MARIA CELIA SILVA DE SOUZA

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cr N. 109/2019/sMs

Euclides do Cunho,2ó de Abril de 2019.

llmo. Sro. Dro. Telino Tossiono Gomo de Mocedo Procurodoro Municipol Neslo Prezodo senhoro,

Ao cumprimento-lo cordiolmente, venho por meio de presente instrumento, reportor-me oo pÍocesso N' 8000284-50.2019.8.05.0078 que demondo o viobilizoçoo de medicomentos poro o Sro, Morio Célio Silvo de Souzo.

Cumpro

o dever de

informor que os medicomentos reclomodos

jó

estôo

sendo dispensodos pelo município conforme recibo de dispensoçõo em onexo ossinodo pelo pociente. Aienciosomente,

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Anderson Frúnb6'Mocedo de Souzo Secretório"Municipol de Soúde Portorio N" 3óó de 01/03/2019

Rua Profp Pedro Monteiro Campos, s/nq - Bairro Centro - Euclides da Cunha - Estado da Bahia

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ESTADO DABAHIA PREFEITUM DE EUCLIDES DA CUNHA SECRETARIA \WUNICIPAL DE SAÚDE

ASSTSTf,NCIÀ FARMACETICÁ MUNICIPAL DE ut olcAh{ENTo

RrcIgo nI] »rsreNs-rcÃo

MtiDlC^MlN].O

QUANTIDADE AUTORIZADA

LATÁNOPROSl'A SOLUCAO OFT.{LMICA COMBIGAN SOLUCÁO OFTAI-MICA

QUANTIDADI-] DISPENSADA

FRÁSCOS

02 FRASCOS

02 FRASCOS

02 FRASaOS

O2

DAI'A DE EN]'RÊCÀ

a

.[Í] !t à

Fl

Declaro que rccebi o(s) medicâmento(s) rcima delcrito(§)

e

fü informâdo

drs oriedâçôes sobre o sen correúo oso

ê

irúazeÍâmotrto.

( ' )Paciente

(

)Responsável

)Representante

Assinatua MEDICAMENTO

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.\ r\NOPROS I A

\uLI (AUUI

l^1.\.41(

\

QUANl'IDADE

QUANIIDADE

AT]TORIZADA

DISPENSADA

02 FRASCOS 02 FRASCOS

coMr]tGÀN sol.uÇÀo oFTALMIcA

DA'I'A DE ENTREGA

02 FRASCOS

02I.RASCOS

a

.fÍl !'l à

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DeclÀro que rccebi o(s) medicâmento(s) âcimà

( )Paciente

,:il:Xl:}; jli:"..âdo

( )Responsável

dâs orientações sobre o sêu correto u§o e

(

)Representante

Assinatura Mi]DICAMENTO

QUANTIDADÊ AUTORIZÁDA

LATANOPROSTA SOLUCÁO OT TAtA4ICA COITBIGAN SOLUCÃO OFTAIMICA

O2

FRASCOS

02 FRASCOS

QUANTIDADE DISPENSADA

DATA DE ENTREGA

02 FRASCOS 02 FRÁSCOS

(A

.frl -à

(n

Dechío qúe recebi o(s) medicameíto(s) âcimâ descrito(s)

(

(

)Paciente

e

füi informâdo das orientações sobre o seu correto u§o

)Responsável

(

)Representante

Assinatura

Rlra ProP Pedro Monteiro Campos, s/nq - Bairro Centro - Euclides da Cunhâ - Estado da Bahia CEP:

48.500-000 - telefax: [75] 3271 - 1803

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