LABORATÓRIO SEMANA 03 - 15.08.2019

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LABORATÓRIO SEMANA 03 – 15/08/2019 -SOI IV – HOTAIR P; PEDRO PARENTE; EXAMES LABORATORIAIS – PROF REJANNE. Conservação e Aplicação de Insulina As insulinas apresentam boa estabilidade e tem sua ação biológica preservada, desde que seja devidamente conservada e armazenada, conforme as recomendações de cada fabricante. As insulinas lacradas devem ser mantidas em geladeira (entre 2 a 8 graus) e a data de validade será a impressa na embalagem pelo fabricante, cerca de 2 a 3 anos após a data de fabricação. Já as insulinas em uso, podem ser mantidas na geladeira ou em temperatura ambiente (até 30 graus), em local fresco, ao abrigo da luz e de oscilações de temperatura. Após abrir o frasco deve-se anotar a data de abertura, pois tem validade de até 30 dias após a abertura. O local mais adequado para armazenar as insulinas em geladeira doméstica, são as prateleiras do meio para baixo, próxima ou na gaveta de verduras. Dessa forma, evita que as insulinas sejam expostas a temperaturas inferiores a 2 graus, ocasionando o congelamento e perda de efeito.

ORDEM: AGULHAS DE 6MM, 8MM, 12,7MM

LABORATÓRIO SEMANA 03 – 15/08/2019 -SOI IV – HOTAIR P; PEDRO PARENTE; Escolha da agulha • Tipo físico. Cálculo IMC (peso/altura) A avaliação da agulha correta para cada pessoa deve ser individual, pois dependendo da região podemos ter variação no tamanho da agulha. Por exemplo, adultos em sobre peso – com barriga – mas tem braços e coxas mais finos, devem usar no abdômen um tamanho de agulha, mas nos braços, coxas e nádegas outro. Já os atletas devem-se avaliar com cuidado, pois estes têm músculo desenvolvido nas coxas e braços, sendo ideal optar pela agulha mini.

Locais indicados para aplicação A velocidade com que a insulina é absorvida pelo organismo depende do local da aplicação. • É mais rápida no abdômen: regiões laterais direita e esquerda, distante três a quatro dedos da cicatriz umbilical. • Em seguida nos braços: face posterior, três a quatro dedos abaixo da axila e acima do cotovelo (considerar os dedos da pessoa que receberá a injeção de insulina). • Nas pernas (faces anteriores e lateral externa superior, quatro dedos abaixo da virilha e acima do joelho) e nádegas (quadrante superior lateral externo). Preparação da insulina • Lavar as mãos com água e sabão; • Passar álcool 70% • Separar um algodão com álcool a 70%, o frasco de insulina e a seringa; • Rolar o frasco de insulina entre as mãos por alguns segundos; • Limpar a tampa do frasco com algodão e álcool a 70%; • Aspirar a quantidade de unidades necessária e em seguida retirar a proteção da agulha; • Injetar o ar no frasco de insulina para evitar a formação de bolhas;

LABORATÓRIO SEMANA 03 – 15/08/2019 -SOI IV – HOTAIR P; PEDRO PARENTE; • Sem retirar a agulha do frasco vire-o de cabeça para baixo e aspire a quantidade necessária; • Inverta o frasco e retire a seringa; • Verifique a presença de bolhas de ar na seringa, se houver bata levemente na seringa; • Caso o paciente utilize dois tipos de insulina, estes podem ser preparados na mesma seringa. Tipos de insulina A insulina é apresentada em diferentes tipos farmacológicos. Cada tipo difere dos outros de três maneiras. • Início: a rapidez com que começa a agir para diminuir o nível de açúcar no sangue; • Pico: quando seus efeitos sobre o açúcar no sangue são mais intensos; •Duração: tempo de ação terapêutica após injeção. De acordo com a Food and Drug Administration dos EUA (FDA), existem cinco tipos de insulina: • Insulina de ação rápida: também chamada de insulina regular, este tipo leva cerca de 30 a 60 minutos para se tornar ativo na corrente sanguínea. O pico acontece em duas a quatro horas e seus efeitos podem durar de 5 a 8 horas. • Insulina de ação ultrarrápida: começa a funcionar em apenas 15 minutos depois da aplicação. O pico de ação ocorre dentro de 30 a 90 minutos e seus efeitos duram de 3 a 5 horas. • Insulina de ação intermediária: leva de 1 a 3 horas para começar a agir. Seu pico de ação começa em 8 horas e age por 12 a 16 horas. • Insulina de ação longa e ultralonga: leva maior tempo para começar a agir. Esta insulina pode levar até 4 horas para entrar na corrente sanguínea. • Insulina em pré-mistura: é uma combinação de dois tipos diferentes de insulina. Uma que controla o açúcar no sangue nas refeições e outra que controla o açúcar no sangue entre as refeições.

LABORATÓRIO SEMANA 03 – 15/08/2019 -SOI IV – HOTAIR P; PEDRO PARENTE; Aplicação de insulina • Limpe o local da aplicação com algodão e álcool a 70%; • Introduza a agulha fazendo um ângulo de 90°; • Injete a insulina e aguarda uns 5 segundos antes de retirar a agulha; • Pressione o local com algodão. • Descarte a seringa em no descarpack. Para as agulhas com comprimento de 4 e 5 mm, recomenda-se o ângulo de 90 graus. Já para as agulhas de 6 e 8 mm, o ângulo poderá variar entre 90 e 45 graus e para os comprimentos maiores que 8 mm, deve ser feito o ângulo de 45 graus. Tipos de injeção

FOCO: Vocês têm que saber os tipos de insulina que existem, local de aplicação, importância do rodízio da aplicação, como fazer o preparo.

LABORATÓRIO SEMANA 03 – 15/08/2019 -SOI IV – HOTAIR P; PEDRO PARENTE; PATOLOGIA – PROF. SHÊNIA. CASO CLÍNICO 1 Masculino, 63 anos, deu entrada em PS queixando dor no peito. Ao exame físico apresentava palidez, sudorese e extremidades frias. ECG e enzimas cardíacas. O paciente evoluiu com PCR, sem sucesso e foi a óbito antes mesmo de coletar o sangue para as enzimas cardíacas

CASO CLÍNICO 2 Feminino, 67 anos, diabética dá entrada em PA com quadro de dor intensa súbita em membro inferior há mais ou menos 1 semana. Evoluiu com mudança da coloração (enegrecimento) e aspecto da pele. Sem queixa de dor no momento. Refere ainda história de claudicação intermitente. Ao exame físico apresenta gangrena seca no pé. Foi solicitado parecer para cirurgia vascular, optando-se por amputação do membro.

Questões 1-Quais as prováveis doenças de base dos pacientes? Diabetes, DAOP, HAS, DLP e aterosclerose. 2-Fazer uma descrição macroscópica do órgão-alvo de cada caso clinico Rim: tamanho reduzido, superfície granular e destruição dos vasos glomerulares. Pé diabético: deformidade óssea, ulceras por pressão no ante pé, destruição articular da tíbia, necrose, enegrecimento e isquemia 3-Quais os mecanismos fisiopatológicos dos danos nos órgãos-alvo selecionado? A hiperglicemia causa disfunção na capacidade de filtração do rim levando a um deposito proteico no interstício mesangial que causa a destruição do glomérulo devido o espessamento da membrana basal Já no pé diabético o processo aterosclerótico causado pela DM, forma a placa de ateroma que se instala nos m.m.i.i levando a isquemia, evoluindo para necrose com enegrecimento e gangrena. Concomitante a perda sensitiva e motora “polineuropatia periférica” 4-Especificar se é doença macro ou microvascular Microvascular: Glomérulo renal Macrovascular: pé diabético, artérias femorais profundas e infrageniculares 5- Qual a causa do óbito no caso clínico 1? IAM

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COMPLICAÇÕES TARDIAS NO DM Hiperglicemia persistente “glicotoxicidade”: Mediadores Essenciais de diabetes mellitus: Lipotoxicidade: excesso de ácido graxo livre, proteínas (lipoespecíficas), adipocinas – adiponectina: diminui a sensibilidade à insulina, leptina – diminuição da sensibilidade e ocorre saciedade, sua ausência provoca diminuição do apetite. Citocinas inflamatórias: Atração de macrófagos e adipócitos hipertrofiados para o tecido adiposo por proteína-1 quimioatraente de macrófagos [MCP-1] liberando TNF que bloqueia o receptor gama ativado por proliferador de peroxissomo (PPAR􏰅). Ele tem a ação de diminuir a resistência à insulina por alterar a secreção de adipocinas e diminui os ácidos graxos livres. As glitazonas aumentam sua atividade. A obesidade aumenta a massa de células B, mas no sentido de glicolipotoxicidade que causa apoptose e perda de células B. Doença macrovascular em artérias musculares de médio e grande calibre com aterosclerose acelerada leva a um risco para IAM, AVC e isquemia de MMll: Os aspectos em que a diabetes atua em conjunto com a aterosclerose e também de modo independente são: (1) - Alterações na composição de lipoproteínas, como LDL densa, pequena e aumentada, aumento da oxidação de LDL (forma a placa de aterosclerose) e glicosilação (aumenta o tempo de meia vida de LDL) (2) – estado pró-coagulação no diabetes, os fatores de coagulação Vll e Vlll são carreados pelo VLDL além de ser notado o aumento de fragmento 1+2 da protrombina (F1+2), complexo trombina-antitrombina (TAT) e fibrinopeptídeo A (FPA) em paciente hipertensos com diabetes ll, (3) - alterações pró-aterogênesse pelo efeito de hiperinsulinemia ou insulina endógena no DM ll em inibir o NO que protege contra o desenvolvimento aterosclerose, no DM l DM tipo 1, o que inclui promoção da proliferação de músculo liso, alteração do tono vasomotor e aumento da formação de células espumosas (células cheias de colesterol que caracterizam lesões aterogênicas). Doenças microvascular – retinopatia diabética, nefropatia e neuropatia (disfunção em órgãos-alvos):

LABORATÓRIO SEMANA 03 – 15/08/2019 -SOI IV – HOTAIR P; PEDRO PARENTE; Nefropatia: Iniciada pelo deposito do material de mesangiais (filtra proteína) semelhante ao da membrana basal, espessando a membrana dos capilares podendo a chegar a obliterar (desaparecer pouco a pouco). O material mesangial tendem a invadir e pressionar as artérias e vasos glomerulares tornando-as esclerosadas, podendo desenvolver Glomeruloesclerose difusa, ou associada a esclerose nodular – nódulos de Kimmelstiel-Wilson – achado patognomônico, mesmo estando em 30% dos pacientes com microalbuminúria. Hiperfiltração: vasodilatação arteríolas por hormônios contrarreguladores glucagon e hormônio do crescimento, ou por hiperglicemia. Microalbuminúria: falta de inibição do sulfato de heparan em impedir a filtração de albumina (-). Proteinúria: devido as lesões do aparelho glomerular, sofrendo influência da HAS, é detectado a partir da urinálise de 300mg proteico. A hipertensão age na nefropatia na piora do quadro e antecede os sinais e sintomas. Glicosúria – devido a taxa de filtração de glicose atingir seu limiar, Poliúria – acontece por diurese osmótica que também causa noctúria resultando em desidratação e sede, originando polidipsia, a perda calórica de glicose na urina leva a polifagia pela necessidade de repor as perdas. Perda de peso: por desidratação e perda calórica, em crianças com DM l causa atraso no desenvolvimento. Lesões glomerulares assumem a forma de nódulos de matriz, ovoides ou esféricos, frequentemente laminados, situados na periferia do glomérulo. Consequência das lesões glomerulares e arteriolares, os rins sofrem isquemia, desenvolvem atrofia tubular e fibrose intersticial e, em geral, sofrem contração geral no tamanho. Aproximadamente 15% a 30% dos indivíduos com diabetes de longa duração desenvolvem glomerulosclerose nodular, associada a uma falência renal. O espessamento generalizado da membrana basal capilar glomerular (GBM) ocorre em praticamente todos os casos de nefropatia diabética e faz parte da microangiopatia diabética. O espessamento puro da membrana basal capilar somente pode ser detectado por microscopia eletrônica. Estudos morfométricos meticulosos demonstram que esse espessamento começa até 2 anos após o início do diabetes tipo 1 e, em 5 anos, atinge cerca de 30% de aumento. O espessamento continua progressivamente e, em geral, de forma concorrente com o alargamento mesangial. Simultaneamente, há espessamento da membrana basal tubular.

LABORATÓRIO SEMANA 03 – 15/08/2019 -SOI IV – HOTAIR P; PEDRO PARENTE; NEFROPATIA DIABÉTICA Vasculares.: -Classificadas como doenças diabéticas - Aterosclerose -Arterioloesclerose hialina acomete a arteríola aferente e eferente - Na eferente raramente é encontrada em não-diabético Pielonefrite: -doença comum e grave - Papilite necrosante/necrose papilar: padrão especial, sendo mais frequente no diabético OUTRAS COMPILCAÇÕES Oculares:  Retinopatia (60-80% em neovascularização (hipóxia)  Catarata  Glaucoma

20

anos):

Neuropatia diabética (periférica)  

 50% 80% (doença por mais de 15 anos) Polineuropatia simétrica distal dos membros inferiores (função motora e sensorial)

GANGRENA SECA EM PACIENTES COM DIABETES Área necrótica perde água para o ambiente, ficando seca, retraída e com aspecto mumificado. Fica também negra, por alteração da decomposição da hemoglobina. Gangrena seca: necrose de coagulação da extremidade devido à oclusão vascular lentamente em desenvolvimento Gangrena molhada: infecção e liquefação do tecido “gangrenoso seco” por bactérias saprofíticas Retinopatia Diabética de Background: Fundoscopia - Não se observam quaisquer tipos de lesões no fundo ocular. Retinopatia não proliferativa – aparece como pontos vermelhos minúsculos na retinopatia de fundo, devido à perda de pericitos que sustentam os capilares. O aumento da permeabilidade vascular permite um extravasamento de gordura, visto por uma mancha- anel amarelo brilhante com bordas distintas (exsudatos duros) essse evento se relaciona ao edema macular que é a causa de cegueira em DMll. A partir da progressão da doença há sinais de isquemia, em estágio pré-proliferativo, observado como áreas amarelos turvas com bordas indistintas (mancha algodonas ou exsudato

LABORATÓRIO SEMANA 03 – 15/08/2019 -SOI IV – HOTAIR P; PEDRO PARENTE; moles), em razão do acúmulo de debris axoplasmáticos nas áreas de infarto, hemorragias levam a dilatação segmentar. Retinopatia proliferativa – mais comum em DMl, é devido a neovascularização provocada pela isquemia, tendo um crescimento de promotores de modo que a tração dos novos vasos com o vítreo, causa hemorragias seguido pelo deslocamento da retina resultando em cegueira. Precedida de formigamento, dormência e parestesias, atinge mais frequentemente o sentido autônomo seguido pelo sensitivo e motor, evento provocado devido a degeneração de neurônios mielínicos e longos atingindo então os m.m.i.i, por perda simpática as glândulas sudoríparas perdem a função (pé secos). A disfunção acontece por uma hiperglicemia existente que acarreta espessamento vascular dos vasos nutritivos (vasa vasorrium) que ocluem com o tempo tendo então isquemia em microvasculatura, as hipóteses para essa alteração seria: ativação da via dos polióis, doenças microvasculares, auto antígenos e defeitos em produção ou distribuição de fatores de crescimento nervoso (NGF). Neuropatia: precedida de formigamento, dormência e parestesias, atinge mais frequentemente o sentido autônomo seguido pelo sensitivo e motor, evento provocado devido a degeneração de neurônios mielínicos e longos atingindo então os m.m.i.i, por perda simpática as glândulas sudoríparas perdem a função (pé secos). A disfunção acontece por uma hiperglicemia existente que acarreta espessamento vascular dos vasos nutritivos (vasa vasorrium) que ocluem com o tempo tendo então isquemia em microvasculatura, as hipóteses para essa alteração seria: ativação da via dos polióis, doenças microvasculares, auto antígenos e defeitos em produção ou distribuição de fatores de crescimento nervoso (NGF). Hiperglicemia – aumenta o fluxo de glicose nas varias vias intracelulares, gera precursores prejudiciais e danos órgãos alvos. Patogênese: mecanismo de produtos de glicação avançada (PGA) formados a partir de reação não enzimática de proteínas e lipídeos, que provem da dieta, as PGA modificam proteínas da matriz extracelular, por meio da ligação a um receptor especifíco (RAGE) expresso em células inflamatórias (macrófagos e células T), endoteliais e musculo liso vascular liberando mediadores que leva a liberação do fator de crescimento vascular e a uma deposição de excesso de material na membrana basal e, causando perda de elasticidade da parede vascular, modificam proteínas intra e extracelulares aumentado a síntese de matriz extracelular, afetando a interação entre endotélio e os macrófagos, promovendo inflamação na parede do vaso que resulta em produção de pró coagulantes e ateromas. Ativação da proteína cinase C: A hiperglicemia intracelular por meio de intermediários glicolíticos estimula a síntese do segundo mensageiro, somado a dependência por cálcio ativa a proteína cinase C (PKC), o processo gera uma produção de fatores de crescimento e da proteína pró-coagulantes inibidor do ativador do plasminogênio 1 pelo endotélio vascular, causando uma microangiopatia diabética: complicação que apenas se manifesta nas pessoas diabéticas e afeta essencialmente os vasos da retina (retinopatia) e dos rins (nefropatia), tendo o espessamento de capilares e membranas basais, levando a um aumento da permeabilidade à proteínas

LABORATÓRIO SEMANA 03 – 15/08/2019 -SOI IV – HOTAIR P; PEDRO PARENTE; plasmáticas. A resistência à insulina reduz a biodisponibilidade de NO (devido ao comprometimento da via PI-3K) e ativa a proteína cinase mitogênica, levando à produção de endotelina e pró-coagulantes. A consequência final será importante disfunção endotelial. Espécies reativas de oxigênio (ROS): ocorre por conta da hiperglicemia que desvia o ciclo de Krebs para o aumento de superóxido, esse então aumenta os metabólitos resultantes. O acúmulo desses produtos gera deposição de proteínas em vasos, disfunção endotelial, perda de células endoteliais e por fim a oclusão. Doença Macrovascular O diabetes exige um tributo pesado do sistema vascular. A disfunção endotelial, que predispõe à aterosclerose e a outras morbidades cardiovasculares, é generalizada no diabetes, como consequência dos efeitos deletérios da hiperglicemia persistente e da resistência à insulina no compartimento vascular. O marco da doença macrovascular diabética é a aterosclerose acelerada que envolve a aorta e as artérias de médio e grande calibre. O infarto do miocárdio, causado pela aterosclerose das artérias coronárias, é a causa mais comum de morte nos diabéticos. A gangrena dos membros inferiores, como resultado da doença vascular avançada, é cerca de 100 vezes mais comum nos diabéticos do que na população em geral. As maiores artérias renais também estão sujeitas à aterosclerose grave, porém o efeito mais danoso do diabetes nos rins é exercido nos glomérulos e na microcirculação. A arteriosclerose hialina, lesão vascular associada à hipertensão, é mais prevalente e mais grave nos diabéticos do que nós não diabéticos, mas não é específica para o diabetes e pode ser vista em pessoas mais velhas não diabéticas sem hipertensão. Assume a forma de um espessamento amorfo e hialino na parede das arteríolas, o que causa estreitamento da luz. Não surpreendentemente, nos diabéticos está relacionada não somente à duração da doença, mas também ao nível da pressão sanguínea.