Hemorragia Digestiva Alta Varicosa

SAVE OFFLINE

Varizes de esôfago e de fundo gástrico As veias possuem uma comunicação entre a parte abdominal que drena para a porta e também com o sistema ázigo (tórax). Hipertensão portal: a veia porta é a união da veia esplênica com a mesentérica superior. A vascularização do fígado 75% vem da veia porta. Se algo obstrui esse sistema, desde a formação da esplênica e mesentérica, fígado, ou depois do fígado  formação de caminhos alternativos  Pressão portal normal até 8 mmHg  8-10 mmHg: formação de varizes de esôfago  >12 mmHg = risco de sangramento de varizes

Síndrome de Budd-Chiari: hipercoagubilidade, trombofilia, uso de ACo Principal causa de todas as varizes = CIRROSE. 60% dos hepatopatas  varizes de esôfago 35% desses pacientes sangram com mortalidade até 50% no primeiro episódio Cessa espontaneamente somente em 40% Formas de exteriorização Hematêmese: vômito com sangue. Dúvida? Água oxigenada

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

Tipos de Hipertensão Portal Melena: evacuação escura e fétida, “borra de café” (sangue digerido) Enterorragia: eliminação de sangue vivo em grande quantidade por via anal – não deu tempo de ser digerido

Trombose de veia esplênica: pancreatite grave. Quando há só trombose de esplênica com varizes de fundo gástrico, posso fazer uma esplenectomia e tratar as varizes do fundo gástrico.

#importante! Fatores de risco de sangramento  Classificação de Child-Pugh  Calibre das varizes (grosso/sinal da cor vermelha – red spots)  Presença de red spots à endoscopia Child-Pugh

Lista de transplante: B ou C Escore Melt Avaliação inicial Área vermelha! MOV  Vias aéreas (IOT?) - proteger de broncoaspiração  O2 suplementar  Estimativa da perda sanguínea – graus de choque

Tratamento  Evitar hiper-hidratação  Ht entre 25-30  Hb 7-9  Evitar engurgitar as varizes  Drogas vasoativas para vasoconstrição esplâncnica: não cabe para as não varicosas  Terlipressina e octreotide  SVD: debito urinário Tipagem sanguínea, coagulograma, funções hepática e renal. Ht não é um bom parâmetro inicial. Transfusões Sinais vitais e exames laboratoriais (Hb < 7) Ht manter entre 25-30 PFC quando INR > 1,7: 10 – 20 mL/kg 1 UI de PFC para cada 5 U de hemácias indepentende do INR Plaquetas de < 50000 e houver sangramento ativo ou na suspeita de disfunção plaquetária: 1 U/10kg de peso no adulto e nas crianças 10 mL/kg Cálcio: co-fator da cascata de coagulação – se transfundiu muito, pode cair o cálcio – fazer 1 amp de gluconato de cálcio. Tratamento medicamentoso Inibidores da secreção cloridropéptica: IBP Droga vasoativa  reduz fluxo esplâncnico (manter 2-5 dias) Terlipressina 2 mg EV 4/4h (24h)  mantem 1 mg 4/4 h (48h)

Octreotide 100 ug EV bolus  25-50 ug/h Somatostatina 250 ug EV bolus  250 ug/h Tratamento endoscópico 1. Ligadura elástica: aspira o vaso e põe uma borrachinha. Ela solta depois. 2. Escleroterapia: fura o vaso e injeta uma susbtância esclerosante. Tem um certo risco quando tem distúrbio de coagulação 3. Obliteração com cianoacrilato: superbonder – importante para varizes de fundo gástrico pela posição e forma de injeção Experiência da equipe local O sangramento geralmente é em jato pela alta pressão no sistema. Insucesso? Nova EDA (2 chances para o endoscopista) Balão de sengstaken-blakemore: insufla um balão no esôfago que comprime mecanicamente as varizes. Em uma via, injeta ar para insuflar o estomago – posicionamento. E depois insufla o balão esofágico – comprime varizes. E outra entrada serve como SNG. Cuidado para não isquemiar o esôfago!  300-350 mL na porção gástrica  30 mmHg na porção esofágica (2/3 PAM)  Intubação orotraqueal

 Balão fica insuflado por 24 horas – retirada sempre acompanhada de nova EDA TIPS: prótese no fígado para não alimentar as varizes. É uma ponte para o transplante. Entra pela jugular e chega no fígado: comunica prota com supra-hepática. Mas você pula o fígado, então o paciente tem mais encefalopatia! Cirurgia: última opção. Alta mortalidade #importante! TIPS Quando indicar?  Sangramento ativo refratário  Prevenção secundária de sangramento varicoso  Ascite refratária  Hidrotórax hepático refratário  Síndrome de Budd-Chiari Contraindicações  Prevenção primária de sangramento varicoso  Aumenta o RV intensamente: então é CI em ICC; hipertensão pulmonar grave  Doença policística hepática  Obstrução biliar  Sepse OBS! b-bloq: somente utilizado como profilaxia de sangramento. Não deve ser usado no sangramento ativo, pois o pct precisa da taquicardia neste momento. Indicação de cirurgia

Falha na segunda intervenção endoscópica Persistência da hemorragia com instabilidade Hemodinâmica Hemotransfusão maior ou igual a volemia Tratamento Cirúrgico Emergência 1. Transecção esofágica + reanastomose: muita complicação 2. Derivação portocava calibrada: mais utilizada! É como se fosse um tips. Principal comp: encefalopatia. Cirurgias programadas 1. Derivação esplenorrenal distal (Warren): joga a esplênica para a renal – faz uma derivação só da esplênica e a mesentérica continua indo para o fígado – menos encefalopatia. Serve para esquistossomose e cirrose. 2. Desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE): comum para esquistossomose. Prevenção Primária do Sangramento Rastreamento de varizes por EDA pelo menos uma vez por ano B-bloqueador (propranolol) não seletivo assim que detecta varizes – suspende quando sangra Ligadura de varizes – sinal da cor vermelha

Prevenção secundária Ressangramento de até 40% nas primeiras 6 semanas  EDA programada: ligadura elástica ou escleroterapia: =4 sessoes ate as varizes ficarem finas  Shunt seletivo em casos selecionados  B-bloq