PAULO CESAR BARBOSA TRAVASSOS

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Nome PAULO CESAR BARBOSA TRAVASSOS CPF

Vencimento 353.071.537.91

Nº da proposta 1901001

04/12/2020

ATENÇÃO: É PROIBIDA A COBRANÇA DE TAXA DE ADESÃO.

O presente seguro só terá validade mediante o pagamento do prêmio, até 05 dias após o vencimento, que deverá ser realizado somente através de rede bancária, casas lotéricas ou cartão de crédito. CNPJ:44.019.198/0001-20 | Processo SUSEP: 15414.002659/2006-18

Apólice:

Subgrupo:

Contrato:

Número: 1901001

1

DADOS CADASTRAIS PARA O SEGURO DE VIDA Nome do Segurado (Principal) PAULO CESAR BARBOSA TRAVASSOS Sexo

F

TITULAR DO SEGURO

CPF do Segurado RG 353.071.537.91

Órgão Expedidor Data de Expedição 218182011 DETRAN 21/06/2017

Data de Nascimento 24/031955

Estado Civil

CEP

Endereço RUA LUCIA

Casado(a) 25223440

M

Renda Familiar 2.900,00 R$

Nº 16 Complemento CASA 07

Bairro JD PRIMAVERA

Cidade DUQUE DE CAXIAS

UF RJ

Referência WhatsApp Tel. Residencial

Celular 21 990493653

S

N

Profissão Atual APOSENTADO

Tel. Comercial

Cód. Profissão APO_023

E-mail Nome CÔNJUGE

SS.011.0320

PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO SEGURO DE VIDA EM GRUPO E ACIDENTES PESSOAIS

Sexo

F

CPF do Cônjuge

Data de Nascimento

Profissão do Cônjuge

Cód. Profissão

M

TITULAR E CÔNJUGE (ACIDENTES PESSOAIS) ASSISTÊNCIA FUNERAL

Especial

Superior

PLANO

Individual

Casal

Luxo

OBS: No Plano Casal, o capital do cônjuge corresponde a 50% do capital segurado pelo titular. CAPITAL SEGURADO

1

R$ 2.500

R$ 5.000 R$ 30.000

R$ 10.000 R$ 40.000

R$ 15.000 R$ 50.000

R$ 20.000 R$ 75.000

VALOR DO PRÊMIO DO SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS

R$ 25.000 R$ 100.000

R$

42,08

2

DEPENDENTES AGREGADOS PARA A COBERTURA DE ASSISTÊNCIA FUNERAL 01. Nome ELIZETE CAETANO TRAVASSOS Data de Nascimento

Sexo Parentesco F

Plano

Especial Superior Luxo

Prêmio R$

Especial Superior Luxo

Prêmio R$

Plano

Especial Superior Luxo

Prêmio R$

Plano

Especial Superior Luxo

Prêmio R$

Plano

Especial Superior Luxo

Prêmio R$

Plano

Especial Superior Luxo

Prêmio R$

Plano

Especial Superior Luxo

Prêmio R$

M

ESPOSA

12/01/1972

10,16

02. Nome VICENTE CAETANO TRAVASSOS Data de Nascimento

Sexo Parentesco F

Plano

M

FILHO

04/04/2004

4,07

03. Nome Data de Nascimento

Sexo Parentesco F

M

04. Nome Data de Nascimento

Sexo Parentesco F

M

05. Nome Data de Nascimento

Sexo Parentesco F

M

06. Nome Data de Nascimento

Sexo Parentesco F

M

07. Nome Data de Nascimento

Sexo Parentesco F

2

M

VALOR DO PRÊMIO DE DEPENDENTES AGREGADOS PARA A COBERTURA DE ASSISTÊNCIA FUNERAL

R$

14,23

3

CÁLCULO DO PRÊMIO TOTAL DO SEGURO Vencimento

PERIODICIDADE MENSAL

04/12/2020

1 VALOR DO PRÊMIO DE SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS

R$

42,08

2 VALOR DO PRÊMIO DE DEPENDENTES AGREGADOS PARA A COBERTURA DE ASSISTÊNCIA FUNERAL

R$

14,23

3

R$

56,31

VALOR DO PRÊMIO TOTAL

4

DADOS DO CORRETOR Angariador Código Angariador Unidade DANIEL SILVA 3487 NI Coordenador GEOVANE Corretor Vital Latina Corretora de Seguros S.A.

Assinatura do Angariador Assinatura do Coordenador Registro SUSEP 202046244

5

DECLARAÇÃO PESSOAL E DE SAÚDE (Preenchimento obrigatório do cliente) Esta declaração deverá ser preenchida, de próprio punho, pelo proponente do seguro. Os campos abaixo não deverão ser preenchidos pelo corretor.

Principal Cônjuge sim/não sim/não

1. Encontra-se, atualmente, em plena atividade de trabalho? Em caso negativo, identifique o motivo. Exemplos: aposentado por tempo de serviço, aposentado por doença, desemprego, etc.

NÃO

2. Tem qualquer deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Em caso afirmativo, especifique abaixo o grau.

NÃO

3. Possui doença que o obrigue a fazer consultas, exames ou tratamentos periódicos? Justifique.

NÃO

4. Sofre atualmente ou já sofreu de alguma moléstia que o tenha obrigado a hospitalizar-se, submeter-se a cirurgias ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho? Indique a moléstia.

NÃO

5. Já foi submetido a quimioterapia, radioterapia ou outros tratamentos em período prolongado?

NÃO

6. Já recebeu indenização por acidente ou doença?

NÃO

7. Está ou esteve envolvido, direta ou indiretamente, em atividades ilícitas ou criminosas?

NÃO

8. Pratica paraquedismo, voo livre ou outro esporte radical? Especifique.

NÃO

9. Já teve proposta de seguro e/ou acidentes pessoais recusada?

NÃO

Justifique ou detalhe sua resposta quando necessário. Indique o número da pergunta. SOU APOSENTADO POR TEMPO DE SERVIÇO

Desejo que meu cônjuge e filhos, declarados nesta proposta, sejam meus beneficiários, cabendo a cada parte (cônjuge e/ou filhos) o percentual de 50%, e na ausência de um, caberá ao outro, a totalidade das indenizações. Assinale aqui quando o proponente for cônjuge do segurado principal. Origem da Venda:

Horta

Visita

Venda Telefone

Estande

Ação Comercial

Plantão

Indicação

6

7

FORMA DE PAGAMENTO 1ª Parcela Demais Parcelas

Opção por Débito em Conta

Boleto

Boleto

Tipo de Conta

Boleto

Débito em Conta

Nome do Titular

Cartão de Débito

Boleto

Cartão de Débito

Débito em Conta

Cartão de Crédito

Cartão de Crédito

Conta Corrente

CPF

Conta Poupança

Banco

Agência

Número da Conta

DV

FORMA DE ENVIO DE DOCUMENTOS E COMUNICAÇÃO Escolha uma das opções abaixo:

Digital Autorizo a Sinaf Previdencial Cia. de Seguros a emitir e enviar a documentação (Certificado Individual, Carnê ou Boletos de Cobrança, Carteirinha do Segurado) e informações importantes do meu seguro através de meios remotos de comunicação (SMS, Correio Eletrônico, Aplicativos de mensagens ou outros meios digitais).

Impressa Prefiro receber a documentação do meu seguro (Certificado Individual, Carnê ou Boletos de Cobrança, Carteirinha do Segurado) e informações importantes sobre o meu seguro através de comunicação impressa enviada por Correios ou serviços de entrega de documentos. Caso haja extravio ou impedimento de envio por parte destes serviços, autorizo a Sinaf Previdencial Cia. de Seguros a emitir estes documentos e informações através de meios remotos de comunicação (SMS, Correio Eletrônico, Aplicativos de mensagens ou outros meios digitais).

Observação: A utilização de meios remotos na emissão destes documentos garante ao Segurado a possibilidade de sua impressão e, a qualquer tempo, o fornecimento de sua versão impressa, mediante solicitação à Seguradora. Para mais informações sobre este serviço consulte o Manual do Segurado, através do site www.cliente.sinaf.com.br

8

TERMO DE ACEITE Autorizo a Sinaf Previdencial Cia. de Seguros a debitar em minha conta corrente ou cartão de crédito por mim informado ou ainda emitir carnê para pagamento de todos os Prêmios (mensalidades) da contratação do Seguro de acordo com esta proposta, bem como com as Condições Gerais e Especiais da Apólice. Declaro estar ciente de que, caso não possua saldo suficiente em minha conta bancária ou limite de crédito em meu cartão para cobrança do valor devido, após tentativas consecutivas, a mesma será suspensa do débito em conta ou cartão de crédito e a Sinaf, uma vez informada pela instituição financeira, providenciará um boleto bancário apenas para o pagamento desta mensalidade. As mensalidades seguintes permanecerão agendadas para débito em conta ou cartão de crédito. Somente o(a) Proponente poderá assinar a autorização para o débito em conta, desde que seja titular da conta e informe seu próprio CPF. Caso o Proponente não seja o titular da conta bancária ou do CPF informado, a Proposta será automaticamente cadastrada como cobrança por meio de carnê (boletos bancários). Declaro ainda que estou ciente e de acordo com o conteúdo das informações das Condições Gerais e Especiais da Apólice, bem como, todas as cláusulas restritivas de direito deste contrato e dou por prestadas todas as informações de forma clara e precisa, inclusive sobre meu cônjuge, filhos e agregados. Declaro que estou ciente das carências deste seguro e de que os Beneficiários de meu seguro serão meu Cônjuge e Filhos, caso não tenha efetuado a designação de pessoas específicas. Estou ciente de que a Sinaf poderá utilizar de quaisquer meios de comunicação que julgar conveniente para entrar em contato comigo, sempre que necessário. 30/11/2020 Local / Data: , Assinatura do(a) Proponente: Venda por telefone Vital Latina Corretora de Seguros S.A. Processo SUSEP 202046244

Assinatura, nome e CPF das testemunhas que assinam a rogo pelo proponente analfabeto, deficiente visual ou portador de deficiência física que o impede de assinar. Testemunha 1

Testemunha 2

Assinatura Corretor

Assinatura: Nome: CPF:

Vital Latina Corretora de Seguros S.A. Processo SUSEP 202046244