con agua y jabón y dejarlo en solución desinfectante si es necesario. ü Cuando se trate de pacientes con enfermedades mentales, cuadripléjicos o niños se debe sostener el termómetro durante todo el procedimiento. Página 5 de 12

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ü Registrar la temperatura en la historia clínica. ü Rectificar la temperatura en caso de duda.

Procedimiento para toma de temperatura oral: ü Realice los pasos 1, 2, 3 y 4 de la toma de temperatura axilar. ü Coloque el bulbo del termómetro debajo de la lengua, y pida al paciente que cierre la boca suavemente asegurándose que la otra parte del termómetro (tallo) quede en la comisura labial. ü Deje el termómetro debajo de la lengua por espacio de tres a cinco minutos. Procedimiento para toma de temperatura Rectal: Realice los pasos 1, 2, 3 y 4 de la toma de temperatura axilar. Antes de introducir el termómetro en el recto ponga un poco de lubricante en una gasa y páselo por el extremo del bulbo (cubriendo unos 3.5 cm de longitud en el adulto y 1.5 a 2.5 cm en los niños). ü Coloque al paciente en decúbito lateral y que flexione la pierna, eleve la nalga superior con su mano no dominante y visualice el ano. ü Introduzca el termómetro lentamente sin forzar la longitud a introducir, esto dependerá de la edad y la constitución del individuo: 1.5 cm en los bebés, 2.5 cm en los niños y 3.5 cm en los adultos. ü Deje el termómetro durante 2 a 3 minutos. Sujete todo el tiempo el termómetro y evite que el paciente se mueva, así se impedirá una posible ruptura del instrumento. ü ü

Procedimiento para toma de temperatura Timpánica: ü Utilice el termómetro adecuado (infrarrojo). ü Coloque una funda desechable en la parte que va ha tener contacto con el paciente o en su defecto desinfectar el auricular. ü Inserte en el conducto auditivo externo. ü Sostenga el termómetro timpánico hasta que la luz parpadeé o la alarma se encienda. Imagen tomada de: http://jayza.com/secure/index.php?main_page=product_info&cpath=81&products_id=452&language=es

B. PULSO Página 6 de 12

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Definición: Es la medición de una onda de presión generada por la sístole ventricular al comprimir con los dedos una arteria sobre una estructura ósea. Precauciones ü Asegúrese que no palpa su propio pulso. ü Tenga en cuenta sobre todo en el tobillo la presencia de tejido celular subcutáneo o edema que pueden hacer difícil la palpación. ü Algunas veces debe auscultar la arteria cuando exista sospecha de obstrucción o soplos. Sitios para la toma: se palpa sobre una arteria superficial. 1. Temporal. 2. Carotideo. 3. Braquial o humeral. 4. Radial. 5. Cubital. 6. Axilar. 7. Femoral. 8. Poplíteo. 9. Tibial posterior. 10. Pedio o dorsal del pie. Procedimiento: Por su comodidad se toma siempre arteria puede ser palpable.

sobre la arteria radial pero cualquier

ü Tome la muñeca del paciente con una de sus manos, coloque los dedos índice, medio y anular sobre la corredera radial y el dedo pulgar sobre el dorso (forma de pinza). Siempre conserve esta posición para toma de otros pulsos. ü Ejercer presión suave sobre la arteria elegida sin ocluir la arteria (se debe esperar un poco después de palpar la arteria, para comenzar a contar los latidos arteriales). Página 7 de 12

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ü Palpe en un minuto un solo pulso, las características normales y anormales si es el caso, teniendo en cuenta: estado anatómico de la pared arterial, frecuencia, ritmo, igualdad e intensidad. ü Luego palpe comparativamente el otro pulso (simetría). ü Registre en su historia clínica los datos obtenidos.

C. FRECUENCIA RESPIRATORIA Definición: Es la medición del número de respiraciones (inspiración y expiración) en un minuto, teniendo en cuenta que los dos movimientos respiratorios conforman uno. Procedimiento: ü Observe al paciente y perciba los movimientos respiratorios sin que este se de cuenta, esto puede ser simulando que toma el pulso o colocando la mano sobre el tórax del paciente. ü Contar el número de respiraciones (movimientos respiratorios) en un minuto. ü Observar cualquier alteración en cuanto a ritmo, frecuencia y amplitud. ü Realizar el registro de la cifra observada en la historia clínica. Imagen tomada de: http://www.tlahui.edu.mx/edclinic.htm

D. PRESION ARTERIAL: Consulta la guía adjunta. E. PULSOXIMETRÍA Definición: Es la medición no invasiva del oxígeno trasportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos (capilares). Sitios de valoración: dedos, nariz, lóbulo de la oreja o frente del paciente adulto. Precauciones: ü Retirar el esmalte de las uñas. Página 8 de 12

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ü Realizar la medición lejos de fuentes de luz muy fuertes. ü Cambiar el sitio corporal donde se realiza la medición por lo menos cada 2 horas. ü Evitar colocar el pulsoxímetro en zonas lesionadas o con dolor. ü Tener en cuenta antecedentes patológicos como anemia. ü Evitar colocar en sitios hipoperfundidos o con hipotermia. Procedimiento: ü ü

ü ü ü

ü ü ü ü

Seleccione el sensor adecuado para el paciente (lactante, pediátrico o adulto) Seleccione el sitio adecuado para la lectura (dedos, lóbulo de oreja, nariz, frente) esta depende del tipo de sensor, presencia de pulsos periféricos, antecedentes de enfermedad vascular periférica en determinado miembro, sitios en donde se encuentra administración de líquidos o monitoria invasiva). Preparar la zona: limpiar con la toallita húmeda, retirar el esmalte y uñas postizas. Colocar el sensor, garantiza la lectura exacta de la saturación de oxígeno Fijar y encender la alarma, compruebe los límites establecidos de saturación y pulso tanto altos como bajos y asegúrese que las señales visuales y auditivas están activas antes de dejar solo al paciente. Cambie la ubicación del sensor cada 2 a 4 horas, esto con el fin de evitar la aparición de lesiones en piel (necrosis). Realice la lectura del valor con la frecuencia acorde a las necesidades del paciente. Registre el dato obtenido. Mantenga comunicación constante con el equipo multidisciplinario de la institución respecto a estos valores.

7. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

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ü Evaluación: Cada estudiante debe responder una evaluación escrita en forma de pretest antes de iniciar la práctica. El facilitador realizará una evaluación cualitativa sobre el desempeño del estudiante durante la práctica. ü Consideraciones a tener en cuenta: Cada estudiante debe resolver el cuestionario, antes de la realización de la práctica. ü Demostración por el docente: En la primera parte de la práctica el facilitador deberá realizar la demostración directa o a través de un video, a todo el grupo. ü Prácticas guiadas: Por parejas de estudiantes realizarán toma signos vitales a su compañero al simulador.

de

8. CUESTIONARIO 1. Defina ¿qué se entiende por hipertermia, fiebre y qué diferencia existe entre las dos? 2. ¿Cuál es la fisiopatología de la fiebre y su clasificación según el tiempo de evolución? 3. Realice un dibujo esquemático de los diferentes tipos de fiebre y en que patologías son más frecuentes. 4. Enuncie las causas de hipertermia. 5. Defina los valores normales y las características del pulso. 6. ¿Cuáles son los términos semiológicos para determinar las diferentes anormalidades del pulso? 7. ¿Cuáles son los términos semiológicos para determinar las diferentes anormalidades de la frecuencia respiratoria? 8. Defina los valores normales de la frecuencia respiratoria. 9. Mediante un dibujo explique los diferentes tipos de respiración y determine con cual patología están relacionados.

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9. BIBLIOGRAFÍA

ü Argente HA, Álvarez ME. Parte VII: Aparato Cardiovascular, Sección 3 3: Examen físico del aparato cardiovascular. Capítulo 29-2, 29-3, 294. En: Semiología médica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A; 2005. p. 72-83, 334-65, 558-60. ü Cediel Ángel R. Capítulo 5: Signos vitales. En: Semiología Médica. 6 ed. Colombia: Editorial Médica Celsus; 2008. p. 79-99.  

ü Surós Battló A, Surós Battlo J. Capítulo 1: Generalidades, Capítulo 2: Neumología, Capítulo 3: cardiología. Angiología. En: Semiología Médica y técnica exploratoria. 8 ed. Barcelona (España); 2008. p. 5862, 118, 234-48.  

ü Bickley LS, Szilagyi PG. Capítulo 1: Revisión de la exploración física y el interrogatorio, Capítulo 3: Inicio de la exploración física examen general y signos vitales. En: Guía de exploración física e historia clínica. 8 ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana; 2003. p. 10, 7594.  

ü Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW. Capítulo 3: Técnicas y equipo de exploración. En: Manual Mosby de Exploración física. 5 ed. Madrid (España): Mosby; 2003. p. 59-65.  

ü http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/A pSemiologia/ApSemiol00.html ü http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0800157#figure=previ ew.gif ü http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0904262#figure=attac h_1_orte_vcm0904262_thumb111x111.jpg

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ELABORADO POR Grupo docentes de CMAPS (Complejo Multifuncional Avanzado de Prácticas y Simulación. APROBADO POR Jorge Martínez Bernal (Coordinador CMAPS) FIN DE GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA CONTROL ACTUALIZACIONES VERSIÓN QUE SE MODIFICA

V0 – Marzo 2011 V0 – Marzo 2011 V0 – Marzo 2011

TEMA MODIFICADO

COMUNICACIÓN BREVE DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

de

contenidos

e

FECHA

SOLICITADA POR

APROBADA POR

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Procedimiento

Revisión imágenes.

Cuestionario

Se realiza revisión de preguntas

Julio 2011

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Bibliografía

Se realiza actualización bibliografía de acuerdo normas de Vancouver.

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de la a las

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