12. - Semiologia da ICC

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Semiologia da Insuficiência Cardíaca João Cantinho

INTRODUÇÃO • Síndrome que torna o coração incapaz de ofertar oxigênio em taxa adequada aos tecidos, ou o faz à custa de elevação da sua pressão de enchimento (pré-carga). • Devido a sua heterogeneidade e complexidade não existe uma definição amplamente difundida e aceita. • Geralmente resulta de disfunção estrutural ou funcional do coração, que compromete a sua capacidade de se encher de sangue ou de ejetá-lo. • É uma complicação importante de virtualmente todas as cardiopatias.

EPIDEMIOLOGIA • Importante problema de saúde pública = crescente prevalência, morbimortalidade. • No Brasil, estimam-se cerca de 300 mil internações/ano. • 1ª causa de internação pelo SUS em pacientes >60ª.

ETIOLOGIA – FATORES DE RISCO • 30% dos casos de IC na comunidade são atribuíveis à HAS. • Infarto do miocárdio é o principal responsável pelos casos de IC na comunidade – sobreviventes têm risco de 5 a 6x de desenvolver IC ao longo da vida. • DM – fator de risco independente. Aumento de risco de 2 a 3x. • Doença valvar cardíaca – aumento de 2 a 3x risco → devido sobrecarga de pressão (estenoses) ou de volume (insuficiências) crônica.

ETIOLOGIA – FATORES DE RISCO • Idade avançada - >65ª, risco 5-6x maior; • Sexo masculino, sobrepeso e sedentarismo – fatores de risco independentes • Outras causas de cardiomiopatia que lesam diretamente miocárdio como toxinas, álcool, def. vitamínicas, reações auto-imunes • Destaque para Doença de Chagas - estimado de 5 a 6 milhões de infectados, sendo 25-35% com comprometimento cardíaco e repercussão clínica (10%).

FISIOPATOLOGIA • DISFUNÇÃO DIASTÓLICA: • Tamanho de câmaras cardíacas normal, função sistólica preservada, mas pressão de ENCHIMENTO elevada • Principal fator etiológico: hipertensão arterial;

• DISFUNÇÃO SISTÓLICA: • Aumento das câmaras cardíacas associado ao déficit de contratilidade • Principal fator etiológico: Cardiopatia isquêmica;

• Frequentemente coexistem

FISIOPATOLOGIA • IC resulta de alterações fisiopatológicas em: • • • •

Mecanismos hemodinâmicos Déficit de contratilidade miocárdica (lesão de miócitos) Sobrecarga de pressão e volume ventriculares (pré e pós-carga) Dificuldade de enchimento ventricular

• Mecanismos neuro-hormonais

FISIOPATOLOGIA • Como pré e pós carga entende-se como a dificuldade de ejeção do sangue enfrentada pelo ventrículo. • PRÉ-CARGA: • Está relacionada com o momento ANTES DA EJEÇÃO • Pode ser medida com Volume Diastólico final

• PÓS-CARGA: • Está relacionada com o momento DURANTE A EJEÇÃO • Fator de maior interferência é a RVP.

MECANISMOS NEUROHORMONAIS • Na vigência de DC diminuído, o organismo deflagra mecanismos compensatórios neuro-hormonais para tentar manter oxigenação tecidual. • Sistema nervoso adrenérgico: inicialmente, hiperatividade simpática leva a ↑ DC e redistribuição do fluxo. Com estimulação sustentada, ocorre ↑ inotropismo e cronotropismo , hipertrofia de miócitos.

FISIOPATOLOGIA – REMODELAMENTO CARDÍACO

CLASSIFICAÇÃO • Pode ser de acordo com a condição clínica, hemodinâmica, funcional ou etiologia: 1. Duração: Aguda < 6m; Crônica >6m. 2. Manifestação de VD, VE ou mista 3. Débito cardíaco: alto ou baixo débito 4. Fração de ejeção de VE ou VD: sistólica ou diastólica 5. Classe funcional (NYHA) 6. Estágios (evolução e progressão) 7. Estabilidade: compensada e descompensada • 8. Perfil Hemodinâmico: congestão e hipoperfusão • 9. Distúrbio mecânico: reconhecer se há disfunção de válvulas • • • • • •

CLASSIFICAÇÃO – ICD E ICE

Pequena e Grande Circulação

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIREITA • Relacionada aos sintomas de CONGESTÃO SISTÊMICA • Geralmente secundária a ICE.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ESQUERDA • Relacionada aos sinais e sintomas de CONGESTÃO PULMONAR • É a mais comum

CLASSIFICAÇÃO – ALTO E BAIXO DÉBITO • Pacientes com Tireotoxicose, Fístula arterio- venosa, Beribéri ou anemia importante , gravidez, podem apresentar DC com valores elevados, associados a sinais e sintomas de IC → caracteriza Síndrome de Alto Débito → pode ser reconhecida pela perfusão aumentada da pele. • Síndrome de Baixo Débito = sinais de má perfusão (pele fria, sudorese) e congestão. Presença de pulso fino ou alternante.

CLASSIFICAÇÃO – ALTO DÉBITO

CLASSIFICAÇÃO – FRAÇÃO DE EJEÇÃO • Quando a fração de ejeção de VE/VD é comprometida = chamada sistólica • Sem comprometimento = chamada diastólica (IC com FE preservada) • IC diastólica = há dificuldade de enchimento do coração ou enchimento com pressões elevadas. • Fatores de risco para IC preservada: idade, sexo feminino, obesidade, hipertensão arterial, DM, doença coronariana, doença renal, estenose aórtica.

CLASSIFICAÇÃO – CLASSE FUNCIONAL

CLASSIFICAÇÃO - ESTÁGIOS • Mais recente • Baseado na evolução e progressão da IC • Reflete o modelo fisiopatológico da IC, que considera essa SD como via final comum de várias doenças cardíacas em indivíduos de risco. • Essa representação com caráter contínuo possui implicações preventivas, prognósticas e terapêuticas.

CLASSIFICAÇÃO - ESTÁGIOS

CLASSIFICAÇÃO - ESTABILIDADE • Compensada • Descompensada (“de novo” ou crônica que descompensou) → entende-se pelo aparecimento de sinais/sintomas, como edema ou hipoperfusão ou hipotensão, determinando nova estratégia terapêutica. • Persistente descompensada

CLASSIFICAÇÃO – PERFIL HEMODINÂMICO • A partir da presença de congestão (“seco” sem sinais de congestão, ou “úmido” com sinais de congestão) e da hipoperfusão (“frio” má perfusão, ou“quente” boa perfusão • Dividida em 4 situações distintas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • DISPNÉIA AOS ESFORÇOS • Sinal cardinal da falência ventricular esquerda • Na anamnese – descartar que a dispneia não seja secundária a falta de condicionamento físico, obesidade, doenças pulmonares, equivalente isquêmico sem IC, apneia obstrutiva do sono, outras. • Principal diferença entre indivíduos normais e com IC é o grau de atividade necessário para o sintoma (grau de tolerância prévio ao esforço) • Nos idosos – não é uma queixa comum, aparecendo em geral em estágios tardios (tendendo a pensar que são sinais de envelhecimento) • > disfunção ventricular, < intensidade de esforço necessária para a dispnéia (ex. atividades de higiene pessoal)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • ORTOPNÉIA • Dispneia na posição deitada (2 a 3 min após, ainda acordado). • Alívio sentado na beira da cama com pés pendentes • Atenção à mudança no padrão habitual do indivíduo

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • TREPOPNÉIA • Dispnéia nos decúbitos laterais

• TOSSE • • • •

Sintoma mais prevalente na IC Causa: congestão pulmonar Ocorre nas mesmas situações da dispnéia Com piora na evolução da congestão, pode ser espumosa e de coloração rósea.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • DISPNÉIA PAROXÍSTICA NOTURNA • A noite, quando está dormindo • Início súbito, acordando com sensação de sufocamento ou asfixia, com intensa ansiedade • Frequente palidez e sudorese fria • Se tosse com expectoração rósea e espumosa ou sanguinolenta→ edema agudo de pulmão • “Asma cardíaca” → sibilos (broncoespasmo induzido pela congestão da mucosa brônquica e edema pulmonar intersticial)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • EDEMA PERIFÉRICO • Inicia-se nas porções pendentes = pés, maléolos e pernas – gravitacional (mais no final do dia). • Acamados – região lombossacra • Edema facial – raro, mais comum em crianças • Com progredir da disfunção ventricular, edema tende a ascender pode chegar a anasarca e derrames cavitários • Frio, mole, inelástico, liso e brilhante, frequentemente associado a cianose. Com o tempo pode evoluir com pigmentação da pele.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • FADIGA E FRAQUEZA • Muito comuns • Sensação de peso nas pernas • Consequente do déficit de perfusão da musculatura esquelética. • Baixa sensibilidade e especificidade.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • SINTOMAS URINÁRIOS • Nictúria : inversão do ritmo urinário – quantidade maior durante período noturno. Sinal relativamente precoce. Decorre de melhor redistribuição do fluxo sanguíneo a noite e maior perfusão renal. • Oligúria: sinal tardio de IC avançado, ocorrendo devido grave ↓ do DC, perfusão renal inadequada e insuficiência renal.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • SINTOMAS CEREBRAIS • Mais comuns nos idosos • Devido perfusão cerebral inadequada • Confusão mental, dificuldade de concentração, déficit de memória, cefaleia, ansiedade, insônia, pesadelos noturnos e raramente alterações do comportamento graves, como psicoses, desorientação, delírio e mesmo alucinações

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • SINTOMAS GASTROINTESTINAIS • Anorexia e náusea associadas a dor abdominal e sensação de plenitude gástrica (empachamento) – relacionados ao sistema venoso portal e hepático congestos. • Caquexia cardíaca: anorexia, perda de peso e desnutrição importantes na IC avançada – devido hipoperfusão esplâncnica.

EXAME CLÍNICO • Taquicardia sustentada – atenção para este quadro ao repouso em pacientes com fatores de risco (sinal de disfunção VE assintomática com ativação de sistema Neuroendócrino). • Na IC já estabelecida, Taquicardia sinusal é achado prevalente • Ictus desviado na cardiomegalia.

EXAME CLÍNICO • Ritmo de galope: B3 é decorrente da passagem brusca do sangue nos átrios para os ventrículos, na fase de enchimento rápido da diástole ventricular, provocando vibração no miocárdio. • B4: corresponde a pré-sistole ventricular – contração atrial “atrasada”, nos casos de complacência ou relaxamento ventricular diminuídos.

EXAME CLÍNICO • Sopros sistólicos: comuns na falência ventricular esquerda devido regurgitação mitral ou tricúspide • Hiperfonese de B2 em FP – devido aumento da pressão da a.pulmonar • Pulso fino ou alternante – sinal de baixo débito • Crepitações pulmonares, sibilos (asma cardíaca) – sinais de sobrecarga de volume.

Refluxo hepatojugular

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS • Mais utilizados : Framingham e Boston • Cardiomegalia no Raio-X, embora ainda importante tem sido substituído pelos dados de ecocardiograma ou de outros exames.

CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM

CRITÉRIOS DE BOSTON

EXAMES COMPLEMENTARES • Eletrocardiograma • Radiografia do Tórax - Área Cardíaca - Circulação Pulmonar • Ecocadiograma - Função ventricular (sistólica e diastólica) • Dosagem de peptídeos natriuréticos - Peptídeo natriurético cerebral B (BNP) - Produzido pelos ventrículos 

EXAMES COMPLEMENTARES • Eletrocardiograma

Ritmo sinusal, frequência de 110 bat/min, intervalo PR 0,12s, intervalo QRS 0,10s. Sobrecarga atrial esquerda,

EXAMES COMPLEMENTARES • Radiografia do Tórax - Área Cardíaca - Circulação Pulmonar

EXAMES COMPLEMENTARES • Ecocadiograma - Função ventricular (sistólica e diastólica)

Ecocardiograma: modo unidimensional demonstrando as medidas da cavidade ventricular esquerda (VE). O diâmetro diastólico do VE com 68 mm, o diâmetro sistólico do VE com 62,9 mm e a fração de ejeção de 16,2%

EXAMES COMPLEMENTARES • Dosagem de peptídeos natriuréticos - Peptídeo natriurético cerebral B (BNP) - Produzido pelos ventrículos 

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