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TEMA 17 Puerperio inmediato y precoz. Valoración y cuidados de enfermería

Programa Preparación OPE GVA Roberto Chorda Palomero

AREA MATERNO-INFANTIL TEMAS 9 –

17 – 18

Roberto Chordá Enfermero Neonatología Hospital General Castellón 2

OPOSICION CONSELLERIA 2016 Examen: 80 preguntas - Tema 9: 3 preguntas - Tema 17: 2 preguntas Útero; involución uterina Cuidados puerperio inmediato - Tema 18: 3 preguntas Total 10 % del examen

3 Roberto Chorda

Estadística exámenes nacionales OPE (20 años) • Puerperio inmediato: 10 preguntas • Loquios: 10 preguntas • Hemorragia puerperal: 7 preguntas • Entuertos: 3 preguntas • Infección puerperal: 2 preguntas • Psicología postparto: 2 preguntas • Ejercicios de Kegel: 1 pregunta • Otras

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Recomendaciones • Identificar los cuidados físicos y psicosociales del puerperio • Identificar las etapas y periodos del puerperio • Entender los cambios fisiológicos principales: genitales, generales y psicosociales • Entender la involución uterina y medidas de control • Identificar los tipos de loquios del puerperio • Entender el parto como adaptación psicosocial • Etapas de Reva Rubin y Ramona Mercer del postparto • Secuencia de recuperación puerperal • Morbilidad del puerperio • Especial atención a hemorragia postparto

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Puntos clave  Valores a controlar en el puerperio y frecuencia  Etapas del puerperio  Involución uterina normal y complicaciones  Loquios  Etapas de adaptación de Rubin y de Mercer  Morbilidad en el puerperio  Hemorragia postparto

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OBJETIVOS •CUIDADOS QUE DEBEN DISPENSARSE EN EL PUERPERIO INMEDIATO •CONOCER LOS DISTINTOS SISTEMAS DE VALORACIÓN

7 Roberto Chordá. DUE.

1. Concepto. Duración “Puer”

“Peri”

Abarca cambios fisiológicos en la mujer Objetivo: estado pre-grávido (“similar”) - 6w aprox. - pequeños cambios

Etapas: - Puerperio inmediato (24h) - Puerperio precoz o clínico (1-7 dias) - Puerperio tardío (8-45 dias)

8 Roberto Chordá. DUE.

Puerperio inmediato Incluye las 24h tras el nacimiento; especial vigilancia 2 primeras horas; riesgo sangrado Adaptación a 4/6h y sala distinta en cada hospital No separar madre-bebe. LM Precoz. Piel con piel Acompañamiento por familiar Tras estabilización: pasar a planta

9 Roberto Chordá. DUE.

Puerperio precoz o clínico 1-7º día. Fenómenos involutivos mas importantes Control complicaciones; Educación sanitaria Puerperio tardío 8º día – 40/45 días Nueva función: lactancia materna Reaparición: ovulación y menstruación Adaptación materno-filial

10 Roberto Chordá. DUE.

2. Cambios estructurales Aparato genital Cuerpo Uterino. Involución Reducción rápida a estado previo Tras alumbramiento: nivel ombligo (*20w), 1Kg

Globo de seguridad de Pinard (hemostasia eficaz) Complicaciones: atonía uterina - blando y elevado - hemorragia, coágulos - alteración contracciones - desviación derecha: distensión vesical

11 Roberto Chordá. DUE.

Descenso progresivo uterino (1 dedo/día) (Donat Colomer) Momento Puerperal

Peso Uterino

Topografía

Tras expulsar placenta

Mitad ombligo/pubis

24h

Ombligo

Día 3

2-3 traveses bajo ombligo

Día 5

Mitad ombligo/pubis

Día 7

500 g

Día 10

3 traveses sobre pubis Sínfisis púbica

Día 15

350 g

Retropúbico

Semana 6

80-100 g

Solo tacto bimanual

Favorece la contracción Parto eutócico, Expulsión completa restos LM (oxitocina) Deambulación precoz 12 Roberto Chordá. DUE.

Factor

Razonamiento

Trabajo de parto prolongado

Relajación de los músculos por el tiempo pronlongado de contracción durante el trabajo de parto

Anestesia

Provoca relajación muscular

Parto dificil

Manipulación excesiva del útero

Gran multiparidad

Distensión repetida del útero en el embarazo y trabajo de parto que provoca estiramiento muscular, menor tono y relajación muscular

Vejiga llena

Desplaza el útero hacia arriba y derecha, la presión interfiere sobre la contracción efectiva

Expulsión incompleta de placenta o membranas

La presencia de restos interfiere en la capacidad de mantener una contracción firme en el útero

Infección

La inflamación interfiere con la capacidad muscular uterina para contraerse de forma efectiva (Olds, London y Ladewig) 13

Roberto Chordá. DUE.

Entuertos Contracciones postparto menos dolorosas (no dilata cérvix ni suelo pélvico) 2-3 dias de duración Mas frecuente en multíparas (2º-3º) LM eleva su intensidad

14 Roberto Chordá. DUE.

Regeneración endometrio Duplicación capa decidual - superficial = necrotiza, se desprende con loquios - interna = regenera nuevo endometrio Proceso mas rápido que en inserción placentaria Duración:

tapizado: 10 dias regeneración: 3w regeneración hormonal: día 25 al 45 reanudación ciclo menstrual 45d

15 Roberto Chordá. DUE.

Regeneración lecho placentario 6 semanas Causante de hemorragia puerperal tardía Tamaño 3-4cm en dos semanas

Vesículas trombosadas, se eliminan por exfoliación crecimiento endometrial por bordes necrosis y desprendimiento de tejido superficial

16 Roberto Chordá. DUE.

Loquios Flujo serohemático eliminado vía vaginal Modifican aspecto Compuestos: hematíes, decídua, epiteliales y bacterias Volumen: 250-300 g Tipos - loquios rojos: 2-3 días Sangre, membranas, restos fetales (vérmix…) - loquios rosados: 1ª-2ª semana  sangre,  exudado, leucos, decidua - loquios blancos: en adelante leucos, moco cervical, colesterol 17 Roberto Chordá. DUE.

Rojos/Rubra

Rosados/serosos

Blancos/Alba

Compuesto

Sangre, membranas, restos fetales, vermix

 sangre,  exudado, leucos, decidua

leucos, moco cervical, colesterol

Duración

1-3 días

5-7 días (1ª-2ª sem)

1-3 semanas

Color

Rojo brillante, sanguinolento

Pardo-rosados

Blanco-cremosos

Coágulos

Pequeños coágulos

Sin coágulos

Sin coágulos

Olor

Ligeramente ´”cárnico”

Inodoros

Inodoros o rancio

4º al 6º día

A partir 6º día

Guía embarazo 3 días conselleria

18 Roberto Chordá. DUE.

Hasta 14 días rojos sin ser patológico + 14dias problemas: retención/mala involución excepción: “partillo” Adaptación particular a cada mujer Vigilar olor fétido: endometritis Control colonización bacteriana uterina Potencialmente infecciosos a las 48h Foco: Streptococos, E. Coli

19 Roberto Chordá. DUE.

Cuello Uterino OCE desgarrado hacia los lados Contracción lenta Cierre: Postparto: blando y edematoso 1w: Difícil atravesar Engrosamiento progresivo del cuello Equimosis, ectopia, laceraciones

Fin:

OCE algo mas ancho, laceraciones visibles Pierde aspecto puntiforme 6w recupera “hocico de Tenca”

20 Roberto Chordá. DUE.

Vagina y vulva

Inicialmente blanda, flexible y distensible, poco tono paredes lisas, no recupera aspecto nulíparo 3w.- reducción hiperemia, recupera arrugas y pliegues 6w.- recupera ecología, pH y función antiinfecciosa. Recuperación total Trofismo mucosa vaginal recuperado en 6w recupera lubricación Vulva y periné flácidos e hipotónicos involución condicionada (suturas, hematomas…) Cicatrización rápida 21 Roberto Chordá. DUE.

Musculatura pélvica Descenso muscular postparto Recuperación estrato suelo pélvico en 3w Firmeza definitiva mínimo 2 meses

Problemas asociados: incontinencia Estímulos coadyuvantes: Ejercicios de Kegel 3-5” (10”rec) ; 5-6 hasta 30-45/día

22 Roberto Chordá. DUE.

Cambios generales Peritoneo y pared abdominal Retracción progresiva postparto Laxitud ligamentosa, recuperación lenta Recuperación de tono: 6 semanas Coadyuvante: ejercicios hipopresivos Secuelas: flaccidez abdominal Diástasis músculos rectos (solo peritoneo, fáscia, grasa y piel)

23 Roberto Chordá. DUE.

Perdida peso Inicial 5 Kg (neonato, placenta, liquido) En puerperio: 4 Kg (diuresis y diaforesis puerperal) Líquidos: 2l primera semana, 1’5 las 5 siguientes Balance hídrico negativo Regresión ponderal previa en 6 meses Conservación sobrepeso medio 1’4Kg

24 Roberto Chordá. DUE.

Sistema urinario Alto riesgo de sobredistensión: incontinencia por rebosamiento,contusión periuretral, menor sensibilidad… Tono disminuido, inhibición control neurológico Incremento diuresis por alteración filtración glomerular (3l/d) Retención previa (preeclampsia) eleva diuresis puerperal Caldo de cultivo infeccioso (orina residual, bacteriuria…)

Control exhaustivo higiene postparto

25 Roberto Chordá. DUE.

Sistema gastrointestinal Reubicación órganos digestivos Recuperación motilidad en 2 semanas Estreñimiento secundario: - relajación muscular - restricción líquidos - posición y inmovilidad - fármacos parto/alumbramiento - dolor (hemorroides, laceraciones, episio) Pauta dietética postcesarea progresiva Opción laxantes suaves sin absorción intestinal

26 Roberto Chordá. DUE.

Sistema Respiratorio Rápidos al modificar capacidad torácica Aumento ventilación en reposo y consumo O2 Perdida de eficacia a la actividad

Equilibrio acido-base Simultáneos al anterior Parto: hipocapnia, descenso pH y aumento lactato Elevación y normalidad de la PCO2 3 semanas Cambios metabólicos 6 semanas, de predominio catabólico Recuperación de hiperlipemia y balance proteico Descenso de glucemia basal y postprandial 3 dias 27 Roberto Chordá. DUE.

Cambios cardiovasculares Serie blanca leucocitosis postparto marcada. Recupera en 1 semana Serie roja Hemorragia puerperal 400-500ml Descenso hematíes y hemoglobina, aumento volumen Recuperación en 2 semanas Coagulación Factores elevados al inicio del puerperio Esencial deambulación temprana descenso brusco inicial (plaquetas, fibrinógeno…) recuperación en 4-6 dias Aumento actividad fibrinolítica en el lecho placentario

28 Roberto Chordá. DUE.

Volumen sanguíneo Hipervolemia gestacional: 5-6 litros Normalización gradual en 2-3 semanas Aumento transitorio volumen circulante, Elevación de diuresis y aparece diaforesis En 3-7 dias, descenso de volumen

Gasto cardiaco Elevado hasta 3ª semana Elevado riesgo de insuficiencia cardíaca Especial vigilancia antecedentes cardiacos

29 Roberto Chordá. DUE.

Cambios endocrinos Reanudación menstruación y ovulación Menstruación: 7-9 semanas (variable si lactan) Ovulación: tardía, primeros ciclos anovulatorios. Lactancia prolongada, ovulación anterior Estrógenos Varían según LM, amenorrea hipoestrogénica FSH-LH Niveles bajos 10-12 dias Normalidad en 3 semanas (excepto lactantes)

Lactógeno placentario desaparece el primer día HCG negativiza 11-16º día postparto 30 Roberto Chordá. DUE.

Sistema musculo-esquelético Fatiga postparto Dolor musculares generalizados, ceden progresivamente Calambres en MMII, no confundir con tromboflebitis Piel Posibles alteraciones: petequias, hemorragia capilar, hematoma conjuntival…recuperación rápida Hiperpigmentacion melánica (hormonal): línea alba, areola… involución lenta Estrías gravídicas: pasan a brillante nacar, persistentes

31 Roberto Chordá. DUE.

Cambios Glándula Mamaria Activación: alumbramiento Descenso estrógenos y progesterona Desbloqueo fisiológico hipofisario Aumenta niveles prolactina Estimulo mas importante: Succión - Prolactina,  producción de leche - Oxitocina, secreción de leche Vigilancia ingurgitación mamaria (3º día postparto) febrícula transitoria, no patológica Madre no lactante: evitar estímulos

32 Roberto Chordá. DUE.

Evolución secreción mamaria Calostro; 3-4 días + minerales, + proteínas + inmunoglobulinas (especialmente IgA) - grasas, - hidratos Leche transición; 5-10º días Leche madura; +10º día proteínas, lactosa, Ac.grasos, agua proteínas exclusivas, Aa esenciales

33 Roberto Chordá. DUE.

Lactancia Natural - Alimento ideal para el RN - Experiencia intensa de vinculación madre-hijo - Adaptada a las necesidades del lactante - Protección frente MSL - Propiedades protectoras antiinfecciosas - Aporta todos los nutrientes los primeros 6 meses - de gran valor hasta 2 años

34 Roberto Chordá. DUE.

3. Cambios Psicosociales Frecuente desborde por cambios psicosociales del nacimiento - Revivir experiencia del nacimiento - Respuestas de los padres - Vínculos entre padres y recién nacido

Revivir la experiencia Relatar la experiencia del trabajo de parto Ayuda a integrar los nuevos roles Comparativa expectativa-realidad

35 Roberto Chordá. DUE.

Respuesta de los padres Posible déficit comprensión paterna

Maternity blues; tristeza postparto (3º-10º día) Síndrome leve de variabilidad emocional Proceso mental de adaptación nueva situación Origen: hormonal, fatiga, ansiedad… Complicación: depresión postparto

Fases de adaptación tras el nacimiento (Reva Rubin) - Etapa aceptación - Etapa apoyo - Etapa adopción nuevas responsabilidades

36 Roberto Chordá. DUE.

Etapa aceptación 1-2º día Pasiva, actitud dependiente, dudas Recreación del nacimiento (vs expectativa) Etapa de apoyo Recuperación bienestar físico Participación activa en decisiones Confirmación nuevo rol

Etapa nuevas responsabilidades Conductas independientes rol maternal Ya en domicilio. Cambios de relación con pareja/familia Riesgo leve depresión o pérdida Balance excitación/fatiga 37 Roberto Chordá. DUE.

Teoría de adopción del Rol Maternal (Ramona Mercer) Origen: círculos concéntricos de Bronfenbrenner

-Microsistema Entorno inmediato, adopción rol maternal Incluye familia, relaciones padres, apoyo social, estrés -Mesosistema Agrupa, influye e interactúa con las personas en el microsistema. Comunidad mas inmediata -Macrosistema Influencias sociales, políticas, culturales

38 Roberto Chordá. DUE.

4 Estadios de adquisición de rol maternal -Anticipación Primeros ajustes sociales y psicológicos. Gestación

-Formal Aprendizaje del rol y activación de conductas Orientadas por expectativas formales y consensuadas -Informal Desarrollo propio del rol no transmitido. Personalización del rol en su estilo de vida -Personal Interiorización del rol

39 Roberto Chordá. DUE.

Vínculos entre padres e hijos Desencadenado en el nacimiento Diversidad de opciones “rooming-in” según hospitales - Unión madre-hijo en postparto - Unión madre/padre – hijo en cesáreas - Facilidades permanencia neonatos/UCIN Es innato. Exploración neonatal del medio Refuerzo por parte del personal sanitario

40 Roberto Chordá. DUE.

Vinculo: instauración en postparto inmediato Factores favorecedores (René Spitz) · Contacto visual, tacto, voz olfato · Contacto precoz, lactancia materna Estrategias vinculo afectivo (Burroughs) - Promover el contacto visual - Promover el contacto físico - Observación del bebe - Hablar al bebe - Estrechar al bebe, abrazarlo - Fomentar el autocuidado del niño

41 Roberto Chordá. DUE.

Contacto precoz (Kenell – Klaus) Ayuda a establecer el vínculo y la LM precoz Aumento con: miradas, tacto.

El personal debe favorece establecimiento del vínculo Interferencias: enfermedad materna, neonatal Actuación multidisciplinar - Favorecer interacción familiar continua, educación p/s - Identificar y prevenir complicaciones maternas - Asistencia profesional en recuperación psicofísica - Labor educadora a los nuevos padres - Adaptación cultural del personal a la paciente

42 Roberto Chordá. DUE.

4. Valoración y cuidados de Enfermería Cuidados de la mujer en puerperio: - Prevención: hemorragia, infección, hipertensión, enfermedad trombo hemolítica - Bienestar materno (episio, entuertos, cansancio…) - Información del puerperio, LM, RN

- Favorecer el autocuidado e interacción padres-bebe

Valoración integral: FISICO-PSICOSOCIAL

43 Roberto Chordá. DUE.

Cuidados puerperio inmediato Puntos clave: útero, sangrado, signos vitales, vejiga

Controles c/15’ las 2 primeras horas (Seguranyes Guillot) - conciencia - Piel y mucosas - Pulso y TA - Altura y consistencia del útero - Pérdida hemática - Vejiga urinaria - Estado del periné Controles posteriores: 2,4,6,8h y por turno 44 Roberto Chordá. DUE.

Minimizar las interrupciones del descanso facilitar bienestar y relajación favorecer descanso (y sueño reparador) Escalofríos postparto: respuesta neurológica, cambios vasomotores - control Tª (no r/c hipotermia) - sistema de defensa - regulación flujo sanguíneo Recupera espontáneamente, favorecer abrigo

Si aparecen >24h, sospecha infecciosa

45 Roberto Chordá. DUE.

FC: Normalidad: bradicardia (50-70) - descenso esfuerzo cardiaco y volumen sanguíneo Taquicardia, ALERTA, perdida sangre, parto difícil y prolongado

TA.- No sufre modificaciones Descenso: hemorragia Aumento con cefalea: HiperTA inducida Tª.- Frecuente febrícula 24h Con 38º, +6h tras 24h postparto Síntomas: fiebre, malestar, olor, dolor Complicaciones: endometritis, salpingooforitis, pelviperitonitis, tromboflebitis pélvica, septicemia… Tratamiento antibiótico

57 Roberto Chordá. DUE.

Patología hemorrágica Sangrado brusco, repentino y alarmante Sangrado fisiológico: 500ml parto; 1000ml postcesarea +500 ml parto - Precoz: primeras 24h - Tardío; hasta la 6ª semana Causas: Atonía, desgarros, retención placentaria, inversión uterina, rotuna uterina Factores de riesgo (las 4T) TONO – TEJIDO – TRAUMA - TROMBINA

58 Roberto Chordá. DUE.

TONO (atonía uterina). El útero no se contrae. Es la mas frecuente (50%) Actuación: Masaje, Uterotónicos (oxitócicos, ergotónicos…), Cirugía caso extremo Complicación: Síndrome de Sheehan Infarto pituitaria por hemorragia grave, panhipopituitarismo (déficit de TSH, ACTH, FSH Y LH, prolactina) Déficit cortisol y h.tiroideas. Amenorrea, LM* Terapia sustitutiva

TRAUMA (desgarros canal blando) Reparación mediante sutura. Precisa cirugía si rotura uterina. 59 Roberto Chordá. DUE.

TEJIDO (Retención restos placentarios) Dificulta correcta contracción uterina Actuación: Maniobra de Credé (masaje), extracción manual, legrado digital, legrado quirúrgico

TROMBINA (Alteración de coagulación) Congénita o adquirida, predispone al sangrado Actuación: Reponer hematíes, plaquetas y/o plasma; buscar y resolver origen (preeclampsia, sepsis, embolismos, CID…)

60 Roberto Chordá. DUE.

Inversión uterina Prolapso de fondo uterino Rápida identificación y corrección Maniobra de Harris

Rotura uterina Mas frecuente en segmento inferior (cicatriz CST anterior) Complicación mas grave por su alta morbimortalidad maternofetal

61 Roberto Chordá. DUE.

Patología hipertensiva PREECLAMPSIA Alteración de regulación del tono vascular y coagulación Inicio: 20w Clínica: HTA >140/90, edemas, proteinuria Cefalea, visión borrosa… convulsiones (eclampsia)

SDR. HELLP Multisistémico, acompaña la preeclampsia grave Clínica: Anemia hemolítica, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia/trombocitopenia Elevada mortalidad, fallo multiorgánico

62 Roberto Chordá. DUE.

Patología vascular Triada trombogénica de Virchow -Hipercoagulabilidad, lesión pared venosa, estasis venoso Tipos: TVsuperficial, Tvprofunda, tromboembolismo pulmonar Actitud: anticoagulantes con adyuvantes Patología mamaria Ingurgitación mamaria, mastitis, absceso

Patología psiquiátrica Ansiedad; Depresión postparto, Psicosis puerperal - Cuestionario depresión postnatal Edimburgo Valora el estado depresivo con 10 ítems A partir de 11 puntos, sugiere depresión postparto

63 Roberto Chordá. DUE.

Ope 2005 65.-De ser necesaria, ¿cuándo debe realizarse la profilaxis de la isoinmunización Rh? a) En las primeras 12 horas. b) En las primeras 24 horas. c) En las primeras 48 horas. d) En las primeras 72 horas.

64 Roberto Chordá. DUE.

- El globo de seguridad de Pinard es: a) El coagulo de sangre en la cavidad uterina tras el parto b) La contracción del cuerpo uterino tras el alumbramiento c) La retracción de la placenta intraútero por cierre del cuello uterino d) La distensión de la vagina por la placenta desprendida

65 Roberto Chordá. DUE.

Ope 2007 52.- La hemorragia puerperal se define como una pérdida sanguínea superior a: a) 200ml b) 300ml c) 400ml d) 500ml

66 Roberto Chordá. DUE.

¿Por qué razón es importante el control de la diuresis en el puerperio inmediato?. a) La vejiga llena produce dolor en el puerperio inmediato. b) Puede producirse una incontinencia urinaria. c) A causa de la episiotomía puede producirse una supresión de la diuresis.

d) La vejiga llena desplaza el útero, no permitiendo que éste se contraiga adecuadamente.

67 Roberto Chordá. DUE.

Puntos clave  Valores a controlar en el puerperio y frecuencia  Etapas del puerperio  Involución uterina normal y complicaciones  Loquios  Etapas de adaptación de Rubin  Morbilidad en el puerperio  Hemorragia postparto

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