Aula#9 - 2020 SIO&Capsulite adesiva

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29/05/2020

Cintura escapular

Curso de Fisioterapia – INISA/UFMS

Distúrbios Regionais do Sistema Musculoesquelético (Membro superior – parte I)

Anatomia ✓ Região de maior mobilidade do corpo humano → Glenoumeral = principal → Esternoclavicular →Acromioclavicular

Paula Felippe Martinez

- Escapulotorácica (falsa) - Subdeltoidiana (falsa – espaço de deslizamento)

Disciplina: Saúde do Adulto I 2020

***Ombro: cavidade rasa e cápsula frouxa 1

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Cintura escapular

Articulação glenoumeral

Anatomia

Anatomia ✓ Anteriormente suportada por:

- Cápsula - Lábio glenoidal - Ligamentos - Bolsas sinoviais

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Articulação glenoumeral

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Articulação glenoumeral

Anatomia ✓ Aparelho cápsulo-ligamentar: * Ligamento glenoumeral superior, médio e inferior * Ligamento coracoumeral ✓ Músculos ao redor do ombro

Estabilidade articular mecânica (passiva) X dinâmica 5

- Ligamento glenoumeral: Superior (9), médio (10) e inferior (11) - Ligamento coracoumeral (3)

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Articulação glenoumeral

Articulação glenoumeral

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Articulação subdeltoidea

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Manguito Rotador

1- M. deltoide; 2- tubérculo maior do úmero; 3- M. supraespinhal; 6- M. Tríceps braquial; 7- Bursa subdeltóidea; 8- Articulação glenoumeral (cápsula) 9

Manguito Rotador

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Manguito Rotador

✓ Músculos:

Funções

- Subescapular: rotação medial do ombro - Supraespinhal: abdução do ombro. Traciona a cabeça do úmero em direção à cavidade glenoide

✓ Rotação da cabeça do úmero com a elevação do braço

- Redondo menor: rotação lateral do ombro

✓ Compartimento impermeável que pode ser importante para a nutrição das superfícies articulares da cabeça do úmero e glenóide

✓ Estabilização da cabeça do úmero contra a glenoide

- Infraespinhal: rotação lateral do ombro

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Músculos motores da cintura escapular

Músculos motores da cintura escapular

1) Trapézio

2) Romboides (direção oblíqua para cima e para dentro)

- Porção superior - Porção média (transversal) - Porção inferior (Direção oblíqua para baixo e para dentro)

3) Levantador da escápula (direção oblíqua para cima e para dentro)

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Músculos motores da cintura escapular 4) Serrátil anterior

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Músculos motores da cintura escapular 5) Peitoral menor (direção oblíqua para baixo, para frente e para dentro) 6) Subclávio (direção oblíqua para baixo e para dentro, quase paralela à clavícula.)

- Porção superior (Direção geral horizontal para frente) - Porção inferior (Direção geral oblíqua para frente e para baixo)

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Fisiologia da Abdução do Ombro

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Queixas de dor no ombro ✓ A dor na articulação do ombro pode surgir de: - Lesões do manguito rotador - Bursite subdeltoidea (subacromial)

- Tendinite bicipital - Osteoartrite (rara) - Artrite reumatoide - Tumor ósseo maligno do úmero (geralmente metástase de câncer de mama)

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Queixas de dor no ombro

Síndrome do Impacto do Ombro Definição

✓ A dor reflexa no ombro pode surgir de: - Compressões das raízes nervosas ao nível de C4, C5 ou C6

• Condição patológica que envolve os tendões do manguito rotador e estruturas anatômicas do espaço subacromial

- Alterações nas articulações acromioclavicular ou esternoclavicular - Presença de costela cervical

• Inflamação

- Espasmo dos escalenos

• Descrita por Neer

- Irritação diafragmática - Problemas na vesícula biliar (ombro direito)

• Síndrome dolorosa do ombro de natureza microtraumática e degenerativa

- Problemas cardíacos (ombro esquerdo)

• Caracterizada por tendinite do manguito rotador 19

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro

Epidemiologia

• À medida que o braço é elevado, há uma compressão ou diminuição do espaço dos tendões do manguito e da bursa.

✓ 40 a 50 anos ✓ Afecção mais comum na cintura escapular ✓ Jovens – prática desportiva

• Há um “impedimento” no espaço subacromial (acima:

✓ Pode ser relacionado à atividade laboral

acrômio e lig. Coracoacromial; abaixo: cabeça do úmero e tecidos moles subjacentes)

• Pode lesar também a cabeça longa do m. bíceps braquial e a bursa subacromial

✓ Significativo impacto socioeconômico ▪

limitações nas atividades sociais, de lazer e profissionais

▪

Alto índice de afastamento do trabalho

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro

Etiologia

Fatores intrínsecos → Predisposição genética → Idade

→ MULTIFATORIAL

→ Escassa vascularização do tendão do supraespinhal (área crítica de lesão)

→ Fatores de risco intrínsecos e extrínsecos

→ Artrite reumatoide e diabetes → Estreitamento do espaço subacromial

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro

Fatores intrínsecos

Fatores extrínsecos

→ Alterações biológicas e propriedades mecânicas - Desequilíbrio muscular: fraqueza do manguito e dos mm periescapulares (ativação tardia do trapézio inferior e do serrátil anterior) - Alteração do ritmo escapuloumeral - Variações anatômicas do espaço subacromial (tipos de acrômio; forma e espessura do lig. Coracoacromial)

→ “Overuse”: microtrauma repetitivo (relacionado principalmente com movimentos de abdução acima de 90 e rotação interna maior que 45°) - Prática desportiva: natação, vôlei, handebol, tênis - Atividade laboral: eletricista, cabeleireiro, trabalhador de construção civil, professor, desossador (“trabalhador de frigorífico”), estoquista → Vibração prolongada → Tabagismo → Uso de antibióticos → Trauma

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro

Fisiopatologia

Fisiopatologia

✓ Região de vascularização inadequada na área de inserção do supraespinhal

Círculo vicioso

- Hipóxia local → remodelação tecidual progressiva → degeneração intrínseca e baixo potencial de reparo → fragilização do tendão → laceração

✓ Déficit vascular é agravado quando o tendão é colocado em tensão ✓ Hipovascularização piora a partir dos 40 anos

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Síndrome do Impacto do Ombro

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Síndrome do Impacto do Ombro

Diagnóstico Clínico Dados clínicos

Exames de imagem

História e

RMN, Ultrassom,

exame físico

e Raio-X 29

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro Quadro Clínico – Classificação ESTÁGIO I ▪

Tendinite: resposta inflamatória do tendão

▪

edema e hemorragia no tendão afetado (pode afetar também a bursa)

▪

comuns em jovens com certo desconforto no ombro

▪

Condição reversível

▪

Tratamento conservador

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro

Quadro Clínico - Classificação

Quadro Clínico - Classificação ESTÁGIO II

ESTÁGIO I ▪

▪

Achados clínicos:

- Dor aguda após esforço prolongado ou exacerbado (pode estar relacionado à prática esportiva ou atividade laboral, por exemplo). Pode progredir com dor durante atividade. - Perturbação do sono - Arco doloroso positivo (abdução entre 60° e 120°) - Restrição do movimento ativo devido à dor, mas pode não haver perda de ADM passiva - Dor à palpação do tendão afetado

▪ ▪ ▪ -

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Síndrome do Impacto do Ombro

Processo inflamatório crônico → espessamento e fibrose do tendão e da bursa indivíduos entre 25 e 40 anos Pode ou não responder ao tratamento conservador. Achados clínicos: dor em queimação que piora à noite Distúrbio do sono e dificuldade nas AVDs Limitação de ADM passiva e ativa Crepitação de tecidos moles Sensação de pinçamento por volta dos 100° quando o braço desce a partir da elevação (pinçamento de tecido fibrótico embaixo do acrômio). 34

Síndrome do Impacto do Ombro

Quadro Clínico - Classificação

Quadro Clínico - Classificação

ESTÁGIO III

ESTÁGIO III

Ruptura completa de um ou mais tendões e alterações ósseas (formação de osteófitos) ▪ Indivíduos com idade entre 45 e 50 anos ▪ Crônico e geralmente grave, com prognóstico ruim ▪ Não responde bem ao tratamento conservador ▪ Tratamento cirúrgico – depende da idade/atividade: < 55 anos: mais indicado, > potencial de recuperação tecidual, atividade produtiva/prática esportiva > 65 anos: pouco indicado, exceções

▪

▪

35

Achados clínicos:

- Dor constante - Maior limitação de ADM - Fraqueza e atrofia dos músculos envolvidos - Reação óssea na área de inserção do supraespinhal e formação de osteófitos (esporão subacromial)

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro

Cirurgia → acromioplastia, tenorrafia, ressecção do coracoacromial ou a realização da bursectomia → Atualmente é feita via artroscopia

ligamento

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro

Testes especiais ▪

Neer

▪

Hawkins-Kennedy

▪

Queda do braço

▪

Yocum

▪

Jobe

▪

Speed

▪

Yergason

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Neer

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Síndrome do Impacto do Ombro

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Síndrome do Impacto do Ombro Jobe (“lata vazia”)

Hawkins-Kennedy

Yocum

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro Speed

Queda do braço

Yergason

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Síndrome do Impacto do Ombro

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Síndrome do Impacto do Ombro

Avaliação Funcional

Avaliação Funcional

Padrões de desequilíbrio escapular

Indicações de perda do controle escapular

▪ Aumento da protração - Encurtamento do peitoral menor - fraqueza/alongamento da parte inferior do trapézio e/ou do serrátil anterior

▪ Protração da escápula ao longo da parede torácica, em especial sob carga

▪ Aumento da depressão

▪ Contração precoce da parte superior do trapézio na abdução

- Fraqueza da parte superior do trapézio

▪ Alteração do ritmo escapuloumeral

▪ Perda da estabilização escapular

▪ Aumento do trabalho do manguito rotador e do bíceps braquial

- Protração, rotação lateral e/ou elevação precoce/excessiva da escápula 45

Síndrome do Impacto do Ombro

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Síndrome do Impacto do Ombro Discinesia escapular Lateral Scapular Slide Test

▪ Distância (braços ao longo do corpo):

- espinha da escápula e T2 ou T3 (processo espinhoso) - ângulo inferior da escápula e T7-T9 - ângulo superior da escápula e T2

▪ Posição:

- abdução de ombro 45° (mãos na cintura/polegares para trás - abdução de ombro 90° com rotação medial - abdução de ombro 120° e 150° → Distância deve aumentar entre 1 e 1,5 cm 47

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro

Discinesia escapular

Discinesia escapular

Lateral Scapular Slide Test

Lateral Scapular Slide Test

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Síndrome do Impacto do Ombro

Síndrome do Impacto do Ombro Discinesia escapular

Discinesia escapular Huang et al. 2015 (“Kibler modificado”)

Padrão II

▪ Padrão I: proeminência do ângulo inferior ▪ Padrão II: proeminência da borda medial Padrão I

▪ Padrão III: rotação lateral excessiva/inadequada da escápula, combinação dos padrões I e II ▪ Padrão IV: movimento escapular normal

Padrão III 51

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Ruptura do Manguito Rotador

Ruptura do Manguito Rotador Diferenças Aguda x Crônica

Aguda x Crônica

Aguda

Quadro Clínico e Tratamento

Trauma

Hipovascularização tendínea; microtraumas repetitivos

Idade

Jovens

>40 anos

Características Dor intensa de início ou aumento súbito clínicas

Parcial x Total 53

Crônica

Etiologia

- Início insidioso; dor piora ao usar o braço acima da cabeça - Distúrbio do sono - Dor à palpação da art. acromioclavicular - Fraqueza de rotadores laterais do ombro 54

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Ruptura do Manguito Rotador

Ruptura do Manguito Rotador

Quadro Clínico

Quadro Clínico ▪

Crepitação

▪

Força muscular: abdução e rotação lateral são diminuídas no lado envolvido

▪

Alteração do ritmo escapuloumeral

▪

- piora no período da noite pelo estiramento dos tecidos moles quando o braço é estendido ao longo do corpo

Pode apresentar contratura, como capsulite adesiva, em casos mais graves

▪

Testes para manguito positivos

- Pode aumentar com a realização dos movimentos

▪

Pode haver rigidez secundária do ombro

▪

Nos casos mais graves, pode haver dificuldade ou incapacidade de elevar o braço para AVDs

▪

Dor intensa quando a lesão ocorre e pode aumentar após 24 horas

▪

Dor proporcional ao grau de inflamação do músculo

▪

Dor contínua e espontânea

▪

Após a ruptura completa, ocorre relaxamento das fibras do supraespinhoso, o que pode diminuir a dor 55

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Síndrome do Impacto do Ombro

Tendinite Calcárea do supraespinhal

Tratamento conservador ✓

Indicado nas fases iniciais, quando há inflamação da bursa e do tendão/ruptura parcial

✓ Definição: Depósito de sais de cálcio nos tendões do manguito rotador, mais frequentemente no tendão do supraespinhal

✓ Objetivos do tratamento: - Alívio da dor - Reforço muscular - Diminuição da inflamação

→ tratamento deve estender-se por 3-6 meses antes de indicar a cirurgia

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Tendinite Calcárea do supraespinhal

Tendinite Calcárea do supraespinhal Sinais e sintomas

✓ Epidemiologia: - 30-50 anos - Mulheres

✓ Etiologia:

✓

Dor intensa e pulsátil na parte ântero-superior do ombro, que não melhora com repouso (podendo impedir o sono do paciente)

✓

Manter o braço próximo ao corpo diminui a dor

✓

Pode ser totalmente assintomática ou apresentar episódios de inflamação evoluindo para a dor crônica

✓

Não há ruptura tendínea, porém pode predispor a ombro congelado

→ desconhecida - Hipóxia ??? - Síndrome do impacto ??? - Degeneração tendínea ???

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Tendinite Calcárea do supraespinhal Tratamento

Tendinite e Tenossinovite Bicipital Alterações degenerativas do tendão do bíceps braquial, combinadas com inflamação crônica da bainha que o envolve dentro do sulco bicipital do úmero.

Conservador x Cirúrgico ✓ Conservador:

- Repouso em tipoia

✓ Lesões por uso excessivo do tendão longo do bíceps

- medicamento

✓ Quase sempre degenerativa (tendinose) e secundária a outra patologia ou lesão

- Infiltração de corticoide

✓ Há uma reação inflamatória no tendão da cabeça longa do bíceps

- Tratamento com ondas de choque - Fisioterapia: cinesioterapia

✓ Pode promover diminuição do espaço subacromial ou ocorrer devido a essa diminuição

✓ Cirúrgico – última opção

✓ Raramente ocorre isoladamente 61

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Ruptura do tendão da cabeça longa do bíceps braquial

Tendinite e Tenossinovite Bicipital Sinais e sintomas ✓ Aumento da sensibilidade na porção anterior do braço e ombro ✓ Dor → pode ser agravada pelo movimento de supinação ativa do antebraço contra resistência, com cotovelo fletido e com o ombro em movimento ✓ Sinais inflamatórios

✓ Normalmente acompanhado de alterações degenerativas prévias ✓ Comum em indivíduos com mais de 40 anos

Sinais e sintomas ✓ Dor moderada na face anterior da articulação do ombro ✓ Aumento do volume na face anterior do braço ✓ Instabilidade para contrair o músculo

✓ Testes de Speed e Yergason positivos ✓ Pode haver sensação de crepitação na região anterior do ombro

✓ Força de flexão de cotovelo diminuída → mais evidente na fase aguda, pois cronicamente pode haver alguma compensação pelos mm. braquial e braquiorradial

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Ruptura do tendão da cabeça longa do bíceps braquial

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Capsulite adesiva ou ombro congelado Características gerais ✓ Condição com início espontâneo de dor no ombro, seguido por restrição severa gradativa de todos os movimentos

✓ Ocorre na cápsula articular, que encontra-se espessada, inelástica, com fibrose e infiltração perivascular aumentada.

Epidemiologia - entre 50 e 70 anos - Mais comum em mulheres - 10-40% dos casos = bilateral 65

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Capsulite adesiva ou ombro congelado Etiologia

Capsulite adesiva ou ombro congelado Quadro clínico - Sinais e sintomas

✓ Primária (espontânea): desconhecida ✓ Secundária: qualquer processo que leva à restrição gradual da ADM poderá causar a contratura dos tecidos moles e rigidez dolorosa → Trauma: torção ou queda sobre o ombro, luxações, fraturas

✓ Surgimento insidioso de desconforto dolorido ✓ Desconforto com localização incerta ✓ Pode irradiar-se pelo braço e cotovelo ✓ Há restrição da ADM ✓ Dor aumenta no período da noite ✓ Paciente pode perder a capacidade de flexionar o ombro e realizar rotação interna, externa e abdução

✓ Paciente refere dor em um ponto final “sólido” ✓ Espasmo e atrofia muscular, perda funcional, má postura 67

Capsulite adesiva ou ombro congelado

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Capsulite adesiva ou ombro congelado Fases da Capsulite Adesiva

Fases da Capsulite Adesiva ✓ Fase1: (“Pre-freezing stage”) 0 a 3 meses, limitação de ADM e dor, sinóvia fibrosada/eritematosa ✓ Fase 2: (“Freezing stage) 3 a 9 meses, restrição severa de ADM com dor intensa, constante e independe da posição, aumentando com os movimentos, espessamento da sinóvia e recesso axilar com aderência

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✓ Fase 3: (“Frozen stage”) 9 a 15 meses, dor mínima (a dor passa a ser noturna e à mobilização forçada), severa rigidez articular. Nesta fase, pode ser confundida com a Síndrome do impacto. Ainda há leve sinovite. ✓ Fase 4: (“Thawing stage”) ocorre progressiva recuperação com pouca dor e vai dos 15 aos 24 meses a partir do início, podendo chegar a 3 anos. Ainda há redução do espaço articular, mas não há sinais de sinovite.

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Capsulite adesiva ou ombro congelado Importante! ✓ Não há diferença entre as ADMs passivas e ativas, sendo ambas restritas.

✓ Padrão capsular: rotação lateral mais limitada do que abdução e do que rotação medial ✓ Diagnóstico diferencial da Síndrome do impacto: Testar a mobilidade passiva da glenoumeral e em qualquer amplitude estarão limitados

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