2 Nutricion Temprana - Susana Montoya

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IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL TEMPRANA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Susana Montoya M Nutricionista Dietista HUSVF Magister en ciencias de la alimentación y nutrición Humana UdeA.

Desnutrición vs estado de salud La desnutrición era vista como un estigma : países subdesarrollados, sociedades en crisis, o grupos marginales en países más afluentes económicamente.

Nutr. Hosp. (2005) 20 (4) 297-307

Desnutrición hospitalaria Practicas no deseadas • 1974 Charles Butterworth» «Desnutrición iatrogénica» 

La falta de registro de peso y altura en la HC

El 59,0% de los pacientes no se pesa ni se talla al ingreso (a pesar de que en el 82,0% de las ocasiones se *En la actualidad se observan las mismas prácticas indeseables en el encuentra una balanza a menos de 50 metros de la ámbito hospitalario. cama del paciente).

«El esqueleto *La desnutrición continua siendo un importante problema de salud publica en el armario  Dilución de responsabilidades entre los miembros del equipo terapéutico del Hospital»  Uso prolongado de hidratación endovenosa  

Nutrition today 1974;9:4-8 Nutr. Hosp. (2005) 20 (4) 297-307

Demora en el inicio del apoyo nutricional hasta que el paciente se encuentra en un estado avanzado de desnutrición. El ayuno por las prácticas diagnósticas e indicación de soporte nutricional insuficientes, inadecuado o tardío.

3

Contexto mundial Epidemiologia

PREDYCES (España) 1.597 pacientes en 31 hospitales 23% riesgo de desnutrición (NRS-2002) Los > de 70 años tiene un riesgo > (37% vs 12,3%).

(EuroOOPS) multicéntrico 26 hospitales, n= 5.051 NRS-2002, 32,6% tenía riesgo nutricional

PREDyCES study. Nutr Hosp 2010;25:1020-4. (EuroOOPS Clin Nutr 2008;27:340-9 Results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Nutrition 2010; 26: 1088–1093

Asia N=1831 NRS 45,2% Pacientes en riesgo nutricional

Australia y Nueva Zelanda (26 Hospitales) 3.122 participantes VGS 32% de desnutrición

LATINOAMERICA Prevalencia de desnutrición: 48,5% Desnutrición severa: 11,6%

Nutrition 2001;17:573–580 Nutrition 2003;19:823– 825.

LATINOAMERICA ELAN: Estudio latinoamericano de Nutrición

ELAN Cooperative Study

> 70%

COLOMBIA 64,1%

63%

>al 70% Año 2012: 1576 pacientes 51,9% Tenían perdida de peso en los últimos 3 meses. 47,9% cx 21,1% Medicina interna

63% 45,2%

28%

MEDELLIN HUSVF Perspectivas en Nutrición Humana. 2007;9: 37 Nutrición hospitalaria. 2014;29(2):427-436 Repert.med.cir. 2010;19(2):155-160 Nutritiond Day en Colombia 2012

MEDELLIN: HPTU MEDELLIN CLINICA LEON XIII

BOGOTA Hospital San Jose

28%

CALI: CLINICA VALLE DEL LILI

12% De desnutrición severa (VGS)

Riesgo nutricional NRS-2002

•

(VGS)

En los mayores de 65 años las

Cifras alcanzaron: 76.2%.

¿Cuáles son las causas?

4 3 2 1 Causas derivadas de la propia enfermedad

Clin Nutr 2008;27:5-15. Clin Nutr 2007;26:466-73.

Tratamientos farmacológico s

Causas derivadas de la propia hospitalizació n

Falta de reconocimient oe intervención temprana

Causas derivadas de la enfermedad 1.Incremento requerimiento y inflamatorios, efectos catabólicos)

de

las

pérdidas

(estados

2.Respuesta a la agresión (altera metabolismo, apetito y la absorción de nutrientes) 3.Obstrucción mecánica o funcional del tracto digestivo

4.Fármacos (quimioterapia, mórficos, neurolépticos, digoxina, antihistamínicos…)

antibióticos,

sedantes,

5.Síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, inmovilización, mal estado bucodental )

Clinical Nutrition (2008) 27, 5–15 Epidemiology of malnutrition. 2008;3:e167-e170 Nutr Hosp 2008;23:263-7. Rev Assoc Med Bras 2011; 57(6):623-629 Nutr. Hosp. (2002) XVII (3) 139-146

Causas derivadas de la hospitalización 1.Cambio de hábitos (dietas restrictivas, cambios horarios, platos fríos, inadecuación de gustos o hábitos, cultura alimentaria…)

2.Situación emocional reactiva (miedos, incertidumbre, soledad…) 3.Exploraciones complementarias (ayuno y preparaciones previas)

4.Tratamiento quirúrgico •Protocolo de ayuno preoperatorio •Ayunas en el postoperatorio (ventajas de la nutrición oral o enteral precoz)

Clinical Nutrition (2008) 27, 5–15 Epidemiology of malnutrition. 2008;3:e167-e170 Nutr Hosp 2008;23:263-7.

Causas derivadas del equipo medico 1.Abusos en los ayunos terapéuticos y de sueroterapia como único aporte. *Indicación de “NVO”, sin vía. Laadmon falta por de otra reconocimiento

y de *Retraso de la alimentación sin justificación. estrategias nutricionales son los *Indicación de dieta líquida por tiempo prolongado.

determinantes mas importantes.

*Dietas modificadas sin ser necesario.

2.Falta de valoración nutricional del paciente (la desnutrición ni se diagnostica ni se codifica) 3.Falta de monitorización de la ingesta-

4. El escaso conocimiento e interés del personal sobre el estado nutricional de los pacientes.

Clinical Nutrition (2008) 27, 5–15 Epidemiology of malnutrition. 2008;3:e167-e170 Nutr Hosp 2008;23:263-7.

No comí todo por:

Asociación colombiana de Nutrición clínica .

Cual es el panorama ? Ignorando la malnutrición

El libro blanco de la desnutrición clínica en España. Madrid: Acción medica;2004.P 89

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Cual es el panorama? Subdiagnosticada/subtratada

o Europa: En el 60% de los pacientes no fue evaluado el estado nutricional ni el riesgo de malnutrición. o Australia : solo el 7 al 15% de los pacientes son referidos a un profesional en nutrición o América Latina: solo el 8,8% recibieron atención nutricional o Colombia: Solo al 18.5 % de los pacientes se le solicito una interconsulta por Nutrición.

Clin Nutr.2010;29:552-559 Metab care.2010;13:170-176 Nutr Hosp. 2011; 27:254-64 Nutr Diet. 2005;62 41-7.

Que dice la reglamentación? Declaración de Cancún “Todo paciente debe ser evaluado dentro de las primeras 24 a 48 horas, con un método de tamizaje validado, y de acuerdo a su resultado deberá ser derivado para evaluación nutricional formal”.

implementación de guías de práctica clínica.

Nutr Hosp. 2008;23:413-17

 El método de tamizaje nutricional.  Evaluación metabólica-nutricional formal.  Implementación del plan de alimentación y/o terapia nutricional.  Programa de seguimiento.  Reevaluación y reformulación del plan y/o terapia o su finalización

The Joint Comissión (TJC) Organismo internacional que evalúa las instituciones de salud.

Los pacientes en riesgo o con problemas nutricionales deben someterse a una evaluación nutricional más profunda y además deben ser incluidos en programas de seguimiento nutricional como componente de la atención integral en salud.

The Joint Commission

Que repercusión tiene?

Nutrition Research 2008;28: 59–65. N S. Am J

Dicha intervención que supone clínica y económicamente? Estancia hospitalaria

Estancia hospitalaria

(4)

Clin Nutr. 2010; 30:194-201 Clinical Nutrition 31 (2012) 345e350. Clin Nutr. 2008; 27:340-9

(2)

(3)

Estancia hospitalaria

ELAN Cooperative Study

Complicaciones

Baltimore y Beijing Pacientes: con riesgo nutricional (n=212) Resultados: tasas de complicaciones < (20.3% versus 28.1%(p= 0.009) en el grupo de soporte nutricional. Nutrition 2010; 26: 1088–1093 Clin Nutr. 2010; 30:194-201 Clin Nutr. 2008; 27:340-9.

Alemania

Pacientes: con riesgo nutricional (n=132),(NRS200 2) Resultados:

Pacientes intervenidos proporción de complicaciones de 6% frente a 20% (P= 0,035)

EUROPA

n= 5.051 Resultados: Pacientes en riesgo, mayor proporción de complicaciones 30,6% vs 11,3% (p consumo en energía (1.553 kcal frente a 1115 kcal, p recursos sanitarios (18,90 frente a 9,12 (Libra esterlina) ( p doble

Costos en pacientes con malnutrición:€ 1.9 billones en 2011 = a 2,1% del total del gasto sanitario nacional holandés y 4,9% de los costes totales de los sectores (hospitalización y manejo en casa). Mujeres (€ 1,1 mil millones) vs Hombres (€ 777 millones) Adultos mayores 60 años de edad (4 veces mas alto) € 1,5 mil millones) vs (€ 403 millones). Clinical Nutrition (2007) 26, 778–784

Mortalidad

Australia, n=818 ,(VGS) Costos: El costo pacientes con DN fue > que los pacientes BN (S$) 4606 ±6665 vs 3707± 5541 Mortalidad > en DN en 1 año (34% frente a 4,1%), 2 años (42,6% frente a 6,7%) y 3 años (48,5% frente a 9,9%); p en desnutridos

HUSVF Estudio cuasiexperimental 2012-2013

Días de estancia hospitalaria Reducción de 2,2 días (p = 0,138),

Evolución nutricional:

Complicaciones Reducción de proporción de complicaciones moderadas del 8,2% vs 25,2% (p = 0,012)

Una ganancia de peso promedio de 0,7% vs una pérdida de 2.3% (p =

0,000)

% de adecuación proteico calórico

> consumo calórico (1617 ± 444,5 vs 1366 ± 467,1 kilocalorías, (251 kcal) p = 0,002) y proteico (1,2 ± 0,2 vs 0,9 ± (0,3 g) p = 0,000),

29

Estado nutricional = factor pronostico Estado nutricional aceptada como un factor pronóstico que determina el resultado de los pacientes incluyendo la respuesta al tratamiento, la calidad de vida, y la supervivencia.

Los esfuerzos para ofrecer una intervención nutricional temprana son indispensables para mejorar los resultados clínicos del paciente.

Como se puede detectar la desnutrición hospitalaria? Gold Estándar?

VGS

MUST

MNA

NRS 2002

La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) define al tamizaje nutricional como “el proceso que se utiliza para identificar en el paciente características que se relacionan con problemas de nutrición”. Su propósito es identificar con rapidez a los individuos desnutridos o en riesgo nutricional.

Elección del método de cribado Debe incluir parámetros clínicos y analíticos: • Dentro de los parámetros clínicos – Edad – IMC – Pérdida de peso – Ingesta • Dentro de los parámetros analíticos: – Albúmina – Linfocitos – Colesterol total Facilidad de comprensión Facilidad de aplicación Aceptabilidad por paciente y profesionales Relación con el plan de tratamiento Aplicable a todos los pacientes Económico

CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004

Que dice la evidencia?  En las primeras 24-48 horas, realizar tamizaje nutricional por personas capacitadas para detectar DNT en forma precoz. Grado A  Se recomienda utilizar métodos que tengan en cuenta (IMC ( 5% en 3 meses o> 10% en 6 meses) y cambios en la ingesta de alimentos. Grado D  Se debe establecer una metodología que permita el inicio de un soporte nutricional oportuno y adecuado. Grado D  Pacientes con tamizaje nutricional sin riesgo de desnutrición deben ser evaluados semanalmente. Grado D  Pacientes que al momento del alta hospitalaria presenten riesgo nutricional deben tener indicación de manejo dietario adaptado o suplementación nutricional, implantados por grupos profesionales capacitados y expertos. Toda intervención debe quedar escrita dentro de la historia clínica. Grado D

Nutr Hosp 2011;26(4):701-710.

Que herramienta utilizar?

Métodos de cribado Nombre

IMC

MST Malnutrition Screening Tool Ferguson et al. MNA Mini Nutritional Assessment – Short Form (población geriatrica) )

Si

Pérdida de peso

ingest a

Si

Si

SI

Si

Grav edad enfer m

Si +-

Tiempo requeri do

Observaciones

5

 Riesgo bajo, medio y alto

5

 Movilidad, problemas neuropisocológicos, frecuencia de consumo, aportes hidricos, forma de alimentarse independencia, medicamentos,ulceras o lesiones, estado de salud, CB,CP.  Estado nutricional normal, riesgo, desnutrición

MUST Malnutrition Universal Screening Tool BAPEN

 Aplicado en comunidad y hospital Si

Si

Si

Si

5,58,5

 Riesgo bajo, medio y alto.  Estrategias para el abordaje según resultados.  2 momentos (IMC,%perdida, ingesta, gravedad Enfermedad)

NRS- 2002 Nutrition Risk Screening Kondrup et

Si

Si

Si

Si

10,8

 Cribado completo+edad.  No categoriza riesgo de DN

VGS Valoración global subjetiva Desky

 Exámen Físico (grasa subcutánea, desgaste muscular, edema, ascitis), capacidad funcional, TGI.

si

si

* En distintos periodos de tiempo

Adaptado de XXVII congreso SENPE 2012, conferencia corta J I de Barrillar

 Requiere entrenamiento del personal de salud.  Bien nutrido, DN moderada y severa

Estudios de validación

Comparación de herramientas para la evaluación nutricional y el cribado al ingreso hospitalario:. Un estudio de la población.

Objetivo

Metodologia

Resultados

Sensibilidad

Probar la sensibilidad y especificidad del NRI, MUST y NRS-2002 en comparación con SGA y evaluar la asociación entre el riesgo Nnal y la estancia hospitalaria

Se aplicó NRI, MUST y NRS Se correlacionó la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo

NRS 62% MUST 61% NRI 43% Especificidad NRS 93% MUST 76% NRI 89% Estancia hospitalaria: MUST NRS

Conclusión: NRS-2002 tenían mayor sensibilidad y especificidad que los MUST y NRI. Se observó una asociación significativa entre el estado nutricional y la estancia Clin Nutr. 2006 Jun;25(3):409-17 hospitalaria solo para MUST NRS-2002

Revisión sistemática: Inglés, francés, alemán, español, portugués y artículos holandeses Bases de datos: MEDLINE, CINAHL y EMBASE : 83 estudios, 28 Herramientas de selección Conclusión: Todas las herramientas mostraron baja precisión de diagnóstico en comparación con el métodos de referencia.  Ninguna de las herramientas mostró una buena validez predictiva para todas las medidas de resultado.  MUST y el NRS-2002 muestran buenos valores predictivos para estancia hospitalaria, mortalidad y complicaciones.

 La desnutrición, aunque tiene una alta relación con la morbilidad y mortalidad de los pacientes, es un problema que pasa inadvertido dentro de los hospitales. La puesta en práctica de rutina de una herramienta de evaluación del riesgo nutricional es de suma importancia y se constituye en el primer paso hacia una evaluación adecuada de todos los pacientes con un riesgo nutricional potencial, logrando optimizar desenlaces hospitalarios.  En la actualidad no existe una herramienta de screening nutricional que sea universalmente aceptada para ser aplicada a todos los pacientes en el momento de la consulta médica o del ingreso hospitalario, (ya que ninguna de las herramientas muestra una buena validez predictiva para todas las medidas de resultado). Por tanto su selección depende de las características de la población donde será usada, la correlación con parámetros objetivos y la relación con el plan de tratamiento.  Existe falta de conocimiento y concientización del personal de salud acerca de los beneficios que aporta el uso sistemático y apropiado de una herramienta de detección precoz del estado nutricional deficiente, por tanto se constituye en una tarea para el profesional en nutrición, encaminar acciones y estrategias que permitan sensibilizar al personal y adoptar dichas herramientas en el ámbito hospitalario.

«La Desnutrición en los pueblos es signo de pobreza, en los hospitales es signo de ignorancia» Wertlind

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