2020.03.14 Leczenie krytycznie chorych na COVID-19

SAVE OFFLINE

Leczenie krytycznie chorych na COVID-19 Na podstawie: Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA, Care for Critically Ill Patients With COVID-19

Według wstępnych szacunków około 5% pacjentów z  COVID-19 trafia na oddziały intensywnej terapii (OIT). Biorąc pod uwagę dynamikę pandemii, z jaką obecnie mamy do czynienia, OIT będą stanowiły integralną część globalnej strategii walki z  zakażeniem wirusem SARS-CoV-2.

Na przykładzie chińskich doświadczeń z  epidemią COVID-19 widać wyraźnie jak system ochrony zdrowia może ulec przeciążeniu wskutek epidemii – śmiertelność w Hubei, gdzie zanotowano najwięcej przypadków COVID-19, wyniosła 2,9% w  porównaniu z  0,4% w  pozostałych regionach, gdzie liczba nowych przypadków zakażenia była zdecydowanie mniejsza. Zebrane dotychczas dane pokazują, że pacjenci wymagający intensywnej terapii to w większości osoby starsze (mediana wieku 60 lat), a u 40% z nich występują choroby współistniejące, takie jak cukrzyca czy choroby serca. U  dzieci choroba zwykle przebiega łagodnie, ale ekspozycja na SARS-CoV-2 w  okresie okołoporodowym może wiązać się z istotnym ryzykiem powikłań. Czas od momentu wystąpienia objawów do przyjęcia na OIT to zwykle 9–10 dni. W większości przypadków przyjęcie jest poprzedzone stopniowym pogarszaniem się stanu klinicznego pacjenta. Najczęstszą przyczyną przyjęcia chorego na OIT jest konieczność wspomagania oddechu.  Dwie trzecie pacjentów z  COVID-19 przyjmowanych do tej pory

na

OIT

spełniało

kryteria

rozpoznania

zespołu

ostrej

niewydolności

oddechowej (ARDS). W  ramach diagnostyki różnicowej z  innymi patogenami mogącymi wywoływać podobne objawy, w  szczególności wirusem grypy, należy pobrać materiał z  górnych lub dolnych dróg oddechowych do badania RT-PCR. Zmiany radiologiczne widoczne w  tomografii komputerowej klatki piersiowej, takie jak  rozlane obszary mlecznego szkła, mogą sugerować rozpoznanie, ale nie są swoiste dla COVID-19. Szybka diagnostyka i  efektywna selekcja pacjentów z  podejrzeniem COVID-19 mają kluczowe znaczenie z punktu widzenia kontroli szerzenia się zakażenia w warunkach pandemii. Postępowanie z pacjentem, u którego COVID-19 przebiega ciężko, nie różni się istotnie od standardowego postępowania w  zapaleniu płuc o  etiologii wirusowej prowadzącego do ostrej niewydolności oddechowej.  W obrazie choroby dominują objawy ARDS, czyli cechy ostrej niewydolności oddechowej z obustronnymi naciekami w płucach. W leczeniu tych pacjentów należy kierować się standardowymi zasadami postępowania w  ARDS opartymi na dowodach naukowych, czyli stosować, np.: wentylację mechaniczną oszczędzającą płuca z niskimi objętościami wdechowymi, wentylację w pozycji odwróconej na brzuchu (prone position), konserwatywną strategię płynoterapii u  pacjentów bez wstrząsu po wstępnej resuscytacji, wczesną antybiotykoterapię empiryczną w  przypadku podejrzenia współwystępowania infekcji bakteryjnej czy w  wybranych przypadkach pozaustrojową

oksygenację

wysokospecjalistycznych.

krwi,

którą

należy

ograniczać

do

ośrodków

W warunkach ograniczonego dostępu do inwazyjnej wentylacji mechanicznej lub zanim u pacjenta rozwinie się ciężka hipoksemiczna niewydolność oddechowa, można rozważyć zastosowanie wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej lub wentylacji nieinwazyjnej, z  zastrzeżeniem, że obecnie obserwuje się wysoki odsetek niepowodzeń podczas stosowania tych metod oraz mogą także zwiększać ryzyko zakażenia osób przebywających w  otoczeniu pacjenta (jak to ma miejsce np. w  przypadku złego dopasowania maski twarzowej lub stosowania układu jednoramiennego z przeciekiem). Skali ryzyka zakażenia jaka wiąże się z  wdrożeniem takiego postępowania jeszcze dokładnie nie określono. U  wielu pacjentów przebywających na OIT z  powodu COVID-19 rozwija się wstrząs septyczny. W takich sytuacjach należy postępować zgodnie z wytycznymi Surviving Sepsis Campaign. Śmiertelność w  populacji ogólnej waha się od 0,5% do 4%, natomiast u pacjentów wymagających hospitalizacji wynosi 5–15%. Analiza serii przypadków z Hubei sugeruje, że  22%–62% pacjentów przyjmowanych na OIT umiera, a  jako przyczynę podaje się przede wszystkim postępującą hipoksję i uszkodzenie wielonarządowe. Do tych szacunków należy podchodzić ostrożnie, gdyż ciągle są one aktualizowane na podstawie napływających danych. Ochrona pacjentów i pracowników ochrony zdrowia przed zakażeniem ma obecnie kluczowe znaczenie. Pacjenci powinni znajdować się w odstępie minimum 2 metrów od siebie, warto rozważyć założenie chorym prezentującym objawy COVID-19 maseczki na twarz, a  optymalnie każdy pacjent powinien trafić do osobnej sali. Personel musi być dobrze przeszkolony w zakresie zapobiegania transmisji drogą kontaktową i kropelkową, wszyscy pracownicy powinni znać zasady prawidłowego używania środków ochrony indywidualnej, które w przypadku procedur związanych z powstaniem aerozolu obejmują między innymi  maski N95/FFP2 i  przyłbice lub gogle. Niezmiernie istotnym, a  jednocześnie  trudnym

problemem

jest

przygotowanie

się

na

sytuację

potencjalnego wyczerpania się zasobów systemu ochrony zdrowia  w  razie lawinowo rosnącej liczby chorych wymagających intensywnej opieki. Zaleca się, aby wytyczne postępowania w  takich warunkach stworzyć odpowiednio wcześniej z  udziałem klinicystów, decydentów, etyków i członków społeczności lokalnej.

Wiele zagadnień związanych z nowym koronawirusem jeszcze nie poznano. Nie jesteśmy pewni jaki dokładnie jest przebieg kliniczny COVID-19, w  szczególności u  dzieci i  w populacji narażonej na ciężki przebieg choroby (która również nie została dokładnie zdefiniowana).  W tym momencie wątpliwości budzi również bezpieczeństwo stosowania metod wentylacji nieinwazyjnej. Śmiertelności w  przypadku krytycznie chorych pacjentów z  COVID-19 dokładnie nie określono. Do tej pory nie dysponujemy leczeniem przyczynowym i  nie ma też jasności co do potencjalnych korzyści i  zagrożeń związanych ze stosowaniem dostępnych metod terapii, takich jak glikokortykosteroidy. Potrzebujemy danych z  dobrze zaprojektowanych badań naukowych, aby jak najszybciej zapełnić luki w naszej wiedzy na temat COVID-19. Pandemia COVID-19 rzuciła wyzwanie systemom opieki zdrowotnej i  społeczeństwu na całym świecie, wywołując powszechne obawy przed ciężkimi konsekwencjami zakażenia nowym koronawirusem.  Zapobieganie transmisji wirusa i  spowolnienie tempa jego rozprzestrzeniania stanowią obecnie priorytet. Lekarze anestezjologii i  intensywnej terapii mają doświadczenie w  leczeniu ciężkiej niewydolności oddechowej o  różnej etiologii, co stanowi solidny fundament w  opiece nad krytycznie chorymi pacjentami z COVID-19. W tym momencie powinniśmy skupić się na zapewnieniu chorym najlepszego możliwego leczenia opartego na dowodach naukowych, a  jednocześnie dynamicznie dostosowywać nasze postępowanie na podstawie zbieranych na bieżąco doświadczeń.

13.03.2020 Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA Care for Critically Ill Patients With COVID-19 Opracowali: lek. Jakub Fronczek, lek. Kamil Polok, lek. Jacek Górka, prof. Wojciech Szczeklik

Na podstawie: Leczenie krytycznie chorych na COVID-19, Medycyna Praktyczna Edycja i skład: Katarzyna Tomaszczyk