14-08 MECANISMOS DA HEMÓLISE - Cópia

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Anemias hemolíticas Mecanismos da Hemólise

Danielle Dumaresq UniChristus

Ciclo de vida da hemácia

Hemácias Circulantes Eritroblastos: 0,8-1%/dia

SRE

EPO

Durante o período de vida da hemácia • Percorre uma distância de 200 quilômetros • Enfrenta a turbulência do SVC mais de 500 mil vezes Para isso é necessário que a hemácia seja uma célula metabolicamente ativa Deve haver suprimento adequado de glicose para produção de energia

GLICOSE É A ÚNICA FONTE DE ENERGIA POIS A HEMÁCIA É INCAPAZ DE OXIDAR ÁCIDOS GRAXOS E AMINOÁCIDOS

Metabolismo da hemácia

Via glicolítica de Embden-Meyerhoff

GSH

GSSG

NADP

NADPH

Glicose Glicose 6-fosfato Frutose 6-P

6-fosfato gluconato

G-6PD

Ribulose 5-P

Frutose 1,6-diP Gliceraldeído

2,3 DIFOSGLICERATO

1,3 difosfoglicerato

NAD NADH

3-fosfoglicerato

Via de Desvio de Rapoport-Luebering

Via de desvio Pentose-fosfato D

2-fosfoglicerato

ADP ATP

Fosfoenol-piruvato

Piruvato cinase

ADP ATP

Piruvato

Lactato

Via glicolítica de Embden-Meyerhoff

90% da glicose entra essa via anaeróbica Glicose ADP

Glicose 6-fosfato

ATP

Frutose 6-P

-2ATP

Frutose 1,6-diP

ADP

Gliceraldeído 1,3 difosfoglicerato

3-fosfoglicerato

ATP

Fosfoenol-piruvato

2 NADH

2NADH ADP

Piruvato cinase

2 ATP

Piruvato

ADP

Lactato

2ATP

NAD

2-fosfoglicerato

+4ATP

SALDO

2 ATP

Via das pentoses: protetora 10% da glicose entra por essa via SALDO Glicose 6-fosfato G6PD

NADP

GSSG

NADPH

GSSG

6-fosfato de D-gluconolactona NADP NADPH

Ribulose 5-P

Redução Ácidos graxos Ac nucleicos

O NADPH tem poder redutor para que a glutationa passe de seu estado oxidado para seu estado reduzido

Evita danos oxidativos que podem acontecer a lipídeos e proteínas dessa célula, amenizando sintomas de envelhecimento da hemácia

Produção de 2,3 DPG: • Via de Rapoport-Luebering 1,3 DPG

2,3 DPG 3 PG

Afininidade pelo oxigênio

2,3 DPG = Melhor oxigenação dos tecidos

Qual o objetivo do Metabolismo Eritrocitário e produção de ATP? X

Manter a forma bicôncava da hemácia

X

Manter a flexibilidade da membrana

X Proteger contra oxidação X

Integridade da hemoglobina

X

Integridade membrana lipídica

X

Manter bomba Na+/K+/ ATPase

O que acontece com o envelhecimento da hemácia? X

Enzimas da via glicolítica torna-se menos efetivas

X

Há dificuldade de manter ATP intracelular

X

Moléculas de hemoglobina oxidadas e desnaturadas se ligam à membrana celular

X

Concentração de Hb intracelular aumenta

X

A membrana perde lipídeos progressivamente

X

Hemácia se torna semelhante a uma esfera

Que órgão é mais sensível em detectar hemácia frágil ou defeituosa ???

FÍGADO

X BAÇO

Baço é extremamente sensível para detectar defeitos eritrocitários mínimos: Anatomia vascular peculiar ü A volta dos cordões esplênicos para os sinusoides só é feita através de poros estreitos, irregulares e tortuosos ü Existem obstáculos (macrófagos, células) ü Redução do volume do plasma (plasma skimming) ü O eritrócito necessita de deformabilidade

Que órgão capta hemácias para destruição em maior proporção???

X FÍGADO BAÇO

Qual o motivo??? X FÍGADO - maior fluxo sanguíneo 25% do DC BAÇO

Hemácia menos deformável é captada pelo SRE: Baço, Fígado e Medula Óssea

GLOBINA

Fe

GLOBINA

Fe

Fe

GLOBINA

SRE Fígado

Baço Macrófagos

Hemácia menos deformável é captada pelo SRE: Baço, Fígado* e Medula Óssea HEMÁCIA

Bilirrubina SRE Fígado e Baço

Fe

heme oxigenase

Fe++ Reutilizado

Protoporfirina

GLOBINA

HEME Fe

Fe

HEMÁCIA

Macrófagos

Reutilizada

Fe

Fe

Haptoglobina sérica:

Fe

GLOBINA Hemoglobina

Complexo hemoglobina-haptoglobina é levado ao fígado Fígado

Qual a bilirrubina é mais solúvel??? X BILIRRUBINA DIRETA –CONJUGADA BILIRRUBINA INDIRETA – NÃO CONJUGADA

PORQUE A BILIRRUBINA INDIRETA TEM QUE SER METABOLIZADA NO FÍGADO ??? X CONJUGADA COM ÁCIDO GLICURÔNICO X PARA PODER SER EXCRETADA NO TGI (BILE) e RIM

Hemoglobina SISTEMA RETÍCULO ENDOTELIAL

Fe++

BILIVERDINA

↑↑↑BILIRRUBINA LIVRE Ligada as proteínas

FÍGADO

UROBILINOGÊNIO 5%

RINS

TGI BILIRRUBINA CONJUGADA 80% glicuronídeo de bilirrubina 10% sulfato de bilirrubina 10% outras

Ação bacteriana

UROBILINOGÊNIO F

ESTERCOBILINOGÊNIO Oxidação

ESTERCOBILINA

UROBILINOGÊNIO U

UROBILINA

Paciente com icterícia e colúria qual a bilirrubina que está aumentada??? X BILIRRUBINA DIRETA BILIRRUBINA INDIRETA

Qual o motivo??? X BILIRRUBINA DIRETA – É solúvel e pode ser excretado na urina

BILIRRUBINA INDIRETA – É insolúvel e não excretado na urina

CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS

ANEMIA

DÉFICIT NA PRODUÇÃO

DEFEITOS NA MATURAÇÃO

DIMINUIÇÃO SOBREVIDA MAIOR DESTRUIÇÃO

Hemólise • Destruição ou remoção da hemácia da circulação antes de seu tempo de vida normal de 100-120 dias com consequente liberação do conteúdo celular no plasma/tecidos • HIPERPRODUÇÃO MEDULAR • Até 6-8 vezes

Anemia

↓Produção?

?

↓Sobrevida/ ↑Destruição?

O teste chave é …..

Contagem de reticulócitos: NORMAL= 0,5 a 2,0%; em nº absolutos= 25.000 a 75.000/µl

•2,0% = hiperprodução medular

HEMÓLISE Onde ocorre destruição da hemácia?

• Hemólise Extravascular –SRE

• Hemólise Intravascular –Dentro do vaso

Hemólise Extravascular

Albumina

Hemólise e Metabolismo da Bilirrubina Bilirrubina

A bilirrubina indireta aumenta até valores de 4 to 5 mg/dL, desde que a função hepática esteja intacta

Via normal Eliminação da Bilirrubina

Urobilinogênio F

é

Bilirrubina

Urobilinogênio U Anemia hemolítica

é

Urobilinogênio F éUrobilinogênio U

Hemólise Intravascular Trauma Toxinas

Autoimune

HEMÓLISE Extravascular:

Intravascular:

SRE: Macrófagos,Baço e Fígado

VASOS

•Mais comum

•Mais rara

•Etiologia: •Características hemácia:Limitação pela deformidade através sistema esplênico

•Anormalidades de superfície: Imunoglobulinas -Ação Complemento

•Etiologia: •Trauma Mecânico •Reações transfusionais •Drogas •Toxinas exógenas

Hemólise intravascular

Hemólise extravascular

Grandes queimados, veneno de cobra

Defeitos de membrana: esferocitose

Hemoglobinúria paroxística noturna

Defeitos na glicólise: deficiência na piruvato quinase

Microangiopática: púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, Defeitos na oxidação: deficiência coagulação intravascular disseminada, vasculite, G6PD prótese valvar cardíaca, adenocarcinoma metastático

Transfusão incompatível

Hemoglobinopatias

Infecções: malária, sepse por Clostridium, bartonelose, Mycoplasma pneumoniae

Anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes ou frios

Hemólise Extravascular Hemácia captada FÍGADO-BAÇO

Hemólise Intravascular Hgb liberada no vaso sanguíneo

¯ haptoglobina

Heme

Globina Reutilizada

Ferro

Protoporfirina

Reutilizado

Bilirrubina

Hgb + haptoglobina

¯ haptoglobina Hgb + albumina

↑ Hgb plasma

↑ Hgb urina Hemoglobinúria & hemosidenúria

O que desencadeia o processo de Hemólise ?

DEFEITOS INTRACORPUSCULARES 1. Hemoglobinopatias •

Anemia falciforme

2. Alterações da membrana da hemácia •

Esferocitose

3. Alterações do metabolismo intracelular da hemácia •

Defeitos enzimáticos

O que desencadeia o processo de Hemólise ?

•DEFEITOS EXTRACORPUSCULARES 1. IMUNE: Anticorpos dirigidos contra os componentes da membrana da hemácia 2. NÃO IMUNE: – Estase, aprisionamento e destruição da hemácia por um baço aumentado – Trauma – Toxinas

Transfundindo Hemácias em caso de anemia hemolítica… Como é a sobrevida das hemácias transfundidas, se o distúrbio causador da hemólise é intracorpuscular? X MEIA VIDA NORMAL MEIA VIDA DIMINUIDA

Como é a sobrevida das hemácias transfundidas, se o distúrbio causador da hemólise é extracorpuscular? MEIA VIDA NORMAL

X MEIA VIDA DIMINUIDA

Anemias Hemolíticas: Achados Quadro Laboratorial Dependente do aumento de destruição – Aumento da bilirrubina livre – Aumento do urobilinogênio urinário – Aumento do estercobilinogênio fecal – Diminuição da haptoglobina – Aumento do LDH Dependente do aumento de produção – Reticulocitose – Eritroblastos circulantes – Policromatofilia – Alterações radiográficas ósseas

Se houver hemólise intravascular § §

Hemoglobinúria Hemossiderinúria

Anemia Hemolítica ANEMIA PALIDEZ + + RETICULOCITOSE ICTERÍCIA + + BILIRRUBINEMIA ESPLENOMEGALIA INDIRETA

Classificação da hemólise

Hereditárias: - Defeitos da Hemoglobina - Defeitos de membrana - Defeitos enzimáticos

Hemoglobinopatias

• Alteração na síntese da GLOBINA • São formadas por uma sequência de 141 aminoácidos (cadeia α) ou 146 aminoácidos (cadeia β)

Que componente da Hemoglobina está normalmente alterado nas hemoglobinopatias? X GLOBINA HEME

Que cadeia da globina está normalmente alterado nas hemoglobinopatias?

ALFA

X BETA

Hemoglobinopatias • Os defeitos hereditários da síntese de hemoglobinas são determinados por alterações dos genes das globinas • Um indivíduo normal tem:

Um único par de genes β

– O defeito de um destes genes determina alteração de aproximadamente metade da hemoglobina do adulto • Por outro lado, um indivíduo normal tem: Quatro pares de genes α: – Neste caso, a mutação de um deles afeta apenas cerca de 15% a 25% do total de hemoglobinas do adulto

Anemia Falciforme-SS Troca de um AA polar (ÁCIDO GLUTÂMICO) por um apolar (VALINA) na cadeia b.

Hb S A hemoglobina S em baixa quantidade de oxigênio se precipita em cristais longos dentro da hemácia: FORMA DE FOICE

• Essa forma é menos apta a atravessar a microcirculação, tornando-se rígidas e em forma de foice quando submetidas à deoxigenação • Ocorre dano da membrana celular:

• Célula mais frágil • Célula mais rígida

Hemólise Vasoclusão

O quadro clínico não depende dos sintomas causados pela anemia, mas sim da ocorrência de lesões orgânicas causadas pela obstrução vascular e das “chamadas crises de falcização”

Que forma de hemoglobina S sofre polimerização ? OXIHEMOGLOBINA

X DEOXIHEMOGLOBINA

Que fatores favorecem a polimerização? X

Concentração de oxigênio

X pH X Concentração de hemoglobina S / hemoglobina normal

Anemia Falciforme = sintomatologia rica

Anemia Falciforme • DIAGNÓSTICO: Hg S - Eletroforese de

hemoglobina

• Hg= 6 a 10g/dl • Anemia é normocrômica e normocítica • Reticulócitos elevados (entre 520%) • HEMÓLISE LABORATORIAL: – Elevação de bilirrubina indireta – Redução de haptoglobina – Elevação de urobilinogênio urinário – Hiperplasia eritróide na medula óssea • Leucocitose • Contagem de plaquetas elevada

Talassemia ferro HEME

porfirina GLOBINA

Hemoglobina

• Grupo heterogêneo de doenças genéticas • Deficiência na Síntese de Hb

Talassemia maior, Talassemia intermediária Talassemia menor

*Elevada prevalência nos povos

do mediterrâneo, sendo a doença genética mais comum em todo o mundo.

Talassemia §

Talassemia b (defeito na formação das cadeias b) – Forma mais comum – Há um único par de genes da cadeia b, – O indivíduo pode ser heterozigoto (tem somente um gene b-talassêmico) ou homozigoto (tem dois genes b-talassêmicos)

• Talassemia a (defeito na formação das cadeias a) São mais complexas quanto à genética, § Em cada cromossomo 16 - dois genes a §

§

Traço talassêmico: Heterozigotos

Defeitos hereditários da membrana: Esferocitose

• Doença autossômica dominante

(75% dos casos)

• Não possuem a estrutura flexível normal: – Alteração das proteínas (espectrina) do citoesqueleto – Sofrem leve compressão e hemólise

• As hemácias se formam pequenas e esféricas, não podem ser comprimidas no sistema esplâncnico • Achados: Anemia normo ou microcítica

Defeitos enzimáticos A sobrevida e a função das hemácias dependem dessas enzimas !!

• Defeitos da via de Embden-Meyerhof: Deficiência de Piruvato Quinase ou Cinase • Defeitos na via das pentoses: Deficiência da glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD) FUNÇÕES G6PD: •Regenera NADH •poder redutor •Recupera Glutationa •Antioxidante •Protege contra oxidação

STRESS OXIDATIVO

Via glicolítica de Embden-Meyerhoff

medicamentos

GSH

GSSG

NADP

NADPH

Glicose Glicose 6-fosfato Frutose 6-P

2,3 DIFOSGLICERATO

1,3 difosfoglicerato

Ribulose 5-P

NAD NADH

3-fosfoglicerato

Via de Desvio de Rapoport-Luebering

2-fosfoglicerato

ADP ATP

Fosfoenol-piruvato

Piruvato cinase

ADP ATP

Piruvato Lactato

Via de desvio Pentose-fosfato D 6-fosfato gluconato

G-6PD

Frutose 1,6-diP Gliceraldeído

INFECÇÃO

Distribuição da deficiência de G6PD WHO working group, Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Bull World Health Organ 67,1989, p. 601-11).

FAVISMO

Medicamentos que devem ser evitados em pacientes com deficiência de G6PD

Anemia hemolítica adquirida Imune:

– AHAI anticorpos quentes (IGg) – AHAI por anticorpos frios (IGM) – Aloimunização – Drogas

• Mecânica:

– Microangiopática – próteses valvulares.

• Defeitos de membrana adquiridos: – HPN,

• Secundária a infecções: – Clostridium – Malária

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE Aloanticorpos:

Auto-anticorpos:

Transfusão Gravidez

IgM, IgG

Drogas

A anemia hemolítica auto-imune (AHAI) • Caracterizada pela destruição precoce das hemácias devido à fixação de imunoglobulinas ou complemento na superfície da membrana das hemácias

Classificação das anemias hemolíticas autoimunes TIPO

%

Causada por autoanticorpos a quente (IgG)

60-70

Causada por autoanticorpos a frio (IgM)

20 – 30

Hemoglobinúria paroxística a frio (IgG)

1

• Acomete crianças com idade inferior a cinco anos, após infecção das vias aéreas superiores.

Mista (causada por autoanticorpos a quente e a frio)

7-8

AHAI-Anticorpos quentes ANTICORPOS

IgG Fc Receptor

§ Anticorpos reagem a Temperatura corporal=37o com hemácias de qualquer grupo sanguíneo

§ IgG § Não há fixação completa do complemento § A hemácia é captada pelo SRE § Tipo Mais comum: § Idiopática, Doenças colágeno (LUPUS), linfomas e drogas

AHAI-Anticorpos frios ANTICORPOS

IgM C3

• Autoanticorpos IgM reagem melhor a frio, porque em temperaturas mais baixas os sítios antigênicos das hemácias sofrem mudanças de conformação estrutural que os torna reativos com anticorpos IgM • Há fixação completa do complemento e lise celular • A hemólise é mista intravascular /SRE – Infecções (Mononucleose, Mycoplasma) e doenças linfoproliferativas

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune • História Clínica

• Sintomas associados a anemia • Associação com exposição ao frio • Ingestão de drogas • Doenças infecciosas • Doenças auto imunes • Doenças linfoproliferativas

Imunoglobulinas Locais de ligação

• IgG • IgM – Antígenos – C3 – Macrófagos

Local ligação fagócitos

Local ligação Antígenos

Local ligação complemento

Tipos de mecanismos na hemólise

+ Receptor Fc

++ Receptor C3

+++

Anemia hemolítica autoimune

Auto-anticorpos RFc

HEMÓLISE INTRAVASCULAR •Se complemento fixa-se totalmente à superfície HEMÓLISE EXTRAVASCULAR •Se complemento fixa-se parcialmente

Anemia Hemolítica Induzida por Drogas Drogas podem induzir a formação de anticorpos dirigidos contra a própria droga ou contra antígenos intrínsecos às hemácias.

• Indução de Auto-imunidade

(Anticorpos contra antígenos Rh):

•α-metildopa, procainamida, ibuprofen, levodopa.

•Indução de anticorporpos contra imunocomplexos hemácia-droga (hapteno): •penicilina, dipirona, eritromicina, isoniazida. •quinidina, cefalosporinas de 3 geração, clorpromazina

Como verificar se existe hemólise? X Teste direto da antiglobulina (Coombs direto)

Teste para autoanticorpos no soro do paciente X (Coombs indireto) X

Identificação do anticorpo específico

Teste Coombs Direto Hemácia com IgG ou C3

Anticorpos para IgG/C3 humano (reagente de Coombs)

Aglutinação no tubo

Teste Coombs Indireto Soro de paciente contendo anticorpos anti hemácias

Reagente Coombs e Hemácias normais

Aglutinação no tubo

Drogas que podem causar anemia hemolítica

Anemias Hemolíticas aloimunes

• Produção de anticorpos contra hemácias estranhas ao indivíduo (ALO) – Ocorem naturalmente (ABO) – Devido a exposição prévia à um antígeno

• Os anticorpos são chamados de

aloanticorpos

Reações transfusionais

Sistema ABO

Sistema Rh

Doença Hemolítica do RN

Doença Hemolítica do RN

PREVENÇÃO: RhoGAM ®

Administração de imunoglobulina anti-D "neutralizando" o antígeno D presente nas hemácias fetais Rh+ que passaram para circulação sangüínea da gestante, impedindo a produção de anticorpos anti-D, nas situações: - Pós aborto espontâneo ou terapêutico. - Durante o pré-natal na 28ª/29ª semana de gestação. - Até 72h após o parto, se o recém-nascido for Rh +.

ANEMIA HEMOLÍTICAS

MECANISMO NÃO IMUNE

Anemias Hemolíticas resultantes de fatores externos ao glóbulo vermelho

• Físicos – hipertensão maligna – próteses cardíacas valvulares – Circulação extracorpórea – Hemodiálise – anomalias dos vasos (Fístulas)

• Hiperesplenismo

Anemias por Agressão Periférica aos Eritrócitos • Malária: reprodução do Plasmodium sp. nas hémacias e seu posterior rompimento.

FIM