CLASE NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL

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Soporte nutricional parenteral en pediatría Soporte nutricional (SN): Provisión de nutrientes de forma oral, enteral o parenteral, con fines terapéuticos, ya sea para mantener o restaurar un estado nutricional y de salud óptimo. Suministro de nutrientes a través de accesos venosos cuando el tracto gastrointestinal no puede ser utilizado o es insuficiente. Tipos de nutrición parenteral, según forma de administración: Periférica y Central Vías de acceso Antebrazo: Cubital y Radial Brazo: Basílica y Cefálica Subclavia Yugular interna femoral Venas periféricas del brazo

Venoso periférico Venoso central Vía de acceso venoso y periférico Ventajas Requiere menor entrenamiento y equipo Mayor seguridad y facilidad

Desventajas Mayor tasa de tromboflebitis Limitación causada por el pH y osmoralidad (menor a 500 mOsm/L)

Menor costo Acceso venoso central de inserción periférica (PICC) Ventajas Desventajas Riesgo mínimo de complicaciones La toma de muestras sanguíneas no mecánicas e infecciosas, relacionadas siempre es posible debido a la con la inserción. longitud y diámetro del catéter que dificulta el retorno venoso Fácil de mantener y cuidar. Menor costo.

Vía de acceso central temporal Ventajas Relativamente económicos

Desventajas Requieren suturas para fijarlos

Fácilmente removibles

No se pueden reparar si se rompen

Se pueden administrar rápidamente infusiones y bolos de líquidos

Riesgo de infecciones asociadas con el catéter puesto que es la entrada para los microorganismos

Fecha: 12/08/2020

Vía de acceso central permanente: catéter venoso central tunelizado Ventajas Menor riesgo de salida accidental. Uso para NP domiciliaria o a largo plazo. Fácil autocuidado Son reparables No requiere suturas

Desventajas Necesita mayor entrenamiento para colocarlo. Requiere fluoroscopia en pabellón o sala de procedimientos quirúrgico menor. Para retirarlo es necesario procedimientos quirúrgico menor.

Vía de acceso central permanente: catéter venoso central implantado Ventajas Para uso de terapia muy largo plazo. Solo requieren cuidado al momento de punción. Menor tasa de infección sanguínea. Requiere irrigación de sol. Heparinizada cuando no se ocupa. Posibilidad de ruptura casi nula

Desventajas El desalojo de la aguja puede causar infiltración. Requiere mayor entrenamiento para implantarlos y manipularlos. Procedimiento quirúrgico menor se instalan y retiran.

Formas de administración La nutrición parenteral solo puede administrarse con

BOMBA DE INFUSIÓN

Método de administración Ventajas y desventajas de las formas de administración Continua administración en 24 horas

Cíclica administración en < 24 horas (8-18 horas)

Ventajas Comienzo de la NP Útil en hospitalizados durante cortos periodos Aplicable a mezclas ternarias

Desventajas Mayores efectos metabólicos Mayor afectación hepática Menor autonomía

Útil en NP domiciliaria y larga duración Mayor autonomía del paciente Menores efectos metabólicos y hepáticos

Riesgo de oclusión del catéter

Duración La NP debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada transición a la alimentación enteral (2/3 de los requerimientos nutricionales estimados) Si no es posible la cobertura enteral, es aconsejable mantener mínima ingesta, aunque no tenga función nutritiva, ya que mantiene el trofismo intestinal y disminuye la incidencia de complicaciones metabólicas e infecciones secundarias a NP.

Diseño de formula Factores a considerar 1. Estado nutricional y metabólico (estrés) 2. Retención nitrogenada y mantener los depósitos energéticos. 3. Adecuar proporción de macro-micronutrientes cubriendo requerimientos Recomendaciones Utilizar los 3 macronutrientes siempre que sea posible

Aporte mínimo de nitrógeno: 200 mg/kg/día Aporte de calorías no proteicas 120-200 kcal

La glucosa se debe aumentar y retirar de modo lento

Aporte máximo tolerable de glucosa: 250 g/día.

Osmolaridad depende de la vía y edad del niño. Osmolaridad aconsejada:

 400 – 700 mOsm/l para vía periférica  1500 mOsm/l para vía central

Cálculos 1. Calculo del aporte energético deseable: GET = GeB x 1,2 – 1,3 2. Calculo del aporte proteico deseable, según edad y peso. Luego cálculo del nitrógeno, a aportar = aporte de proteínas totales totales/6,25*4 3. Calcular las calorías que aportaran las proteínas a partir de las calorías totales del primer paso. Con esto sabremos cuantas kilocalorías no proteicas deseamos aportar. 4. Comprobar si la relación de calorías NO PROTEICAS por gramo de nitrógeno es adecuada (en torno a 120 – 180). Si no lo es, modificar el aporte proteico o el de calorías no proteicas. 5. Distribuir calorías no proteicas: - H de C: 60 – 65 % - Lípidos: 40 – 35 % (deben incluirse a razón de al menos 10 g/1 para asegurar estabilidad de la formula) 6. Electrolitos y minerales: requerimientos más perdidas. 7. Vitaminas: según requerimientos. 8. Oligoelementos: tolerables por la vía. 9. Si no es necesaria la restricción hídrica, pautar el volumen según requerimientos para edad y peso. Formulas estándar El uso de fórmulas estándar prediseñadas tiene la ventaja de que evita una preparación inadecuada y reduce el riesgo de contaminación, si bien dificulta la individualización de la NP y las correcciones electrolíticas y de composición.

Requerimiento energético Lo ideal es medir calorimetría, si no, puede estimarse el GEB (gasto energético basal) mediante ecuaciones predictivas como las fórmulas de Schofield y las de OMS Se han observado modificaciones del GEB en algunas enfermedades: -

En enfermedad hepática: aumenta un 30% En enfermedad renal: disminuye un 20% En insuficiencia cardiaca: aumenta un 20% En paciente quemado con heridas cubiertas y analgesia no se modifica. En enfermo crítico: disminuye entre 10-20%

Requerimiento proteico El estrés metabólico y catabolismo proteico, conlleva un aumento obligado en la perdida de nitrógeno.

Suplemento de glutamina intravenosa para nutrición clínica.

Si es posible, esta pérdida se debe medir con nitrógeno en orina de 24 horas.

    

Objetivos: 1. Frenar el catabolismo 2. Aportar nitrógeno suficiente para favorecer la síntesis de modo que se neutralice la perdida 3. Evitar o minimizar la desnutrición proteica 4. Solución AA

Similar a leche materna Posee AA esenciales Para prematuros extremos Poseen cisteína, tirosina, taurina Régimen de nutrición parenteral

Se da cisteína a prematuros porque no tienen enzima que permite convertir metionina en cisteína.

Recomendaciones para el aporte de aminoácidos en nutrición parenteral European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Edad RNP RNT y lactante Niño > 1 año Niño critico Adolescente

Mínimo (g/kg/día) 1,5 1,5 1,2 1,7 1

Máximo (g/kg/día) 3,9 2,8 2,5 3 2

Requerimientos de lípidos Su aporte, mejora el balance nitrogenado, se debe suponer un: - 35 – 40% del aporte de kilocalorías no proteicas - 30 – 35% del valor calórico total de la formula Ácidos grasos esenciales como el ‘’ácido linolenico’’ en: - Recién nacido prematuro: 250 mg/kg/día. - Recién nacido a término: 100 mg/kg/día



Emulsión lipídica para nutrición parenteral al 20%



Mezcla de aceite soya, MCT, aceite oliva y aceite pescado refinado.

La tolerancia depende de los niveles de triglicéridos y colesterol total en sangre. TG > 300 mg obligan a la reducción del aporte de lípidos, y niveles de 400 mg, a su retirada de lípidos reduciendo el aporte energético entre 120 – 130 kcal no proteicas por gramo de nitrógeno, para evitar sobrecarga de H de C. La solución de lípidos debe infundirse en 24 horas y el aumento debe realizarse de 0,5 – 1 g/kg/día.

Requerimiento de carbohidratos La glucosa es el único H de C. que se debe utilizar en un: - 60 – 65% de las kilocalorías no proteicas - 50% del VCT Si los aportes superan la oxidación, se produce: 1. 2. 3. 4. 5.

Hiperglucemia con aumento de lipogenesis Aumento en la producción de CO2 Aumento del volumen por minuto Disminución de la retención nitrogenada La velocidad de infusión está determinada por la producción de glucosa y de su oxidación

6. La velocidad de inicio, está marcada por la producción de glucosa: -

Varia de 8 mg/kg/min (11,5 g/kg/d) a 2 mg/kg/min (3 g/kg/d) en RNPT La velocidad máxima está marcada por la oxidación máxima.

Velocidad máxima de infusión Edad o peso RNP RNT Niño (10-15 kg) Niño (15-20 kg) Niño (20-30 kg) Niño > 30 kg, adolescente

Velocidad de infusión (g/kg/día) 12 18 12 – 14 10 – 12 8 – 10 5 – 6 (máximo: 250 g/día)

RNP: recién nacido prematuro RNT: recién nacido a termino Requerimiento de oligoelementos Siete de ellos son esenciales para procesos metabólicos, como:  Hormonas: yodo  Enzimas: zinc, cobre, selenio, manganeso  Moléculas para la expresión hormonal: cromo Son hidrosolubles, por lo que su perdida aumenta si aumentan las pérdidas de fluidos Elemento Hierro Zinc

RNP (ug/kg/día) 200 400 – 500

Cobre Selenio Cromo Manganeso Molibdeno Iodo

20 2–3 0.2 1 1 1 mg/día

RNT (mg/kg/día) 100 250 < 3 m 100 > 3 m 20 2 0,2 1 0,25 1 mg/día

Resto de edades (mg/kg/día) 100 50 (máx.: 5000 ug/d) 20 (máx.: 300) 2 (máx.: 30) 0,2 (máx.: 5) 1 (máx.: 50) 0,25 (máx.: 5) 1 mg/día (max.:50)

Requerimiento de vitaminas La administración real es inferior a la dosificada; por esto, los aportes intravenosos son altos. Sin embargo, no se han descrito intoxicaciones con las dosis recomendadas. Vitaminas Liposolubles

A (mg) D (mg) E (mg) K (mg)

Lactante Requerimientos por kg y día 150 – 300 0,8 (32 UI) 2,8 – 3,5 10

Niño Requerimientos por día 150 10 (400 UI) 7 200

Hidrosolubles

C (mg) B1 (mg) B2 (mg) B6 Piridoxina (mg) B3 Niacina (mg) B12 Cianocobalamina (mg) B5 Acido pantoténico (mg) B8 Biotina (mg) B9 Ácido fólico (mg)

15 – 25 0,35 – 0,5 0, 15 – 0,2 0,15 – 0,2 4,0 – 6,8 0,3 1,0 – 2 5–8 56

80 1,2 1,4 1 17 1 5 20 140

Fosforo (mg/kg) 14 15 6 6

Magnesio (mg/kg) 5 4,2 2,4 2,4

Requerimientos de calcio, fosforo y magnesio Calcio (mg/kg) 32 20 11 7

0 – 6 meses 7 – 12 meses 1 – 13 meses 14 – 18 meses Requerimientos hídricos

El cálculo de requerimientos hídricos en pediatría es en relación con el gasto energético:  100 ml/kg de 3 – 10 kg  1000 ml + 50 ml/kg sobre 10 kg hasta 20 kg  1500 ml + 25 ml/kg sobre 20 kg Los requerimientos aumentan en caso de fiebre, hiperventilación, híper metabolismo y perdidas gastrointestinales; disminuyen en caso de fracaso renal y de insuficiencia cardiaca congestiva. Recomendación de líquidos (mL/kg/dia). Periodo neonatal RNT RNT < 1500 RNP > 1500

Día 1 60 – 120 60 – 80 80 – 90

Día 2 80 – 120 80 – 100 100 – 110

Día 3 100 – 130 100 – 120 120 – 130

Día 4 120 – 150 120 – 150 130 – 150

Día 5 140 – 160 140 – 160 140 – 160

Día 6 140 – 180 140 – 160 160 – 180

Estable 140 – 160 140 – 160 140 – 160

Requerimiento de electrolitos Depende de la situación clínica del paciente y deben ajustarse según: 1. 2. 3. 4. 5.

Estado clínico del paciente Peso corporal Balance hídrico Concentración de electrolitos en sangre y equilibrio acido-base hematocrito y BUN Osmoralidad en orina y electrolitos en orina

Recomendaciones de electrolitos en lactantes y niños Edad 2 – 12 meses 1 – 2 años 3 – 5 años 6 – 12 años 13 – 18 años

Na+ (mmol/kg/día) 2–3 1–3 1–3 1–3 1–3

K+ (mmol/kg/día) 1–3 1–3 1–3 1–3 1–3

Complicaciones mecánicas Neuromotorax derecho en relación con la colocación de catéter central de inserción periférica.

Escape de solución parenteral al espacio pleural por desplazamiento, mal posición de catéter umbilical.

Ascitis por desplazamiento de catéter femoral al peritoneo.

Abdomen del paciente tras la evacuación de la ascitis por nutrición parenteral.

Paracentesis evacuadora de 300 ml de solución parenteral.

Complicaciones metabólicas 1. Cambios metabólicos inducidos por la realimentación 2. Exceso o déficit de nutrientes 3. Presencia de tóxicos o contaminantes procedentes de los materiales para la preparación, transporte o conservación de la nutrición parenteral.

Nutrición enteral pediátrica Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sondas implantadas vía nasal, oral u ostomias. Si el paciente no puede alimentarse a través de la ingesta de alimentos, debe ser con nutrición enteral, y si esta falla, en última instancia, se realiza nutrición parenteral. Indicada Pacientes pediátricos con desnutrición establecida o con riesgo de desarrollar por cualquiera de las siguientes causas: 1. 2. 3. 4. 5.

Trastorno de los mecanismos de nutrición Ingesta insuficiente o imposibilitada Aumento del gasto energético Limitación importante de las funciones de la digestión y/o absorción Alteraciones metabólicas.

Todos los pacientes que vayan a tener nutrición enteral, deben tener tacto gastrointestinal funcional (sin patologías ni alteraciones a nivel gastrointestinal) Contraindicaciones Absolutas       

Obstrucción intestinal Perforación intestinal Hipo motilidad intestinal severa Íleo paralitico o mecánico Enterocolitis necrotizante Sepsis intrabdominal grave Diarrea severa inestable

Complicaciones generales de la NE 1. 2. 3. 4. 5.

Mecánicas relacionadas con la sonda Infecciosas Gastrointestinales Metabólicas Alteraciones en el desarrollo de la conducta alimentaria

Ventajas de la nutrición enteral 1. 2. 3. 4. 5.

Favorece el desarrollo del enterocito Disminuye permeabilidad de membrana Favorece la motilidad y las secreciones gastrointestinales Estimula las células del tejido linfoide asociado a mucosas Favorece la producción de inmunoglobulinas secretoras

Relativas    

Dismotilidad intestinal Megacolon toxico Fistulas entero – cutáneas de alto flujo Diarrea inestable.

Vías de acceso Oro gástrica  Prematuros  Niños con fracturas de base de cráneo  Niños con atresia de coanas

Nasogástrica

Ostomia

 Vía de elección para tiempo < 3 meses

 Indicada cuando se estime tiempo > a 3 meses

Ostomias 1. Sonda de gastrostomía percutánea endoscopia (PEG)  Inserción quirúrgica (con ayuda del endoscopio) de una sonda de alimentación a través de la piel del abdomen hasta el estómago.  Sonda de silicona no colapsable.  Tiene calibre oscilante entre 14 y 24 Fr.  Permite administración de papillas. La PEG aproximadamente a los 6 meses se cambia por botón gástrico. 2. Sonda de balón  Sirve para pasar alimentación directamente al estómago del paciente.  Pacientes sometidos a cirugías gastroesofágicas y pacientes con gastrostomía transitoria o permanente.  Catéter de silicona de 16 a 22 Fr de diámetro.  Dispone de un balón hinchable con agua en el extremo intragástrico.  Permite debidos altos.  Posee válvula que impide el reflujo del contenido gástrico.  Posee un anillo de fijación, el que evita desplazamientos descontrolados de la sonda. 3. Sonda de bajo perfil o botón  Silicona, diámetro 12 – 14 Fr.  No permite la introducción de triturados

Modalidad de administración Modalidad de administración

Característica Administración durante 24 h, sin interrupción.

Ventajas  Permite la administración de un volumen total elevado, al eliminar periodos de ayuno.

Indicaciones

Continua

 Mala tolerancia a la alimentación fraccionada  Administración pospilorica  Alteración de la digestión y absorción de nutrientes  Situaciones de insuficiencia cardiaca, con gasto elevado y producción excesiva de lactato.

 Favorece la tolerancia digestiva.

Desventajas  Es menos fisiológica.  Precisa disponibilidad permanente de material fungible.

 Disminuye la termogénesis inducida por la dieta.  Disminuye los requerimientos de oxígeno.

Nutrición enteral trófica: Variedad consistente en la administración continua de mínimos volúmenes (o,5 – 25 ml/kg/día), para perseverar la integridad o estimular la recuperación de la barrera mucosa intestinal

Intermitente (bolo)

Cíclica

 Se alternan periodos de infusión con otros de reposo digestivo.  Requiere infusión gástrica, preferiblemente a temperatura ambiente y de forma lenta.  El interior de la zona debe lavarse con 5 – 10 ml de agua tibia antes y después de cada uso, para evitar riesgo de obstrucción.  Puede administrarse con jeringa, con bomba o por gravedad (peor control de la velocidad)

 Administración a debito continuo en periodos inferiores a 24 h (generalmente 8 a 12 h durante la noche)  Muy utilizada en nutrición enteral domiciliaria, en combinación con alimentación oral o en bolo durante el día.

  

La administración con jeringa es sencilla y económica. Permite mantener ingesta oral. Favorece la movilidad del paciente.

Mas fisiológica:  Mantiene la sensación de hambre y saciedad.  Pone en marcha, al distender la cavidad gástrica, los mismos mecanismos que la llegada del bolo alimenticio (liberación de HCI, gastrina y VIP)

 Permite la alimentación oral diurna



Favorece la distensión abdominal y el residuo gástrico excesivo.



Aumenta el riesgo de reflujo y aspiración.



No recomendada pacientes inestables.



La capacidad gástrica limita el volumen de bolos.



No debe emplearse administración pospilorica.

en

Sistema de infusión

Bomba de infusión Bolo Gravedad

       

Mejora la tolerancia a la alimentación Administra volumen constante Reduce la posibilidad de aumento de residuo gástrico Minimiza el riesgo de alimentación Jeringa Alimentación por caída libre Utiliza jeringa o sistema de goteo Requiere reajuste para garantizar el paso de la cantidad deseada

Tiempos de seguridad de las F.E Fórmulas de reconstitución Leche materna Módulos tradicionales

4 horas máx.

Formulas liquidas decantadas en otros recipientes

8 horas máx.

Formulas en sistema hermético

24 horas máx.

(A temperatura ambiente) Administración de la N.E continua Edad Pre termino 0 – 1 año 2 – 6 años 7 – 14 años > 14 años

Ritmo inicial 0,5 – 2 ml/kg/h 1 – 2 ml/kg/h (10 – 20 ml/h) 2 – 3 ml/kg/h (20 – 30 ml/h) 30 – 40 ml/h 30 – 60 ml/h

Máximo 4 – 8 ml/kg/h 5 – 6 ml/kg/h (21 – 54 ml/h) 4 – 5 ml/kg/h (71 – 92 ml/h) 108 – 130 ml/h 125 – 150 ml/h

Nutrición enteral trófica Mínima infusión continua de pequeñas cantidades de producto enteral (0,5 – 25 ml/kg/día), con el fin de mantener la barrera intestinal y la integridad de la mucosa Control en nutrición enteral 1. 2. 3. 4.

Presencia de vómitos, reflujos o aspiración Volumen residuo gástrico. Se realizará cada 4 horas Distención abdominal, alteración del volumen y/o consistencia de las heces. Parámetros analíticos: glucosa, electrolitos, hemoglobina, hematocritos, función renal, hepático.

Posición FOWLER 30 – 45°

Formulas  Entre mayor es la osmolaridad, mayor es la problemática de presentar diarrea.  Osmolaridad en humanos: 300.000 osmol

 Contienen aminoácidos libres, monosacáridos u oligosacáridos, MCT, ácidos grasos esenciales. Elementales  Tienen elevada osmolaridad. o  Están indicadas en pacientes con función gastrointestinal muy afectada para facilitar la digestión y monomericas absorción de nutrientes.

Oligomericas

Poliméricas

 Contienen nutrientes hidrolizados (oligopeptidos, aminoácidos libres, polímeros de glucosa y MCT)  Presentan mayor osmolaridad y escasa palatabilidad.

   -

Contienen proteínas, grasas, H de C en forma de grandes moléculas. Están indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva. Pueden ser: Normo proteicas e hipercalóricos. Normo calóricas e híper proteicos. Especiales