HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD

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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD. Hemorragias que se presentan luego de las 20 semanas de edad gestacional. 1) 2) 3) 4) 5)

PLACENTA PREVIA. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA. ROTURA UTERINA. ROTURA DEL SENO MARGINAL. ROTURA DE VASOS PREVIOS.

PLACENTA PREVIA. Primer causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo. Es la implantación de la placenta en el segmento inferior de la placenta. CLASIFICACION:    

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL (PPOT): ocluye totalmente el OCI. PLACENTA PREVIA OCLUSIVA PARCIAL (PPOP): ocluye parcialmente el OCI. PLACENTA PREVIA MARGINAL (PPM): borde inferior de la placenta llega al OCI. PLACENTA PREVIA LATERAL (PPL): borde inferior de la placenta se encuentra a menos de 7 cm. del OCI.

DIAGNOSTICO:  CLINICA: hemorragia indolora, de aparición brusca, de intensidad progresiva, roja, sin coágulos, sin contracciones uterinas o hipertonía, latidos fetales normales.  ESPECULOSCOPIA: sangre proveniente de la cavidad uterina.  TACTO VAGINAL: debe realizarse en un ambiente quirúrgico por el riesgo de mayor hemorragia al lesionar los cotiledones placentarios. Generalmente no se realiza.  ECOGRAFIA: determina la localización placentaria. TRATAMIENTO:  

HEMORRAGIA GRAVE: interrupción del embarazo mediante cesárea abdominal. HEMORRAGIA LEVE A MODERADA: Internación. Reposo absoluto. Laboratorio. Grupo y factor con reserva de sangre. Ecografía. ECG y riesgo quirúrgico. Uteroinhibición parenteral. Maduración pulmonar fetal si se trata de embarazo de 24-34 semanas.

La paciente debe permanecer internada hasta que ceda el cuadro y se complete la maduración pulmonar fetal. VIA DE TERMINACION:  

PPOT Y PPOP: cesárea abdominal. PPM Y PPL: Se puede esperar el inicio del trabajo de parto si la hemorragia es leve. Se debe realizar la rotura de la bolsa en forma precoz para favorecer el descenso de la presentación y así generar la compresión del borde placentario provocando hemostasia.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA. Segunda causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo. Es el desprendimiento parcial o total de la placenta antes de la expulsión fetal. CLASIFICACION: SEGÚN SU ETIOLOGIA:  

IDIOPATICA. SECUNDARIA: cuadros de hipertensión arterial (mas frec), diabetes, colagenopatias, nefropatias, cardiopatías, traumatismos, brevedad real de cordón, polihidramnios, embarazo gemelar, tabaquismo, drogas.

SEGÚN SU LOCALIZACION:  

RETROPLACENTARIA: cuando el hematoma separa la placa basal placentaria de la pared uterina. MARGINAL: cuando el hematoma se localiza en la periferia de la placenta y se extiende hacia el espacio subcoriónico.

DIAGNOSTICO:  CLINICA: hemorragia dolorosa, oscura con coágulos, contracciones uterinas o hipertonía, bradicardia o taquicardia o ausencia de latidos fetales.  ESPECULOSCOPIA: sangre proveniente de la cavidad uterina con coágulos.  ECOGRAFIA: presencia de hematoma. TRATAMIENTO: Extracción del feto mediante cesárea abdominal.

ROTURA UTERINA. Es la efracción total o parcial de la pared uterina que involucra siempre al miometrio. CLASIFICACION: SEGUN SU LOCALIZACION:  CORPORAL.  SEGMENTARIA.  CERVICAL. SEGUN SU PROFUNDIDAD:  COMPLETA: abarca las tres capas (mucosa, muscular y serosa).  INCOMPLETA SUBMUCOSA: abarca muscular y serosa.  INCOMPLETA SUBSEROSA: abarca muscular y mucosa. SEGÚN SU EXTENSION:  SIMPLE: involucra solo útero.  COMPLICADA: involucra órganos vecinos, como vejiga o recto. ETIOLOGIA:  FACTORES PREDISPONENTES: cicatriz previa por cesárea, miomectomias, raspado previo, perforaciones uterinas, plástica uterina, alumbramiento manual previo, grandes desgarros del cuello, tumores uterinos.  FACTORES DETERMINANTES: contractilidad uterina que actúa sobre las causas predisponentes provocando la rotura uterina. Durante el EMBARAZO puede ser de causa: TRAUMATICA: agresiones internas (dilatación del cuello uterino, raspados, colocación de sondas o pinzas), agresiones externas (contusión, caídas, golpes, arma blanca, arma de fuego, electricidad). ESPONTANEAS: cuando el crecimiento provoca la distensión del útero cuya pared se encuentra muy lesionada. Durante el PARTO puede ser de causa: TRAUMATICA: maniobras sobre el útero (versión interna, gran extracción pelviana, dilatación forzada del cuello). DIAGNOSTICO: 

SINDROME DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA: Debida generalmente a una desproporción pélvica fetal no diagnosticada. Por las contracciones uterinas se produce el ascenso del anillo de Bandl, con adelgazamiento del segmento inferior. El útero adquiere la forma de reloj de arena (SIGNO DE BANDL). Aparecen dos engrosamientos laterales que corresponden a los ligamentos redondos, fácilmente palpables (SIGNO DE FROMMEL). La paciente se encuentra inquieta, con dolor uterino y puede haber hiperdinamia.

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SINDROME DE ROTURA UTERINA: Puede ser consecuencia del anterior o instalarse repentinamente. Si se deja evolucionar el cuadro anterior, aparece un súbito e intenso dolor en el hipogastrio, alteración grave de los latidos fetales o ausencia de los mismos. La paciente comienza con una metrorragia de intensidad variable (SIGNO DE PINARD). Si la rotura fue extensa, el feto puede pasar parcial o totalmente a la cavidad abdominal, se palpan partes fetales y la paciente entra en shock.

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SINDROME MINIMO DE ROTURA UTERINA: Se caracteriza por intenso dolor en la región de la cicatriz anterior. Es la dehiscencia de la cicatriz en pacientes con cesárea anterior. Toda paciente con cesárea anterior que tiene un parto vaginal posterior es importante la exploración manual luego del alumbramiento de la cicatriz de la cesárea.

TRATAMIENTO:   

SINDROME MINIMO DE ROTURA UTERINA: uteroinhibicion y cesárea abdominal. SINDROME DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA: cesárea abdominal. SINDROME DE ROTURA UTERINA: cesárea y a veces histerectomía.

ROTURA DEL SENO MARGINAL. SENO MARGINAL: colector ubicado en la periferia de la placenta, por donde circula sangre venosa materna que retorna a los senos venosos. CLINICA: Hemorragia roja, rutilante, indolora. No se asocia a hiperdinamia. Latidos fetales normales. No afecta el estado general de la paciente. ROTURA DE VASOS PREVIOS. VASOS PREVIOS: es la inserción velamentosa del cordón umbilical, los vasos que lo componen transcurren un trecho entre las membranas ovulares. En su camino hacia la placenta pueden cruzar el OCI, situándose entre el OCI y la presentación. Puede romperse espontáneamente o cuando se realiza la rotura de las membranas ovulares. CLINICA: Hemorragia roja. Al tacto vaginal se tactan resaltos en las membranas, por delante de la presentación que laten al mismo tiempo que el feto. Están fijos en las membranas ovulares, así los diferencio del cordón umbilical. TRATAMIENTO: Cesárea abdominal.