Isabel Cristina Mal

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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

Isabel Cristina Malischesqui Paegle

Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em candidatos à cirurgia bariátrica

São Bernardo do Campo 2009

ISABEL CRISTINA MALISCHESQUI PAEGLE

Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em candidatos à cirurgia bariátrica

Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Psicologia da Saúde

Orientador : Prof. Dr. José Tolentino Rosa

São Bernardo do Campo 2009

FICHA CATALOGRÁFICA

P137u

Paegle, Isabel Cristina Malischesqui Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em candidatos à cirurgia bariátrica / Isabel Cristina Malischesqui Paegle. 2009. 157 f. Dissertação (mestrado em Psicologia da Saúde) –Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2009. Orientação de: José Tolentino Rosa 1. Psicologia da saúde 2. Cirurgia bariátrica 3. Teste de relações objetais de Phillipson 4. Entrevista psicodiagnóstica I. Título CDD 157.9

ISABEL CRISTINA MALISCHESQUI PAEGLE

USO DO PROTOCOLO NO SERVIÇO DE PSICOLOGIA E AVALIAÇÃO PSICODINÂMICA EM CANDIDATOS À CIRURGIA BARIÁTRICA

Banca Examinadora

Presidente: ___________________________ Titular Umesp:______________________________ Titular (outra instituição): ______________________________

Dissertação aprovada em _____/_____/_____

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO Programa Pós-Graduação em Psicologia da Saúde São Bernardo do Campo 2009

Dedicatória

Dedico este trabalho às pessoas que sofrem com a doença obesidade e em especial as duas pacientes que pude acompanhar durante dezoito meses de atendimento psicológico, compartilhando comigo suas angústias, tristezas, e conquistas. Minha eterna gratidão.

Agradecimentos Durante o desenvolvimento deste trabalho fiquei pensando nos agradecimentos, são tantas pessoas maravilhosas que contribuíram para que este trabalho fosse realizado e tantas outras acreditaram que poderia acontecer. Agradecimentos Especiais: A Deus por estar sempre iluminando meus caminhos, me fortalecendo, enchendo-me de sua graça, proteção e capacitação que vem dos altos céus. Ao meu marido, Talivaldis pelo apoio, paciência, companheirismo, carinho, dedicação, ajuda, amor, amizade e cumplicidade, muito obrigada. Aos meus filhos João Vitor e Pedro Ainis, por acreditarem nas minhas idéias, me apoiando, colaborando, me protegendo e poupando de quaisquer aborrecimentos, pelo carinho e compreensão dos momentos ausentes que estive em suas vidas durante o desenvolvimento do trabalho, muito obrigada. Ao meu orientador Prof. Dr. José Tolentino Rosa, pela paciência e carinho em ensinar, pelo estímulo, cordial amizade e por acreditar que seria capaz; sempre senti no seu olhar, nas suas atitudes e no seu silêncio um desejo de me ajudar e de apostar em mim, muito obrigada. A Dra. Manoela de Santana Galvão, Diretora Administrativa da Gastro Obeso Center, de quem recebi o convite em trabalhar na GOC, por ter acreditado no meu trabalho, pela confiança depositada em mim, pela oportunidade de desenvolver a pesquisa, por ter patrocinado minha participação durante seis anos consecutivos em congressos nacionais de cirurgia

bariátrica,

contribuindo

desta

forma

para

minha

iniciação

científica

e

desenvolvimento pessoal e profissional, muito obrigada. Ao Prof. Dr. Almino Cardoso Ramos, Diretor Geral da Gastro Obeso Center, pela oportunidade de trabalhar e desenvolver minhas idéias na clínica bariátrica contribuindo para meu desenvolvimento do pensamento clínico e formação da identidade profissional junto aos temas de obesidade, cirurgia bariátrica e transtornos alimentares, muito obrigada. Ao Dr. Manoel Passos Galvão Neto, Coordenador Didático e Científico da Gastro Obeso Center, que diante da minha imaturidade cientifica e na clínica da Cirurgia Bariátrica apostou em mim e me lançou como um foguete em apresentações de congressos médicos e

permitiu meu desenvolvimento científico, agradeço pelos treinamentos para capacitação, pelas revisões dos resumos e das apresentações, muito obrigada. Ao Dr. Abel Hiroshi Fernandes Murakami pelo incentivo, palavras de apóio e revisão dos trabalhos científicos, obrigada. A equipe multidisciplinar, Ariane Longo e Sandra da Silva Maria , nutricionistas e Juliana C. Franzotti fisioterapeuta que ajudaram enriquecer este trabalho com sugestões importantes. À gerente da Gastro Obeso Center, Paola Carnero Galvão, que facilitou os trâmites legais para o Comitê de Ética e Pesquisa, entre outros. À equipe administrativa da Gastro Obeso Center, que com carinho me compensavam com sorrisos, palavras de incentivo e o cafezinho da querida Irene . A grande e querida secretária Ana Paula Barbosa, sempre disposta a colaborar em tudo o que é possível e impossível, muito obrigada, Aninha, querida! A minha amiga Josefa Hortência Santana pelo incentivo, apóio e confiança. Aos meus professores da Universidade Metodista de São Paulo, especialmente a Profª Marília Martins Vizzotto que com muita dedicação e paciência me auxiliou nos momentos difíceis. Ao meu professor do Curso Distúrbios Alimentares e Obesidade, Prof. Niraldo de oliveira Santos que contribuiu pela minha paixão pela escuta do paciente com transtornos alimentares e pelas supervisões durante meu trajeto no curso e na clínica, obrigada. Aos meus pais Arnaldo e Mari Rosineiva pela confiança no meu trabalho e orações nos momentos em que me senti perdida. Ao amigo Gelson Vieira da Silva pela colaboração, amizade e apoio. A Janaína Carvalho pela amizade sincera que desenvolvemos nesta caminhada de dois anos, pelos momentos em que precisei de um ombro amigo e pelos momentos felizes como também pelo companheirismo nas apresentações de seminários e cafezinhos. Ao meu analista que me acolheu em seu divã durante dez anos; me ajudou muito e esteve comigo desde o início da minha carreira, acreditando no meu trabalho, oferecendo-me oportunidades de trabalho na área clínica, pelas supervisões, pelas oportunidades em

compartilhar e apresentar meu trabalho em comunidades científicas, pelo carinho, e incentivo rumo ao mundo da ciência, muito obrigada. À amiga e primeira supervisora de casos clínicos, Profª. Dra. Ivete Pellegrino Rosa, pelas supervisões, pelos cuidados e apoio emocional com minha família, socorro nos momentos difíceis e pelas importantes contribuições sugeridas para essa dissertação e revisão do trabalho, muito obrigada. Aos membros da banca de Exame de Qualificação, Profª. Dra. Mara Cristina Souza de Lucia da divisão de Psicologia da Faculdade de Medicina do Hospital das Clínicas de São Paulo e Profª. Dra. Marília Martins Vizzotto, pelo apoio e sugestões no desenvolvimento deste trabalho. Aos membros da banca de Apresentação da Dissertação, Profª. Dra. Jussára Cristina Van De Velde Vieira da Silva por sua amizade, companheirismo e por ter incentivado e acompanhado minha trajetória acadêmica e científica e Profª. Dra. Maria Geralda Viana Heleno, professora durante o curso no qual sua disciplina contribuiu para as reflexões deste trabalho. À Dona Martha Ângelo de Araújo minha grande auxiliadora nos afazeres de casa que cuidou de mim, de tudo e de todos, contribuindo com sentimento de serenidade e provedora das necessidades da casa, para facilitar o meu desempenho acadêmico. Ao CAPES pelo apoio financeiro, muito obrigada.

Epígrafe A história do meu corpo

“A história do meu corpo sempre foi como uma bexiga, hoje magra amanhã gorda, desde pequena sempre fui fortinha, as pessoas falavam: é bonitinha só precisa emagrecer uns cinco quilos e eu nunca conseguia. Quando eu tinha uns 15 anos comprei uma fórmula que passava na propaganda do rádio, ao invés de emagrecer eu engordei dois quilos e daí em diante foi assim, fiquei sabendo de um médico e fui, eram fórmulas e mais fórmulas, emagrecia em um mês no outro não emagrecia nada, no outro acabava engordando e as fórmulas ficando mais fortes, me faziam mal, umas davam depressão, outras tremedeiras, outras eu ficava muito agitada, outras mole demais, sentia sempre uns arrepios que vinham do pé até a cabeça, e sempre foi assim, hoje magra, amanhã gorda. Foi quando eu ouvi falar da cirurgia da obesidade, e este passou a ser meu sonho, sempre sonhava comendo um pouquinho e elegante. A época que fui mais feliz com o meu corpo foi depois da cirurgia, eu sempre falava, esta é a minha melhor fase, estou comendo e estou emagrecendo. Mas de janeiro para cá parece que o pesadelo voltou, comecei a engordar e não consigo parar, morro de medo de subir na balança e saber que estou mais pesada. Meu maior sonho é poder subir na balança e saber que estou sempre com o mesmo peso sem engordar mais.” (Paciente M., feminino, 40 anos)

PAEGLE, I.C.M. Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em candidatos à cirurgia bariátrica. 2008. 157 f. Dissertação (mestrado em Psicologia da Saúde) - Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2008.

RESUMO

A clínica da Obesidade Mórbida e a Cirurgia Bariátrica exige estudos e acompanhamentos do paciente. Os benefícios e riscos do emagrecimento por tratamento cirúrgico devem servir como ponto de alerta aos profissionais da saúde. O uso do questionário no serviço de psicologia é norteado pela escuta psicológica. Objetivos: 1) Descrever o perfil sócio-demográfico candidatos à cirurgia bariátrica. 2) Analisar a percepção dos pacientes sobre características de personalidade associadas à obesidade e transtornos alimentares. 3) Descrever os conteúdos psicodinâmicos da narrativa do sujeito e avaliar o sistema tensional inconsciente de dois pacientes por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO). Método: O delineamento metodológico com análise de dados pelo método epidemiológico e estudo de caso clínico, orientação psicanalítica. Na primeira etapa foram consultados 300 questionários do serviço de psicologia e na segunda dois pacientes com ganho de peso após 24 meses. São pacientes que procuraram tratamento em clínica especializada, em uma metrópole do sudeste brasileiro, sob consentimento pós-informado. Os questionários foram preenchidos por 227 mulheres e 73 homens; com média de idade igual a 36 anos; escolaridade ensino médio e superior, 53%; maioria casados; IMC entre grave e super mórbido (94,3%). Técnicas cirúrgicas indicadas Capella Bypass e Fobi-Capella (67%). Resultados: características psicológicas referidas pelos pacientes, a ansiedade apontou em 93,7% das respostas, seguidas por impulsividade, depressão, tolerância à frustração, baixa auto-estima, resolvedor de problemas dos outros (mais de 50%). No histórico familiar da obesidade está em mais de 70% depressão e uso do álcool em 30%; realização de psicoterapia (30%) e medicamentos para depressão e ansiedade (10%). Na segunda etapa, foi realizado o diagnóstico psicodinâmico, por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson com duas pacientes, cuja análise indicou necessidade de psicoterapia psicanalítica, pois tinham fixações na posição esquizoparanóide e apresentavam dificuldade em lidar com perdas e baixa motivação para mudança e insigth. Conclusões: Com a aplicação do questionário e o registro das observações empíricas, este questionário de entrevista semidirigida preenche condições de melhor acessar e avaliar os conteúdos revelados pelos pacientes. As contradições entre as respostas e o discurso, no contato individual com o psicólogo, apontam a necessidade de investimento no preparo do paciente para a cirurgia e mais acentuadamente o acompanhamento psicológico no primeiro ano do pós-operatório. Há um pensamento mágico a ser trabalhado durante a aplicação do questionário sobre as crenças frente à cirurgia e o emagrecimento e assim convocar o paciente a ocupar o lugar do sujeito implicado em seu processo pré e pós-operatório. O TRO contribuiu na compreensão do diagnóstico psicodinâmico de pacientes com ganho de peso após cirurgia e reforçou a necessidade de maior investimento no pré-operatório. Descritores: psicologia da saúde, protocolo de entrevista psicológica, psicanálise, obesidade, cirurgia bariátrica, Teste das Relações Objetais de Phillipson , psicossomática

Abstract

The Morbid Obesity and Bariatric Surgery clinic demands long term studies and applicant follow-up. The risks and benefits of surgically induced weight loss must serve as a warning beacon for health professionals. The interview usage within the psychology service is a guideline for the psychological therapy. Objectives: 1) Describe the social and demographical profile of the obese patients, applying for the bariatric surgery. 2) Analyze the patients’ perception about personality characteristics associated with obesity and feeding disorders. 3) Describe the psychodynamic contents of the subject’s speech and evaluate the unconscious strain system of two patients, through the Phillipson’s Object Relations Test (ORT). Method: methodological planning with data analysis through the epidemiological method and clinical case study, from a psychoanalytical orientation. At the first stage, 300 protocols from the psychological service were consulted and at the second stage, two patients with weight gain were followed after 24 months. They are patients who sought treatment at a specialized health center located in a Brazilian southeastern metropolis, under post-informed consent. The protocols were filled by 227 women and 73 men; average age around 36 years old; 53% of them with college and secondary education; most of them married; BMI between severe and super morbid (94,3%). Appointed surgical techniques Capella Bypass and FobiCapella (67%). Results: psychological characteristics mentioned by the patients; anxiety appeared in 93,7% of the answers, followed by hastiness, nervousness, depression, tolerance to frustration, low self-esteem, concern, problem solver (more than 50%). Family history of obesity is present in more than 70%. Depression and alcohol abuse in 30%; psychotherapy attendance (30%) and depression / anxiety control medication (10%). In the second stage, the psychodynamic diagnosis, using the Phillipson’s Object Relations Test with two patients, whose analysis showed a need for psychoanalytic psychotherapy, because they had fixations on the schizo-paranoid position and displayed difficulty in dealing with losses and low motivation for change and insight. Conclusions: with the interview superposing and the empyrical observations registration, this semi directed interview script brings better conditions to assess and evaluate the contents disclosed by the patients. The contradictions between the answers and the speech, in the individual contact with the psychologist, point that an investment in preparing the patient for the surgery is needed, and, more acutely, the psychological follow-up in the first post-operatory year. There is a magical thought to be working through during the questionnaire application about beliefs toward the surgery and the weight loss and so invite the patient to fullfil the place of the subject implied in the pre and post operatory process. The Phillipson’s ORT contributed to a better understanding of mental functioning of obese patients with weight gain after surgery. Keywords: Health psychology, psychological interview protocol, psychoanalysis, obesity, bariatric surgery, Phillipson’s Object Relations Test, psychosomatics.

Sumário Lista de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lista de quadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lista de anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lista de apêndices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.3 1.4 1.5

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações sobre Obesidade e Cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variáveis Psicológicas e Psicopatológicas e suas repercussões na cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transtornos alimentares, psicossomática e obesidade mórbida . . . . . . . . . . . . . Contribuições da Psicanálise para a Clínica da Obesidade e Cirurgia bariátrica Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29 38 43 47

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Material e Instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Local e Ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49 49 49 50 50 54

3 3.1 3.2

Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primeira Etapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segunda etapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57 57 63

4 4.1 4.2

Discussão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análise e interpretação do questionário do serviço de psicologia . . . . . . . . . . . Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74 76 89

5

Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

100

6

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105

1 1.1 1.2

APÊNDICES Apêndice A - Questionário pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apêndice B - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 1 . . . . . . . . . . . Apêndice C - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 2 . . . . . . . . . . . Apêndice D - Folha de registro do sistema tensional inconsciente do TRO . . .

19 22

111 115 119 122

ANEXOS Anexo A - Autorização para pesquisa de conclusão de mestrado GOC . . . . . . . Anexo B - Parecer Consubstanciado do CEP-UMESP - Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Metodista de São Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo C - Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos FR127127 CONEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo D - Projeto recebido no CEP – CAAE-0011.0.214.000-07 . . . . . . . . . . Anexo E - Termo de esclarecimento e consentimento informado relativo a cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo F - Critérios pré-operatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo G - Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia . . . . . . . . Anexo H - Termo de consentimento pós-informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124 125 126 127 128 154 155 157

Lista de figuras

Figura 1 - Distribuição em porcentagem do estado civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

Figura 2 - Porcentagem do nível de escolaridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

Figura 3 - Classificação do grau de obesidade conforme IMC: fonte OMS . . . . . . . . . .

58

Figura 4 - Tipos de Cirurgia indicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

Figura 5 - Percepção de características psicológicas da obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

Figura 6 - Percepção de características familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

Figura 7 - Referências a sintomas psicológicos e tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

Lista de quadros

Quadro 1 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO . . . . . . . . . . . . . .

66

Quadro 2 - Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO .

66

Quadro 3 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO . . . . . . . . . . . . . .

70

Quadro 4 - Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO .

70

Lista de anexos

Anexo A - Autorização para pesquisa de conclusão de mestrado GOC . . . . . . . . . . . . .

124

Anexo B - Parecer Consubstanciado do CEP-UMESP - Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Metodista de São Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125

Anexo C - Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos FR-127127 CONEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Anexo D - Projeto recebido no CEP – CAAE-0011.0.214.000-07 . . . . . . . . . . . . . . . . .

127

Anexo E - Termo de esclarecimento e consentimento informado relativo a cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

128

Anexo F - Critérios pré-operatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

154

Anexo G - Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia . . . . . . . . . . . . . . .

155

Anexo H - Termo de consentimento pós-informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157

Lista de apêndices

Apêndice A – Questionário pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111

Apêndice B - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . .

115

Apêndice C - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 2 . . . . . . . . . . . . . . . . .

119

Apêndice D - Folha de registro do sistema tensional inconsciente do TRO . . . . . . . . . .

122

18

INTRODUÇÃO

19

1 Introdução O trabalho do psicólogo na equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica é relativamente novo e requer pesquisas clínicas, levantamento de dados demográficos da população atendida para que se abram possibilidades de melhor acompanhamento dos pacientes em seus resultados após a cirurgia. Os tratamentos oferecidos clínico e cirúrgico para obesidade e orientados pela equipe multidisciplinar no Centro de Gastroenterologia e Cirurgia Bariátrica são fundamentados em atualizações acadêmicas e evidências da prática clínica (RAMOS; GALVÃO NETO; CAMPOS; SIQUEIRA; GALVÃO, 2008) e das observações sobre a evolução dos pacientes com obesidade. O trabalho da equipe tem sido construído frente à complexidade da doença, a qual exige uma atenta escuta dos pacientes e dos vários profissionais, na abordagem da interconsulta. Alguns candidatos visando obter o laudo psicológico para realização da cirurgia se mostram como casos clínicos difíceis, são pacientes que apresentam em seu discurso contradição entre os dados da entrevista semidirigida através do questionário e a escuta psicanalítica. Na nossa prática clínica o seguimento do período pós-cirúrgico, os pacientes apresentam baixa adesão aos tratamentos indicados o que constitui um verdadeiro desafio diante dos dados na literatura. No período pré-cirúrgico é comum a observação de algumas fantasias onde o paciente associa o emagrecimento tal como uma cera que derrete e o corpo se desmancha, revelações do imaginário como: “o sentimento de ter um rombo dentro de mim e o bicho papão vai me comer, se eu não comer ele me come...”, “me sinto uma bonequinha de massa cheia de camadas que não pertencem ao meu corpo que se desmancha”, “subi num pé de jaca e cai, parecia um monte de bosta esparramada no chão” , isto é, são fantasias em torno da cirurgia e seus resultados, com a percepção de ansiedade, medos; desejos inconscientes de cura imediata, evitando-se o sofrimento construindo um quadro emocional de ilusão e desilusão com os resultados do emagrecimento. A partir do discurso dos candidatos à cirurgia bariátrica pode-se inferir mecanismos de defesa do ego, tais como a negação, controle onipotente, idealização de resultados instantâneos e eficientes, ausência de efeitos colaterais, crenças mágicas de cura, como por exemplo: "vou operar e emagrecer facilmente".

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O papel do psicólogo inclui a avaliação psicológica, o diagnóstico clínico, o preparo dos pacientes para a cirurgia da obesidade e a escuta da equipe multidisciplinar, através da interconsulta. Houve um progresso da Psicologia com a introdução de instrumentos de avaliação, principalmente dos testes projetivos, para que a avaliação e diagnóstico dos pacientes sejam possíveis a partir de três ou quatro entrevistas. No início da psicanálise, Sigmund Freud relatava fazer doze sessões que eram denominadas de entrevistas preliminares, para decidir se o paciente faria ou não o tratamento psicanalítico. O mesmo aconteceu com a Medicina que dispõe da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, instrumentos eficazes que abreviam o tempo e melhoram a qualidade do atendimento tornando os procedimentos menos dolorosos para o paciente. A avaliação psicológica precisa ser adaptada á cada paciente, pois é comum que os candidatos à cirurgia bariátrica apresentem alterações metabólicas como diabetes mellitus tipo 1 ou 2, hipertensão arterial, cardiopatias, aumento do colesterol e triglicérides como também dificuldades ortopédicas ou isolamento social. O trabalho psicológico na clínica da cirurgia bariátrica surgiu a partir da necessidade de incluir a avaliação do grau de psicopatologia dos pacientes. A psicopatologia vem se constituir em obstáculo à recuperação e aproveitamento do procedimento cirúrgico. Além disso, em casos de transtornos psicossomáticos é comum a recuperação de peso como ganho secundário, o que pode comprometer a evolução clínica e o trabalho do psicólogo. A avaliação psicológica como parte do processo de diagnóstico deve estar presente nas interfaces dos procedimentos clínicos e cirúrgicos. Desta forma, os benefícios dos tratamentos têm mão dupla: os pacientes são melhor compreendidos e informados num breve período de tempo e o psicólogo pode oferecer aos que necessitam um atendimento de melhor qualidade. A obesidade já é considerada um problema de Saúde Pública, assim, tendo em vista as necessidades psicológicas dos pacientes e de seus familiares, propomos através deste trabalho contribuir no aprofundamento teórico e em oferecer sugestões para o aperfeiçoamento do atendimento clínico dos pacientes obesos que freqüentam uma clínica especializada. Acreditamos que os pacientes sensibilizados para a conscientização de mudança no comportamento alimentar, esclarecimentos de mitos e crendices a respeito da cirurgia da obesidade, possam lidar melhor com o sofrimento psicológico representado pelos sentimentos de medo e desconfiança, peso da responsabilidade, desejo de ser magro, recuperar a saúde e, a mudança psíquica mais importante: tornar-se responsável pela própria saúde no pós-

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operatório. Favorecer o aprendizado aos pacientes quanto aos cuidados consigo mesmo e facilitar a comunicação dele com a equipe passa pela experiência psicoterapêutica: vivência da transferência na relação dual (psicólogo-paciente). A consciência de que é um sujeito participante do processo de tratamento implica em responsabilidades, pois o movimento para emagrecer não pode ser atribuído apenas ao remédio e ao médico. Nossa hipótese é que a cirurgia é o primeiro passo de uma longa caminhada para uma vida de melhor qualidade. A integração do nosso trabalho como consultora em Psicologia Clínica à equipe no ano de 2003, exigiu melhor preparo teórico e técnico, nos conduzindo para uma maior participação em eventos científicos específicos mais freqüentemente, além de aprimoramento profissional em curso de especialização em distúrbios alimentares e obesidade. Desta forma, com a melhor qualificação dos trabalhos para o aprimoramento de nossas funções tínhamos em mente três direções fundamentais: a entrevista, a avaliação e acompanhamento psicológico do candidato nos períodos antes, durante e depois da cirurgia. O arcabouço conceitual da psicanálise, inspirado nos trabalhos de Freud, na metapsicologia (medos, desejos e fantasias inconscientes), nos sentimentos de ansiedade, de perseguição, do modo de funcionamento mental e das posições equizoparanóide e depressiva propostas por Melanie Klein e o conceito de fantasia utilizado por Susan Isaacs da Escola Britânica de Psicanálise em 1952, será por nós usados para compreender o funcionamento psíquico. A discussão teórica sobre o aparelho psíquico leva em consideração o ponto de vista dinâmico e econômico denominado por Freud de metapsicologia e serve como instrumento para o desenvolvimento do raciocínio clínico. O tema obesidade tem sido motivo de preocupação mundial e dirige grupos de atenção da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004). A OMS estabeleceu critérios de classificação da obesidade, baseando-se no Índice da Massa Corporal (IMC) e no risco de mortalidade associada. Assim, considera-se obesidade quando o IMC se encontra acima de 30 kg/m². Vale lembrar que muitos pacientes não respondem aos procedimentos terapêuticos recomendados (medicações e dietas), necessitando de outros tipos de intervenção como a cirurgia bariátrica, que tem se mostrado uma técnica de grande auxílio na condução clínica de alguns casos de obesidade. A indicação desta intervenção vem crescendo nos dias atuais e baseia-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente. A obesidade pode vir associada ao sofrimento psíquico e com a presença de comorbidade emocional como, por exemplo, sentimentos de vergonha e culpa, inadequação

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social, medos, insatisfação sexual, baixa auto-estima, raiva, desamparo e isolamento social, dificuldade para identificar e expressar os próprios sentimentos. O preconceito social é um forte aspecto responsável pela generalização de que todo obeso sofre de um mal moral, sendo visto como alguém relaxado, desleixado, preguiçoso e exagerado nos prazeres da gula. Não há descrição consensual de critérios de exclusão ou impeditivos para que o procedimento cirúrgico se realize, cabendo ainda a cada equipe multidisciplinar a escolha dos critérios. A Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade (ABESO, 2005) prioriza o trabalho de pesquisa e investigação junto às populações e um programa de registro multicêntrico de obesidade mórbida. Nos critérios de "exclusão" quanto aos traços psicológicos e psiquiátricos para os pacientes candidatos a cirurgia de redução de estômago estão presentes os quadros psiquiátricos graves, como os transtornos do humor e as psicoses. Apesar de serem encontradas muitas dificuldades na avaliação e no acompanhamento de pacientes obesos que fazem a cirurgia bariátrica, esta modalidade de cirurgia tem beneficiado um grande numero de pessoas. Esse benefício se relaciona a redução de comorbidades associadas à obesidade, reconstrução da nova fase da vida decorrente da perda de peso. Assim, esperamos que a proposta de trabalho que ora apresentamos, junto ao grupo de obesos, que busca tratamento em centro especializado, possa trazer contribuições, quer na compreensão de tratamentos cirúrgicos e dos aspectos biopsicossocial, que venha privilegiar a atenção psicológica e que, por conseguinte, venha acrescentar subsídios às abordagens de intervenção de equipe multidisciplinar.

1.1 Considerações sobre Obesidade e Cirurgia bariátrica

Nos tempos atuais o padrão de vida apresenta indicações de melhora na oferta de alimentos industrializados com preços acessíveis e conseqüentemente ocorre o ganho de peso e as comorbidades físicas associadas. A OMS (2004) elabora e divulga documentos e relatórios sobre o tema, que constitui uma ameaça para a saúde mundial. A investigação sobre a prevalência e tendências da obesidade entre crianças e adultos, fatores associados de ordem física, psicológica, econômica e social pedem estudos e recomendações de políticas de prevenção e tratamento e as estratégias de controle dependem de projetos de pesquisa para sua implementação.

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Dados sobre a prevalência atual de obesidade incluídos nos relatórios da OMS (2004) mostraram que, o critério do Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 30, permitiu estudos de progressão, prevalência global estimada e investigação de padrões e mudanças do estado nutricional da população. No início da década de 90, os Estados Unidos exibiam tendências mais altas de obesidade (20% dos homens e 25% das mulheres) do que no Canadá e no Brasil. Os relatórios informam sobre aspectos psicossociais e relacionam principalmente nos Estados Unidos, diferenças culturais como, por exemplo, o grupo de mulheres negras mais suscetíveis à obesidade do que as brancas porque experimenta menor pressão social para perder peso e fazer dietas. Algumas pesquisas descritas a seguir mostram os esforços de investigação que o tema exige como fruto das preocupações discutidas e comunicadas pela OMS (2004). Lau; Douketis; Morrison; Hramiak; Sharma, (2007) estudaram no Canadá a prevalência da obesidade (sobrepeso) e estimativa de evolução a partir do ano de 2004. Encontraram 59% da população adulta com IMC igual a 25 e um indivíduo em quatro, igual a 30. Esta evolução nos últimos vinte anos, segundo eles, está mais associada às influências culturais do que aos fatores genéticos, mudança de estilo de vida, maior nível de desenvolvimento das cidades, superalimentação e sedentarismo que toma o lugar da prática de exercícios físicos resultando em energia não utilizada e ganho de peso. A ABESO (2005) baseada nos dados dos relatórios da OMS (2004) elaborou seus objetivos, consultando as estatísticas nacionais pelas agências: Estudo Nacional de Gasto da Família (ENDEF), Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN). O banco de dados mostrou a porcentagem crescente desta enfermidade em mais de uma camada da população e em diferentes regiões do país. Comparadas as regiões nordeste e sudeste, quanto ao índice de desnutrição e obesidade em adultos, em três diferentes momentos encontraram-se dados da obesidade crescente em ambas. Assim, no ano de 1975, região nordeste, 2,7% e em 1997, igual a 8,5%. Na região sudeste, 1975 índice de 5,4% e no ano de 1997, 10,4%. Frente a associação entre obesidade e renda, a escolaridade é um dos fatores importantes, isto é, quanto menor a escolaridade maior o grau de obesidade. Investimentos são necessários para a divulgação de informações ao público em geral e especialmente, ao consumidor. A ABESO (2005) propôs como metas da entidade, a elaboração de um protocolo para avaliação e critérios de indicação das diversas práticas cirúrgicas, trabalhos conjuntos de pesquisa e investigação junto às populações, e um programa de registro multicêntrico de obesidade mórbida.

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1.1.1 Aspectos clínicos - cirúrgicos da obesidade mórbida e riscos de mortalidade

Os critérios da OMS (2004) referem-se ao Índice de Massa Corporal (IMC), que é calculado dividindo-se o peso corporal, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros quadrados; quanto à gravidade: obesidade grau I quando o IMC situa-se 30 e 34,9 kg/m²; obesidade grau II quando o IMC está entre 35 e 39,2 kg/m²; obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40 kg/m². A partir da definição de critérios (IMC=30) para o seguimento da prevalência das taxas de obesidade dentre a população, grupos de pesquisadores passaram a desenvolver estudos epidemiológicos com diferentes delineamentos. A população americana tem sido investigada com vigor frente ao crescente número de pessoas obesas a cada ano. Na década de 90 aproximadamente quatro milhões de pessoas mostravam IMC entre 35 e 40 kg/m² e outros um milhão e meio, IMC maior ou igual a 40 kg/m²; estima-se que cento e cinqüenta mil cirurgias bariátrica são realizadas por ano (HSU; BENOTTI; DWYER; ROBERTS; SALTZMAN; SHIKORA; ROLLS; RAND, 1998).Seus achados indicaram que a cirurgia bariátrica é tecnicamente exigente trazendo riscos potenciais sérios, mas são contornados com o aumento da experiência dos médicos. Por outro lado, a cirurgia gástrica para pacientes obesos mórbidos surgiu associada com níveis aceitáveis de taxas de complicações. A mortalidade em centros cirúrgicos experientes está entre 0,3 e 1,6%. Complicações sérias, como vazamentos anastômicos e peritonite, ocorrem em 1,6 a 2,3% dos pacientes. Complicações relacionadas ao bypass gástrico (BPG) e a gastroplastia com alça vertical (GAV), tais como ruptura da linha de grampos, estenose e úlceras marginais, variam entre as séries, mas podem ocorrer em quase 30% dos pacientes. Em técnica mais recente de bypass gástrico dividido (por exemplo: seccionado), fístulas gastrogástricas ocorreram numa taxa de 6%. Os autores encontraram registros de outras complicações como a trombose profunda (0,35%), embolia pulmonar (0,03%), abscesso sub-frênico (0,09%) e infecção da ferida (5%). Estes resultados analisados por eles significaram que, na média, a maior parte dos pacientes perdem 60% do excesso de peso após o bypass gástrico e 40% após gastroplastia com alça vertical. Em cerca de 30% deles, no entanto, novo ganho de peso ocorre de 18 a 48 meses após a realização da cirurgia. Estes pesquisadores elegeram o transtorno de alimentação compulsiva como um dos fatores comuns ligados ao ganho de peso entre os obesos mórbidos. Para eles, o metabolismo energético e o funcionamento psicossocial antes da operação devem ser melhor investigados. Para estes autores, o funcionamento psicossocial pode ajudar no

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alcance de melhor resultado no curto prazo, porém existem relatos de falha de ajustamento após perda de peso, incluindo abuso de álcool e suicídio. Frente aos riscos para a saúde e diante de fracassos do paciente em perder peso, a obesidade grau III merece a indicação da cirurgia bariátrica. Nesta condição, recentes trabalhos têm apontado resultados preocupantes, pois 95% dos casos dos pacientes voltam a recuperar o peso inicial em até dois anos após a cirurgia (SEGAL; FANDIÑO, 2002). São candidatos para o tratamento cirúrgico, os pacientes com IMC maior que 40 kg/m² ou com IMC maior que 35 kg/m² associado a comorbidades como a hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes do tipo 2, apnéia do sono, entre outros (FANDIÑO; BENCHIMOL; COUTINHO; APPOLINÁRIO, 2004). Para tal recomendação cirúrgica, os autores levam em consideração resultados negativos para controle de peso num tempo mínimo de cinco anos de evolução da obesidade e histórias de falência do tratamento convencional. De acordo com eles, a cirurgia fica contra-indicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática. As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. Três técnicas de tratamento cirúrgico foram descritas pelos autores, como mais seguras. A gastroplastia vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason; é uma cirurgia restritiva que consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, gerando um compartimento fechado, com a utilização de um esvaziamento mais lento deste "pequeno estômago". Com este procedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de 30% do peso total nos primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade da perda de peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento. Uma das razões para este fato é o aprendizado realizado pelos pacientes, pois passam a selecionar e ingerir alimentos líquidos hipercalóricos com uma passagem rápida pelo “estômago estreitado" como, por exemplo, milkshake e leite condensado. A Lap Band é outra técnica cirúrgica restritiva relativamente recente. Consiste na implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago. Este artefato fica conectado a um dispositivo (portal) colocado sob a pele, o que permite o ajuste volumétrico do reservatório gástrico através da aplicação do soro fisiológico na Banda Gástrica envolvendo a primeira parte da câmera gástrica do estômago. Esta técnica ainda carece de uma melhor avaliação em estudos de seguimento. Os autores acrescentaram que nos últimos anos, entretanto, vem predominando uma terceira técnica que reúne a restrição à absorção, chamada cirurgia de Capella. Aqui, a gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal em formato da letra Y (chamada de

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Y de Roux). Este procedimento consiste na restrição do estômago para se adaptar a um volume menor que 30 ml. A redução do volume da cavidade é obtida através da colocação de um anel de contenção na saída do compartimento formado (orifício menor que 1,5 cm) e conexão com uma alça intestinal (ponte) denominada Fobi-Capella a diferença entre a Capella Bypass e a Fobi-Capella é a colocação do anel. A ingestão de carboidratos simples como doces, açúcar, mel, podem assim, ocasionar a chamada Síndrome de Dumping (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia), porque os alimentos assimilados na corrente sangüínea como glicose, podendo ocorrer também com outros tipos de alimentos como farinha, arroz, batata. A resposta insulínica é maior do que a quantidade de carboidratos ingeridos. Esta síndrome pode desempenhar um importante papel na manutenção de perda de peso. Com esse procedimento os pacientes obtêm perdas médias na ordem de 35% em longo prazo. É uma técnica segura e com baixa morbidade. Estes autores chamaram a atenção para outro procedimento cirúrgico utilizado menos freqüentemente por alguns centros médicos em pacientes extremamente obesos. Esta seria a técnica de Scopinaro: um bypass biliopancreático parcial com gastrectomia distal. Omalu; Cho; Shakir; Agumadu; Rozin; Kuller; Wecht, (2005) realizaram um estudo com delineamento coorte na população americana que a partir da década de 90 vem realizando cirurgia bariátrica em número crescente. No período de um ano foram encontrados três registros de suicídio de obesos que haviam feito a cirurgia bariátrica. Na comparação de número de cirurgias realizadas, cerca de 20.000 no ano de 1999 e, 110.000 em 2003, a associação entre mortalidade e cirurgia bariátrica se revelou em 73% dos pacientes após seis meses da intervenção. Foram anotados em registro forense casos de suicídio nos períodos de 12 meses, 26 e 27 meses após a cirurgia. O primeiro caso, gênero masculino, 31 anos, IMC =37,7 e após, IMC =22,2; o segundo caso, gênero feminino, 53 anos, IMC =42, 0 e após IMC =25, 0; o terceiro caso, gênero masculino, 52 anos, IMC =39,5 e após IMC =29,4. Foi verificado que os três pacientes estavam incluídos em critério diagnóstico de desordem depressiva do DSM-IV. Concluiu-se que dados de períodos pós-cirúrgicos são inexistentes. Omalu et al. (2005) lançaram hipóteses de que a pré-existência de desordens depressivas na história natural de pessoas com obesidade mórbida precisam de acompanhamento clínico constante. Estudos longitudinais são sugeridos pelos autores para que fatores psicossociais sejam melhor esclarecidos. Nesta linha de preocupação quanto ao seguimento psiquiátrico de pacientes morbidamente obesos com história de sintomas depressivos e desordens alimentares,

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Leombruni; Lavagnino; Gastaldi; Fassino; Toppino; Morino, (2008) analisaram resultados de nove pacientes. Os sujeitos haviam feito a cirurgia entre os anos de 1986 a 2005. A consulta psiquiátrica foi solicitada pela presença aumentada de compulsão alimentar, vômito psicogênico e sintomas depressivos. Com a medicação, seis deles apresentaram melhoras no aspecto psicológico e diminuição dos outros sintomas referidos, e manutenção da perda de peso. Concluíram ser importante além do seguimento psiquiátrico, a psicoterapia e medidas psicoeducativas. Um estudo de coorte retrospectivo para associação da mortalidade à cirurgia bariátrica em longo prazo com grupo de controle e experimental foi desenvolvido por Adams; Gress; Smith; Halverson; Simper; Rosamond; Lamonte; Stroup; Hunt, (2007). Foram comparados dois grupos: 9949 pacientes que fizeram a cirurgia bypass gástrico entre os anos de 1984 a 2002 e um grupo de pessoas gravemente obesas que solicitavam a carteira de habilitação para dirigir (9628). Os pesquisadores examinaram as fichas preenchidas do serviço nacional americano e utilizaram o índice de mortalidade considerando-se taxas de mortalidade de qualquer causa. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos.Concluíram que os pacientes operados diminuíram os riscos já previstos como, por exemplo, as específicas da gravidade da obesidade. A causa do óbito ficou assemelhada ao grupo controle. Esforços na criação de registro multicêntrico para controle de riscos da cirurgia da obesidade e mortalidade foram desenvolvidos por Demaria; Murr; Byrne; Blackstone; Grant; Budak; Wolfe, (2007). A contagem de risco para mortalidade foi realizada em quatro centros de validação num total de 4431 pacientes cujos dados estavam de acordo com a portabilidade de seguro médico e regulamentos pelo Ato de Responsabilidade. A atribuição de pontos variou entre zero e cinco, antes do bypass gástrico baseados no banco de dados clínicos e não administrativos. Os dados de mortalidade foram julgados como resultado de complicações após a cirurgia e todas as mortes de qualquer causa dentro de 90 dias após a cirurgia. Concluíram que mortalidades dentro de centros individuais variavam entre 0,4% a 2% o que pode trazer reflexões sobre a qualidade do programa de tratamento oferecido ou quanto à seleção dos pacientes. As medidas como o Consentimento Informado e o Guia de Processo Decisório Cirúrgico antecipam e fomentam importante discussão além de permitir comparação de informações. Este material, segundo os autores, pode fazer parte do Projeto de Melhoria de Qualidade Cirúrgica Nacional Americana com avaliação de fatores potenciais que podem colaborar na taxa de baixa prevalência da mortalidade em programas de cirurgia bariátrica.

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Ramos et al. (2008) descreveram suas experiências clínicas e cirúrgicas iniciadas no ano de 1999 com mais de seis mil pacientes submetidos a onze tipos procedimentos bariátricos. A análise da casuística mostrou dados importantes tais como efetividade em redução de peso e IMC, melhora das comorbidades. O procedimento bypass laparoscópico nos primeiros 500 casos acusou cinco óbitos e nenhum nos três anos seguintes; no ano de 2006 ocorreram mais dois óbitos. Consideraram importante o seguimento dos pacientes após procedimentos cirúrgicos envolvendo os membros da equipe multidisciplinar e ressalvaram a necessidade da presença do paciente nas consultas de revisão e acompanhamento psicológico adequado, que para os autores são os principais fatores envolvidos para o sucesso da manutenção do emagrecimento. Estes estudos epidemiológicos nos trazem duas questões importantes que devem ser respondidas por equipes e agências especializadas: registro multicêntrico de cirurgias bariátricas realizadas; registro de mortalidade com causa definida para possíveis associações quanto à técnica e registro forense por suicídio. Para fins de nosso trabalho vamos usar conceitos do método epidemiológico, pois no campo das ciências da saúde inclui-se a assistência ao doente, o que de alguma maneira contribui para um campo mais amplo de interesse epidemiológico, no tocante à ação (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999). De acordo com esses autores: “é evidente que o atendimento individualizado a doentes dá a todo aquele que pratica (médicos, dentistas, enfermeiros e outros profissionais de saúde) condições de observação dos fenômenos de ordem clínica que interessam diretamente ao diagnóstico e à terapêutica.” (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO; 1999, p.145)

O uso das evidências clínico-epidemiológicas que expressam objetivamente a realidade do contexto clínico prioriza desfechos clínicos de relevância ao paciente e à sociedade, apresentam graus variados de evidências científicas, e fornecem dados que permitem avaliação do impacto potencial das condutas clínicas. Schmidt e Duncan (1999) enfatizaram que a prática embasada em evidências não afasta o conhecimento e experiências do profissional e nem seu lado subjetivo, mas procuram aumentar a eficácia das ações médicas, a racionalização do uso de técnicas diagnósticas e terapêuticas frente às evidências de benefícios, riscos e custos. As idéias propostas por Newman; Browner; Cummings; Hulley, (2003) sobre os estudos observacionais onde a inferência causal não é guiada por seqüência lógica temporal podem trazer uma análise interessante sobre os conceitos de prevalência que nos interessa aqui nesta dissertação, no estudo da obesidade. O conceito da prevalência tem o seu valor para o planejamento da área da saúde ao responder quantos indivíduos têm determinadas doenças e

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o quanto se precisa para cuidar destes indivíduos. Além disto a duração da doença pode compreender um fator de risco (causa), interferir no seu desenvolvimento e na sua duração. Nesta direção o trabalho do psicólogo se fundamenta na escuta psicanalítica, a técnica cirúrgica é definida pelo médico. O cirurgião escolhe a técnica mais adequada a cada paciente frente ao perfil clínico, nutricional e psicológico, embora não haja até o momento estudos na literatura que tratem da relação entre o tipo de cirurgia eleito e traços psicológicos. Entretanto, a escuta psicanalítica pré e pós-operatório ocorre para todos os pacientes que são submetidos aos diferentes tipos de cirurgia.

1.2 Variáveis Psicológicas e Psicopatológicas e suas repercussões na cirurgia bariátrica

Muitas pesquisas descritas a seguir se referem aos obstáculos para se chegar a uma ponderação das variáveis psicológicas e psiquiátricas na seleção do candidato à cirurgia bariátrica. Os aspectos mais relevantes ou impeditivos da realização da intervenção médica carecem de metodologia consensual (instrumentos de avaliação), definição e critérios de processo de follow up com variáveis definidas e grupo de controle. Hsu et al. (1998) realizaram revisão da literatura e acompanharam pacientes após a cirurgia bariátrica trazendo à discussão aspectos como o comportamento alimentar, metabolismo energético e funcionamento psicossocial. Sugeriram melhor atenção ao nível de saciedade que se altera após o procedimento; relacionaram a idéia de que fatores psicológicos podem afetar adversamente o resultado do tratamento de obesidade baseados em duas premissas: benefícios para o indivíduo como, por exemplo, simbolização de força e evitação de contatos mais íntimos e a satisfação na superalimentação. Os

fatores

psicológicos,

segundo

eles,

mereceriam

esforços

de

teóricos

psicodinâmicos, os quais poderiam mostrar que tais fatores podem afetar a saúde mental e o sucesso do tratamento. Alguns artigos revisados e citados no estudo pelos referidos autores sobre as psicopatologias entre os obesos, não mostraram aumento nos distúrbios psiquiátricos entre os indivíduos com sobrepeso leve e moderado. Por outro lado, o uso de critérios bem definidos e entrevistas estruturadas exibiram uma alta taxa de psicopatologia entre os gravemente obesos que buscavam tratamento para perda de peso: a prevalência de depressão profunda nessa população variou de 29% a 51%. Os autores perceberam que nenhum grupo de controle foi utilizado nesses estudos revisados por eles e, dessa forma, os dados levantados não podem ser interpretados

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claramente e com mais confiança. Ainda segundo os autores a prevalência de depressão profunda na população em geral foi relatada por duas pesquisas nacionais nos Estados Unidos: o Estudo da Área de Reconhecimento Epidemiológico encontrou uma prevalência de depressão profunda variando de 7,5% a 10,4% para indivíduos de 25 a 44 anos e de 4,2% a 5,2% para aquele entre 45 e 64 anos, enquanto que Estudo de Comorbidades Nacional encontrou 17,1% dos pesquisados, com amostragem nacional entre as idades de 15 a 45 anos, qualificados para um diagnóstico de depressão profunda para a vida toda. Estes pesquisadores concluíram como possível a verificação de um aumento de depressão profunda entre os gravemente obesos, mas uma comparação de dados clínicos e epidemiológicos pode não ser válida e dados melhores são necessários. Eles também atribuíram as descobertas negativas relatadas como falhas metodológicas: falta de uso de entrevistas padronizadas, critérios de diagnóstico mal definidos ou amostra de pacientes em número insuficiente. Esforço para a caracterização e apresentação do protocolo de avaliação psicológica foi realizado por Travado; Pires; Martins; Ventura; Cunha, (2004). Estas pesquisadoras centradas no estudo sobre a obesidade mórbida e indicação para cirurgia, elaboraram um protocolo de avaliação que foi aplicado em 212 pacientes que procuravam a Consulta de Cirurgia Geral/ Laparoscopia do Hospital São José em Lisboa. A rotina nestes casos, segundo as autoras é o encaminhamento para a consulta de Psicoterapia/Obesidade para avaliação psicológica e parecer técnico que é formulado após dois atendimentos individuais com cada paciente. A metodologia usada pelas pesquisadoras incluiu entrevista clínica semiestruturada e questionários clínicos de autoavaliação. Os dados pesquisados abordaram aspectos da história natural da obesidade, motivação, expectativas do tratamento, conhecimento sobre os procedimentos terapêuticos, padrão alimentar atual e estilo de vida. Os questionários referidos pelas autoras são: o Inventário Clínico Multiaxial de Millon (2ª. Versão) MCMI-II (tradução portuguesa), escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) e Medical Outcome Studies Short-Form Health Survey (MOS-SF/20). A análise quantitativa dos dados coletados foi realizada por meio do Programa SPSS 11.5 com análise de medidas descritivas e o teste não-paramétrico de Spearman para obter os coeficientes de correlação. As pesquisadoras concluíram que é importante a avaliação objetiva e que a entrevista clínica é instrumento crítico na coleta de dados e necessária para o delineamento da abordagem psicológica personalizada em cada fase do tratamento, ou seja, o modelo apenas centrado na doença é insuficiente para o sucesso do tratamento em longo prazo.

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Investigação sobre práticas de avaliação psicossocial em candidatos à cirurgia bariátrica foi realizada por Bauchowitz; Gonder-Frederick; Olbrisch; Azarbad; Ryee; Woodson; Miller; Schirmer, (2005). Foram enviados questionários sobre as práticas de avaliação a 188 programas de cirurgia bariátrica; 81 deles retornaram aos pesquisadores. Os resultados mostraram que 88% dos programas exigem avaliação psicológica e quase a metade exige avaliação psicológica unificada formal. Dentre as contra-indicações para a cirurgia constavam sintomas ativos de esquizofrenia, limitação intelectual grave, falta de conhecimento sobre a cirurgia. Os pesquisadores concluíram que o psicólogo deve ampliar seu papel na equipe; dados empíricos não podem ser comparados pela falta de avaliação unificada e formal. Ainda, segundo eles, além da avaliação, o psicólogo poderia incluir na sua prática, intervenções para o preparo do paciente e acompanhamento no período pós-cirúrgico. A ênfase na avaliação administrada pelos profissionais de saúde mental com este tipo de população foi descrita por pesquisadores na região da Pennsylvania (EUA), Fabricatore; Crerand; Wadden; Sarwer; Krasucki, (2006). A conduta do profissional na fase pré-operatória dos pacientes não segue um guia de trabalho porque não existe um protocolo. Estes autores elaboraram um questionário que foi enviado via correio, aos centros de atendimento dos obesos e as respostas interpretadas pela freqüência de variáveis categóricas com leitura estatística das provas t-testes independentes e análises de correlação. Responderam ao questionário 194 profissionais que apontaram avaliação psicossocial incluindo entrevista clínica (98,5%); entrevista semiestruturada (81,4%); entrevista diagnóstica (9,3%). O uso de inventário de sintomas (68,6%) sendo predominante o de depressão (51,5%), desordens alimentares (36,1%), ansiedade (18,0%) e itens de psicopatologia geral (15,5%). Inventários de personalidade informados por 63,4% com escolha do Minnesota Multiphafic (53,1%); os testes projetivos em menor escala e raramente usados (3,6%) como o de Orações Incompletas e a técnica do Rorschach. O que chamou a atenção dos autores se referia a contra-indicações para a cirurgia bariátrica respondida numa questão em aberto aparecendo itens tais como: não-aderência (42,3%), falta de consentimento pós-informado (35,6%), expectativas e problemática para a cirurgia (24,2%). Assuntos psiquiátricos citados de forma geral incluíram abuso de substâncias, transtornos alimentares, transtornos depressivos e idéias suicidas. Dentre os resultados encontrados pelos autores da pesquisa e que merece maior reflexão segundo eles, diz respeito aos profissionais com menor tempo de prática: maior recomendação de adiamento da cirurgia dos candidatos.

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Um estudo longitudinal realizado na Alemanha por Burgmer R.; Petersen; Burgmer M.; Zwaan; Wolf; Herpertz, (2007) com o objetivo de acompanhar o critério essencial de cirurgia bariátrica com vistas à perda de peso, melhora do estado de saúde e psicológico concluiu que em ambas as dimensões influenciam no nível de qualidade de vida. Foi aplicado um questionário de acompanhamento para comparação em três momentos: antes da cirurgia, após um ano e dois anos. A amostra constituída por 47 homens e 102 mulheres com idade maior de 38,8 anos (desvio padrão de 10,3 anos); diminuição significante dos sintomas depressivos, melhora no item auto-estima e o aspecto físico contribuíram para melhor qualidade saúde-vida. Estes dados se alteraram positivamente para mais no primeiro ano após a cirurgia e se mantiveram no segundo ano não apresentando diferenças entre os gêneros. Uma sub-escala de ansiedade se manteve inalterada nas três avaliações; em 34 pacientes após 24 meses da cirurgia o item sintoma de ansiedade apontava relevância clínica. Os pesquisadores concluíram como relevantes os efeitos da cirurgia no primeiro ano e sem adicionais no segundo ano. Lanyon e Maxwell (2007) investigaram fatores prognósticos de sucesso de tratamento com a técnica bypass gástrica. Revisando a literatura e protocolos de 131 pacientes atendidos por supervisor experiente elegeram quatro variáveis na avaliação importantes na fase préoperatória: médica/ física, saúde psicológica, apoio interpessoal e transtorno alimentar. Frente aos achados de outros autores que a recuperação do peso ocorre após dois anos de cirurgia, concluíram que os grupos de apoio pós-cirurgia principalmente no primeiro ano podem afetar as estatísticas de insucesso encontradas, ou seja, as variáveis subjetivas podem receber intervenções e possibilitar manutenção do peso dentre outras melhoras. Pesquisadores da região dos Países Baixos indicam preocupações nesta linha de intervenções com pacientes obesos e seleção dos mesmos para as diferentes técnicas cirúrgicas (HOUT; VREESWIJK; HECK, 2008). A maioria dos hospitais pesquisados apresentava equipe multidisciplinar para a seleção dos pacientes sendo que em 89% deles existe o profissional de saúde mental. Concluíram que não há consenso quanto à avaliação psicológica; há concordância quanto ao papel importante de fatores de ordem psicossocial e de comportamento na manutenção dos ganhos de qualidade de saúde nos pacientes operados ao longo do tempo. Sugeriram a atenção psicológica nos períodos pré e pós-cirúrgico. Diferentes pesquisas citadas neste estudo ilustraram os esforços em acompanhar os pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica desde sua avaliação (seleção) até o período pós-cirúrgico sem, no entanto chegar a um consenso em todas as fases do tratamento cirúrgico.

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A relevância do tema exige investimentos econômicos para se desenvolver mais pesquisas e com base nos resultados melhorar o psicodiagnóstico e a intervenção psicológica em todos níveis de seguimento.

1.2.1 Avaliação Psicológica e Cirurgia Bariátrica

As divergências teóricas dentre os autores e grupos de pesquisadores de outros países repercutem em nosso meio tanto na prática profissional quanto na produção acadêmica. Percebe-se a falta de um guia ou protocolo na prática dos psicólogos. O objeto de estudo da presente pesquisa se constitui na discussão de um questionário que compõe o protocolo de avaliação psicológica dos candidatos à cirurgia bariátrica (Apêndice A). No início do trabalho era realizada uma entrevista psicológica semidirigida, na forma individual, o paciente falava livremente e a psicóloga tecnicamente direcionava o encontro para temas ligados à cirurgia, tais como expectativas, medos, capacidade de tolerância à frustração e apoio familiar. Após seis meses de trabalho orientado desta maneira foi elaborado um programa psicológico para candidatos à cirurgia bariátrica. A proposta do projeto oferecia 17 encontros e tinha como objetivo verificar através da avaliação psicológica, os aspectos psicodinâmicos dos pacientes, manifestação predominante dos mecanismos de defesas, medos e reações inconscientemente desejadas. Com os resultados oriundos das evidências e análise qualitativa das respostas e relatos, inferia-se que os pacientes revelavam nas entrevistas, o discurso intelectualizado provido de informações de âmbito geral a respeito da cirurgia bariátrica, cabendo ao psicólogo da equipe desmistificar as fantasias de mutilação e outros dados do imaginário. Fez-se necessária a investigação dos transtornos alimentares, de ansiedade e de humor, como também a dificuldade de simbolização. O projeto inicial oferecia seis encontros individuais, com a duração de 45 minutos, para avaliação psicológica antes da cirurgia. Nestes momentos ocorria a aplicação de outros instrumentos projetivos com vistas a complementar os dados da entrevista psicológica semidirigida. No período pós-operatório imediato (três primeiras semanas), um encontro semanal com duração de 50 minutos; oito encontros posteriores à cirurgia garantindo o acompanhamento do paciente e familiar até um ano após o procedimento cirúrgico. Os objetivos do acompanhamento no pós-operatório se referiam a: reconstrução da imagem

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corporal, discussão das evidências de uma reedição emocional das primeiras experiências com a alimentação e outros conteúdos trazidos pelo paciente. De uma maneira geral os pacientes demonstravam conhecimentos e informações pessoais e da mídia quanto às técnicas cirúrgicas e resultados de outros pacientes. Acrescentou-se no questionário inicial, uma parte mais específica sob o tema Avaliação Psicológica aplicado em aproximadamente 400 pacientes. Esta segunda parte do questionário contendo 40 questões, com investigação de possíveis psicopatologias, vida familiar, transtornos alimentares, fantasias, medos e expectativas com relação à cirurgia e vida sexual. Usamos este modelo durante dois anos e percebemos que o questionário era muito extenso e pouco produtivo. Nova modificação foi introduzida, apresentando-se o primeiro resultado de pesquisa com questionários respondidos por 600 pacientes. Uma das dificuldades na análise das respostas das questões abertas nos levou a modificações na apresentação dos dados complementares (PAEGLE; RAMOS; GALVÃO; GALVÃO NETO, 2008). Atualmente trabalhamos com as mesmas características do questionário anterior contendo duas partes distintas com mais um item sócio-demográfico e na segunda parte, 26 questões, em sua maioria em forma de teste, tipo múltipla escolha. Silva e Veronez (2000) incluiram a avaliação psicológica e acompanhamento antes e após a cirurgia na sua prática em hospital da rede pública. Considerou como relevantes no seu trabalho: a análise do funcionamento psíquico, o manejo da nova imagem, restrições e adaptações nos relacionamentos (alimentação e grupo social). As autoras investiram no psicodiagnóstico por meio da entrevista psicológica e aplicação de técnicas projetivas (Wartegg, Desenho da Figura Humana, Procedimento Desenhos-Estórias e o Desenho de como se vê hoje e após a cirurgia). O atendimento psicoterápico de pacientes obesos foi objeto de estudo de Loli (1999, 2000). Para ela, muitos elementos favorecem a manutenção da obesidade no grupo de pessoas com obesidade que desejam emagrecer. O processo deve abordar a estruturação e reestruturação do mundo interno (psíquico) e externo no qual entram em jogo identificações, ambições, conceitos morais, delegação de responsabilidades a outrem (pessoas ou instituições). Um estudo realizado por Vieira da Silva; Rosa; Silva; Paegle; Schiavinatto, (2005) mostrou a necessidade da compreensão do paciente com obesidade na interface clínica, psicológica e social. Investigaram possível associação entre a alimentação, a nutrição e os afetos e suas repercussões na vida deste grupo de pacientes (mundo interno e relações externas). Utilizaram a entrevista clínica e a técnica projetiva pictórica, o Teste das Relações

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Objetais de Phillipson (TRO). A natureza do Sistema Tensional Inconsciente Dominante apontou ansiedade, medos e esforços defensivos do ego típicos da posição esquizoparanóide descrita por Klein (1946), ou seja, são pessoas que necessitam concretamente de ajuda externa para a reconstrução das novas experiências, superação das dificuldades criadas em torno da obesidade e a superação da perda do objeto fica impedida. Nesta direção Paegle (2004) iniciava uma busca de melhor entendimento do candidato à cirurgia bariátrica observando contradições entre o discurso e os sentimentos não revelados e a partir do TRO esclareceu as defesas e desejos embutidos nas palavras do senso comum, “quero fazer a cirurgia e emagrecer”, “minha geladeira só tem mato, não sei por que engordo”. O diagnóstico compreensivo mais esclarecedor com o uso de técnica projetiva foi sugerido num trabalho realizado por Paegle; Santos; Laham; Silva; Zilberstein; De Lucia, (2006) sobre a presença de crenças alimentares e saúde dentre candidatos à cirurgia bariátrica. Os resultados mostraram uma tendência de despedidas dos alimentos proibidos para o grau de obesidade em 68,4% dos pacientes. As respostas apontaram atitude psicológica de funcionamento ambivalente frente às questões ideológicas, pensamento mágico e psicopatologia de base ansiosa. Os autores concordaram quanto à necessidade de se usar outros instrumentos de avaliação psicológica que pudessem investigar melhor a força dos sentimentos ambivalentes diante da exigência de resultados rápidos frente à obesidade. Pensando no funcionamento emocional ambivalente, Paegle et al. (2006) estudaram a força das crenças alimentares nos candidatos à cirurgia refletindo sobre os rituais das despedidas dos alimentos ao aproximar-se a data da intervenção cirúrgica. Dentre os seus achados notaram fantasia de separação-morte “para sempre” do comportamento da gula expressado pelos pacientes que diziam: “nunca mais serei o mesmo”, ” não vou sentir saudades deste tempo de comilança”, “ aquela pessoa não mais existirá”, “comi mesmo para despedir e guardar lembranças dos bons tempos”, dentre outros comentários.

1.2.2 O Teste das Relações Objetais de Phillipson e suas aplicações

O TRO foi elaborado por Herbert Phillipson em 1955 e oferece como vantagem principal, enquanto instrumento diagnóstico, a fundamentação teórica baseada na teoria das Relações Objetais de Melanie Klein e Fairbairn. Foi construído segundo o modelo operativo

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do Teste de Apercepção Temática (T.A.T.) de Murray em 1937 e o modelo estimulativo do Rorschach em 1921, tornando-se um instrumento de alta saturação projetiva: volume de comportamentos perceptuais projetivos e na mesma medida, os fantasiados. Segundo Phillipson (1981, 1983) a utilização de técnicas projetivas para a exploração da dinâmica da personalidade faz aumentar a compreensão da importância da interação dos motivos inconscientes e dos esforços conscientes, cujas resultantes se revelam na conduta manifesta. O material do teste consiste em treze lâminas distribuídas em três séries denominadas por A, B e C e uma lâmina branca à semelhança do T.A.T., sendo a última a ser oferecida ao indivíduo. Ele é convidado a contar histórias frente aos estímulos da lâmina, dizendo o que vê, imaginando o que está ocorrendo, de que pessoas se tratam, o que estão fazendo e o que acontecerá depois. O inquérito é realizado após a aplicação das treze lâminas. Nas lâminas da Série A, as figuras desenhadas com sombreado claro, confere a elas uma textura semelhante à lâmina VII do Rorschach. A luz e o sombreado se compõem de tal forma que estimula diversas interpretações e em consequência disto, exceto as figuras humanas, há pouco ou nenhum conteúdo de realidade. Nas lâminas da série B, as situações de relações objetais apresentam um marco ambiental duro e inflexível, enfatizando um clima de ameaça e indiferença. Estes elementos estão também intensificados pelo clima emocional, pois o sombreado é escuro, quase negro e forma um forte contraste preto e branco. A composição do ambiente bem definida é bem pouco acolhedora e mobiliza controles egóicos mais maduros. Nas lâminas da série C, as figuras humanas aparecem num cenário rico e diferenciado, pois há muitos detalhes que não estavam presentes nas séries A e B. O uso da cor nesta série representa um desafio ao indivíduo, tal como ocorre no Rorschach. O sujeito é convidado a responder com sentimentos evocados pela cor e a integrá-los em sua resposta total; pode servir também para evitar o tema de relações humanas no ambiente, bem como para distorcêlas. A lâmina Branca (13) estimula o sujeito a imaginar que cena gostaria de ver ali, sua descrição e uma história, como fez nas demais. O conteúdo da história permite a avaliação sobre o tipo de mundo que a pessoa construiria para si mesmo bem como, que tipo de gratificação deseja em suas relações objetais, com um mínimo de frustração e ansiedade. Pode-se avaliar também a relação transferencial com o psicólogo (OCAMPO; ARZENO; PICCOLO, 1981; PHILLIPSON, 1981, 1983; ROSA; VIEIRA da SILVA, 2005). Para este trabalho selecionamos cinco lâminas indicadas para o exame específico do diagnóstico e prognóstico em psicoterapia: A-1 (1), A-G (5), B-2 (9), C-2 (11) e Branca (13)

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que estimulam relações objetais especiais implicando nas reações transferenciais com o psicólogo, na manifestação das condições do ego em elaborar perdas e luto, revelação dos mecanismos de reparação e fantasias de cura e análise (ROSA, I.; GANDINI; ROSA, J.; WUTKE; SIMON, 1991; SILVA, 1989). Na lâmina A-1 (1), embora a figura humana esteja indefinida, as respostas em sua maioria se referem a um homem e a segunda, a uma mulher. Espera-se uma representação dos sentimentos na busca da relação de dependência com o psicólogo e ao mesmo tempo com quanta confiança pode fazer isto; como na fantasia, o psicólogo pode satisfazer suas necessidades. A lâmina A-G (5) oferece uma situação não-estruturada, textura clara, conceituada como depressiva, até porque é aplicada após a lâmina B-3 (4) que apresentava uma situação bastante definida. A lâmina mobiliza ansiedades depressivas e se pode avaliar o sentimento de culpa persecutória ou depressiva. O uso de defesas como a negação onipotente, ou defesas maníacas mostram o comprometimento do ego (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981; VERTHELYI, 1983). A lâmina B-2 (9) se apresenta com uma situação bipessoal e em geral as figuras debaixo da árvore são percebidas como amantes, sendo que a casa ao fundo, introduz simbolicamente uma tríade, que ameaça ou restringe as relações de par. Possibilita o aparecimento de fantasias de futuro e união, ou de separação, com inferências sobre a capacidade de aliança terapêutica. A lâmina C-2 (11) serve como representação de uma situação bipessoal, pela parte da segunda figura que está na cama. Os elementos da cor evocam interpretações de situação de enfermidade, velhice, acidente, algo pouco confortável, triste. Os temas das relações objetais se referem a danos, responsabilidade e esforços reparatórios (autênticos ou fracassados). Finalmente na lâmina Branca (13) o sujeito é convidado a imaginar que cena gostaria de ver ali, sua descrição e uma história, como fez nas demais. Pelo conteúdo da história, se avalia que tipo de mundo que a pessoa construiria para si mesmo com um mínimo de frustração e ansiedade. Pode-se avaliar também a relação transferencial com o psicólogo. Arzeno (1983) estudou a presença de fantasias de doença, cura e análise, usando como referencial teórico, o termo “fantasia”, criado em 1952, por Susan Isaacs que expôs seus conceitos sobre A natureza e a função da fantasia recorrendo ao raciocínio metapsicológico sugerido por Freud (1920) na obra Além do Princípio do Prazer.

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A técnica da psicanálise se inspira em inferências pelo método de observação e relação transferencial e por isto Isaacs (1952) deu atenção aos pormenores, do contexto e o estudo da continuidade genética confirmam as inferências. Não se pode depreciar a realidade psicodinâmica que independe da realidade externa. Para ela, “O mundo da fantasia revela as mesmas transformações protéicas e caleidoscópicas do conteúdo de um sonho. Essas mudanças ocorrem, em parte em resposta a estímulos externos e, em parte, em resultado da interação dos próprios impulsos instintivos primários” (p.96). Conforme pensava a autora a fantasia representa o conteúdo particular dos impulsos ou sentimentos (por exemplo: desejos, medos, ansiedade, triunfo, amor ou mágoa) que predominam na mente naquele momento. Segundo Arzeno (1983) toda pessoa que procura a consulta psicológica traz uma motivação mais ou menos consciente sobre o que está “bem ou mal”, e fatos que influenciaram no aparecimento de problemas em sua vida. Seus estudos com o TRO concluíram que é um instrumento bastante rico para se inferir condições de analisibilidade do paciente e apontando a possibilidade de avaliação das fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13). Segundo a autora, a natureza do teste projetivo são fundamentados nas aplicações dos conceitos psicanalíticos de fantasia e é aplicado para análise dos índices do TRO, que nos permite trabalhar no estudo de caso, sob orientação psicanalítica (BLEGER, 1989) e acrescentando-se o refinamento do estudo de caso clínico no presente estudo fica inspirado nos conceitos internos à pesquisa clínico-qualitativa proposta por Turato (2003).

1.3 Transtornos alimentares, psicossomática e obesidade mórbida

Os transtornos alimentares têm ocupado grande parte do interesse de profissionais e de pessoas com senso comum, principalmente nas últimas décadas. Do ponto de vista epidemiológico, o número crescente de pessoas que evoluem para os quadros de obesidade e desenvolvem transtornos no comportamento alimentar, tem sido estudado por alguns autores (APPOLINÁRIO; CLAUDINO 2000; CORDÁS; NEVES 1999; CORDÁS; LOPES FILHO; SEGAL, 2004; SANTOS; QUAYLE; DE LUCIA, 2003). Appolinário e Claudino (2000) numa visão de prevenção primária se ocuparam em estudar os sinais de transtorno alimentar na infância e adolescência considerando estes períodos como propícios para o diagnóstico precoce e tratamento. Para eles, num primeiro grupo ocorreriam alterações na primeira infância onde a criança mostra sua difícil relação com o alimento. Num segundo grupo, em idade mais tardia, seriam encontrados os transtornos

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propriamente ditos, a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e em outra categoria diagnóstica, transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). Eles pensam que na infância se deve melhorar o estado nutricional e tratar fatores psicossociais junto aos pais e nos demais casos, eles aconselham um uso de modelo etiológico multifatorial (biológico, psicológico, social). “A maioria dos pacientes com o transtorno é obesa. A sua prevalência na população geral é de 2%. Pessoas com TCAP diferem das obesas sem TCAP no que se refere à gravidade da psicopatologia, ao início mais precoce da obesidade, à maior gravidade da obesidade e à má resposta aos regimes de tratamento, podendo estar associado a obesidade em adolescentes”. (APPOLINÁRIO e CLAUDINO, 2000, p.30)

O simbólico do alimento e suas desordens de fonte subjetiva é tratado por Santos; Quayle; De Lucia, (2003), estes pesquisadores investem num Programa de Grupos de Investigação e Função Terapêutica (GIFT) partindo do pressuposto da compulsão alimentar de fundo subjetivo. Concluíram após oito encontros que os pacientes re-pensam e resignificam a desordem alimentar atribuindo a este comportamento outro significado e outra prática. As aplicações ao tema obesidade do presente trabalho passam pelos modelos conceituais de medidas de prevenção de doenças e promoção de saúde descrita por Caplan (1963). Neste estudo serão utilizados os conceitos de prevenção primária, secundária e terciária. O primeiro é o modelo para prevenção primária que na obesidade deveria iniciar-se antes da instalação da doença por meio de ações de políticas de saúde pública, conscientização dos malefícios que o excesso de peso causa no indivíduo, hábitos alimentares, estilo de vida, prática de exercícios físicos e atenção psicológica a famílias. No modelo de prevenção secundária que é a intervenção na doença instalada, as técnicas de cirurgia bariátrica contemplam de forma eficaz o tratamento da obesidade mórbida, além dos tratamentos clínicos, medicação e psicoterapia como alternativa ou complemento dos procedimentos que atuam como coadjuvante no tratamento da obesidade. A intervenção terciária desempenha o papel de atuar como reabilitação da doença. No preparo do indivíduo obeso indicado para a cirurgia bariátrica há promoção de encontros nos períodos pré e pós-operatório nas diferentes formas: atendimentos individuais clínicos na área de psicologia, nutrição, fisioterapia e médica, com o objetivo de atuar na reconstrução da imagem corporal, no manejo das características psicológicas, aspectos nutricionais e práticas de exercício físico. Neste momento da prevenção terciária iniciamos com os grupos de pacientes e familiares uma prevenção nutricional a fim de que sejam evitadas outras doenças decorrentes

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da cirurgia bariátrica pela desnutrição que é provocada pelo desvio do intestino. A prevenção terciária no pós-cirúrgico na psicologia oferece a proposta de atenção psicológica nos quatro primeiros meses após a cirurgia bariátrica e são trabalhados os aspectos psicossocais, o significado psicológico do excesso de gordura e prevenção da recuperação de peso após anos de operação. A nossa proposta de apresentar os dados sócio-demográficos de pacientes de uma clínica especializada em cirurgia bariátrica e o preenchimento de questões do questionário aplicado no serviço de psicologia nos permitirá traçar um perfil destes candidatos e a partir disto planejar os tratamentos apropriados a cada caso. Cordás; Lopes Filho; Segal, (2004) reforçaram a idéia de que nos quadros de obesidade com indicação para a cirurgia uma adequada avaliação psiquiátrica antes da cirurgia é importante fator a ser observado. Eles encontraram alguns relatos de evolução póscirúrgica para anorexia e bulimia nervosas. No entanto, o diagnóstico criterioso a partir do DSM-IV (2002) fica incompleto e o transtorno alimentar não especificado faz mais sentido em muitos casos atendidos. Segundo eles, o transtorno alimentar desordenado na vida do paciente pode ressurgir após a cirurgia complicando a boa evolução, como por exemplo, a substituição do binge eaters por grazing (comer pequenas quantidades de alimento ao longo do dia). Cordás e Neves (1999) afirmam que os transtornos alimentares têm origem multifatorial, o que exige avaliações específicas: mensuração da alimentação, atividade física, imagem corporal e episódios bulímicos. Os autores concluíram que estes instrumentos de avaliação devem ser repetidos durante os tratamentos como forma também de avaliar a evolução clínica do paciente; o diagnóstico diferencial deve fazer parte do acompanhamento dos resultados mostrados. Encontraram relatos onde o paciente omitia certas informações do profissional e, por isto, aconselharam a replicar os instrumentos; sugeriram como importante a avaliação dos aspectos comórbidos como por exemplo: depressão, transtornos ansiosos (em particular Transtorno Obsessivo Compulsivo), transtornos ligados ao controle do impulso e abuso de substâncias. Os autores referem em seu artigo o uso de entrevistas clínicas como sendo um dos primeiros métodos de investigação dos transtornos alimentares e que, com o passar do tempo, surgiu a entrevista semiestruturada, Eating Disorder Examination (EDE), a mais validada e utilizada permitindo avaliação de aspectos psicopatológicos em quatro escalas (restrição alimentar, preocupação alimentar, forma corporal e preocupação com o peso).

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Complicações da bulimia nervosa durante a gestação foi estudada por Leal; Moreira; Syridião; Freitas; Coutinho; Appolinário, (2003). O acompanhamento de um caso clínico mostrou a necessidade de atenção médica constante independentemente do aspecto psicológico, que merece acompanhamento. O risco de abortamento é alto e é duas vezes maior que em mulheres não bulímicas. Foram identificados pelos autores, comportamentos de irritabilidade, ansiedade e depressão. Aproximações da clínica psicossomática e obesidade podem elucidar a força dos sintomas psíquicos e falhas na simbolização dos pacientes com obesidade, conforme o pensamento de Kahtalian (1992). Para ele, há proximidades entre a obesidade e doença mental como alguns tipos de psicose e de neurose e comer e ganhar peso é somente uma parte do problema. Para ele, a maioria dos obesos apresenta traços psiconeuróticos que estão mais presentes, do que na população não obesa. O autor descreveu alguns tipos de padrão de comportamento alimentar como os nighteaters e binge-eaters. Os night-eaters demonstram comportamento anoréxico pela manhã, hiperfagia noturna e insônia. Os binge-eaters se caracterizam por atos compulsivos de comer súbitos, ingerindo grande quantidade de comida, seguidos de sentimentos de culpa e falta de controle. Outro aspecto importante se refere à biografia do indivíduo no exame do desenvolvimento da obesidade. É comum a obesidade se iniciar no primeiro ano de vida, início da escolaridade, início da puberdade, após casamento, gravidez, menopausa, cirurgia de amígdalas, histerectomia parcial ou total. Ainda colocou em evidência as questões psíquicas e somáticas da obesidade, o que provoca desafios para todas as áreas, ou seja, constitui-se num modelo de investigação multidisciplinar. Pensou no que poderia ser o excesso de peso para a pessoa: função de localizar toda angústia e as dificuldades existenciais; a somatização traria o sentimento de tranqüilidade e paz. Para Kahtalian, a função apaziguadora e tranqüilizadora da comida é notória nos comportamentos das babás, companhias de aviação onde se serve comida para aliviar o pânico. O autor considerou que a obesidade também é tida como a fonte de todas as desgraças da vida e acaba por produzir um controle, ou seja, o sujeito não precisa mais pensar os problemas emocionais e sim controlar o peso. Contribuiu com a idéia de que a relação médico-paciente pode ser usada como fonte de defesa de situações emocionais, e a mentira, que é de difícil abordagem, passando a ser uma forma de controlar o médico, imobilizando-o e despertando raiva e descontentamento. A agressividade nestes pacientes é muito reprimida e se manifesta de forma psicopatológica de faltar com a verdade, burlar a cirurgia, desmarcar as consultas, demonstrando que são pacientes regredidos e narcíseos.

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Chiozza (1998) chamou a atenção quanto aos transtornos corporais que ocultam afetos, no sentido de que um determinado transtorno aparece como um processo de descarga que substitui e evita o desenvolvimento afetivo, pensou que o aspecto psicossomático traz reflexões importantes. Em primeiro lugar, que o inconsciente em si mesmo, não é psíquico nem somático e que são categorias de artefatos da consciência. Em segundo lugar que o psicossomático é aquilo que se apresenta à consciência, como existencial perceptivo e como significado inteligível. Em último lugar, os processos que ingressam na consciência como processos somáticos desprovidos de um significado psicológico inteligível, ou como processos psíquicos que não implicam uma modificação material registrável nos órgãos. Quanto aos aspectos psiquiátricos, se sobressaem problemas emocionais geralmente percebidos como conseqüências da obesidade sendo que a depressão e a ansiedade são sintomas comuns; a depressão maior pode ser freqüentemente observada nos pacientes gravemente obesos (VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004). A obesidade não é classificada como um transtorno psiquiátrico e as pessoas obesas que procuram tratamento demonstram aumento de prevalência de sintomas psicológicos tais como: sintomas depressivos, ansiosos e alterações do comportamento (SEGAL; FANDIÑO, 2002). Segal; Libanori; Azevedo (2003) oferecem uma interessante reflexão sobre dados da literatura que não apresentam um consenso sobre pacientes psiquiátricos e a cirurgia bariátrica. Consideram duas razões para uma avaliação psiquiátrica pré-operatória apropriada. A primeira é identificar os pacientes com psicopatologias importantes nos quais a cirurgia seria contra-indicada. A outra é pré-selecionar aqueles nos quais a cirurgia seria não apenas bem-sucedida, mas também uma arma de cura. No entanto, avaliações psicológicas têm demonstrado valor limitado em ambas situações. Estudos conduzidos com indivíduos com sobrepeso mostraram que não há um tipo particular de personalidade que caracterize a obesidade grau III e que essa população não carrega uma maior taxa de psicopatologia. Segal e Mancini (2007) publicaram um Guia completo da cirurgia bariátrica dirigido à população geral interessada. Explicaram todos os processos que envolvem este tipo de cirurgia e informações que derrubam mitos em torno do assunto. Mostraram a preocupação quanto à necessidade do paciente continuar em tratamento de longo prazo após a cirurgia. O propósito do nosso trabalho está focado nos aspectos psicológicos e a reflexão sobre as interfaces

entre

a

avaliação

psicodinâmica

dos

pacientes

e

os

procedimentos

clínicos/cirúrgicos realizados no tratamento da obesidade mórbida e o seguimento do paciente no período pós-cirúrgico. Frente ao tratamento cirúrgico que tem se mostrado eficaz, uma

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questão a ser respondida pelo profissional de saúde se refere aos benefícios e riscos para os pacientes. Bleger (1989) propõe os conceitos da Psicanálise e sua aplicação na sociedade moderna com objetivos profiláticos, promoção de bem-estar e saúde; diagnósticos precoces e reabilitação no campo da saúde exige elaboração e aplicação de planos levando-se em conta uma complexa constelação multifatorial. Os acréscimos atualizados por Vizzotto (2003) em relação ao método clínico de abordagem psicanalítica enfatizam a intersubjetividade, campo das relações emocionais que não devem se perder na atitude do pesquisador. Turato (2003) privilegia conceitos internos à pesquisa clínico-qualitativa o que permite como metodologia geral, a abordagem compreensiva e interpretativa nas técnicas de análise dos dados incluindo-se entrevista semidirigida, observação durante a entrevista, levantamento de documentos e aplicação de testes psicológicos como complemento. Como conseqüência da abordagem qualitativa o valor da escuta flutuante, busca de significados, categorização de conteúdos, construção de inferências aproximam o pesquisador dos fatos observados no ambiente natural da investigação. A entrevista semidirigida ou semiestruturada como a denomina Triviños (1987) atende aos critérios na realização da coleta de dados, além de abrir perspectivas para o pesquisador e participante construírem juntos a elaboração dos conteúdos estimulados pelo foco central do estudo. A entrevista psicológica se reafirma como um instrumento de trabalho importante para o psicólogo.

1.4 Contribuições da Psicanálise para a Clínica da Obesidade e Cirurgia bariátrica

Freud (1904) em seu artigo sobre O método psicanalítico ilustrou a substituição do método catártico e a hipnose pelas recordações espontâneas dos pacientes sem julgamentos sobre a importância dos pensamentos. A genialidade de Sigmund Freud o conduziu a esboçar as descrições da história patológica do indivíduo que se revelava por meio de lacunas de memória, esquecimentos de fatos reais o que tornava incompreensível os seus efeitos na vida cotidiana. Desta forma, o raciocínio clínico metapsicológico desenvolvido por ele nos permite o acesso ao comportamento latente do sujeito. Para o presente trabalho, nos interessa rever as lições freudianas no tocante à escuta psicológica do candidato obeso à cirurgia bariátrica. As possibilidades de aplicação destes

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conceitos são enormes e podem se estender à escuta dos membros da equipe multidisciplinar através das revelações e interpretações do psicólogo, durante as reuniões de discussão de caso. Os estudos sobre a gênese da vida emocional realizada por Klein (1946) e seus conceitos sobre o desenvolvimento mental do bebê após longos anos de observação e análise de crianças, davam conta da importância da vida inicial do bebê, especialmente em seu primeiro ano de vida. A estruturação e desenvolvimento das relações de objeto passam pelas experiências iniciais da criança e sua mãe que a princípio fica representada pelo seio (bom) que alimenta ou frustra. As interações entre o mundo mental do bebê e o meio ambiente mediado pela figura materna ficam responsáveis pelo desenvolvimento de uma vida mental sadia (mais, ou, menos). O período inicial marcado por boas e más experiências são responsáveis pelas sensações de prazer, conforto, satisfação ou por seus correlatos antagônicos que foram organizados por Melanie Klein, no conceito de posição esquizoparanóide (SP). Desta forma, mecanismos egóicos mais arcaicos sofrem ataques encontrados nos quadros da esquizofrenia manifestada em adultos: medo da perseguição, da agressão, do abandono, da realidade interna e externa. Quando estes medos não recebem a intervenção amorosa do ego incipiente associado à mãe externa compreensiva há impedimento do ego em elaborar esta fase inicial buscando coesão e equilíbrio psíquico em fases posteriores do desenvolvimento, denominada posição depressiva. Na posição esquizoparanóide, as defesas surgem para preservar e proteger o ego do aniquilamento. Formas de defesa contra o perigo sentido são a negação (escotomização), clivagem e idealização, controle onipotente do objeto, identificação projetiva e introjetiva. As pulsões agressivas da posição esquizoparanóide são particularmente fortes e de natureza sádico-oral, como devorar, rasgar; e elas coexistem com as pulsões libidinais. O ego procura proteger-se de tensões e dor provocadas pela angústia e quando consegue lidar com elas, progride em sua capacidade de amar e vence a posição esquizoparanóide. Os desejos inconscientes estão voltados para a incorporação de toda a bondade do seio para o interior do self; de separar e proteger o bom objeto do objeto mau e estragado; e o desejo de proteger o self bom do aniquilamento, uma vez que um self extremamente bom se torna indefeso pela perda da agressividade necessária para uma defesa eficiente frente aos objetos perseguidores (reais ou fantasiados). Os sentimentos nesta posição incipiente (relação de objeto parcial) são de natureza persecutória e se revelam como ambivalência, voracidade e inveja. A posição depressiva (D), segundo Klein (1946) se inicia em meados do quarto mês de vida e paulatinamente superada durante o primeiro ano de vida. Segundo ela, cada experiência

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de perda (real ou fantasiada) e nos estados depressivos, ocorre a reativação dos medos persecutórios e por isto, nunca é totalmente elaborada. A relação de objeto parcial própria da posição esquizoparanóide vai sendo substituída pela relação de objeto total. Há predominância do desejo de reparação do objeto, pois a inibição da agressão vai recuando e o bebê vê a mãe como objeto inteiro e acrescenta outras pessoas como separadas dele, bebê. O medo de perder a mãe inteira, pelo sadismo antes presente é modificado pelos movimentos amorosos de proteção. As defesas maníacas ou hipomaníacas apresentam-se mais adequadas mais ou menos modificadas. É importante o sentimento de que, no mundo externo, há pessoas benevolentes, generosas, que desculpam os erros e toleram as falhas ou imperfeições da reparação que o ego pode fazer. O excesso de rigor e severidade seja do próprio sujeito ou do ambiente, podem prejudicar o crescimento do self e de sua integração. Os mecanismos de defesa serão direcionados para a proteção dos bons objetos por meio da introjeção do bom objeto associada à reparação, controle dos objetos internos e externos, clivagem do ego e do self - os objetos permanecem divididos, mas em objetos totais: objetos vivos (intactos) e objetos mortos (estragados). Em relação aos transtornos ou desordens alimentares é possível aproximar os conceitos kleinianos da clínica da obesidade. Em seus escritos sobre a teoria da ansiedade e da culpa (1948) e algumas conclusões teóricas relativas à vida emocional do bebê (1952), focalizou a relação do alimento entre o bebê e sua mãe pode determinar o grau de satisfação e sanidade no decorrer da vida, uma vez que as sensações e medos aterrorizantes podem ceder lugar a melhor percepção da realidade e adaptação a ela. A perda súbita da mãe e do seu seio (separação, ausência ou morte) pode perturbar a evolução da vida emocional e as sensações físicas na garganta e outros órgãos digestivos podem ser responsáveis por transtornos alimentares desde tenra idade. As alterações do equilíbrio originadas da força dos impulsos destrutivos na interação com as forças libidinais podem prover uma base constitucional de uma emoção, denominada voracidade. Há casos em que a voracidade fica mais intensa na presença da ansiedade paranóide e em outros casos deflagram as primeiras inibições alimentares. Embora na vida inicial estes mecanismos fiquem centrados na relação de alimentação com a mãe representada por seu seio, outros atributos da mãe participam desta relação estendendo-se para outras áreas de experiência sensorial. A atenção psicanalítica de Klein (1936) à fase do desmame mostrou que sentimentos e fantasias podem permanecer ativos e deixam marcas no desenvolvimento emocional e

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intelectual do indivíduo. O ponto central descrito exaustivamente pela autora se referiu às primeiras gratificações que o bebê recebe do mundo externo que é a satisfação obtida no ato de alimentar-se. Esta gratificação se estende ao aspecto da sexualidade iniciando-se com o prazer de receber o leite. A contraparte da experiência do ato de prazer surge nos primeiros meses de vida: desprazer, desconforto, ódio e agressão. Em sua fantasia o bebê suga o seio para dentro de si, o mastiga e o engole em seus aspectos bons e maus. Neste processo de absorção a criança traz o mundo para dentro de si com a respiração, os olhos, os ouvidos, o toque e toda sorte de estimulação interna e externa. Melanie Klein considerava que o nascimento dos dentes carregava mais fantasias de morder, despedaçar, mastigar e destruir o objeto, mas a atitude emocional diante da mãe se modifica: a percepção mãe-seio evolui para a mãe total que alivia os medos fantasmagóricos pelos atributos carinhosos e benevolentes desta nova mãe. A introdução de outros alimentos por ocasião do desmame proporciona a experiência de perda do objeto evoluindo de uma relação de objeto parcial para o objeto total, ou seja, o seio ou mamadeira desaparece definitivamente. A perda dolorosa do objeto bom pode ser elaborada quando o bebê conserva dentro de si o objeto bom introjetado e na presença de um ambiente prazeroso além dos pais surgem novas satisfações, o que aumenta a confiança em si mesmo e no mundo real. As contribuições das teorias e técnicas psicanalíticas agregam possibilidades de escuta e compreensão no trabalho psicológico junto aos obesos. Relações psicossociais podem se mostrar alteradas com o ganho de peso e no emagrecimento pós-cirúrgico poderão desenhar outras matizes. É importante o contexto da história do sujeito no qual a obesidade se manifestou e se desenvolveu; a relação entre o sujeito e o alimento merece atenção uma vez que sensações de bem-estar e agradáveis se contrapõem às de mal-estar e desconforto. Neste trabalho estes aspectos merecem atenção.

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1.5 Objetivos

Diante do exposto é que a presente pesquisa teve como objetivos: 1 Descrever o perfil sócio-demográfico de pacientes obesos, usuários da clínica de gastroenterologia e cirurgia bariátrica. 2 Analisar a percepção dos pacientes sobre características de personalidade associadas à obesidade e transtornos alimentares. 3 Descrever os conteúdos psicodinâmicos da narrativa do sujeito e avaliar o sistema tensional inconsciente de dois pacientes por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO).

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MÉTODO

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2 Método

O delineamento metodológico para alcance dos objetivos incluiu a análise de dados pelo método epidemiológico e estudo de caso clínico.

2.1 Amostra

A composição da amostra por conveniência foi realizada numa Clínica Especializada em Tratamento da Obesidade e Cirurgia Bariátrica, em uma metrópole do Sudeste Brasileiro. Foram consultados 300 questionários do serviço de psicologia, de pacientes atendidos de janeiro a setembro de 2007, candidatos à cirurgia bariátrica numa faixa etária entre 16 e 72 anos, ambos os sexos e participantes do Programa para Cirurgia Bariátrica. Os questionários preenchidos foram retirados de um banco de dados iniciado em 2001 e composto de 6.000 pacientes. Assim, foram incluídos todos os pacientes que realizaram a consulta inicial com o médico cirurgião. Foram excluídos os pacientes que só participaram do Programa Pensando Magro, o qual antecede a entrevista psicológica individual, ou seja, os pacientes que estavam indecisos quanto à realização da cirurgia.

2.2 Material e Instrumentos

O questionário contêm dados dos pacientes distribuídos em questões numeradas seqüencialmente totalizando 5 páginas impressas. É dividido em duas partes sendo a primeira com a numeração de 1 a 6 (dados sócio-demográficos, grau de obesidade e tipo de cirurgia indicada pelo médico). Na segunda parte há 26 questões com respostas tipo múltipla escolha. Este instrumento é um documento de rotina proposto pela instituição, isto é, a equipe multidisciplinar participa da sua elaboração. O delineamento da clínica das evidências possibilita alteração de questões com vistas à melhoria do questionário baseado em análises das respostas avaliadas.

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2.2.1 Entrevista semidirigida

O questionário é preenchido junto ao serviço de psicologia e na forma individual (Apêndice A). As técnicas de entrevista psicológica semidirigida ou semiestruturada permitem ao profissional aprofundar-se em questões do grupo das comorbidades psicológicas e psicopatológicas no encontro com o paciente e enriquece a coleta de dados, além de possibilitar o uso de outros instrumentos quando as contradições no relato e sinais psicossomáticos ficarem em evidência.

2.2.2 Teste das Relações Objetais de Phillipson

O Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) é uma técnica projetiva pictórica e composto de 13 lâminas. Estas lâminas são distribuídas em três séries (A, B e C) e uma delas, a última, em branco. A série C se apresenta em cores. No verso das mesmas existe uma letra em maiúsculo para indicar a série (A, B e C), seguida dos números 1, 2 e 3 (número de personagens) e a letra G em todas as séries para designar que é uma lâmina de grupo de personagens. Entre parênteses tem um número em algarismo arábico significando a ordem de apresentação (aplicação) proposta pelo autor e contida no manual de aplicação do teste.

2.3 Local e Ambiente

A coleta de dados foi realizada no Centro Avançado de Gastroenterologia e Cirurgia Bariátrica Gastro Obeso Center (GOC), São Paulo, capital. Todas as instalações físicas são adequadas a pacientes com obesidade mórbida. (Anexo A) O serviço de Psicologia dispõe de uma sala preparada para atendimento psicológico com duas poltronas extragrandes em formato oval com capacidade de acomodação para até 200 quilos, iluminação adequada para a entrevista e aplicação dos instrumentos.

2.4 Procedimento

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo (Anexo B), CONEP, FR 127127 em 18 de março de 2007 (Anexo C) e em 22 de março de 2007 sob o número CAAE 0011.0.214.000-07 (Anexo D).

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A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas.

2.4.1 O Protocolo e variáveis sócio-demográficas

O questionário com as variáveis sócio-demográficas faz parte do protocolo geral da Instituição. O protocolo do setor de psicologia inicia no programa psicoeducativo intitulado Pensando Magro, onde é ministrada a aula de pré operatório sobre os aspectos psicológicos referentes a cirurgia e o emagrecimento. Foram selecionados 300 questionários de pacientes que participaram do Programa Pensando Magro e que foram encaminhados por médico cirurgião a partir do diagnóstico de obesidade mórbida. Todos esses 300 pacientes passaram por esse programa que é elaborado por uma equipe de trabalho em que são ministradas as aulas por diferentes especialidades a saber: nutrição, fisioterapia, medicina e psicologia. O programa psico-educativo “Pensando Magro”, módulo cirúrgico, é um projeto calcado na linha de formadores de consciência para o tratamento da obesidade. É constituído de reeducação alimentar, importância do estado e preparo físico, sensibilização emocional, informação geral e específica em torno da cirurgia. Os profissionais mostram a necessidade da adesão aos tratamentos nos períodos pré e pós-operatório, levando-se em conta os riscos e benefícios do tratamento para garantir bons resultados em longo prazo. Este programa agrega até 20 candidatos à cirurgia bariátrica. Nesta abordagem psico-educativa e interativa, os pacientes são convidados a pensar, esclarecer dúvidas além de promover reflexões acerca das expectativas do emagrecimento. O programa se desenvolve com as aulas com duração total de quatro horas na freqüência de 3 vezes por semana; a nutrição e fisioterapia investindo o tempo médio de 30 minutos; a aula da psicóloga em torno de 70 minutos e a aula do médico cirurgião, noventa minutos aproximadamente. A distribuição dos profissionais ficou definida na seqüência: nutrição, fisioterapia, psicologia e médico cirurgião. Ao final do Programa Pensando Magro é distribuído a todos os pacientes participantes do programa, o Termo de Esclarecimento e Consentimento Informado Relativo à Cirurgia Bariátrica (Anexo E) e a anuência quanto aos critérios pré-operatórios (Anexo F); a não adesão do paciente ao Termo de Consentimento o impede de dar continuidade ao plano de tratamento proposto. É oferecido como brinde uma sacola plástica, tamanho grande, para guardar os exames e orientações da equipe. Ao término das palestras os pacientes fazem consultas individuais com a nutricionista, fisioterapeuta e psicóloga. Nas consultas são aplicados os questionários pertinentes em cada especialidade e nas respectivas salas de atendimento ao paciente. Após a participação no

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Programa Psico-educativo, os pacientes são submetidos à entrevista psicológica semidirigida e na forma individual. O questionário é respondido na sala da psicóloga que faz as perguntas e as anotações. Durante as perguntas são investigados com ênfase os transtornos alimentares, transtornos do humor, transtornos ansiosos, expectativas do emagrecimento e apoio familiar. Para os casos clínicos onde são verificadas as presenças de traços de transtornos, a avaliação psicológica é estendida para mais encontros que antecedem a cirurgia. No final do preenchimento do questionário o paciente faz a leitura do termo de conhecimento e concordância das informações da entrevista frente ao questionário e da entrevista devolutiva da avaliação psicológica, declarando que confirma as informações referidas e a anuência de todas as orientações da psicoterapeuta na entrevista de avaliação psicológica.

2.4.2 Segunda etapa

Procedeu-se a um recorte qualitativo do banco de dados da clínica na ocasião em que o médico cirurgião procurou a psicóloga apresentando duas pacientes com queixas de recuperação de peso após dois anos da cirurgia. Houve o convite do médico cirurgião para a participação voluntária de uma pesquisa da Gastro Obeso Center em parceria com o Hospital das Clínicas de São Paulo na área de Gastroenterologia para tratamento de perda de peso, com acompanhamento nutricional e psicológico por 18 meses. Após a consulta inicial com o médico cirurgião e a concordância com a participação da pesquisa conforme Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo G), as pacientes agendaram com a psicóloga e nutricionista as consultas individuais. O questionário de avaliação psicológica foi examinado e separado para este estudo. Na primeira consulta com a psicóloga foi realizada a entrevista psicológica semidirigida, com ênfase na investigação da causa do ganho de peso após a cirurgia bariátrica sob as técnicas Capella Bypass e Banda Gástrica Ajustável. Os aspectos emocionais referentes à ansiedade, impulsividade, frustração e possíveis desordens tais como o transtorno alimentar, transtorno de ansiedade e de humor foram cuidadosamente observados por meio da escuta psicológica. Após rapport, na segunda consulta foi aplicado o Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) de acordo com o Manual do teste. As histórias foram anotadas durante a aplicação. Procedeu-se ao inquérito do teste com as anotações pertinentes (Apêndice B, C). Na terceira consulta psicológica foi feita uma entrevista devolutiva sobre os resultados dos encontros e apresentou-se a proposta de atendimento psicológico durante dezoito meses. Ao

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final deste período nova avaliação seria realizada. Foi iniciado o programa de psicoterapia. As pacientes foram atendidas na sala da Psicologia da GOC, na freqüência de uma vez por semana e duração de cinqüenta minutos cada sessão de psicoterapia.

2.4.3 Aspectos éticos

A relevância da preservação da vida e da saúde fica lembrada e obrigatória para Pesquisas Científicas com seres humanos, publicadas inicialmente por meio da Resolução n°. 1 de 31.06.1988, do Conselho Nacional de Saúde (Anexo H) o qual foi aperfeiçoado pela Resolução 196/ 1996. A Psicologia da Saúde se aproxima de outras ciências se revestindo de importante papel na interface dos cuidados às pessoas. O respeito à dignidade humana exige atenção e fica respaldado por Resolução 16/2000 do Conselho Federal de Psicologia e Conselho Regional e ao Manual de Orientações de Conduta Ética dos Psicólogos (2005). Por isto fazem parte do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a garantia do sigilo das informações com o uso de siglas ou afins para a preservação da intimidade da relação psicólogo/ pesquisador/ pesquisado.

2.4.4 Riscos e Prejuízos

Este aspecto salvaguarda os esclarecimentos sobre desconfortos e riscos esperados para os participantes da pesquisa de investigação psicológica. No presente trabalho investigativo foi explicitada a ausência de riscos para a saúde física e mental e qualquer tipo de desconforto do participante nas duas etapas desenvolvidas, uma vez que a relação entre pesquisador/ pesquisado preservou a intimidade em sala apropriada para esta finalidade. Fica enfatizado que a instituição na qual foi realizada a investigação segue normas e critérios do Conselho Nacional de Saúde e Conselho Federal de Medicina conforme explicitado nos Anexos E e F. A aplicação de teste psicológico e os seus resultados foram tratados seguindo o Código de Ética da categoria e as normas dos instrumentos de uso exclusivo dos psicólogos.Os encontros foram de caráter pessoal e individual. A forma de divulgação dos resultados será adequada resguardando-se o sigilo profissional.

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2.5 Tratamento dos dados

2.5.1 Questionário

Os dados coletados foram tratados com estatísticas do Programa SPSS , versão16.0. Como critérios na apresentação dos dados coletados por meio do questionário nomeamos grupos de questões distribuídas em duas partes. Na primeira parte, denominamos o grupo I, dados sócio-demográficos (questões 01 até 04); grupo II, classificação da obesidade (número 05); grupo III, tipo de cirurgia (número 06). A segunda parte com 26 questões abrange o grupo IV, aspectos psicológicos (01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 13; 14; 15; 16); grupo V, aspectos psicopatológicos (09; 10; 11); grupo VI, expectativas dos resultados da cirurgia (18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26); grupo VII categoria não especificada (12, 17).

2.5.2 Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson

A casuística do estudo de dois pacientes com ganho de peso refere-se à descrição e refinamento de dois casos clínicos e conceitos epidemiológicos empíricos. Os dois pacientes clínicos foram atendidos inicialmente com finalidade psicodiagnóstica. Foram investidos três encontros sendo que no primeiro, uma entrevista psicológica semidirigida; no segundo, a aplicação das treze lâminas do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) e no terceiro encontro, uma entrevista devolutiva com a reafirmação do contrato de trabalho psicoterapêutico. No presente estudo selecionamos para análise cinco lâminas sensíveis ao prognóstico em psicoterapia com vistas a adequar a técnica de atendimento; foram analisadas as lâminas A-1(1), A-G (5), B-2 (9), C-2 (11) e Branca (13) que revelam relações objetais especiais enfatizando as reações transferenciais, capacidade do ego elaborar perdas e luto, mecanismos de reparação e fantasias de cura e análise (ROSA et al. 1991; SILVA, 1989). O Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) foi eleito dentre as técnicas projetivas pictóricas pela fundamentação teórica proposta por Melanie Klein (1946), capacidade de aferir hipóteses prognósticas de psicoterapia e conseqüentemente abrir compreensão por meio de outros autores técnico-teóricos psicanalíticos, ou seja, passível de atualizações teóricas constantes (ROSA, 1995; ROSA, VIEIRA da SILVA, 2005).O desenvolvimento da técnica e aplicação concebida por Phillipson (1981) proporciona uma leitura das resultantes da pulsão do sistema tensional inconsciente principal, uma vez que há mobilização dos desejos, temores

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mais e/ ou menos paranóides e esforços defensivos do ego quando tem de enfrentar situações primitivas da mente, estimuladas pelas treze lâminas. A distribuição das cenas, de acordo com o grau de claro-escuro (séries A e B) e cor (série C) convergindo para situações de uma, duas, três e grupo de pessoas favorecendo análises de diferentes vértices de tensão inconsciente dominante. A aplicação do TRO se encerra com uma lâmina em branco. A leitura psicanalítica do nível de tensão do ego foi representada pelo autor da seguinte forma: As resultantes dos processos dinâmicos assinalados são em função da liberdade para estabelecer relações de objeto mais positivas e satisfatórias com as pessoas e então, para ele, as expressões (- -) e (+ +) podem ser usadas para maior discriminação e (0 -) e (0 +) para indicar uma tendência resultante negativa ou positiva neste aspecto. Para investigação destas resultantes psicodinâmicas, Rosa (1988) propôs atribuição de pontos numa escala ordinal que reflete descrições de classificação (categorias) de tensão do ego, conforme descrição: 1-

Equilíbrio não mantido, predominando a ansiedade, com relações muito negativas;

2-

Equilíbrio não mantido, predominando a ansiedade, com relações negativas;

3-

Tendência adaptativa, com resultante negativa;

4-

Equilíbrio mantido podendo dar liberdade para relações positivas;

5-

Tendência adaptativa, com resultante positiva;

6-

Liberdade ampla para estabelecer relações positivas;

7-

Liberdade ampla para estabelecer relações muito positivas.

A partir dos resultados de pesquisas brasileiras com este instrumento procedeu-se ao acompanhamento destes pacientes pensando-se em dois aspectos: momento da personalidade e prognóstico para desenvolvimento na psicoterapia por meio dos índices analisados pelas respostas à lâmina A-1 (1), Branca (13), A-G (5), B-2 (9) e C-2 (11), sugeridos por Arzeno (1983) e confirmados por Silva (1989). Desta forma a leitura do funcionamento mental/ psíquico foi desenvolvida as cinco lâminas: Índice 1 - Relação transferencial através das lâminas A-1(1) e Branca (13), Índice 2 - Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13), Índice 3 - Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9) e Índice 4 - Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11).O Sistema Tensional Inconsciente Dominante foi preenchido em folha de resposta apropriada e seguiu modelo proposto pelo autor (Apêndice D).

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RESULTADOS

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3 Resultados Nesta seção são apresentados os resultados da análise que foi realizada em duas etapas. Na primeira etapa foi realizada a descrição do perfil sócio-demográfico de pacientes obesos; análise da percepção das características psicológicas, transtornos alimentares, expectativas e necessidades sobre os resultados da cirurgia; o período de tratamento e de manutenção dos efeitos da cirurgia bariátrica. Os dados foram listados e categorizados a partir do questionário (Apêndice A). Este instrumento é utilizado numa clínica especializada em tratamento da obesidade e cirurgia bariátrica na qual se realizou esta investigação. Na segunda etapa foram estudados dois casos clínicos que já haviam realizado a cirurgia bariátrica há 24 meses passados e delineados por estudo de caso de abordagem psicanalítica. A avaliação psicodinâmica foi feita com o uso do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO).

3.1 Primeira Etapa 3.1.1 Descrição do perfil sócio-demográfico da amostra Foram analisados 300 questionários preenchidos por 227 mulheres e 73 homens; idades entre 16 e 72 anos, média igual a 36,0 anos. ESTADO CIVIL - % outros; 1,0 divorciado; 5,7 viuvo; 1,7 solteiro; 35,0

casado; 53,7

Figura 1. Distribuição em porcentagem do estado civil Nesta figura 1 observa-se uma concentração maior no estado civil casado (53,7%) e solteiro (35%).

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A Figura 2 abaixo mostra a distribuição do nível de escolaridade observou-se que a formação completa no ensino médio e superior é igual a 53%; ensino fundamental incompleto igual a 3,7%, completo igual a 1,3% e analfabeto igual a 0,3%.

ESCOLARIDADE - % analfabeto; 0,3 fundamental completo; 1,3

pós-graduado; 0,7

fundamental incompleto; 3,7

médio completo; 23,3 superior incompleto; 11,3

superior completo; 29,7 médio incompleto; 4,3

Figura 2. Porcentagem do nível de escolaridade Com relação ao grau de obesidade dos participantes do estudo o índice de massa corporal (IMC) foi classificado de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004) e são apresentados na Figura 3.

OBESIDADE - %

super mórbida; 10,0

moderada; 5,7 grave; 27,3

mórbida ; 57,0

Figura 3. Classificação do grau de obesidade conforme IMC

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Observou-se que o IMC dos pacientes com obesidade se concentrou entre grave e super mórbido (94,3%), ou seja, todos indicados para os tratamentos que incluíam a cirurgia bariátrica. A indicação da técnica cirúrgica pode ser detalhada, abaixo, na Figura 4.

TIPO DE CIRURGIA - % balão intra gástrico; 0,7 não sabe; 22,3

banda gástrica ajustável; 9,0

duodenal switch; 0,3

Fobi-Capella; 20,3

Scopinario; 0,7

Capella Bypass; 45,7

Figura 4. Tipos de Cirurgia indicados

Por ocasião do preenchimento do questionário cerca de 77,7% dos pacientes já haviam definido com a equipe médica, o tipo da cirurgia a ser realizada. As técnicas Capella Bypass e Fobi-Capella as mais indicadas (67%).

3.1.2 Análise da percepção de características psicológicas associadas à obesidade Foram examinadas as respostas ao grupo de questões de número 3 (3.1.; 3.2; 3.3) para a autopercepção; história familiar quanto à obesidade (4.1), depressão (4.2), alcoolismo (4.3), uso de drogas (4.4), suicídio (4.5), doença mental (4.6). A afirmativa para depressão ou ansiedade e o uso de medicamentos (5; 6); síndrome do pânico (7) e sintomas de desconfiança, medos ou mania (8).

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AUTO PERCEPÇÃO - % sim

não

não sei

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

ansioso

resolvedor

baixa auto estima

impulsivo

preocupado

nervoso

pouca tolerância à frustração

depressivo discriminado

impotente

rejeitado

Figura 5. Percepção de características psicológicas da obesidade

A Figura 5 demonstra a porcentagem das respostas referentes às características psicológicas reconhecidas pelos pacientes como existentes em seu perfil. A ansiedade foi referida em 93,7% das respostas. As categorias impulsividade, nervosismo, depressão, tolerância à frustração, baixa auto-estima, preocupação, resolvedor de problemas (dos outros) ficaram indicadas em mais de 50% das respostas. As respostas referentes ao histórico familiar de obesidade e outras características psicológicas (patologias) são ilustradas na Figura 6. HISTÓRICO FAMILIAR - % sim

não

não sei

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

obesidade

depressão

alcoolismo

drogas

suicídio

Figura 6. Percepção de características familiares

doença mental

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A Figura 6 mostra que a obesidade está presente em mais de 70% das respostas. As categorias depressão e uso do álcool foram apontados em 30% da amostra. O alcoolismo não é visto como comportamento prejudicial. As afirmações dos sintomas de depressão e ansiedade e uso de medicamentos podem ser verificadas na Figura 7, abaixo. HISTÓRICO PESSOAL - % sim

não

não sei

medos/ manias

pânico

medicamento depressão

medicamento ansiedade

psicoterapia

depressão

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Figura 7. Referências a sintomas psicológicos e tratamento A Figura 7 ilustra o cuidado consigo mesmo frente aos sintomas de depressão, ansiedade e desconfianças (manias) e o uso de medicamentos. Há contradições entre os sintomas e seguimento médico frente ao mal estar psicológico. Dentre as respostas 30% afirmaram ter realizado psicoterapia em algum momento da vida. Cerca de 10% das respostas referiram tomar medicamento para ansiedade ou depressão. As questões de número 9, 10 e 11 do Grupo V, aspectos psicopatológicos, revelaram negatividade quanto ao transtorno alimentar. A questão de número 9, referente ao comportamento alimentar, mostrou que no período da noite, a vontade de comer mais e beliscar é o mais indicado nas respostas (21,7%) seguido de durante as refeições (15,3%) e o dia todo (12,7%). A atribuição da ansiedade como responsável por comer mais foi apontado por 19% da amostra. O tipo de alimento preferido, beliscos (23,7%), comida (19,7%), tudo (19,3%) e doces (13,7%).

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As respostas à questão de número 10 referentes ao uso de laxativo para perder peso tiveram a negativa em 95,7% e 98% para o uso de supositório sendo acompanhado da negativa para provocação de vômito após alimentar-se (97,7%). As respostas à questão de número 11 sobre a ingestão de bebidas alcoólicas receberam 45% de negativas e 52% positivamente distribuídas em raramente (21,3%), semanalmente (17,7%), socialmente (8%) e freqüentemente (4,7%). No grupo VI, expectativas dos resultados da cirurgia quanto à perda de peso; representação da gordura; seguimento da dieta, tendências facilitadoras (ou não); objetivos da perda de peso, avaliadas por meio dos números: 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26. Áreas da consciência do grau de obesidade e expectativas quanto à cirurgia, foram abordadas nas questões de número 18, 19, e 23. A questão de número 18 (o que representa a gordura) indicou falta de saúde (19,3%), incomodado (19%), ruim (19%), limitação (15%). Os itens como roupa grande (2,3%), proteção (2,7%), e excesso de peso (5,3%). A questão número 19 (expectativa quanto à cirurgia) apontou mais saúde (24,3%), qualidade de vida (18,7%) fazer exercícios (0%). A questão 23 (como se imagina daqui a seis meses) teve 43,7% das respostas mais magros”; 10% (não sabe), mais disposição (4,7%), mais ágil (3,3%). O sentimento de estar seguro da realização da cirurgia, questão 20, afirmativamente em 90% e 3,7% temerosos. A referência ao apoio familiar foi afirmativa em 84,7% (número 21). As avaliações do imaginário sobre a dieta pós-cirurgia, 25,3% referiram como muito difícil e difícil; fácil e muito fácil (18,3%); tranqüilo (8,3%) e com medo (3,3%), na questão 22. A realização do curso pré-operatório foi afirmada por 70,7% (número 24). A informação sobre os riscos foi positiva em 89% das respostas na questão número 25 e a concordância com o acompanhamento nos dois períodos (antes e depois da cirurgia) foi afirmativa em 92% das respostas (número 26). Grupo VII – Categorias não especificadas A questão de número 12 com o objetivo de verificar a prática de exercícios físicos e a questão de número 17 dirigida somente ao gênero feminino. As respostas à questão de número 12 quanto à prática de exercícios físicos teve negatividade em 83,7%. Nas respostas positivas neste item (13%), 5% apontaram fazer caminhada, 2% academia e outros (sem especificar), 1% hidroginástica, 0,7% pratica tênis e

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0,3% natação. No Programa Pensando Magro e que antecede a cirurgia foi incluído nas aulas, o aspecto da atividade física como importante fator relacionado à obesidade. As respostas à questão de número 17 foram avaliadas nos questionários do gênero feminino sobre a prática de aborto e indicou a negatividade em 68,7%. Respostas afirmativas como sendo espontâneo, igual a 13,7% distribuído entre fase da adolescência, igual a 8,8% e 15,4%, na fase adulta.

3.2 Segunda etapa 3.2.1 Avaliação Psicodinâmica dos Casos Clínicos por meio do TRO A compreensão da psicodinâmica dos dois casos clínicos foi realizada por meio da aplicação das treze lâminas do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO). O psicodiagnóstico com vistas à interpretar o momento da personalidade e funcionamento psíquico foi fundamentado na teoria das relações de objeto proposta por Melanie Klein (1946). Os dados da entrevista semidirigida com o preenchimento do questionário do serviço de psicologia da GOC fizeram parte da escuta psicológica e compreensão do sofrimento psíquico trazido pelas pacientes. A análise, interpretação e pontuação das histórias relatadas frente às lâminas do TRO seguiram as normas sugeridas pelo autor e as aplicações clínicas atualizadas de pesquisas brasileiras. Num primeiro momento houve a seleção das cinco lâminas para os índices diagnósticos e prognósticos para o processo de psicoterapia por meio das lâminas A-1 (1), AG (5), B-2 (9), C-2 (11) e Branca (13) e investigação das características importantes para favorabilidade ou não favorabilidade para o processo psicoterapêutico (ARZENO, 1983).Em seguida, as histórias foram analisadas sob a ótica de produção esperada (com ou sem estrutura psicopatológica) e por último, foi feita a interpretação do sistema tensional inconsciente dominante com a graduação do equilíbrio adaptativo do ego.

3.2.2 Estudo do caso 1 – Paciente Márcia 3.2.2.1 Dados da entrevista semidirigida Mulher de 33 anos de idade, formação completa do ensino médio, atividade remunerada na área administrativa. Estava divorciada do primeiro casamento do qual teve um

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filho. Passados alguns anos realizou um segundo casamento e atualmente convivem o casal, o filho da paciente e uma enteada de 7 anos. Residem na região da Grande São Paulo. Por ocasião da cirurgia, ocorrida há 24 meses apresentava IMC igual a 31,6 (classe I- moderado) e diabetes mellitus tipo 2; emagreceu 20 quilos após a cirurgia e atualmente pesa 67 quilos (IMC = 27,2), pré-obeso. Fez a cirurgia Capella Bypass e se referiu ao ganho de peso, cerca de cinco quilos, pois segundo ela, tem tremedeiras por hipoglicemia e então se alimenta a cada duas horas. Apresentava indícios de distorção da imagem corporal e sinais de alteração do comportamento alimentar. Procurou um médico psiquiatra por sintomas de depressão, mas não aderiu ao tratamento. No início da atual intervenção psicológica sofreu uma grande perda por morte violenta, de um membro da família. Sua auto-percepção indicava sentimentos de desolamento, tristeza, o que a levou a abandonar o trabalho. Seu atual marido iniciava uso contínuo de álcool. Sentia-se infeliz e atormentada com o ganho de peso que continuava em progressão. Comentários: Márcia refere em sua história natural sintomas depressivos, descontrole alimentar marcados ora com comilança nos almoços de família, ora com períodos de pouca alimentação nas ocasiões de rompimento de relacionamento amoroso. Mostrou muitas dificuldades na expressão dos afetos principalmente quando se sentia preterida na família ou no ambiente de trabalho. A explicação que ela dava nestes momentos se referia à aparência de seu corpo, se via muito mais gorda do que era (sugerindo a distorção da imagem corporal), não seguia indicação de dietas e controle na quantidade de alimentos da qual se servia. Atribuía estes comentários à antipatias do ambiente para com ela. Teve muitos momentos de choro fácil em ocasiões de frustração. Pensamentos paranóides a rodeavam e a impediam de aderir aos tratamentos recomendados, como por exemplo, “ele nem me conhece e já vai me receitando tudo isto, um magrinho falar de comida é fácil, ninguém se incomoda com o que eu sofro”.

3.2.2.2 Relato das histórias - TRO Lâmina A-1 (1) “Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando para o horizonte, outra pessoa junto cabisbaixo pensativo o qual está sentado. Parece que os dois discutiram. Título: O casal que brigou. Inquérito: Brigou porque? Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda ela parar de comer. Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca.”

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Lâmina A-G (5) “Não estou conseguindo entender o desenho. Parece um cemitério com várias pessoas, árvores, as pessoas de cabisbaixo, parece um cemitério. Título: O cemitério Inquérito: Apesar de parecer um cemitério o ambiente está calmo, as pessoas cabisbaixo dialogando. Túmulos.Sentimentos: perda, mas tinha que ser aquela hora. Por isso não estão tristes. Só dialogando sobre o assunto.” Lâmina B-2 (9) “Um casal namorando embaixo de uma árvore, local bonito com um casarão antigo. Apesar de escuro parece um lugar calmo para duas pessoas se entenderem e conversarem. Só este casarão que está meio assim (pausa) Pode ser tipo um bosque. Título: Bosque Inquérito: Só estão olhando, não entram no casarão. Casa velha, abandonada, bem antiga. Mas o casal foi ali para conhecer, observar e ficar juntos. Paz.” Lâmina C-2 (11) “É uma casa de uma mulher dormindo e um homem chegando, ambiente triste, a mulher doente. Casa de madeira. Meio triste. Não tem muita janela, não tem nada de bonito. A casa é de madeira e triste. Título: A casa triste Inquérito: Ela está triste e dependendo das pessoas querendo se recuperar logo, mas depende dos outros. É complicado. Ela estava isolada e triste no canto.” Lâmina Branca (13) “A trajetória da minha vida com a briga com a balança. Desde os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer coisas gostosas. Deveria operar o olho. Nesta trajetória já emagreci e já engordei. É uma luta que não tem fim. Este ano foi o melhor da minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e manter”.

3.2.2.3 Análise das histórias - TRO O Quadro 1 a seguir mostra a análise dos aspectos esperados para cada uma dessas lâminas, de acordo com a proposta do autor (PHILLIPSON, 1981, 1983).

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Quadro 1 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO Lâminas A-1 (1) A-G (5) B-2 (9) C-2 (11) Branca (13)

Aspectos esperados Figura central (homem); sombreado claro; objeto simbolizado de dependência; Três figuras inclinadas no primeiro plano; sentimentos de tristeza e perda; Bipessoal; casa ao fundo, simbólica tríade e relação de par; Bipessoal; situação de enfermidade, acidente; esforços reparatórios; História que atenda aos desejos do mundo interno do paciente;

As lâminas selecionadas para o estudo dos índices indicaram a conservação dos aspectos esperados, o que indica funcionamento psíquico neurótico, sem patologias. No segundo momento as histórias foram interpretadas no Sistema Tensional Inconsciente Dominante (STID) e graduadas de um (1) até sete (7) pontos em nível da tensão do ego, contida no Apêndice D, conforme Quadro 2 abaixo: Quadro 2 - Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO Lâminas Séries/ Relação desejada Lâminas A-1 (1) Afastar o objeto amado /fantasias paranóides

Sistema Tensional Inconsciente Dominante Conseqüências Esforços Interpretação temidas defensivos Abandono, Identificação Frente à separação do crítica, Projetiva objeto amado o ego hostilidade (IP) dominado por fantasias (atacar e ser repressão paranóides afasta o atacada) objeto temendo críticas A-G (5) Elaborar perdas/ Impotência Identificação Capacidade de sentir luto diante das Projetiva tristeza com o recuo do perdas, (IP) controle controle onipotente controle sobre os sobre objetos objetos (vivos) objetos, repressão B-2 (9) Reparar ataques Retaliações do Identificação Capacidade egóica de ao par unido, par, abandono Projetiva reparação ao par, fluir impulsos (IP) aliança de trabalho amorosos idealização positiva C-2 (11) Reparar objeto Não recuperar Identificação Movimento de amado objeto Projetiva reparação com danificado perdido/ morte (IP) sentimentos de tristeza repressão Branca Controlar Fracasso, Identificação Forma narcísica de (13) impulsos, desamor, Projetiva superar os problemas. sentimentos abandono do (IP) Teme a separação do objeto amado idealização objeto (morte) P= pontuação

P 2

3

3

3

2

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3.2.2.4 Índice 1 - análise Relação transferencial por meio das lâminas A-1(1) e Branca (13): Estas duas lâminas examinadas sob a ótica da relação transferencial com o psicólogo foram pontuadas com 2 pontos cada uma, o que significa dificuldades na relação psicoterapêutica, o que vai exigir esforço do psicólogo no manejo da transferência. O nível de tensão do ego frente à separação dos objetos amados se enfraquece temendo perdê-lo, pois não consegue estabelecer relações interpessoais mais positivas (4 pontos em 14 possíveis). Relação transferencial: desfavorável

3.2.2.5 Índice 2 - análise Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13): Sob a ótica das fantasias de doença, cura e análise observou-se a tensão maior do ego nas lâminas A-1 (1) e Branca (13) sendo pontuada com 2 pontos, o que significa que atribui a outra pessoa a resolução dos seus problemas e no contato com esta dependência externa o ego reage com hostilidade. A graduação de 3 pontos na lâmina A-G (5) significa tendência adaptativa com resultante negativa; sua história mostrou que uma parte do ego tem a capacidade de enfrentar a perda dos objetos amados. A soma da graduação foi igual a 11 pontos em 21 possíveis. Capacidade de se submeter à análise: menos favorável.

3.2.2.6 Índice 3 - análise Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9): A história relatada na lâmina B-2 (9) foi graduada em 3 pontos em 7 possíveis. A tensão do ego frente ao desejo de reativar os vínculos com o par interno apontou favorabilidade quanto à formação do par terapêutico. Capacidade de aliança terapêutica: favorável.

3.2.2.7 Índice 4 - análise Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11): A graduação da tensão do ego foi igual a 3 pontos em 7 possíveis, o que significa favorabilidade na capacidade de reparação

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dos objetos amados; na dupla terapêutica este movimento egóico é importante para o desenvolvimento da psicoterapia. Capacidade de reparação: favorável 3.2.2.8 Interpretação dos índices quanto à favorabilidade de desenvolvimento da psicoterapia O sistema tensional revelado pelo ego indicou oscilações entre os movimentos da constelação esquizoparanóide (SP) e da posição depressiva (D). Isto significa que pensamentos, sentimentos, fantasias e esforços defensivos são menos amadurecidos trazendo sofrimento psíquico nas relações objetais atuais. O manejo terapêutico se constitui num dos pontos-chave para a evolução da psicoterapia. A desconfiança em relação ao mundo pode ser diminuída uma vez que há favorabilidade da aliança terapêutica assim como a capacidade egóica de reparação dos ataques direcionados aos objetos de amor.

3.2.3 Estudo do caso 2 – Maria 3.2.3.1 Dados da entrevista semidirigida Mulher com 50 anos de idade; casada e mãe de dois filhos jovens adultos; formação superior completa; logo após a cirurgia bariátrica teve problemas de relacionamento com os filhos e também no trabalho sendo afastada por recomendação psiquiátrica o que a levou a trabalhar em outra área que não envolvesse crianças pequenas. Fez a cirurgia da Banda gástrica ajustável; apresentou problemas na tireóide e fez uma cirurgia; no momento desta entrevista referiu a necessidade de reposição hormonal prescrita por médico endocrinologista, o que segundo ela estava cumprindo; considerava que o ganho de peso a faz se sentir gorda, feia e triste. Na ocasião da cirurgia bariátrica apresentava IMC igual a 40,3 (classe III) obesidade muito grave; emagreceu 31 quilos após a cirurgia e atualmente pesa 80 quilos (IMC = 32,9 classe I moderada). Queixava-se por estar ganhando muito peso e não sabia o que esperava por ela no futuro; “sinto-me desanimada e com muito medo de deixar crescer alguma doença muito grave dentro de mim...” (sic). Comentários: Maria relatou muitas queixas que surgiram no pós-operatório, como excesso de vômitos, dificuldade de comer carne e tomava muitos sorvetes, o que segundo ela, “mais se parecia como um pesadelo...” (sic). Achava que os médicos não estavam dando conta do caso e que agora precisava urgentemente refazer a cirurgia. Inferiu-se que a paciente

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lançava um desafio para o médico e equipe; apresentou um discurso de conteúdo depressivo e com pensamentos de expectativas de perda da saúde e da vida.

3.2.3.2 Relato das histórias - TRO Lâmina A-1 (1) Sombra de um homem de costas, uma criança sentada, da impressão que está olhando não é cachoeira, é uma gruta. Título: A sombra Inquérito: Lugar? Cachoeira, mas cai um aberto com círculo em cima é gruta, diferente. O que são? Pai com o filho conversam sobre a natureza. Tempo? Não deve estar ruim. Lugar... Tempo bom... Muitas árvores, gruta impressão de escuridão. Pensamento? A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar o filho. Lâmina A-G (5) Vejo três sombras de pessoas e três crianças. Só. Título: não sei Inquérito: Lugar? Triste. Pessoas, espíritos. Lâmina B-2 (9) Parece um prédio, em frente uma árvore e embaixo da árvore duas pessoas. Chovendo, casal marido e mulher, estão muito juntinhos, se escondendo da chuva, esperando a chuva passar. Chovendo muito, muito, muito, tempestade tenebrosa. Título: não sei Inquérito: não sei mais nada para falar Lâmina C-2 (11) Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta, alguma coisa atrás da cama, uma gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na parede dá para ver bem o batente da porta. Título: não sei Inquérito: É quarto, acho que entra. Encontra o que estava procurando, algo que fosse usar de importante para ela. Se olhar no espelho. Lâmina Branca (13)

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São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas não estão felizes. O menino escondido atrás da parede vendo o casal, muito triste os desenhos. Os quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha não tem ninguém, só uma mulher do lado de fora. Aquela não conseguia entrar (se referiu à lâmina BG -10). É isto achei muito triste os desenhos.

3.2.3.3 Análise das histórias - TRO O exame dos aspectos esperados das histórias fica com a referência do Quadro 3 abaixo: Quadro 3 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO Lâminas A-1 (1) A-G (5) B-2 (9) C-2 (11) Branca (13)

Aspectos esperados Figura central (homem); sombreado claro; objeto simbolizado de dependência; Três figuras inclinadas no primeiro plano; sentimentos de tristeza e perda; Bipessoal; casa ao fundo, simbólica tríade e relação de par; Bipessoal; situação de enfermidade, acidente; esforços reparatórios; História que atenda aos desejos do mundo interno do paciente;

A estruturação das histórias mostrou funcionamento psíquico neurótico, mas com movimentos egóicos psicóticos, ou seja, não mantém o número de personagens esperado omitindo-os quando a tensão do ego aumenta. Sugeriu quadro depressivo com regressão narcísica, sinais patológicos no momento da avaliação. A Quadro 4 a seguir indica o nível de tensão do ego nas lâminas selecionadas para o exame diagnóstico e prognóstico. Quadro 4 -. Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO Lâminas Séries/ Relação Lâminas desejada A-1 (1) Manter-se ligada ao objeto amado; ser protegida

A-G (5)

Manter objetos vivos

Sistema Tensional Inconsciente Dominante Conseqüências Esforços Interpretação temidas defensivos Abandono, Identificação Frente à situação nova solidão; evitar Projetiva se sente impotente no situação nova (IP) enfrentamento. LigarIdealização se ao objeto amado e Controle ser conduzido por ele maníaco alivia a angústia paranóide Separação, Identificação Ego frágil diante da impotência Projetiva perda do objeto. O frente ao (IP) sentimento de tristeza controle dos negação de perda não se objetos mantém e a negação alivia a angústia paranóide

P 3

2

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Lâminas Séries/ Relação Lâminas desejada B-2 (9) Ser acolhida e amada por continente externo

C-2 (11) Evitar a perda/ morte do objeto de amor

Branca 13

Afastar a tristeza na separação do objeto

Sistema Tensional Inconsciente Dominante Conseqüências Esforços Interpretação temidas defensivos Rigor par Identificação Teme ataques hostis do interno (hostil); Projetiva par unido e o controle; (IP) continente externo hostilidade (dar negação dos sentido com e receber) sentimentos; desconfiança. Alivia a angústia paranóide Hostilidade:atac Identificação Ego frágil frente ao ar ser atacada Projetiva objeto parcial pelo objeto (IP) (estragado e atacado). estragado negação Teme hostilidade e fracassa na reparação Abandono, Identificação Frente à separação do tristeza, Projetiva objeto amado o ego ausência de (IP) reage de forma alegria (amor) negação da narcísea esperando um realidade e mundo sem dor, sem sentimentos sofrimento e tristeza

P 3

2

2

P= pontuação 3.2.3.4 Índice 1 - análise Relação transferencial por meio das lâminas A-1(1) e Branca (13): Estas duas lâminas examinadas sob a ótica da relação transferencial com o psicólogo foram pontuadas com 3 pontos (A-1) e 2 pontos (Branca). O nível de tensão do ego frente à separação dos objetos amados revelou o medo de ficar sozinha, de tomar decisões; desejos de manter o objeto primário muito próximo para que possa conduzi-la. A somatória da graduação foi igual a 5 pontos em 14 possíveis. Relação transferencial: menos favorável

3.2.3.5 Índice 2 - análise Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13): A soma da graduação foi igual a 7 pontos em 21 possíveis. As dificuldades do ego em elaborar perdas e sentimentos de tristeza chamam a atenção como mostrou a história contada na lâmina A-G (5), revelando defesas mais arcaicas como a negação dos sentimentos. Capacidade de se submeter à análise: desfavorável.

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3.2.3.6 Índice 3 - análise Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9): A história relatada na lâmina B-2 (9) foi graduada em 3 pontos em 7 possíveis. A tensão do ego frente ao desejo de reativar os vínculos com o par interno apontou favorabilidade quanto à formação do par terapêutico. O medo da hostilidade interna e externa acaba impedindo o ego de ser mais flexível e amoroso. Capacidade de aliança terapêutica: favorável.

3.2.3.7 Índice 4 - análise Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11): A graduação da tensão do ego foi igual a 2 pontos em 7 possíveis, o que significa pouca favorabilidade para reparação dos objetos amados. Apareceu uma regressão narcísica do ego, o que o enfraquece para enfrentar sentimentos de perda real ou fantasiada. Capacidade de reparação: desfavorável

3.2.3.8 Interpretação dos índices quanto à favorabilidade de desenvolvimento da psicoterapia O sistema tensional do ego indicou muitas oscilações entre os movimentos da constelação esquizoparanóide (SP) e da posição depressiva (D). O foco principal das dificuldades de liberdade do ego se refere às situações de separação dos objetos amados, o que impede de forma mais positiva os processos de elaboração de perdas e luto. Infere-se ser importante o investimento na capacidade reparatória do ego pouco confiante em seu repertório amoroso.

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DISCUSSÃO

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4 Discussão Nesta parte do trabalho nos ocuparemos em trazer para reflexão duas vertentes interdependentes do tema obesidade mórbida e cirurgia bariátrica. O primeiro deles se refere aos estudos epidemiológicos, delineamento de investigações e suas repercussões neste trabalho que apresenta o questionário para avaliação psicológica. O segundo trata de um refinamento metodológico com estudo de caso clínico mostrando o sofrimento psíquico de pacientes que voltaram a ganhar peso dois anos após a cirurgia bariátrica. Uma visão do senso comum sobre a cirurgia bariátrica envolveria apenas o critério essencial de uso conforme os relatórios da OMS (2004) e de associações médicas que se alinham a eles. No entanto, este tipo de tratamento influencia diretamente nas propostas de técnicas cirúrgicas, riscos e benefícios para os pacientes, condições psicológicas e psiquiátricas, acompanhamento da evolução do paciente nos períodos pré e pós-cirúrgico. Os conceitos da pesquisa com abordagem epidemiológica explicitada por Rouquayrol e Almeida Filho (1999) nos permitiu a aproximação com a Psicologia da Saúde, nossa área de atuação, abrindo espaço para visão mais abrangente da problemática da clínica da obesidade. A disponibilidade de dados epidemiológicos sobre as repercussões na vida da população obesa enfrenta problemas metodológicos que muitas vezes não permitem comparação de resultados intra e intergrupos, como os relatos de alguns autores (BURGMER et al. 2007; FABRICATORE et al. 2006; HOUT et al. 2008; HSU et al. 1998; SEGAL; FANDIÑO, 2002; SEGAL et al. 2003). Apresentam o delineamento de pesquisa sem grupo de controle, relatos de estudo de caso, ou a amostra tem N muito pequeno, ou os instrumentos usados não são específicos. Esta constatação confirma a falta de investimentos econômicos mais vigorosos e que são tratados por Newman et al. (2003). Nosso trabalho não teve a pretensão e nem como objetivo desenvolver um trabalho deste porte, mas pretendemos que nossos resultados possam trazer reflexões também na realização de futuras investigações. Algumas variáveis puderam ser controladas na nossa pesquisa: - o questionário do serviço de psicologia que é o roteiro da entrevista semidirigida, 300 sujeitos, todos indicados para a cirurgia bariátrica de acordo com os critérios da OMS (2004); em tratamento no mesmo local e com a mesma equipe; participação no Programa Pensando Magro que antecede a cirurgia e que conduz o paciente aos especialistas em encontro individual; leitura e discussão do Termo de Consentimento Livre e esclarecido (Anexos E e G).

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- uso da técnica projetiva nos casos clínicos que retornam à clínica após dois anos de cirurgia com a queixa de ganho de peso. Quanto aos complicadores pós-cirúrgicos com riscos de mortalidade há descrições associadas às diferentes técnicas cirúrgicas (ADAMS et al. 2007; HSU et al. 1998; OMALU et al. 2005; RAMOS et al. 2008). Dados recentes relatados por Adams et al. (2007), trouxeram um dado interessante quanto ao índice de mortalidade em sujeitos operados (cirurgia bypass gástrico entre os anos de 1984 a 2002) e não operados. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. Os pesquisadores concluem que os pacientes operados diminuíram os riscos já previstos, ou seja, a causa do óbito ficou assemelhada ao grupo controle. Demaria et al. (2007) mostrou a dificuldade na criação de registro multicêntrico para controle de riscos da cirurgia da obesidade e mortalidade, registro este como fundamental para o panorama deste tipo de tratamento e seguimento de resultados. Sua equipe obteve êxito quanto à fidedignidade dos resultados quando coletou os dados do banco de registro clínico e não administrativo. Eles esperam que a partir destas análises se reduza o número de complicações pós-cirúrgicas. Estas dificuldades de registro foram apontadas pela ABESO (2005) e traçariam estratégias para atingir este objetivo. Consideramos que não será tarefa fácil, mas, em muito contribuiria para a melhora dos atendimentos aos obesos. Além dos riscos de mortalidade encontramos um alerta aos riscos de suicídio numa investigação realizada por Omalu et al. (2005). Eles encontraram casos de suicídio após a cirurgia confirmando dados empiricamente registrados por Hsu et al. (1998). Nos interessava investigar riscos e benefícios dos procedimentos disponíveis na literatura e não levantamos dados sobre registros de mortalidade, ou suicídio, mas este aspecto não pode ser negligenciado pelo psicólogo conhecedor das vicissitudes em torno do emagrecimento cujas repercussões afetam o individual e o coletivo. O papel do psicólogo na equipe se fortalece frente a estes dados dispensando maior atenção aos pacientes no período pós-operatório além da evolução clínica que é realizada pelo médico cirurgião. O psicólogo acompanha as mudanças reveladas pelos pacientes: imagem corporal, a separação da comida sólida, os prazeres de se sentir lotado, a falta de autonomia no primeiro momento após a cirurgia (dependência total do outro), o desconforto com o dreno e a má impressão de ver a bolsa de drenagem pendurada no corpo, a vontade e o desejo de comer e não poder (restrições reais), a dificuldade de controlar os impulsos, a ansiedade generalizada percebida por eles e pela equipe.

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Consideramos importante observar a presença de quadro depressivo antes da cirurgia assim como o Transtorno Afetivo Bipolar diagnosticado pelo psiquiatra, pois como vimos na literatura são elementos que exigem vigilância e cuidados com os pacientes (riscos contra si mesmo). O papel do psicólogo é fundamental no pós-operatório cabendo a ele mostrar a necessidade do acompanhamento depois do procedimento cirúrgico. Daí a importância de um roteiro específico incluindo-se as técnicas projetivas para que pudesse inferir características da personalidade, funcionamento psíquico para elaboração de hipótese diagnóstica mais completa. O questionário e aplicações de outras escalas têm seus limites quanto à confirmação de hipótese psicodinâmica. Quanto ao risco de novo ganho de peso após a cirurgia, as investigações de Hsu et al. (1998) mostraram que cerca de 30% deles, no período entre de 18 a 48 meses; Segal e Fandiño (2002) citaram 95% dos casos com recuperação do peso inicial em até dois anos após a cirurgia. A segunda parte deste trabalho vai ilustrar casos clínicos com recuperação de peso e que, portanto, segue a tendência registrada pelos autores acima. A leitura caso-a-caso (método clínico) poderá desvendar os pontos cegos e emaranhados na colheita da constância do peso perdido, significados e desejos inconscientes de voltar a ser gordo.

4.1 Análise e interpretação do questionário do serviço de psicologia Os dados sócio-demográficos da amostra com 300 sujeitos usuários de uma clínica especializada em gastroenterologia e cirurgia bariátrica mostrou a prevalência do gênero feminino; a média da idade igual a 36 anos; estado civil casados em sua maioria, seguida por solteiros. Formação completa no ensino médio e superior em alta porcentagem e baixíssima no ensino fundamental incompleto. Nos chamou a atenção neste grupo o bom nível de formação acadêmica que hipoteticamente poderia facilitar o entendimento da obesidade como doença e promover melhor qualidade de vida, saúde e bem-estar. Estes dados confirmam o levantamento sobre a região sudeste do Brasil divulgado pela ABESO (2005), acompanham as estimativas da prevalência da obesidade em outros países e justificam as necessidades de cuidados a este tipo de população (LAU et al. 2007; OMS, 2004). No entanto, observamos na nossa amostra que, embora a prevalência esteja de acordo com as estimativas crescentes, o nível de escolaridade não teve o fator esperado, ou seja, não se diferenciou de grupos com menor escolaridade conforme divulgado pela ABESO (2005). Pode-se concluir que outros fatores devem ser melhor investigados além da hipótese do estilo de vida, da educação alimentar, do uso de informações pelos códigos sociais e pensamos na

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relação afetivo-emocional com o alimento em diferentes grupos. Este último item requer mais cuidados investigativos pressupondo a dissociação entre emoção e cognição, ou seja, as forças psíquicas que buscam maior satisfação com o alimento se sobrepõem à real necessidade do sujeito. A figura do psicólogo junto aos pacientes com obesidade abre a possibilidade de se conhecer e se interpretar a relação simbólica e seus significados deste com o alimento. Para os pacientes com obesidade grave e mórbida foi indicada à cirurgia bariátrica seguindo os critérios essenciais, pois neste grupo estudado a história natural da evolução da obesidade e fracasso de tratamentos não invasivos estimularam a demanda para a gastroplastia. Esta informação está alinhada aos estudos epidemiológicos em torno da obesidade mórbida e cirurgia bariátrica quando focalizados sob os critérios quanto ao IMC estabelecidos pela OMS (2004) e favorece comparações de diferentes amostras (FANDIÑO, 2004; HSU et al. 1998; SEGAL; FANDIÑO, 2002). Nenhum caso de contra-indicação foi registrado com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática conforme estudos de Fandiño et al. (2004). Nossa prática está de acordo com os autores, pois a equipe multidisciplinar na fase pré-operatória realiza exercícios com intuito de melhorar a performance respiratória, vascular e o status nutricional antes da cirurgia como também é estimulado a fazer leves caminhadas em preparação para a mudança de estilo de vida. Neste último quesito a orientação psicológica se realiza na forma individual com ênfase na investigação do mundo psicológico e orientações a respeito dos sentimentos e sensações que o paciente possa ter na fase da dieta liquida. A evolução da obesidade no histórico de vida mostrou na maioria das respostas que o início do aumento do peso ocorreu no período da infância, ou seja, mais de cento e vinte sujeitos dentre os trezentos sujeitos da amostra, seguidos pelas respostas de disparo do peso na adolescência e pequena parte na fase adulta. Este dado confirma os estudos de Kahtalian (1992) que enfatizou a necessidade do exame da biografia do indivíduo sendo comum a obesidade se manifestar no primeiro ano de vida, início da escolaridade, início da puberdade, após casamento, gravidez, menopausa, cirurgia de amígdalas, histerectomia parcial ou total. Isto nos permite inferir que a dinâmica familiar de algum modo, em alguns casos, tolerou estas mudanças de ganho de peso, não se buscando soluções mais equilibradas para o desenvolvimento mais sadio. Além disto, há que se considerar as nuances entre fome e desejo conforme Kahtalian (1992). Segundo ele, o centro da fome e o centro da saciedade estão situados no hipotálamo e este envia fatores liberadores e inibidores para a hipófise onde são liberados os hormônios,

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regulando necessidades orgânicas. Então, o ato de comer por “fome” ou “desejo” pode ser distinto sendo que o desejo poderia ser uma forma de apetite exagerado para as necessidades reais mas, preenchendo o prazer na relação da pessoa com a comida. Esta hipótese foi pensada num estudo com pacientes obesos candidatos à cirurgia que apresentavam desejo de satisfação imediata e não conseguiam perder peso e houve o questionamento: “poderia estar sentindo um vazio interno que precisa concretamente ser preenchido como se fosse “coisa” da mesma natureza?” (VIEIRA DA SILVA et al. 2005, p.167). Durante as entrevistas ficou claro a dificuldade das pacientes perceberem e descriminarem a fome da gula e do sentimento de se sentirem cheias ou saciadas de fato elas não reconhecem os sinais do centro da saciedade como descreve Kahtalian (1992). Do total das respostas quanto ao disparo do ganho de peso, a atribuição causal mais pontuada foi a presença de conflitos emocionais, seguida da explicação à vida sedentária. Inferimos que os sujeitos mostraram atitude emocional ambivalente, ou seja, dissociação entre prazer, conforto e dados da realidade. A referência aos conflitos emocionais em muitas respostas assinaladas pelos pacientes sugeriu que usam conceitos do senso comum “não sei porque engordo, não como nada”, “engordo porque meu metabolismo é muito lento”, “engordei depois que operei a tireóide”, ”sou gorda porque é um problema da genética”, para justificar o ganho de peso que não pode ser entendido conscientemente, além da própria responsabilidade que o sujeito deve assumir ao longo da vida. Pensamos que esta forma de justificativa está associada a um material esquecido nas experiências e que Freud (1904) denominou resistência e que serve a evitação do desprazer e ações não intencionais. Um conflito emocional subjacente perturba o sujeito que gostaria de eliminar magicamente a gordura acumulada, ou seja, comer e não engordar. Este dado forneceu pistas semelhantes às encontradas por Loli (1999, 2000), que no seu trabalho com psicoterapia psicanalítica com pessoas obesas pode perceber os movimentos psíquicos de identificações, ambições, delegação de responsabilidades a outras pessoas, que não o próprio paciente. A autora considerou importante aspecto quanto à perda de peso: necessidade de novos ajustes da imagem corporal, valores e relações sociais, auto-imagem. O aspecto da auto-imagem focalizado por Silva e Veronez (2000) se mostrou importante para o nosso trabalho, pois concordamos com as autoras no sentido de que as expectativas dos nossos pacientes em se verem mais magros após seis meses da cirurgia se realizava aos poucos; mas, os relatos que ouvimos se referiam a uma certa estranheza ao se verem mais magros. Havia uma diferença entre esperarem se ver mais magro e depois estando magros.

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Este aspecto nos lembra um comportamento emocional idealizado mesmo porque a idealização em torno do emagrecimento no pré-operatório é de fato algo que eles não pensam como vão ficar, mas sim como gostariam de ficar; nesta idealização eles não incluem no pensamento o excesso de pele, aspecto envelhecido em pessoas com mais idade. Decorridos meses após a cirurgia com o emagrecimento acelerado (violento) as pessoas que não elaboraram a idealização passaram para a realidade de forma cruel e se depararam com as mudanças e dificuldades em se aceitar, dizendo: “pareço um maracujá azedo, quando eu era gorda ia a praia de duas peças, hoje magra, nem coloco maiô, tudo está caindo, não posso dar tchauzinho, as pernas balançam, os seios muxibentos”, “meu corpo parece uma uva passa murcha”, essas queixas são mais reveladas pelas mulheres embora a amostra seja composta por ambos os sexos. Percebe-se que o gênero masculino leva um tempo maior para se ver realmente gordo e aceitar a necessidade de uma intervenção cirúrgica, porém quando a atitude é tomada por eles, há evidências na pratica clínica de relatos e observação empírica que os homens seguem com mais facilidade as orientações quanto a prática de atividade física e conseqüentemente sua performance fica boa, porém a adesão ao acompanhamento psicológico é maior no gênero feminino. Pode-se pensar que as lembranças sobre si mesmo, sendo mais magro ou mais gordo, ou nunca magro conduzam a uma forçosa elaboração de experiências acumuladas e que não puderam ser transformadas. A dificuldade em estabelecer períodos no tempo e espaço psicológico implica em reconhecimento de ganhos e perdas e talvez esta última seja a situação mais dolorosa. Os escritos de Klein (1936, 1946) enfatizam que os primeiros sentimentos na vida emocional e intelectual do bebê surgem na complexa associação entre estímulos internos e externos. Complementou seu pensamento afirmando que a primeira experiência gratificante que a criança obtém do mundo externo é a satisfação ao ser alimentada; parte da satisfação aparece como alívio da fome e a outra parte ao prazer em sugar o seio. A ausência de satisfação pode significar um sentimento da perda da mãe boa. Como o ego ainda está incipiente e não preparado para agüentar a frustração da “não presença” do seio evita em seu mundo mental o desprazer, desconforto, ódio e agressão. Se não sentir um ambiente interno e externo suficientemente bom e presente mesmo na ausência do seio terá dificuldades em superar a posição equizoparanóide e atingir a posição depressiva. Estas considerações nos levam a inferir que há dissociação entre emoção e intelectualidade entre os obesos que mesmo portadores do conhecimento consciente dos

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malefícios da condição da obesidade colhem fracassos nos tratamentos não invasivos. Sugerem falhas na elaboração da renúncia necessária a todos os prazeres da mesa, além da emoção denominada de voracidade por Melanie Klein (1946) associada ao desejo de colocar para dentro de si partes do objeto que no início da vida são sentidos como inteiros carregados de todas as benesses prazerosas. Na fantasia do bebê este objeto dentro de si o livrará de privações, mas na realidade as respostas orgânicas estimuladas pela fome, ressurgirão. No adulto, estas sensações podem ser estimuladas pelas mesmas forças e o ciclo voraz recomeça. O conceito de renúncia e perda, como explicados por Klein (1946) implica em última instância, ao princípio de realidade descrito por Freud (1920) em seu artigo Além do princípio do prazer. Ele pensa que “a maior parte do desprazer pode ser a percepção de uma pressão por parte de instintos insatisfeitos, ou ser a percepção externa do que é aflitivo em si mesmo ou que excita expectativas desprazerosas no aparelho mental, isto é, que é por ele reconhecido como um perigo” (Freud, 1920, p.22). Concluímos que a auto-percepção revelada nas respostas ao questionário neste item ganho de peso, manifestou esta problemática e emblemática explicação dada por eles “conflito emocional” versus disparo de ganho de peso. Quanto ao tipo de técnica cirúrgica a maioria do pacientes referiu conhecer a definição da equipe médica sendo as mais indicadas, Capella Bypass e Fobi-Capella. De acordo com as estatísticas das diferentes técnicas cirúrgicas as mais indicadas neste grupo em estudo são as mais seguras quanto à perda de peso e manutenção da perda (70%) em longo prazo, baixa morbidade, melhora ou cura das comorbidades relacionadas e melhor qualidade de vida (FANDIÑO et al. 2004; RAMOS et al. 2008). Quanto à percepção das características de personalidade associadas à obesidade, as respostas indicativas da auto-percepção dos sentimentos permitiram inferir sobre a forma como o paciente obeso “se sente” na convivência com a obesidade do ponto de vista pessoal e social, e como ele define suas próprias relações. A referência concordante com a ansiedade foi apontada na totalidade das respostas, seguida pela impulsividade, nervosismo, baixa autoestima, preocupação, ouvir problemas dos outros e resolvê-los. Estas referências de respostas nos levam a hipótese de que existe um componente psicológico neste grupo de obesos e não se pode afirmar diagnóstico psiquiátrico. Estes resultados estão de acordo com estudos que revelam a presença de problemas emocionais como conseqüência da obesidade (HSU et al. 1998; SEGAL; FANDIÑO, 2002; SEGAL et al. 2003; VASQUES et al. 2004). Os achados de Fabricatore et al. (2006) mostraram a falta de um guia de avaliação dos candidatos à cirurgia e recolhendo respostas de profissionais experientes nesta área concluíram que muitos deles usam entrevista clínica (98,5%) e semiestruturada (81,4%) e

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somente numa questão aberta apontaram como dificultosos os casos de não-aderência ao tratamento, abuso de substâncias dentre outros. Por isto, nossa casuística privilegiou a entrevista semidirigida guiada pelo questionário incluindo questões específicas em torno da percepção da obesidade e fatores associadas a ela. Na nossa experiência usamos os testes projetivos também em menor escala como citada por Fabricatore et al. (2006) para os casos que revelam muitas respostas incoerentes, contraditórias. No aspecto do consentimento pós-esclarecido na nossa amostra é 100% satisfeito sendo que na pesquisa divulgada pelos autores, somente 35,6%; quanto às expectativas de resultados da cirurgia, nossos pacientes indicaram ganho de saúde e qualidade de vida (42,0% das respostas) enquanto que no relato deles 24,2% apresentaram expectativa problemática para a cirurgia. As contra-indicações citadas por eles tais como: a não-aderência, falta de consentimento, expectativas problemáticas e assuntos psiquiátricos demonstram que a inexperiência de profissionais de saúde mental em seu serviço pedem adiamento do procedimento. No nosso grupo de trabalho as contra-indicações são raras e estimulamos o suporte familiar que é reconhecido em 84,7% da nossa amostra e 90% dos pacientes expressaram o sentimento de estar seguro quanto à realização da cirurgia. O uso da entrevista semidirigida, a escuta psicológica em centenas de milhares de atendimentos clínicos específicos na clínica da obesidade nos permitiu equilibrar os efeitos de condições favoráveis e menos favoráveis para as indicações cirúrgicas. Pode-se inferir que são pessoas que precisam re-fazer sua relação com o alimento, reconhecer o grau de satisfação e as sensações e medos correspondentes para melhorar a percepção da realidade e adaptação a ela. Podem-se retomar os conceitos de Klein (1946) sobre a evolução do desenvolvimento emocional e mental que conta com a superação de sensações arcaicas de perda súbita da mãe e do seu seio (separação, ausência ou morte) agora representados ou sentidos com a perda de peso, percepção visual da nova quantidade de alimento, restrições iniciais após cirurgia (evolução da alimentação líquida para sólida). Neste momento o serviço de psicologia é de suma importância na orientação pré e póscirurgia. Possivelmente sinais de transtornos alimentares podem interferir no novo processo de aprendizagem exigido para o sucesso do tratamento. Novos modelos de dependência do outro para o sucesso do tratamento pode se constituir em tarefa árdua para muitos deles. Podem ocorrer recusas graças a conteúdos latentes da vida psíquica. Pode ocorrer a eclosão de comportamentos emocionais mais regressivos onde a raiva e a agressividade projetadas no

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meio exterior afastam as possibilidades de manejo da nova situação: “quem sou eu no espelho?”, reafirmando o campo da subjetividade. As alterações do equilíbrio psíquico originado da força dos impulsos destrutivos na interação com as forças libidinais podem ressurgir de uma emoção, denominada voracidade. Escritos de Klein (1952) descrevem casos em que a voracidade fica mais intensa na presença da ansiedade paranóide e em outros casos deflagram as primeiras inibições alimentares. Embora no início da vida do bebê estes mecanismos se concentrem na relação de alimentação com a mãe representada por seu seio, outros atributos da mãe participam desta relação estendendo-se para outras áreas de experiência sensorial. Estas inferências foram feitas em parte da questão sobre que tipo de alimento se consumia mais e 43% das respostas referiram beliscos e todo tipo de comida. Nas respostas sobre a avaliação da alimentação após a cirurgia 25,3 % como difícil e muito difícil e 26% como fácil e tranqüilo. No entanto, 54,9% não responderam a esta questão, motivo pelo qual a equipe multidisciplinar investe no Programa Pensando Magro. A prática clínica e a experiência dos profissionais que atendem aos pacientes obesos pode ser reequilibrada, reajustada a partir destas observações ou evidências que embora em estado empírico têm seu valor subjetivo preservado e aplicável na evolução de procedimentos e técnicas conforme os estudos de Schmidt e Duncan (1999). Sobre a história da obesidade na família as respostas afirmativas foram apresentadas pela maioria dos pacientes, e atribuídas aos familiares; no entanto não houve a especificação de qual membro da família e poucas respostas citaram os genitores. Aqui surge outro indício de comportamento emocional ambivalente sobre si mesmo e a obesidade. Pode-se deduzir que a atribuição causal da obesidade fica diluída nas relações com o mundo externo talvez numa tentativa de esquivar-se da responsabilidade em tal evolução do peso para mais. Pode-se concluir que o desenvolvimento da obesidade nesta amostra teve início no período da infância e no momento atual observamos as respostas direcionadas aos conflitos emocionais como causadores do ganho de peso. As aparentes incoerências neste grupo de respostas revelam dificuldades latentes em enfrentar o problema de saúde deslocando-o para outros fatores na busca de conforto psíquico (evitação do desprazer). A referência à percepção de sintomas psicológicos e tratamento dos mesmos revelou incoerência entre as respostas, isto é, afirmaram perceber e identificar os sintomas, mas não buscaram ajuda especializada para tratamento psicológico. Pouquíssimas respostas (30 pacientes dentre os 300) indicaram a percepção de sintomas como ansiedade e depressão com procura de especialista e tratamento medicamentoso acompanhado.

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O sentimento denominado por eles como ansiedade foi referido pela maioria absoluta das respostas. Outras características, como impulsividade, nervosismo, depressão, baixa tolerância à frustração, baixa auto-estima, preocupação, resolvedor de problemas (dos outros) nos levam a inferir que o mal-estar psicológico é experienciado por eles há muito tempo. Sugere-se que um profissional de saúde mental (agente externo) possa ajudá-los a compreender, nomear, e transformar o que sentem iniciando um movimento para melhor qualidade de vida emocional. Neste aspecto são aplicáveis os conceitos de promoção de bemestar e saúde propostos por Bleger (1989), contribuições de Vizzotto (2003) quanto ao olhar de intersubjetividade na relação do investigador-pesquisado que abre possibilidades para se colher observações passíveis de novas práticas neste campo. Concordamos que os modelos de prevenção de saúde mental desenvolvido por Caplan (1963) são compatíveis na área da obesidade exigindo-se elaboração de projetos na saúde pública. O trabalho do psicólogo na equipe fica apoiado no método clínico com escuta psicanalítica (BLEGER, 1989; FREUD, 1904, 1920) e nas possibilidades de aprofundamento da entrevista semidirigida desenvolvida por Triviños (1987). As questões sobre transtorno alimentar trouxeram para a reflexão comportamentos descritos por Kahtalian (1992) em torno de alguns tipos de padrão de comportamentos como os night-eaters e de binge-eaters. Na nossa amostra algumas respostas sugeriram sinais de binge-eaters por atos compulsivos de comer súbitos, ingerindo grande quantidade de comida, seguidos de sentimentos de culpa e falta de controle. Neste grupo de estudo a classificação deste transtorno não fica clara e poder-se-ia dizer que são transtornos alimentares generalizados e não preenchem os critérios do DSM-IV (2002) para bulimia e, anorexia nervosas, transtorno do comer compulsivo periódico (TCAP). A atribuição causal destes comportamentos pelos pacientes do nosso estudo apontou sua origem na ansiedade e o tipo de alimento preferido entre beliscos grazing (comer pequenas quantidades de alimento ao longo do dia), comida, todos os tipos de alimentos (tudo) e doces. Appolinário e Claudino (2000) pensam que alterações alimentares surgidos na infância merecem atenção aos fatores psicossociais junto aos pais, mas para os demais casos, em outras fases do desenvolvimento devem seguir o modelo etiológico multifatorial (biológico, psicológico, social). Cordás et al. (2004) insistem na observação dos transtornos alimentares nos pacientes obesos porque podem ressurgir após a cirurgia complicando a boa evolução, como por exemplo, a substituição do binge eaters por grazing. Cordás e Neves (1999) consideraram avaliações específicas quanto à mensuração da alimentação, atividade física,

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imagem corporal e episódios bulímicos e também a reaplicação dos instrumentos em diferentes momentos porque notaram respostas distorcidas ou negligenciadas. Neste sentido Segal e Mancini (2007) também pensam nestas omissões nas respostas dos pacientes candidatos à cirurgia e repudiam o adjetivo mentiroso. Pode-se inferir que na nossa amostra estes comportamentos contraditórios nas respostas estão alinhados aos comentários dos autores e o contato pessoal e individual na entrevista psicológica semidirigida demonstra este fato. Na nossa casuística pudemos observar que a deflagração da obesidade foi iniciada na infância e adolescência, de acordo com as afirmações dos pacientes e então pudemos inferir que houve pouca mobilização familiar e/ou comunitária no aconselhamento e medidas de prevenção primária, conforme os modelos propostos por Caplan (1963). Paegle et al. (2006) estudou a força das crenças alimentares nos candidatos à cirurgia refletindo sobre os rituais das despedidas dos alimentos ao aproximar-se a data da intervenção cirúrgica. Dentre os seus achados apareceu a fantasia de separação-morte “para sempre” do comportamento da gula exibido pelos pacientes que diziam: “nunca mais serei o que fui”,”não vou sentir saudades deste tempo de mesa cheia”, “aquela pessoa não mais existirá”, “comi mesmo para guardar de lembrança os bons tempos”, dentre outros comentários. O comportamento alimentar desordenado como fonte original subjetiva foi estudado por Santos et al. (2003). Estes pesquisadores investem num Programa de Grupos de Investigação e Função Terapêutica (GIFT) e concluíram após oito encontros que os pacientes re-pensam e re-significam a desordem alimentar atribuindo a este comportamento outro significado e outra prática. Esta contribuição pode ser aproveitada para o planejamento de seguimento dos pacientes super obesos que precisam perder peso antes do procedimento cirúrgico. O foco ao re-significado da desordem alimentar inspira novas estratégias no preparo dos obesos para a nova fase dos tratamentos. Na investigação sobre controle de peso sob os métodos de provocação de vômitos, uso de laxativos e de supositório todos os pacientes negaram estas práticas. A leitura destas respostas instiga a associação entre a ansiedade, sintoma e o desejo incontrolável de ingestão de alimentos como comportamento típico emocional, ou seja, distorção da percepção do estado de fome e saciedade. Outra distorção foi revelada quanto ao julgamento do alcoolismo que não foi visto como comportamento prejudicial. O uso do álcool foi referido por mais da metade das respostas da amostra sendo descrito o seu consumo em ordem decrescente nas variações: raramente, diariamente, semanalmente, socialmente.

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O consumo de bebida alcoólica é um aspecto a ser melhor investigado porque mais de 50% das respostas da nossa amostra indicou este uso no pré-operatório.Algumas respostas sobre o uso de álcool e drogas dentre os familiares mostraram dissociação entre o uso dos mesmos. Levantou-se a hipótese de desvalorização deste tipo de consumo e atribuição deste tipo de comportamento a algum membro da família. Vale dizer que a avaliação psicológica individual permite a observação de atitudes, manejo com determinados assuntos e manifestação do abuso de substâncias afastando a confiabilidade cega na marcação de respostas a um questionário. Estas situações são explicitadas em estudos de acompanhamento pós-cirúrgico por alguns autores: a obesidade não é classificada como um transtorno psiquiátrico, mas estes pacientes referem mais aos sintomas psicológicos tais como sintomas depressivos, ansiosos e alterações do comportamento (SEGAL; FANDIÑO, 2002); a depressão maior pode ser freqüentemente observada nos pacientes gravemente obesos (SEGAL et al. 2003; VASQUES et al. 2004) afirmaram que essa população não carrega uma maior taxa de psicopatologia e, portanto devem ser bem examinados e acompanhados por longo período. Outro aspecto relevante quanto ao acompanhamento pré e pós-cirúrgico foi apresentado por Leombruni et al. (2008) focalizado nos pacientes obesos com transtorno alimentar e sintomas depressivos que já estavam acompanhados por psiquiatras e os autores afirmam que os mesmos devem manter a medicação, pois, os resultados positivos em aspectos psicológicos e diminuição dos sintomas ficam garantidos. No nosso serviço seguimos esta mesma conduta e aconselhamos a psicoterapia e medidas psico-educativos como os autores acima citados. O tema da avaliação psicológica nos quadros de obesidade e na seleção para a cirurgia bariátrica não mostrou definição consensual “do quê avaliar”. Ficou evidente a necessidade de cuidados e recomendações por longo período do tratamento onde a cirurgia marca um início de novos tempos aos pacientes. Os critérios essenciais são seguidos à risca e cabe à equipe multidisciplinar sensibilizar os pacientes para esta compreensão em longo prazo e como afirmou Segal e Mancini (2007) tratamento vitalício. Alguns pesquisadores sugerem avaliação psicossocial como fundamental para o sucesso do tratamento (BAUCHOWITZ et al. 2005; BURGMER et al. 2007; HOUT et al. 2008; HSU et al. 1998; LANYON; MAXWELL, 2007). Concordamos com eles e afirmamos que os esforços devem ser dirigidos também para o acompanhamento pós-cirúrgico, pois na prática empírica são trazidos conteúdos de dificuldades de adaptação social, busca de novas situações evitadas

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anteriormente, medo de não se sentir reconhecido e de não poder aproveitar os recursos que até então estavam adormecidos, esquecidos ou encobertos pela camada de gordura. A análise das expectativas dos resultados da cirurgia revelou que a auto-percepção do acúmulo de gordura (ganho de peso) e como o indivíduo se equilibrou ou não na sua representação em sua vida demonstrou fragmentação da problemática diluindo as causas e conseqüências em falta de saúde, desconforto, limitação. Uma das respostas que nos chamou a atenção foi à referência ao excesso de peso apontado em apenas quinze questionários num total de trezentos preenchidos. Os conceitos e contribuições da psicossomática (transtornos somatoformes) trazidos por Kahtalian (1992) sobre a obesidade nos levam a concordar que a obesidade implica em áreas de ordem física e somática. Ele pensa que o excesso de peso traz uma simbologia para o indivíduo no sentido de que este problema vai ser carregado para o resto da vida talvez porque a mensagem apaziguadora da comida seja concretamente praticada. O autor pensou sobre uma figura externa apaziguadora-comida por meio da mãe, babá, aeromoça e outras tantas que amenizam situações de perigo, medo, pânico; relação transferencial médico-paciente marcada por recusas (resistência) a aceitar a prescrição e/ ou o diagnóstico que se mostram nos atos de burlar dietas, medicação, orientação e relatos não-verdadeiros. Quanto às expectativas dos resultados da cirurgia a curto e médio prazo as respostas dos nossos pacientes apontaram a perda de peso (estar mais magro) em detrimento dos aspectos de mais saúde, melhor qualidade e decrescendo as opções no que se refere a ter mais disposição, mais agilidade. Não houve registro como positivo para a prática de exercícios físicos. Levanta-se a hipótese de dissociação entre perder peso e viver melhor; despertar de novas emoções e sentimentos (corpo-psiquê). Chiozza (1998) descreve os sintomas psicossomáticos associados à consciência e aos artefatos do inconsciente. Para ele, o inconsciente em si mesmo, não é psíquico nem somático e são categorias de artefatos da consciência e como significado inteligível. No entanto, como processos psíquicos, não implicam uma modificação material registrável nos órgãos. Pode-se inferir que neste grupo há sinais de transtornos psicossomáticos que devem tomar a atenção do psicólogo. Trazemos para a reflexão relatos de pacientes como: “aqui o gordo é tão bem atendido que emagrecer vai me tirar estas mordomias, acho que eu não vou querer sair daqui nunca, onde vou ter tanta gente se preocupando comigo?”. A realização do curso pré-cirúrgico na nossa amostra é realizado por todos os pacientes que em sua maioria sente-se informada quanto aos riscos e benefícios da cirurgia e reafirmam a adesão nos dois períodos (pré e pós-cirúrgico). Sugerimos como indispensável a

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leitura e assinaturas dos termos do consentimento livre e esclarecido pois, o paciente tem a oportunidade de ligar-se a equipe e a equipe a ele favorecendo a divisão de responsabilidades, direitos e deveres. Devido ao retorno de pacientes já operados há mais de dois anos com ganho de peso, busca-se o aperfeiçoamento de adesão ao tratamento aprimorando-se os cursos preparatórios e a formação de consciência do tratamento em longo prazo. A importância do trabalho da equipe multidisciplinar merece destaque uma vez que na quase totalidade das respostas houve afirmativa e concordância com o acompanhamento nos dois períodos: pré e pós-operatório.Conclui-se que se devem investir esforços neste sentido. A inclusão de uma questão referente à prática de exercícios físicos atendeu a uma solicitação da equipe, uma vez que este tema é abordado no Programa Pensando Magro, que antecede a cirurgia bariátrica. A maioria dos pacientes (83,7%) indicou a não preocupação com este item como parte do tratamento e em outra questão relacionada às expectativas da cirurgia, o mesmo fato ocorreu. A afirmação desta população quanto a não prática de exercícios físicos ergue a hipótese do sedentarismo, tema não investigado neste trabalho, mas sugere medidas de prevenção da saúde no modelo para prevenção primária contemplado na obra de Caplan (1963) e nos estudos de pesquisadores do Canadá (LAU et al. 2007). Na primeira página de leitura do Termo de Consentimento Livre e Informado (Anexo E) entregue a cada paciente que participou do Programa Pensando Magro e que foi lido e discutido com o especialista consta a atividade física como importante fator relacionado à obesidade. Foi mostrado no programa que a ingestão alimentar e a ausência de atividade física pode se constituir num aspecto facilitador do ganho de peso. “Inicialmente o tratamento de obesidade deve sempre ser baseada em medidas clínicas chamada abordagem em quatro níveis: Tratamento médico-clínico, Reeducação nutricional, Apoio psicológico e Realização de atividade física.” (Anexo E, p.3.)

Esta distorção da percepção do paciente obeso mórbido antes da cirurgia foi explicitada por Segal e Mancini (2007) dentre os conteúdos do Guia Completo da Cirurgia da Obesidade, mas destacamos no capítulo 2, A cirurgia pode salvar vidas, mas não é milagrosa. Os autores teceram considerações quanto ao paciente motivado e esclarecido quanto à cirurgia afirmando que seguirá todas as orientações da equipe; no entanto, com o passar do tempo, muitas das orientações ficam negligenciadas; discordam do uso do termo mentiroso que muitas vezes é atribuído aos obesos e preferem investir na conscientização do seguimento de regras dos tratamentos, o que é fundamental para o sucesso em longo prazo. Eles também chamaram a atenção quanto à duração do tratamento com o termo vitalício.

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Concordamos quanto à necessidade de se investir na conscientização dos obesos mórbidos que realizarão a cirurgia e mais ainda no período pós-operatório e com o envolvimento dos familiares. Todos podem ajudar na garantia do tratamento em longo prazo e a casuística mostrou que 84,7% dos pacientes contam com este tipo de apoio. A tendência a se afastar dos tratamentos pós-cirúrgicos relatado por Segal e Mancini (2007) pode ser observada na prática na qual ouvimos promessas e comentários de continuidade nos cuidados prescritos. Com o passar do tempo, eles se sentem mais seguros e mantendo o peso se esquecem do acompanhamento. Por isto, o comprometimento da família com a equipe é de suma importância e deve ser vinculado no período pré-operatório para garantir a adesão ao longo do tempo. A inclusão de uma questão específica só para o gênero feminino sobre a prática de aborto foi recomendada pela equipe frente a duas situações associadas à obesidade: fertilidade e transtornos alimentares. Quanto à fertilidade e gestação destacamos dois trabalhos. A dificuldade de engravidar e desenvolver riscos com o aumento da pressão arterial e diabetes foi relato por Segal e Mancini (2007). Estes autores também se referiram a riscos maiores de abortos espontâneos, malformação do feto e parto muito difícil. Quanto aos transtornos alimentares, Cordás e Neves (1999) não discutiram especificamente a gestação, mas, referiram-se aos episódios bulímicos que podem ressurgir após a cirurgia e nós pensamos que este fato pode ser um complicador. Leal et al. (2003) descreveram complicações da bulimia nervosa durante a gestação concluindo que há riscos do aborto espontâneo e depressão, sugeriram acompanhamento multidisciplinar para estes casos. Nós pensamos que o psicólogo deve ficar atento na avaliação das candidatas à cirurgia, em idade fértil, e desejosas de serem mães quando houver sinais de transtornos alimentares. Foi importante o investimento num guia de avaliação psicológica apresentado Travado et al. (2004) porque foram pesquisados aspectos da história natural da obesidade, motivação, expectativas do tratamento, conhecimento sobre os procedimentos terapêuticos, padrão alimentar atual e estilo de vida. O questionário do serviço de psicologia, que é nosso objeto de estudo preenche estas condições consideradas importantes pelas autoras. A riqueza da entrevista semidirigida sob a escuta psicanalítica em muito apóia os pacientes que não se sentem compreendidos e ouvidos a partir daquilo que não é dito. Em relatos ouvidos por nós indicavam a falta de acolhimento por outros profissionais quando emitiam pareceres e prescrições como se não fosse importante saber do que o paciente sofria e sofre.

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As fantasias inconscientes do conceito de Susan Isaacs se revelam em partes de falas e fragmentos de pensamentos quando o paciente refere que não sabe o que fizeram com ele e dentro dele pelo mal estar físico, aparecimento de doenças que ele achava que não tinha: são idéias do imaginário desconfiando do que será retirado ou colocado dentro dele, como por exemplo : ”estou engordando muito e não sei o que vai ser de mim, vou explodir”, ”estou desanimada e com medo de deixar alguma doença muito grave crescer dentro de mim”, nestas revelações inferimos que fantasias paranóides e de destruição aparecem ligadas aos resultados da cirurgia, como se o médico fizesse o que bem entendesse com o paciente, como se não fosse especialista, como se a equipe não fosse bem preparada e como se torcesse contra o paciente. O psicólogo com a escuta psicanalítica pode diminuir esses sentimentos paranóides explicando o medo frente ao desconhecido e que este desconhecido agora é nova imagem, novos tempos. Pode-se concluir que a entrevista psicológica individual e semidirigida para investigação a respeito da historia natural do candidato à cirurgia bariátrica promove o disparo do conteúdo latente do mundo mental e traz à luz da consciência a sua responsabilidade no tratamento em longo prazo. A abordagem da pesquisa clínica-qualitativa descrita por Turato (2003) atendeu às nossas necessidades neste trabalho permitindo estes olhares e escuta psicanalítica.

4.2 Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) A escolha do teste projetivo para a avaliação psicodinâmica do mundo psíquico das pacientes foi inspirada em resultados de pesquisas brasileiras com o TRO explicitados nas obras de Rosa e Vieira da Silva (2005) com produções de investigadores em diferentes contextos clínicos e com diferentes grupos de indivíduos. Um estudo da coerência interna do Teste de Relações Objetais de Phillipson realizados por Silva (1989) a correlação de itens foi feita através do coeficiente de correlação linear de Spearman, numa amostra de 35 sujeitos. O TRO mostrou alto grau de precisão e validade clínica preditiva quando usado sob a perspectiva da análise do sistema tensional inconsciente dominante, em categorias de graduação do equilíbrio adaptativo do ego. Naquela ocasião, a autora aprofundou a investigação dos quatro índices recomendados por vários autores que contemplavam os mesmos conceitos (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981; VERTHELYI, 1983) concluindo que as recomendações destes autores era segura quanto ao índice 1 , relação

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transferencial através das lâminas A-1 (1) e Branca (13); índice 2 , fantasias de doença, cura e análise (ARZENO, 1983) através das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13); índice 3, aliança terapêutica através da lâmina B-2 (9); índice 4, capacidade de reparação através da lâmina C-2 (11). Foi verificado nos quatro índices que, quando a interpretação era favorável, o número de pontos do equilíbrio adaptativo do ego era igual ou superior a três e menos favorável, igual ou inferior a dois pontos. Uma pesquisa desenvolvida no contexto hospitalar por Rosa et al. (1991) com mulheres mastectomizadas por câncer de mama, replicou a análise dos 4 índices do TRO confirmando as pistas de futuro terapêutico destas pacientes. Os atendimentos psicológicos e adequação da abordagem psicoterapêutica ficaram mais bem compreensíveis mediante as dificuldades apresentadas quanto à aliança de trabalho, fantasias de cura e análise.A análise da transferência negativa pode ajudar no recuo das fantasias de morte e fracasso de reparação da saúde. Paegle (2004) passou a usar esta técnica projetiva no período pré-cirúrgico com alguns pacientes que manifestavam muitas contradições na entrevista, se enganavam quanto aos horários previamente agendados e que repetiam as queixas com a equipe. A partir do TRO pode perceber os sentimentos ansiosos de fundo paranóide que impediam o desenvolvimento da confiança em agente externo. Esta escolha também foi baseada na hipótese implícita da natureza do instrumento (técnica projetiva) uma vez que conforme assinalou Anastasi, (1968). "...a maneira de perceber e interpretar o material do teste ou "estruturar "a situação reflete aspectos fundamentais do funcionamento psicológico do sujeito. Em outras palavras, espera-se que os materiais do teste sirvam como uma espécie de tela, na qual o sujeito "projeta" suas agressões, seus conflitos, seus medos, suas necessidades e seus processos característicos do pensamento" (ANASTASI, 1968, p.592 e 593).

Neste trabalho utilizamos estas experiências na avaliação dos 4 índices investigados pelos autores acima citados com vistas a adequar as técnicas de psicoterapia aos dois casos clínicos aqui estudados e com abordagem de refinamento clínico psicanalítico (BLEGER, 1989; TURATO, 2003). As duas pacientes, objeto do presente estudo, voltaram a procurar a clínica especializada no tratamento da obesidade e cirurgia bariátrica após dois anos da realização da cirurgia. Entendemos como oportuna uma avaliação psicológica mais aprofundada para que se planejasse o processo de psicoterapia. A análise dos índices diagnósticos e prognósticos por meio das histórias relatadas se constituiu num ponto de partida para este novo desafio no tema da obesidade mórbida. A interpretação do Índice 1, sobre a relação transferencial por meio das lâminas A1(1) e Branca (13) seguiu as recomendações feitas por vários autores (ARZENO, 1983;

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OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981, 1983). Por ser a primeira a ser apresentada ao paciente avalia seus modos de reação ao enfrentar uma situação nova e mobiliza o temor ao desconhecido. Provoca uma situação regressiva de dependência frente à solidão estimulada pela pouca estruturação e poucos detalhes na cena. Quando a distância projetiva da lâmina não se equilibra, o ego tende a fazer uso de mecanismos de defesa mais arcaicos como, por exemplo, a identificação projetiva, a negação dos sentimentos e da realidade. Como descreveu Melanie Klein em 1946 sobre a posição esquizoparanóide (SP), no início da vida, o ego incipiente ainda carente de maior organização das experiências emocionais faz uso de mecanismos de proteção afastando os perigos temidos (reais ou fantasiados) na ausência do seio bom e gratificador. Fica envolvido com temores do aniquilamento, do abandono, da solidão. Os desejos do mundo interno se referem ao de ficar ligado ao bom seio protetor e distante do sofrimento ou privação. Esta relação de dependência externa do seio que alimenta, gratifica e protege o ego do perigo vai recuando com o passar dos meses até elaborar a situação de ausência do objeto como separação temporária e não definitiva (preparo da posição depressiva). Klein (1952) em seu artigo sobre Algumas Conclusões Teóricas sobre a Vida Emocional do Bebê descreve sobre as condições para o alcance da posição depressiva. Quando o ego consegue equilibrar os aspectos bons e maus dos objetos amados elabora uma síntese destes e que o impulso para projetar o que é mau que vinha associado ao medo dos perseguidores internos, declina. Neste estágio precoce predominam a divisão (cisão), onipotência, idealização, negação e controle dos objetos internos e externos. Melanie Klein (1948) no artigo “Sobre a Ansiedade e Culpa” refere-se aos pacientes paranóides dizendo que “a essência dos medos de perseguição é o sentimento de que existe uma agência hostil dedicada a causar-lhes sofrimentos, danos e, por fim, aniquilação. Essa instância persecutória pode ser representada por uma ou várias pessoas, ou mesmo pelas forças da natureza...” (Klein, 1991, p.54). Neste sentido, as interpretações das histórias de Márcia e Maria indicaram o grau de tensão do ego nesta situação primitiva de dependência dos objetos primários amados. Márcia relatou na cena: “Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando para o horizonte, outra pessoa junto cabisbaixo pensativo... os dois discutiram...O casal que brigou...Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda ela parar de comer. Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca.” Síntese da interpretação: Frente à separação do objeto amado o ego dominado por fantasias paranóides afasta o objeto temendo críticas. Temia o abandono e manifestou a

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hostilidade (atacar e ser atacada). Ficou clara a intolerância da ausência do alimento-objeto bom. Maria contou a história: “Sombra de um homem de costas, uma criança sentada, da impressão que está olhando não é cachoeira, é uma gruta...Cachoeira, mas cai um aberto com círculo em cima é gruta, diferente... Pai com o filho conversam sobre a natureza. Tempo? Não deve estar ruim. Lugar... Tempo bom... Muitas árvores, gruta impressão de escuridão. Pensamento? A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar o filho” Síntese da interpretação: Frente à situação nova, o medo do desconhecido e da solidão levou uma parte do ego ao desejo de ligar-se ao objeto amado e ser conduzido por ele. A idealização, a identificação projetiva (com o filho da história) e controle maníaco (cachoeira, gruta, muitas árvores) aliviaram a angústia paranóide. Na avaliação da lâmina Branca, Phillipson (1981, 1983) destacou dois aspectos muito importantes do ponto de vista diagnóstico e prognóstico. Como se apresenta em branco instiga no indivíduo a formação do quadro de um mundo criado para gratificar suas necessidades, deixando à parte, as ameaças e conseqüências temidas da realidade. Para aliviar a tensão, a fantasia inconsciente dominante pode indicar quais os métodos de solução encontrados pelo ego nesta situação. Phillipson inferiu que o indivíduo pode mostrar a relação transferencial durante todo o teste, mas com um diferencial nesta última lâmina pois é a última a ser aplicada (despedida do psicólogo). Ainda considerou que existe a possibilidade do indivíduo resumir seus problemas atuais e quais as soluções buscadas. Ocampo et al. (1981) sugeriram a apreciação dos afetos envolvidos na situação de perda e de suas possibilidades de reparação em relação a ela; quando a perda é experimentada, supõe-se uma elaboração depressiva. Arzeno (1983) lembrou que diante da lâmina em branco, o paciente “faz de conta de que a realidade não existe”. A paciente Maria contou a história: “A trajetória da minha vida com a briga com a balança. Desde os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer coisas gostosas. Deveria operar o olho. Nesta trajetória já emagreci e já engordei. É uma luta que não tem fim. Este ano foi o melhor da minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e manter”. Síntese da interpretação: ego dominado pelo medo do fracasso, desamor, abandono e de forma narcísica quer superar os problemas. Mostrou forte desejo de controlar os impulsos e os sentimentos.

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Buscou-se melhor compreensão deste relato de Maria nas contribuições de Susan Isaacs (1952) explicando sobre as formas de pensamento de fantasia e de pensamento da realidade afirmando que são fenômenos psíquicos distintos. Sua opinião é de que o pensamento de realidade não opera sem apoio da fantasia e: “...continuamos “introduzindo coisas” com os ouvidos, “devorando” com os nossos olhos, a “ler, marcar , aprender e digerir interiormente” ao longo da vida. Essas metáforas conscientes representam a realidade psíquica inconsciente. É um fato familiar que toda a aprendizagem inicial se baseia em impulsos orais. A primeira busca, abocamento e apreensão do seio materno são gradualmente transferidos para outros objetos; as mãos e os olhos só lentamente conseguem tornar-se independentes da boca, como instrumentos de exploração e de conhecimento do mundo exterior.” (ISAACS, 1969, p.124)

A paciente Márcia relatou que: “São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas não estão felizes. O menino escondido atrás da parede vendo o casal, muito triste os desenhos. Os quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha não tem ninguém, só uma mulher do lado de fora. Aquela não conseguia entrar (se referiu à lâmina B-G -10). É isto achei muito triste os desenhos.” Síntese da interpretação: Frente à separação do objeto amado o ego reage de forma narcísea desejando um mundo sem dor, sem sofrimento e tristeza; teme o abandono, a tristeza (como ausência de alegria e amor).

Índice 2 - Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13) Seu raciocínio clínico denominou como esta condição: “favorável”, “desfavorável” ou “menos favorável” na interpretação dinâmica e na adoção de estratégias terapêuticas que conduzam ao sucesso do tratamento. Segundo ela, quanto menor for a “distância” que o paciente mantém da lâmina, tanto maior será sua dificuldade para insight. Na lâmina A-1 (1), destacou o auto-diagnóstico e prognóstico inferido da perspectiva que o paciente faz uso: história mais dramática, sinistra, pessimista ou realista. O diagnóstico favorável seria para aqueles pacientes capazes de reconhecer que têm um conflito, localizando-o na mente e não em outras áreas. Nos casos de negação maníaca do conflito, há indicativos de que existe uma fantasia ligada à solidão, como doença, abandono; a tristeza e nostalgia podem indicar um quadro depressivo. A lâmina A-G (5) mobiliza ansiedades depressivas onde pode ser verificada culpa persecutória ou depressiva; pode-se diferenciar ego adaptado de ego comprometido, quando surgirem negação onipotente e defesas maníacas (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981; VERTHELYI, 1983). Arzeno (1983) utiliza-se dessa lâmina para a análise do “luto”, pois implica numa renúncia da gratificação da necessidade e em que medida o paciente consegue renunciar a essa fantasia. Pode aparecer a angústia confusional traduzida em histórias

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confusas, cheias de contradições e ambigüidade. Quando a angústia é muito persecutória, surgem histórias de espíritos, fantasmas, juízo final, tribunal da Inquisição ou alma no céu ou inferno. Possibilita a inferência da intensidade do sadismo – encoberto ou racionalizado. Se a ansiedade depressiva é intensa, surgem histórias totalmente maníacas. Para ela, o paciente precisa enfrentar uma situação de perda objetal. Para a análise da lâmina branca, Arzeno (1983) propôs o exame de como o paciente projeta fantasias referentes a seu auto-diagnóstico e prognóstico, recorrendo a negações, onipotência e mania porque não impõe limite algum (branco). Concordou com Phillipson (1981) e Ocampo et al. (1981) quanto à apreciação da relação transferencial e enfatizou que o paciente pode avaliar a experiência como “evacuação” que alivia, ou como “roubo”, intromissão, “acerto de contas”, ou um meio reparador para ele mesmo (tarefa reparatória), ou ainda sentir a experiência como interessante. A paciente Márcia mostrou no conjunto destas lâminas falhas em se manter como agente protetor de si própria em relação ao seu tratamento de obesidade, por falta de confiança num bom objeto interno o que projeta no mundo externo. Desta forma pudemos observar na lâmina A-1 (1) “Tempo está muito nublado... O casal que brigou... Ela come e ele manda ela parar de comer... é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca....”. Na Lâmina AG (5) revelou melhores de condições de anasibilidade, pois parte do ego foi capaz de sentir tristeza e enfrentar as perdas: “ Apesar de parecer um cemitério o ambiente está calmo... pessoas cabisbaixo dialogando... Sentimentos: perda, mas tinha que ser aquela hora...”. Na lâmina branca (13) o ego reagiu como se nada disto estivesse acontecendo com ela no momento (motivo da consulta na clínica): Mas meu prazer é comer coisas gostosas.... Desde os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal... Deveria operar o olho...” e parte do seu ego desloca o motivo da sua obesidade para o que ela vê, o que denota falhas na simbolização e idealiza uma solução psicótica (mágica) dizendo que “...O sonho é conseguir emagrecer e manter...” A paciente Maria deixou em evidência o grande sofrimento psíquico e deposita no meio externo a presença de uma figura que a conduza, a continha, como na lâmina A-1 (1): “Sombra de um homem de costas, uma criança sentada... A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar o filho...”. Na lâmina A-G (5) mostrou o ego fragilizado diante das situações de perda, negando-as para proteger o objeto vivo (não perdê-lo) : “ ...Vejo três sombras de pessoas e três crianças. Lugar? Triste. Pessoas, espíritos...”. Na lâmina branca (13) resumiu suas experiências desalentadoras: “ São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas não estão felizes...” e não indicou movimentos

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de para um bom prognóstico e atribuiu ao psicólogo os sentimentos tristes, sem colorido e que foram apresentados a ela (objeto perseguidor e que não vai conseguir ajudá-la). Capacidade de se submeter à análise: desfavorável Índice 3 - Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9) Todas as lâminas da série B trazem situações de ameaça e indiferença, mobilizando controles egóicos maduros, esperando-se que apareçam defesas de caráter neurótico. De acordo com Phillipson (1981,1983) a lâmina B-2 (9) facilita o aparecimento de fantasias de futuro e união, isto é, “construir juntos”, ou de separação. O par que surge na fantasia é geralmente um par adulto que, do ponto de vista prognóstico, mostra os vínculos adultos de um possível par – aliança terapêutica – correspondente à parte adulta da personalidade. No artigo de Melanie Klein (1952), Algumas Conclusões Teóricas sobre a Vida Emocional do Bebê, é elucidada essa capacidade do ego para aceitar ou não os modelos dos objetos externos. Se os primitivos mecanismos esquizóides e ansiedades não tiverem sido suficientemente superados, há o impedimento da existência de uma fronteira fluida entre o consciente e o inconsciente, levando o ego à repressão, o que perturbará o seu desenvolvimento. Se a repressão é moderada, há maiores possibilidades do consciente e inconsciente se manterem “porosos”, e os impulsos sofrem um processo de seleção e rejeição pelo ego. “...Os fatores externos desempenham um papel vital desde o princípio, já que temos razões para supor que todo estímulo ao medo persecutório reforça os mecanismos esquizóides, isto é, a tendência do ego para cindir a si mesmo e ao objeto, enquanto toda a experiência boa fortalece a confiança no objeto bom e contribui para a integração do ego e para a síntese do objeto...”. (KLEIN, 1991, p.91)

A história de Márcia mostrou os movimentos de futuro e união, isto é, “construir juntos” relatando “Um casal namorando embaixo de uma árvore, local bonito com um casarão antigo. Apesar de escuro parece um lugar calmo para duas pessoas se entenderem e conversarem... Mas o casal foi ali para conhecer, observar e ficar juntos. Paz” Síntese da interpretação: Capacidade egóica de reparação ao par, com desejos de aproximação e liberação de impulsos amorosos. Capacidade de aliança de trabalho: favorável A história de Maria mostrou dificuldades no enfrentamento do par interno e aproximação do mesmo dizendo que estava “Chovendo, casal marido e mulher, estão muito juntinhos, se escondendo da chuva, esperando a chuva passar. Chovendo muito, muito, muito, tempestade tenebrosa.”

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Síntese da interpretação: A capacidade egóica de reparação fica dificultada frente aos ataques fantasiados sentidos como hostis (tempestade tenebrosa) e o continente externo sentido com desconfiança. Alivia a angústia paranóide por meio da negação dos sentimentos amorosos, mas mantém o casal unido e junto. Capacidade de aliança de trabalho: favorável Índice 4 - Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11) As respostas às lâminas da série C constituem um desafio ao indivíduo em função da participação emocional real que é exigida frente a relações humanas num cenário rico e diferenciado com o elemento cor (PHILLIPSON, 1981). Ele destacou o índice prognóstico nesta série, na avaliação da lâmina C-2 (11), pelas suas qualidades de temas alusivos e relações objetais relacionadas com dano, responsabilidade e esforços de reparação. Os elementos da cor contribuem para que o indivíduo faça uma interpretação da enfermidade, acidente, algo pouco confortável. Pelo fato de inclusão da cor, aumenta a tensão e os sentimentos agressivos entre o indivíduo e o grupo. O controle adaptativo é esperado em termos de diagnóstico e prognóstico e o uso da defesa como a negação supõe controle onipotente, que empobrece o ego. Ocampo et al. (1981) acrescentaram que quando a ansiedade frente à perda do objeto é excessiva, podem surgir histórias confusas, situações sem possibilidades de boas soluções e a personagem que chega pode ser portadora de fantasias reparatórias como ajudar, cuidar, aliviar. Complementa esta idéia dizendo que quando surgem ansiedades depressivas ou quando as fantasias reparatórias fracassam, despontam sentimentos de desesperança (morte consumada), destrutivos ou ameaçantes (roubar, atacar, assustar, entre outros). Pode-se dizer que estes autores deram esta atenção à lâmina C-2 (11) porque aparecem fantasias de perda e elaboração do luto e avaliação da relação do par frente à separação, doença, morte; quanto maior a distância em relação ao objeto morto que provoca a culpa, fica mais difícil de vivenciar e elaborar a situação depressiva. Klein (1952) pensava que a perda do primeiro(s) objeto(s) amado (s) despertava sentimentos de pesar e culpa ao mesmo tempo, e durante este lamento ocorre uma introjeção em que os objetos internos estão restaurados e recuperados. A confirmação na realidade que o objeto não mais existe compõe o processo de luto, que é um meio de renovar os vínculos com o mundo externo e, simultaneamente, restabelecer o mundo interno desintegrado. A história contada por Márcia: “É uma casa de uma mulher dormindo e um homem chegando, ambiente triste, a mulher doente. Casa de madeira. Meio triste. Não tem muita

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janela, não tem nada de bonito...Ela está triste e dependendo das pessoas querendo se recuperar logo, mas depende dos outros. É complicado. Ela estava isolada e triste no canto.” Síntese da interpretação: O ego manifestou um movimento de reparação com sentimentos de tristeza, os desejos de reparar o objeto amado (danificado) aliviaram o medo de fracassar. A repressão confirmou a possibilidade do ego em buscar a posição depressiva. Capacidade reparatória: favorável Maria relatou a história: “Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta, alguma coisa atrás da cama, uma gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na parede dá para ver bem o batente da porta...É quarto, acho que entra. Encontra o que estava procurando, algo que fosse usar de importante para ela. Se olhar no espelho.” Síntese da interpretação: O ego se mostrou frágil frente ao objeto parcial (estragado e atacado). Temendo a hostilidade (atacar e ser atacada) fracassou na reparação associada à negação da realidade e dos sentimentos. Capacidade reparatória: desfavorável Em ambos os casos clínicos podem-se inferir o momento da personalidade vivido pelas pacientes. As flutuações entre possibilidades de elaboração mais positiva na vinculação com o mundo objetal interno e externo deixaram em evidência a situação depressiva em que vivem suas experiências emocionais, ou seja, há predomínio da constelação esquizoparanóide (SP) impedindo a elaboração da posição depressiva (D) com sucesso. A aproximação dos objetos amados com desejos de mantê-los vivos, próximos e concretos, como ficou claro na análise da relação transferencial (índice 1, lâminas A-1(1) e Branca), mostraram as dificuldades em assumirem sozinhas as orientações e responsabilidade pelo tratamento. São movimentos psíquicos menos amadurecidos que não favorecem um bom desenvolvimento da psicoterapia cabendo ao psicólogo elaborar interpretações que aliviem essa ambivalência que traduz medos e sentimentos mais paranóides diante da separação ou perda do objeto amado ou desejado. As conclusões teóricas sobre o desenvolvimento emocional por Klein (1952) foram úteis para a compreensão do sentimento da voracidade e de suas repercussões para o mundo sensorial do bebê, ego incipiente, ocupam um lugar para o sofrimento na vida adulta. Os desejos de introjetar para dentro de si todos os objetos bons e seus atributos podem ilustrar os quadros dos pacientes compulsivos que parecem somente agir e não pensar. As contribuições do pensamento de Chiozza (1998) permitiram melhor compreender os pacientes com transtornos somatoformes.

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A interpretação do Índice 2, sobre fantasias de doença, cura e análise, feita por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13) seguem a tendência para a ambivalência dos relacionamentos evidenciados pelas duas pacientes. Situação pouco favorável para superação de perdas (elaboração de lutos primários) que se diluem nas atividades do cotidiano. Pode-se pensar que a perda da obesidade experimentada concretamente e suas representações precisam ser melhor investigadas. A interpretação do Índice 3 sobre a Aliança Terapêutica feita por meio da lâmina B-2 (9) sugere que há desejos de novos vínculos onde a confiança permitirá a reparação das situações que foram sentidas como prejudiciais e a análise desta capacidade de reconstrução deve ser privilegiada. A interpretação do Índice 4 sobre a capacidade de reparação foi feita por meio da lâmina C-2 (11) onde ficou evidenciada a insegurança interna para efetuar a reparação aos ataques aos objetos amados numa das pacientes por Maria, exigindo mais cuidados por parte da psicóloga. Pode-se concluir que o sucesso das relações inter-pessoais dependem da capacidade de olhar “o outro” com confiança sentimentos mais afetuosos gerando situações passíveis de reparação. Quando as relações são calcadas na animosidade as fantasias paranóides dificultam a aproximação mais amorosa e confiante. A realização do diagnóstico psicodinâmico pelo TRO favoreceu a compreensão psicanalítica dos dois casos clínicos. O Teste das Relações Objetais de Phillipson mostrou-se eficiente para a interpretar o momento da personalidade e o nível de funcionamento mental tendo como vantagem principal sua fundamentação na teoria da relação de objeto proposta por Melanie Klein em 1946. Os conceitos de posição esquizoparanóide (SP) e depressiva (D) facilitaram compreender a gênese da personalidade e as possíveis falhas dos mecanismos de defesa, projeção e introjeção, responsáveis por momentos regressivos ou de fixação da libido nas primeiras fases do desenvolvimento. Estas contribuições de teorias e técnicas psicanalíticas devem ser pensadas pelo psicólogo no manejo de atendimentos aos pacientes obesos antes da cirurgia e no seu acompanhamento pós-operatório.

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CONCLUSÃO

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5 Conclusão

O presente estudo nos permitiu concluir a partir dos objetivos propostos que os estudos epidemiológicos sobre a Obesidade Mórbida e a Cirurgia Bariátrica trazem um alerta aos profissionais de saúde que lidam com este tipo de população. O estudo estatístico do perfil sócio demográfico foi importante para realizar a estatística em psicologia da saúde, contribuindo para o estudo da epidemiologia na obesidade, e conhecer o perfil do paciente com obesidade da clinica individualizada, que são pacientes que apresentam nível intelectual médio e superior, provenientes de vários lugares do Brasil com hábitos e crenças alimentares diversas, mas que já fizeram uma triagem prévia com profissionais de saúde e já tem indicação cirúrgica. Quanto à percepção das características de personalidade, ficou claro que o questionário apresenta viés, não podendo ser usado para diagnóstico clínico, porem o preenchimento do questionário facilita o rapport, permitindo ao paciente a reflexão quanto aos seus sentimentos e comportamentos alimentares como também facilita a escuta psicológica. Dentre várias falas pudemos observar um pedido de socorro quando a paciente Marcia diz durante a entrevista psicológica: “Ninguém se incomoda como o que eu sofro”. Até este momento ninguém havia perguntado a ela do que realmente sofria. No caso 2, Maria em um de seus discursos relatou durante a aplicação do questionário “Achava que os médicos não estavam dando conta do meu caso”. A paciente apresentava dificuldade de adesão aos tratamentos e projetava nos profissionais seu fracasso e insatisfação com os resultados da primeira cirurgia, esquecendo-se dos potes de sorvete que ingeria quase que diariamente. Frente ao insucesso dos tratamentos o mundo psíquico usa do deslocamento do conflito para órgãos do corpo atribuindo ao mundo externo a origem da problemática. A dificuldade na simbolização dos estímulos físicos e /ou emocionais que se apresentam à consciência ficam impedidos de elaboração sofrendo a interferência da distorção da percepção da imagem corporal marcando o corpo físico. Reafirmou-se que a escuta psicológica psicanalítica é um meio facilitador e um procedimento precioso para o trabalho em hospitais, centros clínicos de excelência os quais apresentam grande volume de pacientes a ser atendidos. Através de inúmeros questionários aplicados e observação na clínica das evidências pudemos elaborar programas de atendimentos individuais, de grupo e de melhor qualidade,

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atendendo as exigências destes pacientes. Percebeu-se através das respostas e discurso apresentado na aplicação do questionário que os pacientes com obesidade percebem que o “outro” o vê, como relaxado, preguiçoso, facilitando seu isolamento social e tristeza. Há um pensamento mágico a ser trabalhado durante a aplicação do questionário e entrevista semidirigida sobre as crenças idealizadas frente à cirurgia e o emagrecimento e assim convocar o paciente a ocupar o lugar do sujeito implicado em seu processo pré e pósoperatório. Outro aspecto importante que veio á tona na aplicação do questionário foi a preocupação com a estética, ser gordo ou ser magro que na sociedade atual aparece veiculado e imposto pela mídia como padrões de beleza e na maioria das vezes, sem relação clara com a saúde e doença. O paciente com obesidade sofre profundamente sob estas influências da sociedade contemporânea revelando nas consultas sentimentos de tristeza, raiva, medo dos próprios impulsos fomentando sentimentos de culpa e inadequação social. O questionário estudado mostrou as contradições entre os grupos de respostas e a entrevista psicológica individual. Essas contradições se apresentam por motivos diversos como o medo da não aprovação do convênio médico para realizar a cirurgia, por dificuldades em discernir o que representa determinado sentimento ou emoção, por ansiedade pelo contexto no qual esta inserido (pré-cirurgia). As direções da auto-percepção podem ser mais bem investigadas lançando-se mão do teste projetivo de uso exclusivo do psicólogo, nos casos em que a aplicação do questionário e a entrevista semidirigida não contribuíram satisfatoriamente para elaborar uma hipótese diagnostica é realizada a aplicação dos testes projetivos O investimento no período pré-cirúrgico tem o intuito de facilitar a adesão do paciente ao tipo de tratamento proposto em longo prazo com necessidade de acompanhamento psicológico do paciente no pós-operatório. Por outro lado, o método clínico nos permitiu aprofundar a compreensão da psicodinâmica destes pacientes e transitar entre suas fantasias, medos e desejos, trazendo à luz da consciência os conflitos que traduzidos pelo psicólogo possibilita a re-significação dos conteúdos latentes. Na sessão psicanalítica, fenômenos intersubjetivos acontecem e podem redirecionar as necessidades emocionais e impressões da infância relativa ao alimento; nem sempre a primeira experiência com a alimentação foi registrada como suficiente, ou seja, ora gratificante, ora frustrante. Após a cirurgia os pacientes mostram que há re-edição dessas primeiras vivências alimentares, o tipo de vínculo com o alimento e muitas vezes concretamente se apresentando às consultas com recipientes significativos.

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A avaliação psicológica mostrou que o uso combinado da entrevista semidirigida e das técnicas projetivas fornecem pistas para compreensão do diagnóstico psicodinâmico e da estrutura psíquica, do sintoma e defesas da obesidade se encaminhando para novo estilo de vida. A intervenção psicológica após a cirurgia nos dois casos clínicos ajudou as pacientes refazerem a imagem corporal que tinha tido rápida alteração com o emagrecimento, levantando questões de identidade que estavam inconscientes e favoreceu a consciência da necessidade de adesão ao tratamento psicológico. Concluindo este trabalho a leitura psicanalítica dos comportamentos manifestos e latentes, dos pacientes com obesidade e frente a subjetividade, tanto na obtenção das repostas ao questionário de avaliação e intervenção psicológica no segmento pós-operatório, nos deixou claro, que o psicólogo clínico deve estar atento à escuta do que não foi dito, do significado e significantes das inquietações e sofrimento psíquico. Esse é o campo de subjetividade onde ocorre a atuação do psicólogo. Esse campo oferece uma importante oportunidade de obtenção de dados podendo ir além daqueles colhidos na situação diagnóstica através dos testes projetivos. Utilizamos o TRO, instrumento exclusivo de atuação e de escuta do psicólogo, importantes no campo da subjetividade. Embora tenhamos utilizado o referido instrumento para fins deste trabalho, a literatura nos coloca que testes projetivos não são instrumentos utilizados como rotina de avaliação o que dificulta a compreensão e comparação da psicodinâmica de diferentes grupos de pacientes. Com base nos resultados da presente pesquisa propõe-se a elaboração de uma cartilha dirigida aos profissionais que compõe a equipe multidisciplinar (médico, nutricionista, fisioterapeuta, medico cirurgião, entre outros) com a finalidade de esclarecer os movimentos psíquicos inconscientes, tipo de patologia que possa vir prejudicar a adesão do paciente em todos segmentos do tratamento cirúrgico e possíveis encaminhamentos para a área de saúde mental (medida preventiva). Aos pacientes uma outra cartilha com base teórica e cunho científico com conteúdo traduzido para a linguagem do senso comum com alguns tópicos que esclareçam a importância da intervenção psicológica. Diante das dificuldades apresentadas pelos pacientes e verificadas neste estudo entre o distanciamento da razão, emoção e simbolização, cabe ao profissional da área de saúde mental elaborar estratégias e meios concretos, visuais, táteis, por meio de recursos áudio visuais,

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oficinas de vivencias para sensibilizar e acessar o mundo mental destes pacientes com obesidade e transtornos alimentares. Propõe-se ainda a elaboração de um questionário para mensurar a capacidade de retenção de informações recebidas da equipe multidisciplinar durante o curso de préoperatório. O questionário será elaborado com questões referentes aos itens mais importantes abordados na aula de pré –operatório e aplicado em três etapas a seguir: a primeira será aplicada após o curso pré-operatório, a segunda após um mês de cirurgia e a terceira após seis meses de pós-operatório. Desta forma além de verificar a retenção das informações será também avaliado a eficácia da metodologia do curso pré-operatório.

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REFERÊNCIAS

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APÊNDICES

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Apêndice A– Questionário Pré- Operatório

Questionário Pré- Operatório Perguntas da Avaliação Psicológica - PRÉ-OPERATÓRIO Nome: Idade: Profissão: Peso: Grau de instrução: Estado civil:

Data:___/___/____

telefone: E-mail: médico: Altura: IMC: cirurgia prevista e data da mesma: número de filhos e idade dos mesmos:

1) Já fez psicoterapia? Se a resposta for positiva fale o porquê e quando? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2) Quando você começou a engordar? Por que? Consegue relacionar algum fato ou situação vivida ao momento que começou a engordar? (após se casar, se separar, após falecer alguém importante, após o nascimento de algum filho, após ficar desempregado, na adolescência, na época de procurar emprego........) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3)Você se considera:

(

) ansioso(a) (

De 0 a 10, quanto ansioso (

(

) impulsivo(a)

) nervoso(a)

(

) com pouca tolerância a frustração (

(

) com baixa auto-estima (

)

( ) depressivo(a) ) discriminado

) preocupado demais ( ) impotente

( ) resolvedor dos problemas dos outros

( ) rejeitado

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4) Na família há história de: OBESIDADE ( )

DEPRESSÃO( )

ALCOOLISMO ( )

DROGAS ( )

SUICÍDIO ( )

DOENÇA MENTAL (

)

Quem? ___________________________________________________________________ 5) Você já teve depressão? Quando? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 6)Faz ou fez uso de alguma medicação para depressão ou ansiedade? Qual? ___________________________________________________________________ 7) Você já teve síndrome do pânico? ( ) SIM

( ) NÃO

8) Tem algum medo, mania ou desconfiança sem causa real ? ( ) SIM

( ) NÃO

09) Percebe em que momento come ou belisca mais? Qual alimento? ___________________________________________________________________ 10) Faz uso de laxativos? (Diuréticos, supositórios para perder peso) Como você se sente após o uso destes laxativos? Provoca vômitos após comer? Como se snete antes e depois? ___________________________________________________________________ 11) Você costuma beber bebidas alcoólicas? Qual a freqüência? ___________________________________________________________________ 12) Aprecia exercícios? Quais? Quantas vezes por semana? ___________________________________________________________________ 13) Já vivenciou o falecimento de pessoas significativas? Quem? Como foi essa fase para você? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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14) Se for casado ou namorar: Como está o relacionamento? Se não for, como se sente sozinho? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 15) Tem vida sexual ativa? Como a define atualmente e antes? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 16) Já sofreu abuso sexual? Como se sente atualmente em relação a esse acontecimento? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 17) Já abortou? (

) SIM

(

) NÃO (

)ESPONTANEO (

) PROVOCADO

Com qual idade?_________ 18) O que representa a gordura para você? ___________________________________________________________________ 19) Qual sua expectativa quanto á cirurgia? O que pode mudar em sua vida após a realização da mesma? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 20) Você se sente determinado e seguro para realizar a cirurgia? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 21) O que seus familiares pensam a respeito da cirurgia? Recebe o apoio de quem para realizar a cirurgia? Alguém vai de ajudar no pós operatório? Quem? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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22) Como imagina que será para você seguir a dieta no pós-operatório? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 23) Como você se imagina daqui a 6 meses? ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 24) Fez o curso pré-operatório? _________________________________________ 25) Está ciente dos riscos e complicações assim como os benefícios da mesma? O que acha sobre essas possibilidades? ___________________________________________________________________ 26) Você está ciente e concorda com o programa de acompanhamento pré e pós-cirúrgico durante um ano antes e após o procedimento cirúrgico? ___________________________________________________________________ 27) Observações e pontuações do terapeuta:

Eu, __________________________________________________________ portador do RG número_____________ confirmo todas as informações passadas e estou ciente das orientações recebidas pela psicoterapeuta nessa entrevista. Sem mais,

______________________________________________________ Assinatura do paciente:

______________________________________________________ Assinatura do psicoterapeuta:

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Apêndice B- Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 1 Caso 1. Márcia Lâmina A-1 (1) Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando para o horizonte, outra pessoa junto cabisbaixo pensativo o qual está sentado. Parece que os dois discutiram. Título: O casal que brigou. Inquérito: Brigou porque? Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda ela parar de comer. Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca. Lâmina A-2 (2) Aqui se reconciliam mais juntos conversando, dialogando sobre o problema fazendo carinho. A parte boa da história a reconciliação. Título: Reconciliação Inquérito: Lugar? No campo, lugar arejado aberto. Lâmina C-3 (3) Tem três pessoas dialogando, parece que estão tomando café, conversando para resolver algum assunto, parece uma sala, um abajur. Título: A família Inquérito: Sobre o que conversaram? É uma mulher e dois homens conversando sobre a cirurgia, um contra outro a favor. E ela sentada com a opinião já formada, não tem nada que a convença mudar de idéia. Clima? Bom. Sem discussão, só diálogo. Lâmina B-3 (4) São três pessoas. O casal na porta do quarto e o filho olhando de longe. O casal está se abraçando, estão bem. O filho observando a união dos dois a ler normal. Título: O lar Inquérito: Qual é o pensamento do filho? Vendo os dois como casal bonito que se entendem, o dia em que ela está indo para a cirurgia. Ele dando força, ela com um pouco de

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medo. A criança embora não fale nada, preocupada (chorou). A filha ficou sozinha em casa. O pai ficou de buscá-la de manhã e só foi à noite. Lâmina A-G (5) Não estou conseguindo entender o desenho. Parece um cemitério com várias pessoas, árvores, as pessoas de cabisbaixo, parece um cemitério. Título: O cemitério Inquérito: Apesar de parecer um cemitério o ambiente está calmo, as pessoas cabisbaixo dialogando. Túmulos. Sentimentos: perda, mas tinha que ser aquela hora. Por isso não estão tristes. Só dialogando sobre o assunto. Lâmina B-1 (6) Um quarto de casal, a pessoa está chegando no quarto, sombrio, escuro, triste. Não tem nenhuma TV, um quarto meio triste. Pausa... Título: O quarto Inquérito: Quarto normal, largado, triste. Tem roupa pendurada na cama. Essa pessoa que está chegando... A porta está meio fechada. A pessoa está se sentindo, só e pensativa. Quarto triste com uma pessoa que está só e quer ficar só. Lâmina C-G (7) Tem sombras de pessoas, dá impressão que vão atravessar uma rua Agitação de lá para cá, a correria da vida. É uma rua agitada. Pausa... Título: Uma rua agitada Pausa... Inquérito: Uma rua agitada com várias pessoas e uma sozinha meio de lado. As vezes prefere ficar só. Não quis atravessar para o lado da agitação. Uma pessoa mais reservada. Lâmina A-3 (8) São três pessoas , duas conversando e a outra de longe observando, num local, claro limpo, transmite paz. Eles estão dialogando e olhando o horizonte Título: O diálogo Pausa...

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Inquérito: Parece ser amigos conversando em paz, do dia-a-dia, e o que está de longe observa não se aproxima do assunto. Local? Campo, grama verde. Clima? Claro, arejado bom. Lâmina B-2 (9) Um casal namorando embaixo de uma árvore, local bonito com um casarão antigo. Apesar de escuro parece um lugar calmo para duas pessoas se entenderem e conversarem. Só este casarão que está meio assim Pausa.... Pode ser tipo um bosque. Título: Bosque Inquérito: Só estão olhando, não entram no casarão. Casa velha, abandonada, bem antiga. Mas o casal foi ali para conhecer, observar e ficar juntos. Paz. Lâmina B-G (10) Parece uma igreja, tem várias pessoas dentro, uma regando dentro. Parece uma igreja bem grande e simpática. Título: A igreja Inquérito: A pessoa que estava sozinha, estava com o coração angustiado e foi procurar Deus para se aliviar. Ela está chegando para buscar paz. Lâmina C-2 (11) É uma casa de uma mulher dormindo e um homem chegando, ambiente triste, a mulher doente. Casa de madeira. Meio triste. Não tem muita janela, não tem nada de bonito. A casa é de madeira e triste. Título: A casa triste Inquérito: Ela está triste e dependendo das pessoas querendo se recuperar logo, mas depende dos outros. É complicado. Ela estava isolada e triste no canto. Lâmina C-1 (12) Uma casa de família grande com café da manhã posto bem alegre, bem arejada. De uma família normal, simples, mas aconchegante. Limpinha. Título: Uma casa de família Inquérito: Não tem ninguém. Dá impressão que tem uma pessoa observando pela janela. Tem vasinho em cima da mesa com uma flor.

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Lâmina Branca (13) A trajetória da minha vida com a briga com a balança. Desde os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer coisas gostosas. Deveria operar o olho. Nesta trajetória já emagreci e já engordei. É uma luta que não tem fim. Este ano foi o melhor da minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e manter.

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Apêndice C- Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 2

Caso 2. Maria

Lâmina A-1 (1) Sombra de um homem de costas, uma criança sentada, da impressão que está olhando não é cachoeira, é uma gruta. Título: A sombra Inquérito: Lugar? Cachoeira, mas cai um aberto com circulo em cima é gruta, diferente. O que são? Pai com o filho conversam sobre a natureza. Tempo? Não deve estar ruim. Lugar... Tempo bom... Muitas árvores, gruta impressão de escuridão. Pensamento? A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar o filho. Lâmina A-2 (2) Dois adolescentes tristes, pelo perfil, não para ver adultos. Título: não deu o título Inquérito: Lugar? Portão de uma casa. São irmãos. Porque tristes? Porque se gostam e não sabem lidar com este sentimento. Lâmina C-3 (3) Vejo uma maçã, uma mulher sentada numa cadeira, uma criança deitada, um homem. Uma imagem, um santuário e um homem regando. Abajur no fundo. Título: não deu o título Inquérito: O que são? Família, sala. Tempo? Clima? Tirando o homem que está de costas, triste. A criança está deitada em cima da mesa – morta. Lâmina B-3 (4) Só tem sombras... Um casal abraçado, uma porta no fundo, uma criança atrás da parece olhando o casal.

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Tìtulo: Inquérito: Clima? Parece melhor que os outros. A criança olha com admiração ou ciúmes de ver os dois juntos. Olha escondido. Sentimento? Bom. O casal está bem próximo. Ciúmes sadio. Lâmina A-G (5) Vejo três sombras de pessoas e três crianças. Só. Título: Inquérito: Lugar? Triste Pessoas, espíritos. Lâmina B-1(6) Um quarto, onde tem uma comida, espelho, cama, toalha. Porta está entreaberta. Tem uma pessoa embaixo da escada com a mão no bolso. Título: Inquérito: Sentimento? Para baixo. Quarto triste. Lâmina C-G (7) Parece uma escadaria. Sombra de uma pessoa lá em cima, um monte de gente. A virada de costas. Título: Inquérito: Lâmina A-3 (8) Pausa... Parece dois homens em cima de uma pedra e um terceiro deslocando, no outro lado da margem do rio sozinho. Título: Inquérito: Lâmina B-2 (9) Parece um prédio, em frente uma árvore e embaixo da árvore duas pessoas. Chovendo, casal marido e mulher, estão muito juntinhos, se escondendo da chuva, esperando a chuva passar. Chovendo muito, muito, muito, tempestade tenebrosa. Título: Inquérito:

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Lâmina B-G (10) Não é uma casa... Não sei! Talvez igreja, uma escola, uma pessoa na porta sozinha e mais cinco pessoas numa janela. Quer entrar, mas não sabe se entra. As outras já estão do lado de dentro. Título: Inquérito: Lâmina C-2 (11) Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta, alguma coisa atrás da cama, uma gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na parede dá para ver bem o batente da porta. Título: Inquérito: É quarto, acho que entra.Encontra o que estava procurando, algo que fosse usar de importante para ela. Se olhar no espelho. Lâmina C-1 (12) Parece uma cozinha, janela, cortina, pia, torneira, cadeira, mesa, jarra, tigela pequena, prato ou pão, gabinete da pia, teto, toldo, na cadeira parece que tem um pano. Na janela a sombra de uma mulher. Título: Inquérito: Lâmina Branca (13) São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas não está feliz. O menino escondido atrás da parede vendo o casal muito triste os desenhos. Os quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha não tem ninguém, só uma mulher do lado de fora. Aquela não conseguia entrar (Se refere à lâmina BG -10). É isto achei muito triste os desenhos.

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APÊNDICE DFOLHA DE REGISTRO DO SISTEMA TENSIONAL INCONSCIENTE DO TRO

RESPOSTAS AO TRO PACIENTE : LAMINAS

SISTEMA TENSIONAL INCONSCIENTE DOMINANTE RELAÇÕES DESEJADAS

A1 A2 C3 B3 AG B1 CG A3 B2 BG C2 C1 BRANCA

CONSEQUÊNCIAS TEMIDAS

ESFORÇOS DEFENSIVOS

INTERPRETAÇÃO

PONTOS

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ANEXOS

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ANEXO A - Autorização para pesquisa de conclusão de mestrado GOC

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ANEXO B – Parecer Consubstanciado do CEP-UMESP Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Metodista de São Paulo

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ANEXO C – Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos - FR-127127 CONEP

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ANEXO D – Projeto recebido no CEP – CAAE-0011.0.214.000-07

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ANEXO E - Termo de esclarecimento e consentimento informado relativo a cirurgia bariátrica

TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO INFORMADO RELATIVO A CIRURGIA BARIÁTRICA

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CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO

Este é um termo de esclarecimento e consentimento livre e informado referente a cirurgia para tratamento de obesidade mórbida. Leia com calma e atenção, escreva suas dúvidas na página destinada a anotações e discuta todas elas com seu médico. A obesidade pode ser definida como uma doença crônica que se caracteriza pelo aumento progressivo do tecido gorduroso do organismo.Apresenta múltiplas causas porém mais comumente está relacionada a fatores genéticos e ao desequilíbrio entre a quantidade de calorias ingeriadas e a atividade física pode ser causada por problemas hormonais principalmente os de tireóide, não se pode deixar de mencionar o papel de transtornos do como ansiedade, stress e depressão na ocorrência da obesidade. Quando ultrapassa certos limites passa a ser denominada obesidade mórbida, gerando outras doenças, chamadas comorbidades, acarretando lesões que podem a ameaçar a saúde e até mesmo a vida do indivíduo. Inicialmente o tratamento de obesidade deve sempre ser baseado em medidas clínicas chamada abordagem em 4 níveis. Tratamento médico-clínico Reeducação Nutricional Apoio psicológico Realização de atividade física Este tratamento em geral pode apresentar bom resultado para quem necessita emagrecer há 20Kg/m². A obesidade é considerada hoje pela OMS (Organização Mundial de Saúde) uma epidemia global com variações de ocorrências entre 20 a 65% das pessoas de acordo com o país. Entre homens, mulheres e crianças não importando raça ou nível sócio-econômico. Estudos tem demonstrado que em 1975, 25% das mulheres estava acima do peso atualmente 51% tem peso acima do normal. Para 2025 a proporção é de 75%. Obesidade também é um problema grave para crianças e adolescentes, cresce entre as crianças no Brasil uma taxa de 240%. Enquanto nos Estados Unidos esta taxa é de 66%. Atualmente 6% mulheres e 2% dos homens são obesos mórbidos. A definição de obesidade mórbida por critérios de peso corpóreo, estabelece como indivíduos portadores de obesidade mórbida, aqueles pacientes com aumento de 100% acima do peso ideal ou 45 a 50 kg de excesso em relação ao peso ideal. Isso, em geral, inclui

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homens pesando mais de 120 a 130 kg e mulheres pesando mais de 100 a 110 kg. Considerandose a definição da obesidade mórbida pelo Índice de Massa Corpórea - IMC (peso em Kg / Altura2 em m) - a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade, a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica. A Sociedade Brasileira de cirurgia e a Federação Internacional de Cirurgia de Obesidade consideram um IMC de até 25 como normal (eutrófico), entre 25-30 de IMC como sobrepeso, entre 30-35 de IMC como obesidade grau I, entre 35-40 de IMC como obesidade grau II e acima de 40 de IMC como obesidade grau III ou "obesidade clinicamente mórbida". Pacientes que tenham IMC entre 35 e 40 com doenças associadas graves também devem, por definição destas mesmas entidades, serem considerados obesos mórbidos. Desta forma uma definição mais ampla de obesidade mórbida deve obrigatoriamente incluir pacientes que tenham comorbidades graves relacionadas diretamente com a obesidade como artropatia mecânica (osteoartrose), hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença cardíaca, dislipidemia, depressão, e apnéia do sono dentre outras (1). Os critérios para indicação de tratamento cirúrgico para a obesidade foram definidos pelo Painel da Conferência de Desenvolvimento de Consenso do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, em 1991(2), e incluem os pacientes com um IMC > 40, e pacientes com IMC > 35 que apresentem comorbidades como as cardiopulmonares e

diabetes. Incluem ainda,

pacientes que avaliados por médico experiente em matéria de tratamento da obesidade, tenham pequena probabilidade de sucesso com medidas não cirúrgicas, demonstradas, por exemplo, por não conseguir redução de peso em programas reconhecidos de controle de peso ou por relutância em participar destes programas (nestes pacientes, em especial, a indicação não é formal, mas deve ser considerada). Além dessas indicações, todos os pacientes com morbidade significante e diretamente relacionada ao excesso de peso devem ser considerados de modo individualizado para o tratamento cirúrgico. O Cirurgião entretanto se reserva o direito de interpretar essas razões e indicar ou contra-indicar a cirurgia baseada no julgamento clínico, dentro de parâmetros internacionalmente aceitos e reconhecidos. Resolução do CFM sobre cirurgia de obesidade nº 1.766/05 Ementa: Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe. Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268/57, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045 de 19 de julho de 1958, e

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Considerando que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional (art.2° do CEM); Considerando que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso cientifico em benefício do paciente (art.5° do CEM); Considerando que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor progresso científico em benefício do paciente (art.5° do CEM); Considerando que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida (art.46 do CEM); Considerando

que o Conselho Federal de Medicina é órgão supervisor da ética

profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio do bom conceito da profissão e dos que exerçam legalmente (art.2° da Lei n° 3.268/57); Considerando a necessidade de normatização do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida; Considerando o parecer aprovado na sessão plenária de 13/5/05, RESOLVE: Art. 1° - Normatizar, nos termos dos itens do anexo desta resolução, o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. Art. 2° - Novos procedimentos serão analisados pela Câmara Técnica sobre Cirurgia Bariátrica para Tratamento de Obesidade Mórbida. Art. 3° - O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos sobre os riscos da cirurgia e a conduta a ser tomada no pós-operatório. Art. 4° - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Brasília-DF, 13 de maio de 2005 Dr. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente Dra. LÍVIA BARROS GARÇÃO Secretária-Geral

ANEXO INDICAÇÕES GERAIS: Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40Kg/m².

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1- Pacientes com IMC maior que 35 Kg/m² e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipídemia, doença coronariana, osteartrites e outras. 2- Idade: maiores de 18 anos, Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser muito bem analisado. 3- Obesidade estável há pelo menos cinco anos. 4- Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz. 5- Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo. 6- Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados. 7- Compreensão, por parte de paciente e de seus familiares, dos riscos e mudanças de hábidos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da necessidade

de

acompanhamento pós-operatório com a equipe multidiciplinar por toda a vida do paciente. 2- RISCO CIRÚRGICO: deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto e ausência de doenças endócrinas de tratamento clínico. 3- EQUIPE: precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e transoperatório, e fazer o seguimento do mesmo. COMPOSIÇÃO:

cirurgião

com

formação

específica,

clínico,

nutrólogo

e/ou

nutricionista, psiquiatra e/ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista, enfermeiros e auxiliares de enfermagem familiarizados com o manejo desses pacientes. 4- HOSPITAL: precisa apresentar condições adequadas para atender obesos mórbidos, bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão. 5- PROCEDIMENTOS ACEITOS: A) RESTRITIVOS: 1 – BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico com cerca de 500ml de líquido, com 10% de azul de metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos. Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses.

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INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo préoperatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50Kg/m²), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida. CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas, como varizes e angiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória intestinal, uso de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos. COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do balão. VIA DE ACESSO: endoscópica. 2- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON: nestes procedimentos é criado um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20ml, regulando-se a saída por um anel de polipropileno. Estas cirurgias provocam cerca de 20% de perda de peso. INDICAÇÕES: pacientes não-compulsivos, que não tenham o hábito de ingestão de doces em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo líquidos ricos em calorias, caso contrário, os resultados são desanimandores. VANTAGENS: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbimortalidade e baixo custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a digestão. O estômago e o duodeno permanecem acessíveis à investigação endoscópica e radiológica. DESVANTAGENS: perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de peso)por fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à ingestão de líquidos ou pastosos hipercalóricos; maior ocorrência de vômitos; possibilidade de deiscência das linhas grampeadas, seguida de complicações intra-abdominais; procedimento inadequado tanto para pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo. VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia. 3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado pós-operatório por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.

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VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Com sua retirada é possível realizar outros procedimentos bariátricos, com mínimas repercussões

nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa

morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais. DESVANTAGENS: custo elevado; perda de peso frequentemente insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hérnia hiatal; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório. VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia. B) – CIRURGIAS DISABSORTIVAS: Essas cirurgias (Payne ou Bypass Jejuno-Jejunal) estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo.O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas, tais como a diarréia, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas. C)CIRURGIAS MISTAS: As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção em maior ou menor grau do intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar. 1 – CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO: esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidaes d bypass gástrico com reconstituição do trânsito intestinal em ¨Y de Roux¨. CIRURGIAS MAIS EMPREGADAS: CIRURGIA DE FOBI, CIRURGIA DE CAPELLA E CIRURGIA DE WITTGROVE E CLARK. Estas cirurgias, além da restrição mecânica representada pela bolsa gástrica de 30 a 50ml, restrigem a alimentação por meio de uma mecanismo funcional do tipo Dumping(malestar provocado pela ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos)e, ainda, pela exclusão da maior parte do estômago do trânsito alimentar. Com

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isso, o hormônio ghrelina, que aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da chegada do alimento, tem sua produção minimizada. Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal – o que retarda o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos. VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente.São reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e nos Estados Unidos, com maior tempo de acompanhamento. DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas. VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica)ou videocirurgia. 2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO: São procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo. CIRURGIAS MAIS USADAS: CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bíliopancreática com gastrectomia distal). CIRURGIA DE DUODENAL-SWITCH(derivação bílio-pancreática com gastrectomia vertical da grande curvatura e preservação do piloro).Nestas cirurgias o intestino delgado é seccionado a cerca de 250cm da válvula íleo-cecal.O segmento proximal é anastomosado ao íleo a 50, 100 ou 150cm da válvula íleo-cecal, dependendo da técnica escolhida. VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópicos. DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio e ferro; maior chance de haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.

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Novas tentativas de perder peso com dieta e medicamentos após uma avaliação inicial também são possíveis antes de uma cirurgia de obesidade.

A cirurgia de obesidade ou cirurgia bariátrica não tem objetivos estéticos e sim de melhora da saúde. A nutricionista irá orientar a reeducação alimentar propondo uma mudança de hábitos alimentares que envolverá o pré-operatório, o pós-operatório imediato e aqui o paciente deverá estar preparado para passar um mês com dieta líquida após a cirurgia. O não cumprimento desta orientação poderá causar complicações sérias que podem inclusive ameaçar à vida, e o pósoperatório tardio. Neste aspecto também será alertado da necessidade do uso de uma alimentação específica e do uso de suplementação vitamínico-mineral de acordo com a cirurgia realizada e as necessidades individuais de cada um. A psicóloga avaliará as condições de cada pessoa para a realização da cirurgia, seus aspectos emocionais, familiares, estilo de vida e aspectos psicológicos como um todo. Fica a cargo do fisioterapeuta o preparo físico e pulmonar para a cirurgia e um programa de exercícios e re-educação postural. Novas tentativas de perder peso com dieta e medicamentos após uma avaliação inicial também são possíveis antes de uma cirurgia de obesidade. Atualmente a sistematização técnica empregada para se definir os procedimentos cirúrgicos que possam levar a perda comprovada e duradoura de peso são baseadas

nas

seguintes modalidades cirúrgicas: Cirurgias Restritivas: visam diminuir o tamanho do estômago levando o indivíduo a comer menos; Cirurgias Desabsortivas: levam ao emagrecimento por provocarem má digestão e má absorção dos alimentos. Quando a cirurgia envolver esta modalidade deve ficar clara a necessidade de reposição vitamínico-mineral que poderá ser pelo resto da vida. Cirurgias Mistas ou combinadas: correspondem a uma associação das duas anteriores.
Operações de restrição gástrica o Gastroplastia vertical com banda o Banda gástrica ajustável o Gastrectomia vertical longitudinal

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Operações que combinam a restrição gástrica severa com indução de má

absorção ("Dumping") o Gastroplastia com anel e

By-pass gástrico

com

Y de

Roux(Operação de Fobi Capella) o Gastroplastia com By-pass gástrico com Y de Roux
Operações que combinam má digestão, com má absorção e restrição

gástrica leve. o Derivação biliopancreática com ou sem gastrectomia parcial

(operação de Scopinaro) o Gastroplastia com By-pass gástrico distal o Switch duodenal

Os procedimentos mais usados são:

BALÃO INTRAGÁSTRICO O que é? Uma alternativa ao tratamento cirúrgico e clínico da obesidade é o método

endoscópico da colocação de um balão intragástrico (dentro do estômago). Através de endoscopia coloca-se um balão de silicone com volume cerca de 600ml dentor do estômago.Em nenhum lugar do mundo é utilizado como método definitivo de tratamento da obesidade mórbida já que sua utilização é temporária. Como funciona? Devido a presença do balão no estômago é necessária menor quantidade de comida para que o indivíduo sinta saciedade. Vantagens: Não necessita cirurgia nem anestesia resultando em recuperação muito

rápida. Em caso de desconforto severo pode ser prontamente retirado. Pode servir como uma experiência para o paciente que tem dúvida de como se comportaria com uma cirurgia. Desvantagens: Não é um método recomendado como tratamento definitivo da obesidade

mórbida pois tem duração de tratamento de 4 á 6 meses, tempo após o qual precisa ser obrigadoriamente removido.Geralmente este período não é suficiente para que o índividuo emagreça a quantidade que deseja. Pode ser aplicado como alternativa para reduzir o risco das cirurgias e preparo para o procedimento já que com a redução do peso vai haver também melhora das comorbidades. Estimativa de emagrecimento de 10 a15 % do peso.

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Passagem Do Balão Desinsuflado até o Estômago ...

I n j e ç ã o d o b a lã o c o m d e s o r o fis io ló g ic o e c o ra n t e s o b v is ã o e n d o s c ó p ic a ....

Controle endoscópico até atingir volume desejado (em torno de 400-700ml ) e desconexão da válvula ...

Balão intragátrico em posição....

BANDA OU ANEL GÁSTRICO AJUSTÁVEL O que é? Consiste na colocação de um anel inflável de silicone em torno da porção superior do estômago de modo a criar uma pequena bolsa gástrica, onde vai ocorrer a sensação de saciedade. O tamanho desta bolsa poderá ser regulado no pós-operatório por uma válvula que é colocada sob a pele. É a cirurgia de obesidade mais realizada na Europa, México e Austrália. Como funciona? Tem ação totalmente restritiva. Uma pequena quantidade de alimento já será suficiente para desencadear o reflexo da saciedade. Vantagens? Em caso de problemas pode ser facilmente retirada e entre todas as cirurgias pra obesidade mórbida é a que tem o menor risco E A mais fácil de reversão.É realizada por vídeo-laparoscopia com um dia de internação resultando em recuperação muito rápida. Desvantagens? Por não ter componente desabsortivo apresenta índice de emagrecimento inferior ao das outras operações e não tem bom resultado em pessoas que consomem muito doce alimentação liquidificada e que comem muitas vezes por dia. Estimativa de emagrecimento de 20 a 25% do peso. Riscos mais importantes: Pelo atrito entre a Banda e estômago pode ocorrer mudança de posição do anel (deslizamento) ou ruptura da parede do estômago (erosão e migração).Estas complicações são mais freqüentes nos pacientes que vomitam muito e quando ocorre resulta em reoperação ou até mesmo remoção da Banda. Infecção com rejeição do anel. Por se tratar de prótese pode ocorrer desgate do material perda de eretividade com vazamento do líquido, por vezes necessitando troca da Banda.

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Banda Gástrica Ajustável Banda Gástrica Ajustável Passagem de alimentos

BY PASS – CAPELLA – GASTROPLASTIA POR GRAMPEAMENTO – FOBI O que é? Através de grampeamento realiza-se uma grampeamento (costura) que reduz o tamanho do estômago a cerca de 10% do que era. Após é realizado um desvio do trânsito alimentar (bypass em “y”) diretamente a uma parte distal do intestino delgado. É a cirurgia de obesidade mais realizada nos Estados Unidos e no Brasil. A maioria dos cirurgiões ainda realizam a cirurgia por via convencional – com incisão no abdome – embora os trabalhos comparativos demonstrem evidências de que a realização da cirurgia por vídeo-laparoscopia permita melhor recuperação pós-operatória. Como funciona? A ação é mista com restrição da quantidade de alimento ingerido e também desabsorção. Na cirurgia de Fobi e Capella ainda ao fator restritivo é acrescentado um anel de contensão no pequeno estômago aumentando a intensidade do efeito restritivo. Vantagens: É a cirurgia considerada como procedimento padrão entre as operações bariátricas.Tem excelente resultado, especialmente quando realizada por vídeo-laparoscopia proporcionando internação e recuperação mais rápidas com melhor cuidado estético em relação a cirurgia convencional. Desvantagens: É uma técnica mais radical implicando portanto em maior risco de complicações. Suplementação vitamínico-mineral é necessária. Estimativa de emagrecimento de 35 a 45% do peso. RISCOS MAIS IMPORTANTES: O risco mais temido desta cirurgia é a não cicatrização de tecido grampeado o que pode resulta em vazamento com infecção ou hemorragias.

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Gastroplastia com anel Operação de FobiCapella + Bypass em y

Grampeamento Intestino

Grampeamento Estômago Estômago e intestino antes da operação Gastroplastia sem anel + Bypass em y

Banda Gástrica Ajustável Colocação em volta do estômago Aceso para ajuste através do porth

DERIVAÇÃO BILEO-PANCREÁTICA - SCOPINARO – DUODENAL SWITCH O que é? Também através de costura com grampeamento é realizada redução do estômago e desvio do intestino. Difere da cirurgia anterior por manter um estômago maior e encurtar mais o intestino, levando assim a menos restrição e mais desabsorção. Conforme a técnica adotada a parte do estômago desfuncionalizada pode ou não ser retirada. É muito realizada na Itália. No Brasil e Estados Unidos já é grande o número de cirurgiões que preferem esta técnica, principalmente para pacientes super obesos. Como funciona? O grande encurtamento do intestino causa diminuição da absorção dos alimentos. A diminuição da quantidade de comida ingerida é menos marcante em relação a outras operações mais restritivas.

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Vantagens: O indivíduo operado emagrece bem, mesmo mantendo um padrão de alimentação normal, comendo de maneira muito semelhante ao que comia antes da cirurgia. Desvantagens: Por tratar-se de cirurgia disabsortiva a quantidade e a qualidade da alimentação devem ser seguidas com cuidado devido ao risco de problemas nutricionais. Suplementação vitamínico-mineral é necessária. Costuma ocorrer aumento da quantidade de gases e fezes com mau cheiro. Estimativa de emagrecimento de 40 a 45% do peso.

Estômago e intestino antes da operação

Scopinaro

Duodenal switch

Deve ficar claro para quem vai ser submetido à cirurgia que a obesidade é um processo sistêmico, acometendo tdoso os órgãos e que portanto o obeso apresenta um comprometimento global com riscos para a sua saúde e para sua vida. Assim a cirurgia, não importa qual a técnica será realizada, apresentará riscos de complicações que podem ser leves ou até mesmo severas ao ponto de ameaçar a vida. As taxas de mortalidade para quem vai ser submetido a um procedimento como estes variam entre 0,5 e 2%, segundo dados internacionais. Riscos mais importantes Como no Bypass o risco de vazamento ou hemorragias nos grampos é o mais temido, cheiro dos gazes e fezes é muito forte, conforme o tipo de alimento diarréia e odor pode piorar.

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Além dos riscos diretamente relacionados a cirurgia há também os riscos de complicações clínica que podem ocorrer durante ou após a cirurgia com infarto, trombose, embolia, ateleciasia, broncopneumonia e outras. A redução de peso conseguida com a cirurgia bariátrica deve ser medida em termos percentuais comparada ao excesso inicial de peso do paciente com relação ao seu peso ideal e não em termos de redução absoluta do peso pré-operatório. Essa informação deve ser passada de modo claro e repetido aos pacientes que serão submetidos a uma operação para tratamento da obesidade. Tomando como exemplo um paciente que pese cerca de 140 kg e tenha 1,70 m no pré-operatório, espera-se um peso pós-operatório de cerca de 90-100 kg. Isto significa redução esperada de 50% a 60% do excesso de peso em relação ao pré-operatório. Estes esclarecimentos juntamente com uma explicação sobre os riscos cirúrgicos podem evitar questionamentos futuros. Com as operações atuais a disposição da cirurgia de obesidade e o emprego de equipe multidisciplinar no pré e pós-operatório, deve-se esperar redução média de 50% a 60% do excesso de peso corporal e redução média de 10 kg/m2 no I.M.C. nos primeiros 12-24 meses do pós-operatório. A perda de peso é gradual e sua velocidade depende da colaboração do paciente com a dieta e a atividade física, além da propensão pessoal à perda de peso que leva em conta a constituição física e fatores genéticos. Fatores outros imponderáveis podem afetar a perda de peso após a operação ou colocação de balão intragástrico. Os estudos de longo prazo mostram tendência de aumento de peso (5 a 7 kg) após os dois primeiros anos da cirurgia, porém mantendo redução esperada de 50% do excesso de peso. Segundo dados estatísticos a maioria dos pacientes é bem sucedido em perder peso e manter essa perda com a cirurgia é efetiva para todos, como em casos de pessoas que perderam peso após a operação e voltaram a ganhar depois e voltaram a ganhar depois de um tempo; outros que não emagreceram após a operação e até alguns que voltaram a ganhar peso após a operação por uma série de fatores, dentre eles o de conseguirem vencer os desconfortos da ingesta excessiva de alimentos após uma operação de obesidade e persistirem nos hábitos alimentares e de vida que os levaram à obesidade mórbida. Devemos enxergar a cirurgia de obesidade como um eficiente auxílio na perda de peso e não como um caminho “mágico” que leva ao emagrecimento fácil e duradouro.

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Para todas as cirurgias será necessário adesão e participação do indivíduo operado no sentido de mudar hábitos de vida melhorar sua alimentação e praticar execícios físicos para melhor resultado de emagrecimento.

Com a cirurgia da obesidade o paciente deve compreender e aceitar que haverá uma mudança definitiva nos seus hábitos alimentares que via de regra resultarão numa diminuição da ingesta de alimentos de modo voluntário (pela saciedade) ou forçado (por ultrapassar os limites de quantidade impostos pela operação) no caso de operações restritivas ou na não absorção de alimentos ingeridos em excesso, no caso de operação de desabsorção com aumento do volume de evacuação e muitas vezes diarréia. Outro fator colateral deste tipo de cirurgia é o aumento da quantidade e o mal cheiro de gases e fezes. Essa mudança pode vir a afetar as atividades diárias do paciente e sua qualidade de vida, embora a grande maioria dos pacientes convivam bem com essa mudanças. Toda operação, por menor que seja, tem riscos de complicações e de mortalidade e o paciente deve ser informado sobre os mesmos. O que faz com que se aceite o risco de vida e o de ocorrência de resultado final de uma avaliação onde o benefício supera o risco.A interpretação destes dados é favorável à cirurgia da obesidade quando se comparam os riscos da mesma com os riscos da obesidade mórbida. Para se ter uma idéia, dados publicados no jornal O Estado de São Paulo estimam que 80.000 mortes por ano no Brasil sejam em decorrência da obesidade. A Equipe da Gastro Obeso Center é altamente especializada em cirurgia de obesidade mórbida contando com profissionais de muita experiência neste tipo de cirurgia. Todos os cuidados e recursos humanos e materiais são utilizados para diminuir ao máximo os riscos de qualquer que seja a cirurgia recomendada. Isto começa já na avaliação inicial com a indicação da cirurgia e dos exames pré-operatórios. O paciente a ser operado deve ser avaliado como um todo e para isto serão realizados diversos exames como estudo laboratorial hematológico e bioquímico completo, eletrocardiograma, ecocardiograma, teste de esforço, raio x de tórax e prova de função pulmonar. Endoscopia e ultrassonografia mostrarão as condições do aparelho digestivo . Em caso de necessidade serão indicados especialistas para avalição complementar como cardiologistas e pneumologistas. Após esta avaliação e a opinião da equipe multidisciplinar será discutida a indicação da cirurgia, será definido o tipo de operação e orientado o preparo necessário. Este poderá ser mais curto ou um pouco mais longo de acordo com a necessidade.

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Uma das mais temidas complicações das cirurgias em geral são as vasculares como trombose e em que um coágulo ou trombo se solta e fica retido no pulmão, causando dificuldade respiratória grave. Este quadro não tem como ser totalmente evitado porém através de medidas específicas vai haver a tentativa de se prevenir sua ocorrência ao mínimo possível. Para isto medicações anti-tromboembólicas como heparina, clexane ou fraxiparina são iniciadas antes da cirurgia. O uso de meias especiais e a deambulação o mais precoce após a cirurgia também colaboram para evitar a embolia. Todas as medicações de uso regular, consumo de drogas, cigarro e bebidas alcoólicas deverão ser informadas ao médico, pois isto poderá determinar mudanças no preparo e no próprio procedimento. O uso de medicações como antinflamatórios (voltaren, cataflan,...), derivados ao ácido acetil salicílico (AAS, aspirina,...), anticoncepcionais de qualquer tipo deverão ser interrompidos pelo menos 15 dias antes da operação. Recomenda-se interromper o uso de bebidas alcoólicas e cigarro também por pelo menos duas semanas antes da operação. A realização de fisioterapia motora e pulmonar e o emagrecimento de cerca de 10% do peso antes da cirurgia são recomendados como forma de diminuição do risco do procedimento. Após a cirurgia deverá ser seguido o regime de alimentação totalmente líquido e em pequenas quantidades de acordo com a orientação médico-nutricional. O uso de qualquer tipo de alimento ou o uso de quantidades inadequadas poderá colocar em risco não só a cirurgia como a vida do operado. Qualquer tipo de alteração deverá ser comunicada imediatamente ao médico e se deve prestar particular atenção ao aumento da dor, falta de ar, distensão abdominal febre, vômito, palpitação, tontura, desmaio, sangue nas fezes alteração da cor, aspecto e quantidade da secreção que está saindo pelo dreno.Nos casos de colocação de balão intra-gástrico a presença do contraste azul na urina também deverá ser informado imediatamente. Conviver com os riscos é parte da vida do cirurgião que se propõe a operar pacientes visando a perda de peso, melhora das doenças associadas e da qualidade de vida dos mesmos. Todo cirurgião teve ou terá complicações nos procedimentos cirúrgicos (dados estatísticos). Todo paciente tem risco de complicações. Não existem garantias de que complicações não ocorrerão. O importante é tomar todos os cuidados no sentido de reduzir o índice de complicações ao mínimo possível utilizando todos os recursos técnicos e humanos para isto.

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Dentre as possíveis complicações as mais sérias são:
Infecções o Generalizadas 

Sepsis

o Localizadas 

Superfície •



Pele e tecido subcutâneo

Cavidades •

Abdome

•

Tórax


Pulmões •Broncopneumonia; •Atelectasia; •Embolia pulmonar;
Inflamação ou infecção de um dos órgãos abaixo o Pâncreas – Pancreatite o Estômago – Gastrite ou úlcera o Esôfago – Esofagite, azia, regurgitação, dor ou dificuldade de engolir o Fígado – Hepatite o Vesícula Biliar – Cálculos, colecistite o Rim – Insuficiência renal, pielonefrite o Bexiga – Cistite, infecção urinária
O baço pode sangrar durante a cirurgia e precisar ser removido, podendo levar a um aumento da possibilidade de infecção pós-operatória
Insuficiência de órgãos o Coração, rins, fígado, pulmões
Coágulos e trombos nas veias dos membros inferiores, pelve ou qualquer outro lugar do corpo podem se formar e chegar aos pulmões causando dificuldade de respirar (dispnéia) e até mesmo a morte em casos mais graves
Líquidos do estômago ou intestino podem estravasar (fístulas) para a cavidade abdominal (abdome), para outros órgãos ou através da pele, podendo ser

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necessário re-operações e uso de bolsas coletoras,sondas e drenos por longo período
Hemorragia digestiva
Hérnias em decorrência das incisões cirúrgicas Obstrução intestinal por aderências ou torsão do intestino
As “costuras” do estômago e intestino podem estreitar-se com necessidade de dilatação por endoscopia
Em procedimentos com colocação de prótese como Banda ou Balão podem ocorrer a qualquer tempo após a cirurgia problema técnico com o material podendo necessitar dá retirada do mesmo. A equipe de cirurgia da Gastro Obeso Center tem uma das maiores experiências em cirurgia bariátrica do mundo com mais de 6000 procedimentos relaizados. A taxa de percentual de complicações na Gastro Obeso Center varia a depender da operação realizada e está de acordo e até mesmo em relatos brasileiros que é de 10% para complicações e entre 0,5 a 2% para mortalidade em decorrência da cirurgia de obesidade. Na Gastro Obeso Center, a Banda Gástrica Ajustável tem uma taxa global de complicações (incluindo complicações leves, que são a maioria e complicações graves) de 4% sem incidência de mortalidade até o momento. As operação de bypass, Capella e Scopinaro apresentam uma taxa de 5% de complicações e 0,20% de mortalidade. No pós-operatório de cirurgia de obesidade pode ocorrer estreitamento na ligação entre o estômago e o intestino (Operação de Capella, Gastroplastia com Bypass e Operação de Scopinaro), dificultando e até impedindo a passagem de alimentos, necessitando de dilatação através de endoscopia (que tem seus próprios riscos). No caso de o paciente ficar por algum motivo incapacitado de ingerir líquidos e sólidos em quantidade suficientes, pode ser necessária a passagem de sondas ou colocação de sondas de alimentação especiais no estômago ou intestino. Alimentos comumente ingeridos antes da operação pelo paciente, podem passar a sofrer intolerância ou podem passar a ser de difícil digestão (carnes vermelhas por exemplo). Certos tipos de alimentos podem causar transtornos gastrointestinais variados tipo: vômitos, flatulência, azia, dor, fezes de odor fétido, halitose e diarréia dentre outros. Complicações outras aqui não descritas podem ocorrer mesmo com um tratamento adequado.

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Por se tratar de operações que restringem a ingestão ou provocam a má-absorção de alimentos, em qualquer fase do período pós-operatório, pode ocorrer desnutrição e deficiência de vitaminas em diversos graus. Desse fato decorrem sintomas como: prostração, queda de cabelo, fraqueza de unhas, osteoporose, dormência etc. Disto decorre a necessidade supelementação vitamínico-mineral e constante com a equipe multidisciplinar para evitar que esses problemas ocorram. Com a perda de peso em curso ou já estabilizada, é natural que ocorra flacidez acentuada da pele e operações plásticas corretivas normalmente são indicadas. Pacientes jovens ou com uma boa elasticidade da pele podem prescindir dessa correção cirúrgica.

É muito importante que as mulheres tenham certeza de não estarem grávidas no préoperatório, pois uma cirurgia durante a gravidez pode vir a afetar a mesma. Recomenda-se realizar teste de gravidez antes da operação. Após a operação deve-se evitar a gravidez nos primeiros dois anos.

Não existe problema em que as pacientes engravidem após o procedimento porém não é aconselhável que a gravidez ocorra nos primeiros 2 anos após a cirurgia. Caso a gravidez ocorra é recomendado além do obstetra o acompanhamento do cirurgião e da equipe multidisciplinar. Após a cirurgia o método contraceptivo não poderá inicialmente basear-se em medicação oral e deverão ser preferidos outros métodos injetáveis, implantes ou dispositivo intra-uterino. Para todas as cirurgias poderão ser necessárias reoperações para tratamento de complicações e nas cirurgias laparoscópicas poderão ocorrer variações individuais que necessitem durante a cirurgia transformar o método (converter) de cirurgia laparoscópica para a cirurgia tradicional. Em alguns poucos casos pode ocorrem variações anatômicas, intercorrências cirúrgicas ou alterações anestésicas que obriguem a que se interrompa ou mude o procedimento para outro que não seja o pretendido antes da operação.

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Declaro que li e entendi tudo o exposto neste manual. Especialmente entendi a definição de obesidade, as indicações da cirurgia de obesidade, seus riscos de complicações e de mortalidade, o caráter perene das alterações causadas pela cirurgia de obesidade e seus possíveis benefícios e que a equipe da Gastro Obeso Center esclareceu todas as minhas dúvidas nesse momento, fui também encorajado a formular perguntas e a equipe se colocou á disposição para esclarecimento de dúvidas futuras. Declaro também que tive todo o tempo para pensar e avaliar a indicação e a necessidade da cirurgia e que em nenhum momento foi passada a cirurgia como uma necessidade premente e urgente sendo que tive toda a orientação necessária. Fui orientado a realizar avaliação e acompanhamento com a equipe multidisciplinar como modo de reduzir complicações e melhorar os resultados do tratamento.

Local e data:

Paciente - Nome e assinatura: ________________________________________________________

Testemunhas – Nome e assinatura: ___________________________________________________

Testemunhas – Nome e assinatura: ___________________________________________________

DÚVIDAS E SUGESTÕES

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO Paciente: RG. Data:____/_____/_____ Hora:_____:________h Pelo presente instrumento, autorizo o Dr. ______________________________________________ e sua equipe, a realizar em mim ou no(a) paciente (em caso de responsável) ______________________________________________________________________________, a seguinte intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico: _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. 1.

2.

3. 4.

5. 6.

7.

8.

9.

O Dr. ________________________________________________________, explicou-me a natureza e propósitos da intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico, também me foi esclarecido as vantagens, complicações, efeitos adversos, riscos e possibilidade de mortalidade, assim com as possíveis alternativas clínicas e cirúrgicas ao tratamento proposto. Foi-me dada a oportunidade e liberdade de formular perguntas e questionamentos e todas (perguntas e questionamentos) me foram respondidos de modo satisfatório. Entendo que no curso da intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico, podem ocorrer situações imprevistas que requeiram procedimentos ou operações adicionais. Para tanto, autorizo o médico acima firmado e sua equipe a realizar estes procedimentos gerados devido a imprevistos Autorizo e aceito a transfusão / administração de sangue e seus derivados durante a intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico ou durante minha hospitalização Aceito a presença de representantes técnicos solicitados pelo médico durante a intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico, para prestar serviços de suporte técnico aos produtos da empresa que representa Autorizo que outros profissionais da área de saúde selecionados pelo médico observem minha intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico com fins educativos Aceito que a minha intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico seja gravado em vídeo e transmitido com fins educativos, assim como fotografias sejam tiradas, sempre respeitando os preceitos de ética e privacidade sem revelação de detalhes que possam gerar o reconhecimento. Autorizo ainda o médico anestesiologista a administrar os medicamentos que considere necessário. Reconheço que existem riscos á minha vida e saúde associadas à anestesia e esses riscos me foram explicados. Reconheço que não me foram garantidos como absolutamente certos e previsíveis os resultados que se esperam com a intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico Certifico que li e compreendo perfeitamente esse consentimento livre e informado e que todos os espaços em branco foram completados antes da minha assinatura e que sou capaz de expressar meu livre arbítrio

Paciente - Nome e Assinatura: Testemunha - Nome e Assinatura: Testemunha - Nome e Assinatura:

Certifico e firmo que foi explicados a natureza, propósito, vantagens, riscos e alternativas da proposta intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico e todas as perguntas e questionamentos foram respondidos de maneira adequada. Considero que o(a) paciente entendeu completamente o que lhe foi explicado.

Médico - Nome e Assinatura:

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO ANESTÉSICO Consulta pré anestésica (em consultório) Data:____/_____/_____ Paciente:

Hora:_____:________h

RG.

1-O Dr.(a)___________________________________________________durante a consulta pré anestésica me explicou claramente a proposta do procedimento anestésico e seus benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas ao procedimento. Eu tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas as minhas perguntas foram respondidas inteira e satisfatoriamente. 2- Autorizo a executar em mim ou no paciente pelo qual sou responsável o seguinte procedimento anestésico:__________________________________________________________________________________ ou outros procedimentos que o anestesista considere necessário frente a situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos. 3- Eu reconheço que nenhuma garantia me foi dada sobre resultados, mas que serão utilizados todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis no hospital, para ser alcançado o melhor resultado. 4- Eu confirmo que li e compreendi perfeitamente os itens acima e que todos os espaços em branco foram preenchidos antes de minha assinatura. Eu anulei quaisquer parágrafos ou palavras com os quais não estou de acordo. Paciente - Nome e Assinatura: Testemunha - Nome e Assinatura: Testemunha - Nome e Assinatura:

Visita pré-anestésica (após internação) ABAIXO DEVER SER COMPLETADO PELO ANESTESIOLOGISTA Analisado os dados técnicos da ficha pré anestésica, obtida em consulta (anexo ao prontuário), reitero os benefícios e as alternativas do procedimento anestésico, respondendo satisfatoriamente a todas as perguntas do paciente e acredito que o mesmo / responsável compreendeu tudo o que foi explicado. Médico Anestesista – Nome e Assinatura

Data:____/_____/_____

Hora:_____:________h

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HUMANIZAÇÃO E EXCELÊNCIA EM CIRURGIA BARIÁTRICA Equipe Cirúrgica Dr. Almino Cardoso Ramos CRM 56366 Cel.: 9984-0655 Dra. Manoela de S. Galvão CRM 91648 Cel.: 9620-3363 Dr. Andrey Carlo CRM 94274 Cel.: 9912.9715 Dr. Edwin Canseco CRM 101214 Cel.: 8141-8868

Equipe Multidisciplinar Psicóloga - Isabel 9684-5076 Nutricionista-Sandra 9545-6327 Nutricionista-Ariane 8137-2265 Fisioterapeuta - Juliana 9788-8460

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ANEXO F - Critérios pré-operatórios

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ANEXO G - Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia

Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia Clínica Gastro Obeso Center Título do estudo: Avaliação dos aspectos psicodinâmicos após a cirurgia bariátrica, investigação de transtornos alimentares, comorbidades psicológicas e perda de peso. É necessário que você leia atentamente e entenda o estudo antes de assinar este documento. Por isso, se não entender qualquer palavra ou informação, por favor, peça todas as explicações necessárias para a sua compreensão. Você não deve aceitar a participação sem entender totalmente os objetivos e a sua importância no estudo. Você está sendo convidado a fazer parte de uma pesquisa cujo objetivo será avaliar as comorbidades psicológicas após a cirurgia bariátrica. Este estudo contará com a participação de pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica. A sua participação envolverá que você responda a um questionário com perguntas sobre transtornos alimentares, imagem corporal, entrevista semi-dirigida e técnicas projetivas. É importante que você responda a todas as perguntas com a máxima sinceridade. Não será realizado nenhum exame físico. Não é esperado nenhum desconforto com a aplicação da avaliação psicológica (T.R.O.) e as perguntas são de fácil entendimento, mas caso você se sinta incomodado ou desconfortável com alguma das perguntas, informe o pesquisador sobre este fato. Ele encontrará a melhor maneira para não causar transtorno a você. Os participantes deste estudo terão sua identidade preservada, não sendo permitida a análise dos dados coletados até a finalização da realização de todas as entrevistas.Todo o material, tanto na distribuição, quanto na guarda dos resultados ficará sob a responsabilidade do pesquisador responsável por este projeto. Outras informações que Você também deve saber: • •

Você poderá ou não se beneficiar diretamente por participar do estudo, no entanto, outras pessoas poderão, no futuro, ter benefícios com os dados obtidos e publicados. Sua participação é voluntária e você terá tempo suficiente para decidir se quer ou não participar dele. Se decidir participar, poderá retirar a sua autorização a qualquer momento se assim o desejar, sem nenhum prejuízo para o seu acompanhamento clínico.

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Confidencialidade Todas as informações durante o estudo são estritamente confidenciais e acessíveis apenas aos autores do projeto. Os resultados obtidos deste estudo serão publicados, mas mesmo assim, a confidencialidade do seu nome será mantida. A coleta de dados será desenvolvida e registrada sem identificar você pelo nome sendo usado um código (sigla) para cada paciente e este será único. Estes códigos serão guardados em local seguro onde só o pesquisador tem acesso. Ao assinar este consentimento declaro que: 1- Fui suficientemente informado pelo profissional sobre o estudo (objetivos procedimentos e benefícios); 2- Estou ciente e concordo em participar deste estudo; 3- Todas as informações que forem solicitadas a mim, que sejam necessárias ao estudo, serão corretamente fornecidas; 4- Estou ciente que a confidencialidade dos dados e de minha identidade será mantida, mas que, no entanto, os resultados do estudo poderão ser publicados; 5- Tive tempo para ler as informações e decidir se quero participar ou não do estudo; 6- Estou ciente de que se decidir sair do estudo, após ter aceitado participar, ou se me recusar a participar dele, poderei fazê-lo a qualquer momento; 7- Minha participação no estudo é totalmente voluntária; 8- Concordo em participar deste estudo.

Nome:........................................................................................................... Assinatura: .................................................................................................. Data: ____/____/____ Pesquisador responsável: Isabel Cristina Malischesqui Paegle Rua Barata Ribeiro, 237- São Paulo-Telefone de contato: 3211.1200 Ramal 217.

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ANEXO H - Termo de consentimento pós-informação TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO (Obrigatório para Pesquisas Científicas com seres humanos – Resolução n . 1 de 31.06.1988 – CNS) °

I. Dados de identificação do pesquisado Nome......................................................................................................................................... Documento de identidade............................................Sexo........Data de nascimento.. ........... Endereço.................................................................................................................................. Bairro..........................................................Cidade........................................Estado.............. CEP................................telefone para contato....................................................................... II. Dados sobre a pesquisa científica Título do protocolo de pesquisa.................................................................................................. Pesquisador:.................................................................................................................................. Inscrição no Conselho Regional............................................................................................ Avaliação do risco da pesquisa: sem risco (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo) Data da aprovação do protocolo da pesquisa pela comissão ética para análise de projetos de pesquisa............................................................ Duração da pesquisa.......................................... III. Explicação do pesquisador ao pesquisado 1. justificativa e objetivos da pesquisa 2. desconfortos e riscos esperados 3. benefícios que podem ser obtidos 4. procedimentos sistemáticos que possam ser vantajosos para o indivíduo 5. esclarecimentos sobre a garantia de receber respostas a qualquer pergunta acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa 6. procedimentos que serão utilizados 7. esclarecimentos sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo 8. compromisso sobre a segurança de que não identificará o indivíduo e que se manterá o caráter confidencial das informações relacionadas com a privacidade 9. compromisso de proporcionar informações atualizadas durante o estudo, ainda que esta possa afetar a vontade do indivíduo em continuar participando IV. Consentimento pós-esclarecido Declaro que após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, consinto em participar, na qualidade de pesquisado, no projeto de pesquisa. Local,........de............................de......................... ____________________________ Assinatura do pesquisado

_______________________ Assinatura do pesquisador