12 - Muñeca y carpo

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Muñeca y carpo

PRINCIPIOS GENERALES Las lesiones de la muñeca son bastante frecuentes en urgencias. El tipo de lesión depende mucho de la edad del paciente y del mecanismo de lesión. Los niños sufren habitualmente fracturas en rodete por caídas simples; los adultos jóvenes sufren fracturas completas o, con cierta frecuencia, fracturas radiales distales complejas y fracturas-luxaciones del carpo por traumatismos de alta energía, y muchos ancianos con osteoporosis acuden con una fractura de Colles por una caída sin altura. Es importante distinguir las fracturas y las luxaciones de los esguinces simples de muñeca (ligamentosos) y de las lesiones tendinosas.

Anatomía Radio distal

La muñeca es una articulación compleja formada por el radio y el cúbito distales, los ocho huesos carpianos y sus ligamentos asociados (fig. 12.1). La diáfisis radial se ensancha en la

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metáfisis distal y termina en la articulación radiocarpiana, que tiene pendiente volar e inclinación cubital (v. fig. 12.7). La superficie articular es irregular, con dos fosas poco profundas para articular con el semilunar y el escafoides. Las prominencias distales del radio y del cúbito se denominan apófisis estiloides. El radio tiene una escotadura que se articula con el cúbito en la articulación radiocubital distal (ARCD), estabilizada por el complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT; v. fig. 11.1), que se extiende entre la base de la apófisis estiloides cubital y el radio distal. El radio es más largo que el cúbito, pero el acortamiento radial después de una fractura puede hacer que el cúbito parezca más largo; esto se denomina varianza cubital positiva. Estas referencias se observan con claridad en las radiografías simples de la muñeca (v. fig. 12.7).

Carpo

En la figura 12.1 se muestran los huesos del carpo. La fila proximal está formada por cuatro huesos:

Fig. 12.1  Anatomía ósea de la muñeca y el carpo: E, escafoides; S, semilunar; P, piramidal; Ps, pisiforme; T, trapecio; Tp, trapezoide; H, hueso grande; G, ganchoso: ARCD, articulación radiocubital distal. © 2017. Reservados todos los derechos Descargado paraElsevier ChristianEspaña, Martinez S.L.U. Parra ([email protected]) en Universidad Ces de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 11, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

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Capítulo 12: Muñeca y carpo 1. El escafoides (del griego y el latín: «forma de barco») tiene un polo distal y un polo proximal unidos por una cintura. Su vascularización predominante es distal, por lo que una fractura en la cintura puede causar necrosis avascular del polo proximal. También es destacable porque forma un puente entre las dos filas del carpo. 2. El semilunar (del latín: «forma de luna») está junto al escafoides y parece una luna en cuarto menguante en la radiografía lateral. 3. El piramidal es el tercer hueso de la fila proximal y está en posición distal al cúbito. 4. El pisiforme (del latín: «forma de guisante») es el último y el más pequeño de la fila. Es un hueso sesamoideo y está en el espesor del tendón flexor cubital del carpo.

En la fila distal hay otros cuatro huesos carpianos: 1. El trapecio (del griego y el latín: «mesa pequeña») está en línea con el pulgar. 2. El trapezoide (del griego: «cuatro lados») es el hueso más pequeño de la fila distal. 3. El hueso grande (en latín, capitatum: «forma de cabeza») tiene una posición central en la superficie cóncava del semilunar y esta relación es importante para definir la alineación del carpo en relación con el radio distal. El radio, el semilunar y el hueso grande se describen como tres eslabones de una cadena que mantienen la estabilidad y la movilidad del carpo. El semilunar, en el centro de esta cadena longitudinal, no tiene inserciones tendinosas y se denomina «segmento intercalado». 4. El ganchoso es el último hueso de la fila distal. El gancho del ganchoso forma parte de la inserción del retináculo flexor.

Los huesos adyacentes están estabilizados por ligamentos carpianos intrínsecos, mientras que el carpo está estabilizado respecto al radio distal por ligamentos carpianos extrínsecos (fig. 12.2). Los ligamentos carpianos intrínsecos de la fila proximal, los ligamentos escafolunar y lunopiramidal, son muy importantes porque permiten la flexión y la extensión dinámica de la fila durante los movimientos de la muñeca. Estos ligamentos tienen tres componentes estructurales: ligamentos palmar, interóseo y dorsal. El componente dorsal del ligamento escafolunar es el más importante, mientras que en el

Fig. 12.2  Ligamentos de la muñeca.

ligamento lunopiramidal el más importante es el componente palmar. Los ligamentos carpianos extrínsecos van desde el radio hasta el carpo en las caras dorsal y volar. Los ligamentos volares son más resistentes y más importantes: los más relevantes son el radioescafocapitado (A en la fig. 12.2), el radioescafolunar (B) y el radiolunopirami­ dal (C). Una zona del espacio capitolunar no tiene estabilizadores ligamentosos, y este espacio de Poirier (P) es una zona de posible debilidad que se pone de manifiesto en la disociación perilunar.

Compartimentos extensores (tabla 12.1)

Los tendones extensores cruzan la muñeca en seis compartimentos dorsales bajo el retináculo extensor (fig. 12.3). Los cuatro primeros compartimentos (empezando por el lado radial) están sobre el radio, el quinto en línea con la ARCD y el sexto sobre el cúbito. En el primer compartimento dorsal están el extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar. Estos tendones pueden inflamarse después de una lesión, causando una tenosinovitis de Quervain (v. pág. 261). En el segundo compartimento extensor se encuentran los tendones extensores radiales largo y corto del carpo. En el tercero está el extensor largo del pulgar (ELP), que tiene un cambio brusco de dirección en el compartimento alrededor del tubérculo de Lister. El ELP es relativamente avascular en este punto y es propenso a la rotura por hipoxia y por fricción después de una fractura radial distal. Este riesgo es más alto si la punta de

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Principios generales los tornillos de una placa volar sobresalen en la cara dorsal erosionando el tendón. Los tendones del primer y del tercer compartimento avanzan más allá de la apófisis estiloides radial sobre el escafoides y el surco entre ambos se denomina tabaquera anatómica (v. fig. 12.5). El cuarto compartimento dorsal está ocupado por

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los tendones del extensor común de los dedos y del extensor propio del índice y es la vía de abordaje quirúrgico para exponer la cara dorsal del radio. El quinto compartimento está ocupado por el extensor cubital del carpo, que puede estar desplazado en una lesión de la ARCD y puede impedir una reducción cerrada.

Túnel carpiano

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Tabla 12.1  Compartimentos extensores Compartimento

Contenido

I

Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar

II

Extensor radial largo del carpo Extensor radial corto del carpo

III

Extensor largo del pulgar

IV

Extensor común de los dedos Extensor propio del índice

V

Extensor del meñique

VI

Extensor cubital del carpo

En la cara volar de la mano está el retináculo flexor, con forma rectangular. Sus esquinas están marcadas por huesos carpianos palpables: el trapecio, el escafoides, el pisiforme y el gancho del ganchoso (fig. 12.3). Bajo este retináculo flexor está el túnel carpiano y su contenido: los tendones flexores y el nervio mediano. A su lado está el canal de Guyon, que contiene el nervio cubital.

Valoración clínica de la muñeca dolorosa Anamnesis

El dolor en la muñeca es un síntoma frecuente en urgencias y en la consulta de traumatología. Hay que definir el motivo de consulta: ¿ha habido un traumatismo o es un síntoma recurrente sin relación con un traumatismo? Un traumatismo de alta energía, como un accidente de tráfico o una caída de altura, debe hacer sospechar la posibilidad de otras lesiones asociadas, que precisan evaluación y tratamiento (v. cap. 2).

Fig. 12.3  Corte transversal de la muñeca. G, ganchoso; H, hueso grande; T, trapecio; Tp, trapezoide. Los números indican los compartimentos extensores.

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Capítulo 12: Muñeca y carpo Una lesión localizada en la muñeca está producida normalmente por una caída simple sobre la mano extendida. El diagnóstico diferencial de una lesión de muñeca comprende un esguince de muñeca (v. pág. 262), una fractura de muñeca (v. pág. 234), una fractura de escafoides (v. pág. 248) o una fractura de otro hueso del carpo (v. pág. 253), una lesión perilunar (v. pág. 254) o una tenosinovitis de Quervain (v. pág. 261). En pacientes sin antecedente trau‑ mático hay que descartar una monoartritis aguda (pág. 103). Síntomas generales como malestar y fiebre pueden indicar una artritis séptica. Hay que preguntar por lesiones previas, intervenciones quirúrgicas o problemas en la muñeca afectada. Una fractura de muñeca previa puede dificultar la interpretación de las radiografías. Debe realizarse una anamnesis general.

Exploración

Palpación

Es conveniente palpar la zona lesionada en último lugar. Para una lesión radial distal, se palpa someramente el codo y el antebrazo, y después se palpa con más cuidado alrededor del cúbito distal y la ARCD, el carpo, los metacarpianos y los dedos (y sus articulaciones) y luego el pulgar y la base del pulgar, antes de palpar las caras dorsal y radial del radio distal y el borde de la articulación de la muñeca. La tabaquera anatómica está formada por la confluencia de varias estructuras anatómicas. Si se produce dolor al palpar esta zona, hay que intentar determinar cuál de estas estructuras es dolorosa (fig. 12.5): a. Puede haber una fractura en la base del primer metacarpiano (v. pág. 265). b. En los ancianos es frecuente la artrosis trapeciometacarpiana (v. fig. 12.42).

La exploración de la muñeca empieza en el codo y avanza de manera ordenada hasta el pulpejo de los dedos.

Inspección

Se buscan signos de enfermedades previas, como parches cutáneos psoriásicos, deformidades articulares características de artropatía inflamatoria (tumefacción simétrica de articulaciones pequeñas, desviación cubital de los dedos, deformidad en cuello de cisne) o de artropatía degenerativa (nódulos de Heberden y de Bouchard). También se buscan signos de lesión, como deformidad, tumefacción, equimosis, abrasiones y desgarros. Una fractura de Colles produce una deformidad característica en «dorso de tenedor» (fig. 12.4). Fig. 12.4  Deformidad en dorso de tenedor.

Fig. 12.5  Palpación: tabaquera anatómica. Descargado para Christian Martinez Parra ([email protected]) en Universidad Ces de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 11, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Principios generales

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c. El dolor al palpar el primer compartimento dorsal (y sus tendones) indica tenosinovitis de Quervain: inflamación en el interior del primer compartimento dorsal (v. pág. 261). d. El dolor al palpar la apófisis estiloides radial indica una fractura radial distal. e. El dolor a la palpación en la base de la tabaquera anatómica indica una fractura de escafoides, pero en realidad es difícil distinguir las distintas estructuras anatómicas y, por tanto, este es un signo clínico inespecífico. El dolor a la palpación del escafoides se aprecia mejor colocando el dedo índice y el pulgar en cada polo del escafoides y aplicando compresión axial (v. fig. 12.29).

Movilidad

Primero se explora la movilidad activa y después la movilidad pasiva de la muñeca, en flexión y extensión, en pronación y supinación, y en desviación radial y cubital (fig. 12.6). Los pacientes con una fractura tienen menos movilidad por el dolor, mientras que los que presentan una artritis séptica aguda tienen un dolor muy intenso al intentar la movilidad pasiva. En pacientes con dolor en el primer compartimento dorsal indicativo de tenosino‑ vitis de Quervain debe realizarse la maniobra de Finkelstein (v. fig. 12.41). Se confirma este diagnóstico si aumenta el dolor en desviación cubital de la muñeca con el pulgar bajo los Fig. 12.6  Exploración: movilidad. demás dedos.

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Valoración vasculonerviosa

Se explora la sensibilidad en el territorio del nervio radial, mediano y cubital (v. figs. 3.17-3.19) y la función motora de los músculos intrínsecos de la mano (nervios mediano y cubital). Se comprueba el pulso radial y cubital y el relleno capilar en los lechos ungueales.

Valoración radiográfica de la muñeca dolorosa El dolor a la palpación ósea en la muñeca o en el carpo con un antecedente traumático reciente precisa una evaluación radiográfica.

Radiografías de muñeca 

La proyección PA de la muñeca se hace con la palma de la mano hacia abajo sobre la placa radiográfica (fig. 12.7A).

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La proyección lateral de la muñeca se hace con la mano colocada con el lado cubital de la muñeca apoyado en el chasis radiográfico (fig. 12.7B).

Las radiografías deben incluir el cuarto distal del antebrazo, todo el carpo y todos los metacarpianos. Se valora la orientación de la superficie articular del radio, que tiene una pendiente volar normal de 11° y una inclinación radial de 22°. Hay que tener precaución porque las mediciones radiográficas de los ángulos de desplazamiento dependen mucho de la rotación. Dos radiografías de la misma fractura realizadas con rotaciones ligeramente diferentes dan lugar a una diferencia notable en los ángulos medidos. Para determinar el desplazamiento es más útil la alineación radiocarpiana

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Capítulo 12: Muñeca y carpo (v. más adelante). Se miden las longitudes relativas del radio y del cúbito (varianza cubital). El radio debe ser varios milímetros más largo que el cúbito.

Alineación radiocarpiana en la radiografía lateral

Se observa la radiografía lateral. Se identifica el escafoides, el semilunar y el hueso grande. Se ven dos corticales curvas junto al radio, que corresponden al escafoides y al semilunar superpuestos. Se valora la relación entre los elementos de la cadena anatómica longitudinal de la muñeca y el carpo. A veces se compara con un huevo (hueso grande), dentro de una huevera (semilunar) apoyada en una mesa (radio distal). Dos líneas trazadas a través del centro del radio y del centro del hueso grande deben cruzarse en el carpo. Si no es así, la fractura debe considerarse desplazada (fig. 12.8).

Alineación carpiana en la radiografía PA

Fig. 12.7  Radiografías de la muñeca. A, Proyección PA en la que se observa una inclinación radial normal de 22°. B, Proyección lateral en la que se aprecia una pendiente volar de 11°.

Se nombran todos los huesos carpianos, valorando sus contornos, y después se observan los espacios articulares entre estos huesos, que deben ser uniformes. En concreto, un aumento del espacio entre el escafoides y el semilunar indica una rotura del ligamento escafolu­ nar (v. fig. 12.34). Por último, se observan las tres líneas anatómicas importantes de Gilula, que indican una relación normal en el interior del carpo (fig. 12.9): 

Línea I: línea trazada a lo largo de la curva convexa del escafoides, el semilunar y el pi‑ ramidal.

Fig. 12.8  Alineación radiocarpiana. Descargado para Christian Martinez Parra ([email protected]) en Universidad Ces de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 11, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Principios generales 

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Línea II: línea trazada a lo largo de la curva cóncava distal del escafoides, el semilunar y el piramidal. Línea III: línea trazada a lo largo de la curva convexa proximal del hueso grande y el ganchoso.

Proyecciones de escafoides (fig. 12.10)

Debido a la posición oblicua del escafoides, las proyecciones planas de la muñeca no permiten una evaluación radiográfica adecuada y deben realizarse cuatro proyecciones específicas de escafoides: 

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Fig. 12.9  Líneas de Gilula.

PA de la muñeca en desviación cubital: la muñeca se coloca en desviación cubital y esto provoca la extensión del escafoides.

Fig. 12.10  Proyecciones radiográficas de escafoides («serie de escafoides»).

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

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En esta posición, parece más largo (o con menos escorzo) que en la proyección PA y se ven mejor las fracturas, sobre todo las de la cintura. En urgencias puede haber otras lesiones (por ejemplo, del radio distal o de los metacarpianos) y por eso esta proyección se hace como una proyección de muñeca en urgencias para incluir el antebrazo distal y las articulaciones metacarpofalángicas. 

Lateral de muñeca.

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Oblicua de muñeca: se supina la mano 30°.

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Proyección de escafoides: una proyección PA con el tubo radiográfico inclinado 30° en sentido distal permite ver de frente el escafoides, mostrándolo en toda su longitud.

Ángulo escafolunar

Se identifica el escafoides. Las líneas trazadas a través del centro del semilunar y del escafoides deben cruzarse formando un ángulo escafolunar entre 30° y 60°. Después de una lesión del ligamento escafolunar, el ángulo entre el escafoides y el semilunar puede estar alterado (v. fig. 12.35) o puede verse el semilunar completamente desplazado (v. fig. 12.33).

TC

La TC se emplea habitualmente para evaluar a los pacientes con fracturas radiales distales complejas o inestabilidad carpiana traumática.

RM

La RM permite valorar el estado de los ligamentos carpianos intrínsecos y extrínsecos, y se usa a menudo para descartar una fractura oculta del escafoides.

FRACTURAS RADIALES DISTALES

Clasificación Las fracturas radiales distales (muñeca) se describen a menudo con epónimos o según determinados tipos, pero existen diversas clasificaciones. Las más utilizadas son la clasificación AO y la clasificación de Frykman (v. más adelante).

Tipos específicos de fractura (fig. 12.11) Fractura de Colles (fig. 12.12)

Es una de las fracturas más frecuentes, sobre todo en personas mayores que caen sobre la

mano extendida. Fue descrita por Abraham Colles, profesor de cirugía del Royal College of Surgeons de Dublín, antes del descubrimiento de los rayos X. La descripción original corresponde a una fractura en los 3-4 cm distales del radio con desplazamiento dorsal. Colles describió también la evolución, que consiste en recuperación funcional gradual a pesar de una deformidad persistente.

Fractura de Smith (fig. 12.13)

Smith fue el sucesor de Colles en Dublín y le hizo la autopsia. Describió esta fractura extraarticular oblicua con desplazamiento volar. Es una fractura inherentemente inestable que precisa tratamiento quirúrgico.

Fractura de Barton (fig. 12.14)

Esta fractura, que lleva el nombre de un cirujano estadounidense, es una fractura intraarticular radial distal con desplazamiento volar. Una fractura equivalente pero con desplazamiento dorsal se denomina con frecuencia fractura de Barton dorsal (o inversa).

Fractura de chófer (apófisis estiloides radial) (fig. 12.15)

Es una fractura aislada de la apófisis estiloides radial causada por un choque enérgico del escafoides contra el radio. Antes estaba causada por la manivela de arranque del coche al retroceder contra la mano del chófer. Este mismo mecanismo puede causar una fractura de escafoides.

Fosa semilunar

La cara volar de la fosa semilunar es especialmente importante por la inserción de los ligamen‑ tos carpianos extrínsecos (v. fig. 12.2). El desplazamiento de este fragmento puede causar subluxación de todo el carpo.

Fragmentos empotrados

Las fracturas intraarticulares pueden plantear muchas dificultades. El desplazamiento puede producir un escalón, un hueco o un fragmento empotrado: una parte de la superficie articular impactada por debajo del nivel del cartílago adyacente. Estas fracturas pueden precisar manipulación y fijación delicadas con palancas y agujas.

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Fracturas radiales distales

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Fig. 12.11  Tipos de fracturas de la muñeca.

Fig. 12.12  Fractura de Colles. A, Proyección PA. B, Proyección lateral.

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

Fig. 12.13  Fractura de Smith.

Fig. 12.15  Fractura de la estiloides radial.

y articulares completas, con la identificación subsiguiente de grupos y subgrupos (v. fig. 1.21).

Clasificación de Frykman

Este sistema valora la afectación articular e identifica lesiones en la apófisis estiloides cubital. Hay ocho tipos en cuatro parejas. Los números impares indican diversos grados de afectación de las dos articulaciones de la muñeca: la articulación radiocarpiana y la ARCD. Los números pares representan la fractura precedente con afectación adicional de una fractura de la apófisis estiloides cubital. 1. Fracturas extraarticulares (el tipo 2 es esta lesión más una fractura de la estiloides cubital).

Fig. 12.14  Fractura de Barton.

Clasificación AO

La clasificación AO de las fracturas de mu‑ ñeca sigue el sistema general de tres tipos de fracturas: extraarticulares, articulares parciales

3. Fracturas intraarticulares radiocarpianas (el tipo 4 es esta lesión más una fractura de la estiloides cubital). 5. Fracturas intraarticulares de la ARCD (el tipo 6 es esta lesión más una fractura de la estiloides cubital). 7. Fracturas intraarticulares con afectación radiocarpiana y de la ARCD (el tipo 8 es esta lesión más una fractura de la estiloides cubital).

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Fracturas radiales distales

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Clasificación según la estabilidad y el desplazamiento

Por motivos prácticos, las fracturas se describen normalmente en términos de estabilidad y desplazamiento. La estabilidad puede interpretarse en función de la morfología de la fractura y la edad del paciente. Las fracturas de Smith y de Barton son inherentemente inestables y, por tanto, suele emplearse tratamiento quirúrgico. Las fracturas de Colles con conminución dorsal, sobre todo en pacientes con Fig. 12.16  Signos poco llamativos de fractura osteoporosis, también suelen ser inestables de muñeca. y habitualmente se manipulan o se emplea tratamiento quirúrgico si están desplazadas. No hay consenso sobre qué se considera desplazamiento significativo. La evaluación clínica debe comprender una apreciación de la edad, la profesión, dominancia manual y  Una parálisis del nervio mediano indica un síndrome del túnel carpiano agudo, que puelas necesidades funcionales de un paciente de precisar tratamiento quirúrgico urgente concreto. La valoración radiográfica debe (v. pág. 259). incluir una evaluación de la pendiente dorsal, la pérdida de inclinación radial, la varianza  En las lesiones de alta energía puede producirse un síndrome compartimental del antecubital y la alineación radiocarpiana. Como brazo (v. pág. 226). Esto es una urgencia orientación, el desplazamiento se considera quirúrgica. relevante si hay:  

Pérdida de alineación radiocarpiana. > 1 0 ° d e p e n d i e n t e d o r s a l ( e s d e c i r, >20° respecto a la pendiente volar normal).

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>5 mm de varianza cubital positiva.

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>2 mm de escalón articular.

Características radiográficas 

Asistencia en urgencias Características clínicas © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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El paciente sufre a menudo una caída sobre la mano extendida. Puede apoyar la muñeca en el tórax para protegerla y sujetarla con la mano contraria.

Radiografías PA y lateral de la muñeca: hay que orientar las radiografías recordando que en la proyección lateral el primer metacarpiano se proyecta sobre la cara volar del carpo. Se observa la cortical del radio y la estiloides cubital, y se valora la alineación radiocarpiana, la pendiente volar y la inclinación radial. Se valora la disposición y la separación de los huesos carpianos y se reconstruyen las líneas de Gilula. En una fractura con desplazamiento mínimo, los cambios radiográficos pueden ser poco llamativos (fig. 12.16):

Puede haber una deformidad evidente y tumefacción de la muñeca. Una deformidad en «dorso de tenedor» (v. fig. 12.4) es característica de una fractura de Colles e indica un desplazamiento dorsal considerable.

Aumento de la concavidad dorsal, a menudo con acodamiento.

Se explora la presencia de abrasiones o heridas, que pueden estar comunicadas con una fractura o una articulación.

Si hay dudas sobre un hallazgo radiográfico, se vuelve a explorar al paciente en busca de dolor local a la palpación. Esta correlación de signos clínicos y radiográficos es muy importante.

Debe determinarse con precisión la localización del dolor a la palpación o la deformidad. Hay que descartar una lesión de la articulación proximal (codo) y distal (dedos).

Alteración de la curva uniforme de la cortical anterior. Irregularidad en el lado externo del radio.

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Proyecciones de escafoides: son necesarias si se sospecha una fractura de escafoides o una lesión ligamentosa grave del carpo.

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

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TC: está indicada para la planificación pre‑ operatoria de fracturas muy conminutas y desplazadas. RM: es útil para las fracturas carpianas ocultas, el diagnóstico de lesiones ligamentosas y la evaluación del CFCT (v. fig. 11.1), pero no es necesaria en las fracturas de muñeca en fase aguda.

Reducción cerrada e inmovilización 

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Se coloca una férula de Colles por comodidad para el paciente en espera del tratamiento quirúrgico.

Comprobación 

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Las fracturas sin desplazar (o con desplazamiento mínimo) no precisan reducción y pueden tratarse con una férula removible (v. fig. 4.27). La mayoría de las fracturas de Colles no producen alteración vasculonerviosa ni ponen en riesgo la piel, por lo que pueden reducirse con un bloqueo de Bier (v. pág. 39) o con un bloqueo anestésico del hematoma (v. fig. 2.7) de manera programada. La secuencia de maniobras necesarias para reducir una fractura de Colles y colocar una férula se explica en la página 62. En pocos pacientes la fractura produce una alteración vasculonerviosa o puede lesionar la piel, y es necesaria una reducción urgente con sedación consciente. En las fracturas muy conminutas e inestables y en las fracturas con desplazamiento articular significativo puede ser inapropiada la reducción cerrada y puede ser mejor una fijación quirúrgica primaria. Las fracturas de Bar ton y de Smith son inherentemente inestables y por lo general no es apropiada una reducción cerrada.

El estado vasculonervioso debe comprobarse después de colocar la férula, antes de repetir las radiografías para demostrar una posición adecuada de la fractura.

Es importante poner con cuidado el yeso porque una aplicación inadecuada puede limitar la movilidad o puede causar una abrasión cutánea. Los bordes del yeso no deben sobrepasar el pliegue palmar (A en la fig. 12.17), limitar la movilidad del primer metacarpiano o comprimir la primera comisura (B). Debe recortarse el exceso de material para permitir libertad de movimiento. Debe evitarse una flexión exagerada de la muñeca (posición de cargador de algodón, C) porque aumenta el riesgo de síndrome del túnel carpiano agudo (v. pág. 259).

Ingreso 

Fracturas abiertas.

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Fracturas muy desplazadas y conminutas.

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Fracaso de reducción cerrada.

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Alteración vasculonerviosa.

Seguimiento en consulta

Los pacientes con fracturas no desplazadas (o mí­ nimamente desplazadas) o con fracturas bien reducidas mediante manipulación cerrada deben ser revisados en 1 semana en la consulta de traumatología con radiografías.

Fig. 12.17  Detalles del yeso. A y B, Debe recortarse si impide la movilidad del pulgar o de los demás dedos. C, Debe evitarse la posición de «cargador de algodón» en flexión excesiva. Descargado para Christian Martinez Parra ([email protected]) en Universidad Ces de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 11, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Fracturas radiales distales

Tratamiento de las fracturas de Colles No quirúrgico

El tratamiento conservador es apropiado en la mayoría de las fracturas de Colles y es apropiado para: 

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Fracturas mínimamente desplazadas tratadas mediante inmovilización con férula. Fracturas desplazadas que se han reducido con éxito mediante manipulación cerrada; se tratan mediante inmovilización con yeso y revisión radiográfica para comprobar que no se pierde la reducción. Fracturas desplazadas en pacientes con deterioro cognitivo, enfermedades graves o baja demanda funcional.

Quirúrgico

Las fracturas inestables, muy desplazadas o irreducibles y las que se desplazan a pesar de la inmovilización con yeso pueden precisar tratamiento quirúrgico.

Técnicas quirúrgicas

Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para tratar las fracturas de Colles. No hay datos objetivos de superioridad clara de alguna de estas técnicas.

Agujas de Kirschner (fig. 12.18)

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Esta técnica relativamente sencilla y barata implica reducción cerrada de la fractura y estabilización percutánea con agujas de Kirschner de 1,6 mm. Es especialmente útil en las fracturas

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sin extensión intraarticular ni desplazamiento. Se utilizan dos posiciones habituales de las agujas. La primera se coloca en el plano frontal, desde la apófisis estiloides radial, y se introduce en sentido medial para fijarla en la cortical interna de la diáfisis radial. La segunda se coloca en el plano sagital, a través de la cortical dorsal en la región del tubérculo de Lister, y se introduce hacia la cortical volar y a través de ella. La reducción puede lograrse también con una técnica de Kapandji, en la que se colocan las agujas de Kirschner en el foco de fractura y se utilizan para apalancar el fragmento dorsal en posición reducida, antes de introducir la aguja hacia delante en la cortical volar intacta. La aguja actúa después como un pilar que impide que la fractura vuelva a desplazarse en sentido dorsal. La fijación con agujas de Kirschner es propensa al aflojamiento de las agujas, sobre todo en hueso osteoporótico o conminuto, y puede complementarse con fijación externa.

Placa bloqueada volar (fig. 12.19)

La fijación con placa volar se ha extendido mucho gracias a la tecnología de placa bloqueada, porque para evitar la recidiva del colapso con pendiente dorsal de una fractura de Colles debe utilizarse una placa bloqueada. Hay que tener en cuenta que esta fijación es diferente del principio de fijación con placa de sostén utilizado para tratar las fracturas de Smith y de Barton. Para conseguir la reducción pueden aplicarse distintas técnicas quirúrgicas: 

La fractura puede reducirse y estabilizarse de manera provisional con agujas de Kirschner antes de colocar la placa bloqueada.

Fig. 12.18  Agujas de  Kirschner. A, Proyección PA. B, Proyección lateral.

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

240

Fig. 12.19  Placa volar. A, Proyección PA. B, Proyección lateral.

Fig. 12.20  Técnica con agujas de Kirschner como palancas de mando. A, Se ha reducido parcialmente la fractura y se han colocado dos agujas de Kirschner provisionales y una placa volar. La aguja de Kirschner como palanca de mando se coloca justo distal a (y en contacto con) la placa volar. B, Se apalanca la aguja de Kirschner en sentido proximal para levantar el fragmento distal y recuperar su pendiente volar. C, Los tornillos bloqueados proporcionan una fijación definitiva.



La placa puede colocarse sobre la diáfisis del radio y después se aplica flexión máxima a la muñeca para reducir el fragmento distal mientras el traumatólogo aplica presión digital firme sobre la superficie dorsal del fragmento distal. Un ayudante o el traumatólogo mantiene la reducción con una mano mientras introduce los tornillos bloqueados.





La placa puede colocarse sobre la diáfisis radial y después se apalanca el fragmento metafisario en posición con un disector o con una aguja de Kirschner introducida sobre la placa, o a través de una incisión dorsal separada (fig. 12.20). La placa puede colocarse primero sobre el fragmento distal, con el cuerpo de la placa

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Fracturas radiales distales

241

Fig. 12.21  Técnica de elevación. A, En primer lugar se fija la placa en el fragmento distal, con tornillos bloqueados subarticulares. El cuerpo de la placa se aleja progresivamente del radio. El ángulo es igual que el ángulo de corrección deseada. B, Se introduce un tornillo no bloqueado. C, Al apretarlo, se levanta la superficie articular distal hasta conseguir la reducción.

angulado fuera del radio. Cuando se aproxima después la placa a la cortical de la diáfisis radial, el fragmento distal se apalanca en posición de reducción (fig. 12.21). Las fracturas más complejas pueden precisar maniobras de reducción adicionales y refuerzo con agujas de Kirschner o placas adicionales en la cara dorsal o en el lado externo sobre la apófisis estiloides.

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Placas dorsales

Una placa dorsal tiene una posición mecánica óptima para evitar el desplazamiento de la fractura, pero las placas dorsales del radio pueden producir lesiones por desgaste de los tendones extensores. Por tanto, no se utilizan habitualmente para la fijación primaria de las fracturas de Colles o similares. Sin embargo, la placa dorsal es útil para reforzar la fijación volar de una fractura intraarticular compleja con pequeños fragmentos dorsales que no quedan bien fijados por la placa volar.

Fijación externa no transarticular (fig. 12.22)

El fijador externo tiene las ventajas de su colocación percutánea, su ubicación dorsal (y por tanto en una posición mecánicamente favorable para evitar la tendencia al colapso dorsal) y la facilidad de retirada. Sin embargo, es frecuente la infección en la entrada de los clavos roscados, que

precisa tratamiento antibiótico. Un fijador externo no transarticular se fija en el fragmento distal y permite cierta movilidad de la muñeca. La técnica consiste en hacer dos incisiones longitudinales de 10 mm sobre la metáfisis distal con disección roma hasta el hueso. Se introducen clavos roscados autoperforantes y autoterrajantes hasta la cortical volar. Después se colocan dos clavos roscados en la diáfisis radial. Los clavos roscados se utilizan para reducir la superficie articular y después se conectan a una barra externa. Todas las piezas del fijador externo se retiran en la consulta de traumatología después de la consolidación a las 6 semanas.

Fijación externa transarticular (fig. 12.23)

La fijación externa no transarticular es inapropiada en las fracturas con desplazamiento intraarticular y por eso se colocan clavos roscados distales en el segundo metacarpiano para puentear la articulación de la muñeca. Esta técnica es especialmente útil para tratar fracturas irreducibles muy conminutas en las que no es adecuada la fijación con placa. Los fijadores externos transarticulares no pueden corregir la pendiente dorsal. La cápsula volar de la articulación de la muñeca es más robusta que la cápsula dorsal y con la ligamentotaxis es inevitable la pendiente dorsal. Es necesaria una fijación complementaria con agujas de Kirschner.

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

Fig. 12.22  Fijación externa no transarticular. A, Fractura de Colles típica. B, Los clavos roscados distales se introducen por vía percutánea paralelos a la superficie articular. C, Los clavos roscados se apalancan en sentido distal para corregir la orientación de la articulación. D, La fijación se mantiene con los clavos roscados proximales y la barra. Fig. 12.23  Fijación externa transarticular. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. Obsérvese que, a pesar de las agujas de Kirschner complementarias, la fijación externa transarticular no restablece de manera fiable la pendiente volar.

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Fracturas radiales distales

Tratamiento de las fracturas de Smith y de Barton Las fracturas de Smith y de Barton son fracturas por cizallamiento. Para reducirlas y estabilizarlas se utilizan técnicas de fijación con placa de sostén (antideslizamiento) (fig. 12.25). No es más apropiado utilizar una placa bloqueada, a no ser que la cortical dorsal esté fracturada también. Es aconsejable colocar tornillos de esponjosa

243

en el fragmento distal para soportar las fuerzas de desplazamiento que pueden producirse durante la flexión y extensión de la muñeca y la rotación del antebrazo mientras se produce la consolidación. ¡La idea de que no son necesarios tornillos distales porque se trata de una placa de sostén es válida exclusivamente si el paciente solo aplica carga axial a la fijación durante la consolidación!

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Fijación con placa volar del radio distal – vía de Henry modificada Preparación El paciente se coloca en decúbito supino con un manguito de isquemia en el brazo y el brazo sobre una mesa de mano. Antes de iniciar la operación se comprueba que no hay obstáculos para obtener proyecciones radioscópicas apropiadas. En las fracturas complejas, las proyecciones con tracción pueden ayudar a identificar con más claridad el tipo de fractura. Las proyecciones laterales con el antebrazo a 20° respecto a la mesa (para alinear la superficie articular inclinada con el haz radioscópico) permiten ver mejor la orientación y el desplazamiento de la superficie articular radial distal (v. fig. 12.27). Material  Agujas de Kirschner de 1,6 mm. 

Placa en T (no bloqueada): fractura de Smith o de Barton.



Placa bloqueada volar: fractura conminuta o de Colles.

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Incisión La incisión se hace directamente sobre el tendón palpable del flexor radial del carpo y se extiende en sentido proximal desde el pliegue de la muñeca. Vía de abordaje (fig. 12.24) Es una modificación de la vía de Henry original (v. pág. 218) porque la arteria radial y el nervio radial se desplazan hacia el lado externo en vez de hacia el interno. Se separa el tendón del flexor radial del carpo hacia el lado interno y se abre la fascia de dicho tendón para exponer los tendones flexores. Estos tendones se separan también hacia el lado interno para proteger el nervio mediano. Ahora se ven las fibras transversales del pronador cuadrado, que cubre el radio distal (A). Se seccionan en su borde radial y se levanta todo el músculo hacia el cúbito para exponer la cara volar del radio distal. Es posible mejorar la exposición con distintas maniobras. Puede hacerse una incisión perióstica transversa adicional en el borde de la articulación de la muñeca para liberar más el músculo pronador. Después puede colocarse un separador de Hohmann bajo el músculo, con la punta en la ARCD para exponer el ángulo cubital del radio distal (B). En el lado radial del campo quirúrgico puede liberarse la apófisis estiloides radial de la fuerza deformante que ejerce el braquiorradial mediante disección incisiva de las fibras de dicho músculo en su inserción. Reducción abierta Se lleva a cabo una reducción anatómica de la cortical volar. Un paño pequeño enrollado colocado bajo la muñeca puede ayudar a colocar la mano. En las fracturas simples de Smith y de Barton, la reducción se consigue a menudo al comprimir la placa contra la diáfisis radial. (Continúa)

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

Fijación interna – estabilidad absoluta La selección y la posición de la placa dependen del tipo de fractura: Para una fractura de Smith o de Barton es necesaria una placa simple de sostén en T. Para una fractura de Colles o similar es más apropiada una placa bloqueada.  Para las fracturas muy conminutas pueden ser necesarias placas especializadas con diversas opciones de tornillos.  Las fracturas con un fragmento volar que contiene la fosa semilunar son especialmente vulnerables a los errores en la posición de la placa. Hay que reducir el fragmento con cuidado, y puede comprimirse y mantenerse inicialmente con agujas o con una pinza de hueso (fig. 12.26). Después puede colocarse la placa sobre el fragmento y debe extenderse hasta el borde de la ARCD, con introducción de un tornillo a través del fragmento para evitar el desplazamiento ulterior de dicho fragmento alrededor del borde de la placa. Si no se aplican estas medidas, puede producirse una subluxación volar del carpo. Tratamiento postoperatorio Solo es necesario colocar un yeso si hay dudas sobre la estabilidad de la fijación conseguida. En caso contrario, es suficiente un vendaje compresivo.  

Restricciones postoperatorias Movilidad: se permite realizar movimientos delicados de la muñeca de inmediato. Carga: el paciente no debe levantar objetos más pesados que un vaso de agua hasta que se confirme la consolidación.

Fig. 12.24  Vía de abordaje de Henry modificada para fijación con placa volar.

Fig. 12.25  Reducción con placa de fracturas de Smith y de Barton. A, Desplazamiento volar. B, Se coloca una placa de sostén (antideslizante) sobre la cortical volar. C, Al apretar el tornillo, se reduce y se comprime la fractura. D, Posición reducida. E, Se necesitan tornillos distales para evitar los movimientos rotacionales y de desviación radial/cubital. F, Proyección AP.

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Fracturas radiales distales

245

Fig. 12.26  Compresión intraarticular de un fragmento cubital volar. A, Fractura desplazada con hendidura intraarticular. B, Reducción articular con una punta puntiaguda. C, Fijación con una placa bloqueada volar. (V. técnica quirúrgica en el recuadro de la pág. 243.)

Consejo técnico

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La valoración de la reducción de la pendiente volar y de la posición de los tornillos puede resultar difícil en la proyección lateral porque con el antebrazo apoyado sobre la mesa una proyección oblicua del radio distal puede dar la impresión

de que los tornillos entran en la articulación (fig. 12.27A). Debe levantarse la muñeca de manera que el haz radioscópico esté alineado con la superficie articular radial distal (es decir, reproducir la inclinación radial de 20°; fig. 12.27B).

Fig. 12.27  Valoración radiográfica de los tornillos de una placa volar.

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

Tratamiento de una fractura de chófer (estiloides radial aislada)

diversos tipos de placas específicas volares, dorsales y laterales para la fijación de fracturas complejas.

En las fracturas de chófer desplazadas se realiza con frecuencia reducción abierta y fijación con un tornillo de compresión.

Tratamiento de los fragmentos empotrados Los fragmentos empotrados pueden precisar una reducción meticulosa con una palanca y estabilización con agujas de Kirschner o con tornillos pequeños antes de la fijación con placa. Existen

Tratamiento de las fracturas de la fosa semilunar Es posible que los fragmentos de la fosa semilunar no se aprecien bien en la evaluación inicial de la lesión y son propensos al desplazamiento, con la consiguiente subluxación volar del carpo. La placa volar debe estar alineada con el lado cubital del radio en la ARCD y al menos un tornillo debe atravesar el fragmento.

Asistencia ambulatoria Fractura de Colles: tratamiento no quirúrgico Resumen de asistencia ambulatoria Semana

Exploración

Radiografías

Notas adicionales

1

Si la fractura no ha precisado manipulación: colocación de un yeso y revisión a las 6 semanas

Proyecciones PA y lateral de la muñeca con el yeso nuevo o reforzado

Comprobar la posición/ reducción de la fractura. Si es insatisfactoria, puede estar indicado tratamiento quirúrgico

Si ha sido necesaria manipulación: refuerzo simple de la férula y revisión a las 2 semanas 2

En pacientes en los que ha sido necesaria la manipulación: cambio por un yeso completo en esta fase

Proyecciones PA y lateral de la muñeca con un yeso nuevo

Comprobar la posición/ reducción de la fractura. Si es insatisfactoria o si hay signos de desplazamiento progresivo, puede estar indicado tratamiento quirúrgico. Si la reducción de la fractura no cambia respecto a las radiografías iniciales (o posreducción) en urgencias, es probable que la fractura sea estable y puede realizarse una revisión a las 6 semanas

6

Retirada del yeso

Proyecciones PA y lateral de la muñeca si los signos clínicos de consolidación son dudosos

Si el paciente no tiene dolor, alta con instrucciones para hacer ejercicios

Comprobar la ausencia de dolor a la palpación en el foco de fractura Exploración del arco de movilidad Plazo medio de consolidación= 6 semanas

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Fracturas radiales distales

247

Fijación con placa radial distal Resumen de asistencia ambulatoria Semana

Exploración

Radiografías

Notas adicionales

1 posquirúrgica

Inspección de la herida

Proyecciones PA y lateral de la muñeca

Empezar la movilización temprana con un fisioterapeuta si la fijación es estable

Proyecciones PA y lateral de la muñeca

Si el paciente no tiene dolor, alta a fisioterapia o ejercicios domiciliarios

Estado vasculonervioso

6

Exploración del arco de movilidad Comprobar la presencia de dolor a la palpación en el foco de fractura

Valoraciones adicionales a intervalos de 2 semanas si es necesario por retraso de consolidación Plazo medio de consolidación= 6 semanas

COMPLICACIONES Tempranas Locales

Lesión del nervio mediano: está en riesgo al producirse la lesión, al colocar el yeso y durante la intervención quirúrgica. Las parestesias mejoran por lo general al reducir la fractura. La presencia de síntomas progresivos obliga a retirar el yeso y a valorar una descompresión quirúrgica aguda del túnel carpiano (v. pág. 259). Infección: las heridas quirúrgicas, en especial las situadas alrededor de los clavos roscados del fijador externo, pueden infectarse y precisan tratamiento inmediato.

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Pérdida de reducción: puede producirse una pérdida de reducción temprana después de tratamiento no quirúrgico o quirúrgico. Antes de las 3 semanas puede realizarse una fijación (revisión). Después puede ser preferible dejar que la fractura consolide completamente y corregir más adelante el dolor o la pérdida funcional mediante una osteotomía.

Tardías Locales

Consolidación desalineada: una consolidación con ligera desalineación es frecuente en las fracturas de Colles, pero no suele provocar una pérdida funcional relevante. Si la consolidación desalineada limita el arco de movilidad o produce debilidad, puede ser apropiada una osteotomía correctora o una hemiartroplastia de resección de la ARCD (técnica de Bower). Rotura del extensor largo del pulgar: el ELP está en riesgo a su paso alrededor del tubérculo de Lister, donde el tendón es relativamente avascular. La rotura del ELP puede producirse después de fracturas no desplazadas, pero es más frecuente cuando se produce fricción por prominencia de la punta de los tornillos o después de una fijación con placa dorsal. El diagnóstico se confirma por la incapacidad para levantar el pulgar de la mesa cuando se coloca la mano plana, con la palma hacia abajo. Una transferencia del extensor propio del índice restablece la función. (Continúa)

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

Síndrome de dolor regional complejo: este trastorno puede aparecer después de tratamiento no quirúrgico o quirúrgico. Es más frecuente después de una inmovilización con yeso excesivamente ajustado. El tratamiento consiste en analgesia y fisioterapia intensiva supervisada (v. pág. 120). Rigidez: la pérdida de movilidad es frecuente, sobre todo después de inmovilización prolongada. Unas instrucciones sencillas son suficientes habitualmente para recuperar la función, pero si persiste, puede ser necesaria la fisioterapia supervisada.

FRACTURAS CUBITALES DISTALES Las fracturas de la apófisis estiloides cubital están asociadas habitualmente a fracturas del radio distal. Son avulsiones con diverso grado de desplazamiento, cuya importancia es dudosa. Por lo general, la reducción de una fractura radial distal desplazada consigue también la reducción de la apófisis estiloides cubital, que habitualmente no se expone ni se fija. Las fracturas aisladas de la apófisis estiloides cubital son infrecuentes y pueden tratarse con una férula de muñeca y movilidad temprana sin limitación del arco de movilidad. Las fracturas de la región distal de la diáfisis cubital pueden ser aisladas y son parecidas a las lesiones de la diáfisis cubital por «bastonazo» (v. pág. 218). Si la fractura de la diáfisis cubital se asocia a una fractura radial distal, se fija habitualmente en el momento de la fijación radial.

escafoides con radiografías iniciales normales (la denominada «fractura clínica de escafoides») y precisan una evaluación clínica y radiográfica adicional.

Clasificación Clasificación de Herbert

La clasificación de Herbert se muestra en la figura 12.28.

Asistencia en urgencias Características clínicas 

 

FRACTURAS DE ESCAFOIDES Las fracturas de escafoides son problemáticas por dos motivos: 1. Las fracturas agudas no son visibles siempre en las radiografías iniciales.



2. Una fractura de la cintura del escafoides puede interrumpir el delicado flujo sanguíneo retrógrado y esto puede causar una necrosis avascular del polo proximal.

La posibilidad de pasar por alto una fractura aguda, con las consiguientes complicaciones, como seudoartrosis y necrosis avascular, produce bastante ansiedad durante la asistencia inicial a estos pacientes. Muchos de estos pacientes tienen signos clínicos de una posible fractura de



La fractura de escafoides es infrecuente en ausencia de un episodio traumático significativo, como un traumatismo deportivo o una caída de alta energía sobre la mano extendida. Existe un predominio masculino notable. Una fractura aislada de escafoides no produ­ ce una deformidad apreciable habitualmente, pero puede haber una deformidad asociada a una luxación del carpo: por ejemplo, una fractura-luxación transescafoperilunar.

Se empieza palpando lejos de la zona más dolorosa, comprobando que no hay dolor al palpar los metacarpianos o la región distal del cúbito y el radio. Después se palpa la tabaquera anatómica (v. fig. 12.5) y el tubérculo del escafoides, y se realiza la prueba de compresión del escafoides (v. fig. 12.29). La tabaquera anatómica está entre el primer compartimento extensor (abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar) y el tercer compartimento extensor

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Fracturas de escafoides

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Fig. 12.28  Clasificación de Herbert de las fracturas de escafoides.

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

250

Punto clave

Fig. 12.29  Prueba de compresión del escafoides.







lado externo del escafoides en las proyecciones PA, oblicua y de escafoides, y no debe confundirse con una anomalía cortical (v. fig. 12.10).

(extensor largo del pulgar). El dolor a la palpación en esta región puede estar causado por distintos trastornos y es importante localizar el punto preciso de dolor (v. fig. 12.5).



El tubérculo del escafoides se identifica desplazando el pulgar a lo largo del tendón flexor radial del carpo. Justo distal al pliegue palmar distal de la muñeca se nota una prominencia ósea un poco hacia el lado radial del tendón.



La prueba de compresión axial del escafoides se realiza con el pulgar sobre el tubérculo y el índice de la misma mano sobre el polo proximal del escafoides, en la cara dorsal de la muñeca (fig. 12.29). El dolor con la desviación cubital de la muñeca es muy indicativo de fractura de escafoides. Por el contrario, la ausencia de dolor en la tabaquera anatómica durante la desviación cubital es muy indicativa de ausencia de fractura.

Características radiográficas 

Ninguno de los hallazgos característicos durante la anamnesis o la exploración es absolutamente diagnóstico de fractura de escafoides, pero la probabilidad de una fractura aumenta con el número de hallazgos presentes. La fractura de escafoides es más frecuente en el paciente masculino que ha sufrido una caída de alta energía o un accidente deportivo, con una maniobra de compresión del escafoides positiva y dolor en la tabaquera anatómica al realizar desviación cubital de la muñeca. Si no están presentes estos hallazgos, la probabilidad de fractura disminuye mucho. Sin embargo, para no pasar por alto una fractura de escafoides, se recomienda una revisión adicional y, a veces, realizar otras pruebas diagnósticas si persiste la sospecha de fractura de escafoides oculta.

Proyecciones de escafoides: se observan con atención las cuatro proyecciones en busca de anomalías corticales poco llamativas. La cresta del escafoides es visible en el

RM: es muy sensible para detectar una fractura de escafoides, pero también muestra contusión/edema óseo y otras lesiones de partes blandas. Es cara y no siempre está disponible para una evaluación inmediata en urgencias. TC: también es sensible para detectar una fractura y es una buena alternativa a la RM. Sin embargo, hay que tener en cuenta los riesgos asociados a la radiación y que la TC no identifica lesiones de partes blandas asociadas potencialmente graves alrededor del carpo, como una rotura del ligamento escafolunar.

Reducción cerrada

Ninguna maniobra de reducción es efectiva para una fractura de escafoides desplazada.

Inmovilización y comprobación

Se coloca una férula de muñeca o una férula antebraquiopalmar. Una inmovilización más amplia (p. ej., el yeso de escafoides clásico que inmoviliza el pulgar) es incómoda para el paciente y no se ha demostrado que influya en el resultado.

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Fracturas de escafoides Seguimiento en consulta 



Las fracturas de escafoides confirmadas se revisan en la consulta de traumatología a la semana para evaluar el desplazamiento/ inestabilidad y determinar el tratamiento definitivo. Las sospechas de fractura de escafoides deben revisarse en la consulta de traumatología a las 2 semanas del traumatismo inicial para repetir la exploración clínica y las radiografías. La resorción ósea en el foco de fractura puede hacer que se vea mejor la fractura.

distintos yesos más complejos, pero no aportan ventajas adicionales.

Quirúrgico

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son: 



Instrucciones al paciente

Los pacientes con sospecha de fractura de escafoides y radiografías normales deben ser informados de que persiste una probabilidad baja de tener una fractura. En última instancia, solo un 10% tienen una verdadera fractura de escafoides.



Fracturas no desplazadas: algunos traumatólogos recomiendan el tratamiento quirúrgico inmediato de las fracturas no desplazadas mediante fijación percutánea con tornillo para acelerar la reanudación de la actividad normal. Esto depende de la edad del paciente, de su profesión y de la dominancia manual. Fracturas del polo proximal: debido a la tenue vascularización del polo proximal. Disociación perilunar asociada.

Técnicas quirúrgicas

Las sospechas de fractura oculta y las fracturas de escafoides no desplazadas confirmadas (fig. 12.30) se tratan mediante inmovilización con un yeso de Colles. Pueden utilizarse también

Fig. 12.30  Fractura no desplazada de la cintura del escafoides.

Fig. 12.31  Fijación con tornillo de una fractura de escafoides.

No quirúrgico

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

Fracturas desplazadas, sobre todo con una deformidad en «joroba».

Las fracturas de escafoides no desplazadas se tratan habitualmente con un tornillo de compresión de rosca variable enterrado por vía percutánea, que puede colocarse en sentido anterógrado o retrógrado (fig. 12.31). Las fracturas desplazadas o colapsadas precisan por lo general reducción abierta y fijación interna con o sin injerto óseo.

Tratamiento

251

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252

Capítulo 12: Muñeca y carpo

Asistencia ambulatoria Fracturas de la cintura del escafoides ocultas y no desplazadas Resumen de asistencia ambulatoria Semana

Exploración

Radiografías

Notas adicionales

1

Revisión de una fractura de escafoides confirmada para valorar tratamiento quirúrgico inmediato en un paciente joven o activo

Proyecciones de escafoides: repetir para valorar desplazamiento

Colocar un yeso de Colles

2

Reevaluación de una sospecha de fractura de escafoides

Proyecciones de escafoides: repetir si persiste dolor a la palpación

Si los signos clínicos han desaparecido, alta

Debe repetirse la exploración clínica

Proyecciones de escafoides

Si el paciente no tiene dolor y la fractura está consolidada, alta

6 (polo distal) 8 (cintura del escafoides)

Si las radiografías confirman la fractura, tratamiento definitivo. Si persiste la duda, valorar RM

Si hay un retraso de consolidación o una seudoartrosis, valorar RM o TC y posible tratamiento quirúrgico

12 (polo proximal)

En la tabla 12.2 se muestra el plazo de consolidación y el porcentaje de fracturas consolidadas.

COMPLICACIONES Tardías Locales

Retraso de consolidación: es frecuente que el plazo de consolidación sea largo y en última instancia puede ser necesaria una TC para confirmar la consolidación. Seudoartrosis: las fracturas que no consolidan se tratan mediante fijación con tornillo, por lo general con injerto óseo. El colapso avanzado por seudoartrosis de escafoides crónica (SNAC) tiene tres fases: 

Fase 1 – artrosis radioescafoidea.



Fase 2 – artrosis escafocapital.



Fase 3 – artrosis lunocapital.

El SNAC es un trastorno de larga evolución y con frecuencia precisa tratamiento quirúrgico de rescate mediante carpectomía de la fila proximal o artrodesis de muñeca. La necrosis avascular del polo proximal produce también cambios degenerativos en la muñeca. Descargado para Christian Martinez Parra ([email protected]) en Universidad Ces de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 11, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Otras fracturas del carpo

OTRAS FRACTURAS DEL CARPO Las fracturas de los otros huesos del carpo son infrecuentes, y el diagnóstico puede ser difícil porque suelen ser avulsiones pequeñas o fracturas con impactación que no se aprecian con facilidad en las radiografías simples. Muchas se detectan al repetir las radiografías por una sospecha de fractura de escafoides. El signo más importante es el dolor a la palpación localizado en el carpo. Puede ser necesario realizar radiografías oblicuas o una TC para definirlas de manera apropiada. Los fragmentos grandes pueden fijarse en ocasiones. Sin embargo, estas fracturas son por lo general demasiado pequeñas para poder realizar una fijación quirúrgica y se tratan empíricamente como una lesión de partes blandas mediante inmovilización. Tres

Tabla 12.2  Fracturas de escafoides: plazo y porcentaje de consolidación Localización de la fractura Tercio distal y tubérculo

6

100

Cintura

8

85

12

70

Polo proximal

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Plazo de Consolidación consolidación (%) (semanas)

253

fracturas frecuentes son las fracturas por cizallamiento del borde dorsal del ganchoso, las fracturas por avulsión de una esquirla y las fracturas del gancho del ganchoso.

Fractura por cizallamiento del borde dorsal del ganchoso

Se asocia a desplazamiento dorsal de la base del cuarto y del quinto metacarpiano (fig. 12.32). El mecanismo es una carga axial en los metacarpianos afectados, habitualmente al dar un puñetazo. Si el desplazamiento es considerable, este tipo de fractura se trata mediante reducción cerrada y transfixión con agujas de Kirschner de la base de los metacarpianos durante 4 se­ manas.

Fracturas por avulsión de una esquirla

Un esguince grave de la mano produce una rotura de los ligamentos carpianos extrínsecos sin inestabilidad carpiana. A veces, el ligamento puede arrancar una esquirla ósea pequeña en el dorso del carpo. La lesión puede verse en una radiografía oblicua o lateral de la mano. El origen de la esquirla suele ser el piramidal, pero habitualmente es difícil determinarlo. El tratamiento es igual que el de una lesión de partes blandas con movilización temprana.

Fracturas del gancho del ganchoso

El gancho del ganchoso puede fracturarse por un impacto directo: por ejemplo, al caer o al interceptar una pelota dura. La exploración física

Fig. 12.32  Fractura por cizallamiento del borde dorsal del ganchoso. A, Las bases del cuarto y del quinto metacarpiano están desplazadas en sentido dorsal, conectadas a un pequeño fragmento del borde dorsal del ganchoso. B, Reducción estabilizada con dos agujas de Kirschner a través de la base de los metacarpianos y en el ganchoso.

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Capítulo 12: Muñeca y carpo

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muestra dolor a la palpación sobre la cara volar del ganchoso. La proximidad del canal de Guyon produce a menudo una neurapraxia parcial del nervio cubital. Suele ser necesaria una TC para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es sintomático mediante inmovilización hasta la consolidación. A veces, una seudoartrosis indolora puede precisar una extirpación del fragmento no consolidado.

Clasificación Para describir la localización de la inestabilidad carpiana se emplea una terminología bastante compleja: 

INESTABILIDAD CARPIANA El término inestabilidad carpiana comprende diversas lesiones en o alrededor del carpo que producen una pérdida de congruencia o fuerzas anómalas entre los huesos carpianos. El conocimiento profundo de la anatomía osteoligamentosa del carpo ayuda a entender este trastorno (v. figs. 12.1 y 12.2). Los términos empleados con más frecuencia son: 

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Disociación: pérdida de las inserciones ligamentosas normales entre los huesos. Esto implica la rotura del ligamento intermedio. Los huesos pueden conservar una posición normal, pueden estar subluxados o pueden estar luxados. No debe confundirse con un término parecido: «disociativo», que tiene un sentido específico en el contexto de las lesiones carpianas (v. más adelante). Subluxación: pérdida parcial de la congruencia articular. Luxación: pérdida completa de la congruencia articular. Inestabilidad: es la consecuencia funcional de la disociación. Una articulación inestable puede estar subluxada o luxada en reposo (inestabilidad estática) o puede comportarse de manera anómala durante el movimiento (inestabilidad dinámica).

Biomecánica carpiana

El semilunar es la «pieza clave» del carpo y es fundamental para entender la inestabilidad carpiana. Está en el centro de la fila proximal del carpo (entre el escafoides y el piramidal) y también está en el centro de la cadena longitudinal (entre el radio y el hueso grande). Por esta razón se denomina en ocasiones segmento intercalado. En la fila proximal, el escafoides tiene una tendencia inherente a la flexión, mientras que el piramidal tiene una tendencia inherente a la extensión. El semilunar, situado entre los dos, está en equilibrio dinámico y mantiene la alineación de la fila proximal.

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Inestabilidad carpiana disociativa (ICD; inestabilidad en una sola fila del carpo): afecta por lo general a la fila proximal, bien por una lesión escafolunar o bien por una lesión lunopiramidal (v. más adelante). La lesión aislada de la fila distal del carpo es poco frecuente. Inestabilidad carpiana no disociativa (ICND; inestabilidad entre las filas del carpo intactas): está causada por una rotura de los ligamentos carpianos extrínsecos y puede producirse entre las filas proximal y distal del carpo (intercarpiana) o entre la fila proximal y el radio (luxación de muñeca) (fig. 12.33). Inestabilidad carpiana combinada (ICC; inestabilidad en y entre las filas del carpo): es una lesión carpiana compleja. Inestabilidad carpiana adaptativa (ICA; alineación carpiana anómala secundaria a una anomalía más proximal): es un trastorno crónico causado a menudo por una consolidación desalineada de una fractura radial distal.

Disociación escafolunar

Es la lesión carpiana disociativa más frecuente (ICD). La rotura del ligamento escafolunar desconecta el escafoides y el semilunar, ampliando la separación entre ambos. El escafoides se flexiona mientras el semilunar (que sigue conectado al piramidal) se extiende. Esto produce tres signos radiográficos característicos: 1. Signo de Terry Thomas (fig. 12.34): hay una separación excesiva entre el escafoides y el semilunar en la proyección PA. El nombre se refiere a un actor británico de la década de 1950 que tenía una separación llamativa entre los dientes incisivos. 2. Signo del anillo: también en la proyección PA, la flexión anómala del escafoides se ve de frente y produce una imagen en escorzo que forma un «anillo» de cortical. 3. Inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI): este término complejo se usa para describir la inclinación dorsal excesiva del semilunar (el segmento intercalado) observada en

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Inestabilidad carpiana

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Fig. 12.34  Signo de Terry Thomas.

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Fig. 12.35  Inestabilidad dorsal del segmento intercalado.

la proyección lateral de la muñeca (fig. 12.35; v. también la fig. 12.10). El escafoides se ve también con una flexión anómala que aumenta el ángulo escafolunar a >70° (v. fig. 12.10).

Disociación lunopiramidal

Fig. 12.33  Lesiones perilunares.

También es una ICD de la fila proximal. La rotura del ligamento lunopiramidal hace que el escafoides tire del semilunar en flexión, mientras que el piramidal queda en extensión excesiva. Con el semilunar inclinado en sentido volar, el ángulo escafolunar disminuye a