Aula#6 - 2020 Gota

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03/04/2020

Curso de Fisioterapia – INISA/UFMS

Caracterização • Doença reumática, inflamatória e metabólica

GOTA

- elevação da concentração de ácido úrico acima do ponto de saturação

- deposição de cristais de monourato de sódio nas articulações

Paula Felippe Martinez

- artrite inflamatória aguda Disciplina: Saúde do Adulto I

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Epidemiologia

Histórico

• Global:

• 2640 a. C. – Egípcios → podagra (gota aguda, que ocorre na articulação metatarso-falângica primária)

- prevalência: 0,1 a 1% da população (maior em países desenvolvidos)

• século V a. C. – Hipócrates → unwalkable disease → identificação da ligação entre a doença e o estilo de vida (podagra, como artrite dos ricos, do reumatismo, a artrite dos pobres)

- Incidência 0,3 a 6 casos a cada 1000 pessoas/ano

• Mais frequente nos homens (2 a 6 para cada mulher), acima dos 40 anos • Nas mulheres, mais comum após a menopausa (acima dos 60 anos).

• 1197-1258 – Randolphus de Bocking → primeira pessoa a mencionar a palavra “gota”

• 7% população adulta apresenta hiperuricemia mas, apenas cerca de 1% desenvolve a doença

• 1679 –van Leeuwenhoek → aspecto “microscópico”

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(Kuo et al., Nature Reviews Rheumatology, 2015; Evans et al., Advances in Rheumatology, 2019)

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Epidemiologia

Etiologia • Desconhecida! – relacionado com hiperuricemia sustentada • Fatores de risco 1) Não-modificáveis: Genético (genes associados ao metabolismo do ácido úrico), sexo (masculino), idade (pósmenopausa) 2) Estilo de vida: dieta rica em purinas 3) Comorbidades: síndrome metabólica, doença cardiovascular e doença renal 4) Medicação em uso: diuréticos tiazídicos, ciclosporina, aspirina (Kuo et al., Nature Reviews Rheumatology, 2015)

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(Kuo et al., Nature Reviews Rheumatology, 2015; Evans et al., Advances in Rheumatology, 2019)

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Etiologia

Fisiopatogenia

• Outros fatores ✓risco de exposição a nefrotóxicos, como o chumbo;

• Ácido úrico ▫ ácido fraco, produto do metabolismo das purinas

✓Doenças hematológicas com produção celular excessiva

▫ Urato (forma ionizada, em pH fisiológico)

✓Lesão e esforços nas articulações

▫ Quantidade de urato no organismo:

✓Estresse (trauma, cirurgia, infecção, desidratação)

→ balanço entre a ingesta dietética, a síntese endógena e a taxa de excreção → Hiperuricemia: resultado da redução da excreção de ácido úrico (85 a 90 % do casos) ou do aumento da produção (10 a 15 % do casos)

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Fisiopatologia – Via das pentoses-fosfato

Fisiopatologia

Fase oxidativa: oxidação e descarboxilação da glicose-6-fosfato em C-1, redução de NADP1 em NADPH e produção as pentoses-fosfato →O NADPH: força redutora para as reações biossintéticas; papel na regulação da via → ribose-5-fosfato: precursor para síntese de nucleotídeos e ácidos nucleicos Fase não-oxidativa: conversão de pentoses-fosfato a glicose-6-fosfato (início de novo ciclo)

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(Nelson e Cox, Princípios de Bioquímica de Lehninger, 6ª ed, 2014)

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Fisiopatologia

(Riches, Wright and Ralston, Human Molecular Genetics, 2009)

Em vermelho: fatores que prejudicam a excreção de ácido úrico ou alteram a absorção de purinas. Em verde: fatores que aumentam a retenção urinária de urato ou a formação de urato sérico.

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Diagnóstico

Fisiopatologia

• Episódio de monoartrites sucessivas

• Cristais de monourato de sódio

• Podagra (primeira metatarsofalângica)

→ propriedades pró-inflamatórias → produção de citocinas inflamatórias que desencadeiam inflamação na maioria das vezes subclínica. • Situação de sobrecarga (cirurgia, desidratação ou uma doença aguda) → desequilíbrio → início abrupto = “crise aguda de gota”, com inflamação intensa localizada na articulação envolvida.

• História familiar de gota • Urolitíase → elemento que sugere fortemente o diagnóstico • Hiperuricemia: presença de níveis altos de acido úrico no sangue (>6,8 mg/dL) • Achado de cristais de monourato de sódio articulações (aspirado articular)

nas

• Achados em exames de imagem

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Diagnóstico

Manifestações Clínicas • Artrite → episódios súbitos e graves de dor, sensibilidade, rubor, calor e tumefação das articulações

• Afeta em geral uma articulação por vez • Crise começa geralmente de madrugada → dor e tumefação de instalação rápida • Se for uma articulação superficial → eritema (pode evoluir posteriormente para descamação local) e hiperestesia acentuados

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(Neogi et al., Arthritis & Rheumatology, 2015)

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Manifestações Clínicas

Manifestações Clínicas

• Articulações mais afetadas: joelho, tornozelo, pé, mão, punho e cotovelo. • primeira metatarsofalângica – 50% dos cas0s

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Manifestações Clínicas - Fases

Hiperuricemia assintomática • indivíduos com níveis elevados de ácido úrico sérico

• Hiperuricemia assintomática;

• sem qualquer manifestação de doença

• Artrite gotosa aguda;

Artrite Gotosa Aguda

• Período intercrítico;

• A crise aguda da gota manifesta-se por uma artrite, quase sempre monoarticular de início repentino e rápido desenvolvimento de dor intensa, edema aumento de temperatura e eritema.

• Gota tofácea crônica.

• duração de 3 a 10 dias

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Gota tofácea crônica

Período intercrítico • Os pacientes ficam assintomáticos após os primeiros ataques agudos (sem nenhuma sequela articular na maioria das vezes). • Em alguns casos, o indivíduo entra numa fase poliarticular crônica com dor nos períodos intercríticos e alterações persistentes ao exame físico e radiológico articular.

• Caracteriza-se pelo achado de tofos (depósitos de urato) em vários tecidos, principalmente subcutâneo periarticular e articular em pacientes com doença de longa evolução, após muitos surtos de artrite. • Tofos gotosos podem estagnar, diminuir ou mesmo desaparecer se for instituída terapêutica hipouricemiante eficaz.

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Tratamento - Fármacos

Gota tofácea crônica

• Crises agudas – anti-inflamatórios -

AINEs Inibidores seletivos da Ciclo-oxigenase 2 Corticoides locais Corticoides por via sistêmica

• Hipouricemiantes - Alopurinol (inibidor da xantina-oxidase, diminui a produção de ácido úrico) - Uricosúricos (inibe a reabsorção de ácido úrico no túbulo contornado proximal do rim) (Neogi et al., Arthritis & Rheumatology, 2015)

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Tratamento – Não farmacológico

Repercussões físico-funcionais

• Dieta → nutricionista: - Dieta pobre em purinas (evitar carnes, miúdos e frutos do mar) - Uso restrito de bebidas alcoólicas (principalmente cerveja) → aumento nos níveis de ácido úrico plasmático após o consumo de frutose presente na dieta, sendo mais propensos os pacientes com hipertensão arterial. (aumento do catabolismo dos nucleotídeos ou aumento na síntese de purinas)

• Achados funcionais articulação afetada

–

dependem

da

- Dor - Redução de ADM - Atrofia muscular e redução de força

- alterações da marcha - Limitação funcional - Dificuldade para realização de AVD’s, atividade laboral e atividades de lazer

• Exercício físico → Grau de recomendação C Sem prescrição específica

• Perda de peso corporal → Dieta + exercício físico

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(Stewart et al., Gait & Posture, 2016)

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Atuação da Fisioterapia – fase aguda

Repercussões físico-funcionais

• Controle de sinais e sintomas (dor e inflamação)

• Achados específicos em pacientes com gota quando comparados a indivíduos sem gota - Redução de força dos músculos responsáveis por movimentos do pé e do tornozelo (plantiflexores, dorsiflexores, inversores e eversores) - Associada com dor no pé e incapacidade

→ Possibilidades... Será? • Mobilização passiva das articulações afetadas (de forma lenta e cíclica) • Termoterapia e utilização de ultrassom

Faltam evidências científicas de boa qualidade! Indicação baseada em sinais e sintomas, não específica para gota! Usar com critério! Gota benefício > risco

(Stewart et al., Clinical Biomechanics, 2016)

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Atuação da fisioterapia • Se a gota não for tratada adequadamente, pode haver consequências, como deformações nas articulações dos cotovelos, dedos, dorso das mãos, pés ou em qualquer outra articulação, como também em tendões, bursa ou cartilagem. → Cinesioterapia: baseada nos achados funcionais e controle de fatores de risco Faltam evidências científicas de boa qualidade! Indicação não específica para gota! Usar com critério! benefício > risco

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