11 MICOLOGIA GRADUAÇÃO 2017

SAVE OFFLINE

MICOLOGIA MÉDICA MICOSES SUPERFICIAIS E PROFUNDAS PROF. DR. ALOISIO GAMONAL Disciplina Dermatologia Faculdade de Medicina JUIZ DE FORA – MG – BRASIL 2017

ENTIDADES NOSOLÓGICAS • • • • • • •

PITIRÍASE VERSICOLOR CANDIDOSES DERMATOFITOSES ESPOROTRICOSE PARACOCOCCIOIDIOMICOSE CROMOMICOSE LOBOMICOSE

PITIRÍASE VERSICOLOR Histórico:

TAXONOMIA:

• 1º relato: Eichstedt in 1846.

Reino: Fungi Filo: Basidiomycota Classe: Hymenomycetes Ordem: Tremellales Família: Filobasidiaceae Gênero: Malassezia

•Termo Malassezia: Malassez. • Em 1889 Baillon propôs termo Malassezia furfur. • Pityrosporum foi proposto por Sabouraud em 1904.

PITIRÍASE VERSICOLOR

7 Espécies (foss.prg) •M furfur

•M.obtusa •M. slooffii •M. symphodialis

•M. pachydermatis (zoofílica) •M. restricta • M. globosa

PITIRÍASE VERSICOLOR Fatores Predisponentes: • Genética

• Nutrição • Gestação • Óleos de Banho • Sudorese

PITIRÍASE VERSICOLOR

Malassezia •Fungo lipofílico encontrado na pele do homem e

animais.

•Membro na flora normal da pele em mais de

90% dos adultos e pode causar micoses superficiais e profundas.

PITIRÍASE VERSICOLOR •Hipopigmentação: inibição reação dopa tirosinase e diminuição dos melanossomoas •Hiperpigmentação: aumento do “turn over” e melanossomas. •Malassezia are lipophilic organisms that are commensals on human skin and hair follicles. They metabolize lipids in the skin to produce azelaic acid, a dicarboxylic acid that inhibits the enzyme tyrosinase, the rate-limiting step of melanin production, and thereby may produce a hypopigmented presentation of pityriasis versicolor.

PITIRÍASE VERSICOLOR Doenças Correlatas •Dermatite Seborreica •Dermatose Confluente e Reticulada de Gougerot-Carteaud

•Pustulose Neonatal •Obstrução do Canal Lacrimal • Blefarite

•Malasseziose

PITIRÍASE VERSICOLOR Manifestações clínicas:  Máculas hipocrômicas, acastanhadas (hipercrômicas) ou eritematosas  versicolor  Couro cabeludo, face e tórax  Podem disseminar  Sinal de Zireli – sinal do estiramento da pele  Sinal de Besnier – sinal da “unhada”  Alguns pacientes  prurido É importante ressaltar que o couro cabeludo é um reservatório de Malassezia.

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR Exame Direto: •Esporos arredondados e ovalados, agrupados em cachos.

•Forma patogênica: pseudo hifa. •Forma saprófita: levedura.

Luz de Wood: Prateada= coproporfirina (também na cultura). Principal Defesa: imunidade celular

PITIRÍASE VERSICOLOR Pityriasis versicolor: a case of resistance to treatment International Journal of Dermatology 2014, 53, e80–e157

Figure 1 Multiple white macules with fine scales on the shoulder and back

Figure 2 Positive Wood’s light examination

Figure 3 Histological appearance compatible with pityriasis versicolor. Periodic acid-Schiff, ·x20

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

PITIRÍASE VERSICOLOR

TRATAMENTO Oral: • Cetoconazol* 200 mg – 10 dias • Fluconazol 150 mg – 2 comp. Dose única • Itraconazol 200 mg por dia, 5 dias. • Terbinafina não apresenta ação terapêutica Tópico: • Xampu de cetoconazol a 2% • Hipossulfito de sódio a 40%

Atualização • Oral ketoconazole is no longer recommended. On May 19, 2016, the US FDA (Food and Drug Administration) issued a warning to healthcare professionals to avoid prescribing oral ketoconazole to treat fungal infections of the skin or nails in otherwise healthy patients without life-threatening infection due to concern for toxicities, including hepatotoxicity, adrenal insufficiency, and drug-drug interactions. A similar warning had been issued in 2013, but prescriptions continued for mild fungal infections of the skin and nails, prompting a further warning.

Micoses Superficiais DERMATOFITOSES

DERMATOFITOSES  São micoses superficiais cutâneas, determinadas pela colonização de tecidos queratinizados: pele, pêlo e unha  por fungos que são ávidos por queratina  denominados DERMATÓFITOS

DERMATOFITOSES Fatores inerentes do Hospedeiro: Integridade da epiderme Umidade local Ácidos graxos produzidos na puberdade Fatores genéticos Hábitos de higiene Tipo de Calçado Populações fechadas Fatores imunológicos

DERMATOFITOSES 3 gêneros englobam todas as espécies:

Microsporum Trichophyton Epidermophyton

DERMATOFITOSES Gêneros: Microsporum: pele e pêlo. UNHA?(raramente) Trichophyton: pele, pêlo e unha Epidermophyton: pele e unha

DERMATOFITOSES Ecologia Geofílicos: habitam solo e material queratínico em decomposição solo M. gypseum Zoofílicos: Freqüente animais e acomete também solo. M. canis, T. mentagrophytes, T. verrucosum Antropofílicos: Vinculado homem raramente infecta animais. T. rubrum, T. schoenleinii, E. floccosum, T.mentagrophytes

DERMATOFITOSES As dermatofitoses se nomeiam de acordo com a região anatômica afetada  Conforme a localização e o anexo comprometido se classificam em:       

Tinha do couro cabeludo Tinha da barba Tinha da pele glabra Tinha pedis ou manum Tinha imbricada Tinha da unha Tinha inguinal

TINHA DO COURO CABELUDO Afeta principalmente crianças Pode curar-se espontaneamente na puberdade (exceto a tinha favosa) Adquirida por contato com indivíduos ou animais infectados ou com a terra Divide-se em Tinha tonsurante Tinha favosa

TINHA DO COURO CABELUDO Tinha tonsurante: Forma crônica: placas de tonsura - cotos pilosos e descamação - única (microspórica) ou múltiplas (tricofítica) Forma aguda: placa única elevada, geralmente com intensa reação inflamatória, bem delimitada, dolorosa, com pústulas e microabscessos  quérion (kerion Celsi)

TINHA DO COURO CABELUDO Tinha Favosa: Causada pelo Trichophyton schönleinii É a mais grave das tinhas do couro cabeludo Pode levar à alopécia cicatricial Lesões crateriformes ao redor do óstio folicular  “godet ou escútula fávica” Não melhora espontaneamente na puberdade

TINHA DO COURO CABELUDO Afeta a pele e pêlos do couro cabeludo nos pêlos a infecção pode: Capa córnea do pêlo (ectotrix) Capa interna do pêlo (endotrix) E ambas (endoectotrix)

Tinha tonsurante (T. violaceum)

Tinha tonsurante (T. violaceum)

Tinha tonsurante (Microsporum canis)

Quérion ou “Kérion celsii”

TINHA INGUINAL  Comum no homem, relativamente rara na mulher  Bilateral  Formas extensas  períneo, regiões glúteas e parede abdominal  Agentes + freqüentes: T.rubrum, E.flocosum e T.mentagrophytes  Lesões eritemato-escamosas, com bordas nítidas  Lesões antigas tornam-se escuras ou mesmo liquenificadas, em virtude do prurido

TINHA DA BARBA  Há 3 tipos clínicos:  Tipo Inflamatório:  lesões inflamatórias, exsudativas e supurativas, geralmente circunscritas, lembrando o Quérion

 Tipo Herpes Circinado:  lesões anulares, eritêmato-pápulo-vésico-escamosas nas bordas. À medida que a lesão cresce pela borda, há tendência à cura da parte central

 Tipo Sicosiforme:  clinicamente idêntico à foliculite bacteriana, pústulas foliculares, crostas

T. verrucosum, T. mentagrophytes

Tipo inflamatório

Tipo sicosiforme

Tipo Herpes Circinado

TINHA CORPORIS  Lesões eritêmato-descamativas circinadas  Isoladas ou confluentes  Uma ou várias  Crescimento centrífugo  Prurido  Agentes mais freqüentes: Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Microsporum canis

TINHA PEDIS E MANUM  A tinha dos pés é bastante freqüente, ao contrário das mãos  Mãos: + mícides  Agentes + comuns: T.rubrum T.mentagrophytes E.flocosum

TINHA PEDIS  Formas Clínicas:  Forma intertriginosa: apresenta descamação e maceração da pele dos espaços interdigitais, podendo ocorrer fissuração e prurido  Causas: dermatófitos, Candida e Corynebacterium minutissimum

 Tipo vésico-bolhoso: tipo agudo constituído por lesões vésicobolhosas. Agente mais freq.:

T. mentagrophytes

 Tipo escamoso:  Evolução crônica  Lesões escamosas, pruriginosas  Reação inflamatória discreta  Freqüentemente há onicomicose associada

TINHA DA ORELHA  Mais comum em crianças  Orelha externa  mais raramente conduto auditivo  Placas eritêmato-descamativas  Agente etiológico mais comun  Microsporum canis  Diagnóstico: EMD

TINHA IMBRICADA        

“Tokelau ou chimberê” Trichophyton concentricum Lesões escamosas em círculos concêntricos Crescimento centrífugo Pode atingir grandes áreas do corpo Pruriginosas Típica da Polinésia (“tokelau”) No Brasil  Mato Grosso e Amazônia (“chimberê”)

TINHA DA UNHA (Tinha unguis) Anatomia da Unha 1. Hiponíquio

2. Borda Livre 3. Lâmina ungueal 4. Lúnula

5. Cutícula 6. Dobra ungueal proximal 7. Dobra ungueal lateral

* * Nicolopoulos, J., Goodman, G. J., Howard, A. Diseases of the generative nail apparatus.Part I:Nail matrix. Australasian Journal of Dermatology, v.43, p.81-92. 2002.

TINHA UNGUEAL  Infecção das unhas por dermatófitos  Pode ser:  Subungueal distal e/ou lateral  Subungueal proximal  Superficial

 Os agentes etiológicos mais freqüentes são: Trichophyton, Epidermophyton e raramente Microsporum  Diagnóstico Diferencial: líquen plano, psoríase, onicopatias traumáticas ou congênitas  Diagnóstico: EMD

Formas clínicas das Onicomicoses Baran et al (1988) 5 formas 1. Onicomicose subungueal distal e lateral 2. Endonyx 3. Onicomicose Branca Superficial

4. Onicomicose Subungueal Proximal 5. Distrofia Ungueal Total

Onicomicose Subungueal Distal e Lateral Forma clínica mais freqüente

Descoloração branco-amarelada das bordas laterais e pouca alteração da lâmina ungueal Transmitida de modo autossômico dominante com penetrância variável

Onicomicose Subungueal Distal e Lateral

Microsporum canis

Onicomicose Subungueal Distal e Lateral

Endonyx

Forma subungueal proximal com acometimento da lâmina e leito ungueal Ausência de hiperceratose e onicólise

* Baran, R., Hay, R. J., Tosti, A., Haneke, E. A new classification of onychomycosis. Br J Dermatol, v.139, n.4, Oct, p.567-71. 1998.

*

Onicomicose Branca Superficial Incide em 1 a 2% da população geral Forma pouco freqüente

Pontos brancos bem delimitados opacos que podem coalescer Trychophyton mentagrophytes

* * Baran, R., R. Hay, et al. Superficial white onychomycosis revisited. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology, v.18, n.5, p.569-71. 2004.

Onicomicose Subungueal Proximal  Freqüente HIV + Faixas transversas brancas iniciam-se na porção proximal e se estendem distalmente

Trychophyton rubrum

*Baran, R.,

Hay, R. J., Tosti, A., Haneke, E. A new classification of onychomycosis. Br J Dermatol, v.139, n.4, Oct, p.567-71. 1998.

*

Distrofia ungueal total

Aparelho ungueal encontra-se totalmente comprometido

* Baran, R., Hay, R. J., Tosti, A., Haneke, E. A new classification of onychomycosis. Br J Dermatol, v.139, n.4, Oct, p.567-71. 1998.

*

DERMATOFITOSES

TRATAMENTO DAS ONICOMICOSES • TÓPICO – NÃO USAR LOÇÕES, POMADAS, CREMES – ESMALTES – são mais eficazes – Amolrofina e Ciclopiroxolamina

• ORAL – ITRACONAZOL –esquema de pulsoterapia (mínimo de 3 pulsos) * – TERBINAFINA – 250 mg por dia – durante 3 meses – FLUCONAZOL – 150 mg por semana (15 semanas para as mãos e 30 semanas para os pés)

– * um pulso consiste em tomar 400 mg por dia, durante 7 dias em um mês de tratamento. Descansa-se 3 semanas e volta com um segundo pulso no mês seguinte e assim, sucessivamente. Gasta-se uma caixa de 28 cápsulas de 100 mg por mês/pulso. Usamos até 3 pulsos por tratamento.

Coleta de Material para Exame Direto Pele glabra: periferia da lesão Cabelo: parte proximal ou pêlo tonsurado

Unha: raspado da região subungueal ou supraungueal

Exame Direto

Parasitismo do pêlo Placas de tonsura:

Poucas e grandes: tinha microspórica. Múltiplas e pequenas: tinha tricofítica.

Tipos de Invasão Pêlos 3 tipos de invasão: Microspórico: fios envoltos artroconídios (Ectotrix)

Tricofítico:fios camada artroconídios interior ou exterior(Ectotrix ou Endotrix) Favo: filamentos artrosporados degenerados e bolhas no interior fio

Candidoses Olá, eu sou uma Candida spp.

Candidoses • Gênero Candida – 200 espécies – Algumas espécies saprófitas ou parasitas do homem e outros animais – Candida albicans é a espécie de > importância médica – Outras espécies de importância são: • C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. kefyr, C. guilliermondii, C. dubliniensis

Candidoses – Habitat – Oportunistas –  da resposta imune celular (SHEPHERD, 1990)

– Infecções associadas a fatores extrínsecos e intrínsecos – Candida spp. – Aspergillus spp.

FATORES DE RISCOS • Doença de base • Cateteres • Antimicrobianos • Corticosteróides • Hemodiálise (diálise peritoneal) • Nutrição parenteral • Ventilação mecânica...

Candidose superficial Candidose oral (sapinho) • • • •

Idosos Usuários de dentaduras Recém-natos Imunocomprometidos

Candidose vaginal • Não existe um fator predisponente • Prurido e corrimento • Curso da infecção é imprevisível

Candidose superficial

Balanopostite

Queilite angular

Intertrigo

Intertrigos leveduróticos

Candidose interdigital

Onicomicose por cândidas

Paroníquias leveduróticas

Células leveduriformes e pseudohifas de raspado epidérmico

Células leveduriformes e pseudohifas em material de cavidade oral, preparação KOH

Candidísase – célula leveduriforme e pseudohifa em escarro. Gram (1000x)

TRATAMENTOS ANTIMICÓTICOS TÓPICOS NISTATINA CETOCONAZOL MICONAZOL ANTIMICÓTICOS ORAIS FLUCONAZOL – 150 mg/semana – dose única TERBINAFINA – 250 mg /dia – 10 dias ITRACONAZOL – 200 mg/dia- 5 dias

MICOSES PROFUNDAS 1. 2. 3. 4.

GRUPO “B” HISTOPLASMOSE MICETOMAS ZIGOMICOSES CRIPTOCOCOSE RINOSPORIDOSE FEO-HIFOMICOSE 7. ASPERGILOSE 8. BOTRIOMICOSE

GRUPO “A” ESPOROTRICOSE 1. PARACOCCIOIDIO- 2. 3. MICOSE 4. CROMOMICOSE 5. LOBOMICOSE 6.

ESPOROTRICOSE

ESPOROTRICOSE Sporotrhix schenckii Evolução subaguda ou crônica Solo, fragmentos de vegetais, subprodutos em decomposição Micose subcutânea mais prevalente, distribuição universal Fácil tratamento, geralmente sem recidivas Vasta distribuição geográfica Agricultores, floricultores, mineiros Penetração por trauma ou inalação

Forma cutânea linfática

Forma cutânea disseminada

Forma sistêmica

ESPOROTRICOSE

ESPOROTRICOSE

ESPOROTRICOSE Sporotrhix schenckii ( dimórfico )  Forma filamentosa Forma infectante

 Forma leveduriforme

Em charuto

ESPOROTRICOSE

ESPOROTRICOSE

Leveduras em forma de charuto

ESPOROTRICOSE

ESPOROTRICOSE •Infecção micótica dos tecidos cutâneos, subcutâneos e linfáticos caracterizando-se por apresentar lesões nodulares que podem supurar e ulcerar. •Ocasionalmente atinge outros órgãos.

Felino doméstico como transmissor de ESPOROTRICOSE em criança: relato de caso. Serviço de Dermatologia HU-UFJF-2016

ESPOROTRICOSE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Leishmaniose Esporotricose Cromomicose Tuberculose

Forma clínica típica, com cancro de inoculação e cordão linfangítico, antes e depois do tratamento.

Na foto ao lado observamos uma lesão de cancro da LEISHMANIOSE, cuja úlcera é bem definida e o cordão linfangítico é bastante discreto. Na Esporotricose observamos o contrário.

Tratamento • Iodeto de potássio é o tratamento de escolha, VO, dose gradual. Em crianças, utilizar um terço ou metade da dose do adulto.

• A medicação deve ser mantida por 2 semanas após a cicatrização das lesões. • Em doentes com idiossincrasia, intolerância resistência ao iodo a alternativa é a Anfotericina B

ou

•

Esquema do nosso serviço para uso do SSKI (solução saturada de iodeto de potássio).

Iodeto de potássio ......................... 200 g Água destilada .......... q.s.p. ............ 200 mL

-

Cada 1 mL (20 gotas) possui 0,5 g

-

Dose infantil 1 a 2 g por dia; Adultos 20 a 40 g por dias.

-

Iniciar com 5 gotas e aumentar uma gota por dia até atingir a dose máxima programada 2 ou 4 g diárias. Manter esta dose por 2 meses e havendo a melhora clínica, diminuir uma

gota por dia até zerar. •

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Referencias bibliográficas:

•

Gamonal A. Dermatologia Farmacêutica. 1999. Juiz de Fora, pg.126

•

Bonifaz A. et al. Cutaneous sporotrichosis. Intermittent treatment (pulses) with itraconazole. Eur J Dermatol 2008; 18 (1): 1-4.

•

Yamada K et al. Cutaneous sporotrichosis treatment with potassium iodide. A 24 year experience in São Paulo State, Brazil.

Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo 53(2):89-93, March-April, 2011. •

Lima MB et al. Treatment of Cutaneous Sporotrichosis With Itraconazole—Study of 645 Patients. Clinical Infectious Diseases 2011;52(12):e200–e206.

•

Carvalhaes-Oliveira J. Micologia médica. Rio de Janeiro:ControlLab, 1999, 277p.

TRATAMENTOS DA ESPOROTRICOSE • ITRACONAZOL 100 mg – – duas cápsulas (200 mg) por dia, até a cura clínica e micológica. – Pulso de 200 mg por dia, durante uma semana com descanso de 3 semanas. Fazer pulsos mensais até cura clinica e micológica. – Y Song, S-X Zhong, L Yao y col. JEADV 2011, 25, 302-305.

• FLUCONAZOL – 150 mg por semana, até cura clínica e micológica. • Terbinafina – 250 mg por dia, até cura clínica e laboratorial. • Anfotericina B: tratamento sistêmico nos casos graves.

CROMOMICOSE Infecção crônica, causada por fungos demáceos, caracterizada por lesões verrucosas. Agentes: •Fonsecaea pedrosoi

•Fonsecaea compacta •Phialophora verrucosa •Cladosporium carrionii

CROMOMICOSE

CROMOMICOSE

CROMOMICOSE

CROMOMICOSE

CROMOMICOSE

Exame Direto: Parasitas redondos, parede grossa, isolados ou em grupos, de cor marrom=corpúsculos fumagóides. Cultura: aveludada, plana ou elevada, preta, olivácea ou cinza escuro.

CROMOMICOSE

CROMOMICOSE

Paracoccidioidomicose

Paracoccidioidomicose Sinônimos: blastomicose sul-americana ou micose de Lutz.

Etiologia: Paracoccidioides brasiliensis. É um fungo dimorfo, ou seja, apresenta-se na forma filamentosa (micélio) na natureza e leveduriforme no homem. Epidemiologia:  Habitat: solo e vegetação Endêmica de zona rural Exclusiva da América do Sul e Central Lavradores adultos do sexo masculino na sua forma crônica (mais comum). Incidência nas áreas endêmicas: 3/100.000 habitantes. Brasil: alta incidência nas regiões centro oeste e sudeste. Raro nas áreas áridas e semi áridas do nordeste e regiões superúmidas da Amazônia.

Paracoccidioidomicose Epidemiologia: 90% sexo masculino, abaixo dos 12 anos a incidência é semelhante entre os sexos.

Efeito protetor do estrogênio: 17 beta estradiol bloqueia a síntese de proteínas que se expressam durante a transformação da forma miceliana para a leveduriforme. Alcoolismo e tabagismo mais freqüentes nos homens. Profissão: trabalhador rural. Faixa etária mais acometida: 30-50 anos.

Paracoccidioidomicose Transmissão: inalação dos esporos no ar ou implantação direta por trauma. Patogenia: Infecção: inalação do fungo fagocitose por macrófagos localizados nos alvéolos linfonodos hilares e mediastinais  estabelecimento do foco primário pulmonar. O curso seguinte dependerá do estado imunológico do indivíduo:

A) Foco primário pulmonar  regressão espontânea  cura B) Foco primário pulmonar  forma aguda C) Foco primário pulmonar  regressão espontânea  elementos fúngicos viáveis quiescentes (forma latente)  Reativação (forma crônica do adulto).

Paracoccidioidomicose Classificação clínica da paracoccidioidomicose A) Paraccoccidioidomicose infecção:  Indivíduos paracoccidiodina positivos, sem sinais clínicos e laboratoriais de doença.  O complexo primário pode ser assintomático ou oligossintomático.  Não costuma apresentar resíduo calcificado do complexo primário (diferente da tuberculose e histoplasmose).  O Rx de tórax pode mostrar adenomegalia hilar.

Paracoccidioidomicose B) Paracoccidioidomicose doença B.1) Forma aguda-subaguda (tipo juvenil):

 Acomete mais crianças e jovens. Raro nos adultos.  Distribuição semelhante entre os sexos.  Linfoadenopatia periférica (cervical, axilar e inguinal), febre, inapetência, emagrecimento e adinamia.  Os gânglios são firmes, coalescentes, mas evoluem para abscedação e fístula, não exibem tendência para cicatrização.  Hepatoesplenomegalia, icterícia.  Acometimento cutâneo é frequente, em geral devido a disseminação hematogênica:lesões pápuloacneiformes que evoluem para nódulos ulcerados ou lesões ulcero vegetantes.

Paracoccidioidomicose B.1) Forma aguda-subaguda (tipo juvenil): 15% lesões líticas ósseas (costelas, clavícula e ossos longos).Pode apresentar fraturas patológicas ou serem assintomáticas.  Acometimento do trato gastrintestinal. Não é comum o envolvimento pulmonar e da mucosa oral. Laboratório: anemia, leucocitose, eosinofilia, VHS, verminose (principalmente Stongyloides stercoralis),albumina,  globulina. Aumento absoluto e relativo de linfócitos T supressores, com redução da relação CD4/CD8. Predomínio de citocinas padrão TH2. 30% são paracoccidioidina negativos.

Forma aguda/subaguda

Lesão lítica na região distal da tíbia e fíbula

Paracoccidioidomicose B.2) Formas crônicas:  Adulto do sexo masculino, lavrador.  Reativação de foco quiescente.  Curso longo e recaídas freqüentes.  Freqüente consumo de álcool e tabagismo. B.2.1) Forma crônica unifocal:  Pouco freqüente, restrito a único órgão ou sistema.  Imunidade celular relativamente preservada, sorologia positiva, com títulos baixos a moderados na imunodifusão.  A restrita aos pulmões é a mais comum: tosse inicialmente seca e logo produtiva, acompanhada de dispnéia progressiva.  Supra renal: tonteiras, hipotensão, hiponatremia, hiperpigmentação difusa.  SNC: Convulsões, hipertensão intracraniana e sinais de localização.  Ossos  Pele: lesões infiltrativas sarcoídicas

Paracoccidioidomicose B.2.2) Forma crônica multifocal:  Forma clínica mais freqüente (80% casos).

 Lesão mucosa associada ao comprometimento pulmonar.  Acometimento orolaringofaríngeo ocorre em 70% dos casos: lesões ulceradas, com microgranulações e pontilhado hemorrágico (estomatite moriforme de AguiarPupo).  Acometimento do lábio inferior é o mais comum, seguido de gengivas, região jugal, palato mole e língua. As lesões são dolorosas, espontaneamente ou a mastigação, provocam sialorréia e prejudicam a higiene oral, contribuindo para a depleção do quadro nutricional.

Paracoccidioidomicose B.2.2) Forma crônica multifocal:  Lesões laringofaríngeas: dificuldade à deglutição e rouquidão.  Lesões infiltrativas e vegetantes podem levar a quadros de obstrução do trato respiratório.  Pode acometer a mucosa da conjuntiva com aspecto moriforme.  Lesões cutâneas ocorrem em 30 a 50% dos casos. Elas têm origem por contigüidade a lesões mucosas, ganglionares ou ósseas, ou por disseminação hematogênica. Local mais freqüente é a face, seguida por MMSS, MMII e tronco. O padrão que predomina é o ulcerovegetante, seguido de lesões infiltrativas, vegetanteverrucosas e papulo-acneiformes. Podem apresentar pontilhado hemorrágico nas ulcerações.

Paracoccidioidomicose B.2.2) Forma crônica multifocal:  Acometimento pulmonar: lesões parahilares ou intersticiais, micro ou macronodulares, simétricas, em praticamente todo pulmão. Pode ter aspecto pneumônico, cavitário e de fibrose.

 Sintomas: tosse e dispnéia.  Outros:pneumotórax, derrame pleural e consolidações pulmonares.

 Pode acometer supra renal, SNC, TGI e outros sistemas.

Lesões ulceradas e úlcerovegetantes disseminadas.

Lesão infiltrativa de lábios e região malar; lesão ulcerada rasa com microgranulações parcialmente recobertas por crostas.

Lesão úlcero necrótica, recoberta por crostas hemáticas, bordas infiltradas.

Lesões úlcero-vegetantes disseminadas (via hematogênica)

Edema, lesão ulcerada com pontilhado fino hemorrágico.

Lesões ulceradas com fundo granuloso e pontilhado hemorrágico.

Lesão gengival ulcerada de fundo granuloso e pontilhado hemorrágico (estomatite moriforme).

Lesão ulcerada, recoberta por escamocrostas e bordas hiperqueratóticas na região palmar.

Lesões intersticiais e micronodulares difusas

Paracoccidioidomicose Diagnóstico 1) Exame micológico direto: elemento fúngico hialino, arredondado, único ou com células filhas em um vários brotamentos. Paredes birefringentes e esverdeadas. A quantidade de fungo é maior nos aspirados de material purulento dos gânglios. 2) Cultura • Meio Sabouraud: crescimento lento à temperatura ambiente, com micélios aéreos curtos, de coloração branco amareladas e aspecto de pipoca estourada. •

Meio BHI a 37°C: cultura leveduriforme de cor creme e aspecto enrugado, cerebriforme.

Exame direto de material aspirado de gânglio

Cultura no meio Sabouraud a temperatura ambiente:

Colônia filamentosa algodonosa branca com centro rachado, lembrando pipoca estourada, e reverso castanho.

Paracoccidioidomicose 3) Histopatologia:  Epiderme ulcerada ou reativa com acantose e mesmo hiperplasia pseudoepiteliomatosa.  Na derme processo inflamatório crônico granulomatoso, de intensidade variável, com células, de Langhans, histiócitos, linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. O centro dos granulomas pode estar preenchido por microabscessos contendo células fúncicas.  Nos casos de pouca resposta imune observa-se processo inflamatório mais exsudativo, e o granuloma é permeado por edema e polimorfonucleares e com maior quantidade de fungos.  Os fungos são mais bem visualizados pela coloração de Grocott-Gomori (prata-metanamina).

Histopatologia

Processo inflamatório crônico granulomatoso, com fungo no interior da célula de Langhan.

Elementos fúngicos evidenciados pela coloração prata metanamina

Microscopia eletrônica de varredura.

A imagem apresenta estruturas arredondadas com parede birrefringente e gemulação múltipla.

Paracoccidioidomicose 4) Sorologia:  Mais utilizada durante e pós tratamento.  Métodos

mais

utilizados:

imunodifusão

e

contraimunoeletroforese, com sensibilidade de 84% e especificidade de 98%. Principal Ag utilizado é o GP-43 (sensibilidade de 100%).

 Sempre que possível utilizar mais de uma técnica sorológica.

Paracoccidioidomicose Diagnóstico diferencial:  Tuberculose;

 Histoplasmose;  Carcinoma epidermóide;

 Leishmaniose;  Cromoblastomicose;  Esporotricose;

 Sarcoidose;  Linfoma.

Paracoccidioidomicose Tratamento 1) Sulfonamidas:



Atuam inibindo a incorporação do ácido paraminobenzóico no ácido fólico e por inibição da síntese de tetra-hidrofolato; em consequência há inibição da síntese de ácido fólico e inibição da síntese de DNA da célula fúngica (ação fungostática).



Formas leves e moderadas.



Dose: 1600 a 2400mg/dia equivalentes de sulfametoxazol. Após 4 a 6 meses, reduz-se a dose para a metade, a qual é mantida integral

ou igual a equivalentes 800mg/dia até que se complete no mínimo um ano de sorologia negativa. 

Efeitos colaterais: rash cutâneo, anemia megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia, intolerância gástrica, hepatopatia, e cefaléia.

Paracoccidioidomicose Tratamento

2) Anfotericina B 

Antibiótico poliênico derivado do Streptomices nodosus.



Atua através da ligação ao ergosterol presente na membrana plasmática da célula fúngica, aumentando a permeabilidade da mesma e permitindo a perda de moléculas citoplasmáticas essenciais.



Casos graves



Penetra mal no liquor celalorraquidiano e no humor vítreo.



Excretada pela via biliar. Pequena fração é excretada ativa na urina.

Paracoccidioidomicose Tratamento 2) Anfotericina B

 Dose: 1mg/Kg/dia diluído em soro glicosado a 5%500ml, mais acetato de delta hidrocortisona 50 a 100mg/infusão e heparina 1000U. Inicia-se com ¼ da

dose e aumenta progressivamente até 50mg dia.  Dose cumulativa total: 1,5 a 3g.  Efeitos colaterais imediatos: febre, calafrios náuseas.

Tardios: uréia e creatinina, hipopotassemia

Paracoccidioidomicose Tratamento

3) Azólicos:  Cetoconazol: 400mg/dia por 1 a 2 meses, seguido de 200mg/dia até se completarem 12 meses.  Itraconazol: 200mg/dia por 1 a 2 meses, e a seguir 100mg/dia até se completarem 6 a 8 meses.

 Fluconazol: 400mg/dia por 1 mês e a seguir 200mg/dia até se completarem 6 meses.

 Atuam por inibição da síntese do ergosterol da membrana plasmática fúngica.  Via oral ou EV (fluconazol).

Paracoccidioidomicose Tratamento 3) Azólicos:  Efeitos

colaterais:

mais

vinculados

ao

cetoconazol

(intolerância gástrica, hepatopatia, ginecomastia diminuição da libido.  Apresentam interação medicamentosa com várias drogas que

utilizam enzimas do complexo citocromo P-450 no seu metabolismo,

warfarin,

principalmente

terfenadina,

a

rifampicina,

astemizol,

fenitoína,

ciclosporina,

nifedipina,e

sulfoniluréia. Portanto, é contraindicado o uso concomitante a estas drogas.

Paracoccidioidomicose Complicações da paracoccidioidomicose

 Agravamento de DPOC.  Doença pulmonar restritiva.  Obstrução do trato respiratório.  Desnutrição.  Microstomia.  Insuficiência da supra-renal.  Comprometimento da função renal pelo tratamento com Anf B.  Ginecomastia e redução da libido pelo comprometimento dos testículos ou dose e tempo dependentes do uso de cetoconazol.

Paracoccidioidomicose

Critérios de cura:  Ausência de sinais clínicos;  Ausência de sinais radiológicos de infecção pulmonar;  Sorologia negativa (imunodifusão em gel) por dois anos.

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Infecção progressiva rara do tecido cutâneo e subcutâneo causado Lacazia loboi •Parasitas elípticos, com aspecto de bico de limão. Isolados ou com gemulação única, podendo formar cadeias. •Numerosos, de multinucleados.

parede

•Fungo não é cultivado

grossa

e

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Doença rara crônica e progressiva do tecido cutâneo e subcutâneo .

•Lacazia loboi •Parasitas elípticos, com aspecto de bico de limão. Isolados ou com gemulação única, podendo formar cadeias. •Numerosos, de multinucleados.

parede

•Fungo não é cultivado

grossa

e

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Lacazia loboi 1931  Recife Região Amazônica 1983  Europa Até 2006 490 casos (318 no Brasil)

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Epidemiologia: América Central e do Sul . A maior destribuição geográfica se extende do Sul do México à parte central do Brasil e Bolívia Com predomínio da região da Amazônia e Mato Grosso

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Não se conhece o período de incubação, meses ou anos Lesões cutâneas em áreas expostas e frias. Pavilhão auricular,face, pernas e raramente tronco Nódulos de aspecto queloidiano, bem limitados lisos e móveis, de cor da pele ligeiramente pigmentado assintomáticos Com evolução as lesões tornam-se verrucosas e ulcerativas cobrem-se de pequenos pontos negros e deixam cicatrizes atróficas

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Manifestações clínicas: Lesões cutâneas em áreas expostas e frias: Pavilhão auricular e MMII Nódulos de aspecto queloidiano, bem limitados lisos e móveis, de cor da pele ligeiramente pigmentado assintomáticos Com evolução as lesões tornam-se verrucosas e ulcerativas cobrem-se de pequenos pontos negros e deixam cicatrizes atróficas

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Forma queloidiana

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Diagnóstico Laboratorial:

Exame direto com KOH à 20%. Observa-se leveduras de parede dupla abundantes de diâmetro uniforme com forma de limão em cadeias Diagnóstico Diferencial: quelóides, sarcoidose, hanseníase virchowiana, leishmaniose tegumentar difusa, dermatofibrossarcoma, cromoblastomicose, esporotricose.

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Células leveduriformmes esféricas,com diâmetro relativamente uniforme unidas por pontes escatenuladas coradas pelo HE aumento 400x

Aumento 1000x

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

Branco de calcoflúor 630x

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

DOENÇA DE JORGE LOBO LOBOMICOSE

 Tratamento: Exérese cirúrgica Eletrocoagulação de lesões isoladas Clofazimina 100-200mg/dia por 12 a 24 meses associada ou não ao Itraconazol (os demais antifúngicos não mostraram resultados satisfatórios)