Síndrome do Túnel do Carpo

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SUMÁRIO 1. Introdução ..................................................................... 3 2. Epidemiologia............................................................... 5 3. Fisiopatologia............................................................... 5 4. Etiologia.......................................................................... 6 5. Quadro clínico ............................................................. 7 6. Diagnóstico.................................................................10 7. Tratamento .................................................................16 8. Complicações ............................................................20 9. Pós operatório............................................................20 Referências bibliográficas .........................................22

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SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

1. INTRODUÇÃO O termo neuropatia compressiva refere-se à compressão do nervo periférico por estruturas anatômicas adjacentes em regiões bem conhecidas como, por exemplo, o punho, na síndrome do túnel do carpo. Esta é a síndrome compressiva mais comum, porém existem outros exemplos de síndromes envolvendo tanto o nervo mediano quanto outros nervos, como radial e ulnar (esquema 1). ESQUEMA 1: EXEMPLOS DE SÍNDROMES COMPRESSIVAS BAIXAS

Nervo radial S. túnel radial, S. interósseo posterior

Nervo mediano S. túnel do carpo, S. pronador, S. interósseo anterior

Nervo ulnar S. túnel cubital, S. túnel de Guyon Fonte: Aula sanarflix

Porém, a síndrome que vamos focar aqui é a síndrome do túnel do carpo. Mas o que seria isso? “A síndrome do túnel do carpo (STC) refere-se ao complexo de sintomas e sinais causados pela compressão do nervo mediano à medida que passa pelo túnel do carpo.” HORA DA REVISÃO! O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada no punho. É formado superiormente pelo ligamento transverso do carpo (ou seja, o teto do túnel) e inferiormente pelos ossos do carpo (chão do túnel), na parede lateral é delimitado pelo osso escafoide e trapézio, e na parede ulnar é delimitado pelo pisiforme e hamato (figura1). O túnel do carpo (circulado em vermelho na figura 2) tem como componentes o nervo mediano e 9 tendões, sendo 4 flexores profundos e 4 flexores superficiais do 2º, 3º, 4º e 5º dedos, além do flexor longo do polegar (figura 2). Existem variações anatômicas em relação as estruturas que atravessam o túnel do carpo, como por exemplo a persistência de uma artéria mediana e ventres musculares dos flexores ou dos lumbricais que se estendem para o interior do túnel.

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SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO Figura1. Anatomia do túnel do carpo.Fonte: uptodate,2020

Ligamento transverso do carpo Hamato Pisiforme

Trapézio Escafoide

Nervo mediano Túnel do carpo

Figura 2. Anatomia transversal do punho. Fonte: uptodate, 2020

SAIBA MAIS! A artéria mediana, que é a via sanguínea dominante na mão embrionária, pode existir em grande número de indivíduos, podendo chegar a 16% da população normal. Ela está associada ao aparecimento da síndrome do túnel do carpo na sua forma crônica, sendo que o mecanismo proposto para o desenvolvimento da síndrome seria o martelar contínuo da artéria sobre o nervo levando lentamente à neuropraxia, a qual produz os sintomas que se agravam gradativamente. Entretanto, em alguns casos a artéria mediana pode sofrer trombose aguda, em geral desencadeada por traumatismo repetitivo de suas paredes, favorecido pelo espaço restrito do túnel do carpo e pela rigidez do ligamento transverso do carpo. Como a trombose evolui rapidamente, os sintomas surgem e pioram em questão de dias ou mesmo horas. Os sintomas são os mesmos da síndrome do túnel do carpo crônica, diferindo na intensidade.

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2. EPIDEMIOLOGIA

3. FISIOPATOLOGIA:

A Síndrome do túnel do carpo (STC) é um distúrbio comum entre adultos. A incidência anual estimada de STC por 1000 pessoas / ano varia de 2,2 a 5,4 para mulheres e de 1,1 a 3 para homens. Entre as crianças, a STC é rara, embora sua incidência seja desconhecida. Ela é mais comum no sexo feminino com uma proporção de mulheres para homens na prevalência de aproximadamente 3:1. Uma provável explicação possível para a predominância feminina é a questão anatômica. A área transversal do túnel do carpo costuma ser menor em mulheres do que em homens. A STC tem acometimento da mão dominante em 51%, bilateral em 34% e na mão não dominante em 15%. Apresenta maior incidência entre 40-60 anos.

A fisiopatologia da STC é multifatorial. O aumento da pressão no canal do carpo desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da STC clínica. Em modelos experimentais, pressões a partir de 20 a 30 mmHg já causam prejuízo na microcirculação neural; e com 80 a 120 mmHg há sua interrupção. Os distúrbios na microcirculação causam um aumento na permeabilidade dos vasos epineurais e endoneurais, levando a edema, com aumento da pressão intrafascicular. Além disso, com pressões de 30 mmHg já passa a ocorrer desmielinização, decorrente de necrose e apoptose das células de Schwann. Embora a etiologia precisa do aumento da pressão do túnel do carpo na STC seja incerta, evidências experimentais sugerem que a compressão anatômica e/ou a inflamação são possíveis mecanismos. O aumento da pressão no túnel do carpo pode ferir o nervo diretamente, prejudicar o transporte axonal ou comprimir os vasos no perineuro e causar isquemia do nervo mediano.

A literatura sugere que alguns pacientes têm uma predisposição genética para STC. Os pacientes com acometimento bilateral são mais propensos a ter história familiar de STC do que pacientes com doença unilateral. No entanto, isso pode ser um reflexo da variabilidade anatômica herdada no tamanho do túnel do carpo, predisposição familiar a outras condições médicas, como diabetes, ou algum fator predisponente indefinido.

No túnel do carpo passam nove tendões flexores, qualquer um dos quais pode ficar inflamado ou espessado e acabar comprimindo o nervo mediano. Outras causas possíveis de compressão incluem espaço anatômico congenitamente pequeno, lesões em massa, como cisto, neoplasia ou

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artéria mediana persistente, e edema ou condições inflamatórias resultantes de doenças sistêmicas, como a artrite reumatoide.

4. ETIOLOGIA: Para facilitar o raciocínio diagnóstico, vamos dividir as etiologias da STC em 5 grandes grupos: • Traumática • Condições relacionada ao trabalho: posturais, esforços repetitivos • Condições preexistentes: obesidade, diabetes, AR, hipotireoidismo, osteoartrite de mão, acromegalia. • Infecciosa • Idiopática As causas traumáticas incluem fraturas e luxações que podem levar a formação de hematomas, deformidade angular, imobilizações inadequadas e consolidação viciosa. Um exemplo de fratura que pode lesionar o nervo mediano é a fratura de colles que corresponde a uma fratura do rádio distal em que o fragmento fraturado do rádio desvia-se para cima. A causa mais comum dessa fratura é a queda sobre o braço estendido. Ela é caracterizada por uma deformidade do antebraço denominada “dorso de garfo” (figura 3).

Figura 3. Fratura de Colles. Fonte: https://bit. ly/3d2qGcO

Exposições ocupacionais a certos fatores biomecânicos que envolvem o punho, particularmente repetição, força e vibração, estão associadas ao aumento do risco de STC. Alguns fatores ocupacionais foram propostos para causar ou agravar a STC, são eles: • Uso repetitivo das mãos e pulsos • Uso vigoroso das mãos e pulsos • Trabalhar vibratórias

com

ferramentas

• Pressão sustentada do pulso ou da palma da mão • Extensão e flexão prolongadas do punho • Uso das mãos temperaturas

em

baixas

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As categorias ocupacionais com risco particularmente alto de STC incluem produção e fabricação, suporte administrativo e de escritório, e processamento e preparação de alimentos. A frequência da STC é aumentada em relação à população geral em pacientes com diabetes, artrite reumatoide e outras doenças do tecido conjuntivo, osteoartrite de mão, gravidez e doença da tireoide. Em mulheres grávidas o acúmulo de líquidos é o

provável mecanismo. Nos pacientes com acromegalia a STC é justificada pelo aumento de tecidos moles (edema sinovial e hiperplasia do tendão). Causas infecciosas também podem levar a STC pela formação de abcesso local com compressão do nervo mediano. E quando nenhuma causa pode ser encontrada para justificar uma síndrome do túnel do carpo, chamamos ela de idiopática.

SAIBA MAIS! Os inibidores da aromatase, medicamentos utilizados na hormonioterapia para o câncer de mama, parecem estar associados a um risco aumentado de artralgias e síndrome do túnel do carpo. Estudos mostraram que a STC se desenvolveu em maior número em pacientes designadas ao inibidor da aromatase (anastrozol) do que naquelas designadas ao tamoxifeno (outra droga usada no tratamento de CA de mama) em uma relação de 2,6 versus 0,7%. O mecanismo proposto seria o aumento da espessura do tendão desencadeado por essas drogas.

5. QUADRO CLÍNICO: A característica marcante da STC clássica é a dor ou parestesia no território do nervo mediano, com envolvimento dos três primeiros quirodáctilos e da metade radial do quarto quirodáctilo, sendo que o dedo médio é comumente o primeiro a ser envolvido (figura 5). Os sintomas da STC são tipicamente piores a noite e muitas vezes despertam os pacientes do sono. Alguns pacientes reagem a esses sintomas agitando ou torcendo as mãos, ou colocando-as em água corrente quente.

Embora os sintomas sensoriais da STC sejam geralmente limitados aos dedos supracitados, pode haver variabilidade significativa. A dor e a parestesia podem estar localizadas no pulso ou envolver a mão inteira. Não é incomum os sintomas sensoriais irradiarem para o antebraço, e menos frequentemente irradiar acima do cotovelo para o ombro, mas o pescoço não é afetado. Os sintomas da STC são frequentemente provocados por atividades que envolvem flexão ou extensão do punho, ou elevação dos braços, como dirigir, ler, digitar e segurar o telefone.

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O curso clínico da STC pode seguir um padrão alternado com períodos de remissão e exacerbação. Em alguns casos, a medida que a STC piora, há progressão das queixas sensoriais intermitentes para persistentes na mão, e, posteriormente, ao desenvolvimento de sintomas motores na mão. Nos casos mais graves de STC, o envolvimento motor leva a queixas de fraqueza ou falta de jeito ao usar as mãos, como dificuldade em segurar objetos, girar chaves ou maçanetas, abotoar roupas ou abrir as tampas das jarras. Os sinais clínicos podem incluir fraqueza na abdução e oposição do polegar e atrofia da eminência tenar (figura 4). Alterações da sudorese e da temperatura da mão no território do nervo mediano também podem ser encontradas. SE LIGA! O acometimento motor, representado pela atrofia tenar é, em geral, um achado tardio na evolução da síndrome do túnel do carpo e normalmente representa doença avançada.

HORA DA REVISÃO: A inervação sensitiva da mão é feita pelos nervos mediano, ulnar e radial. É importante conhecermos o território sensitivo do nervo mediano, pois a queixa de parestesia dos pacientes com STC será nessa região (figura 5). O nervo mediano é responsável pela sensibilidade da pele no aspecto palmolateral da mão até metade do 4º dedo, e pela porção distal da região dorsal dos 3 dedos. O nervo mediano também é responsável pela inervação dos músculos que formam a iminência tenar (flexor curto do polegar, abdutor curto do polegar e oponente do polegar) e dos dois lumbricais laterais. O nervo ulnar é responsável pela sensibilidade da pele na face palmar e dorsal do 5º dedo e metade do 4º dedo. O nervo radial é responsável por parte da inervação do dorso da mão. Para ficar melhor de visualizar as regiões correspondentes a cada nervo vejam as figuras 6 e 7. Ramos digitais palmar

Ramo cutâneo palmar

Figura 5. Território sensorial do nervo mediano. Fonte: uptodate, 2019

Figura 4. Atrofia da região tenar à esquerda da imagem. Fonte: Sizínio, 2011

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Nervo ulnar

Nervo mediano

Figura 6. Nervos cutâneos do punho e da mão (vista anteriorpalmar). Fonte: Netter, 2011

Nervo radial

Nervo mediano Nervo ulnar

Figura 7. Nervos cutâneos do punho e da mão (vista posteriorDorsal). Fonte: Netter, 2011

SE LIGA! A perda sensorial fixa na STC é geralmente um achado tardio caracterizado por um padrão clínico distinto que envolve os dedos inervados pelo nervo mediano e poupa a eminência tenar. Esse padrão ocorre porque esta região é inervada pelo ramo cutâneo palmar que se eleva próximo ao punho e passa por cima do túnel do carpo, e não por dentro dele (figura 8).

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Figura 8. Ramos do Nervo mediano. Fonte: Moore, 2014

6. DIAGNÓSTICO: A síndrome do túnel do carpo (STC) possui diagnóstico clínico com história e exame físico típicos de STC. Suspeita-se dessa síndrome quando os sinais e sintomas característicos estão presentes. Os mais importantes são dor noturna ou parestesia na distribuição do nervo mediano. No exame físico podem ser realizados testes de sensibilidade e motricidade e testes irritativos para o nervo mediano.

relatando que perderam a “gordurinha” da mão (figura 9). É importante informar aos pacientes que essa atrofia já estabelecida se mantêm mesmo que haja melhora da síndrome compressiva com o tratamento.

Inspeção Na inspeção pode ser identificada a hipotrofia ou atrofia da eminência tenar que aparece em casos mais avançados. Os pacientes podem chegar

Figura 9. atrofia da eminência tenar. Fonte: sanarflix

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Teste de sensibilidade e motricidade Déficits sensoriais e motores podem estar presentes nas regiões da mão inervadas pelo nervo mediano, mas sua ausência não exclui o diagnóstico de STC. A sensação deve ser testada em todas as regiões da mão, antebraço e parte superior do braço. Como mencionado acima, os déficits sensoriais geralmente ocorrem tardiamente no curso da STC, e envolvem os dedos medianos inervados, mas poupam a eminência tenar. A fraqueza muscular pode ocorrer na STC avançada e é limitada aos músculos da eminência tenar. Isso se manifesta principalmente como fraqueza na abdução e na oposição do polegar (figura 10).

Adução

Abdução Oposição

Figura 10. Movimentos de abdução, adução e oposição do polegar. Fonte: https://www.anatomia-papel-e-caneta.com/movimentos-do-corpo-humano/

Testes irritativos para o nervo mediano Teste de Phalen – Consiste em manter os punhos na flexão máxima durante

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1 minuto. A posição fletida do punho comprime ainda mais o nervo mediano já comprimido na posição neutra, no caso de STC. É positivo quando a sensação de formigamento ou dormência é relatada no território do nervo mediano e com mais frequência no dedo médio (Figura 9). O teste de Phalen invertido tem o mesmo objetivo, porém com os punhos em extensão máxima, na “posição de oração”, com as palmas das mãos juntas na frente do corpo (figura 10). • Teste ou sinal de Tinel – Consiste na percussão leve sobre o punho, na localização do nervo mediano. O resultado positivo é encontrado quando essa percussão transmite uma sensação de parestesia na região de distribuição do nervo mediano. A percussão de um nervo em local de compressão, onde há desmielinização ou axônios em regeneração, desencadeia a sensação desagradável de choque (Figura 11). • Teste de Durkan- Em 1991, Durkan propôs um novo teste no qual o examinador pressiona com os 2 polegares a região do carpo por 30 segundos (figura 12). É considerado positivo se os sintomas comuns da STC se apresentarem ao longo do trajeto no nervo mediano.

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Figura 9. Teste de Phalen. Flexão completa dos punhos em 1 minuto. Fonte: https://medisavvy.com/ phalens-test/

Figura 10. Teste de phalen invertido. Fonte: https://medisavvy.com/reverse-phalens-test/

Figura 12. Teste de Durkan. Fonte: https://www.nejm. org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1407111

Em 1991, Durkan fez um estudo com 31 pacientes avaliados no período entre 1987 e 1990. Nesse estudo foi encontrado para o teste de Phalen uma sensibilidade de 70% e especificidade de 84%. O teste de Tinel foi o menos sensível, com sensibilidade de 56% e especificidade de 80%. O teste de Durkan teve a maior sensibilidade, com 87%, e também maior especificidade com 90%. Um outro estudo comparativo analisou 56 pacientes com STC entre março de 2010 e junho de 2012. Neste estudo, o teste de maior sensibilidade foi o teste de Phalen com 88,6%, seguido do teste de Durkan com 85,7%, e o teste de Tinel continuou o menos sensível, com sensibilidade de 62,9%. Exames complementares

Figura 11. Teste de Tinel. A percussão do punho prova sensação desagradável de choque que se irradia pelo trajeto do nervo. Fonte: exame físico em ortopedia, 2017.

Eletroneuromiografia (ENMG) Pode ser usada em casos duvidosos, nos quais a clínica e o exame físico

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não chegaram ao diagnóstico de STC, porém a suspeita se mantém. Se o diagnóstico está fortemente estabelecido, não é necessária a realização de ENMG, pois esta não fornece evidências suplementares nesses casos. Porém este é um exame útil para avaliar a gravidade da compressão nervosa e auxiliar nas decisões relacionadas à intervenção cirúrgica. Além disso é um exame auxiliar na busca de diagnóstico diferencial. No entanto, esse exame é operador-dependente e fatores como a temperatura cutânea e a idade influenciam nos resultados. A ENMG pode ser positiva em 0% a 46% dos sujeitos assintomáticos e negativa em 16% a 24% dos pacientes com diagnóstico clínico da STC. Na literatura, sua sensibilidade varia de 56-85% e sua especificidade de 94 a 99%.

de calcificações de partes moles. Existe uma incidência do túnel do carpo, chamada de tunell view, que facilita a visualização dessa estrutura (figura 13). Nesses casos, a mão do paciente fica na posição mostrada na figura 14, e o raio entra de forma perpendicular a 15 graus.

Figura 13. Radiografia do túnel do carpo. Fonte: https://pt.slideshare.net/rocha1979/ rotinas-especficas-nas-incidncias-do-punho-6025474

SE LIGA! A clínica permanece soberana para a caracterização da síndrome do túnel do carpo, e um teste eletrodiagnóstico negativo não deve ser encarado categoricamente como ausência desta condição.

Radiografia na incidência tunell view A radiografia representa valor diagnóstico limitado na STC. Pode ser usada na avaliação de partes ósseas para avaliar o formato, conformidade do túnel do carpo, presença de estenose óssea do carpo, ou até mesmo

Figura 14. Posicionamento da mão na radiografia tunell view. Fonte: https://www.youtube.com/ watch?v=Dne1zMffiWI

Outros exames de imagem A ultrassonografia em pacientes com STC mostra uma área transversal significativamente aumentada do

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nervo mediano. Os pontos de corte da área transversal ideais para o diagnóstico, bem como a sensibilidade e especificidade dessa técnica, variaram entre os estudos. Os pontos de corte para área transversal variam de 8,5 a 10 mm para o diagnóstico de STC. A sensibilidade do método varia de 65 a 97% e a especificidades varia de 73 a 98%. É necessário cuidado ao interpretar o ultrassom em adultos mais velhos, pois a sensibilidade parece ser significativamente menor em pacientes com 80 anos ou mais, em comparação com aqueles com menos de 65 anos. A ressonância magnética (RM) pode detectar anormalidades do nervo mediano, tendões flexores, estruturas vasculares e ligamento transverso do carpo. No entanto, a utilidade

diagnóstica da ressonância magnética para STC permanece incerta. Assim, a RM é reservada para casos incomuns no intuito principal de descartar uma lesão em massa. Exames laboratoriais Exames laboratoriais podem ser solicitados quando a suspeita estiver atrelada a alterações metabólicas e/ ou hormonais. Então, por exemplo, se houver suspeita de tireoidopatias podem ser solicitados TSH e T4 livre. Outros exames que podem ser solicitados são: VHS (que pode estar aumentado em pacientes com artrite reumatoide), glicemia (para avaliar se o paciente é diabético), ácido úrico e outros, conforme a suspeita do caso.

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MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO STC

Descartar lesão em massa

Visualizar a área transversal do nervo mediano

Exames laboratoriais

RM

USG

Avaliar a gravidade da compressão do nervo. Realizar sempre que indicação cirúrgica

Eletroneuromiografia (ENMG)

Exames complementares

Visualizar estruturas ósseas

Radiografia tunnel view

TSH, T4 Glicemia VHS Ácido úrico Outros

Teste de Tínel: percussão sobre o punho provocando sintomas de STC

Teste de Durkan: pressionar a região do carpo por 30 seg. Positivo se dor ou parestesia Teste de Phalen: Dor ou parestesia após 1min nessa posição

Diagnóstico STC

Testes irritativos

Inspeção

História clínica

Testes de sensibilidade e motricidade

Verificar sensibilidade em toda região palmar

Hipotrofia ou atrofia hipotenar

Dor e parestesia na região do nervo mediano Dor noturna

Procurar fraqueza muscular

Abdução do polegar

Oposição do polegar

Teste de Phalen invertido

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7. TRATAMENTO: Conservador O tratamento conservador é reservado para pacientes com casos mais leves, nos quais não há atrofia tenar nem comprometimento da sensibilidade, e nos quais os sintomas da STC não interfiram nas atividades de vida diária. Algumas opções para esses pacientes são uso de órteses, injeção de glicocorticoides, uso de corticoide oral e técnicas de fisioterapia. Órteses: A pressão no túnel do carpo aumenta com a extensão e a flexão do punho, portanto, a utilização de uma tala ou braçadeira que mantém o pulso em uma posição neutra pode diminuir a pressão no túnel do carpo. O uso da tala noturna proporciona melhora dos sintomas da STC e da função da mão, havendo melhora significativa relatada pelos pacientes, quando avaliados por um período de até quatro semanas de seguimento e comparados a um grupo de pacientes controles (não tratados). O uso da tala continuamente proporciona melhora semelhante ao uso da tala somente no período noturno, quando avaliada a melhora dos sintomas e da função da mão com até seis semanas de tratamento. A duração do tratamento é de três semanas a três meses. A órtese pode ser associada com a infiltração, caso não se obtenha melhora apenas com a tala. A injeção de glicocorticoides na região do canal do carpo destina-se a

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reduzir a inflamação do tecido. O alívio é observado após alguns dias ou até duas ou três semanas após a aplicação. A injeção local de corticosteroides tem uma eficácia significativamente melhor do que a injeção de placebo em um mês, tendo eficácia mais prolongada do que a corticoterapia via oral em dois a três meses. Embora não haja um consenso claro, sugere-se limitar a frequência de injeções de glicocorticoides para STC a não mais de uma vez a cada seis meses por pulso, e não é recomendada a realização de mais de 3 aplicações. Para pacientes que apresentam sintomas recorrentes após duas injeções, é indicado que lance mão de outros tratamentos não cirúrgicos (se ainda não foram experimentados) ou avaliação cirúrgica. As injeções podem ser muito úteis, no entanto, esta terapia está associada a vários riscos, incluindo exacerbação da compressão do nervo mediano, injeção acidental no nervo mediano ou ulnar e ruptura digital do tendão flexor. A injeção é feita com metilprednisolona na dose de 20 a 40 mg. Os glicocorticoides orais parecem ser eficazes para a melhora a curto prazo dos sintomas da STC. Estudos mostram melhora significativa dos sintomas com o uso de 2 a 4 semanas. Para pacientes que recusam a terapia de injeção, pode-se fazer uso de glicocorticoides orais (por exemplo, prednisona 20 mg diariamente por 10 a 14 dias). O tratamento com

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glicocorticoide por via oral não deve se estender além de quatro semanas por causa dos efeitos colaterais deletérios da terapia prolongada com glicocorticoide. SE LIGA! O uso de diuréticos, AINEs e vitamina B6 não produz benefício aos pacientes com STC durante curto tempo de tratamento. Entretanto, a vitamina B6 administrada por 12 semanas melhora o edema e a mobilidade dos dedos. Um estudo randomizado controlado não demonstrou benefício significativo para os AINEs quando comparados ao placebo, no que tange a melhora dos sintomas da STC.

Fisioterapia: Algumas técnicas podem ser usadas para alívio dos sintomas. A mobilização óssea do carpo é uma técnica que envolve o movimento dos ossos e articulações do punho. Foi descoberto que a mobilização do osso do carpo melhorou significativamente os sintomas de STC após três semanas, em comparação com nenhum tratamento.

SAIBA MAIS! Os preditores associados à falha da terapia conservadora na STC, incluem: • Longa duração dos sintomas (> 6 a 12 meses) • Idade superior a 50 anos • Parestesia constante • Discriminação de dois pontos prejudicada (> 6 mm) • Sinal de Phalen positivo