ZGODA RODZICA NA UDZIAŁ OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ 2018

ZGODA RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ W BIEGU SURVIVAL RACE 2018 Dane rodzica / opiekuna prawnego: Imię i nazwisko: Adres: Numer i rodzaj dokumentu tożsamości: Telefon kontaktowy: Wyrażam zgodę na udział mojego niepełnoletniego dziecka/podopiecznego w biegu Survival Race 2018 Imię i nazwisko dziecka: Miejsce i data wydarzenia:

1. Informuję, że znany jest mi regulamin biegu, który znajduje się na stronie www.survivalrace.pl. Jako rodzic/opiekun prawny osoby niepełnoletniej biorącej udział w biegu, w pełni go akceptuję. 2. Niniejszym oświadczam, że aktualny stan zdrowia niepełnoletniego pozwala na wzięcie udziału w zawodach nazwanych Survival Race. Jestem świadoma/y zagrożenia ​wynikającego z charakteru imprezy, które mogą polegać m.in. na ryzyku utraty zdrowia i życia. Tym samym nie będę kierował w stosunku do Organizatora roszczeń związanych z odszkodowaniem oraz zadośćuczynieniem za poniesione urazy. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego nieletniego dziecka przez firmę BRENTO Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, Sp.k., Ożynowa 51A, 53-009 Wrocław, w tym na zamieszczanie tych danych w przekazach telewizyjnych, radiowych, internetowych i w formie drukowanej, a także na nieodpłatne wykorzystanie utrwalonego w formie fotografii lub zapisu wideo wizerunku, udzielając tym samym organizatorowi nieodpłatnej licencji na wykorzystanie utrwalonego wizerunku na wszystkich polach eksploatacji ​(zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r o ochronie danych osobowych Dz.Ust. nr 133). 4. Jestem świadomy, że przysługuje mi prawo wglądu do treści danych mojego podopiecznego oraz ich poprawiania lub usunięcia. Jednocześnie oświadczam, że dane osobowe podane w zgłoszeniu są aktualne i zgodne z prawdą.

…………………………….......................................... (data, miejscowość i czytelny podpis rodzica/opiekuna)