CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRITICO

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRITICO Monitoria Básica Ritmos de paro Vasoactivos de uso común Sedación – analgesia Anderson Rivera Lamilla Abogado Enfermero profesional Cuidado Critico Esp. Gerencia de Calidad y Auditoria en Salud

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MONITORIZAR AL PACIENTE CRITICO Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalías.

Medir PROACTIVAMENTE y registrar variables del estado hemodinámico del paciente Metas esperadas según rango de variabilidad determinado previamente. Permite: - Analizar causas de un problema. - Estudiar respuesta del paciente frente a conductas medicas. - Detección temprana de complicaciones. HTTP://www.ucienfermeria.org

TIPOS DE MONITORIA Por los recursos que se utilizan • Monitoria clínica • Mecánica • Electrónica

Por la frecuencia de realización • Continuo • Intermitente

Por su grado de invasión • Invasivo

• No invasivo

Su elección depende de la capacidad de ejecutar conductas basándose en los parámetros medidos. • Evaluando costo – beneficio – riesgos y capacidad de interpretación. HTTP://www.ucienfermeria.org

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Que se le monitoriza a todo paciente en la UCI? • Nivel de conciencia. • Frecuencia Cardíaca. • Temperatura • Gasto Urinario. • Frecuencia Respiratoria

• Llenado capilar.

• Pulsos. • Presión arterial.

• Oximetría de pulso.

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Que variables se miden solo en algunos pacientes? • Presión venosa central (PVC). • Presión de arteria pulmonar (PAP) • Presión por oclusión de arteria pulmonar (POAP) • Gasto Cardiaco (GC) • Presión de aurícula izquierda.

• Saturación venosa mixta.

• Gasto cardiaco • Capnografia • Consumo de Oxígeno. • Presión de perfusión cerebral. • Presión intracraneana

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VALORACIÓN DE PERFUSIÓN SEGÚN LAS VARIABLES ANALIZADAS • Perfusión Periférica -Temperatura -Llenado Capilar. - Color de la piel.

Perfusión Central – Pulso. – Frecuencia cardíaca. – Presión arterial. – Diuresis. – Presión venosa central.

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Al realizar la conexión de electrodos del torax podrá monitorizar... • EKG derivación I – II – III • Frecuencia cardiaca • Frecuencia respiratoria

RECOMENDACIONES • Visualizar que la actividad eléctrica registrada es correcta y clara. • Ajustar límites de alarmas en función del estado del paciente • Registrar eventos que se presenten • Verificar aparición de artefactos en el trazado (movimientos del paciente, desconexión de electrodos, malas conexiones) Evaluar bradiarritmias – taquiarritmias – ritmos de paro. HTTP://www.ucienfermeria.org

Ritmos de paro No desfibrilables

Desfibrilables

5h-5t

200 Joules

TVSP

Monomorfa

FV

Polimorfa

Fina

Asistolia

Gruesa

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AESP

Taquicardia ventricular SIN PULSO Monomórfica: cada latido en el ECG coincide • Ritmo Regular • Velocidad: Rápido (100-250 lpm) • Onda P Ausente • Intervalo PR difícil de medir • QRS Ancho (> 0,10 seg), aspecto extraño

Polimórfica: Los latidos en el ECG no coinciden • Regular o irregular • Velocidad: 100-300 lpm • Onda P: Ausente • Intervalo PR difícil de medir • QRS diferente morfología información relacionada.

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Fibrilación ventricular ritmo irregular sin coordinación ni contracciones. Fina

Irregular – ritmo caótico Velocidad: no cuantificable Onda P Ausente Intervalo PR no cuantificable QRS no hay

Gruesa

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Fibrilación ventricular • Ritmo errático • Contracción y relajación sin coordinación

Causas •

HIPOXIA • CHOQUE ELÉCTRICO SÚBITO • ISQUEMIA CARDIACA • HIPOXIA • TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN TRATAR HTTP://www.ucienfermeria.org

ASISTOLIA • Ausencia completa de actividad eléctrica • Ausencia de actividad circulatoria • Cede de la función cardiaca • Linea isoeléctrica

Verificar:

Cambiar derivada

EKG de paletas

Aumentar ganancia

Causas: Isquemia cardiaca - Hipoxia (insuficiencia respiratoria aguda) - Trombosis coronaria - Descarga eléctrica

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ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

Cualquier actividad eléctrica diferente a FV o TV Sin pulso Actividad eléctrica en patrón organizado – sin pulso presente Presión arterial menor a 60 mmHg HTTP://www.ucienfermeria.org

Ritmos de no paro Bradiarritmias

Taquiarritmias Sinusal

TSVP

Supraventricular

FA

Ventricular

Flutter Auricular

Sinusal

Bloqueo AV I

Bloqueo AV II Bloqueo AV III

Mobitz I

Estables: Valsalva, Amiodarona, adenosina Inestables: Cardioversión eléctrica

Bloqueo

Mobitz II

dopamina HTTP://www.ucienfermeria.org

Dopamina MCP

MONITORIZAR TEMPERATURA Hipertermia • Mayor consumo de O2. • Mayor pérdida insensible. • Mayor consumo calórico. • Mayor producción de CO2. • Mayor frecuencia cardíaca. • Vasodilatación periférica. • Vasoconstricción pulmonar.

Hipotermia leve (32 ° C - 35 ° C)//moderada (28 ° C - 32 ° C) //grave (95% (existen patologías en las que una saturación se considera normal)

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GLUCOMETRIA • En pacientes cardiovascular entre 100 y 110 mg/dl • En paciente séptico 140 a 180 mg/dl • Suministrar insulina si glucometria > 180 mg/dl • Suministro de 1 unidad de insulina por cada 10 mg/dl que se busque reducir Corrección de hipoglicemia: Dextrosa (gramos a reponer) = 100 – glicemia(mg/dl) x 0,2 HTTP://www.ucienfermeria.org

Condiciones para determinar el dispositivo vascular a utilizar Osmolaridad < 600 mOsm Terapia intravenosa menor a 5 días

Urgencia o Extrema urgencia

Catéter periférico corto Buena calidad de vasculatura

pH del medicamento: entre 5 y 7 HTTP://www.ucienfermeria.org

CALIBRE CATÉTER PERIFÉRICO CORTO

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Condiciones para determinar el dispositivo vascular a utilizar Osmolaridad > 600 mOsm

Terapia con medicamentos vesicantes o irritantes

Sin contraindicaciones para el dispositivo

cvc Urgencia o Extrema urgencia

pH del medicamento: entre 9

Accesos vasculares limitados HTTP://www.ucienfermeria.org

Condiciones para determinar el dispositivo vascular a utilizar Acceso vascular limitado

Pacientes con contraindicaciones para inserción de CVC (coagulopatias)

Osmolaridad > 600 mOsm

Terapia con medicamentos vesicantes o irritantes

pH del medicamento: entre 9

PICC Terapia por 5 o mas días

Complicaciones asociadas a terapia infundida por catéter periférico corto (flebitis recurrente)

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FLUJO MÁXIMO TOLERADO POR EL PICC Depende del calibre, la tolerancia a alta presión y los goteos conectados 4 fr bilumen

cvc

NO TOLERA CONEXIÓN AL INFUSOR

5 fr bilumen ALTA PRESION (HP)

5 fr bilumen

SI TOLERA CONEXIÓN AL INFUSOR NO TOLERA CONEXIÓN AL INFUSOR HTTP://www.ucienfermeria.org

FLUJO MÁXIMO TOLERADO POR EL PICC Depende del calibre, la tolerancia a alta presión y los goteos conectados 5 fr bilumen ALTA PRESION (HP) SI TOLERA CONEXIÓN AL INFUSOR

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FLUJO TOLERADO POR EL 5 frMÁXIMO bilumen ALTA PRESIÓN (HP) PICC Depende del calibre, la tolerancia a alta presión y los goteos conectados

SI TOLERA CONEXIÓN AL INFUSOR

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FÁRMACOS DE USO COMÚN EN PACIENTE CRITICO VASODILATADORES EFECTO ESPERADO: (DISMINUYEN TA)

INOTROPICOS (AUMENTO CONTRACTILIDAD – AUMENTO GASTO CARDIACO)

VASOCONSTRICTORES EFECTO ESPERADO: (AUMENTO TA)

NITROPRUSIATO DE SODIO

MILRINONE

NOREPINEFRINA

NITROGLICERINA

DOBUTAMINA

VASOPRESINA

LABETALOL

LEVOSIMENDAN

DOPAMINA (DOSIS DOPAMINERGICA 10mcg/Kg/min)

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FÁRMACOS DE USO COMÚN EN PACIENTE CRITICO ANTIARRITMICOS

SEDACIÓN

ANALGESIA

AMIODARONA

MIDAZOLAM

FENTANIL

METOPROLOL

DEXMEDETOMIDINA (PRECEDEX)

MORFINA

LIDOCAINA

PROPOFOL TIOPENTAL

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Recuerde ➔ en caso de requerirse ➔ suministrar bolos de sedación, analgesia y relajación siguiendo el siguiente orden: 1. Sedación 2. Analgesia 3. Relajación (si se requiere)

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NITROPRUSIATO DE SODIO (VASODILATADOR) – DISMINUCIÓN DE TA

Vasodilatador no selectivo (arterial/venoso) de acción directa.

Indicación: Emergencia hipertensiva

MEDICAMENTO LASA NO CONFUNDIR CON NITROGLICERINA

- PROTEGER DE LA LUZ Dosis: 0.5 – 10 mcg/kg/min - CAMBIO DE MEZCLA CADA 24 HORAS

SIGNOS DE INTOXICACIÓN: Ausencia de reflejos Disminución de los ruidos SI DILUCIÓN CAMBIA DE cardiacos- Hipotensión COLOR DE MARRON A ROJO Acidosis metabólica – OSCURO, VERDE O AZUL ➔ Midriasis - Piel rosada PREPARE NUEVA MEZCLA Respiración superficial NO PROLONGAR SU USO POR Pulso débil - Coma. Dilución: 1 amp (50 mg) hasta 250 cc DAD 5%

MAS DE 72 HORAS HTTP://www.ucienfermeria.org

NITROGLICERINA (VASODILATADOR) – DISMINUCIÓN DE TA

Dosis: 0.25 – 5 mcg/kg/min

Dilatación venosa ➔ disminución retorno venoso ➔ disminución precarga y presión de arteria pulmonar Dilatación arterial ➔ disminuye resistencia vascular sistémica, presión arterial sistólica y PAM

Dilución: Premezclada 50mg/250 cc Dad 5%

Indicación: Crisis anginosas –Mejorar el dolor en IAM – Crisis hipertensivas – Edema pulmonar cardiogénico

Si no hay disponibilidad de solución premezclada ➔ NO USAR CONTENEDORES DE PVC.

Efectos secundarios: Cefalea – Enrojecimiento cutáneo – Mareos – Exantema – Hipotensión - Hipoxia

MEDICAMENTO LASA NO CONFUNDIR CON NITROPRUSIATO

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LABETALOL (VASODILATADOR) DISMINUCIÓN DE TA

Dosis: Bolo: 20 mg c/ 5 a 10 min hasta 80 mg Infusión: 0.5 – 2 mg/min

Efectos secundarios: Hipotensión – bradicardia – Broncoespasmo – somnolencia – fatiga excesiva – cefalea

Potente betabloqueador Dilución: que previene la 80 cc SSN 0.9%+1 amp (100 mg) taquicardia refleja Indicación: - En embarazadas para manejo de preeclampsia e hipertensión aguda - hipertensión durante ACV isquémico.

Recomendación: Destete gradual Vigilancia estricta de Tensión arterial y Frecuencia Cardiaca HTTP://www.ucienfermeria.org

NOREPINEFRINA

Dosis: 0,05 – 2 mcg/kg/min

Vía de administración: IV central

Aumenta la TA, aumenta moderadamente el gasto cardíaco, incrementa el flujo sanguíneo coronario

Diluir en DAD5% No diluir en SSN

- Extravasación ➔ puede causar necrosis tisular - Corregir Hipovolemia antes de su administración

Indicación: Hipotensión severa – estado de choque persistente después de reanimación hídrica

2 tipos de dilución en CDO: Simple: 1 amp (4mg) hasta 250 cc Concentrada: 2 amp (8 mg) hasta 250 cc

(VASOCONSTRICTOR) AUMENTO DE TA

MEDICAMENTO LASA NO CONFUNDIR CON EPINEFRINA O ADRENALINA

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VASOPRESINA

Hormona que constriñe el músculo liso vascular Aumenta la capacidad de respuesta de la vasculatura a las catecolaminas

Indicación: SHOCK VASOPLÉJICO / SHOCK SÉPTICO, HIPOTENSIÓN REFRACTARIA A NOREPINEFRINA, DIABETES INSÍPIDA, VÁRICES HEMORRÁGICAS,

Dosis: 2 – 6 UI/H

Diluir en DAD5% No diluir en SSN

Vía de administración: IV central Corregir Hipovolemia antes de su administración No es compatible en Y con furosemida

Dilución: 99 CC SSN 0.9% + 1amp Vasopresina (20 uI) HTTP://www.ucienfermeria.org

DOPAMINA •Catecolamina endógena ➔ precursor de Noradrenalina •50% de su acción hemodinámica ➔ por liberación de noradrenalina. •Activación de receptores Dosis/dependiente. •Vida media: 2 minutos Indicación: Shock cardiogénico post IAM – Falla cardiaca crónica – Soporte circulatorio después de RVM – Shock séptico

Dosis: *Dopa: 2.5 – 5 mcg/Kg/min (vasodilatación de lechos coronarios, renal y mesentérico + aumento de excreción renal de sodio) *Beta: 5 – 10 mcg/Kg/min (inotropismo y cronotropismo positivo ➔ aumento del gasto cardiaco) *Alfa: 10 – 20 mcg/kg/min (vasoconstricción).

Dilución: 245 cc DAD 5%+1 amp DOPAMINA (200 mg) *Corregir Hipovolemia antes de su administración *No es compatible en Y con Bicarbonato

Compatible con: - Amiodarona - Dexmedetomidina - Dobutamina – adrenalina – hidromorfona – labetalol – lidocaína – midazolam – milrinone – morfina – nitroglicerina – norepinefrina. HTTP://www.ucienfermeria.org

DOBUTAMINA Dilución: (INOTRÓPICO) 250 cc DAD 5% + 1 amp - AUMENTO DE GASTO CARDIACO Dobutamina (250 mg)

Aumenta contractilidad cardiaca y volumen sistólico, con efecto cronotropico ➔ aumento del gasto cardiaco. Efectos hemodinámicos: Disminución de resistencia vascular sistémica (poscarga) Disminución de presión de llenado ventricular (precarga) Aumento de contractilidad Aumento flujo sgneo coronario Aumento de consumo de oxigeno

Dosis: 2.5 – 15 mcg/kg/min

Precauciones: Valorar el estado de hidratación del paciente y corregir hipovolemia antes de iniciar su administración.

Indicación: Soporte inotrópico en descompensación cardiaca (por depresión Efectos adversos: Náuseas, de la contractilidad por cefalea, palpitaciones, disnea, enfermedad cardiaca dolor torácico y aumento o orgánica o disminución de la presión arterial, procedimientos qcos taquicardia, arritmias cardiacas. cardiacos) HTTP://www.ucienfermeria.org

MILRINONE (INOTRÓPICO) - AUMENTO DE GASTO CARDIACO

Dilución: 90 cc SSN 0.9% + 1 amp (10 mg) Milrinone

Aumenta: Contracción muscular cardiaca; Gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y Volumen latido. Disminuye: PVC, Presión aórtica media, Presión en cuña, Presión capilar pulmonar;

Dosis de carga: 50 mcg/kg Pasar en 10 Minutos Dosis de mantenimiento: 0.375 - 0.5 - 0.7 mcg/kg/min

Mejora la función diastólica, vasodilatación coronaria, función ventricular. Indicación: Falla cardiaca Síndrome de bajo gasto

Compatible con: dopamina, dobutamina, midazolam, nitroglicerina, potasio, dexmedetomidina

No incrementa el consumo de oxigeno

Precauciones: Valorar el estado de hidratación del paciente Valorar recuento plaquetario Preferiblemente administrar por vía central. Control de la glicemia. Incompatible con: furosemida

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LEVOSIMENDAN (INOTRÓPICO) - AUMENTO DE GASTO CARDIACO Mejora la contractilidad miocárdica Vasodilatación arterial y venosa. Efectos hemodinámicos: Aumenta el gasto cardiaco, reduce presión capilar pulmonar, resistencias vasculares pulmonares y sistémicas ➔ aumento de frecuencia cardiaca, contracción y presión arterial sistólica Metabolito activo ➔ efecto sostenido tras única administración IV de 7 a 9 días.

Dilución: 500 cc DAD5% Concentración final➔ 25 mcg/ml + 1 amp Daxim (12,5mg)

Dosis de carga: 6 -12 -24 mcg/kg Dosis de mantenimiento: 0.05 – 0.1 – 0.2 mcg/kg/min

Recomendaciones: Corregir hipokalemia antes de iniciar infusión - Valorar segmento QT Monitorización no invasiva al menos 4-5 días después de finalizar la infusión.

Mantener refrigerado. Indicado en: Falla cardiaca crónica severa descompensada de forma aguda HTTP://www.ucienfermeria.org

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Concentración en dilución para Efectos secundarios: AMIODARONA vía periférica ➔ NO DEBE Bradicardia, hipotensión, cefalea, (ANTIARRÍTMICO) SUPERAR 2 mg/cc mareo. - Aumenta umbral de DILUCIÓN VÍA PERIFÉRICA: Dosis: fibrilación ventricular IMPREGNACIÓN: 150 DAD 5% + 2 Impregnación - Retarda conducción (haz amp amiodarona y luego Mto: 10 - 20 mg/kg de his y fibras de Purkinje) MANTENIMIENTO: 488 cc DAD O - Mejora flujo sanguíneo 5% + 4 amp o 482 cc DAD 5% + 6 Bolo durante 10 minutos (15 miocárdico amp mg/min sin exceder de 30 - Disminuye resistencias mg/min) vasculares y consumo de DILUCIÓN VÍA CENTRAL: ➔1 mg/min durante 6 horas oxigeno miocárdico IMPREGNACIÓN: 100 DAD 5%+2 ➔ 0,5 mg/min por 18 horas Indicación: TV – FV - FA – amp amiodarona MANTENIMIENTO: 238 cc DAD Compatible con: flutter auricular 5% + 4 amp o 232 cc DAD 5%+6 Dexmedetomidina, dobutamina, Taquiarritmias amp supraventriculares dopamina, furosemida, labetalol, refractarias a otros Incompatible con Bicarbonato de midazolam, nitroglicerina, fármacos sodio norepinefrina, fenilefrina. HTTP://www.ucienfermeria.org

MIDAZOLAM (Benzodiacepina)

Efecto calmante, relajación del sistema musculo esquelético, induce el sueño.

Indicación: Sedación – Inducción anestésica – Tratamiento de crisis convulsivas agudas prolongadas

Dilución: 1 mg/cc si es necesario diluir en SSN

Dosis: BOLO INICIAL 0.01 – 0.05 mg/kg

Efectos secundarios: Depresión respiratoria – hipotensión Contraindicado en insuficiencia hepática ➔ riesgo de encefalopatía

MANTENIMIENTO: 0.02 - 0,1 mg/kg/h o 1 a 7 mg/h

Interrupción brusca = síndrome de abstinencia.

Flumazenil ➔ Revierte efectos Incompatible con: Compatible con: Amiodarona, Dexametasona, trimetoprim, atropina, gluconato de calcio, furosemida, bicarbonato de dexmedetomidina, dobutamina, sodio, fenitoína, ampicilina dopamina, fentanil, hidromorfona, milrinone, sulbactam nitroglicerina, norepinefrina, propofol HTTP://www.ucienfermeria.org

Dilución: DEXMEDETOMIDINA 96 cc SSN 0.9% + 2 amp Efectos secundarios: (Potente y altamente dexmedetomidina (400 Bradicardia - hipotensión selectivo agonista de los mcg) adrenorreceptores alfa 2) Sedación de pacientes con y sin ventilación mecánica Actividad simpaticolitica, sedante y analgésica Indicación: Sedación consciente No produce depresión respiratoria.

Dosis: 0.4 – 1.4 mcg/kg/h

Ajuste de dosis en pacientes con falla hepática – Valorar RASS

Compatible con: Lactato de ringer, Dextrosa 5%, SSN, Manitol 20%, Tiopental Sódico, Vecuronio, Pancuronio, Succinilcolina, Fenilefrina, Atropina, Midazolam, Morfina, Fentanilo, norepinefrina, Propofol, dobutamina, dopamina, cisatracurio. HTTP://www.ucienfermeria.org

Escala de RASS sedación/agitación en UCI

Tomado de: https://enfermeriacreativa.files.wordpress.com/2016/10/rass.png

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FENTANIL (ANALGÉSICO OPIOIDE)

Dilución: Efectos secundarios: Tórax en leño – 2 AMP (1000mcg) hasta Depresión respiratoria –Hipotensión – 100 cc de SSN 0.9% Bradicardia – Laringoespasmos

Se une a receptores opioides en SNC ➔ altera Dosis: percepción y respuesta Bolo inicial 25 a 100 mcg emocional al dolor ➔ inhibe Mtto: 1 -2 mcg/kg/h vías del dolor ascendentes

Compatible : Atropina, dexmedetomidina, dobutamina, dopamina, hidromorfona, midazolam, milrinone, morfina, nitroglicerina, Norepinefrina, ondansetron, propofol. Incompatible con: Fenitoína.

causa depresión respiratoria ➔ actúa sobre centros Precauciones: Puede producir tolerancia y dependencia. respiratorios en tronco Aumenta toxicidad en pacientes con enfermedad hepática o renal. cerebral .

Sobredosis o administración demasiado rápida puede causar depresión respiratoria severa, rigidez musculoesquelética torácica Indicación: Analgésico de (tórax en leño) ➔ Puede producir apnea, laringoespasmo, broncoespasmo, Piel fría, sudoración, cianosis, coma corta duración Naloxona ➔ Revierte su efecto. HTTP://www.ucienfermeria.org

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO – CENTRADO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Realizar control de Líquidos administrados y eliminados según protocolo de cuidado critico Prevención de Infección asociada a cuidado de la salud - Neumonía Asociada a ventilación Mecánica - Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter vascular - Infección de tracto urinario asociada a catéter vesical

Evaluación de riesgos y plan de atención de enfermería centrado en su mitigación HTTP://www.ucienfermeria.org

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO – CENTRADO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Prevención de eventos relacionados con la atención • Prevenir errores en administración de medicamentos • Prevenir Lesiones de piel • Prevenir caídas del paciente • Prevenir retiro accidental de dispositivos médicos • Prevenir otros eventos adversos

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO – CENTRADO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE • Riesgo de delirio – evaluación y prevención • Ejecución de protocolo de sedación del paciente • Evaluar necesidad y ejecución de protocolo de sujeción terapéutica • Monitoria invasiva Vs Monitoria no invasiva

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO – CENTRADO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Ejecución de protocolos de aislamiento y protocolos de desinfección como parte de control de infecciones • Protocolo de higiene de manos ➔ ESTRICTO • Humanización de la atención • Comunicación a la familia del estado de salud del paciente HTTP://www.ucienfermeria.org

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