JESSE MARQUES DE CARVALHO - AMIL DENTAL

SAVE OFFLINE

Contratação de Plano Odontológico Dados da proposta: 93107048 Plano contratado Nome: Dental E35 Prótese Data/hora da contratação: 24/12/2020 10:38:00 Vigência: O início da vigência será na data de confirmação do pagamento* Versão do contrato: DPFE35 2 Rede de atendimento: AMIL DENTAL NACIONAL - 844

Informações do corretor Corretor: 271.963.438-75 - VINICIUS ADDEU VIEIRA DE ARAUJO Corretora: 096210 - NOVA AFFINITY CORRETORA DE SEGUROS LTDA Gerente: 32194915885 - ALVARO VARELA

Informações do titular Nome Completo: JESSE MARQUES DE CARVALHO CPF: 134.178.798-25 RG: 6380780 Data de nascimento: 22-03-1968 Sexo: Masculino Estado civil: CASADO Nome mãe: MARTA MARQUES DE CARVALHO e-mail: [email protected] Telefone: 11-5524-4267 Celular: 19-93097-7048

1

Endereço de correspondência CEP: 04661-100 Logradouro: AVENIDA INTERLAGOS Número: 871 Complemento: BL 11 APTO 16 Bairro: JARDIM UMUARAMA Cidade: SAO PAULO Estado: SP

Endereço de cobrança CEP: 04661-100 Logradouro: AVENIDA INTERLAGOS Número: 871 Complemento: BL 11 APTO 16 Bairro: JARDIM UMUARAMA Cidade: SAO PAULO Estado: SP

Informações do Responsável Financeiro Nome Completo: CPF: Data de nascimento: Sexo: Estado civil: e-mail: Grau de Parentesco:

Informações dos dependentes

Informações Técnicas : Dental E35 Prótese Nome Técnico: DENTAL E35 PADRAO R PF Registro ANS: 485414204 - DENTAL E35 NAC R PF

2

Forma de Pagamento No boleto: em 12 x de R$ 115,00

Aviso Importante: O pagamento da primeira mensalidade/parcela por boleto ou por cartão de crédito implica na aceitação dos termos e condições do contrato e que não houve qualquer dúvida a respeito do seu teor, bem como na ratificação de todas as informações constantes no instrumento de confirmação deste cadastro online. O presente contrato terá duração mínima de 12 (doze) meses e sua renovação será automática, conforme nele previsto. *Considerar-se-á para início do prazo de vigência e coberturas contratuais a data do efetivo pagamento desta primeira mensalidade/parcela e desde que não haja estorno que incorra na não aceitação do contrato.Esta proposta comercial tem validade até o vencimento do respectivo boleto ou vencimento da primeira mensalidade.

3