Guillermina Arango De Ossa-3

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BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION MEDICAMENTOS Sede:

VIVA 1A BELLO GUILLERMINA ARANGO DE OSSA

Paciente:

ID: 25215125

UT VIVA MEDELLIN - BELLO BENEFICIARIO Solicitada por: GLORIA PATRICIA CRECIAN PEREZ Contrato:

Plan:

EDAD:

No : 6045827606

89 Años

CONTRIBUTIVO

Semanas:

Tipo de Usuario:

75

Sede Afiliado:

Rango:

1

VIVA 1A BELLO

.

Expedida a:

FARMACIA

Telefono:

Direccion: Codigo

21107 22101 24204 60035

Diagnóstico:

Medicamento

Presentacion

Posologia

METOPROLOL TARTRATO 50 mg TABLETA (TABLETA O GRAGEA) LOPERAMIDA CLORHIDRATO 2 TABLETA O CAPSULA mg (TABLETA O CAPSULA) ACIDO ACETIL SALCILICO 100 TABLETA mg TABLETA GENERICO AMLODIPINO5 mg (TABLETA) TABLETA

Cant.

I10X

Tarifa

Despachado

TOMARUNA TABLETA VO CADA 60 12 HORAS

SESENTA

PACTADA

_______

TOMAR UNA TABLETA VO DIA

30

TREINTA

PACTADA

_______

TOMAR UNA TABLETA VO DIA

30

TREINTA

PACTADA

_______

TOMAR UNA TABLETA VO DIA

30

TREINTA

PACTADA

_______

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $

0

____________________________________

____________________________________

Entregado Por: GLORIA PATRICIA CRECIAN PEREZ

Firma del Usuario:

NOTAS: 0 Válido para reclamar servicios desde:2020-08-28 Hora:14:23:58 Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-09-27

Estos servicios se deben facturar a: BELLO

UT VIVA MEDELLIN -

*6045827606*