AVALIACAO DA DOR EM ANIM

SAVE OFFLINE

22/07/2016

Há dor?

Avaliação da dor em animais Eficácia Stelio Pacca Loureiro Luna

Duração

Analgésicos

fmvz – unesp Botucatu - SP - Brazil

1 2

O paciente fala! NÓS decidimos!

3

4

5

6

GRANDE DESAFIO

Avaliar a dor em seres que não são capazes de se expressar verbalmente

1

22/07/2016

Doi no homem doi nos animais Comportamento: principal ferramenta para avaliar a dor em animais Alterações fisiológicas de fácil mensuração Os animais com dor respondem favoravelmente aos analgésicos (analgesia de resgate)

7

8

www.gettyimages.com

Primeiro passo: detecção dos sinais de dor

Processo de validação de uma escala de dor

Antes da cirurgia

Escher

9

1-4hs após cirurgia

Após resgate analgésico

24hs após cirurgia

10

Análise dos videos • Identificação dos sinais de dor mais relevantes (etograma)

buzzpo.com 11

12

2

22/07/2016

Agora vamos aprender de forma ativa! 0

• Descreva os comportamentos mais importantes referentes à dor nos animais do video 2 • Qual o valor que daria para EAV? • E para a escala descritiva simples (Colorado)? • E para a escala de contagem variável Unesp – Botucatu?

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

14

13

16

15

17

18

3

22/07/2016

19

20

Este gato está com dor? 1. Intensidade leve 2. Dor incompatível com a vida 3. Ausência de dor 4. Diagnóstico terapêutico

Vaisanen et al., 2007 22 Cloutier et al., 2005

21

Este gato está com dor?

Estas gatas apresentam dor de uma intensidade inferior a gata anterior?

Estas gatas apresentam dor na mesma intensidade?

Mobilidade? Nível de atividade? Hábitos de se cuidar? Temperamento? Dor à palpação? 23

Lascelles, 2007 Bennett & Morton, 2009 Robertson & Lasceles, 2010

24

4

22/07/2016

O que é dor?

Propriedades DOR com as mecânicas, térmicasRelacionada e experiências prévias espaciais. o medo, O sofrimento, a que modificam a Localização e tensão e a ansiedade que MULTIDIMENSIONAL resposta ao estímulo qualificação envolvedaa dor dor doloroso Respostas neurovegetativas Alterações comportamentais Sensorial-discriminativa

Experiência subjetiva DOR = nocicepção + componente subjetivo

Cognitiva-avaliativa Percepção e resposta a estímulo nociceptivo

Motivacional-afetiva

Dimensão afetiva e emocional Sofrimento

Melzack & Torgerson, 1971 26

25

Dor é uma experiência subjetiva e multidimensional Não é apenas sensorial, relacionada a extensão da lesão

Sensorial Ai!

INDIVIDUALIDADE

Afetiva/emocional O que o animal sente?

PADRÃO-OURO

Funcional O quanto ele pode pular?

Auto-relato

Grande desafio da medicina veterinária Médicos Veterinários qualificados no reconhecimento e avaliação da dor

27

28

Não foi utilizado analgésico pós-

...... Importância do diagnóstico para operatório: tratamento eficiente! Cirurgias ortopédicas1

E você usa analgésicos?

OSH2,3

8,1% Cães 2% Cães 24,3% Gatos* 38% Gatos* A dor nos gatos tem sido historicamente subtratada 10% Cães 22%Gatos*

Hansen & Hardie, 1993 Dohoo & Dohoo, 19961 (Canada) Lascelles et al., 1999

Raekallio et al., 20032 (Finlândia) Williams et al., 2005 Lorena et al., 2009 (Brasil)3

29

30

5

22/07/2016

Como você aborda a dor?

A avaliação da dor é essencial...

• Você avalia a dor em seu exame clínico?

1. Determinar a necessidade e a natureza da intervenção terapêutica

• Usa alguma escala de avaliação? 2. Avaliar a eficácia da intervenção realizada

• Se sim qual(is)?

• Usa analgésicos?

3. Conduta homogênea entre profissionais

– Se sim quais?

32

31

Avaliação Subjetiva

Avaliação comportamental Espécie

.....AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL

Indivíduo Relacionadas à dor

Principal ferramenta para avaliação da dor nos animais

Dor aguda X crônica Farmacogenética

34

33

Comportamento Dormindo Descansando Caçando Limpando Passeando Comendo Se escondendo Olhando a janela

% do tempo 40 22 15 14 3 2,3 2,4 5 h/dia

INTERAÇÃO COM O ANIMAL

35

36

6

22/07/2016

38 37

39

40

Dor osteomuscular

intensa sensibilidade ao serem selados ou montados, se rebaixando nestas atividades dificuldade em se curvar ou permitir ser cavalgado tropeço, passos curtos, relutância em se moverem perda de performance

www.onlinephotographers.org Price et al 2003

41

Taylor et al 2002 42

7

22/07/2016

3. Atitudes que protegem o local afetado e facilitam a cicatrização

depressão ou agitação intensa sudorese profusa mímica de micção sem urinar ou urinar pouco decúbito, com rolamento e movimentação das patas possibilidade de choque neurogênico e óbito Taylor et al 2002 43

Escalas Unidimensionais de avaliacão da dor

Reconhecimento da dor

O animal está com dor? Sim, o animal está com dor!

Escala descritiva simples

Avaliação da dor

Escala numérica

Quantificação da dor

Escala analógica visual

O animal está com dor em que intensidade? É necessário administrar analgésicos de resgate?

Holton, Reid et al. (2001); Anil, Anil et al., (2002)

45 46

Escala Descritiva Simples (SDS) 1. Sem dor 2. Dor leve 3. Dor moderada 4. Dor intensa

Utilização simples Sensibilidade baixa 48

8

22/07/2016

1 = sem dor 2 = leve desconforto 3 = reagirá à manipulação com leve movimentação mostrando desconforto 4 = reagirá bruscamente, tentando morder 49 50

Escala Analógica Visual (VAS) Escala Analógica Visual Interativa e Observador treinado Dinâmica (DIVAS) (Lascelles et al., 1998)

Escala de Contagem Numérica (NRS)

para identificar e interpretar 100 mm comportamentos de dor Nenhuma dor Dor máxima O

O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior dor possível

Nenhuma dor

51

Escala analógica visual interativa e dinâmica:

52

0

Marcar X na linha

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

77

Medir a distância a partir do zero

Animal com dor necessitando tratamento

Dado paramétrico De preferência interagir com o animal Dor pior possível

Sem dor X

0

100

53

54

9

22/07/2016

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

10

20

30

40

16

50

60

70

80

90

100

43 Avaliação após o tratamento

Após o tratamento a dor está retornando: TRATAR NOVAMENTE!

55

56

Escala multidimensional para avaliação da dor aguda em Felinos (Brondani et al., 2009)

Escalas de avaliacão da dor

Alteração psicomotora Postura, Conforto, Atividade, Estado Mental e Miscelânia de comportamentos

Multidimensionais ◦ sensorial-discriminativa, ◦ motivacional-afetiva ◦ cognitiva-avaliativa

Proteção da área dolorosa Reação à palpação da ferida cirúrgica Reação à palpação do abdome/flanco

Parâmetros Fisiológicos Pressão arterial sistólica e Apetite

Expressão vocal da dor Vocalização

58

57

Categoria 1. Respostas fisiológicas

2. Resposta à palpação (escolher apenas um)

Descrição a) Dados fisiológicos dentro dos limites de referência b) Pupilas dilatadas c) Porcentagem aumentada da FC em relação ao basal 20% acima do valor pré-operatório 50% acima do valor pré-operatório 100% acima do valor pré-operatório d) Porcentagem aumentada da FR em relação ao basal 20% acima do valor pré-operatório 50% acima do valor pré-operatório 100% acima do valor pré-operatório e) Temperatura retal excede os valores de referência para cães f) Salivação - Sem mudanças de comportamento préoperatório - Guarda/reação quando tocado - Guarda/reação mesmo antes de tocado

Escore 0 2

1 2 3

1 2 3

3. Atividades (escolher apenas Durante o repouso: dormindo um) - Durante o repouso: semiconsciente - Durante o repouso: acordado - Comendo - Agitado: deita e levanta constantemente - Rolando e se debatendo 4. Estado mental (escolher Submisso apenas um) - Amigável - Cauteloso, desconfiado - Agressivo a) Guardando ou protegendo a área afetada 5. Postura b) Escolha apenas um: - Decúbito lateral - Decúbito esternal - Sentado ou posição quadrupedal,cabeça erguida

1 2

6. Vocalização

0 2 59 3

Total de pontos

- Posição quadrupedal, cabeça levemente baixa - Se movimentando - Postura anormal (prece, curvado) Quieto, sem vocalizar - Vocaliza quando tocado - Vocaliza intermitente - Vocalização continua (maior ou igual a 9 pontos – resgate)

0 0 1 0 2 3 0 1 2 3 2 0 1 1 2 1 2 0 2 2 3 60 máximo 27

10

22/07/2016

61

11

22/07/2016

Avaliação da dor: laminite

67

Escore de Obel (1948) • I: troca de apoio entre os membros ou eleva um dos membros; claudicação não evidente ao andar; marcha curta ao trote • II: marcha curta na caminhada e trote; membro pode ser levantado sem dificuldade • III: relutante em se mover e resiste quando se tenta levantar o membro afetado ou o membro contralateral • IV: marcada relutância ou recusa em se mover

68

Avaliação da dor: osteoartrite -1: pior;

escore de

0: igual

claudicação

1: melhor

de zero a 10

2: melhora de todos os movimentos

Comportamentos Depressão Olha o flanco Alterna o peso Inquietação

↑ confiabilidade inter e intraobservador e reprodutibilidade

69

70

71

72

Escore 1

2

Olha o abdome Cava Alonga

3

Decúbito esternal Tentativa de decúbito Decúbito lateral Rola

4

12

22/07/2016

Variável Posição na baia

Locomoção

Palpação da ferida cirúrgica

Miscelânea de comportamentos

Frequência cardíaca Total

Descrição (item) O cavalo não está com a cabeça para fora da baia, nem comendo O cavalo não se move ou está inquieto, livremente O cavalo não se move ou reluta em se mover ou está inquieto, quando conduzido Responde à palpação Olhar o flanco Elevar o membro pélvico Chutar o abdome Cavar Movimentos contínuos da cabeça, laterais ou verticais Acima de 31% maior que o valor basal

ESCOR E 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 73

74

75

76

10

77

13

22/07/2016

82

83

84

14

22/07/2016

85

86

87

Variável Normal

Escore

Locomoção

0

Postura em estação b) Os membros pélvicos estão rígidos.

Posição da cabeça

2

c) O dorso está arqueado. Acima da linha da coluna.

3 0

No nível da linha da coluna

1 89

Interação com o ambiente

Move-se livremente, sem alteração de locomoção.

0

Move-se com restrição, ao andar a linha dorsal pode estar normal ou arqueada e os passos podem estar mais curtos.

1

Reluta em se levantar ou quando se levanta, o faz com dificuldade ou não se locomove.

2

Ativo, atento aos estímulos ambientais táteis e/ou visuais e/ou sonoros; quando próximo aos outros animais, pode interagir e/ou acompanhar o grupo.

0

Apático: pode permanecer próximo aos outros animais, mas quando estimulado interage pouco.

1

Apático: pode estar isolado ou não acompanhar os outros 2 animais, não reage aos estímulos ambientais táteis e/ou visuais e/ou sonoros. 90

15

22/07/2016

Atividade

Ingestão de alimentos

Movimenta-se normalmente.

0

Inquieto, movimenta-se acima do normal; ou deita e levanta com frequência.

1

Movimenta-se com menor frequência pelo piquete ou somente ao ser estimulado.

2

Normorexia e/ou ruminação presente.

0

Hiporexia.

1

Anorexia.

2

FMVZ - UNESP Botucatu - SP - BRAZIL

Araújo. A. L.. Luna S.P.L.. Nobrega Neto. P. I.. Oliveira F. A. . Brondani. J. T. F.G. Telles. L. M. S. Azerêdo

91

VARIÁVEL

CRITÉRIO

POSTURA

Normal (qualquer posição, aparência de conforto, músculos relaxados) Altera a postura, com aparente desconforto Altera a postura, com aparente desconforto e protege a área afetada Quieto, tenso e dorso arqueado

INTERAÇÃO E INTERESSE PELO AMBIENTE

ATIVIDADE

ESCOR E 0

APETITE

1 2

0

Afasta-se ou foge de outros animais e não permite aproximação; desinteressado pelo ambiente

3

Move-se normalmente Move-se com menor frequência Move-se constantemente, inquieto Reluta em mover-se ou não se move

0 1 2 3

1 2

93

95

0 1 2

Eleva membro pélvico com freqüência ou alterna ocasional ou frequentemente o apoio do membro pélvico

3

Interage normalmente com outros animais; interessado no ambiente Só interage se estimulado por outros animais; interessado no ambiente Ocasionalmente se afasta dos outros animais, mas aceita aproximação; pouco interessado pelo ambiente

Normorexia Hiporexia Anorexia

92

MISCELÂNIA DE COMPORTAMENTOS

Coça ou fricciona área dolorida Corre e/ou saltita após injúria da lesão Senta com dificuldade Balança contínua e intensamente a cauda Morde a grade Está cabisbaixo Apresenta dificuldade em ultrapassar obstáculos (exemplo outro animal)

94

96

16

22/07/2016

97

98

E A DOR CRÔNICA?

99

100

AVALIAÇÃO DA DOR CRÔNICA http://petescadas.blogspot.com

Stelio Pacca Loureiro Luna 101

[email protected]

17

22/07/2016

+

Dor neuropática

• Espontânea:

Alterações comportamentais sugestivas de alterações somato-sensoriais

-

Dor espontânea paroxística (choques) Vocalização intermitente Lambedura da região Esfrega o local

• Hipoestesia

– Contínua ou paroxística (latejante ou choque)

• Parestesia: – formigamento, picada, fisgada

• Disestesia: queimação • Hiperestesia: sensibilidade excessiva

• Alodínea • Hiperalgesia • Hiperpatia: resposta aumentada

– diminuição de sensibilidade a qualquer estímulo

Dor espontânea contínua Alodínea (vocalização)

• Hipoalgesia – diminuição de sensibilidade a estímulo doloroso

a qualquer estímulo (desagradável)

Parestesia/Disestesia (formigamento/queimação): Lamber e/ou mordiscar a área afetada (auto-mutilação)

103

DOR NO CÂNCER “É surpreendente, por exemplo como a qualidade de vida de um cão, observada pelo proprietário, pode melhorar pela administração de um analgésico simples se o cão estiver sofrendo de um tumor, que embora insensível à palpação, pode estar causando dor crônica considerável”

Apesar de ser óbvio que alguns tipos de câncer como o osteossarcoma produzem o sinal de dor

Não há estudos controlados específicos nem da ocorrência de dor em animais com câncer, nem do alívio da dor nestes casos Yoxall, A.T. J Small Anim Pract 19:423-38, 1978

105

DOR NO CÂNCER De 2000 cães no exame pós-morten 23% morreram de câncer 45% acima de 10 anos morreram de câncer (Bronson – AJVR, 43:2057-9, 1982)

Pesquisa com 2000 respostas Câncer foi a causa de mortalidade em 47% dos cães 32% dos gatos

TODOS OS TUMORES CAUSAM DOR? Variação individual Nem todos os tumores causam dor Ao redor de 30% dos tumores causam dor Incidência de dor no ser humano com câncer 20-50% quando a lesão é diagnosticada 50% que se encontram em tratamento >90% câncer avançado ou terminal 30% dor muito intensa (Portenoy & Lesage-Lancet, 353:1695-1700, 1999)

18

22/07/2016

QUAIS TUMORES CAUSAM DOR? Cavidade oral e faringe Gengiva normalmente sem dor

Ossos Primários e metastáses

Urogenital Rim Bexiga Trato urinário distal (dor perineal) Próstata

QUAIS TUMORES CAUSAM DOR? Tumores intratorácicos e intraabdominais disseminados Mesotelioma Histiocitose maligna

Dor após remoção cirúrgica do tumor Normalmente neuropática Dor fantasma

Consequências de tratamento Quimioterapia Radioterapia

QUAIS TUMORES CAUSAM DOR? Olhos Mama Carcinoma mamário

Narinas SNC Extradural (60 a 90% dos casos no homem)

Trato gastrointestinal Esôfago, estômago, cólon e reto

Pele (ulcerados)

Causas potenciais de dor neuropática câncer Compressão nervosa ou infiltração por crescimento tumoral Consequência de tratamento do câncer: cirurgias (amputação de membro, mastectomia radical) quimioterapia (vincristina e cisplatina) radioterapia

Câncer ósseo atividade osteoclástica lesiona nervos periféricos das trabéculas

Cirurgia – dor fantasma - osteoartrite

Porque não há um tratamento adequado da dor no câncer? Não se aprecia que o câncer está associado com dor Inabilidade de avaliar a dor em pacientes com câncer Falta de conhecimento de fármacos e técnicas de analgesia Falta de comunicação entre o proprietário e o veterinário 114

19

22/07/2016

Apenas 4% de gatos com diagnóstico radiográfico de DDA demonstrava alterações de mobilidade nos prontuários (Hardie et al. JAVMA, 220:628-32, 2002) 1/3 de gatos (21/63) com evidência radiográfica de osteoartrite apendicular apresentava sinais clínicos de piora de mobilidade (Godfrey, D.R. J Small Anim Pract, 46:

16,7% com sinais radiográficos de DDA apresentavam

Oteofitose e mineralização de tecidos moles

claudicação (Clarke et al. Vet Rec, 157:793-99, 2005)

425-29, 2005):

Claudicação, marcha rígida, dificuldade de saltar, fraqueza de membros pélvicos, arraste dos membros torácicos e inatividade 115

34% dos gatos que apresentavam sensibilidade a manipulação não apresentavam sinais radiográficos de osteoartrite (Clarke, SP & Bennett, D. J Smal Anim Pract, 439-45,2006) Oteofitose e mineralização de tecidos moles

Apenas 33% das articulações com sinais radiográficos de DDA apresentavam sensibilidade à palpação

116

Apesar de não haver relação direta entre dor e achados radiográficos de DDA, os AINES produzem melhora significativa nos animais que apresentam piora na movimentação (Lascelles et al. J Vet Intern Med, 21: 410-16, 2007)

(Lascelles et al. J Vet Intern Med, 21: 410-16, 2007) 117

118

Relutância em sentar-se

119 120

20

22/07/2016

Testes de Performance

121

122

AVALIAÇÃO DA DOR CRÔNICA

Stelio Pacca Loureiro Luna [email protected]

124

125

126

21

22/07/2016

127

128

129

130

131

132

22

22/07/2016

133

134

Goniometria Jaeger et al . AJVR, 63:979-86, 2002

135

136

137

138

23

22/07/2016

139

140

Conclusões

Que dor de cabeça!

A falta de demonstração de um comportamento relacionado à dor Não é garantia que o animal não esteja sentindo dor

Devemos conhecer o comportamento normal, observar as alterações de comportamento e a resposta aos analgésicos 141

Obrigado!

142

Perguntas e Comentários?

[email protected] 143

24