Monitoreo del paciente neurocrítico 2016.ppt

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MONITOREO DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO

FISIOPATOLOGÍA DE LA INJURIA CEREBRAL AGUDA ❖ Lesión primaria → TEC, HSA, ACV isquémico,

HIE

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Daño estructural del tejido encefálico. Focal o difusa. Puede comprometer la hemodinamia intracraneana. Puede desencadenar la lesión secundaria.

❖ Lesión secundaria → Hipoxia tisular e

isquemia, edema, disminución de la producción energética cerebral

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Evolucionan con el tiempo después de la lesión primaria. La progresión va a depender de factores sistémicos (hipotensión arterial, hipoxia, hiperglucemia, fiebre, alteración del sodio) y de factores focales (edema cerebral, convulsiones).

NEUROMONITOREO

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Prevención de la injuria cerebral secundaria. Monitorización del efecto de las medidas terapéuticas. Medición de PIC Estimación de la PPC Oxigenación cerebral Estimación del flujo sanguíneo (DTC) EEG continuo Microdiálisis cerebral

DOCTRINA DE MONRO KELLIE CRÁNEO (continente)

• Tejido cerebral 80% • LCR 10% (contenido) • Sangre 10% La PIC es la suma de presiones que ejercen éstos 3 componentes en su interacción con el continente rígido del cráneo.

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¿A QUÉ PACIENTES SE LES DEBE MONITORIZAR LA PIC? TEC (generalmente TEC grave) Hemorragias intracerebrales Infarto hemisférico maligno Trombosis de los senos venos Tumores Hidrocefalia Meningitis Cualquier otro motivo de coma estructural con edema cerebral (ej.: encefalopatía hepática)

VALORES NORMALES DE LA PIC

5 – 20 mmHg

CURVA DE PIC

Distensibilida d normal

Distensibilidad disminuida

Predominio de onda P1

Predominio de ondas P2 y P3 por sobre P1

PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)

PPC = TAM – PIC 60 – 70 mmHg Perfusión cerebral

MONITORIZACIÓN DE LA PPC

CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA ❖ Traumatismo craneoencefálico grave (TEC) ❖ Hemorragia intracraneal ❖ Tumores u otras lesiones ocupantes de espacio ❖ Hidrocefalia ❖ Encefalitis – Meningitis ❖ Edema cerebral de otra causa

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA • •

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PIC > 20 mmHg Compresión y distorsión de estructuras encefálicas Disminución de la PPC Disminución del FSC Riesgo de isquemia Edema cerebral Desplazamiento de estructuras cerebrales (herniación cerebral) por lesiones expansivas Muerte cerebral

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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Cefalea crónica progresiva Vómitos no precedidos de náuseas Visión borrosa Papiledema Disminución del nivel de conciencia

HERNIACIÓN CEREBRAL Reflejo de Cushing

• Hipertensión arterial • Bradicardia • Alteraciones en la respiración

Anisocoria con midriasis unilateral arreactiva

MEDIDAS TERAPÉUTICAS PARA REDUCIR LA PIC -

Posición de la cabeza y cuello Manejo respiratorio Presión arterial Temperatura Glucosa sérica

Medidas terapéuticas generales

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Drenaje de LCR Terapia osmótica Cirugía Barbitúricos Hipotermia

Medidas terapéuticas específicas

MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES ❖

Posición de la cabeza y cuello:

- Cabecera > a 30° - Cuello en posición neutral ❖

Manejo respiratorio

- Hiperventilación intermitente ❖

Presión arterial

- Evitar la hipotensión arterial ❖

Temperatura

- Mantener normotermia ❖

Glucosa sérica

- Mantener normoglucemia

MEDIDAS TERAPÉUTICAS ESPECÍFICAS ❖

Drenaje de LCR - Ventriculostomía

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Terapia osmótica - Manitol - Soluciones hipertónicas salinas

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Cirugía - Craniectomía descompresiva

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Barbitúricos Hipotermia

MONITOREO DE LA PIC

MEDICIÓN DE LA PIC EN LOS DISTINTOS ESPACIOS INTRACRANEALES

DISPOSITIVOS MÁS UTILIZADOS • • • • • •

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Catéter intraparenquimatoso de fibra óptica → Menos invasivo. Ubicación: lóbulo frontal (por lo general del lado de la lesión). Bajo porcentaje de incidencia de infecciones. Calibración únicamente previo a la colocación. Puede quebrarse o descalibrarse. Ventriculostomía → Drenaje de LCR. Calibración mas frecuente. Requiere muchos cuidados de enfermería. Complicaciones: infecciones, hemorragias, desplazamiento, obstrucción…

FIBRA ÓPTICA (CATÉTER DE PIC)

DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO (DVE) Medir PIC ❖Drenar LCR ❖ Administrar medicación Tomar muestras de LCR ❖

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LIQUOGUARD - DRENAJE DE LCR

GRACIAS PROF. LIC. NADIA