AA7 e AA8 - Intoxicação

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA I - AA7 e AA8

INTOXICAÇÃO AGUDA NA CRIANÇA  ●

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Toxina​: xenobiótico produzido ​naturalmente ​por plantas/fungos e animais ○ Ex: picada de cobra e demais animais peçonhentos; Baiacu (tetrodotoxina = ingerível) Droga​: xenobiótico ​comercialmente ​produzido ○ Ex: paracetamol Vias de exposição: ingestão, inalação, pele/mucosas, IV (parenteral)

ABORDAGEM GERAL DO DOENTE INTOXICADO Medidas gerais​​: ● Estabilização ● ABCD (airway, breathing, cardiovascular) Medidas específicas​​: ● Diminuir a absorção ● Aumentar a eliminação ● Antídotos **Folclore popular: ​leite​ é “bom para intoxicação por fumaça” → em queimaduras (não é verdade) → Decorar os antídotos (20-30): faz diferença entre a vida e a morte MEDIDAS ESPECÍFICAS Diminuição da absorção e descontaminação ● Pele/mucosa: descontaminação cutânea ○ Via de intoxicação importante nos agrotóxicos (Ex: paraquat - organofosforado) ○ Usar proteção individual durante todo o procedimento ○ Material: água e sabão ○ Remover a roupa contaminada ○ Lavagem prolongada​ de toda a superfície corporal ○ **Malathion (organofosforado) - DL50 é baixíssima (dose letal em 50% dos usuários) → profissional da saúde se contaminou pelo bafo!! ● Descontaminação ocular ○ Retirar lentes de contato ○ Usar anestésicos locais ○ Irrigar com água ○ Não neutralizar ácidos ou bases → reação pior do que indivíduo já tem ● Emese - Descontaminação GI ○ Prática abandonada, pelos riscos de efeitos adversos ○ Tradicionalmente, ​xarope de ipeca/ipecacuanha - mecanismo local e central → 98% de chance de vomitar ■ Era muito eficaz, mas também era tóxico ○ Outras opções de provocar o vômito: ■ Bicarbonato de sódio: 50% ■ Detergente de cozinha diluído com água ● Lavagem gástrica - descontaminação GI ○ Eficácia questionável ○ Método: ​soro fisiológico 20 bolus 250 ml e ​aspiração ​do conteúdo gástrico através de sog/sng (sonda nasogástrica) ○ Líquido é absorvido mais rápido que comprimido (tem que se dissolver para ser absorvido)

Indicação: ​ingestão de toxina/droga potencialmente fatal, há menos de 1 hora, para a qual não há terapêutica efetiva uma vez absorvida ○ Contra indicações: ■ Ingestão de corrosivos/ gasolina/ gasóleo/ querosene/ hidrocarbonetos de elevada volatilidade ■ Via aérea não protegida ■ Doente instável (ex: convulsões) ■ Hiperemese ■ Varizes esofágicos e cirurgia gástrica recente ■ Ingestão de pacotes contendo drogas ■ Ingestão de materiais sólidos com pontas ○ Complicações: ■ Aspiração ■ Sobrecarga de volume ■ Hipotermia ■ Laringoespasmo ■ Lesão mecânica GI ○ Guardar remédio: em lugares altos, trancados Carvão ativado - Descontaminação GI ○ Material carbonáceo obtido a partir da pirólise controlada com baixo teor de oxigênio de certas madeiras/cascas de coco/osso a 800 C a 1000 C de forma a manter sua porosidade ○ Apresentação​: pó/ suspenção aquosa/ suspensão com sorbitol ■ Capacidade de absorver várias substâncias (quase tudo) ○ Não adsorve​: (serve para quase tudo, menos para isso) ■ Álcool ​(álcool isopropílico/etilenoglicol = da geladeira/metanol) → se beber muito na festa, não adianta dar carvão ativado ■ Metais ​(Li, ​Fe​​, K, Pb, As, Hg) ● Criança toma um vidro inteiro de sulfato ferroso - intoxicação grave ● Antídoto para ​Ferro​:​ quelante de ferro → ​Deferoxamina ​(Desferol) ■ Corrosivos (ácido ou base) ○ Dose​: 1g/kg ○ Indicações​: quanto mais cedo eu começar o carvão ativado, melhor (mais vou conseguir adsorver) ○ Contra-indicações​: ■ Ressuscitação inicial incompleta ■ Ingestão não tóxica ■ Ingestão em dose subtóxica ■ Corrosivos ■ Via aérea não protegida ○ Complicações ■ Aspiração ■ Adm direta no pulmão ■ Diminuição da absorção subsequente de antídotos orais e outras terapêuticas ■ Obstipação significativa​: entope o intestino → por isso muitas vezes associamos ao sorbitol ○ Carvão ativado em ​MULTIDOSE ■ Método​: Crianças: dose inicial de 1g/kg (dose de ataque), ​seguido de 0,5g/kg a cada 2-4 horas ■ Objetivo​: ○

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Aumentar a eliminação de toxinas/drogas com recirculação enterohepática, enteroentérica e enterogástrica ● Adsorve toxinas endoluminais residuais ■ Posso usar em drogas com circulação enterohepática (fígado excreta, intestino absorve de novo) ■ Propriedades: ● Baixo Vd (volume de distribuição) ● Baixa ligação a proteínas ● Tempo de eliminação prolongado ■ Indicações​: ● Coma induzido por ​carbamazepina ● Coma induzido por ​fenobarbital ● Toxicidade da ​dapsona ​(metemoglobinemia) ● Quininos ● Aminofilina ​(HD/DP não disponível) ■ Contra-indicações ● Via aérea não protegida ● Obstrução intestinal ● Intoxicação com ​esvaziamento gástrico lento: importante! ● Complicações ● Vômitos ● aspiração ● obstipação ● Bezoar de carvão com obstrução e perfuração ○ Em crianças com tricofagia (mania de comer cabelo → pode entupir o intestino) ○ Bezoar = bola de cabelo no estômago / emaranhado ● Irrigação intestinal total - Descontaminação GI ○ Método​: polietilenoglicol = PEG (é um ​laxante​​) via SOG/SNG ■ MOV-IN lax ○ Indicações​: ■ Ingestão de ferro superior a 60mg/kg ■ Ingestão potencialmente fatal de verapamil e diltiazem ■ Ingestão de potássio de liberação prolongada ■ Ingestão de chumbo ■ Ingestão de pacote de drogas ○ Contraindicações ■ Via área não protegida ■ Perfuração, obstrução, hemorragia do GI ■ Instabilidade hemodinâmica ○ Complicações ■ Nauseas e vomitos ■ Aspiração **Lavagem = tira por cima **Irrigação = lava para sair por baixo ● Catárticos Aumentar eliminação ● Carvão ativado ● Alcalinização urinária

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Favorece a ionização de drogas ácidas nos túbulos renais e diminuição da sua reabsorção. A hipoK diminui a eficácia de alcalinização da urina ○ Método​: ​bicarbonato de sódio​ - 2 a 5 mEq/kg EV no período de 4 a 8 horas ■ Objetivo: pH urinário superior a 7,0 ○ Algumas substâncias aumentam sua eliminação quando alcalinizamos a urina ○ Indicações​: **saber AAS e fenobarbital** ■ Intoxicação por salicilatos (​AAS​) m​oderada à grave sem indicação para HD ■ Intoxicação por ​fenobarbital (​ anticonvulsivante, hipnótico e sedativo) ■ Intoxicação por ácido 2-propanoico, herbicida ■ Intoxicação por clorpropamida ○ Contra-indicações ■ Sobrecarga de volume ■ Lesão renal ■ Hipocalemia ○ Complicações ■ Sobrecarga de volume ■ HipoK, HipoCa ■ Alcalose metabólica Eliminação externa/extra-corporal ○ Conceitos gerais: 1. Deterioração progressiva apesar de terapêutica suporte de intensiva 2. Intoxicação grave com hipoventilação, hipotermia e hipotensão 3. Comprometimento da eliminação normal da toxina/droga pela presença de insuficiência hepática, renal e cardíaca 4. Intoxicação com agentes com efeitos metabólicos e/ou efeitos retardados (etileno-glicol, metanol e paraquat) ○ Métodos: 1. Hemodiálise ■ Movimento de soluto a favor de um gradiente de concentração por uma membrana permeável; transporte por DIFERENÇA DE CONCENTRAÇÃO ■ Candidatos a remoção por hemodiálise: ● Baixo Vd (< 1L/kg) ● Baixo peso molecular (100 mg/dl ● Metanol ● Etileno-glicol ● Aminofilina ● Sais de K+ 2. Hemoperfusão​​: parecido com hemodiálise, mas além de passar em membrana, tem superfície absorvente (ex: carvão ativado, resinas)

Movimento de uma toxina/droga através de uma ​membrana adsorvente (ex: carvão, resinas) ● Diferença da hemodiálise: tem membrana adsorvente, então não tem só transporte por diferença de gradiente ■ Mais eficaz que HD a remover toxinas/fármacos com maior ligação a proteínas e lipossolúveis ● Baixo Vd ( 70%: óbito

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Diagnóstico diferencial de uma possível cianose (paciente azul) → você dá oxigênio → cianose que não melhora com oxigênio → você colhe gasometria → s ​ angue preto e PO2 estourado​​ (muito alto ~200) = METAHEMOGLOBINEMIA TÓXICA

Diagnóstico - quando suspeitar? ● Cianose central + baixa leitura de saturação ao oxímetro ○ Excluir causas cardiopulmonares ○ A gasometria mostra: ​PaO2 alta + SaO2 normal (valores bem acima daqueles indicados pelo oxímetro de pulso) ● Oxímetro de Pulso ○ Mede absorção de luz de acordo com o comprimento de onda emitido (diferentes nos diversos tipos de hemoglobina ○ MH redução do cálculo de saturação ○ Suspender oxímetro após diagnóstico ● Co-oximetria: Mede a concentração dos diferentes tipos de Hb no sangue através da espectrofotometria, utilizando diferentes comprimentos de onda ○ Mede hemoglobina não invasiva ● Dosagem MTHb no sangue ○ Sensor mostra que a hemoglobina está caindo quando tiver um sangramento TRATAMENTO ● 30% ou MHb 20% fortemente sintomático ○ Via: EV Melhora em 15 min ○ Complicação: hemólise, cianose,dispnéia ○ Pode ser repetido

SÍNDROME NARCÓTICA (OPIOIDES, ANALGÉSICOS, ANESTÉSICOS)  ● ● ●

Opiáceos​​: São substâncias (alcalóides) derivadas do ópio, como a morfina e algumas semi-sintéticas como a codeína Opióide​​: São todas as drogas naturais ou sintéticas com propriedades semelhantes à morfina incluindo peptídeos endógenos Analgésicos e anestésicos

Receptores: ● Localização: SNC, SNP, TGI ● Diferem entre si quanto às propriedades farmacológicas e distribuição ○ μ (Miu) – Maioria dos efeitos analgésicos – Depressão respiratória, euforia, sedação e dependência ○ к (Kappa) – Analgesia em nível medular – Podem induzir sedação e disforia, sem dependência ○ δ (Delta) – Mais importantes na periferia Alteração comportamento afetivo Mecanismo de ação dos receptores​: através do AMPc → efeito global inibitório

Classificação dos opiáceos: ● Derivados naturais ○ Ópio ○ Tintura de ópio ○ Morfina e codeína ○ Papaverina ● Derivados semi-sintéticos ○ Heroína ○ Elixir paregórico ○ Antidiarreicos (difenoxilato e loperamida) ● Derivados sintéticos ○ Meperidina (Dolantina) ○ Metadona: tirar os efeitos de quem está viciado em morfina (abstinência) - é um pouco mais controlado ○ Fentanil: usa como sedativo → tem 100x o efeito da morfina (muito potente) ○ Propoxifeno ○ Pentazocina ● Antagonistas ○ Naltrexona ○ Naloxona **NÃO se usa mais em crianças!!! Sintomas​: efeito INIBITÓRIO ● Depressão ​respiratória ○ *Hipoventilação, apnéia ● Depressão ​neurológica​​: sonolência, torpor e coma ○ *​Convulsões​: intoxicação por morfina, meperidina e propoxifeno ● Distúrbios ​psíquicos ​e ​sensoriais ○ * euforia, disforia ● Miose puntiforme bilateral; ○ Característico de síndrome narcótica = TÍPICO ● Calor, rubor facial ou prurido (liberação de um pouco de histamina) ● Náusea, vômito ○ * Retardo esvaziamento gástrico ○ * ​Constipação ● Hipotensão arterial, taqui ou bradicardia, arritmia ● Rabdomiólise, IRA **Diferença sd. colinérgica e sd. narcótica: sialorréia e hipersecreção na colinérgica Tratamento ● Sintomático e suporte ● LG+CA ● Antagonista ○ Naloxone: 1 mL/0,4 mg = Antagonista puro dos narcóticos - receptores do SNC ■ adultos: 0,4 a 2,0 mg ■ crianças: 0,03 mg/kg, EV ○ Repetir em intervalos de minutos se necessário ○ Pode ser utilizado mesmo na dúvida ● Efeito adverso: arritmia ventricular, convulsões ● Naloxone: pode precipitar ​síndrome de abstinência em dependentes:​ vômito, dor abdominal, agitação, diaforese e piloereção.

SÍNDROME HIPNÓTICO-SEDATIVA  ● ●

Potencialização da inibição neuronal mediada ​GABA GABA sintetizado a partir do glutamato, por ação da enzima glutamato descarboxilase

Principais agentes: ● Benzodiazepínicos ● Barbitúricos ● Álcool etílico Sintomas: ● Disartria, sonolência ● Torpor ● Coma ● Depressão respiratória ● Miose ● Hipotensão ● Bradicardia ● Hipotermia ● Convulsões BENZODIAZEPÍNICOS ● Ligam-se a componentes moleculares do receptor GABA no SNC, que atua como canal de cloreto, aumentando a ligação do NT GABA ao seu sítio de ação pré e pós sináptico ● Aumenta o Índice terapêutico ● Uso: ○ Ansiolítico ○ Sedativo ○ Hipnótico ○ Relaxante muscular ○ Anticonvulsivante **Mais usado nos hospitais: midazolam ** Rohypnol = boa noite cinderela ● ● ● ●

Depressão respiratória e cardiovascular só ocorrem em situações especiais como injeção IV muito rápida ou disfunção hepática Morte por overdose isolada é rara/incomum​,​ geralmente envolve associação com ​outros depressores do SNC Associação com barbitúrico/etanol é a mais severa pois têm efeito aditivo Uso crônico desenvolve ​tolerância​​, o efeito de sedação é o primeiro a atenuar e depois o ansiolítico

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○ Para ter o mesmo efeito tem que dar uma dose CADA VEZ MAIOR ○ *Principalmente com uso prolongado de doses acima da terapêutica Dependência física é evidenciada em pacientes com tratamento prolongado (> 6 meses), principalmente com BZD de ação curta Abstinência: disforia, ansiedade, agitação, insônia, vertigem, anorexia, náusea, vômito, hiperreflexia e convulsões

Sintomas: ● Ataxia por benzidamina e diazepam

BARBITÚRICOS ● Facilitam a ação inibitória do GABA no SNC (devido canais de cloreto)​​, aumentam a duração da ​abertura dos canais cloreto ​e bloqueio os receptores AMPA ○ Efeito inibidor - canal gabaérgico ● Em altas concentrações podem ser GABAmiméticos, ativando diretamente os canais cloreto ● Possuem menor janela terapêutica que os BZD ● Anticonvulsivantes potentes (Ex: fenobarbital = gardenal) ● Liberam metabólitos ativos promovendo ​coma cíclico ○ Se depositam no tecido gorduroso → efeito cíclico (fica bom, rebaixa nível de consciência, fica bom…) ● Coma é o principal sinal de intoxicação aguda ● São profundos depressores do SNC, inclusive do Centro Respiratório ● Para os barbitúricos uma dose 10 vezes maior que a terapêutica pode ser fatal se não tratar a tempo - margem terapêutica muito ESTREITA ● Suicídio: morte por apneia ETANOL ● Uma das substâncias psicoativas mais consumidas pela sociedade ● Aumenta a inibição sináptica mediada pelo GABA e aumento do fluxo de íons cloreto na membrana dos neurônios ● Doses elevadas de álcool aumentam diretamente a permeabilidade ao cloreto ● Efeito ansiolítico e sedativo ● Sinergismo com outros depressores SNC ● Inibe gliconeogênese ● A concentração pode ser ​estimada pela concentração do ar expirado​, técnica dos bafômetros, no ar expirado a conc. ​equivale a 0,05% da presente no sangue ○ Se o bafômetro deu X → no sangue tem muito mais, pois o ar expirado representa somente 0,05% ● Toxicidade Crônica

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Síndrome alcoólica fetal: Abortos espontâneos, RN de baixo peso, malformações faciais, lábio leporino, retardo mental → mães que ingerem álcool ​durante ​a gestação ○ O ideal é não tomar nada durante a gestação!!!

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Abstinência ○ Se inicia algumas horas após a ingestão e dura de 5 a 7 dias ○ Início: tremores, ansiedade, insônia, desconforto do TGI ○ Agrava: agitação, irritabilidade, sudorese, febre, taquicardia, elevação da PA, náusea e vômito ○ Evolui: confusão, desorientação, delírio, alucinação, convulsões e coma Tratamento ● Tratamento ○ Suporte ○ Lavagem gástrica ○ Tiamina ​100mg ○ Glicose ​EV (50g = 100ml SG 50%) ● Abstinência ○ ISRS: diminui a preferência e o consumo de álcool em animais experimentais. ○ Dissulfiram: inibe a ação da AID, o acúmulo de acetaldeído provoca os efeitos indesejáveis de náusea, vômito, mal-estar. ○ Naltrexona: antagonista opióide, bloqueia o efeito euforizante, diminui o desejo e as recaídas. ○ Acamprosato​​: agonista GABAérgico e antagonista do glutamato (excitatório) – diminui o desejo e a hiperatividade ■ Tratamento para uso crônico de álcool ■ Derivado de taurina

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL- ​Tipo Parkinson Ex de causa: ​Plasil

- Bloqueio da inibição dos receptores → hiperestimulação muscular Principais agentes:

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Fenotiazínicos ○ Clorpromazina: sedação, manifestações anticolinérgicas e autonômicas (distúrbios extrapiramidais menos expressivos) ○ Tioridazina, trifluoperazina e flufenazina ● Butirofenonas: haloperidol (antipsicótico) ● Antieméticos: metoclopramida (Plasil), bromoprida **Biperideno = anticolinérgico → “barato” Sintomas​: ● Distonias ​ = Hiperexcitabilidade muscular ○ Crise oculógira ○ Espasmo de mandíbula e garganta, espasmo ou protrusão de lábios e língua ○ Distorções faciais, caretas, tics, movimentos mastigatórios ○ Torcicolo, opistótono, contrações musculares dos membros superiores, postura bizarra

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Parkinsonismo ○ Face de máscara ○ Fala lenta e monótona ○ Rigidez, catatonia, gesticulação diminuída ■ Roda denteada:​ vai parando no meio do caminho pois ele está tenso ■ Dificuldade em começar o movimento ○ Postura bizarra, tremores ○ Movimentos de rolar os dedos ○ Oscilações rítmicas das extremidades

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Acatisia ​(pouco freqüente em crianças) ○ Desejo incoercível de se movimentar - inquietação ○ Incapacidade de permanecer sentado

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Movimento das pernas e sacudidas de joelho quando em posição sentada Ansiedade

Tratamento​: ● Descontaminação ● Sintomáticos e suporte ● Biperideno ​(Aquineton): 0,04mg/kg IM = ANTÍDOTO ○ Alternativas: benzodiazepínico e Fenergan ○ Biperideno Apresentação: 5mg/ml ○ Indicações : presença de reações extrapiramidais intoxicações por neurolépticos (haloperidol, fenotiazinas), metoclopramida ○ Ação: agente anticolinérgico que antagoniza por competição a acetilcolina nos receptores colinérgicos ○ Dose: Adulto - 2mL IM ou EV Criança - 0,10 a 0,15mg/kg IM ou EV

SÍNDROME SIMPATOMIMÉTICA  

Medicações relacionadas com sistema simpático - dopa, norepinefrina, e epinefrina Receptores:

Importante: ● Exemplo de agonista alfa: fenilefrina ● Exemplo de agonista beta 1 e 2: isoproterenol

Definição ● Anorexígenos (inibidor de apetite; tarja preta), estimulantes, alucinógenos ● É determinada por agentes que promovem estimulação da atividade simpática através de: ○ Aumento de liberação de catecolaminas (anfetaminas) ○ Bloqueio da recaptação (cocaína) ○ Interferência no metabolismo (inibidores da MAO) estimulação direta de receptor (adrenalina) ■ Ex de IMAO: antidepressivos tricíclicos ○ BASICAMENTE ■ SNC ■ Cardiovascular Principais Agentes ● Anfetaminas ● Ecstasy ● Cocaína ● Teofilina ● Descongestionantes nasais ● Efedrina, pseudoefedrina ● Cafeína **Crack e Oxi são versões pioradas da cocaína Sintomas ● Midríase ● Hipertermia ● Agitação psicomotora ● Alucinações ● delirium ● Paranóia ● Sudorese ● Palpitação, dor precordial ● Taquicardia, arritmias nos casos graves ● Hipertensão arterial (ou hipotensão nos casos graves) ● Tremores, convulsões ● Rigidez muscular, rabdomiólise → Body packers: são as mulas → traficam a cocaína em cápsulas e pacotes no intestino

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Altíssimo risco de eles morrerem de overdose

Tratamento ● Descontaminação gastrintestinal: LG + CA ● Suporte respiratório e hemodinâmico ● Monitorização cardíaca ● Tratamento sintomático: ● Agitação ou convulsões :Diazepam ● Hipertensão: evitar betabloqueadores ○ Provocam hipertensão paradoxal e aumentam a vasoconstrição coronariana ● Taquicardia: lidocaína, bicarbonato de sódio ● Angina: nitratos, bloqueador canais cálcio ● Monitorização prolongada de sinais vitais ● Casos de IAM: conduta padrão (exceto quanto aos beta-bloqueadores) ● Body packers: ○ SNG: carvão ativado, irrigação intestinal, cirurgia se romper Diagnósticos diferenciais: ● Hemorragia e infarto encefálico ● Meningite ● Encefalite ● Sepse ● Hepatites ● Epilepsia e Estado pós-ictal ● Uremia ● Transtornos metabólicos e eletrolíticos ● Transtornos psiquiátricos: Delirium tremens; Encefalopatia de Wernicke

CASO 1: Um adolescente de 15 anos chega ao PS com suspeita de ter ingerido uma substância desconhecida. A paciente está inconsciente e é mantida em máscara não reinalante. Há relatos que a mesma necessitou de ventilação com pressão positiva por diversas vezes no transporte de ambulância até a sala da emergência. Ao exame físico a menor apresenta FC de 55 bpm, PA de 85x50 mmHg, pupilas puntiformes e marcas de punção venosa no seu braço esquerdo. Além do suporte geral, esta paciente deverá receber: a) Naxolone b) Pralidoxima c) Haloperidol d) Atropina

e) Desferroxamina R: A - Miose PUNTIFORME → opiáceos - Suspeita de intoxicação opiácea - Pralidoxima: para organofosforado - Atropina: para organofosforado e carbamato - Haloperidol não é antidoto para nada - Desferroxamina para ferro É (são) alteração (ões) metabólica (s) característica (s) da intoxicação por salicilato: a) alcalose respiratória e acidose metabólica b) acidose respiratória e acidose metabólica c) hipercalemia d) hipoglicemia e) hipermagnesia R: A O uso de analgésicos em crianças depende das características farmacológicas específicas das medicações disponíveis. Das drogas abaixo, aquela que tem o melhor perfil de segurança em caso de superdosagem é: a) aspirina b) acetaminofeno (paracetamol) c) dipirona d) tramadol e) codeina R: C - Aspirina: pode dar intoxicação por salicilato - Acetominofeto: pode dar intoxicação com lesão hepática GRAVÍSSIMA (hepatite tóxica = necrosa o fígado inteiro) - Tramadol (opiode); codeina (opioide) → síndrome narcótica -Dipirona é anti-termico → fica meio nauseado mas não terá uma intoxicação grave

a) dimecaprol, azul de metileno e opiáceos b) biperedeno, N-acetilcisteina e benzodiazepenicos c) biperedeno, azul de metileno e opiáceos d) dimecaprol, N-acetilcisteina e benzodiazepinicos e) biperedeno, azul de metileno e etilenoglicol R: B - Dimecaprol: trata metal pesado - Azul de metileno: metahemoglobinemia - Biperideno: trata intoxicação por fenotiazíticos - Acetominofen: n-acetilcisteina

- Etilenoglicol: tem um antídoto = fomepizol R: A

I: ver agente e favorece absorção pela ferida II: não provocar vômito III: sim R: D a

R: E - Sd. ​simpatomimética ​→ eliminamos dipirona, paracetamol e clorpromazima, - Dexclorfeniramina: polaramine: antihistamínico ​simpatomimético - Salbutamol: simpatomimético, mas tem mais efeitos beta → ​ agonista ß2-adrenérgico seletivo

R:C Fenobarbital não é contraindicado Morfina e BCC não devem ser sempre administrados Pode dar beta block