livro nutrição comportamental

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Copyright © Editora Manole Ltda., 2015, por meio de contrato com as organizadoras. Editor gestor: Walter Luiz Coutinho Editora responsável: Ana Maria da Silva Hosaka Produção editorial: Marília Courbassier Paris, Rodrigo de Oliveira Silva, Amanda Fabbro Editora de arte: Deborah Sayuri Takaishi Conversão digital: Mariana Tiemi Kavashita Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores. É proibida a reprodução por xerox. 1a edição digital – 2016 ISBN eletrônico: 978-85-204-4789-5 Editora Manole Ltda. Av. Ceci, 672 – Tamboré 06460-120 – Barueri – SP – Brasil Tel.: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021 www.manole.com.br [email protected]

“Comer é mais do que jogar lenha na fogueira ou abastecer um carro. Comer é mais do que escolher um alimento e dar para uma criança. Comer e dar de comer reflete nossa atitude e relacionamento com nós mesmos, com os outros e com as nossas histórias. Comer tem relação com autorrespeito,

nossa

conexão

com

nossos

corpos

e

compromisso com a vida”. (Ellyn Satter, 2007)

Para nossas famílias, mestres e colegas de profissão que acreditam que a nutrição pode ser praticada de forma diferente. Para nossos clientes e pacientes que são nossa inspiração para aprender e fazer melhor e diferente.

Agradecimentos Agradecemos aos membros e parceiros do Genta e da Equilibrium por tornarem a Nutrição Comportamental uma verdade impressa neste livro. Somos gratas também aos profissionais que nos inspiram, especialmente Paul Rozin pelos ensinamentos sobre atitudes alimentares; Evelyn Tribole pelo treinamento do Comer Intuitivo e pela autorização para adaptação dos exercícios e atividades de sua autoria; e à Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi por tornar esta ciência possível, por acreditar e proporcionar estudos científicos na área do comportamento. Um agradecimento especial à amiga Nídia Werner que foi essencial no acesso a inúmeros artigos utilizados neste livro.

Sobre as organizadoras MARLE ALVARENGA Nutricionista, mestre e doutora em Nutrição Humana Aplicada interunidades (USP). Pós-doutora em Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP). Orientadora do Programa de PósGraduação em Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP). Supervisora do grupo de Nutrição do Programa de Transtornos Alimentares (Ambulim – IPq/HCFMUSP). Formação em Intuitive Eating

(Intuitive

Eating

Pro

Skills

Training

Teleseminar). Coordenadora do Grupo de Estudos em Nutrição, Transtornos Alimentares e Obesidade (Genta) e idealizadora do Nutrição Comportamental.

MANOELA FIGUEIREDO Nutricionista (Universidade Anhembi Morumbi) e jornalista (PUC). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo curso avançado Ambulim (IPq/HCFMUSP). Formação em Intuitive Eating (Intuitive Eating Pro Skills Training Teleseminar). Formação em Wellness Coach (Carevolution e Wellcoaches). Membro da Academy of Eating Disorders. Coordenadora da Casa Viva Clínica de tratamento de transtornos alimentares. Coordenadora

do

Comportamental.

Genta

e

idealizadora

do

Nutrição

FERNANDA TIMERMAN Nutricionista (Centro Universitário São Camilo). Master of Education by Research (Faculdade de Educação e Ciências Sociais da Universidade de Sidnei – Austrália), revalidada para mestrado (FSP/USP). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo

curso

avançado

do

Ambulim

(IPq/HCFMUSP).

Supervisora do grupo de Nutrição do ambulatório de anorexia nervosa do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Membro do grupo Corpo e Cultura. Coordenadora do Genta e idealizadora do Nutrição Comportamental.

CYNTHIA MARIA AZEVEDO ANTONACCIO Nutricionista (FSP/USP). Mestre em Nutrição Humana Aplicada interunidades (USP). MBA em Marketing de Serviços (ESPM). Conselheira suplente do Conselho Regional de Nutricionistas

CRN3

(2014-2016).

Sócia-diretora

da

Equilibrium, empresa de comunicação em saúde e nutrição. Idealizadora do Nutrição Comportamental.

Sobre os colaboradores ALESSANDRA DONZELLI FABBRI Nutricionista (Centro Universitário São Camilo). Mestranda em Neurociências e Comportamento (IP/USP). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo curso avançado do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Nutricionista colaboradora do Ambulim e do Programa de Atendimento Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares

na

Infância

e

(Protad/IPq/HCFMUSP). Membro do Genta.

Adolescência

ANA CAROLINA PEREIRA COSTA Nutricionista e especialista em Nutrição Esportiva e Estética com Ênfase em Wellness (Centro Universitário São Camilo). Aprimorada pelo curso júnior em Transtornos Alimentares do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Nutricionista colaboradora do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Membro da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso). Educadora em diabetes certificada pela ADJ/Diabetes Brasil – Sociedade Brasileira de Diabetes e Federação Internacional de Diabetes. Autora do blog “O Corpo é Meu!”. Membro do Genta.

CAROLINA GODOY Nutricionista (Universidade São Judas Tadeu). Técnica em alimentos (Escola Municipal de Ensino Alcina Dantas Feijão). MBA em Marketing (Universidade Municipal de São Caetano do Sul). Experiência de 15 anos nas áreas de Controle de Qualidade, Pesquisa e Desenvolvimento, Análise Sensorial e Nutrição. Nutricionista do Instituto Minha Escolha, responsável pelo Programa Choices no Brasil, devolvendo projetos de comunicação, suporte técnico e relações governamentais (20092011). Nutricionista e gerente da Equilibrium – empresa de comunicação em saúde e nutrição. Idealizadora da Nutrição Comportamental.

CAROLINA PASCOAL Nutricionista (Unip). Especialista em Nutrição Clínica (Centro Universitário São Camilo). Aprimorada pelo curso avançado

de

Transtornos

Alimentares

do

Ambulim

(IPq/HCFMUSP). Coordenadora da equipe de Nutrição do Protad (IPq/HCFMUSP). Nutricionista responsável pelo Grupo Interdisciplinar de Assistência e Estudos em Transtornos Alimentares (Geta/Unicamp).

CEZAR VICENTE JR Nutricionista (Universidade Cruzeiro do Sul). Aprimorado em Transtornos Alimentares pelo curso avançado do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Nutricionista no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Membro da Association for Size Diversity and Health (Asdah). Membro da Society for Nutrition Education and Behavior (Sneb).

ERIKA CHECON BLANDINO ROMANO Nutricionista e mestre em Saúde Pública (FSP/USP). Especialista em Fisiologia do Exercício (EPM/Unifesp). Membro do Genta.

ESTER SOARES PAULINO Nutricionista (Universidade de Guarulhos). Administradora de

Empresas

(Faculdade

de

Ciências

Contábeis

e

Administrativas de Cachoeiro de Itapemirim). Pós-graduada em Vigilância Sanitária (Universidade de Guarulhos). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo curso avançado do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Membro do Genta.

FERNANDA BAEZA SCAGLIUSI Nutricionista (FSP/USP). Doutora em Educação Física (USP) e pós-doutora em Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP). Professora da FSP/USP. Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Alimentação e Cultura.

FERNANDA PISCIOLARO Nutricionista (Centro Universitário São Camilo). Especialista em Distúrbios Metabólicos e Risco Cardiovascular (Incor). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo curso avançado do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Coordenadora da Nutrição Clínica e equipes de nutrição do Grupo de Bulimia Nervosa e Grupo de Assistência, Ensino e Pesquisa em Comer Compulsivo e Obesidade do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Membro do Departamento de Nutrição da Abeso. Membro do Genta.

IAMARA MARTA SEARA MEDEIROS Nutricionista (UFSC). Especialista em Nutrição Clínica (Centro Universitário São Camilo) e Gerontóloga (Hospital Israelita Albert Einstein). Nutricionista colaboradora do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Educadora em diabetes certificada pela ADJ/Diabetes Brasil – Sociedade Brasileira de Diabetes e Federação Internacional de Diabetes.

KARIN LOUISE LENZ DUNKER Nutricionista (FSP/USP). Mestre e doutora em Nutrição Humana Aplicada interunidades (USP). Pós-doutoranda no Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica (Unifesp). Nutricionista do Programa de Atenção aos Transtornos Alimentares (Proata/Unifesp). Membro do Genta.

LUCIANA SADDI MENNUCCI Psicóloga (Faculdade São Marcos). Psicanalista, membro efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo e mestre em Psicologia Clínica (PUC-SP). Autora dos livros: O Amor Leva a um Liquidificador e Perpétuo-Socorro. Membro do Grupo Corpo e Cultura.

MARCELA SALIM KOTAIT Nutricionista (Centro Universitário São Camilo). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo curso avançado do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Coordenadora da equipe de Nutrição do ambulatório

de

anorexia

nervosa

(IPq/HCFMUSP). Membro do Genta.

do

Ambulim

MARIA APARECIDA LARINO Nutricionista IPQ/HCFMUSP

supervisora e

da

de

Nutrição

Enfermaria

do

Clínica

do

Comportamento

Alimentar (Ecal) – Ambulim (IPQ/HCFMUSP).

MARIA LUIZA BLANQUES PETTY DE SIQUEIRA Nutricionista

(FSP-USP).

Formação

em

Gastronomia

(Centro Universitário Senac e Institute Paul Bocuse, França). Mestre e doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Nutrição (Unifesp). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo

curso

avançado

do

Ambulim

(IPq/HCFMUSP).

Coordenadora da equipe de Nutrição do Programa de Atendimento Intensivo aos Distúrbios Alimentares (Prada) – Ambulim (IPq/HCFMUSP). Supervisora da equipe de Nutrição do ambulatório de obesidade do Departamento de Pediatria (Unifesp). Membro do Genta.

MARIANA DIMITROV ULIAN Nutricionista e mestre em Ciências (Unifesp). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Nutrição em Saúde Pública (FSP/USP).

MARIANA MUSA FONTANA Nutricionista (Centro Universitário São Camilo). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo curso avançado do Ambulim (IPq/HCFMUSP).

Aprimoranda

no

Culinary

Nutrition

Certificate Program (Natural Gourmet Institute, Nova York). Nutricionista do Instituto Vita.

MARLUCE NÓBREGA Nutricionista (Centro Universitário São Camilo). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo curso avançado do Ambulim (IPq/HCFMUSP).

Pós-graduada

em

Nutrição

Clínica

Funcional (Instituto VP). Nutricionista da Casa Viva Clínica de tratamento de transtornos alimentares. Membro do Genta.

PAULA COSTA TEIXEIRA Profissional de Educação Física (UniFMU). Doutora em Neurociências e Comportamento pelo Instituto de Psicologia (USP). Colaboradora do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul (Celafiscs) e do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Membro do Genta.

PRISCILA KORITAR Nutricionista, mestre e doutoranda em Nutrição (FSP/USP). Aprimorada pelo Curso Júnior em Transtornos Alimentares Ambulim (IPq/HCFMUSP). Nutricionista e coordenadora da pesquisa do Protad (IPq/HCFMUSP). Membro do Genta.

PRISCILA MORAIS SATO Nutricionista (FSP/USP). Mestre e doutoranda em Ciências Interdisciplinares da Saúde (Unifesp).

SOPHIE MARIE MICHELE DERAM Nutricionista (Académie de Marseille,França) e revalidada pela FSP/USP.

Doutora em Endocrinologia (FMUSP).

Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo curso avançado do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Coordenadora do Projeto Genética do Ambulim (IPq/HCFMUSP).

VIVIANE OZORES POLACOW Nutricionista (FSP/USP). Mestre em Educação Física (EEFE/USP). Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo curso avançado do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Coordenadora científica do curso de aprimoramento em Transtornos Alimentares para nutricionistas e estudantes de Nutrição do Ambulim (IPq/HCFMUSP). Nutricionista do ambulatório Grecco – Ambulim (IPq/HCFMUSP).

Sumário Apresentação – Por que uma nutrição diferente? Marle Alvarenga, Manoela Figueiredo, Fernanda Timerman, Cynthia Antonaccio 1 Fundamentos teóricos sobre análise e mudança de comportamento Marle Alvarenga 2 Atitude e comportamento alimentar – determinantes de escolhas e consumo Marle Alvarenga, Priscila Koritar 3 Como a subjetividade influencia o comportamento alimentar? Luciana Mennucci, Fernanda Timerman, Marle Alvarenga 4 Dieta e seus efeitos no comportamento alimentar Marle Alvarenga, Viviane Polacow, Fernanda Scagliusi

5 Comportamento do consumidor e fatores que influenciam a escolha de alimentos Cynthia Antonaccio, Carolina Godoy, Manoela Figueiredo, Marle Alvarenga 6 Nutrição Comportamental para uma comunicação responsável em saúde e nutrição Cynthia Antonaccio, Carolina Godoy, Manoela Figueiredo 7 Aconselhamento nutricional versus prescrição Mariana Ulian, Priscila Sato, Marle Alvarenga, Fernanda Scagliusi 8 Habilidades de comunicação Marle Alvarenga, Cezar Vicente Jr. 9 Entrevista motivacional Cezar Vicente Jr., Karin Dunker, Paula Teixeira, Fernanda Timerman, Marle Alvarenga

10 Comer intuitivo Marle Alvarenga, Manoela Figueiredo 11 Comer com atenção plena (mindful eating) Vivane Polacow, Ana Carolina Costa, Manoela Figueiredo 12 Competências alimentares Cezar Vicente Jr., Marle Alvarenga, Ana Carolina Costa, Alessandra Fabbri 13 Terapia cognitivo-comportamental na nutrição Fernanda Pisciolaro, Manoela Figueiredo, Ester Paulino, Marle Alvarenga 14 Nutrição Comportamental no tratamento da obesidade Cezar Vicente Jr., Fernanda Timerman, Marle Alvarenga, Fernanda Pisciolaro, Vivane Polacow, Sophie Deram 15 Nutrição Comportamental no tratamento do diabetes Ana Carolina Costa, Iamara Medeiros, Marle Alvarenga

16 Nutrição Comportamental no tratamento dos transtornos alimentares Fernanda Timerman, Marle Alvarenga, Alessandra Fabbri, Ana Carolina Costa, Fernanda Pisciolaro, Iamara Medeiros, Marcela Kotait, Maria Luiza Petty, Marluce Nóbrega, Maria Aparecida Larino, Manoela Figueiredo, Sophie Deram 17 Nutrição Comportamental no atendimento de crianças e adolescentes Maria Luiza Petty, Manoela Figueiredo, Priscila Koritar, Sophie Deram, Carolina Pascoal 18 Nutrição Comportamental na prevenção conjunta de obesidade e comer transtornado Karin Dunker, Marle Alvarenga, Erika Romano, Fernanda Timerman 19 Nutrição Comportamental e atividade física Paula Teixeira, Viviane Polacow, Fernanda Timerman,

Mariana Fontana, Marle Alvarenga 20 Nutrição Comportamental no atendimento em empresas Fernanda Timerman, Viviane Polacow, Iamara Medeiros, Cynthia Antonaccio 21 Atividades e exercícios baseados nas técnicas da Nutrição Comportamental Marle Alvarenga, Manoela Figueiredo, Fernanda Timerman, Karin Dunker

Apresentação: Por que uma nutrição diferente?

Nós esquecemos que, historicamente, pessoas comem por diversas outras razões que não as necessidades biológicas. Comida é também prazer, comunidade, família, espiritualidade, relacionamento com o mundo natural e também é expressão de nossa identidade. A partir do momento em que os seres humanos começaram a fazer refeições em conjunto, comer passou a fazer tão parte da cultura quanto da biologia.1 Percebemos que, embora os temas nutrição e alimentação estejam cada vez mais em pauta, as informações estejam mais acessíveis e a ciência em constante evolução, persiste uma visão restrita e dicotômica do “saudável e não saudável”, dos alimentos categorizados pelos seus nutrientes e como sendo

“bons ou ruins”, na qual o prazer em comer é muitas vezes associado à culpa. Esse contexto não promove a mudança de comportamento e não torna as pessoas mais saudáveis – o aumento dos índices de doenças

crônicas,

transtornos

alimentares

e

obesidade

justificam essa afirmação. A nutrição hoje virou, muitas vezes, “nutricionismo”, um jeito de doutrinar a alimentação com foco nos nutrientes de forma isolada sem dar importância ao alimento como um todo. O “nutricionismo” vende a ideia inadequada de que, adicionando nutrientes a qualquer coisa, essa coisa se torna alimento. Além disso, é inadequado porque pressupõe que a ciência da nutrição sabe absolutamente tudo sobre os alimentos.1 Cada vez mais aparece o “policial nutricionista”, aquele que dita às pessoas o que deve ou não deve ser ingerido. Tal posicionamento, além de inadequado,4,5 absolutamente não garante a mudança de comportamento*. Para contrapor esse contexto, idealizamos a Nutrição Comportamental, uma abordagem científica e inovadora da nutrição, que inclui os aspectos fisiológicos, sociais e

emocionais

da

alimentação

e

promove

mudanças

no

relacionamento do nutricionista com seu paciente, e da comunicação na mídia e da indústria com seus consumidores. Acreditamos que há um sério problema com a abordagem apenas biológica da alimentação, que considera o comer somente

uma

decisão

racional,

ignorando

os

outros

componentes, como os aspectos emocionais, culturais e sociais. A alimentação nessa visão é colocada como um meio para um fim, e os hábitos e preferências são vistos como secundários à função biológica.6 Apesar de considerar legítimo o alimento como fonte de nutrientes promotores da saúde e do bem-estar, acreditamos que seu papel vai além da visão tecnicista e nutricional. A comida tem uma série de significados. E, sim, a comida, pois nutrientes não tem “significados”, têm definições; e só a comida tem caráter simbólico2 (E é por isso que o termo comida e não alimento estará em maior evidência neste livro). É preciso lembrar que o homem come desde sempre, e que a Nutrição é uma ciência da modernidade.

Dentro dos significados da comida estão cultura, religião, política, status, memórias afetivas, família, questões de gênero e relacionamentos. Mas comida não significa apenas coisas positivas; pode também gerar lembranças e sentimentos negativos. Atualmente, os significados da comida englobam também os “riscos do comer”, e os novos “códigos alimentares” estabelecem regras do que comer – seja por questões de saúde, status, sustentabilidade etc.3 Consideramos que as funções simbólicas da comida são tão importantes quanto as funções nutricionais, e é papel do nutricionista defender que as necessidades nutricionais sejam atingidas juntamente das necessidades culturais e simbólicas. Nossa missão com a Nutrição Comportamental é, portanto, incentivar os profissionais de saúde, a mídia e a indústria, por meio de diferentes iniciativas, a discutir, entender e comunicar o que acreditamos: Como se come (as crenças, pensamentos e sentimentos sobre comida) é tão ou mais importante do que

simplesmente o que se come. Portanto, uma orientação nutricional fundamentada em estratégias de aconselhamento nutricional, entrevista motivacional, técnicas de terapia cognitivo-comportamental, técnicas do comer intuitivo, comer com atenção plena e competências alimentares possibilitam a mudança real e consistente do comportamento alimentar. Mensagens consistentes, baseadas em evidências científicas que validem o prazer de comer e o equilíbrio são peçaschave para uma comunicação responsável, positiva e inclusiva na promoção de um comportamento saudável. A Nutrição Comportamental tem como premissas: Ser

inclusiva,

no

qual

qualquer

profissional

(independentemente de sua “filosofia” de trabalho atual, formação e área de atuação) possa encontrar novidades e subsídios para a sua prática em nutrição. Ampliar o modo de atuação do nutricionista, com uso de estratégias que não são aprendidas na graduação – nem

mesmo nos cursos de especialização existentes no país. Acreditar que todos os alimentos podem ter espaço em uma alimentação saudável, respeitadas as questões de quantidade e frequência; e também que a discussão deve ser sempre contextualizada na história do indivíduo, levando em conta a forma de orientá-lo para uma vida mais saudável, contemplando os aspectos fisiológicos, culturais, sociais e emocionais da alimentação. Manter a abordagem biopsicossocial e defender uma comunicação e orientação nutricional que não se baseia em uma “dieta”; que peso não é um comportamento e, portanto, não deve ser o foco de um tratamento ou aconselhamento nutricional (pode ser uma consequência); que saúde depende de comportamentos saudáveis e não de um determinado peso apenas; e que pessoas de todos os tamanhos podem ser saudáveis. O

Grupo

Especializado

em

Nutrição,

Transtornos

Alimentares e Obesidade (Genta) e a Equilibrium são os idealizadores da Nutrição Comportamental. O Genta traz sua

experiência prática e acadêmica ao lidar com comportamentos e atitudes

alimentares,

e

com

abordagens

que

aplicam

especialmente no atendimento de transtornos alimentares e obesidade, mas que são úteis para diversas situações clínicas. A Equilibrium atua como facilitadora das relações entre profissionais de saúde, mídia, consumidores e empresas, construindo diálogos abertos e transparentes para uma comunicação que promova a saúde e a nutrição na sociedade moderna de forma duradoura e baseada em credibilidade. Este livro nasce para apresentar e discutir a nutrição com este novo foco e premissas, bem como as diferentes ferramentas e estratégias que podem ser usadas para trabalhar a mudança de comportamento. Talvez você descubra que já usa algumas dessas técnicas de maneira intuitiva, mas não conhecia seu nome, conceito e fundamentação científica. Pode ser que você encontre algo totalmente novo que o faça questionar – assim como nós – a atual abordagem da Nutrição. De qualquer maneira, esperamos que todo conteúdo seja útil e inspirador.

Muitas vezes descobrimos que aquilo que aprendemos classicamente na formação em Nutrição não é adequado ou suficiente para fazer diferença em várias situações. Vemos que nossos pacientes e clientes já ouviram demais sobre o que eles “devem” fazer, e que é preciso, portanto, ir além. O Capítulo 1 apresenta conceituações teóricas sobre análise e mudança de comportamento. Ele é um resumo escrito para nutricionistas (e outros profissionais da saúde), portanto, não abrange tudo sobre a história e as teorias do comportamento – o que daria um livro único –, mas pretende embasar a discussão, inclusive do que é verdadeiramente comportamento. Para tanto, contamos com colegas psicólogas que nos ajudaram nesse conteúdo. Na sequência, o Capítulo 2 traz os conceitos de comportamento e atitude alimentar, esclarecendo que nossas ações dependem e influenciam nossos sentimentos e cognições; e que, portanto, para mudar comportamentos é preciso considerar os afetos e as crenças sobre comida. O processo e os determinantes das escolhas alimentares e suas influências são

também discutidos. O Capítulo 3 também tem a colaboração de uma psicóloga, para discutir um conceito importante que é a mentalidade de dieta, que permeia os dias atuais, e como isso impede um comportamento alimentar saudável. A seguir, o Capítulo 4 discute as consequências das dietas e sua ineficácia. Aborda como o fato de abandonar as dietas é um passo

fundamental

para

comer

de

maneira

intuitiva,

desenvolver competências alimentares e ter um verdadeiro comportamento saudável – como será visto em vários capítulos. O Capítulo 5 discute o comportamento do consumidor e os fatores que influenciam as escolhas dos alimentos, integrando disciplinas como a antropologia, a psicologia e a sociologia para o entendimento das motivações no momento de compra de alimentos, assim como as experiências ao adquirir serviços de saúde e nutrição. O Capítulo 6 apresenta o foco comportamental na comunicação responsável em nutrição e saúde, abordando a técnica de informar, influenciando e estimulando diferentes

audiências. Na sequência, no Capítulo 7, autoras companheiras de trabalho e de pesquisa nos ajudam a mostrar como o aconselhamento nutricional seria uma alternativa à prescrição no atendimento nutricional. Apenas informar e dar orientações não é eficiente em várias situações. O aconselhamento visa à mudança de comportamento e, nesse processo, o profissional é apenas um guia, um facilitador, ajudando a encontrar estratégias para a mudança de comportamento. Para ser um terapeuta nutricional são necessárias diferentes ferramentas – que serão apresentadas nos capítulos seguintes – mas é claro que muitas vezes é preciso mais: ter supervisão, trabalhar em equipe e rever questões pessoais sobre comida e corpo. Para ser um terapeuta nutricional é fundamental também ter habilidades de comunicação, e este é o tópico discutido em detalhes no Capítulo 8. As principais estratégias, ferramentas e modelos para o trabalho de mudança de comportamento são apresentadas nos Capítulos 9 a 13: Entrevista motivacional; Comer intuitivo;

Comer com atenção plena; Competências alimentares; Terapia cognitivo-comportamental na nutrição. Todas essas estratégias têm lugar no atendimento nutricional para diferentes públicos e situações clínicas, mas algumas serão destacadas nos Capítulos 14 a 17: a Nutrição Comportamental no tratamento da obesidade, do diabetes, dos transtornos alimentares e para crianças e adolescentes. Além de tratamento, a Nutrição Comportamental também pode ser usada na prevenção conjunta de obesidade e comer transtornado, o tema do Capítulo 18. No Capítulo 19, nossa parceira educadora física discute que assim como se pode comer intuitivamente, também se pode exercitar de maneira intuitiva. Além disso, discute como a visão da Nutrição Comportamental se aplica à prática esportiva. A Nutrição Comportamental também é útil na atuação corporativa, e o Capítulo 20 apresenta como utilizá-la no atendimento em empresas. Por fim, o Capítulo 21 traz atividades e exercícios em Nutrição Comportamental para o atendimento clínico que

podem contribuir para um uso mais dinâmico e prático das técnicas e estratégias discutidas neste livro. Esperamos que todos tenham o mesmo prazer na leitura e no uso destes conceitos como nós temos ao praticar a Nutrição Comportamental. Marle Alvarenga Manoela Figueiredo Fernanda Timerman Cynthia Antonaccio

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pollan, M. Em defesa da comida – um manifesto. Rio de Janeiro: Intrínseca; 2008. 2. Carvalho MCVS, Luz MT, Prado SD. Comer, alimentar e nutrir: categorias analíticas instrumentais no campo da pesquisa científica. Cienc Saúde Colet. 2011;16:155-163. 3. Rozin P. Towards a psychology of food and eating: from motivation to model to meaning, morality and metaphor. Curr Dir Psychol Sci. 1996;5:1-7. 4. Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the academy of nutrition and dietetics: total diet approach to healthy eating. J Acad Nutr Diet. 2013;113:307-17. 5. Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the american

dietetic

association:

food

and

nutrition

misinformation. J Am Diet Assoc. 2006;106:601-7. 6. Scagliusi FB, Alvarenga MS, Philippi ST. Conceituação de alimentação saudável sob a perspectiva biopsicossocial. In: Alvarenga MS, Philippi ST. Nutrição e transtornos alimentares – avaliação e tratamento. São Paulo: Manole; 2010.

* Obviamente não estamos desconsiderando as situações clínicas extremas nas quais alguns nutrientes e/ou alimentos precisam ser restringidos. A colocação aqui é para o comedor em geral, conforme textos da American Dietetic Association (ADA) citados. Mesmo nessas situações, é possível fazer uma orientação de forma inclusiva para que o paciente consiga fazer suas próprias escolhas.

1

Fundamentos teóricos sobre análise e mudança de comportamento* MARLE ALVARENGA O termo “comportamento” é definido como: a maneira de se comportar ou de se conduzir; condutas; procedimentos; conjunto de ações observáveis de um indivíduo.1 Pode ser entendido, também, como um conjunto de reações do indivíduo diante das interações do meio onde se está envolvido sob determinadas circunstâncias.2 A expressão “ciências do comportamento” é muitas vezes utilizada para englobar uma ciência dos costumes, envolvendo psicologia, ciências sociais, sociologia e antropologia, entre outras, como biologia e psiquiatria. A antropologia, definida como o estudo do homem, se ocupou em definir o que é comportamento. A denominada antropologia comportamental aplica as teorias do behaviorismo na análise dos costumes e hábitos de uma população junto às teorias do materialismo cultural – um enfoque que dá prioridade às condições materiais

na explicação das diferenças e semelhanças socioculturais. De modo geral, para a Antropologia, os comportamentos inatos do ser humano (sexo, instintos de agressividade e de competição) poderiam ser modificados.3-5 A cultura, definida como uma rede de símbolos, valores e normas que permeia todas as ações humanas e as relações sociais, da qual se desprendem interpretações contextuais dos significados, seria capaz de reprimir ou alterar esses comportamentos.6 A Psicologia tem sua origem na Filosofia; portanto, defini-la não é tarefa fácil. Em linhas gerais, podemos dizer que a Psicologia é o estudo dos processos mentais (como sensação, emoção,

percepção,

aprendizagem,

inteligência)

e

do

comportamento do ser humano e suas interações com o ambiente físico e social. A Psicologia engloba diversas orientações teóricas, e todas elas procuram estudar os processos mentais e o comportamento; no entanto, cada uma parte de premissas diferentes. Dentre essas orientações teóricas, a abordagem que tem como foco principal o estudo do comportamento é a chamada

abordagem comportamental (behaviorismo) ou análise do comportamento. Nessa perspectiva, os comportamentos foram classificados como respondentes ou reflexos (involuntários, realizados pelo sistema nervoso autônomo) e operantes (voluntários e controlados por suas consequências). Esses conceitos são retomados e aprofundados mais adiante neste capítulo. Em linhas gerais, a abordagem comportamental teve início no começo do século XX, a partir dos estudos de Watson e Skinner, e pretende observar, compreender, modificar e prever o comportamento.5 Outras orientações teóricas no campo da Psicologia também estudam, abordam e consideram o comportamento. As chamadas linhas psicodinâmicas, que se baseiam na Psicanálise, abordagem criada por Freud, destacam os aspectos subjacentes do comportamento humano: acreditam que o comportamento é determinado, também, por aspectos inconscientes do indivíduo. Nesse sentido, o comportamento é um conjunto de reações de um sistema dinâmico diante de interações com o meio ambiente. Freud definiu o inconsciente como um sistema

psíquico independente da consciência, dotado de atividade própria, ou seja, o locus (local) onde ficam armazenados os desejos não realizados pelos indivíduos por meio da consciência. Esses desejos não realizados podem alterar o comportamento das pessoas, seja de forma direta, seja por meio de sintomas.** A abordagem proposta pela Nutrição Comportamental utiliza, em linhas gerais, o foco da teoria cognitivocomportamental (Capítulo 13). No entanto, é importante frisar que os pacientes estarão sempre “acompanhados” por seu inconsciente. Ou seja, mesmo que não se vá lidar com ele de forma direta, é fundamental considerá-lo. Para contextualizar e conceituar o comportamento alimentar e

suas

mudanças,

julgamos

necessário

aprofundar

o

conhecimento sobre os fundamentos teóricos da abordagem comportamental e da análise do comportamento.

COMPORTAMENTALISMO Em 1912, Watson iniciou um movimento em Psicologia denominado

behaviorismo

–

do

inglês

behavior,

comportamento – chamado de comportamentalismo em português. Na visão do behaviorismo, a vida mental manifestase por meio de atos, gestos, palavras, expressões, realizações, atitudes ou qualquer reação a estímulos do meio ambiente.7 Tal foco fez oposição ao método da introspecção (mentalismo) – centrado nos processos psicológicos internos, como memória ou emoção. No mentalismo, o acesso às ideias ou imagens se faz somente por meio da introspecção, que é então revelada por ações, gestos ou palavras.7 Nessa perspectiva, a introspecção é um recurso utilizado para se obter conhecimento da mente humana; um ato por meio do qual o sujeito observa seus próprios estados mentais para tomar consciência deles. O behaviorismo se opõe ao uso da introspecção, por não considerá-la confiável, já que não pode ser observada e medida diretamente. Watson acreditava ser possível uma psicologia sem nenhuma introspecção: os

processos internos, segundo ele, deveriam ser analisados a partir dos comportamentos expressos e mensuráveis. Mas essa visão caracterizava o chamado “behaviorismo radical”. O behaviorismo, hoje, é conceituado como um conjunto de teorias psicológicas com foco no comportamento, em estímulos e respostas, investigados pela análise do comportamento. Seu objeto de estudo é o próprio comportamento.7 Atualmente, o behaviorismo

considera

o

organismo

e

as

diferenças

comportamentais (respostas) que acontecem, dependendo da situação, da privação de estímulos e da história de vida de cada um. Essas respostas podem ser psíquicas ou fisiológicas, ou seja, comportamentos inatos ou respondentes/reflexos.7,8 Em contrapartida às respostas fisiológicas, há o comportamento adquirido ou operante, que é mutável e gera uma resposta diferente ao mesmo estímulo, para indivíduos diferentes ou até para o mesmo indivíduo em situações diferentes. Tal resposta se instala ao longo da vida e adquire significados de acordo com a história de vida de cada um.7 Historicamente, o fisiologista russo Bechterev foi o primeiro

a propor uma psicologia baseada em comportamento, no fim do século XIX, que chamou de “psicologia objetiva”. O também russo Pavlov propôs o modelo de condicionamento do comportamento, conhecido como “reflexo condicionado”, e tornou-se

conceituado

com

suas

experiências

de

condicionamento com cães – demonstrando que a salivação ocorria não apenas na presença real de comida, mas também quando os animais eram condicionados a esperar por comida, toda vez que ouviam um estímulo sonoro.8 O condicionamento clássico de Pavlov postula que um reflexo é uma sequência estímulo-resposta e tem a função de manter o bom funcionamento do corpo, garantindo a sobrevivência. Os reflexos condicionados são reflexos aprendidos (formam novas conexões sinápticas temporárias e depois duradouras) e têm a função de antecipar a resposta de prazer (recompensa), ou mesmo uma função inibidora (punição).9 Bechterev e Pavlov inspiraram o trabalho de Watson, que publicou o primeiro artigo do chamado “behaviorismo clássico” em 1913.7,8 O behaviorismo clássico, ou Watsoniano, tratava a

psicologia de maneira puramente objetiva e experimental, cuja finalidade era prever e controlar o comportamento. Este era entendido como qualquer mudança observável em um organismo que fosse consequência de estímulo ambiental anterior, especialmente alterações nos sistemas glandular e motor. O conceito partia do princípio de que o comportamento era modelado pelo paradigma “pavloviano” de estímulo e resposta.8

ANÁLISE DO COMPORTAMENTO A análise do comportamento estuda o comportamento humano a partir da interação entre organismo e ambiente, em uma aplicação do modelo evolucionista de Charles Darwin, e foi formulada pelo psicólogo americano Skinner (1904-1990). Seu foco está nas condições ambientais em que o indivíduo se encontra, suas reações a essas condições, as consequências que essas reações trazem e os efeitos produzidos por essas consequências.8,10 O comportamento é, nesse sentido, definido como uma “relação interativa de transformação mútua entre o organismo e o ambiente que o cerca, na qual os padrões de conduta são naturalmente selecionados em função de seu valor adaptativo” – ou seja, o comportamento é o produto conjunto da história de aprendizagem do sujeito. Skinner igualou a cultura ao ambiente social e tomou a cultura como parte das explicações para o agir individual – e não como algo a ser explicado em si mesmo.8,11 A análise do comportamento pode ser experimental (no âmbito da pesquisa básica) ou aplicada (na qual os resultados

experimentais são diretamente aplicados a contextos que não são controlados, como acontece na maioria das estratégias terapêuticas que se baseiam nesse referencial teórico).8 Fazer análise do comportamento é determinar as características e/ou dimensões da ocasião em que o comportamento ocorre, identificar as propriedades públicas e privadas da ação e definir as mudanças produzidas pela emissão das respostas no ambiente e no organismo.11 A análise de um comportamento fóbico, por exemplo, examinará a situação desencadeadora de ansiedade (por exemplo, entrar em um lugar muito lotado), identificará as reações do indivíduo frente a essa situação (sintomas de pânico e ansiedade) e as consequências do comportamento adotado (enfrentar a situação ou fugir dela), de maneira a facilitar sua escolha. Não se deve pensar que a causa de um comportamento é necessariamente imediata. Existe, na verdade, uma explicação que incorpora a história da espécie, do indivíduo e da cultura. A análise é feita, portanto, sobre o produto integrado desses processos históricos. A análise do comportamento é, então, uma

ciência preocupada com a prática e a função das coisas; não necessariamente com o intuito de extinguir um dado comportamento disfuncional, mas de avaliar as razões pelas quais ocorre, como implementar novos comportamentos e de que maneira isso pode ser útil na real vivência do indivíduo.11 Porém, essa proposta de avaliação do comportamento ficaria restrita a fatos mensuráveis, visíveis e palpáveis; essa é a diferença fundamental em relação às teorias psicodinâmicas e à própria terapia cognitivo-comportamental. No início das teorias de Skinner, não se considerava o mundo interno, que depois passou a ser incluído e deu origem às teorias cognitivas em psicoterapia. Na psicologia comportamental isso é chamado de análise funcional do comportamento – que considera possível mensurar algo que não é visível e palpável, como o comportamento

verbal

e

as

emoções

(a

análise

do

comportamento considera comportamentos e crenças como “comportamentos verbais”; o que para as teorias cognitivas são denominados cognições). As emoções são divididas conceitualmente em primárias e

secundárias. As primárias são reações básicas e diretas a uma situação (por exemplo, o medo frente ao perigo). As secundárias são respostas a uma emoção primária ou a uma cognição, podem ter uma função defensiva e, por isso, podem ser modificadas em terapia (por exemplo, medo de sentir raiva, tristeza por sentir medo).11 Na visão de Skinner, processos subjetivos, como emoções, sentimentos, pensamentos e cognições são entendidos como substancialmente materiais e sujeitos às mesmas leis naturais do comportamento,

e

não

classificados

como

causa

do

comportamento. Nessa visão, os pensamentos e as emoções não podem ser causa do comportamento, e sim classes comportamentais específicas.8,12 Nesse sentido, a definição de comportamento é complexa; os behavioristas radicais, por rejeitarem o foco mentalista, dizem que a causa do comportamento não pode ser a mente, e sim algo externo ao organismo e observável, ou seja, o ambiente e o estímulo. Skinner afirma que o que existe para o indivíduo existe, seja qual for o fenômeno comportamental. Por esta visão, de negar

absolutamente a existência de algo que escapa ao mundo físico, ou seja, que não tenha uma existência identificável no espaço e no tempo (mente, consciência, cognição) eles são chamados “behavioristas radicais”.8,12 Na análise funcional do comportamento, esse não seria apenas um ato mensurável que alguém faz, mas incluiria alguns atos invisíveis, como pensar e sonhar.13 Ainda hoje, os estudiosos dividem-se entre os que defendem os conceitos do “behaviorismo radical” e os que passaram a apoiar as ideias da análise comportamental. Foi a partir dessa mudança de paradigma que também se iniciaram os estudos que deram origem às teorias cognitivas e, posteriormente, à terapia cognitiva, uma vez que esta tem como foco o estudo e a modificação das cognições (pensamentos e crenças) e, portanto, atividades não observáveis no mundo físico. A análise do comportamento, portanto, avalia as condições de seu aparecimento, antecedentes, consequências e possíveis desencadeantes; são avaliadas, ainda, atitudes reforçadoras do ambiente (familiar, por exemplo), as cognições ou pensamentos

automáticos (ver mais no Capítulo 13).10

TERAPIA COMPORTAMENTAL A terapia comportamental (TC) tem muitas origens e nenhum fundador. Inicialmente era mais conhecida como um conjunto de técnicas do que como uma abordagem, embora seu enfoque defina a TC com diferentes estratégias, técnicas e conceitos teóricos.7,10 O primeiro artigo publicado especificamente sobre TC descreve áreas que concorreram para formar seu núcleo, envolvendo a psicologia experimental, trabalhos

sobre

o

comportamentalismo

de

Watson,

o

condicionamento clássico de Pavlov, o condicionamento operante de Skinner, princípios teóricos da aprendizagem e princípios da psicologia clínica em geral.14 A década de 1960 foi a primeira da TC com muitas polêmicas; a partir de então a “revolução cognitiva” invadiu a TC, o que permaneceu até os anos 1980. Parece que o termo “terapia comportamental” surgiu de maneira mais ou menos independente por três grupos de pesquisadores na década de 1950; e desde 1970 são realizados congressos anuais sobre o tema.7 A TC baseia-se nas teorias e nos princípios da aprendizagem

(veja mais no Capítulo 12) para explicar o surgimento, a manutenção

e

a

eliminação

de

sintomas.

Uma

das

conceituações possíveis para TC é um “enfoque de a solução de problemas, no qual se mesclam a avaliação e a intervenção para gerar valorizações contínuas de progresso”. De modo simplificado, a TC é a aplicação de conhecimentos (teoria da aprendizagem) para a compreensão e a solução de problemas específicos.7,10,15 Dentre os princípios usados na TC destacam-se:7,10,15 O condicionamento clássico ou respondente (de Pavlov), no qual

estímulos

neutros,

pareados

a

um

estímulo

incondicionado, provocam uma mesma resposta. O reflexo condicionado prepara o organismo para reagir a um ambiente ao qual o indivíduo é exposto (como na experiencia de Pavlov que pareou um pedaço de carne ao som de uma campainha e condicionou em cachorros o comportamento de salivação frente à campainha, mesmo na ausência da carne).

O condicionamento operante (de Skinner), no qual os efeitos de um comportamento podem determinar o aumento ou a diminuição de sua frequência; assim, novas respostas podem ser reforçadas pelas consequências desses mesmos comportamentos. Um reforçador positivo (como um elogio por fazer algo) é um estímulo que aumenta a frequência de surgimento de um comportamento. A aprendizagem social ou teoria social cognitiva, na qual o comportamento pode ser aprendido e adquirido pela observação (ou imitação). O comportamento é visto aqui como o resultado da observação de outras pessoas com as quais o indivíduo se identifica e encontra reforços positivos. A habituação, que é fenômeno natural que ocorre em todos os seres humanos, no qual sensações como ansiedade e desconforto, entre outras, diminuem conforme o tempo que se passa em contato com o estímulo. As técnicas utilizadas são várias: exposição ou práticas programadas, dessensibilização sistemática (intervenção para eliminar comportamentos de medo e esquiva), treinamento

assertivo ou de habilidades sociais, estabelecimento de contratos, modelagem ou modelação, técnicas para solução de problemas, reversão de hábitos, role-playing game (troca de papéis) e uma variedade de procedimentos cognitivos e de autocontrole e autorregulação (registros, automonitoramento, uso de escalas)***. Atualmente, os terapeutas comportamentais consideram que a TC é aplicável a todo tipo de transtorno, situação e lugar.7,10 O marco teórico comum a todos que se autodenominam “terapeutas comportamentais” é um compromisso com a avaliação, a intervenção e os conceitos que se apoiam em algum tipo de teoria de aprendizagem estímulo-resposta, imerso na metodologia do aprendizado comportamental.7 A TC atual é uma combinação de procedimentos verbais e de ação, com emprego de técnicas e métodos multidimensionais que objetivam a modificação de comportamentos e/ou pensamentos e crenças disfuncionais. A escolha dos objetivos a serem alcançados e dos procedimentos que serão usados para isso é feita em comum acordo entre terapeuta e paciente. A terapia

tem um caráter breve e focal, já que a ênfase é mais nos determinantes atuais do que históricos – vai muito além da teoria de aprendizagem estímulo-resposta.7,10 Os primeiros comportamentalistas, como mencionado, eram do movimento comportamentalismo radical, no qual só interessava o comportamento observável. Atualmente, a TC se interessa também pelos conceitos da análise do comportamento e pelos processos cognitivos, aceitando que eles possam influenciar o comportamento, integrando, portanto, a terapia cognitivo-comportamental7,10 (Capítulo 13).

TERAPIA COGNITIVA Uma vez que a própria TC considera a mudança de pensamentos e crenças disfuncionais, e que a análise do comportamento

considera

os

processos

cognitivos,

é

fundamental conceituar a terapia cognitiva. Ela foi desenvolvida por Beck,16 na década de 1960, a partir da sua insatisfação com os modelos sugeridos até então. É uma forma de psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, com foco na resolução de um problema atual, por meio da modificação de comportamentos e pensamentos disfuncionais. Cognição é definida como o conteúdo do pensamento e os processos envolvidos no ato de pensar, representa a síntese de estímulos internos e externos e demonstra o modo como um indivíduo avalia uma situação.10 A terapia cognitiva baseia-se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de que as emoções e os comportamentos das pessoas são influenciados pela percepção e interpretação dos fatos – e essas interpretações são determinadas pelos nossos esquemas e crenças, funcionais ou disfuncionais (mais sobre esquemas e crenças no Capítulo

13).17 A terapia cognitiva baseia-se em dez princípios que influenciam e/ou determinam a atitude e abordagem do terapeuta no tratamento: 1. Formulação contínua do desenvolvimento do paciente e de seus problemas atuais. 2. Aliança terapêutica segura (cordialidade, empatia, atenção, respeito genuíno e competência). 3. Colaboração e participação ativa do paciente. 4. Orientação baseada em metas e concentrada em problemas. 5. Foco no presente. 6. Educar o paciente para ser seu próprio terapeuta e prevenir recaídas. 7. Tempo delimitado – começo, meio e fim. 8. Sessões estruturadas. 9. Treinar o paciente para identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais. 10. Utilização de uma variedade de técnicas para mudar o

pensamento, o humor e o comportamento.16 O princípio básico da terapia cognitiva postula que nossas respostas emocionais e comportamentais, bem como nossa motivação, não são influenciadas diretamente por situações, mas sim pela forma como processamos essas situações: pelas interpretações que fazemos, por nossa representação, ou pelo significado que atribuímos às situações; e nossas interpretações, representações ou atribuições se refletem no conteúdo de nossos pensamentos automáticos.16-18 Pensamentos automáticos são

pensamentos breves e

involuntários que surgem de modo inesperado. São mensagens específicas, compostas por palavras curtas. Normalmente o indivíduo não percebe o pensamento, mas apenas a emoção que vem em seguida.9 O conteúdo de nossos pensamentos automáticos reflete nossos esquemas e crenças; ou seja, nossas interpretações são mediadoras de nossas respostas emocionais e comportamentais. Crenças representam os esquemas traduzidos em

palavras;

são

consideradas

disfuncionais

quando

predispõem a transtornos emocionais16,17 (mais sobre crenças, esquemas e distorções cognitivas no Capítulo 13). Portanto, para se modificar comportamentos, deve-se intervir na forma de uma pessoa identificar as informações, em sua maneira de interpretar e atribuir significados às coisas – para mudar o sistema de esquemas e crenças. Isso é o que se chama de reestruturação cognitiva.16-18 As intervenções cognitivas partem, então, do princípio de que é preciso identificar os pensamentos automáticos para desafiar as crenças a eles associados e, portanto, as emoções e comportamentos, de forma a ressignificá-los e reinterpretá-los.16,17 A teoria cognitiva tem “ramificações”, como a terapia cognitivo-comportamental (discutida em detalhes no Capítulo 13) e a terapia social-cognitiva, entre outros.

TEORIA SOCIAL-COGNITIVA Na mesma época da emergência da terapia cognitiva, Bandura, que era um behaviorista de origem canadense, publicou (entre outros pesquisadores) obras que apontavam os processos cognitivos como fundamentais na obtenção e regulação do comportamento, colocando a cognição como construto mediador entre o ambiente e o comportamento, propondo estratégias cognitivas e comportamentais para intervenção. Bandura criou, em 1986, a teoria social cognitiva (TSC) – inicialmente conhecida como teoria da aprendizagem social –, enfatizando o processo cognitivo que medeia o aprendizado.19 A TSC enfoca o comportamento manifestado, adota os processos cognitivos e considera o indivíduo determinante de ações e comportamentos. Ela estuda como as pessoas aprendem a partir de modelos, e como se comportam considerando o autorreforço ou autorregulação, e a autoeficácia18,19 (Capítulo 12). É chamada de social porque reconhece essa origem do pensamento e ação humanos; e de cognitiva porque também

reconhece a influência dos processos do pensamento na motivação, afeto e comportamentos.18,19 Um dos focos centrais da TSC é que as pessoas não aprendem, agem e reagem somente tentando e tendo sucesso ou fracasso, mas também observando os outros e replicando suas ações. Esses modelos ou influências dos outros podem vir de observação direta, interações sociais, experiências e da mídia. Nesse processo, cada comportamento testemunhado pode mudar a maneira de a pessoa pensar, ou seja, sua cognição.19 São cinco os conceitos centrais da TSC:19,20 1. Modelos de aprendizagem por observação – dessa forma professores, terapeutas, pais e amigos agem como modelos de

comportamento.

Os

modelos

não

são

apenas

demonstrações, mas também comportamentos verbais e por escrito, e podem mostrar ações a serem repetidas ou evitadas. Desejando modelar um comportamento, deve-se considerar atenção, retenção, produção e motivação. 2. Expectativas

de

resultado

–

para

aprender

um

comportamento, as pessoas precisam entender quais são os resultados potenciais a serem alcançados, e estes devem ser significativos e valiosos para elas. As expectativas moldam as decisões de que ações tomar e que comportamentos suprimir. 3. Autoeficácia – resumidamente (Capítulo 12), é a crença de uma pessoa nela mesma sobre a habilidade de cumprir uma tarefa ou meta. Dessa forma, é importante que as pessoas tenham conhecimento e estratégias necessárias para ter sucesso. 4. Traçar metas – metas refletem as representações cognitivas dos sucessos futuros desejados (Capítulo 13). Deve-se ajudar as pessoas a ter metas efetivas que possam levar ao melhor aprendizado. 5. Autorregulação – é o conceito de que as pessoas podem ter controle e avaliar seu próprio processo de aprendizagem comportamental. Ela depende das metas traçadas (uma avaliação das possíveis consequências das ações e objetivos para alcançar os resultados). As habilidades para essa

administração, bem como as crenças e atitudes que servem para motivar a autorregulação, podem ser obtidas por modelação ou observação. A TSC entende que a conduta, os fatores pessoais internos (cognitivos, afetivos e biológicos) e o ambiente externo atuam entre si como determinantes interativos e recíprocos. O indivíduo cria, modifica e destrói seu entorno, sendo agente e receptor de situações que se produzem, e, ao mesmo tempo, essas situações determinarão seus pensamentos, emoções e comportamento futuros.19,20 Dessa forma, diferente dos behavioristas, o comportamento não depende só de estímulo e resposta, mas pode ser agente de mudança, influenciando a vida de maneira intencional. Uma consideração importante é que é possível aprender sem mudar o comportamento. Embora uma mudança de ação seja a prova mais comum de aprendizado, ela não é necessariamente a prova cabal de que se aprendeu. Por isso, a “mudança de comportamento” é tão complexa.

A TSC é aplicada, atualmente, em áreas diversas: mídia de massa, saúde pública, educação, trabalhos de prevenção, marketing etc. Um exemplo é o uso de celebridades para endossar ou introduzir todo tipo de produto. Quando se escolhe o “alvo” em função de gênero e idade, por exemplo, a TSC pode garantir o sucesso de uma campanha, como no caso do uso em programas de prevenção de obesidade e transtornos alimentares mencionados no Capítulo 18. Efeitos não intencionais da mídia podem ser negativos, mas campanhas educacionais podem usar a TSC e a mídia educando sobre comportamentos perigosos demonstrados.18-20

que

não

são

tipicamente

O PROCESSO DA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO As mudanças de comportamento são entendidas como resultado

de

diversos

condicionamento

processos

clássico

explica

de

aprendizagem.

certas

mudanças

O de

comportamento como consequências de uma associação que o indivíduo faz entre estímulos neutros, emoções intensas e situações de estresse. Ele passa, então, a reagir aos estímulos que eram neutros com a carga emocional que associou a eles****. No condicionamento operante há o reforço de algum tipo de comportamento positivo (como elogio, prêmio, saciação) e negativo (no qual os comportamentos são mantidos ou perpetuados porque removem o desconforto e impedem sensações desagradáveis). Reforços positivos são utilizados em praticamente todos os tipos de tratamento, mesmo que quase sempre de forma intencional. A mudança de comportamento, nesse sentido, é entendida como reforçar sistematicamente cada passo

que

leva

um

indivíduo

para

mais

perto

do

comportamento desejado.5,8 No processo de “aprendizagem social”, emoções podem ser aprendidas e desaprendidas pela observação de outros.7,10 Uma crianca pode desenvolver medo de barata por observar uma mãe com medo de barata, por exemplo. No mecanismo conhecido como habituação, pode haver uma diminuição espontânea e progressiva das respostas do organismo a um estímulo não nocivo (cheiro, visão, aflição), se permanecer em contato com ele por tempo suficiente, ou quando o estímulo é repetido por várias vezes seguidas. Tal processo se comunica com a “extinção”, na qual uma resposta condicionada (medo, nojo, desconforto) diminui se houver contato com o estímulo de forma repetida (este é um dos mecanismos por trás das técnicas de exposição).7,10 Nas técnicas de exposição, o indivíduo é, por exemplo, orientado a entrar em contato com a situação que aumenta sua ansiedade e permanecer nela até que esta diminua, na medida em que ele percebe que é capaz de enfrentá-la (por exemplo, medo do escuro).

O comportamento operante pode ser governado por regras ou “contingências”: proposições que indicam o que é certo ou errado, seguro ou perigoso, e assim por diante, que não são necessariamente verdadeiras, nem necessariamente falsas, mas funcionam como referência para aquele indivíduo. As contingências que determinam um comportamento incluem também a probabilidade de erro ou acerto, controlando o comportamento pelo que vai ocorrer se este for realizado. Exemplos de contingências que determinam comportamentos são: conselhos, instruções, ordens, crenças morais ou religiosas etc.14 É importante considerar que os indivíduos só alteram seu comportamento quando estão preparados; para tanto, uma avaliação

do estágio de prontidão para mudança é fundamental20 (Capítulo 9). Deve-se considerar, ainda, que a mudança de comportamento não acontece pela educação, nem pela persuasão; também não acontece quando é incompatível com valores e metas do paciente, e não depende de “força de vontade”, nem de “vergonha na cara”. Recomenda-se que,

durante o processo de mudança, pequenos passos sejam valorizados mais que a tentativa de grandes saltos. Deve-se buscar sucessos modestos, um após o outro. Não é possível ignorar o quanto o ambiente influencia o comportamento, por isso, é fundamental, muitas vezes, modificar as condições ambientais ou hábitos que impedem a mudança. Conforme as teorias discutidas, deve-se lembrar que nenhum comportamento acontece sem um estímulo, e que esses estímulos devem ser avaliados em conversas longas, profundas, interessadas e investigativas com os pacientes e clientes. É mais adequado propor a mudança em um período determinado do que “para sempre”. Além disso, não se deve assumir que a mudança de comportamento é difícil, pois é sempre possível quando se utiliza o processo certo. Quando as pessoas acham que não há jeito de mudar, elas negam o problema, racionalizam e tornam-se defensivas. Uma mudança de comportamento construtiva surge quando a pessoa conecta a mudança com algo de valor intrínseco, importante e estimado ou desejado.21,22

As pessoas normalmente usam processos cognitivos, afetivos e de autoavaliação para os primeiros passos na mudança. Em estágios mais avançados, o processo normalmente conta com compromissos, condicionamento, mudanças de contingências, controles ambientais e suporte.21 O processo de evolução para fases mais avançadas dependerá da decisão para mudança. Esse processo pode ser conceituado como um balanço entre ganhos e perdas, ou prós e contras, que deverá ser considerado (Capítulo 9).23 Em geral, para progredir, as pessoas precisam ter uma consciência crescente de que os prós ultrapassam os contras, e a confiança de que são capazes de fazer e sustentar as mudanças (veja conceito de autoeficácia no Capítulo 12), e também ter estratégias que ajudem a fazer e manter o processo de mudança. A mudança de comportamento tem papel importante na promoção de hábitos saudáveis e na aderência aos tratamentos. Vários modelos teóricos em Psicologia são estudados com esse foco de prevenção – além dos anteriormente citados – como o modelo de crenças em saúde, a teoria da ação racional e a

teoria da ação planejada. Essas teorias indicam que as crenças em saúde influenciam a decisão de assumir comportamentos preventivos.24 Um estudo com modelos de simulação nos Estados Unidos aponta que mudanças comportamentais e ambientais são necessárias – junto a outras medidas – para resultados mais efetivos e de baixo custo.25 Portanto, a mudança de comportamento tem importância para ações preventivas, e pode inclusive ter impacto econômico. As

diferentes

estratégias

apresentadas

nos

capítulos

sequenciais deste livro têm exatamente o objetivo de auxiliar na condução de clientes e pacientes para o processo de mudança de comportamento.

O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E A MUDANÇA DE COMPORTAMENTO O comportamento alimentar será considerado ao longo deste livro (e pela Nutrição Comportamental) como um conjunto de cognições e afetos que regem as ações e condutas alimentares. Dessa forma, na abordagem de mudança do comportamento para com o alimento, cabe ao nutricionista identificar os comportamentos disfuncionais e habituais, para modificar cognições inadequadas e ensinar estratégias de mudança de comportamento e solução de problemas.26 A partir das definições e das teorias discutidas, deve-se considerar, obviamente, que o comportamento alimentar humano reflete interações entre o estado fisiológico, psicológico e o ambiente externo no qual vivemos.27 Embora a informação seja necessária e importante para a mudança comportamental, a educação nutricional isoladamente é insuficiente para mudar padrões e hábitos alimentares (Capítulo 6). A prescrição dietética e nutricional também não é capaz de provocar mudanças por si só (Capítulo 7). Para ser

um agente de mudança e realizar um tratamento efetivo, o nutricionista deve ser, além de um provedor de informações, um conhecedor das ferramentas comportamentais e teorias baseadas em estratégias de mudança.17,28 Pesquisas apontam que muitos consumidores estão cansados de ouvir o que devem comer;29 é preciso mudar a mensagem e explicar “como” e “por quê”. Para os comportamentos alimentares, uma série de regras pode ter se estabelecido desde muito cedo, por razões variadas, as quais terão de ser compreendidas. Uma regra comum é a mentalidade de dieta (Capítulo 3), incutida pela sociedade atual e frequentemente internalizada. Deve-se considerar, também, que uma série de fatores determina as escolhas alimentares, criando comportamentos e hábitos (Capítulo 2). Compreender, avaliar e discutir como os indivíduos encaram a comida, o sabor, o prazer, as consequências da ingestão alimentar e em quê se baseiam suas escolhas é, portanto, fundamental (Capítulo 5). A mudança comportamental na alimentação tem como foco

os comportamentos alimentares disfuncionais que precisam ser mudados. No entanto, os comportamentos funcionais e positivos que o indivíduo apresenta devem ser sempre enfatizados e resgatados como recursos preexistentes para o processo de mudança do que precisa ser alterado. No contexto alimentar, as pessoas podem ter resistência de mudar comportamentos, às vezes com medo das consequências. Sugerir que se experimente um novo jeito de comer (um novo esquema de horários, um ritual diferente, novos planejamentos de refeição etc.) pode ajudá-las a entender melhor as dificuldades, a reação, e se a proposta funciona ou não. É interessante, inclusive, que se proponha uma alternância entre o “novo” (o que está sendo experimentado) e o “velho” (o comportamento habitual) para esclarecer e apontar as diferenças.30 Para ajudar no processo de mudança, é possível utilizar os “experimentos comportamentais”. Estes são definidos como experiências de comportamento planejadas para adquirir informações para o terapeuta e o paciente. A vantagem é

encorajar o paciente a ser um observador do processo e do resultado; esse é um passo importante para a mudança real, e no aconselhamento nutricional as respostas estão dentro dos pacientes. Os experimentos são considerados especialmente interessantes porque se caracterizam como uma “coleta de dados” e não como um novo comportamento que está sendo prescrito. As pessoas podem aceitar fazer algumas coisas ou tarefas, se elas acreditam que não terão que fazer isso pelo resto de suas vidas.29 Deve-se tomar o cuidado de dizer aos pacientes que dados surpreendentes podem aparecer, e que, aconteça o que acontecer, será útil para a compreensão do processo – até mesmo se a pessoa desistir do experimento. Alguns experimentos são inclusive “acidentais”, acontecem sem planejamento e intenção, e podem ser trazidos para o processo – apontando para o paciente o que aconteceu, discutindo o que ele

experimentou

e,

eventualmente, experimentos semelhantes.30

propondo

novos

A exposição é outra estratégia útil para situações de aversão e fobia a alguns alimentos ou desconforto em algumas situações.

Tais situações podem ser programadas e combinadas com os pacientes, até se alcançar a habituação – uma vez que para comer alimentos novos precisamos de variedade e de um processo de aprendizagem na qual a experiência tem um papel fundamental na formação de padrões de aceitação ou recusa de alimentos26 (veja exemplos nos Capítulos 16 e 17). O terapeuta nutricional tem papel fundamental como fonte de reforços positivos (e deve ser cuidadoso para não ser um reforço negativo) no processo de mudança de comportamento (mais detalhes no Capítulo 7). Dar atenção a certos temas ou demonstrar satisfação com os sucessos obtidos significam reforço positivo, assim como o uso de confrontação e clarificação

pode provocar

a mudança de crenças e

pensamentos disfuncionais (mais detalhes nos Capítulos 7 e 8). A terapia nutricional pode funcionar como aprendizagem de forma mais ampla, na qual o paciente se instrumentaliza para mudanças importantes; obviamente, para tanto, o nutricionista deve ampliar profundamente seus horizontes e conhecimentos em termos de relação com seus pacientes.31 O terapeuta

nutricional deve, ao longo do tratamento, criar condições para que o paciente seja ouvido, dar exemplos permanecendo calmo e racional, mostrando aos pacientes que eles devem assumir a responsabilidade por suas ações e ensinando-os a serem mais ativos e terem expectativas mais realistas.9 A relação terapêutica de boa qualidade é considerada um fator fundamental para a mudança, portanto é essencial que o paciente possa estabelecer um bom vínculo e que o terapeuta possa transmitir a segurança de poder ajudá-lo. Para tanto, exigem-se do terapeuta qualidades pessoais como empatia, acolhimento, interesse genuíno e competência profissional. O profissional deve, ainda, ter interesse em falar com as pessoas e ouvi-las, ter curiosidade, capacidade em se preocupar e cuidar dos outros, além de ter empatia pelos que passam por situações difíceis (Capítulos 6, 7, 8 e 9). Essas questões estão envolvidas no que se denomina “aliança terapêutica”, para definir a relação de colaboração e união necessárias ao bom andamento de um processo terapêutico. O uso de procedimentos específicos para a mudança de

comportamento se baseia na construção de uma boa relação terapêutica.10,31 Além da boa relação e habilidades de comunicação, técnicas, modelos e estratégias específicas foram desenvolvidos e são utilizados em áreas diversas – não apenas na Nutrição – para trabalhar a mudança de comportamento. Ao longo deste livro, técnicas comportamentais são explicadas e exemplificadas com aplicação específica para a mudança comportamental com relação a alimentação e atividade física.

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24. Cavalcanti APR, Dias MR, Costa MJC. Psicologia e nutrição: predizendo a intenção comportamental de aderir a dietas de redução de peso entre obesos de baixa renda. Estud Psicol. 2005;10:121-9. 25. Milstein B, Homer J, Briss P, Burton D, Pechacek T. Why behavioral and environmental interventions are needed to improve health at lower cost. Health Aff. 2011;30:5823-32. 26. Watts L. Motivational interviewing. Eating Disorders Review

2000;11(5).

Disponível

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http://eatingdisordersreview.com/nl/nl_edr_11_5_3.html Acesso em 15 ago 2014. 27. Quaioti TCB, Almeida SS. Determinantes psicobiológicos do comportamento alimentar: uma ênfase em fatores ambientais que contribuem para obesidade. Psicologia USP. 2006;17:193-211. 28. Ferguson J. Dietitians as behavior change agents. J Am Diet Assoc. 1978;73:231-8. 29. Satter E. Eating competence: definition and evidence for the Satter Eating Competence Model. J Nutr Educ Behav. 2007;39:S142-53. 30. Kellog M. Couseling tips for nutrition therapists - practice

workbook. Philadelphia: Kg Press, 2006. 31. Alvarenga MS, Scagliusi FB. Reflexões e orientações sobre como atuar como terapeuta nutricional em transtornos alimentares. In: Alvarenga MS, Scagliusi FB, Philippi ST. Nutrição e transtornos alimentares: avaliação e tratamento. Barueri: Manole, 2010.

* As psicólogas Beatriz Coimbra Araújo, Miréia Roso e Alícia Cobelo participaram da revisão de conteúdo e conceitos, e contribuíram com referências bibliográficas e na edição deste capítulo. Beatriz Coimbra é pós-graduada pela PUC-SP e especialista em psicoterapia de casal e família. Miréia Roso é mestre pela USP e especialista em Terapia Cognitiva Construtivista. Alícia Cobelo é mestre pela USP e terapeuta familiar especialista em transtornos alimentares. ** Para saber mais: Benson N, Collin C, Ginsburg J, Grand V, Lazyan M, Weeks M. O Livro da Psicologia. São Paulo: Globo Livros, 2012; Caballo VE. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos, 1996; Schultz DP, Schultz SE. História da Psicologia Moderna. São

Paulo: Cultrix, 1992. *** Para exemplos e mais detalhes de algumas dessas técnicas veja o Capítulo 13. **** Para saber mais: Benson N, Collin C, Ginsburg J, Grand V, Lazyan M, Weeks M. O Livro da Psicologia. São Paulo: Globo Livros, 2012; Caballo VE. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos, 1996; Schultz DP, Schultz SE. História da Psicologia Moderna. São Paulo: Cultrix, 1992.

2

Atitude e comportamento alimentar – determinantes de escolhas e consumo MARLE ALVARENGA, PRISCILA KORITAR O termo comportamento alimentar é usado, atualmente, para expressar todo tipo de construto (conceito teórico) no âmbito da alimentação: consumo, modo de comer e outras questões relacionadas (como e onde comer). Dentre as publicações existentes,

vários

trabalhos

que

afirmam

avaliar

o

comportamento, na verdade, apenas consideram a compra e o consumo de alguns grupos de alimentos.1-5 A nutrição carece de definições homogêneas sobre alguns construtos ou taxonomia – um campo da ciência que engloba identificação, descrição, nomenclatura e classificação. Com exceção do termo “consumo”, que é amplamente utilizado na nutrição, e tem compreensão universal, os demais são utilizados como sinônimos (perfil e padrão, por exemplo) ou não têm uma definição precisa.6 Sem a compreensão correta do que significa comportamento alimentar, o foco da abordagem nutricional pode ser

inadequado, especialmente quando o objetivo é promover mudança de comportamento efetiva. Dentro de uma abordagem ampla em nutrição, objetiva-se que o paciente ou cliente alcance adequação ou melhora em vários aspectos (consumo, estrutura, comportamentos, relação com a comida) que se comunicam. É importante ressaltar que parâmetros clínicos não são

comportamentos,

assim

como

o

peso

não

é

comportamento; portanto esses não são o foco do tratamento direcionado à mudança comportamental.

ATITUDE ALIMENTAR: O COMPORTAMENTO, OS SENTIMENTOS E AS CRENÇAS SOBRE COMIDA Comportamento, em geral, é um construto definido de maneira um tanto variada, dependendo da compreensão e interpretação. No capítulo anterior, discorremos sobre seus fundamentos

teóricos

e

também

sobre

mudança

de

comportamento dentro da história e visão da Psicologia. Também descrevemos que o comportamento alimentar envolve métodos, reações, maneiras de proceder com o alimento (como, com o quê, com quem, onde e quando comemos)7 que podem ser sintetizados como as ações em relação ao ato de se alimentar.6 O Quadro 2.1 resume algumas das principais definições na taxonomia da nutrição, e que serão os conceitos utilizados em todos os capítulos deste livro. Quadro 2.1. Definição de alguns conceitos em Nutrição Comportamental6,8-10 Conceito

Definição

Consumo alimentar

Ingestão de alimentos

Consumo nutricional

Ingestão de energia, macro e micronutrientes

Padrão alimentar

Análise estatística ou matemática dos alimentos como eles são verdadeiramente consumidos, em combinações características

Estrutura alimentar

Horários, tipo e regularidade das refeições

Comportamento Como e de que forma se come alimentar Ações em relação ao ato de se alimentar Atitude alimentar

Crenças, pensamentos, sentimentos, comportamentos e relacionamento com os alimentos

Hábito alimentar

Costumes e modo de comer de uma pessoa ou comunidade (geralmente inconsciente, sem pensar)

Escolha alimentar

Seleção e consumo de alimentos e bebidas que consideram aspectos do comportamento alimentar

Prática alimentar

Forma com que os indivíduos se relacionam com a alimentação em diferentes esferas

O que comemos, implícito no conceito de consumo (ingestão de alimentos), não é, portanto, comportamento alimentar. Embora, obviamente, o ato de ingerir o alimento (comer) não deixe de ser uma ação, o consumo implica uma análise alimentar ou nutricional, ou um aspecto “pós-deglutição”, ou seja, a preocupação com o alimento com relação ao metabolismo,

digestão,

absorção,

armazenamento.

O

comportamento é um aspecto mais relacionado à “prédeglutição”, ou seja, à cultura, à sociedade e sua experiência com o alimento9 (Figura 2.1) e também ao ato de comer em si. Como podemos classificar as razões de comermos o que comemos, as situações em que comemos e o que pensamos e sentimos com relação ao alimento?7 A atitude alimentar é, segundo vários autores, a melhor expressão para abarcar a relação do indivíduo com os alimentos e sua dieta.11-15 No entanto, infelizmente, o termo “atitudes alimentares” não é bem definido pela ciência da nutrição e suas definições variam de um estudo para outro.6 “Atitude” é um construto que tem três componentes: 1. Afetivo: refere-se a sentimentos, humor e emoções (favoráveis ou desfavoráveis) causados por um objeto específico. 2. Cognitivo*: refere-se a crenças e conhecimento sobre o objeto (influenciado por fatores diversos). 3. Volitivo: diz respeito à vontade, refere-se à intenção

comportamental

em

relação

ao

objeto,

ou

seja,

predisposição para agir (comportamento) de forma coerente com as cognições e afetos.16-18 O grande interesse em estudar atitudes está no fato de que elas permitem compreender e predizer os comportamentos.19 Assim, se uma atitude for favorável ou desfavorável a algo, pode-se aceitar ou rejeitar este objeto. Sentimentos não são escolhidos, controlados ou cessados, eles simplesmente emergem. Nossos pensamentos, por outro lado, também emergem, mas podemos escolher controlá-los, direcioná-los ou adicionar outros. Já os comportamentos podem ser escolhidos (embora sejam muitas vezes impulsivos) e dependem dos sentimentos e cognições.20 A partir dessa visão geral, Alvarenga et al.21 definiram atitude alimentar como “crenças, pensamentos, sentimentos, comportamentos e relacionamento com os alimentos”. O comportamento alimentar está inserido nas atitudes, portanto, a relação

com

o

alimento

não

pode

ser

denominada

“comportamento”. As crenças, pensamentos e sentimentos, por não envolverem uma ação, são, por definição, atitudes alimentares.

A Figura

2.1

ilustra

essa

definição

de

comportamento inserida nas atitudes alimentares.

Figura 2.1. Atitudes alimentares e seus componentes cognitivo, afetivo e comportamental.

Deve-se considerar, também, que as atitudes (em todos os seus componentes) são influenciadas por fatores ambientais, ou seja, por cultura, família, religião, sociedade etc., bem como por fatores internos, que envolvem sentimentos, pensamentos, crenças, tabus – veja adiante em Determinantes da escolha alimentar. O conceito de “atitudes” também se comunica com o de “práticas alimentares”, muito utilizado em estudos de Nutrição e Antropologia. As práticas alimentares englobam o consumo,

mas

se

diferenciam

dele

por

envolver

comportamentos relacionados a alimentação e opiniões, atitudes, valores e representações simbólicas.8 Se

queremos,

comportamento

portanto,

alimentar,

é

promover preciso

mudança

entender

que

de o

comportamento está relacionado ao quê uma pessoa conhece e acredita sobre alimentação e nutrição, e aquilo que sente sobre a comida. Considerar as atitudes alimentares, ou seja, os comportamentos, as cognições e os afetos de um indivíduo ou grupo, supõe que o alimento não está somente situado em uma esfera fisiológica; é preciso considerar o entorno e também o

indivíduo em sua totalidade.6 Esse entendimento também é fundamental para que a educação em saúde seja mais eficaz. Educar em saúde envolve ensinar novos comportamentos.22 No

entanto,

o

caminho

entre o

conhecimento

e o

comportamento é longo, portanto não basta informar, transmitir conhecimento ou “ensinar nutrição”.23 Quando queremos mudar

comportamentos

alimentares,

devemos

estar

preocupados com os pensamentos dos indivíduos e acessar suas percepções minuciosamente, porque aquilo que eles percebem como real (independentemente de ser verdadeiro ou não) influencia sua habilidade de seguir determinado comportamento alimentar.24 As atitudes não apenas modelam e informam o comer em geral, mas têm impacto nas cognições e comportamentos relacionados à regulação da ingestão alimentar, da aceitação de alimentos e gerenciamento do contexto alimentar.25 A atitude normal para com o alimento envolve uma compreensão adequada do papel do alimento na vida: fisiológico, emocional e social. Não se pode ter uma definição rígida do que é

alimentação adequada sem contextualizar para quem, quando e onde. Quando se compreende a alimentação sob essa ótica, não se pode acreditar – nem aceitar – que as pessoas façam suas escolhas alimentares apenas pela contribuição nutricional ou energética.6 Para manter um bom estado nutricional, é fundamental estabelecer e manter atitudes alimentares positivas, confiantes, relaxadas, confortáveis e flexíveis.25

OS COMPORTAMENTOS E OS HÁBITOS Todos os comportamentos humanos são resultado de interação de muitas variáveis (genética, ambiente, psique etc.). Uma das questões que se destaca nos impulsos e predisposições para

comportamentos

são

os

hábitos.

Hábito

é

o

comportamento que determinada pessoa aprende e repete frequentemente sem pensar como deve executá-lo, e é geralmente inconsciente. O hábito difere do instinto, que é um comportamento inato, não aprendido.26 Muito do que fazemos diariamente não envolve decisões, e sim hábitos que nos permitem executar uma série de tarefas. Eles podem ser compreendidos como rotinas neurológicas para execução de tarefas, ou ferramentas de aprendizado. Nosso cérebro tenta converter atividades rotineiras em hábitos para “poupar” energia.26 Bleil27 define hábito alimentar como “o estudo dos meios pelos quais os indivíduos,

ou

grupos de indivíduos,

respondendo a pressões sociais e culturais, selecionam, consomem e utilizam porções do conjunto de alimentos

disponíveis”. Considerando essas definições, usaremos, nesta publicação, o conceito de hábito alimentar como os costumes e modo de comer de uma pessoa ou comunidade (geralmente inconsciente, sem pensar). Deve-se considerar que uma relação entre a genética e o ambiente contribuirá para a determinação de hábitos e comportamentos alimentares.28 Temos dificuldade em mudar hábitos e comportamentos, porque geralmente são inconscientes e nos fazem agir de forma automática (como abrir a geladeira ao passear pela cozinha, parar de comer somente quando o pacote acaba etc.), portanto muitas vezes nem nos damos conta de sua existência, e precisamos que alguém nos aponte para que possamos tomar consciência do fato. Dessa forma, o primeiro passo para a mudança deve ser a consciência (veja os estágios de mudança no Capítulo 9). É possível, então, “romper” um hábito e fazer com que novos comportamentos possam emergir. Muito se fala de mudar “o hábito” das pessoas; mas como mudar algo que é inconsciente e feito de forma automática, sem pensar? Com base nesse entendimento, é preciso mudar o

comportamento para que ele se torne um novo hábito. Os hábitos alimentares dependem muito do que sabemos ou acreditamos saber sobre alimentação. Isso é denominado “estímulo cognitivo” (crenças e conhecimento) e é moldado por experiências socioculturais e afetivas e integrado em nossos processos de aprendizado e condicionamento.29 A capacidade de mudar hábitos e comportamentos está relacionada ao sucesso em várias áreas. Os humanos têm flexibilidade para mudar seus hábitos, mas mudar um comportamento e torná-lo flexível (não apenas habitual) demanda muita atenção, e mais energia – enquanto a simples manutenção de um hábito pode não exigir esforço algum.30 Isso acontece porque, ao trabalhar a mudança de comportamento alimentar, precisamos também entender as crenças e os afetos relacionados, e como os hábitos foram construídos. Dessa forma, entender como se processam nossas escolhas com relação à comida também prescinde do conhecimento de atitudes, comportamentos e hábitos.

FOME, APETITE E SACIEDADE: INTRODUÇÃO À FISIOLOGIA DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR O comportamento alimentar se relaciona diretamente ao controle da ingestão alimentar (como e de que forma se come), uma vez que é esse o sistema que conduz às escolhas. Para o funcionamento desse controle, é necessário harmonizar informações do ambiente externo com as informações fisiológicas – como ação dos neurotransmissores e hormônios, taxa metabólica, estados do sistema gastrointestinal, tecidos de reserva, formação de metabólitos e receptores sensoriais. As informações do meio externo podem ser relativas às características dos alimentos (sabor, familiaridade, textura, composição nutricional e variedade), ou às do comedor**, do ambiente (temperatura, localidade, trabalho, oferta ou escassez de alimentos), além das crenças religiosas e aspectos socioculturais (renda, regionalismo, tabus, propaganda de alimentos, mídia) e dos fatores psicológicos (aprendizagem, motivação, emoção).28 A fisiologia do comportamento alimentar está ilustrada de

maneira simplificada na Figura 2.2. Os comportamentos préingestão (ou pré-deglutição) são aqueles de busca, seleção, aquisição,

preparação do alimento.

Os sinais internos

(metabólicos e neuroendócrinos) contribuem para o começo e o fim desse processo – que também é influenciado pelos determinantes psicossociais. Nos indivíduos saudáveis, todos esses fatores estariam harmonicamente integrados e resultariam em uma alimentação adequada.

Figura 2.2. Fisiologia do comportamento alimentar. Fonte: adaptada de Herman31. Fome, apetite e saciedade são sensações fundamentais na regulação da fisiologia do comportamento alimentar. Deve-se, no entanto, entender que regulação e determinação são coisas diferentes.31 A fome pode ser definida como a necessidade

fisiológica de comer, que é uma combinação de sensações induzidas pela privação de energia ou alimentos que faz com que busquemos comida,29,32 não é relacionada a nenhum alimento específico. Há indivíduos que reconhecem a fome por sinais internos (do estado biológico) e aqueles que, para comer, dependem de outros sinais, às vezes mais ambientais (como “é hora da refeição”); ou seja, a “fome” nunca é emocional – não é um sinal reativo a uma emoção. O volume da ingestão alimentar é determinado, a princípio, pela integração do cérebro e mecanismos de retroalimentação (feedback) positivos e negativos gerados a partir da boca, estômago, intestino delgado, ilhotas pancreáticas, tecido adiposo e gônadas.33 Na boca, o feedback é regulado por estímulos do alimento (tipo de sacarídeos e ácidos graxos, por exemplo) e pela experiência anterior de ingestão desse alimento. No estômago, o feedback é regulado pelo volume, e não por nutrientes. No intestino delgado, o controle do feedback é feito pelo estímulo de produtos pré-absortivos da digestão, como proteínas e seus subprodutos, dos monossacarídeos e dos

ácidos graxos. Esses produtos pré-absortivos também vão estimular a participação das ilhotas pancreáticas no controle da ingestão, a partir da liberação de hormônios como glucagon e também insulina e amilina. O tecido adiposo regula a ingestão alimentar por meio da liberação de diversas adipocinas.33 A saciedade, por sua vez, é descrita como a sensação de plenitude gástrica, com a perda da sensação de fome depois da refeição, e é associada a uma sensação de bem-estar.29 Além da fome fisiológica, temos a fome hedônica, ou apetite, que corresponde ao desejo de comer um alimento ou grupo de alimentos em particular, e do qual se espera ter satisfação e prazer.29,32 Outra possível diferenciação é afirmar que a fome se relaciona à necessidade de comida, e o apetite ao desejo por comida – que seria relacionado à atratividade com relação à palatabilidade, acesso e outros atributos não biológicos da comida.31 Satter25 postula, inclusive, que a fome é a função “utilitária” do comer, e que o apetite é a função “estética”. Algumas pessoas experimentam pensamentos, sentimentos e desejos frequentes sobre comida mesmo na ausência de déficit

de energia de curto ou longo prazo.32 A fome hedônica (apetite) pode ser estimulada pela disponibilidade de alimentos palatáveis – portanto distinta da fome fisiológica – e guiar a seleção e o consumo de alimentos e nutrientes específicos. O apetite é muito sensível ao estresse e à qualidade gustativa dos alimentos, ou seja, à palatabilidade29 – o que pode se tornar um problema para a sociedade atual, na qual alimentos com alto teor de açúcar, gordura e sal (altamente palatáveis) estão disponíveis em grandes porções e com fácil acesso à população.32 Mesmo afirmando que o apetite está relacionado a atributos não biológicos, a ação dos alimentos sobre os órgãos sensoriais (cheiro, gosto) nos traz informações sobre o alimento em geral (origem, maturação, modo de cocção etc.) e também pode proporcionar emoções, como o prazer que sentimos com o cheiro ou o gosto de determinado alimento (a emoção também pode ser negativa, no caso do nojo).34 De qualquer forma, afirma-se que essas percepções olfativas e gustativas não foram instauradas pela evolução para servir a um hedonismo gratuito.

Elas participam de um processo complexo de alto valor adaptativo que guiam nossas escolhas alimentares. Há uma lógica inscrita em nossa anatomia e funções de nosso sistema nervoso.34 Evidências científicas comprovam o fato de que a intensidade do prazer produzido pelo mesmo alimento varia segundo o grau de nosso apetite.34 Assim, comer procura prazer: ou seja, quanto mais vontade, desejo e apetite se tem, maior o prazer. O prazer obtido na alimentação pelo conjunto das características sensoriais parece estar no centro do desenvolvimento, manutenção e mudança de hábitos alimentares, e exerce um papel fundamental na escolha alimentar, sendo que o prazer em comer e o sabor são inseparáveis, afinal ou um sabor é apreciado ou não é – embora essa característica seja subjetiva e diferente para cada pessoa.34-37 Há, portanto, um vínculo estreito entre o campo concreto da comida, o sentimento de prazer e o desejo de comer – ou seja, o alimento em si, o desejo e o prazer são os estímulos para realizar um ato essencial que ocupa um lugar entre todos aqueles que nos permitem viver

nossa vida biológica: comer.34 A homeostase nutricional, que diz respeito à relação entre ingestão, gasto e armazenamento de energia, é importante para o controle da ingestão alimentar; no entanto, é apenas um dentre muitos controles. Sabe-se que os controles nutricionais homeostáticos são inadequados para prevenir a hiperfagia e a obesidade quando há fácil acesso a alimentos altamente palatáveis (ricos em açúcar, sal e gordura).33 Todo mecanismo de controle da fome, apetite e saciedade – e, de alguma forma, do comportamento alimentar – depende de um complexo sistema biopsicossocial que exige alto grau de integração entre as informações recebidas de dentro do corpo e do ambiente29 para funcionar de forma harmônica. De forma resumida, do ponto de vista metabólico, depois de ingerir determinado alimento, uma variedade de informações chega ao cérebro – dependendo da quantidade e do tipo de comida ingerida. Isso ocorre no curto prazo, via sinais sensoriais, hormonais e nervosos, e outros “pós-absortivos” (como fluxo de energia e nutrientes gerado pelo consumo de

um alimento ou refeição específica). No longo prazo, as informações chegam por meio da massa magra e da situação do estoque de energia. A integração de todas essas informações ocorre principalmente no hipotálamo, com a interação de vários neurotransmissores e neuromoduladores (Figura 2.3).29 Do ponto de vista psicossocial, fome, apetite e saciedade são influenciados pelo humor, por fatores de personalidade e elementos cognitivos e condicionantes que moldam as preferências e aversões. A comida, por si só, dependendo da maneira como é vista pelo indivíduo, determina ou não sua ingestão. Todos esses elementos dependem de alguma forma de permissividade e facilitação social, familiar, cultural e contexto socioeconômico (Figura 2.3). É importante considerar que o controle metabólico e o psicossocial devem ser sempre analisados em conjunto, e que um distúrbio em um componente afetará o outro.29 Assim, pode-se considerar que começamos a comer “porque temos fome” (a necessidade metabólica expressa por sinais biológicos e gastrointestinais); depois “porque queremos

comer” (provocado pelo desejo de comer, independentemente da necessidade de energia); e porque “é hora de comer” (porque nós obedecemos a hábitos da sociedade, família, grupo em que vivemos); ou só porque a comida está disponível na nossa frente.29 Por outro lado, paramos de comer quando temos sinais de saciedade e saciação (a dinâmica de alcançar saciedade). É importante ressaltar que os sinais de saciedade e saciação já aparecem quando pequenas frações de nutrientes são absorvidas e transportadas, ou seja, não é preciso estar “completamente saciado”. Parar de comer não depende apenas da cessação dos sinais metabólicos de fome, mas também de fenômenos psicossensoriais, cognitivos e neuro-hormonais.29 A saciedade não é um tudo ou nada, alguns podem parar de comer à primeira alusão de saciedade, e outros vão até não conseguirem comer mais, o que não é determinado pela fisiologia, mas apenas uma determinação para comer mais ou menos (de forma consciente ou inconsciente).31

Figura 2.3. Sistema psicobiológico comportamento alimentar. Fonte: adaptada de Quaioti28.

do

controle

do

Herman e Polivy31 argumentam que, na atualidade, a fome e a saciedade têm papel limitado no comer, sendo que o controle normativo do comer é direcionado a evitar comer em excesso. Uma norma regulatória no comer é uma crença sobre o que e quanto é apropriado comer. Essas normas são regidas por questões pessoais (quanto se acredita que se pode comer, e o quê), e situacionais – incluindo a influência social e a palatabilidade (que é um determinante não regulado da ingestão alimentar). Deve-se entender, portanto, que muitas vezes comer demais (ou de menos) está relacionado aos estímulos oferecidos, e não a uma demanda interna de estar sempre saciado. Além disso, para a maior parte das pessoas, na maioria das vezes, o comer acontece em uma “zona de indiferença biológica”, na qual não estamos nem genuinamente famintos, nem genuinamente saciados.31

COMPORTAMENTO ALIMENTAR: ESCOLHAS E DETERMINANTES DE CONSUMO O consumo alimentar é determinado pelas escolhas alimentares dos indivíduos e constitui um processo complexo, que envolve fatores biológicos, socioculturais e psicológicos – e a interação desses fatores.38 Escolha é definida como um processo mental de pensamento que envolve o julgamento dos méritos de várias opções e a seleção de uma delas para ação.26 As escolhas alimentares podem, dessa forma, ser um tipo de comportamento, e significam a opção por determinados alimentos em detrimento de outros (mesmo que isso possa variar dependendo do local, da circunstância etc.). A escolha alimentar compreende a seleção e consumo de alimentos e bebidas, considerando o quê, como, quando, onde e com quem as pessoas comem, além de outros aspectos de seu comportamento alimentar.10 De acordo com Rozin,39 a seleção alimentar faz parte de um ciclo que, de maneira geral, consiste em: despertar do interesse por comida; procurar pela comida apropriada; avaliá-la; tomar a

decisão de consumi-la; e “capturar”, processar e ingerir a comida (Figura 2.2). Apesar disso, a influência para o comportamento e escolhas alimentares pode variar de acordo com as fases da vida: no começo, prevalecem os sinais biológicos (a criança pequena é um comedor intuitivo nato – Capítulo 17), no meio da vida, essas influências mudam em função da aprendizagem dos sinais externos, e, ao longo da vida adulta, prevalecem as crenças, atitudes e cognições.8,40 As escolhas alimentares são as responsáveis óbvias pelo consumo. Como nutricionistas, somos habilitados a avaliar o consumo alimentar e nutricional por meio de vários instrumentos, ou seja, avaliar o que as pessoas comem. Mas, normalmente não nos detemos em ampliar nossa compreensão do por que as pessoas comem o que comem, em que se baseiam suas escolhas, o que determina as escolhas feitas e quais são as influências para o comportamento. (Veja mais informações sobre os motivos das escolhas e comportamento do consumidor no Capítulo 5). Como

exposto

anteriormente,

os

comportamentos

dependerão daquilo que conhecemos, acreditamos, sentimos e pensamos sobre determinado objeto, no nosso caso, o alimento. Da mesma forma, a escolha alimentar é determinada por fatores diversos; e esse processo envolve decisões conscientes, mas também automáticas, habituais e subconscientes,38,41 ou seja, a escolha (e o consumo) dependem das atitudes. A comida é, ao mesmo tempo, fornecedora de energia, fonte de prazer e recompensa e um vínculo social;29 portanto, as escolhas refletem todas essas características.

DETERMINANTES DA ESCOLHA ALIMENTAR Determinar é indicar, fixar com precisão, demarcar, delimitar, resolver, decidir, prescrever, estabelecer, ordenar, decretar, ser causa de.26 E determinantes da escolha alimentar podem ser definidos como fatores que vão afetar as escolhas alimentares por meio de efeitos nos pensamentos e sentimentos individuais.42 De acordo com Poulain e Proença,8 as escolhas alimentares podem ser guiadas por dois tipos de determinantes: aqueles relacionados aos alimentos, como o sabor, e aqueles relacionados ao “comedor”, ou seja biológicos, socioculturais e psicológicos

(Quadro

2.2).

Pensando

nos

diferentes

determinantes de consumo, o comedor pode ser classificado de acordo com aquilo que mais importa (fator biológico, passional, cultural ou racional), por exemplo, aquele que pensa em custobenefício e nas calorias que “valem a pena”.8 Claro que não somos um tipo “puro” de comedor, e diversas categorias podem se somar, ou uma pode sobressair à outra, dependendo do momento da vida, situação e objetivo.

Quadro 2.2. Determinantes relacionados aos alimentos e ao comedor Categorias

Fatores

Determinantes relacionados aos alimentos

Sabor, aparência, valor nutricional, higiene, variedade, disponibilidade e preço

Determinantes relacionados ao comedor

Sexo, idade, estado nutricional, genética, mecanismos regulatórios inatos, estado fisiológico de fome e saciedade

Biológicos

Psicossocioculturais Cultura, religião, moralidade, classe social, renda, nível de escolaridade e informação, pares, família, mídia, preferências, crenças, tradições, acesso e disponibilidade

Determinantes relacionados aos alimentos Dentre os determinantes de escolha relacionados aos alimentos, o sabor – obtido pelo conjunto das características sensoriais e responsável pelo prazer em comer – e os aspectos nutricionais, com foco na saúde e na composição dos alimentos, são tidos como os principais fatores no processo de escolha alimentar, com importante papel na promoção de hábitos alimentares mais saudáveis.12,14,36,43-45. O termo taste (traduzido como “sabor” para português) está relacionado, no sentido estrito, apenas às sensações despertadas pelo paladar, que incluem o sabor doce, salgado, azedo e amargo. Entretanto, é usado comumente para denotar o complexo estímulo sensorial decorrente de olfato, paladar e tato, mas a contribuição do sistema visual e auditivo na identificação, escolha e apreciação da comida também é apontada.47 Assim, as percepções de sabor envolvem a integração de várias sensações, tanto dentro de uma modalidade, como entre as modalidades sensoriais. Apesar de o sabor e o cheiro terem um papel central, a aparência da comida (inclusive cor, forma e

textura), a temperatura, o teor de gordura e outras sensações estimuladas (por exemplo, pelo ardor da pimenta e o som da mastigação) também contribuem para a percepção do sabor.36 Ao longo da história da humanidade, o objetivo primário da busca por comida estava relacionado a sobrevivência, manutenção da homeostase energética e luta contra a inanição. No entanto, na evolução, observa-se também o consumo alimentar

direcionado pelo prazer, a chamada “fome hedônica”.32 Assim, um alimento provavelmente não será comprado ou consumido se não parecer saboroso ou com um odor agradável e característico, com boa aparência ou textura, independentemente da situação econômica do indivíduo ou da disponibilidade do alimento (e até de seu apelo saudável).48,49 Embora o sabor tenha esse papel central, muitas pessoas têm medo do prazer em comer. Um estilo de vida saudável é comumente assumido como algo que não pode ser prazeroso, e uma alimentação prazerosa é, muitas vezes, tida como não saudável50,51 – associada ao “engordativo e proibido”. Tal conceito pode fazer com que a ingestão desses alimentos cause

ansiedade e culpa, que podem ser agravados pelo discurso de saúde pública que ressalta o “prazer disciplinado” com práticas moderadas e restritas.52 A comida é, portanto, associada a sentimentos ambivalentes: prazer e culpa. A culpa pode fazer alguém mudar o comportamento na tentativa de fazer diferente para não sentir mais esse sentimento “ruim”, mas também pode levar a sentimentos de impotência e perda de controle, causando prejuízo na qualidade de vida, afetando a autoestima, a saúde e o controle do peso corporal53 (veja mais nos Capítulos 3 e 4). Além da determinação do sabor, “ser saudável” tem se tornado um importante critério na escolha de alimentos, uma vez que os indivíduos têm se tornado mais conscientes sobre nutrição, saúde e qualidade dos alimentos.54 Nesse sentido, dois grupos de alimentos parecem ter destaque: os alimentos orgânicos e os produtos light. Os alimentos orgânicos – cultivados sem agrotóxicos e com uso responsável dos recursos naturais – têm sido considerados mais saudáveis que alimentos convencionais, sendo que a

preocupação com a saúde tem sido apontada como um importante determinante do consumo desses alimentos, seguidos de motivos ambientais e éticos.54,55 Os produtos light – com redução de pelo menos 25% de determinado nutriente ou das calorias – são frequentemente associados (mesmo que de forma errônea, em muitos casos) à saúde, à prevenção de doenças e ao controle do peso.56 Há, também, as opções diet, mais associadas àqueles que têm necessidades especiais, como os diabéticos – muito embora às vezes também sejam escolhidos por interpretações errôneas de suas “propriedades”. Assim, para algumas pessoas, a ingestão desses alimentos pode estar associada à crença de que é possível comer em maior quantidade ao consumir produtos lights, por não engordar ou “para emagrecer”. Assim, o enfoque dado à saúde como determinante do consumo pode encobrir outros importantes determinantes, uma vez que a busca por uma alimentação saudável pode ser guiada, na verdade, não somente por questões de saúde, mas por questões com o peso, com o corpo e com o desejo de um corpo

magro. Observa-se, atualmente, que a magreza é muitas vezes confundida com a saúde (Capítulo 3) e que a busca pela saúde pode ser modulada por uma visão de alimentação saudável enviesada, que pode assumir um padrão rígido, perfeccionista e restritivo.57 Embora sabor e saúde sejam determinantes preponderantes, a higiene dos alimentos e dos ambientes nos quais eles são consumidos são tidos como fatores que colocam em risco a saúde do indivíduo, limitando e direcionando a escolha alimentar.58 As características do ambiente – inclusive odor, sons, iluminação, conforto e condições de limpeza – influenciam na quantidade de alimentos ingeridos e no modo de consumo, sendo um ponto explorado por restaurantes e redes de fast-food, de acordo com a proposta do estabelecimento. Locais limpos, tranquilos e confortáveis ajudam a se concentrar no ato de comer e convidam a comer devagar, enquanto lugares agitados e pouco confortáveis estimulam um consumo rápido.59 A variedade dos alimentos também pode influenciar a

escolha, uma vez que algumas pessoas têm um medo maior do novo (neofobia), enquanto outras se sentem atraídas por novos alimentos (neofilia).46,60 O preço dos alimentos também exerce

inegável

influência

sobre

a

escolha

alimentar, principalmente para pessoas com um menor poder aquisitivo57 (Capítulo 5). Juntamente à palatabilidade, a disponibilidade dos alimentos desempenha um grande efeito no desejo e no consumo alimentar,32 uma vez que “em um ambiente de alta disponibilidade alimentar, o gatilho para comer não depende dos estoques de energia (ou fome), mas sim dos fatores externos como apresentação da comida, os horários usuais ou até imaginar comer”.61 De maneira geral, as pessoas tendem a comer em maior quantidade quando estão diante de uma grande

quantidade de alimentos, porções ou pratos maiores61,62 – fato explorado pelos restaurantes e pelo marketing.29 A despeito de todos os fatores anteriormente listados, cabe ainda à comida uma natureza simbólica. Para o homem, comer

é muito mais do que se nutrir (o que é evidenciado e construído desde a primeira infância). A comida é carregada de simbolismos

e

significados

afetivos

que

determinam preferências e aversões de forma muito pouco fisiológica.29,63 A comida não é boa ou ruim por si só, mas porque alguém ensinou a reconhecê-la de tal forma. Montanari afirma, nesse sentido, que o órgão do gosto não é a língua, e sim o cérebro.64 A comida pode ter, então, significados diversos para uma pessoa, dependendo de fatores também variados. A associação que alguém faz com a comida muitas vezes pode ser irracional para o terapeuta nutricional; e para trabalhar de forma efetiva, será necessário entender as associações para determinar os mecanismos subjacentes e aceitá-los.65

Determinantes relacionados ao comedor Os determinantes relacionados ao comedor podem ser subdivididos, com fins didáticos, em dois grandes grupos: determinantes biológicos e determinantes psicossocioculturais, mas, obviamente, eles se correlacionam. O Capítulo 5 explora essas questões de forma mais ampla e com a inclusão da visão do marketing – que faz uso desse conhecimento para o desenvolvimento de novos produtos e sua comunicação.

Determinantes biológicos Há, na comida e no comer, algo fundamentalmente biológico,

uma

sobrevivência

vez

como

que

são

espécie.

necessários

para

nossa

Conhecemos

bem

nossa

necessidade de nutrientes, mas, ao longo da nossa evolução, a seleção da comida passou a ser influenciada por uma rede complexa de fatores.66 Fatores biológicos, como sexo, idade e estado nutricional influenciam o consumo alimentar – juntamente com a regulação pela fome e saciedade em consequência da necessidade nutricional (nossos mecanismos inatos) que é precondição para tudo.66,67 A preferência pelo sabor doce e salgado e a rejeição a sabores azedos ou amargos teve um papel na evolução, pois o sabor doce é, presumivelmente, fonte de energia e ajudou a orientar a ingestão de alimentos nutritivos e prevenir a ingestão dos que pudessem ser venenosos.46 Mesmo assim, o gosto por doces é diferente entre as pessoas.46,47,68 O paladar e as preferências alimentares – que levam ao prazer em comer – começam a se formar durante a gestação e o aleitamento

materno69 e sofrem influência de múltiplos fatores, como estágio de desenvolvimento, genes que influenciam a percepção do sabor,47 predisposição à reação neofóbica a novos alimentos e consequências do consumo de diversos alimentos.46

Determinantes psicossocioculturais Comer é um processo não apenas fisiológico mas também, no mínimo, sociocultural e afetivo, no qual nosso corpo faz uma interface com o mundo externo. Infelizmente – mesmo entre nutricionistas –, é comum se pensar na alimentação exclusivamente como um processo cujo objetivo primário é satisfazer as necessidades de nutrientes do corpo, e que o gosto (e todas as outras coisas não fisiológicas) são apenas “acidentes” no caminho para manter o corpo nutrido. A alimentação será sempre acompanhada por um contorno emocional, que deve ser considerado e avaliado ao se tentar compreender o comer. A Psicologia considera que o comer é um processo relacional carregado de intenso significado emocional, e que há forte relação entre alimentação e afetividade.63 A comida é, então, meio de prazer, desejo e satisfação emocional, carregando lembranças e memórias.23 Os aspectos mais psicológicos e emocionais relacionados ao comer estão discutidos no Capítulo 3 e nas considerações sobre o

“comer emocional”, no Capítulo 10. O homem, como ser complexo, é influenciado, também, por mecanismos psicossociais, como renda, classe social, nível de escolaridade e informação, meio, pares, influência da família e mídia – permeados pela cultura do país44,70-74 (veja mais no Capítulo 5). O meio ambiente, já discutido como um determinante relacionado aos alimentos, também faz parte dos determinantes sociais relacionados aos comedores. Convivemos, hoje, com oferta e disponibilidade aumentadas de alimentos, e a “vida moderna” impõe, muitas vezes, horários prejudicados para as refeições, práticas alimentares inadequadas – como comer em frente à TV, ao computador ou dentro do carro –, escolha por alimentos convenientes e práticos, como fast-foods, e o próprio estresse e ansiedade do dia a dia podem implicar diferentes comportamentos alimentares.75,76 Além disso, os indivíduos têm se tornado mais conscientes sobre nutrição, saúde e a qualidade dos alimentos, e ser saudável tem se tornado um importante critério na compra de

alimentos.54 Movimentos ideológicos e sociais, explorados no Capítulo 5, inclusive sustentabilidade do meio ambiente, direitos dos animais, justiça social, direitos do trabalhador, movimentos culturais e reforma agrária também podem contribuir para a modificação do consumo alimentar.77 No entanto, vivemos o paradoxo da oferta abundante, das mensagens de nutrição e saúde, e da cobrança por um corpo magro e em forma – o que causa confusão nas escolhas alimentares e gera estresse quanto ao que deve prevalecer, o que seria “correto”. Assim, a comida, hoje, tem significado ambíguo, e o comedor está confuso sobre o que deve nortear suas escolhas e comportamentos. Dessa forma, as escolhas alimentares podem envolver um aspecto moral do que é uma alimentação saudável ou adequada e, novamente, o que para muitos é uma experiência prazerosa, para outros se torna foco de conflito com o moralismo sobre as práticas alimentares.40 Essa implicação moral é abordada de maneira mais ampla no Capítulo 3. A mídia tem papel nesse ambiente ao divulgar alimentos

“saborosos” e convenientes – concentrando-se muitas vezes nas crianças e adolescentes – e ditando padrões de consumo.78 Ao mesmo tempo, ela alimenta a cultura da magreza e perpetua mitos

e crenças nutrição.78,79

inadequados

sobre

alimentação

e

Conjugando aspectos emocionais com sociais, a família tem um papel muito importante na definição de padrões e escolhas – o que é discutido em detalhes no Capítulo 17. A partir da definição de cultura – apresentada no Capítulo 1 – e seu papel no comportamento do consumidor – explorado no Capítulo 5 –, fica clara sua influência sobre economia, disponibilidade, acesso e preço dos alimentos, mídia e, também, sobre as preferências alimentares dos indivíduos. Em um sentido mais amplo, a cultura molda a seleção alimentar, impondo as normas que prescrevem, proíbem ou permitem o que comer; tanto o que se come como o que não se come tem vários significados.80,81 Apesar de nossa espécie, ao redor do mundo, comer tudo aquilo que é comestível dentro de cada cultura, comemos apenas uma pequena parcela daquilo que

pode servir de fonte de nutrientes.66 Assim, “nem tudo o que é biologicamente ingerível é culturalmente comestível”.82 Como onívoros, somos “condenados” à variedade alimentar, mas, como homens sociais, só comemos aquilo que tem significado dentro da nossa cultura.8 O primeiro contato do ser humano com a comida é o leite, experiência que se expande para uma variedade de comidas e preparações, atitudes e rituais, deixando de ser apenas uma fonte de nutrição e prazer sensorial para ser uma marca social, uma experiência estética, uma fonte de significados e metáforas e, frequentemente, uma entidade moral; e essas transformações são direcionadas pelas tradições específicas de cada cultura.66 O paladar e as preferências alimentares começam, portanto, a se formar no biológico, mas, ao longo da vida, sofrem influência de diversos outros fatores. Estes incluem: o meio, a cultura, experiências prévias, habilidade para desenvolver preferências alimentares baseadas nas associações com contextos, acesso, disponibilidade, exposições repetidas aos alimentos, situações envolvidas no consumo, crenças e

tradições culinárias, regras de alimentação da família e do grupo e informações da mídia.36,46,47 A comida é carregada de subjetividade e conceitos de identidade: alimentos podem ser atribuídos a certos grupos sociais e culturais (mais detalhados no Capítulo 5), e rejeitados por outros. Assim, “o desgosto pela comida de outra cultura reafirma a distância de um indivíduo à cultura do outro”.83 A boca é o principal órgão de incorporação e nada pode ser mais ameaçador ou mais íntimo do que colocar alguma coisa dentro de si, e isso ocorre a cada ato de ingestão.84 Na verdade, pensando em termos socioantropológicos, o que comemos nos forma, já que comer é literalmente fazer entrar em você um objeto exterior – conceito da incorporação de Fischler60 – daí o “eu sou o que eu como”. Isso acontece nos planos objetivo, imaginário e sociológico;8 mas o “ser” de cada um também define a comida e seus valores agregados, tanto que a máxima pode ser, na verdade, pervertida para “você come aquilo que você é!”. Por isso, rituais alimentares e hábitos precisam ser observados também à luz desses conceitos e da temporalidade

alimentar, pois variam dependendo do ciclo de vida, mas também do momento em que vivemos, fazendo com que o desejo, o gosto e o consumo alimentar sejam fortemente influenciados pela percepção de adequação ou pertinência à situação.31,85 Falamos, hoje, de uma erosão dos modelos alimentares, que, na verdade, já foi discutida pelo sociólogo Fischler86 no século passado como uma “crise do comer moderno”. Vivemos em um tempo em que o comedor moderno só consome, mas desconhece história, origem e produção da comida, e no qual as mudanças econômicas e tecnológicas enfraqueceram os sistemas culinários e sociais tradicionais. Tal situação atual é acompanhada de consequências: o comedor sente sua identidade abalada, pois não sabe mais o que está comendo; precisa, portanto, da reidentificação da comida (rotulagem). Há, também, um risco cultural da não transmissão de tradições, e um risco de saúde relacionado ao aumento da obesidade e do comer transtornado (definido no Capítulo 18): a conversão às filosofias alimentares (como vegetarianismo e macrobiótica) e a

prática de dietas estão aqui contempladas, como uma reintrodução de uma lógica normativa, de um conjunto de regras que controlará o padrão de vida, para que a comida adquira novo sentido e identidade.8,60 Por outro lado, o interesse crescente pela culinária e gastronomia também é uma demanda reativa da crise de identidade do comedor moderno para se (re)aproximar da comida.60 Diante disso, fica evidente que a atitude e comportamento alimentar se colocam como fundamentais para as escolhas alimentares, ou até como determinantes da escolha pela nossa comida. Portanto, quando comemos (e queremos trabalhar com o “comedor”) temos que tratar de prazer, saúde, significados e códigos

simbólicos,

as

relações

proporcionadas

pela

alimentação, questões emocionais, de identidade cultural e social e tomada de decisões. Ademais, se queremos compreender as escolhas alimentares, é preciso “cruzar olhares” entre diferentes saberes e ciências. Comportamentos e atitudes alimentares

englobam,

portanto,

práticas

alimentares

e

significados atribuídos ao comer.23 O estudo da alimentação nesse modelo tem várias vantagens: culturais, de saúde (epidemiológicas e articulação das mensagens de saúde pública),

econômicas

(desenvolvimento

sustentável) científicas (descobrir novas maneiras de trabalhar).8,81

e

As mudanças de comportamento que se pretende propor, nesse olhar amplo, não se restringem ao consumo de alimentos, “mas tem influência sobre toda uma constelação de significados ligados ao comer, ao corpo e ao viver”.87 Temos, portanto, o desafio de mudar comportamentos sem perder os significados da alimentação e a capacidade crítica.81 Mesmo sem definições fechadas para o que seja atitude alimentar adequada (ou seja, crenças, sentimentos, pensamentos e comportamentos), alguns exemplos podem ser citados: respeitar a fome física e a saciedade, bem como a vontade de comer; aceitar oscilações na alimentação dependendo do humor, ambiente, companhia, situação social; e obter também prazer por meio da alimentação, não apenas nutrientes.6

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* “Cognição é o conteúdo do pensamento e os processos envolvidos no ato de pensar; representa a síntese de estímulos internos e externos e demonstra o modo como um indivíduo avalia uma situação”. Cardioli AV. Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed, 2008. ** Comedor, do francês mangeur, representa, para a Sociologia da Alimentação atual, o homem que come. Poulin JP, Proença RPC. O espaço social alimentar: um instrumento para o estudo dos modelos alimentares. Rev Nutr. 2003;16:24556.

3

Como a subjetividade influencia o comportamento alimentar? LUCIANA MENNUCCI, FERNANDA TIMERMAN, MARLE ALVARENGA Apresentamos, nos capítulos anteriores, o histórico dos estudos sobre comportamento, e definimos comportamento alimentar e seus determinantes. Além dos citados, há o impacto da

subjetividade

no

comportamento

alimentar.

Por

subjetividade entendemos o modo como as pessoas constroem seu mundo interno (composto por emoções, sentimentos e pensamentos conscientes e inconscientes), como instalam opiniões e desenvolvem crenças e valores que influenciam diretamente o comportamento alimentar. A subjetividade é construída desde nossas primeiras relações familiares e leva em conta aspectos inatos, constitucionais e relacionais, implica intersubjetividade (capacidade de se relacionar com o outro) e na forma como incorporamos a cultura.1 Discutir esse aspecto será fundamental para introduzir o conceito de mentalidade de dieta, uma maneira restrita e

disfuncional de lidar com a alimentação e que impacta o comportamento alimentar. Rejeitar a mentalidade de dieta é o primeiro princípio do comer intuitivo (Capítulo 10), e um passo importante para uma relação mais saudável com a comida. Uma vez que a Nutrição Comportamental propõe práticas diferentes da prescrição de dietas e uma conexão com os sinais internos da regulação alimentar, é importante entender esse conceito.

PSICOGÊNESE INFANTIL E CULTURA ALIMENTAR O campo da alimentação é altamente complexo, entrelaça a cultura e a psicogênese infantil (parte da psicologia que estuda a origem e o desenvolvimento dos processos mentais e das funções

psíquicas

que

podem

causar

alteração

no

comportamento), abrangendo desde a sobrevivência da espécie até a constituição psíquica do homem. O primeiro ato da alimentação é a amamentação. Freud2 descreve o duplo vínculo do bebê ao seio (ou ao seu representante) que satisfaz a pulsão de vida e a oralidade. Necessidade e prazer estão interligados desde o nascimento. Aspectos

primitivos,

iniciais

da

vida

mental

estão

indissoluvelmente associados à alimentação. A regressão ou fixação

a

essa

fase

aponta

para

um

grave

quadro

psicopatológico. O bebê firma uma marca de satisfação mental ao sentir alívio para suas necessidades de alimentação por meio do seio. Ao ser perturbado por alguma sensação de desconforto, fome ou dor,

procurará a satisfação de outrora, a marca de satisfação, e, assim, o desejo nasce. Desejo é entendido, aqui, como a procura eterna por um tipo de satisfação que já se foi, que jamais retornará, que impulsiona o sujeito tanto para a criação de substitutos toleráveis, criativos e sublimados como para um “buraco” de insatisfação e avidez sem fim. Esse momento inicial da vida humana é fundamental na construção do psiquismo. Melanie Klein,3 no artigo “O desmame”, chama a atenção para a primeira gratificação do mundo externo que a criança obtém ao ser alimentada, ressaltando a importância do seio da mãe e das relações entre voracidade e avidez, entre gratificação e frustração com o seio, gerando sentimentos de ódio e paixão no bebê, bem como fantasias de idealização e denegrição, que criam vivências paradisíacas ou persecutórias, nomeadas como: seio bom e seio mau. O desmame da criança pequena é um momento muito importante,

não

apenas porque

agrava

esses mesmos

sentimentos conflitantes e extremados, mas também porque apresenta para ela o problema da perda do seio. O bebê com

maior capacidade de integração tende a perceber que o seio que o frustra é o mesmo que o amamenta. Esse momento de maior integração das percepções gera culpa e medo. A consideração pelo outro surge nesse momento, está intimamente relacionada ao desmame e se instala quando a capacidade de amar é mais forte do que a de odiar. Lacan4 também destacou a importância da amamentação e do desmame no livro Os complexos familiares. Ao apresentar o conceito de “complexo do desmame”, relacionou-o à cultura e à família, diminuindo a importância do conceito de instinto para a compreensão dos comportamentos humanos. Mesmo este sendo o mais primitivo dos complexos, é inteiramente dominado por fatores culturais, que o condicionam, deixando no psiquismo humano um traço permanente da relação biológica interrompida. A compreensão e a teorização da relação entre mãe e bebê, sobre os primórdios da vida psíquica, são fundamentais para a psicanálise e dizem respeito à constituição do psiquismo, mas é necessário apontar, também, a importância da cultura, pois

quando a mãe cuida de seu bebê e o alimenta ela transmite a ele, pela linguagem, a mentalidade de seu grupo social e de seu tempo histórico – ela o insere em um modo específico de pensar que também é inconsciente para a mãe. Os valores atribuídos por nossa sociedade aos alimentos, ao comer, por exemplo, são transmitidos desde as primeiras relações, por meio dos cuidados maternos ao mesmo tempo em que seu psiquismo está sendo formado, assim a criança vai sendo inserida na cultura e na linguagem. Por isso, como discutido no capítulo anterior, comer também é um ato sociocultural. O preparo do alimento, os cuidados com a manipulação, o conhecimento envolvido na culinária e na forma de se alimentar são conhecimentos ancestrais transmitidos desde a antiguidade; receitas e processos que indicam estarmos tratando de um bem cultural altamente complexo. A alimentação e a culinária sempre estiveram ligadas à religiosidade. Hoje, temos uma sociedade laica, capaz de separar a religião do Estado, capaz de valorizar o conhecimento científico em vez dos ditames divinos; por isso, não atentamos

para a íntima relação entre religiosidade e alimentação. Porém, até bem pouco tempo nossa vida social não estava baseada nos racionais científicos; pelo contrário, era regida por ditames religiosos, rituais de alimentação e rituais sexuais regulados por proibições e transgressões consentidas.5 A antiguidade é palco, por excelência, desse íntimo relacionamento, que ainda hoje persiste entre os grupos não assimilados pelos parâmetros da civilização ocidental e, segundo Freud,2 também persiste em nosso inconsciente. Para os antigos gregos, a alimentação, os temperos e as especiarias estavam ligados à sacrifícios aos deuses, às cerimônias religiosas e mesmo aos ritos de passagem.6 Como ilustração, o jovem grego de Esparta em sua passagem à vida adulta era mandado viver nas fronteiras da cidade-estado, onde só poderia comer comida crua, simbolizando a regressão a um estado anterior ao da civilização. Somente seu retorno de uma espécie de teste de sobrevivência, como adulto e militar, o possibilitaria comer alimentos cozidos e ocupar um lugar na vida social. A fronteira entre mundo civilizado e mundo animal

era ordenada pelo fogo, pela arte de transformar os alimentos.7 Quanto à oferenda de alimento aos deuses, era praxe dos rituais, com a finalidade de acalmar, agradar, mostrar respeito e adorar.6 No mito de Prometeu, Hesíodo enganou Zeus em uma dessas oferendas e, depois, roubou-lhe o fogo, oferecendo-o aos homens. O fogo teve papel crucial na mitologia, na religião e também na evolução da alimentação. Cozinhar aumentou o conteúdo energético e proteico disponível, permitiu proteção contra infecções e diminuiu a toxicidade. Apenas os humanos cozinham, e esse fator se relaciona diretamente a nossa evolução.8 Observa-se, ainda, o íntimo relacionamento entre alimento e religião no cristianismo, que consagrou em seu ritual de comunhão a incorporação simbólica de Cristo. Em ato de devoração e de fé, o cristão recebe o corpo e o sangue de seu salvador, filho de Deus, que morreu para salvar a humanidade. Outro exemplo pode ser visto na descrição do paraíso segundo o Alcorão, livro sagrado dos mulçumanos: oferta de virgens e coalhada, aos que morrem de forma santificada. A sexualidade

e a alimentação são permitidas para aqueles que se sacrificaram em nome da religião. Temos também Adão e Eva, a serpente e a maçã, fruto proibido e tentador; foi a desobediência aos desígnios de Deus que desgraçou a humanidade. O alimento, por ser fundamental à sobrevivência da espécie, é rodeado de mitos e tem forte inferência da religião; também nossas festas, nossas celebrações, são rituais em que os alimentos têm papel central.9 Em todas as religiões ainda há distintos tabus alimentares religiosos, comidas proibidas ou dias proibidos para certos alimentos; seria tarefa impossível elencá-los. O que precisa ficar claro é que a alimentação é um bem cultural valioso, um ato grupal que está na origem da fundação da cultura humana. Além disso, é um bem cultural relacionado a uma série de elementos, como poder social, produção de conhecimento e prazer. O acúmulo de riquezas por uma parcela da sociedade também confere um importante papel no que se refere à alimentação, tanto hoje como na antiguidade. O imperador romano Vitélio, por exemplo, era um glutão reputado; jantava

em cinco ou seis casas por noite honrando todos os convites, e se precipitava sobre os animais que estavam sendo assados, para sacrifício, em cerimônias religiosas. Isso indica a inclinação da época para a glutonaria, a superabundância, o prazer de acumular, de deslumbrar que a classe dominante romana exercia sem pudor.10 Riqueza e gordura estiveram associadas historicamente na figura do burguês barrigudo. As classes dominantes, ao longo da história, mostraram seu poder também pela abundância de alimentos, pelas mesas fartas, por banquetes inesquecíveis. A fome, historicamente, esteve associada à pobreza. Beleza e fertilidade, tanto na Idade Média como no Renascimento, se relacionam fortemente com a gordura.9 Ainda

hoje,

no

campo

da

alimentação,

observamos

componentes semelhantes aos descritos anteriormente, que unem alimentação, história, religião e ciência. Comer está intrinsecamente ligado à sobrevivência e é um ato grupal, social e muitas vezes religioso. Partilhamos de crenças comuns, algumas advindas das descobertas científicas que geram medo de certas comidas, outras provenientes da

medicina antiga,10 que consistia, em grande parte, em uma dietética impregnada por magia, indicando propriedades físicas e espirituais dos alimentos. Todos os livros gregos de culinária, por exemplo, eram, ao mesmo tempo, livros de medicina. A própria medicina da época era um derivado da culinária: a dietética.11 Persiste, ainda, a crença de que certas combinações alimentares são nocivas à saúde; conhecimento que é passado de geração em geração, de forma oral, por tradição. Certos tipos de alimentos não são consumidos por tabu, por aversão advinda da infância, de caráter individual ou familiar ou ainda por alguma crença cultural ou religiosa compartilhada. É interessante destacar esse ato grupal: pense no jejum dos santos e suas expiações, em castigos físicos, em abdicar do alimento em nome de uma crença social - esses já foram atos muito elogiados. Santa Marta, por exemplo, levava uma vida muito rigorosa, não comia carne e nenhum alimento gorduroso, como ovos, queijo, e também vinho; comia uma vez ao dia, fazia cem genuflexões pela manhã e outras tantas ao se deitar. Santa Pelágia adotou o hábito de eremita e serviu a Deus com

rigorosa abstinência; depois da conversão, estava irreconhecível por causa de sua extrema magreza. Santa Taís, meretriz em busca da redenção de seus pecados, foi enclausurada em uma pequena cela, teve a porta lacrada com chumbo e por uma pequena janela recebia apenas um pouco de pão e água, diariamente; morreu três anos depois nessas mesmas condições de penitência.12 Assusta-nos pensar nas chinesas que cortavam seus pés, nas santas que jejuavam em nome de Cristo e da santa madre igreja, nos espartilhos, nos alimentos em forma de remédio e castigo, nas mutilações corporais em nome da religião ou da estética; mas será que estamos muito distantes desses tempos?

A MENTALIDADE DE DIETA O termo “mentalidade de dieta” é usado por Orbach13 e definido como o controle social e o consequente mal-estar que atravessa nossa experiência com a alimentação e com o corpo. A maioria não sabe mais o que gosta de comer, o que é fome ou saciedade e quando as sente, sendo esses os sinais internos básicos da alimentação. A relação com a comida sofreu enorme perturbação nas últimas décadas, advinda da regulação científica, dos ideais de beleza, do crescimento da produção industrial dos alimentos, da massificação e da cultura. A mentalidade de dieta é produzida socialmente, está internalizada e regula as relações do homem com sua alimentação e com seu corpo. É transmitida pela mãe nos cuidados com o bebê. Ela indica que comemos cada vez mais motivados por fatores externos; perdemos nossa capacidade de saborear os alimentos, de saber a hora de parar de comer, de saber quando se tem fome, de escolher os alimentos por livre e espontânea vontade. Comer se tornou um ato desconectado dos sinais internos que deveriam regulá-lo.

Vivemos em uma sociedade lipofóbica, nossos corpos são controlados em busca de ideais sociais. Estamos diante de uma política de controle típica da sociedade de consumo em massa, temos que consumir, comprar, desperdiçar. É incrível a quantidade e variedade de alimentos produzidos disponíveis, e também é impressionante o que se produz em forma de discurso sobre a culinária, o prazer de comer, a boa mesa – ao mesmo tempo em que não se pode comer. Há um mal-estar que circula entre os alimentos e a alimentação. Somos vítimas dessa dupla mensagem: desfrute dos prazeres mais arrojados oriundos da mesa mais exótica ou rara ou cara ou, ainda, farta do planeta, e cuidado: isso vai te matar, enfear, engordar! Para compensar, compramos cada vez mais produtos diet e light e continuamos com a insatisfação do paladar, com a falta de prazer ao comer. Temos a formação de compromisso entre o desejo e a proibição: os produtos diet, com apelo de emagrecimento, desviados de seu foco específico para diabéticos, representam essa formação de compromisso; seus lucros atestam, no mínimo, o interesse em se ter toda uma

sociedade obcecada pelo medo de engordar, consumindo os produtos recomendados para aplacar esse medo – e não apenas quando de fato necessários. É possível observar que o discurso social, enquanto figuração da moralidade, ruma da sexualidade para a alimentação. Existe agora uma moral dietética – a alimentar – produzindo culpa, prazer, punição e proibição. O sexo já foi objeto desse círculo vicioso. Hoje, a gordura ocupa um lugar demonizado. Diante de um prato de comida, de um buffet ou mesmo da fome, muitas pessoas ficam perdidas, tentando contar calorias, saber o que é cientificamente permitido, emitindo opiniões sobre os alimentos e a alimentação. Opiniões justificadas por artigos publicados em jornais ou revistas femininas – que descobrem propriedades exóticas nos alimentos ou mudam de opinião a cada semana. Mesmo assim, ou por causa disso, as pessoas estão desconectadas do ato de saciar a fome com a comida saborosa de sua escolha e com a quantidade que sentem ser suficiente. Nossa sociedade parece ter desaprendido a comer. Mediados por informações diferentes, nos encontramos

perdidos diante do controle produzido por intermediários como: ciência, meios de comunicação, propaganda, moda, indústria, família e escola, que criam uma nova moralidade e produzem a mentalidade de dieta,13 levando à perda de autonomia do homem em relação a sua alimentação. Deve-se considerar, também, o reflexo ideológico do desenvolvimento tecnológico, que faz com que o corpo seja visto como uma máquina da era industrial, com seus inputs e outputs, massas magras, medidas, colesteróis etc., gerando mensagens contraditórias de liberdade e restrição.14 Passamos a nos ver como máquinas ou fotos em um outdoor, nosso corpo se tornou uma entidade autônoma, como se existisse apenas enquanto é contemplado no espelho, se tornou externo a nós mesmos. Como a tecnologia possibilita realizar mudanças em imagens por programas de computador, não há como sentir que nossa imagem é apropriada em relação a qualquer ideal social e científico. Junto a isso, cresce o sentimento de inapropriação, de inadequação e de culpa individual, porque as imagens são sempre inalcançáveis, não apenas por refletirem

ideais de beleza, mas também por serem somente imagens. Quem não se sente adequado em relação ao próprio corpo? O sentimento de inadequação acaba por restringir e diminuir a circulação no espaço social. As mulheres ainda são as maiores vítimas

dessa

estratégia

de

dominação-diminuição

pela

desvalorização de seus corpos, de um sentimento difuso de mal-estar produzido em nome dessa inadequação da imagem corporal aos padrões e ideais sociais. No mundo de hoje, o controle social sobre a mulher se utiliza da tática de equacionar feminino, jovem e magro.15 Produzimos socialmente discursos e imagens sobre mulheres perfeitas, fortes, felizes, ricas, bem-sucedidas, que a cada semana encontram o grande amor de suas vidas. Seus corpos são o objeto de desejo de todas as mulheres, e a saúde se confunde com beleza.16 A mulher, quando se sente feia e infeliz, fica acanhada; uma parte delas não se sobressai, nem sequer reivindica direitos, a maioria fica em casa ou se envergonha de ocupar os espaços públicos. Mesmo quando os ocupam, retraem-se na luta por mais direitos, sentem que fazem

alguma coisa errada ou que lhes falta algo.17 É comum escutarmos

mulheres

que

se

sentem

extremamente

constrangidas em suas vidas diárias, por causa da sensação de inadequação do seu corpo. Há um constrangimento social, um mal-estar para quem não se sente magro, lindo, saudável e jovem. O controle social demoniza nossos corpos comuns, de homens e mulheres, e se assimilam à antiga divisão de classes e critérios classificatórios baseados em preconceitos sobre beleza, saúde e moral. A

mentalidade

de

dieta

impregna

os

tratamentos

convencionais para os problemas alimentares utilizando-se do controle da alimentação, a fim de obter a contenção dos sintomas e a construção de um corpo idealizado, não reconhece que é justamente essa a origem do problema. Os tratamentos convencionais tendem a reforçar o problema da perda de autonomia,

cerne

dos

problemas

alimentares,

já

que

reproduzem os mesmos meios e objetivos que fazem o paciente adoecer. Muitas vezes, inclusive, levam-no a um uso fóbico, religioso e rígido da alimentação, das rotinas e dos cuidados

corporais. A perda ou falta de autonomia alimentar é causa imediata dessa problemática, que, em última instância, leva a um tipo particular de claustro e colabora muito para a epidemia da obesidade.13,18 Nos dias de hoje, comer se tornou o palco de uma luta moral e estética, um meio para a obtenção de um corpo idealizado. É uma nova religião, a da saúde, evidente na forma como as pessoas fazem julgamentos sobre os outros em função de valores morais baseados na percepção do quanto comem de maneira “saudável” ou “não saudável”.19 Sabemos que comer dá trabalho. É um ato complexo, que envolve capacidade de decisão, de percepção dos sinais internos, de escolha, de relação com o outro e com o mundo de forma mais ampla. As dietas negam isso: tratam o homem como se fosse um animal, como se a ração fosse satisfatória, como se, via tecnologia, pudessem alterar o corpo, o paladar e até mesmo o gosto e a forma humana. O contexto atual produz enorme perturbação ao intermediar de forma massificante a relação do homem com sua alimentação. Diante das condições

descritas, vemos que o homem foi perdendo progressivamente a autonomia alimentar, já que perdeu a capacidade de se perceber diante do alimento e da alimentação. Procurando desesperadamente enquadrar-se em algum “manual da boa alimentação”, o homem acabou por abandonar o trabalho interno que o ato de comer exige, e repete essa mesma situação ao procurar transformações em seu corpo, ao buscar um corpo idealizado. Quanto maior for o controle social sobre nossa alimentação, a mentalidade de dieta, maior será o crescimento dos problemas alimentares.

FOME, SACIEDADE, PRIVAÇÃO E PRAZER Como discutido no Capítulo 2, comer envolve os sinais internos de fome, saciedade e prazer. Em um enfoque psicanalítico, Mennucci18 nomeia os sinais de fome e saciedade, a quantidade e os tipos de alimento, os horários de alimentação e a privação tanto de alimentos como de prazer ao se alimentar de “psicomecânica alimentar”. A mentalidade de dieta perverte e aliena a alimentação, de forma que as pessoas não mais se guiem por esses sinais ao comer. A fobia à gordura, as dietas e as modas alimentares passam a dominar a alimentação, alterando, muitas vezes de forma dramática, a relação do homem com a comida. Aqueles que estão cronicamente submetidos à mentalidade de dieta sofrem uma perturbação ou uma confusão dos sinais internos de fome e saciedade. Adotar a mentalidade de dieta faz com que comer deixe de ser uma necessidade vital e se transforme no inimigo, em um ato criador de gordura, gerando intensa fobia. Comem-se alimentos permitidos por alguma autoridade e em horários preestabelecidos por medo de sentir

fome e engordar, porque foi recomendado ou porque se deseja alterar pesos, formatos e parâmetros clínicos. Não se é capaz de escolher livremente o que se deseja comer: comem-se alimentos “permitidos”, mesmo sem prazer, porque são menos calóricos ou percebidos como tal; come-se com medo, angústia, com a sensação de que o faz sempre de maneira errada. A mentalidade de dieta interfere nas escolhas alimentares – o que se deseja comer é regido pelas indicações das modas alimentares. Assim, de modo geral, comer não satisfaz; a quantidade de “alimento liberado” pode ser aumentada e mesmo assim permanecer a sensação de vazio e insatisfação. Come-se pelo que “deve” ser comido, e não pelo desejo, pela fome e até a saciedade chegar. Dessa forma, quando os sinais internos vão sendo substituídos pelos controles externos, frequentemente, só se para de comer quando há um desconforto físico. O que é típico da compulsão alimentar: comer tudo o que se vê pela frente e rapidamente, com medo. Por outro lado, coloca-se a questão da restrição (que pode ou não acontecer alternada à compulsão):

passar muitas horas sem comer nada, inibindo a fome, apavorando-se com a ideia e com a possibilidade de engordar; e então quando se decide comer, pode-se devorar todo e qualquer tipo de comida com muita velocidade – de forma que o sinal de saciedade seja perdido. Depois de mais uma compulsão vem o arrependimento, a afirmação de nunca repetir o descontrole, até a próxima vez (veja mais no Capítulo 4). Na prática clínica da Psicologia e da Nutrição, raramente encontramos pacientes com problemas alimentares que saibam identificar os sinais de fome e saciedade. Até aquilo que gostam de comer perde o sentido, se confunde no meio de tantas informações distorcidas sobre alimentação. Seus discursos são bastante semelhantes: afirmam que não entendem por que não conseguem colocar em prática todo o conhecimento que adquiriram sobre dietas ao longo de tantos anos de aprendizagem, ou que sabem tudo o que devem fazer. Há também aqueles que comem como se estivessem diante de sua última refeição, como um condenado à morte. Porque a ideia de fazer dieta já os persegue com tanto êxito, que toda a

refeição é considerada a última. Iniciarão a dieta na segundafeira; então, comerão indiscriminadamente qualquer coisa durante todo o fim de semana: procuram uma forma preventiva de prazer para combater a privação que imaginam ocorrer no futuro. Para alguns, toda a refeição passa a ter esse caráter de última refeição, de último prazer consentido antes do início de um período de intensa privação e desprazer. Na prática, não vemos diferença entre aqueles que realmente realizam uma dieta e aqueles que apenas fantasiam essa privação, porque a mentalidade de dieta os coloca no mesmo comportamento, com as mesmas crenças e sentimentos. Comer passa a ser um ato “perigoso” que deve ser inibido e que só pode ser consentido em ocasiões especiais. Há famílias inteiras sofrendo com problemas alimentares, que se comportam de maneira

compulsiva,

promovendo

verdadeiras

orgias

alimentares em datas festivas e, nos outros dias, seguindo dietas extremas, sob severa privação. Muitos comem os alimentos “proibidos” também durante a semana, mas sem legitimá-lo, como se fosse um pecado a omitir da consciência e dos outros.

Tais alimentos nunca são contabilizados, nem sequer são escolhidos pelos sinais de fome e saciedade: ficam à parte, considerados prêmios ou calmantes – nunca são vistos como comida e relacionados à fome. É comum observar que se aprende com as mães a se gratificar com doces ou comidas gostosas depois de algum tipo de estresse. Há, também, os que passam a vida escondendo dos familiares e de si mesmos o ato “sujo e feio” que é comer devoram rapidamente seu prato de prazeres proibidos, para que ninguém mais os veja. Outros colocam cadeados nas geladeiras ou escondem chocolates até de si mesmos. Seja como for, os sinais básicos da alimentação estão perdidos e o prazer de comer é evitado como se fosse um pecado. Podemos antever como a privação de prazer e da comida livremente escolhida criam as condições para o aparecimento de uma fobia ou compulsão alimentar. A compulsão se desenvolve mediante a privação alimentar real ou imaginada - privação não apenas calórica, mas também do prazer de saborear o alimento. Quando a comida agradável ao paladar está proibida, os sinais

que envolvem a alimentação também se perturbam. Seja porque o sujeito, diante de um alimento que julga gostoso, o come em demasia, acreditando que no dia seguinte iniciará uma dieta e nunca mais poderá comer tal coisa; seja porque já nem sabe mais do que gosta de comer, afinal todo alimento se tornou potencialmente nocivo (veja mais no Capítulo 4).20 Alguns pacientes relatam que comem durante todo o dia, o tempo todo. Estão sempre rondando a geladeira ou a cozinha. Afirmam que gostam tanto de comer que o fazem apenas por prazer: por falta de algo melhor a fazer, querem mastigar alguma coisa durante todo o dia. Como sua alimentação não está guiada pelos sinais de fome e saciedade, consideram-se privados de alimentos quando não podem comer o tempo todo, sem parar. Muitos afirmam que nunca comeram por fome, mas sempre pela “vontade” de comer. Não sabem reconhecer a fome, tampouco a saciedade; alguns nem mais escolhem seus alimentos de forma livre. Procuram orientar sua escolha, em geral, pelo menor valor calórico, para que possam diminuir o sentimento de culpa. Há, também, aqueles que só comem

quando dói o estômago ou a cabeça: por obrigação, para não sentir fome mais tarde; porque têm que comer. Dessa maneira, qualquer coisa serve, já que eles não ligam mesmo para isso, não escolhem seus alimentos, não sentem o menor prazer com a comida. O sinal da fome fica comprometido ou mesmo perdido. Comer passa a ser um transtorno na grande maioria dos casos, provocando ansiedades, angústias e medos irracionais. Em geral, as pessoas não percebem as emoções associadas à alimentação. Apenas procuram se enquadrar em alguma dieta imaginária ou real e, com isso, sentem impotência diante de seus repetidos fracassos, não são capazes de questionar o método de dieta, tão entranhado socialmente que se torna uma verdade incontestável – a mentalidade de dieta. Deve-se levar em conta que a própria prática da dieta é que altera os padrões alimentares individuais e afeta os sinais vitais da alimentação.

AFETOS E REPRESENTAÇÕES DA ALIMENTAÇÃO Ao discorrer sobre as relações com os primeiros objetos de amor (seio, mãe e pai), a história familiar e pessoal com a alimentação, a sexualidade, as fantasias sobre gordura e magreza, as fobias, os tabus e as interdições alimentares, a voracidade,

bem

como

os

afetos

e representações correlacionados à alimentação, Mennucci18 usa o termo psicodinâmica alimentar. A gordura é usada muitas vezes como proteção contra a sexualidade, funcionando como uma trava, um inibidor de outros apetites.13,21 Por outro lado, a magreza é frequentemente associada à potência, e até mesmo à onipotência,18,21 com fantasias de que a vida vai mudar completamente

depois

do

emagrecimento

(e

se

o

emagrecimento é alcançado, percebe-se que as mudanças não foram as imaginadas, há o desapontamento e volta-se a engordar). Pensando-se em afetos e representações, há ainda um campo em que os sentidos estão por nascer, onde não se reconhecem

sentimentos nem necessidades, explorados

anteriormente.

tampouco

Nesse

campo

os sinais já imperam

a

superficialidade da experiência vital e a perda de contato interpessoal; mas, em contrapartida, é necessário enquadrar-se em algum padrão de comportamento previamente determinado e condensado em uma imagem: a magra. Nesse contexto, observa-se uma redução das experiências consigo e com o mundo, tudo passa a ser comida: comida certa, comida errada, dieta e magreza. As práticas de dieta e as mudanças na imagem corporal se tornam um bem em si mesmo, e sustentam o sujeito no mínimo de representação de identidade possível. A psicodinâmica da alimentação deve levar em conta essa maneira de subjetivação, pois uma ampla gama de pessoas que sofre com a mentalidade de dieta encontra-se em situação semelhante. A mentalidade de dieta promove um jogo complexo em que participam a intrusão materna e familiar, o controle sobre a alimentação e sobre as rotinas mais elementares da vida cotidiana, em um conflito constante entre autonomia e

submissão. O quadro de submissão e rebeldia se repete, compulsiva e viciosamente. Em geral, quem sofre com as consequências impostas pela mentalidade de dieta não consegue distinguir sujeito de objeto, nem amor de ódio. Assim, agridem-se (punem-se) para agredir (punir) o outro, em nome de uma luta por autonomia e liberdade. Quanto mais punem o outro neles mesmos, menos ainda encontram autonomia em suas vidas psíquicas. A autopunição não é sinônimo de liberdade; muito pelo contrário, é sinal de que se está preso ao outro, seja à mãe, ao pai ou até mesmo à cultura. Alguns parecem estar presos por um traço obsessivo que os impede de fazer uma escolha e ir com ela até o final – são ambivalentes. Outros vivem um eterno conflito – submissão e revolta – com a cultura que os cerca. Lutam contra os ideais do corpo magro, dizem não se importar com os estereótipos da cultura, mas, logo depois, desejam se enquadrar nos padrões de beleza e emagrecer. Quando optam por um caminho de mudança, a dieta surge em seus caminhos. Acontece que o método de dieta tende a reforçar esses mesmos

sentimentos, criando um círculo vicioso e pernicioso.13 Há quem coma por competição, para se sentir superior aos outros; há quem se prive de comer pelo mesmo motivo, para alcançar o controle absoluto, o triunfo, sobre as necessidades. Susie Orbach,22 em função da dinâmica típica de seus pacientes que sofrem de anorexia nervosa, intitula seu livro Hunger strike (greve de fome). Nele, “greve de fome significa o último recurso de um prisioneiro que crê ter perdido todos os direitos e mesmo sua própria identidade”. Quando se é desprovido de tudo que significa ser você mesmo, resta apenas o controle da própria fome, promovendo um desesperado ato de afirmação de existência, a opção por uma forma pessoal, intransferível e autônoma de morte e protesto. O que é vontade de comer, o que é necessidade de alimento, o que é desejo, o que pode ser satisfeito, o que falta, o que sempre falta, privação, frustração, voracidade, avidez e impulsividade são temas frequentes da psicodinâmica alimentar, assim como a culpa, autodestruição, autopunição, expiação e, novamente, liberação dos impulsos, que formam um círculo

vicioso. Os psicanalistas lidaram por muitos anos com esse círculo vicioso, que se apresentava na clínica sob a forma de problemática sexual, em uma época em que o sexo era compreendido como pecado. Tanto a privação quanto a repressão eram os meios escolhidos para tratar de tais questões. Hoje, o objeto do círculo vicioso migrou da sexualidade para a comida: comer ou não comer, eis a questão.14 Para entender e trabalhar a psicodinâmica alimentar, é importante notar como as famílias lidam com os alimentos, qual o valor que dão à comida em seu cotidiano, se em troca de comida cobram algo dos filhos, se a usam como um santo remédio, se a associam à alegria, se apenas se permitem alguns tipos de comida em datas especiais ou se substituem emoções difíceis de lidar por refeições. Há famílias e pessoas que usam a alimentação como descarga, como droga ou mesmo como uma forma de aprisionar o outro. Comer pode significar uma forma fácil e segura de obter prazer, um pecado mortal, uma quebra de normas, uma transgressão e assim por diante.23 O estigma da gordura – real ou fantasiada (veja mais no

Capítulo 14) – afeta a autoestima, promove a desvalorização e o descuido consigo mesmo e também deve ser considerado na psicodinâmica alimentar. A sociedade, pautada na mídia e nas pressões sociais da beleza (associada à magreza), envia uma mensagem de ódio ao gordo como símbolo vivo da falta de vontade, gerando um temor constante de revelar o corpo gordo ou supostamente gordo. É fundamental notar que o ato de comer tem significados múltiplos e diversos para cada um de nós. Alguns significados passam pela família que nos alimentou; outros, não sabemos como se formam. Outros ainda são oriundos da cultura em que estamos inseridos. Diante de tudo isso, é necessário investigar essa rede complexa e obter ajuda, supervisão e/ou parceria com outros profissionais de saúde para o atendimento adequado do paciente que nos procura. Quando se trata de alimentação, estamos lidando com afetos e representações sofisticadas. É preciso favorecer a diminuição do sentimento de incapacidade e culpa por não se ter o corpo ou peso que se acredita dever ter.

Os meios de comunicação, em geral, e a família, em particular, tendem a culpabilizar moralmente, sem perceber que aumentam e reforçam o problema. A Nutrição Comportamental propõe uma abordagem que considera toda essa complexidade do comer na atualidade, além do foco na mudança de sentimentos, crenças, pensamentos e comportamentos; também considera modelos e técnicas que ajudam a tratar a comida e o ato de comer com todos os seus múltiplos significados.

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4

Dieta e seus efeitos no comportamento alimentar MARLE ALVARENGA, VIVIANE POLACOW, FERNANDA SCAGLIUSI “Somos uma cultura em busca da dieta perfeita, e como prova disso há uma porção de pessoas infelizes e inseguras por aí… Precisamos repensar, retomar uma abordagem simples […] Mas somos distraídos e seduzidos por promessas de resultados rápidos e milagrosos. Perdemos peso rapidamente, voltamos a engordar, então partimos para outra solução mágica. Essa é uma fórmula alimentada pela indústria da dieta para manter as pessoas gordas”.1

Depois de discutir a mentalidade de dieta, é importante entender que dietas não funcionam e podem impactar de forma negativa o comportamento alimentar. Vários capítulos deste livro reafirmam esse conceito como foco central para trabalhar a mudança de comportamento: o aconselhamento nutricional é

uma proposta oposta à prescrição de dietas (Capítulo 7); o primeiro princípio do comer intuitivo é rejeitar a mentalidade de dieta (Capítulo 10); as competências alimentares incentivam a regulação do comer fora do contexto de dietas (Capítulo 12).

CONCEITO E HISTÓRICO DAS DIETAS O termo dieta vem do grego diaita, que descrevia todo um modo de vida, não um regime. No dicionário, dieta é a ingestão habitual de alimento sólido ou líquido, mas também: conjunto de alimentos, ou privação total ou parcial deles, prescritos por médico; regime.1,2 No contexto da ciência da Nutrição, a dieta é entendida como um padrão de alimentação. O termo dieta também aparece

relacionado

às

dietas

terapêuticas,

que

são

modificações do padrão normal de dieta adequada, seguindo as recomendações nutricionais vigentes para atender necessidades específicas. Em nosso contexto social, aparecem as dietas de emagrecimento, com privação parcial de alimentos (ou até total de alguns grupos, como os ricos em carboidratos). A disseminação e valorização das dietas restritivas estão intimamente ligadas ao atual conceito sociocultural de beleza, e a velocidade da proliferação das dietas na atualidade é muito maior do que o progresso científico nesse campo, de forma que se observa uma miríade de dietas sem nenhum embasamento

científico. Estamos nos referindo, nesse contexto, e ao longo deste capítulo, à dieta como restrição alimentar, entendida como alterações restritivas, autoimpostas, que mudam a quantidade e/ou a qualidade dos alimentos ingeridos, com o intuito de controlar ou alterar o peso corporal. Tal conceito inclui pular refeições, jejuar, diminuir a quantidade ingerida, restringir grupos alimentares considerados “engordativos”, contar calorias dos alimentos, consumir apenas alimentos diets e/ou lights e todas as dietas da moda (detox, líquidas, “de revista”). A história das dietas restritivas é mais antiga do que se pode imaginar. Avicena, médico persa do século X, aconselhava os “gordos e doentes” a comer apenas “comida pesada, com pouco valor nutritivo”, e ajudar o corpo a deslocá-la com laxantes e exercícios.1 Wadd, um cirurgião e “médico de ricos”, publicou, em 1810, as Observações superficiais sobre a corpulência ou obesidade considerada como doença e, em sua pesquisa, apontou que comer sabão à noite era popular, como emético e laxante.1

Populares ainda hoje, as dietas de baixo conteúdo de carboidrato surgiram em 1863, propostas primeiro por um agente funerário, William Banting,* e depois por médicos, como Nathaniel Davis, que publicou Comida para gordos: tratado sobre a corpulência com dieta para sua cura, e que, entre suas categorizações, mencionou que “a pessoa burra, pesada, não intelectualizada ou idiota costuma ser gorda e flácida”.1 O controle da gordura aparece, historicamente, também em textos antigos ligados à ética. No Tratado sobre o poder dos alimentos, o médico grego Galeno de Pérgamo (século II) conta como reduziu pessoas de “corpulentas” a um “tamanho decente”. Livros com descrição de quem emagreceu dando suas dicas apareceram já em 1883.1 Durante o século XIX, os médicos consolidaram uma abordagem mais científica das dietas. Porém, embora esse processo contestasse o curandeirismo e os conselhos falaciosos disponíveis, ele não os substituiu, e tais práticas persistiram, apropriando-se cada vez mais da ciência, a fim de emprestar autoridade e credibilidade a ideias e produtos ilegítimos,

incorretos e fraudulentos.1 É intrigante pensar que mesmo com uma evidente observação de que as dietas não funcionam – a obesidade não para de aumentar em todo o mundo, com o comer transtornado** –, ainda persiste a mesma ideia fracassada. Do ponto de vista científico, o que realmente se conhece a respeito das dietas restritivas? Pesquisas mostram que dietas não funcionam para promover perda de peso em longo prazo, podem trazer inúmeras consequências deletérias (clínicas, físicas e emocionais/psicológicas), promovem obsessão por comida e podem precipitar transtornos alimentares e levar à obesidade – o que é discutido em detalhes a seguir. Acreditamos que o que deveria pautar a discussão sobre dietas é: 1. A existência de algum embasamento científico. 2. O fato de serem eficazes na promoção de perda de peso e manutenção de um novo peso atingido. 3. Se têm algum efeito sobre a composição do peso perdido

(massa gorda vs. massa magra). 4. Se alteram o estado de micronutrientes e parâmetros metabólicos (glicemia, sensibilidade à insulina, pressão arterial, lipidemia etc.). 5. Se reduzem o risco de doenças crônicas. 6. Se afetam a fome, o apetite e o bem-estar psicológico. 7. Se afetam a regulação do consumo e do gasto energético. Acreditamos, ainda, que seja fundamental avaliar se há mudanças de comportamento e quais os riscos e consequências envolvidas na prática de dietas. É necessário conhecer todos esses efeitos não apenas em curto prazo – como a maioria das pesquisas investiga – mas, especialmente, em longo prazo, já que se espera e se promove que as dietas beneficiem a saúde. É comum as pessoas dizerem que a primeira dieta que fizeram funcionou muito bem, e são seduzidas a pensar que aquele é o modelo a ser seguido, principalmente porque perdem peso sem tanto sacrifício. No entanto, com o passar do tempo, as tentativas e vivências tornam-se mais difíceis e complicadas, e passam a não funcionar, já que não se consegue mais perder

peso. A pessoa, então, acredita que a culpa e o fracasso é dela, e não da dieta.

POR QUE AS DIETAS NÃO FUNCIONAM? No meio do século passado, uma publicação quase premonitória dizia que “a maioria dos obesos não vai se engajar em tratamentos para obesidade. Daqueles que se engajarem, a maioria não vai perder peso. Daqueles que perderem, a maioria vai ganhar peso de volta”.3 Estudos apontam que o sucesso na perda de peso em longo prazo é muito baixo, com a imensa maioria das pessoas recuperando todo peso perdido em pouco tempo.4-7 Em um estudo qualitativo, um indivíduo com obesidade afirmou que “as pessoas grandes que estão tentando fazer uma dieta ou manter um peso saudável estão na beira do abismo o tempo todo. Elas estão sempre esperando que alguém as desmoralize […] e como elas já falharam tantas vezes, 80% do tempo elas acreditam que falharão de qualquer jeito”.8 Vários mecanismos podem explicar essas falhas da dieta, como o fato de causarem alterações no metabolismo energético e na composição corporal, aumentarem a eficiência calórica, gerarem o “efeito sanfona” – ciclo de perda-ganho (weightcycling) –, distúrbios neuroendócrinos e desencadearem

episódios de descontrole alimentar.9-16 Além disso, estudos qualitativos apontam a dificuldade de se seguir uma dieta específica (ou até mesmo de ter uma alimentação saudável) quando o ambiente alimentar não é favorável e a rotina de trabalho impede a realização das refeições17 – algo comum na vida moderna. Dessa forma, as dietas

concentram-se

exclusivamente

no

indivíduo,

desconsiderando o contexto em que vive e desrespeitando o fato de que as escolhas alimentares nem sempre são individuais, nem tampouco racionais.18 Finalmente, é importante ponderar que muitos estudos que relatam

efeitos

positivos

da

prática

de

dieta,

ou

comportamentos que incentivam essa prática, não apresentam períodos longos de seguimento.19 Considerando que, imediatamente após a dieta, as pessoas têm uma sensação de sucesso e conseguem algumas mudanças, é importante estudar se isso é sustentável – o que não parece ser – e descobrir as razões para isso, como explanado adiante.

Alterações do metabolismo e gasto energético Sobre o impacto no gasto energético, estudos com animais mostram declínio no gasto energético total (GET) e gasto energético de repouso (GER) por quilo de massa magra com dietas restritivas,20-22 além de uso mais eficiente da energia dos alimentos na realimentação e recuperação de peso.23,24 Em humanos, o clássico “Estudo de Minnesota”, conduzido no final da Segunda Guerra Mundial, que manteve 36 homens eutróficos em restrição alimentar por seis meses (até perderem 25% do peso corporal), verificou diminuição de 39% no GER absoluto e de 16% no GER/kg de tecido metabolicamente ativo. Mais ainda, esse estudo constatou que, no reganho de peso, o compartimento afetado foi o tecido adiposo; ou seja, o peso readquirido foi na forma de gordura. O estudo de Minnesota cunhou o termo “obesidade pós-inanição” ao descrever pela primeira vez essa preferência do organismo por recompor sua reserva a partir da gordura, condicionando uma memória orgânica.25,26 É curioso pensar que a transição nutricional, observada especialmente nos países em desenvolvimento,

também pode ser caracterizada, de certa forma, como uma “obesidade pós-inanição”. Avaliando mulheres obesas submetidas a 12 semanas de dieta líquida

(690

–

830

kcal/dia),

observou-se

perda

de

aproximadamente 12,5 kg, com redução de 26,5% no GER/kg de massa magra.27 Em pessoas com sobrepeso que fizeram dieta até chegar a um peso abaixo do normal, também foi constatado que, após a dieta, a termogênese após a ingestão de alimentos foi 50% menor do que em indivíduos eutróficos que não fizeram dieta.28 Mais recentemente, o estudo conhecido como Biosphere2 trouxe resultados importantes sobre o efeito da restrição energética.29 O Biosphere2 consiste em sete “miniecossistemas”, no Estado do Arizona (EUA), que devem fornecer alimentos suficientes para os humanos lá confinados. Uma das publicações sobre esse projeto envolveu a avaliação de quatro homens e quatro mulheres, restritos a esse ecossistema por dois anos. Eles tinham uma ingestão energética de 1.780 kcal/dia (o que pode nem parecer uma restrição, mas

o GET era de 2.560 kcal/dia). Avaliações foram realizadas periodicamente, e observou-se uma perda de 14% (desvio padrão 5%) do peso corporal – completamente recuperado após seis meses, e sob a forma de gordura corporal. Uma semana após o confinamento, o GET já era 6,2% (desvio padrão 3,1%) inferior ao de controles, e essa diferença permaneceu seis meses após o confinamento. Respostas disfuncionais ao meio em que vivemos atualmente também podem ter papel na adaptação do organismo frente à privação de alimentos, uma vez que perdas grandes de peso dificultam o controle do apetite, diminuem o gasto energético de forma impactante, aumentam a tendência à hipoglicemia, aumentam a concentração de poluentes nos tecidos e no plasma (o que promove perturbação hormonal e complicações metabólicas).30 Os exemplos aqui listados apontam, portanto, para o fato de as dietas diminuírem o gasto energético por várias vias. Isso é absolutamente contraproducente, sobretudo considerando-se os resultados que mostram rápido reganho de peso (na forma de

gordura), e manutenção desse gasto diminuído mesmo quando a restrição é cessada. Tal conhecimento deve, inclusive, levar ao questionamento por parte dos nutricionistas se a prescrição de dietas hipocalóricas, com base em cálculos de GET, segundo equações padronizadas, são confiáveis. Uma insistência no padrão de dieta restritiva pode trazer consequências ainda piores se caracterizar o efeito sanfona.

Efeito sanfona (weight-cycling) e eficiência calórica Garner e Wooley9,10 afirmam que “em uma sociedade em que fazer dieta é tão comum, os riscos à saúde decorrentes do excesso de peso podem ser, muitas vezes, confundidos com os riscos do weight-cycling”. Este é entendido como repetidos períodos de perda de peso, seguidos de reganho de peso. Estudo clássico de Brownell et al.31 em modelo animal com ratos traz dados importantes sobre os perigos do efeito sanfona. Eles trabalharam com três grupos de animais: os controles, os obesos e os cicladores (com duas rodadas de restrição calórica e realimentação nesses últimos). No grupo dos cicladores, houve aumento da eficiência no armazenamento de energia (food eficiency) – maior ganho de peso/kcal consumidas – e importante diminuição na taxa de perda de peso a cada dieta (na segunda dieta, perdeu-se metade da primeira); houve aumento na taxa de ganho de peso (que foi três vezes maior depois da segunda dieta, comparado ao reganho depois da primeira dieta); e, ao final do experimento, animais que passaram pelo “efeito sanfona” apresentaram armazenamento

de energia quatro vezes maior do que animais obesos que nunca haviam feito dieta. Em humanos, o efeito sanfona parece favorecer o ganho de peso em longo prazo até mesmo em ex-atletas. Observou-se que atletas de modalidades esportivas (por exemplo, boxeadores e levantadores de peso) que, classicamente, se envolvem em ciclos de perda e ganho rápidos de peso, ganharam mais peso ao longo dos anos do que controles e do que atletas de outras modalidades em que não há ciclagem de peso. Além disso, a porcentagem de ex-atletas obesos era maior no grupo que vivenciou efeito sanfona durante seus anos de competição do que os demais atletas.32 Estudo com mulheres com excesso de peso após a menopausa comparou uma série de parâmetros e encontrou que, entre as cicladoras, havia maior índice de massa corpórea (IMC), maior porcentagem de gordura e circunferência abdominal, e menor GER/kg de peso.33 O Nurses’ Health Study também avaliou o impacto do efeito sanfona, definido nesse estudo como “sanfona grave”, quando houve perda

intencional de pelo menos 9,1 kg por três vezes em 12 anos (8% do grupo), e “sanfona moderada” quando houve perda intencional de pelo menos 4,5 kg três vezes em 12 anos (18% do grupo) em relação às que não haviam passado por isso. Os autores descobriram que as cicladoras (graves ou moderadas) ganharam mais peso em 12 anos do que as não cicladoras.34 O estudo mencionado acima não encontrou relação entre efeito sanfona e mortalidade,34 mas evidenciou que mulheres cicladoras (perda mínima de 4,5 kg por três vezes na vida) apresentaram HDL colesterol 7% menor do que as não cicladoras; e aquelas que haviam oscilado 22 kg ou mais, apresentaram HDL colesterol 27% menor do que as não cicladoras.35 Também foi encontrado aumento do risco de cálculos biliares em cicladores (risco 1,11 - 1,42 vezes maior) comparado com pessoas que mantêm o peso.36 Um estudo de coorte conduzido por 15 anos evidenciou que apenas o efeito sanfona constituiu um fator de risco para todas as causas de mortalidade – após ajustar riscos relativos para idade, doenças cardiovasculares, diabetess, tabagismo e

condição socioeconômica.37 Sugere-se que o efeito sanfona contribui

para

aumento

do

risco

para

doenças

cardiovasculares,38 e os possíveis mecanismos envolvidos nesse risco incluem seus efeitos na hipertensão, no acúmulo de gordura visceral, nas mudanças na composição do tecido adiposo, na resistência à insulina e na dislipidemia. Os dados desses e outros estudos sobre efeito sanfona ajudam a entender a “falha” na manutenção da perda de peso resultante das dietas restritivas, e os resultados adversos encontrados em estudos longitudinais com dieta. Uma avaliação com universitárias americanas avaliou o tipo de dieta e o ganho de peso no primeiro ano da faculdade; as que estavam fazendo dieta ganharam mais peso (em média 5 kg) do que as que nunca haviam feito dieta (em média 1,5 kg).39 O estudo de seguimento Eating Among Teens, envolvendo adolescentes, avaliou o insucesso da prática de dietas, e encontrou, após cinco anos, que aqueles que utilizavam práticas inadequadas para perda de peso (incluindo restringir a alimentação, pular refeições, usar “substitutos de refeição” etc.)

ganharam mais peso do que os que não usavam, e houve aumento do risco de sobrepeso.40 Além disso, fazer dieta foi preditor de compulsão cinco anos depois.41 Após dez anos de acompanhamento, a presença de práticas inadequadas para perda de peso no começo e meio do seguimento foram preditores de maior IMC.42 Até mesmo com crianças, estudo prospectivo evidenciou que aquelas que faziam dieta ganharam mais peso, e a prática foi associada à compulsão alimentar.43 Dessa forma, pode-se afirmar que fazer dieta pode engordar em vez de emagrecer. Os mecanismos descritos fazem parte de um efeito adaptativo de nosso organismo, tentando defender e proteger nosso corpo da redução de energia.44 Um estudo recente com gêmeos idênticos aponta para esse fato, e seus autores chegam, inclusive, a afirmar que “as dietas podem, em parte, ser responsáveis pela atual epidemia da obesidade”.45 Esse estudo teve como objetivo avaliar se o ganho de peso associado a dietas restritivas era mais bem explicado pela propensão genética do que pela perda de peso

em si; para tanto, incluiu 2 mil pares de gêmeos em um estudo longitudinal de nove anos. Os resultados mostraram que a perda intencional de peso foi preditora do ganho de peso e do risco de sobrepeso, e concluiu que, portanto, as dietas induzem a ganho de peso independentemente de fatores genéticos. Mas,

colocadas

essas

evidências

de

insucesso

e

consequências negativas sobre as dietas, será que o tipo de dieta faz diferença?

Considerações sobre o tipo de dieta Na verdade, não existem evidências científicas de que haja “vantagem metabólica” sobre uma dieta em relação à outra para perda de peso. Sob condições de balanço energético negativo, a perda de peso ocorre em função do déficit energético e não da composição da dieta. Indivíduos orientados a escolher dieta pobre em gorduras ou pobre em carboidratos por conta própria acabam naturalmente escolhendo dietas pobres em energia.46 Optamos por nos abster de discutir dietas “da moda”, que aparecem o tempo todo na mídia, mas nos preocupamos em discutir que mesmo o que é apresentado como “adequado” ou “embasado em ciência” merece um olhar mais crítico. Nesse sentido, vale mencionar que a atualmente popular mania do “detox” não faz o menor sentido do ponto de vista científico para a perda de peso, e que profissionais, se embasados em ciência, não deveriam usar essa terminologia.47 Com relação às dietas controladas em gordura, existem pouquíssimas evidências de que promovam perda de peso independentemente de restrição energética.48 De maneira geral,

indivíduos que restringem o consumo de gorduras, acabam por reduzir o valor calórico total (VCT) e perder peso,49 mas dietas pobres em gordura também podem reduzir a saciedade e levar à busca por mais comida (e não sustentação da dieta). Dietas balanceadas, moderadas em gordura, resultam em perda de peso quando há redução calórica.48 Portanto, a ideia de que “quanto menos gordura melhor” para a perda de peso pode não ser verdadeira. Indivíduos com sobrepeso e hipercolesterolêmicos seguindo dietas entre 2228% de gordura, por um ano, apresentaram perda de peso semelhante. Quando a gordura da dieta diminuiu de 34-36% do VCT para valores abaixo de 30%, parece ter havido perda de peso independente do percentual.50 Ou seja, parece existir um limite de percentual de gordura na dieta, abaixo do qual as perdas de peso ou de gordura corporal são mínimas.51 Uma dieta baixa em gordura tende a ser baixa em calorias, pois há grande proporção de alimentos ricos em carboidratos complexos e com baixa densidade energética. Por outro lado, uma dieta baixa em gordura não é garantia de que seja

hipocalórica; assim, apenas restringir gordura não parece ser o caminho ideal. As dietas pobres em carboidratos merecem discussão mais ampla, uma vez que insistem em “estar na moda” e são, ainda, advogadas por alguns “especialistas”.52,53 Como postulado na introdução deste capítulo, elas foram propostas já no meio do século XIX e, surpreendentemente, com todo o avanço da ciência, continuam em voga. As dietas pobres em carboidratos podem ser chamadas de cetogênicas. Com relação à composição corporal, nos primeiros dias, a maior parte da perda de peso se deve à perda de fluidos,54 podendo levar a uma maior perda de peso no curto prazo. Porém, no longo prazo, as perdas comparadas com “dietas convencionais” se equivalem, e há frequente ganho de peso acima dos valores perdidos.4-7,55 Dietas cetogênicas (50 a 100 g de carboidrato/dia) podem causar aumento da concentração de ácido úrico,56,57 diminuição da glicemia e insulinemia,57-59 diminuição da fração LDL, mas também do HDL.56-58 Além disso, há uma

série de efeitos adversos das dietas baixas em carboidratos sobre a saúde óssea: a acidose causada pela dieta cetogênica é capaz de promover a liberação de álcalis (como bicarbonato de cálcio) para regular o pH plasmático, promovendo a atividade dos osteoclastos e inibindo a ação dos osteoblastos. Uma série de outros efeitos adversos são ainda listados: mau-hálito, obstipação intestinal, diarreia, tontura, dores de cabeça, náusea, insônia, aumento da sede, cansaço, fraqueza e fadiga, dificuldades cognitivas, especialmente na primeira semana.46 Além disso, a quantidade absoluta de gordura, para compensar a ausência de carboidratos em alguns produtos e preparações, pode não ser necessariamente diminuída em uma dieta pobre em carboidratos. Um estudo importante que esclareceu sobre as dietas pobres em carboidratos foi o de Foster et al.,55 que comparou a dieta proposta no

livro

de Robert Atkins (menos de 20

g/carboidratos/dia) com uma dieta “balanceada” (1.200 a 1.500 kcal para mulheres, e 1.500 a 1.800 kcal para homens com 25% de gordura, 15% de proteína e 60% de carboidrato). Os

autores relataram que, nos primeiros seis meses na dieta pobre em carboidrato, houve perda de peso 4% maior, mas o déficit energético nesse grupo também foi maior. Não foi encontrada relação entre cetose e magnitude da perda de peso; o LDL colesterol permaneceu

inalterado

no

grupo

pobre

em

carboidratos e diminuiu no grupo com dieta balanceada. Porém, após 12 meses, não houve nenhuma diferença entre os grupos com relação à perda de peso, sendo que houve maior recuperação de peso no grupo que seguiu a dieta pobre em carboidratos. Os estudos mencionados acima foram importantes para se comprovar um dado conhecido: é possível perder peso de várias maneiras. A questão, como estamos chamando a atenção aqui, é para manutenção do peso perdido, efeitos adversos, inclusive reganho de mais peso, e problemas com relação ao comportamento alimentar. Um problema clássico da dieta Atkins era seu excesso de gordura; sendo que a ingestão aumentada desse nutriente não estimula sua oxidação, e sim sua estocagem na forma de

gordura corporal. Recente publicação53 mostrou que dietas pobres em carboidratos foram mais efetivas para perda de peso do que dietas pobres em gorduras. No entanto, uma análise crítica deve observar que o que foi denominado “pobre em gordura” era apenas abaixo de 30% do VCT, e que aqueles que fizeram a dieta “pobre em carboidrato” estavam comendo muito menos em geral. Esse tipo de estudo faz com que a mídia novamente advogue em favor de dietas pobres em carboidrato como “aquelas que funcionam”, e arregimenta novos seguidores, sem a análise do estudo de forma criteriosa, e sem considerar o trabalhoso caminho da ciência para efetivamente chegar a conclusões*** (veja o Capítulo 6 para conhecer os critérios ao analisar um estudo científico). Alguns defensores das dietas pobres em carboidratos (e ricas em proteínas) advogam que a superprodução de insulina, em virtude do alto consumo de carboidratos, seria a causa do desequilíbrio metabólico por trás da obesidade. A insulina atua como sinalizador de saciedade no sistema nervoso central,60,61

e indiretamente no estímulo da leptina.62 Estudos comparando efeitos de dietas hipocalóricas com diferentes porcentagens de carboidrato encontraram concentração de insulina maior em dietas com maior teor de carboidrato, mas perda de peso semelhante com as duas dietas.58,59 Outro estudo com mulheres com obesidade evidenciou que a perda de peso com dieta hipocalórica não sofreu efeito da hiperinsulinemia ou da resistência à insulina.46,63 Em dietas ricas em gordura e pobres em carboidratos pode haver perda de peso, porque a ingestão de gordura e proteína é autolimitada e pode diminuir o consumo de energia.46 Uma questão fundamental e pouco colocada é que a restrição de carboidratos leva à diminuição da glicemia, glicogênio e insulina, bem como aumento do cortisol, hormônio GH e glucagon, e, portanto, da gluconeogênese (ou seja, formação de glicose por meio de aminoácidos e ácidos graxos). Tal processo leva à degradação proteica. Deve-se lembrar, também, que os carboidratos potencializam a betaoxidação no ciclo de Krebs e são, portanto, fundamentais para a queima de gordura.64

Na “evolução” das dietas populares, a dieta pobre em carboidratos e rica em gordura foi trocada pela dieta rica em proteínas, pobre em carboidratos e gordura, a exemplo das dietas South Beach e The Zone. Recente metanálise sobre estudos controlados, comparando efeitos de dietas hipocalóricas ricas em proteína e pobres em gordura com dietas normais em proteína e pobres em gordura, concluiu que aquelas ricas em proteína e pobres em gordura tiveram modestos efeitos positivos na redução do peso.65 No entanto, trata-se de estudo que comparou dietas de duração de 12 semanas (desvio padrão 9), sem verificação do que aconteceu no seguimento. Outra revisão evidenciou que um aumento modesto na ingestão de proteína parece promover melhor composição corporal e redução

nos

indicadores

antropométricos

(como

a

circunferência da cintura) durante a perda de peso. Entretanto, a manutenção dessas diferenças não foi analisada.66 Como estamos afirmando e ilustrando, várias dietas podem levar a perda de peso, a questão são as consequências clínicas, emocionais e para o próprio peso corporal.

Sobre o excesso de proteínas, artigo recente mostrou evidências de sobrecarga renal em animais submetidos a períodos prolongados de dietas hiperproteicas,67 e estudo atual com camundongos demonstrou que a ingestão maior de carboidratos e limitada em proteína aumentou a expectativa de vida em aproximadamente 50% – os animais que ingeriram mais carboidrato tiveram ainda menor pressão arterial, melhor tolerância à glicose e menores concentrações de colesterol.68 Em humanos, a avaliação de 6.381 voluntários revelou que aqueles que consumiram mais proteína apresentaram maior mortalidade por câncer.69 Esses estudos sugerem que uma vida longa e saudável requer a ingestão de menos proteína e, se a proteína ingerida for principalmente de origem vegetal, os resultados serão ainda melhores.67-69 O consumo excessivo de proteínas, mesmo se considerado dentro do contexto da prática esportiva, traz risco de ingestão de excesso de gordura saturada e aumenta o risco de desidratação, uma vez que, ao metabolizarmos as proteínas, o grupo amônia só pode ser excretado por meio da urina e, para

isso, perde-se água. Esse excesso também pode diminuir o consumo de outros nutrientes importantes e, no longo prazo, levar à perda de cálcio dos ossos e acelerar a progressão de doenças renais preexistentes. Segundo Bolster et al.,70 o excesso de proteína (>3,6 g/kg peso/dia) inclusive reduz a síntese proteica. Com essas evidências, entre outras, custa acreditar que uma das dietas mais populares da atualidade seja uma rica em proteínas, de um médico que teve sua exclusão do Conselho Nacional da Ordem dos Médicos da França por má prática profissional****. Com base em tudo o que foi exposto, fica evidente que as dietas hiperproteicas podem trazer sérias consequências à saúde, punem os carboidratos de modo injustificado pelo excesso de peso (causando culpa e comportamentos negativos com os alimentos ricos nesse nutriente), e, como todas as outras, não garantem perda de peso em longo prazo. Por fim, um estudo que comparou dietas de baixa densidade energética

com

diferentes

concentrações

de

gordura,

carboidrato e proteína conclui que elas levam à perda de peso, independentemente do nutriente que enfatizam,71 e que, ao fim, os participantes reganham o peso original.72

DIETAS E “VÍCIO” EM COMIDA “O prazer de comer pode ser visto como um vício ao invés de um dos prazeres inofensivos da vida”73

Uma discussão atual, e que interessa ao foco da mudança de comportamento, é se a comida, principalmente os carboidratos, “viciam”. O foco no vício em carboidratos é a tônica de publicações como Sugar Blues: o gosto amargo do açúcar e The Carbohydrate Addict’s Diet*****. Modelos animais dão suporte para o fato de que combinações ricas em gordura e açúcar produzem um fenômeno parecido com o vício (addiction-like); tenta-se extrapolar tal ideia para humanos sem a existência de modelos que digam qual é a concentração dessas substâncias que geraria o “vício”.74 Mais do que isso, humanos desenvolvem uma relação com a comida, portanto, resultados de modelos animais podem não ser facilmente traduzidos. Para começar, é preciso discutir a definição de vício. Para uma substância ser considerada passível de vício/dependência,

ela deve preencher três dos sete critérios a seguir (segundo o manual de diagnósticos de doenças mentais da American Psychiatric Association): 1. Tolerância – necessidade de maior quantidade para atingir o mesmo efeito. 2. Abstinência. 3. Usar uma quantidade maior ou por mais tempo do que era a intenção. 4. Desejo persistente pela substância, ou incapacidade de reduzir ou controlar seu uso. 5. Gastar muito tempo procurando ou consumindo a substância, ou recuperando-se de seus efeitos. 6. O uso da substância interfere em importantes atividades. 7. O uso de substância continua mesmo com o conhecimento de seus efeitos adversos.75 A dependência já seria diagnosticada se os critérios 1 ou 2 forem atingidos.75 No entanto, deve-se considerar que, junto ao conceito de abstinência, existe a “crise” de abstinência, que é

caracterizada por mudanças bruscas, como alucinações e convulsões, em pessoas dependentes de alguma substância. Além disso, a “síndrome” de abstinência é caracterizada por sintomas como mal-estar, ansiedade, irritabilidade, hipertensão, insônia, náusea, agitação, taquicardia etc. Crise e síndrome podem ser verificadas na ausência de algum tipo de alimento ou nutriente? A comida, diferentemente das drogas, é consumida de forma onipresente e não tem um mecanismo simples e direto de ação farmacológica; mais ainda, não há uma característica de consumo de comida que possa indicar uma transição clara do uso para o abuso.74 Porém, os critérios de tolerância e abstinência não precisam necessariamente ser atingidos, uma vez que três dos demais sete critérios podem configurar diagnóstico,75 portanto, dependência de substância em humanos pode ser diagnosticada utilizando critérios totalmente comportamentais. Mas será possível ser “viciado” em comida? O sistema dopaminérgico está implicado no reforço e na motivação, e é mediador das recompensas ligadas ao prazer

para os humanos, como comida, dinheiro, drogas, música etc. Esses estímulos são reforçadores biológicos necessários à sobrevivência,76 mas nós (os humanos) temos capacidade de obter prazer de estímulos mais abstratos, não necessariamente ligados à sobrevivência. Isso nos distingue, e é algo bom. Mecanismos cerebrais similares podem sustentar a adição****** por drogas e excessos alimentares, uma vez que os sinais cerebrais que controlam o consumo de drogas pelo circuito de recompensa e neurotransmissores dopaminérgicos também controlam o consumo de comida.77,78 Afirma-se, no entanto, que as regiões de recompensa super-responsivas para comida e essas substâncias podem ser uma consequência de condicionamento e não uma vulnerabilidade inicial.78 Sabe-se que indivíduos que abusam de álcool e cocaína apresentam um aumento de dopamina insensível para os estimulantes, e indivíduos com alto IMC também mostram uma resposta diminuída à recompensa alimentar comparados àqueles de IMC mais baixo. Os receptores D2 da dopamina também estão diminuídos em pessoas com obesidade, por isso é

sugerido um processo similar à adição por drogas e obesidade.79 Dessa forma, um sistema modelo de adição e obesidade foi proposto: para pessoas saudáveis, a saliência, ou seja, preferência da recompensa pela substância (droga ou comida) é normal, e ocorre uma autorregulação, o que leva a um controle inibitório apropriado sobre o consumo. Por outro lado, em indivíduos cujo sistema é desregulado, a saliência é aumentada (por memória ampliada ou condicionamento) e a autorregulação é fraca, levando a um menor controle sobre o consumo.77,80-82 Na maior parte dos indivíduos saudáveis, não são observados sinais de desregulação ou, como colocado nesses estudos, de “adição”. No entanto, para alguns indivíduos com obesidade e com sobrepeso, os critérios clínicos e comportamentais podem ser observados (mesmo sem observar tolerância e síndrome de abstinência).83 Indivíduos com obesidade parecem apresentar diminuição da sensibilidade do sistema de recompensa induzido pela dopamina, assim como os viciados em drogas. Porém, para as pessoas com obesidade, não se sabe se isso é causa ou

consequência da hiperfagia.83 O ambiente pode ser um gatilho para a fissura para drogas, mesmo em indivíduos que passaram por tratamento e não apresentavam mais sintomas de abstinência; da mesma forma, o ambiente (cheiro da comida, aparência) pode despertar a “fissura” por comida mesmo que não haja restrição alimentar prévia – em um efeito de “aprendizagem” ou condicionamento (“se vejo comida, quero comida”) – o que requer mais estudos.83 No entanto, com relação aos circuitos de recompensa, no estudo de Stice et al.,78 com adolescentes de peso normal, não foi encontrada nenhuma evidência de que a alta responsividade nas regiões clássicas de recompensa eram preditores de excesso de peso no futuro. Outros estudos, ainda, que avaliaram o fenômeno food addiction por meio de questionários, encontraram correlações insignificantes com IMC, e comparações de indivíduos “viciados” e “não viciados” em amostras eutróficas e com obesidade não mostraram diferenças com relação ao IMC.84 Os pesquisadores dizem que o vício em comida pode ser,

com relação à obesidade, causa, comorbidade ou até mesmo consequência, e, portanto, presente em indivíduos de diferentes classificações de peso.74 Muitas questões devem ser ainda mais bem exploradas, inclusive se realmente alguns alimentos (ou ingredientes) podem ser viciantes.85 Mesmo

reconhecendo

que

mudanças

neuroquímicas

cerebrais parecem associadas à obesidade – com relação aos circuitos de recompensa que promovem o consumo de alimentos altamente palatáveis e ricos em energia –, Stice et al.78 afirmam que é mais útil se concentrar no excesso alimentar que resulta em obesidade e múltiplas consequências interpessoais, ocupacionais e para a saúde como uma forma de abuso, e não vício. A abordagem da Nutrição Comportamental não reforça e não acredita que se pode rotular a comida como “viciante”, por ser algo que é suporte para a vida e que não está inserido em apenas um contexto biológico – a comida está envolvida nas relações interpessoais, na identidade cultural, entre outros aspectos socioculturais e psicoemocionais.

São inegáveis os efeitos de algumas substâncias em nosso cérebro e mecanismos de compensação dopaminérgica, como, por exemplo, cocaína, anfetamina, gordura, entre outros.76 No entanto, para pensar em comidas como drogas ou causadoras de dependência há um longo caminho. Estudo demonstra que nosso cérebro libera dopamina em resposta ao prazer da música (também de maneira antecipatória, inclusive) na mesma região do

cérebro

implicada

no

componente eufórico de psicoestimulantes como cocaína,86 nem por isso falamos em dependência em música, ou em reduzir seu consumo. Em termos epistêmicos, a cautela também é importante na discussão científica desse assunto, uma vez que o termo vício esbarra, também, em prazer, excesso, controle, punição e pode evocar tons moralistas ou moralizantes. Nesse sentido, o diálogo com as ciências humanas e sociais enriqueceriam a visão do tema. O referencial teórico de Foucault******* poderia, inclusive, questionar nossa própria produção de conhecimento nesse tema. O artigo “Vício em comida é um conceito válido e útil?”74

discute que o conceito de vício, embora de alguma forma “estabelecido” e em crescimento no contexto do excesso alimentar e da obesidade, suscita debates e pesquisas com relação a sua aceitação. Os autores consideram uma série de limitações desse conceito com relação à obesidade, como o fato de não ser sustentável e ter um foco mais relacionado ao transtorno da compulsão alimentar – TCA (Capítulo 16). Ainda assim, há problemas, uma vez que nem todos com TCA são obesos, e a maior parte dos indivíduos com obesidade não tem TCA.74 Há, ainda, inconsistências no nível neurobiológico e nas evidências com humanos que levam à necessidade de maiores cuidados na aceitação do conceito de “vício em comida”. Artigo publicado durante a produção deste capítulo demonstra que o conhecimento vigente sobre o assunto dá suporte para um comportamento alimentar aditivo e não para adição por comida. Os autores afirmam ainda que “vício em comida” é um termo errôneo pela conotação ambígua de um fenômeno relacionado a substâncias – e que melhor é usar

“vício em comer”********. Na mesma linha, outra publicação recente acrescenta que o termo “vício em comida” tira a responsabilidade pessoal e mina a autoeficácia (ver Capítulo 12) – o que é contraprodutivo em termos de mudança de comportamento alimentar********. É esclarecedor também o consenso

da NeuroFAST Gotemburgo********:

–

Universidade

de

1. As evidências atuais não permitem concluir sobre uma substância alimentar única que responda pelos excessos alimentares e desenvolvimento de obesidade. 2. Não há evidência de que um alimento específico, ingrediente ou aditivo alimentar cause vício em humanos (exceção da cafeína; e álcool não é considerado alimento). 3. Comer demais de forma aditiva é claramente distinto do uso de substâncias que causam dependência por mecanismos específicos (como as drogas). Uma discussão precedente seria as limitações do que constitui um alimento “aditivo” ou “viciante”. Os alimentos

mais palatáveis, nomeados muitas vezes de viciantes, são altamente disponíveis e amplamente consumidos. Para assumir que podem ser viciantes para algumas pessoas, seria necessário caracterizar quais são os atributos desses alimentos que agem em certas vulnerabilidades individuais.74 Nesse contexto, propõe-se um caminho que possa delinear de maneira mais precisa comportamentos mensuráveis claramente definidos, como incapacidade de controlar o consumo alimentar, elevada motivação para o consumo alimentar e consumo persistente, mesmo com consequências negativas.74 Para finalizar as considerações sobre esse tópico, deve-se lembrar que o gatilho para o chamado “vício em comida”, segundo vários trabalhos, é a dieta. Mesmo em protocolos clássicos com ratos, para estudar a “dependência de comida”, utiliza-se dieta restritiva, pois os animais precisam de um período de restrição alimentar,87 ponto importante, muitas vezes não mencionado. Preocupamo-nos com o fato de as pesquisas sobre “vício em comida” não se concentrarem nas causas ocultas das compulsões-restrições. Em muitos dos

estudos de imagem cerebral, os protocolos não excluem a dieta. No entanto, sabe-se muito bem que a fome ou privação de alimento aumenta o valor de compensação da comida.88-93 Corroborando a questão da compensação, estudo que investigou o efeito de se restringir por uma semana um alimento altamente palatável (chocolate) sobre o chamado craving (desejo ou vontade muito forte de se consumir um alimento) encontrou resultados interessantes.94 Por meio de questionário, observou-se que o craving por chocolate foi muito maior no grupo que o restringiu do que no que não restringiu (controle). Os autores realizaram, também, um experimento em que foi dito aos voluntários que eles teriam acesso a chocolate após a realização de uma tarefa. Observou-se que os indivíduos do grupo que tiveram restrição de chocolate levaram muito menos tempo para realizar a tarefa do que os controles, em uma clara demonstração de ansiedade para consumo do chocolate do qual haviam sido privados. Por fim, os indivíduos privados de chocolate, ao terem livre acesso, consumiram maior quantidade do que os não privados.94 Tais resultados apontam para a

importância da permissão incondicional para comer (Capítulo 10). Demonstrou-se, também, que a simples restrição calórica não é condição necessária para aumento de cravings, a monotonia alimentar já teria esse papel.94 Estudo que forneceu a voluntários uma fórmula líquida nutricionalmente adequada em termos de energia, macro e micronutrientes, porém com um único sabor (baunilha), por quatro dias, observou maior número de cravings durante a dieta monótona do que durante a dieta habitual (avaliada durante sete dias anteriores à dieta líquida). Notou-se, ainda, que o número de cravings por comidas e refeições salgadas foi maior do que por doces, uma vez que a dieta monótona já era doce (sabor baunilha).95 Da mesma forma, foi demonstrado que, em indivíduos suscetíveis a episódios de compulsão, há maior risco de craving por doces ou alimentos ricos em carboidratos após dietas caloricamente adequadas, porém pobres em carboidratos e ricas em proteínas.96 A questão de a restrição alimentar mudar o valor da comida é

um fator central na compreensão de outra consequência das dietas, a desregulação das sensações internas de fome, apetite e saciedade.

AS DIETAS, A FOME E O APETITE Como discutido no Capítulo 2, o controle da fome, apetite e saciedade é complexo, e o que nos leva a comer é um emaranhado de motivos. A “fome” é um dos principais obstáculos à adesão a dietas, e a alteração das sensações de fome, apetite e saciedade é uma das piores consequências da prática de dietas. Em geral, dietas obrigam seus seguidores a ignorarem os sinais da fome. Ao fazer dieta, um indivíduo segue outras regras que não as internas. Há outro fator complicador: se o indivíduo não confia em seus próprios sinais de fome como um guia para se alimentar, no que realmente poderá confiar? Quando isso ocorre, o indivíduo passa, então, a seguir guias artificiais, dissociados dos mecanismos regulatórios genuínos. Entretanto, como os sinais de fome estão vinculados aos sinais de saciedade, é provável que uma dieta de “sucesso” resulte em perda dos sinais de saciedade e da saciedade em si, assim como se ignoram os sinais de fome. Surge, então, mais um problema: se não se sabe quando começar a comer, como saber quando

parar? Tal disfunção pode gerar descontrole e compulsões (mais detalhes sobre a importância do comer de acordo com nossa fome e saciedade estão contemplados no Capítulo 10).

AS DIETAS, A COMPULSÃO E OS TRANSTORNOS ALIMENTARES “A restrição é o tipo de ameaça que nossa espécie evoluiu para enfrentar. Nossos ancestrais passavam fome por necessidade. Nós passamos fome por escolha, mas nosso corpo pode não saber a diferença.”97

A desregulação do controle da fome e da saciedade é uma das explicações para compulsões e transtornos alimentares (TA) desencadeados pelas dietas, em pessoas suscetíveis. Essa explicação está, em parte, no eixo fisiológico, ou seja, de defesa do organismo. A dieta pode levar a um peso abaixo do set-point – nosso ponto de ajuste de ingestão e manutenção de peso97-98 – e a compulsão pode ser uma tentativa do organismo de restaurar o peso adequado, biologicamente mais viável.99-100 Para tanto, nosso corpo aumenta a fome fisiológica, com o aumento dos sinais secretórios (aumento da salivação e secreção de motilina – peptídeo que estimula a

motilidade – em resposta à visão e ao aroma de alimentos saborosos) e a diminuição da liberação de insulina e leptina – hormônios relacionados aos sinais de fome. Tais mecanismos podem ser entendidos em uma perspectiva evolutiva sobre as dietas,97 considerando-se que a seleção natural favoreceu aqueles que sobrevivem melhor à escassez e à fome, cujo organismo defende seu peso corporal diante da privação. Para fazer tal defesa, o organismo tem menor gasto energético e maior tendência ao acúmulo de gordura. Nas raras ocasiões em que havia muita comida, comia-se bastante para formar uma boa reserva de gordura corporal, com a escolha, também, de alimentos com maior densidade energética. Esse “ataque” à comida era também favorecido pela obsessão por comida que a fome promove. É importante ressaltar que os mesmos mecanismos acima são despertados pelas dietas restritivas. Porém, a explicação fisiológica apenas não é suficiente, uma vez que alterações de sinais secretórios são verificadas em quem faz dieta, mas nem sempre quem os tem apresenta compulsão.

Outro ponto é que a compulsão gerada pela restrição é vista em sujeitos que não perderam peso e/ou não fizeram restrições extremas, com as mesmas características. Para tanto, deve-se considerar os fatores emocionais e psicológicos. A privação do prazer de comer em um contexto social, ou do conforto que a comida nos dá, também leva à sensação de privação emocional. A dieta substitui o controle interno da ingestão (fome e saciedade) por um controle externo, planejado e determinado cognitivamente, o que pode causar desregulação no controle normal da ingestão. Fazer restrição na ecologia da abundância alimentar promove frustração, pela negação dos alimentos favoritos, e estresse, por estar constantemente tentando controlar um impulso biológico.101 A restrição gera, portanto, uma sensação de privação não apenas biológica, mas também psicológica. Esta gera excessos, desinibição (discutido na sequência), compulsão e ganho de peso.16 Quem vive em restrição, em vez de ser guiado pela fome e saciedade, impõe-se uma “fronteira de dieta” em uma zona de

indiferença biológica, que consiste em regras dietéticas específicas visando a perder peso. Enquanto a ingestão alimentar deveria ser regulada automaticamente pelos sinais internos, na restrição ela tem de ser cognitivamente controlada e, para tanto, requer que a ingestão seja verificada com relação a essas regras de dieta. Como consequência, o comportamento alimentar fica desregulado e se torna menos sensível aos sinais corporais de fome e saciedade.102 Outra explicação para perda de controle e compulsão subsequentes às dietas é, portanto, cognitiva: a dieta requer que a pessoa ignore as pressões internas para regulação do peso corporal e, por isso, aumenta a preocupação sobre os alimentos. O indivíduo passa a fazer uma divisão entre alimentos permitidos vs. proibidos, e, cada vez mais, depende de direção cognitiva severa para se controlar. No entanto, qualquer situação que quebre esse controle pode gerar compulsão ou exageros, e a própria frustração e estresse da dieta quebram o autocontrole.101-103 O ciclo representado na Figura 4.1 ilustra esse mecanismo.

Figura 4.1. Ciclo restrição, compulsão e purgação. Fonte: adaptada de Kausman101. O

estudo

de

Minnesota,

anteriormente

mencionado,

evidencia as consequências da restrição no comportamento humano, especialmente na questão da obsessão pela comida. O protocolo manteve os homens eutróficos em restrição alimentar

por seis meses e observou que eles ficaram mais irritados, briguentos, letárgicos e perderam o interesse em sexo. Além disso, eles se tornaram muito focados em comida, colecionando receitas, pendurando fotos de comida nas paredes e mudando planos de carreira para atividades relacionadas aos alimentos. Ficaram obcecados com o alimento, às vezes roubando comida. Quando foi permitido que comessem o quanto quisessem, passaram

a

perder

o

controle,

afirmavam se sentir descontrolados com sua alimentação.25,26,97 Um estudo que avaliou a presença de compulsão em 67 veteranos da Segunda Guerra Mundial e 198 prisioneiros dessa mesma guerra, também evidenciou que a restrição ou privação precedem as compulsões alimentares.90 Além disso, são muito preocupantes os indícios de persistência de padrões de compulsão alimentar após períodos de restrição alternados com realimentação. Tal efeito é visto na clínica, com pacientes com TA. Em muitas ocasiões, mesmo após recuperação do estado nutricional, o descontrole alimentar (e/ou compulsão) persiste, em função de todas as alterações

aqui mencionadas. Obviamente, outros fatores, como humor, estresse e ansiedade

também estão envolvidos no descontrole alimentar,103 mas fatores que possam causar desinibição parecem romper o funcionamento restritivo de quem costuma fazer dietas. Desinibição é um termo usado para impulsividade com comida, ou uma perda de controle generalizada em relação ao consumo alimentar. Quem faz dieta, confia em “pistas” externas para determinar sua alimentação em vez de responder aos estados internos, por isso esse funcionamento pode ser rompido por outros fatores. Além daqueles já listados acima, é possível incluir influências sociais, distração, estado emocional, tabus alimentares etc.16 Em se tratando da questão das dietas como precipitantes de transtornos alimentares, essa relação é enfatizada em uma série de estudos. Um clássico é o de Patton et al.,14 com uma coorte populacional de adolescentes na Austrália, que evidenciou que fazer dieta restritiva severa aumenta em 18 vezes o risco relativo de desenvolver TA, e fazer dieta restritiva moderada

aumenta em cinco vezes o risco. Em função desses achados, afirma-se que a dieta restritiva é um importante fator precipitante dos transtornos alimentares, e que a situação é alarmante, uma vez que os esforços para perder peso não são restritos aos adultos jovens e obesos, a “autoinanição é promovida pela mídia, aceita pela família, recomendada por profissionais”.15 Ao discutir esse panorama das dietas, Polivy103 escreveu que as pessoas fazem dietas na expectativa de que com elas alcançarão saúde, boa aparência e sentimentos de bem-estar. No entanto, tem-se tornado claro que essa “fórmula” não resolve o problema. A autora afirma, ainda: “de fato, dado o aumento da obesidade no mundo Ocidental desde 1970, quando a ética da dieta começou a dominar a consciência da sociedade, pode-se afirmar que a ênfase na dieta contribuiu para o aumento do sobrepeso”. E diz que “uma visão desapaixonada sugere que talvez a prática de dietas seja o transtorno que nós deveríamos tentar curar”.104 Como tudo que foi evidenciado neste capítulo, pode-se

concluir que as dietas engordam, trazem consequências clínicas e metabólicas desfavoráveis, desregulam as sensações de fome, apetite e saciedade, trazem pensamentos obsessivos com alimento e peso, causam irritabilidade, letargia e mau-humor, podem desencadear episódios de descontrole e compulsão e precipitam transtornos alimentares em pessoas suscetíveis. Se não devemos aderir às dietas, então o que devemos fazer? Esta é justamente a proposta da Nutrição Comportamental: o foco em aconselhamento nutricional, não prescritivo, visando à verdadeira mudança de comportamento e à boa relação com a comida, os quais podem garantir manutenção efetiva de um peso saudável. Para tanto, uma série de estratégias e técnicas diferenciadas e com evidência científica são descritas nos capítulos a seguir.

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* A dieta de Banting teve imensa popularidade, e era voltada para os homens; para eles, o corpo esbelto representaria maior influência, poder político e privilégios sociais (características que as sociedades da época não queriam para mulheres). Interessante observar que um dia foram objeto do mundo masculino e não feminino. Vester K. Regime change: gender, class, and the invention of dieting in post-bellum America. J Social History. 2010:39-71. ** Comer transtornado envolve uma gama de problemas alimentares que ocorrem com frequência e gravidade menor do que as descritas nos critérios diagnósticos de transtornos alimentares. Veja mais no Capítulo 18.

*** Para uma discussão sobre este estudo veja: http://www.foodpolitics.com/2014/09/the-diet-wars-same-oldsame-old/ **** Disponível em: http://lci.tf1.fr/science/sante/le-dr-dukanradie-de-l-ordre-des-medecins-un-coup-de-pied-dans-les8354106.html Disponível em: http://www.lemonde.fr/sante/article/2014/01/24/l-ordre-desmedecins-radie-le-docteur-dukan_4354228_1651302.html ***** Dufty W. Suggar Blues. Grand Central Publishing, 1975; Heller RF, Heller RF. The Carbohydrate Addict’s Diet, Signet, 1991. ****** Droga adição é o termo utilizado para o vício bioquímico por parte de um ser humano ou a alguma droga (substância química) ou à superveniente interação entre drogas (substâncias químicas). Vem do termo adicto, do latim addictu, que significa afeiçoado, adjunto, adstrito, dependente. ******* Leitura sugerida: Foucault M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. 38.ed. Rio de Janeiro: Vozes; 2010.

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5

Comportamento do consumidor e fatores que influenciam a escolha de alimentos CYNTHIA ANTONACCIO, CAROLINA GODOY, MANOELA FIGUEIREDO, MARLE ALVARENGA “O homem é um onívoro que se alimenta de carne, vegetais e do imaginário: a alimentação conduz à biologia, mas não se reduz a ela; o simbólico, os signos, os mitos, os fantasmas também alimentam e concorrem a regrar nossa alimentação”.1

Consumidor é “aquele que adquire mercadorias, riquezas e serviços para uso próprio ou de sua família; comprador, freguês, cliente”.2 A antropologia o trata como um ser que faz sentido simbólico do mundo e constrói sua racionalidade sobre essa lógica simbólica que lhe permite ler a realidade:3 o consumidor é o ator (no sentido de que desempenha papéis sociais) e autor (no sentido de que é um ser dotado de consciência e razão).3,4

O marketing define os consumidores como “pessoas que adquirem bens e serviços para uso próprio, para uso no lar ou para outras pessoas de seu círculo familiar ou de amizades”.5 Para o marketing, o comportamento do consumidor engloba o “estudo do que, por que, quando, onde, com que frequência compram e com que frequência usam o que compram”. Ou seja, compreende a área que estuda “como” os indivíduos tomam decisões de gastar seus recursos disponíveis (tempo, dinheiro, esforço) em itens relacionados ao consumo.5 O comportamento do consumidor de alimentos abrange os conceitos das escolhas alimentares (Capítulo 2), um processo complexo que ocorre todos os dias, baseado em decisões nem sempre conscientes, e que podem ocorrer também de forma rápida e, às vezes, sem esforço, baseadas em hábitos que não são conscientemente monitorados.6 O comportamento do consumidor – cliente ou paciente – e sua escolha de alimentos são analisados neste capítulo englobando aspectos de Nutrição, Psicologia, Antropologia, Sociologia e Marketing. Ao longo deste capítulo usamos o

termo “consumidor” no lugar de “cliente” e “paciente”.

FATORES QUE INFLUENCIAM O COMPORTAMENTO DO CONSUMIDOR Conhecer o consumidor, o que ele pensa, em que acredita, quais são seus julgamentos acerca de si mesmo e dos outros, qual é sua posição na escala social, sua idade, renda, estilo de vida e como reage aos estímulos presentes no momento da compra é indispensável para compreendê-lo.7 Em se tratando do consumidor de alimentos, outras variáveis precisam ser consideradas, como as preferências alimentares do comedor (Capítulo

2),

sua

história

de

vida, biopsicossociais, culturais e antropológicos.8

seus

aspectos

O consumidor pode ser comparado a um iceberg – considerando-se que suas reais intenções, motivações e atitudes estão ocultas. Só é possível conhecê-lo de forma integral e descobrir as razões de suas escolhas por meio de uma análise mais profunda daquilo que está “submerso” (Figura 5.1).9 O consumidor escolhe os produtos não apenas pelo que eles fazem, mas também pelo que eles significam, ou seja, os papéis que os produtos representam na vida das pessoas vão além das

tarefas que eles desempenham.10 Os aspectos biológicos e fisiológicos da Nutrição e a função dos alimentos como promotores da saúde e do bem-estar são apenas alguns dos fatores da escolha alimentar (Capítulo 2). A Nutrição Comportamental entende a escolha de alimentos de forma mais ampla, com símbolos e representações; por isso, valoriza os aspectos sensoriais dos alimentos, dos rituais em torno do comer e do prazer sentido pelo “comedor”,8 além dos fatores biopsicossociais e também econômicos, culturais, antropológicos e pessoais em que os consumidores estão inseridos.

Figura 5.1. Processo de escolha. Fonte: Samara e Morsch.9

INFLUÊNCIAS SOBRE AS ESCOLHAS ALIMENTARES – MODELOS E TEORIAS A maioria das pessoas faz mais de duzentas escolhas alimentares por dia.11 Entender a fundo como são elaboradas essas decisões e quais são os fatores que mais influenciam na compra de alimentos é fundamental, tanto para o nutricionista embasar um “aconselhamento” que considere as necessidades e desejos do paciente no seu papel de consumidor, quanto para incentivar a inovação de produtos alimentícios e gerar uma comunicação mais adequada dos alimentos na indústria (Capítulo 6). A partir de diversos fatores que influenciam a decisão do consumidor,

foram

criados

modelos

para

definir

o

comportamento do consumidor de alimentos. Múltiplas perspectivas são necessárias, pois as decisões são frequentes, situacionais, dinâmicas, complexas e multifacetadas, incluindo vários comportamentos alimentares.8,12 O modelo de Gains13 (Figura 5.2) afirma que entender as preferências alimentares dos indivíduos vai muito além de

descobrir o que eles gostam ou não, sendo necessário compreender os motivos das preferências. Considera-se que o alimento apresenta características sensoriais,

composição

nutricional, imagens, embalagens e custos. As características do consumidor, tais como personalidade, humor, status, cultura e hábitos influenciam seus comportamentos em relação a diferentes alimentos; e o alimento é consumido em um contexto específico, que abrange: onde, como, quando, com quem e como o indivíduo se alimenta.13

Figura 5.2. Modelo de preferências alimentares proposto por Gains. Fonte: adaptada de Gains.13

Um modelo de influências alimentares mais focado no consumidor foi proposto por Costell et al.14 Ele considera o componente sensorial do alimento e três componentes do consumidor: afetivo (respostas positivas ou negativas em relação ao produto); cognitivo (conhecimento, opinião, atitudes e crenças sobre um produto); comportamental (intenções ou ações, definindo o quão disposto o consumidor está para fazer algo em determinadas situações)14 – consoante com o construto de atitudes alimentares apresentado no Capítulo 2. O modelo de processos de escolha de alimentos proposto por Sobal e Bisogni12 (Figura 5.3), inspirado por Furst et al.,15 enfatiza que os comportamentos alimentares não podem estar desconectados de outros aspectos da vida, tais como experiências pessoais passadas, acontecimentos históricos, trabalho e dinâmica familiar e mudanças de cultura alimentar.12 Por isso, o modelo considera três componentes que operam em conjunto: curso da vida, influências e sistemas alimentares pessoais.

Figura 5.3. Modelo do processo de escolha de alimentos de Sobal. Fonte: adaptada de Sobal e Bisogni.12 O curso da vida envolve as trajetórias do indivíduo (pensamentos e sentimentos persistentes), as transições ou momentos de “virada” (casamento, mudança de trabalho,

aposentadoria, diagnóstico de uma doença), tempo ou “época” (momentos em que acontecem situações marcantes da vida, às vezes “não esperadas”) e contextos (estrutura física e social de família, amigos, escolas, trabalho, comunidades). Por exemplo, uma mãe adolescente tem mais problemas em realizar escolhas saudáveis durante sua gravidez que mães adultas (época), da mesma forma, indivíduos que eram crianças durante a recessão econômica ou período de guerra, quando adultos, tornam-se mais preocupados em ter comida disponível e não desperdiçar (trajetórias).12 As influências foram agrupadas em: Ideais: expectativas, crenças e padrões, como pontos de referências e comparação para avaliar a escolha alimentar de cada indivíduo, como, por exemplo, as atribuições de “certo”, “normal”, “inapropriado” ou “inaceitável”. Fatores pessoais: biopsicossocial (predisposição genética para doença, sensibilidade sensorial a sabores de alimentos, estado de saúde, saciedade), psicológicos (gostos/aversões,

estilos alimentares, personalidade e emoções) e sociais (sexo, idade, papel dos pais e da família). Recursos disponíveis: tangíveis, como capital financeiro (dinheiro, riqueza) e capital material (equipamentos e espaço físico); não tangíveis, como capital humano (habilidades e conhecimentos técnicos), capital social (relacionamentos, conexões) e capital cultural (valores e tradições). Fatores sociais: natureza das relações interpessoais (família, convívio doméstico, local de trabalho e eventos especiais), além dos papéis e significados sociais do indivíduo no grupo, os quais definem suas escolhas alimentares mais pelo coletivo ou grupo do que pelo indivíduo. Contexto alimentar: ambiente físico, condição social do local, fatores do fornecimento de alimentos (tipos, fontes e disponibilidade de alimentos no sistema alimentar, incluindo fatores sazonais e de mercado).12 O consumidor considera, portanto, sabor, custo, saúde e nutrição, conveniência e os relacionamentos – e todos os

significados e sentimentos a eles atribuídos.12 Dessa forma, os consumidores se diferem pelo conjunto de valores considerados na escolha dos alimentos. No entanto, esses valores não são estáticos, podem mudar ao longo da vida e das situações. As negociações de valores são ações conscientes em que os indivíduos avaliam os mais importantes, uma vez que é difícil que um alimento satisfaça a todos (é comum, por exemplo, uma avaliação entre sabor e saúde, custo e conveniência).12 Um tomate, por exemplo, pode ser definido como um vegetal, ou um alimento para ser servido como entrada, salada, um lanche saudável, ou ainda como fonte de licopeno ou baixa caloria etc. Assim, essa definição pode determinar seu consumo (onde, quando, como, com quem). O entendimento dos sistemas pessoais de alimentação usados pelos consumidores para fazer suas escolhas pode ser útil para o desenvolvimento de teorias sobre o comportamento alimentar e para comunicar mensagens de saúde relacionadas à comida e ao consumo de alimentos. O modelo de análise do comportamento do consumidor sob

o ponto de vista do marketing se concentra, principalmente, em quatro grandes fatores que dizem respeito ao indivíduo, ou consumidor: culturais, sociais, pessoais e psicológicos16 (Figura 5.4). O marketing, como disciplina genérica, por não ter como objetivo enfocar os alimentos e o “comedor”, não leva em consideração o contexto alimentar e alguns aspectos peculiares da escolha específica de alimentos. Por isso, é recomendável que todos aqueles que trabalham com marketing de alimentos, principalmente os nutricionistas que lidam com produtos alimentícios – seja em indústrias ou em estabelecimentos comerciais, como o ponto de venda (PDV), empórios, restaurantes – ampliem seu conhecimento do entendimento do consumidor nas teorias acima explicitadas. Cada um dos fatores propostos pelo marketing está relacionado a todos os outros. Por exemplo, para tomar decisões, o consumidor primeiro deve se envolver em fatores internos: ele precisa estar motivado, ter a oportunidade de ser exposto a um produto para então perceber e atender as informações nele contidas; também deve pensar sobre essas

informações, desenvolver atitudes sobre isso e formar memórias. Dentre os fatores externos, o ambiente cultural também afeta a motivação do consumidor, como ele processa a informação e os tipos de decisões que faz. Idade, gênero, classe social, etnia, família, amigos e outros fatores afetam os valores de consumo e estilos de vida e, por sua vez, influenciam as decisões que os consumidores fazem, como e por que eles fazem.16

Figura 5.4. Fatores internos e externos de influência no

comportamento do consumidor definidos pela ciência do marketing. Fonte: adaptada de Kotler e Keller.16 O modelo aqui descrito e proposto (Figura 5.5) tem como objetivo segmentar os fatores para explorá-los sob três pilares: alimento/comida, consumidor e contexto.12-15,17,18 Entretanto, vale ressaltar que a ciência por trás desses fatores é bastante complexa e, aqui, abordaremos esses fatores de uma maneira abrangente, salientando alguns aspectos que são importantes para a Nutrição Comportamental e para o consumidor de alimentos.

Figura 5.5. Modelo de influências do comportamento do consumidor proposto pela Nutrição Comportamental. Fonte: adaptada de Jomori et al.8, Sobal e Bisogni12, Gains13, Costell et al.14, Furst et al.15, Kotler16 e Steptoe et al.18

INFLUÊNCIAS SOBRE AS ESCOLHAS PELO PONTO DE VISTA DO ALIMENTO/COMIDA Primeiramente, destacamos que alimento é um termo mais genérico, considerado aquilo que oferece nutrientes e energia, e que, no Brasil, segundo a legislação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), engloba gelo, cápsulas de vitaminas e minerais, probióticos isolados, entre outros.19,20 No entanto, como colocado no Capítulo 2: “nem tudo o que é biologicamente digerível é culturalmente comestível”. Nós comemos aquilo que elegemos como comestível; daí nossa opção por usar o termo comida, toda vez que estivermos na perspectiva biopsicossocial dessa escolha. O sabor, como destacado no Capítulo 2, é o principal fator de escolha dos alimentos.14,18,19 No entanto, há um interesse crescente dos consumidores em características não sensoriais, como conveniência,21,22 valor nutricional e naturalidade, especialmente a ausência de aditivos alimentares.23 Os aspectos sensoriais, preço, conveniência e saúde foram os mais importantes dentre os nove fatores que levam à escolha

alimentar, identificados por meio de um instrumento proposto para

entender principalmente a população urbana ocidental.8,18 Esses fatores, entretanto, não se referiram, necessariamente, ao comportamento real de escolha alimentar, ou seja, às práticas alimentares realizadas por esses indivíduos, mas sim às representações dos motivos que levam a essas escolhas.8 Franchi21 apresenta quatro dimensões que orientam a escolha centrada no alimento: 1. A gratificação que um alimento é capaz de produzir. 2. Adequação de um alimento para situações de consumo. 3. Imagem dos atributos de saúde e confiança de um alimento. 4. Preço adequado de um produto para sua função e situação de consumo. O autor propõe que o mais importante são os “sentimentos” que fazem alguns alimentos parecem “melhores” do que outros.21 Um mesmo alimento pode ter diferentes significados, uma

vez que os indivíduos têm restrições, objetivos e ideais variados. Portanto, eles desempenham diferentes funções aos olhos dos consumidores:24 Função utilitária: produtos com benefícios evidentes associados

ao

consumo

(composição

nutricional

e

dificuldade/conveniência para o preparo). Função hedônica: benefícios relacionados ao prazer que os produtos proporcionam (forma, odor, cor e apresentação). Função simbólica: produto como representação de uma cultura ou pertencimento a uma dada classe social. Função ética e espiritual: produtos que trazem questões políticas e morais (consumo de alimentos provenientes da agricultura sustentável, ou livres de alterações genéticas e com certificados que possam garantir segurança sanitária). Quanto à função espiritual, considera-se a relação do alimento com práticas religiosas, definições profanas ou sagradas.24 O sabor, já discutido no Capítulo 2 como o mais importante

determinante de consumo,14,18,21,23,25,26 constitui o melhor atributo

da

escolha

e

do

consumo

de

alimentos,

independentemente de restrições financeiras ou disponibilidade, e do apelo “saudável”.27-29 O sabor, no entanto, mistura gosto e conhecimento. Considerando o gosto, o sabor é uma experiência subjetiva, por definição; em relação ao conhecimento, é uma experiência cultural, portanto comunicável e compartilhada. Isso explica o surgimento de locais, revistas, grupos de consumidores (como os foodies) e novas formas de discutir experiências de comida, compartilhar

gostos, conhecimento.21

trocar

experiências

e

gerar

O contato sensorial com diferentes compostos cria impulsos diferentes. Esses impulsos chegam ao cérebro, o qual os percebe e os reconhece como sabores. No entanto, uma mensagem escrita no rótulo pode mudar nossos pensamentos sobre o que nosso nariz está nos dizendo. Por exemplo, se dissermos a alguém que o ar tem cheiro de queijo, mas, na realidade, o ar é inodoro, é possível que as áreas olfativas da

pessoa fiquem mais suscetíveis a comunicar uma sensação de fome, caso ele goste de queijo.21 Sabe-se

que o sabor também é o resultado da aprendizagem.30 Hoje, a neurociência confirma a natureza cultural do sabor. Nossa percepção é desencadeada por nossas expectativas e nossos hábitos.31 Graças à plasticidade do sabor, o consumo de novos alimentos pode tornar-se hábito. As pessoas associam, também, certas cores a comidas e sabores; por isso algumas marcas de alimentos têm utilizado cores para melhorar as expectativas de sabor. Por exemplo, cores com expectativas de sabor forte podem influenciar a percepção de doçura do alimento e ter um forte papel na escolha do produto, às vezes maior do que o próprio sabor e as informações da marca.32 Um alimento crocante e a sonoridade que ele gera ao ser consumido é determinante fundamental para a sensorialidade, o que fica evidente ao se consumir uma batata frita ou um biscoito crocante. Apesar da relação dos estímulos sensoriais e da palatabilidade

com o consumo, a disponibilidade de alimentos altamente palatáveis não é uma causa necessária nem suficiente para seu consumo excessivo.26,33 As respostas ao sabor são influenciadas por uma gama de variáveis genéticas, fisiológicas e metabólicas. O impacto do sabor na ingestão de alimentos depende do sexo e da idade, e é modulado também pela obesidade, transtornos alimentares e outras disfunções do comportamento alimentar. Por isso, a resposta de prazer aos atributos sensoriais dos alimentos deve ser levada em conta na estratégia de aconselhamento nutricional (como defendido em vários capítulos deste livro), que objetiva melhorar a dieta da população, junto à ampla gama de variáveis demográficas e socioculturais.26 Com isso, pretende-se evitar que a comida se torne um problema ou a solução de um problema, como já tem acontecido em algumas visões que conferem a ela quase exclusivamente a tarefa de preservar a saúde e assegurar o bemestar. Apesar da importância dos aspectos sensoriais, o “gostar” de

determinado alimento não significa que o indivíduo vai comprálo, porque as crenças sobre os atributos saudáveis ou as orientações éticas e morais de um alimento podem ser, também, importantes para alguns indivíduos. O atributo de saúde tem se tornado um importante diferencial

em

determinados

produtos

alimentares,

principalmente a partir do aumento da obesidade e das doenças crônicas e do impacto gerado na mídia e nas políticas de regulação de alimentos. Com isso, a indústria de alimentos lança o tempo todo produtos que prometem saúde e bem-estar, desde aqueles com comprovação científica, como produtos para redução do colesterol e melhora do funcionamento intestinal, até produtos com benefícios questionáveis. Nesse

cenário,

determinados

produtos

e

categorias

respaldados por profissionais de saúde enfocam apenas o incentivo a uma dieta equilibrada, sem considerar o sabor. Porém, a dicotomia “prazer versus saúde”, já discutida no Capítulo 2, está presente também nas decisões. Além disso, as restrições impostas pela falta de tempo e dinheiro levam a

escolha de alimentos convenientes e considerados “menos saudáveis”.34 Com base nisto, para que o atributo “saúde” seja relevante na escolha de determinado produto, deve-se considerar que ele seja, também, saboroso, conveniente e tenha um custo acessível. Entretanto, no Brasil, certos produtos posicionados em saúde ainda trazem uma comunicação pouco atrativa, voltada apenas para seus ingredientes e benefícios, com imagens que remetem à dieta e renunciam ao sabor. É provável que isso tenha origem na visão mais biológica do alimento, que determina a escolha alimentar como resultado apenas dos efeitos fisiológicos.35 O consumo focado neste perfil de produtos prejudica o relacionamento

dos

indivíduos

com

a

comida,

e,

consequentemente, suas escolhas alimentares estão carregadas de medo e ansiedade, uma vez que o indivíduo é o primeiro culpado por fazer escolhas “incorretas”.21 A escolha de alimentos não é um exercício cognitivo racional ou consciente. As pessoas utilizam muitas considerações, além de composição de alimentos e nutrientes para organizar seu

pensamento sobre comida,35,36 mesmo quando consideram os alimentos sob a ótica de saúde. Buscando melhorar a comunicação e a atratividade desses alimentos com atributos em saúde, mas ainda com foco nos aspectos biológico e fisiológico, Wansink37 propõe que as indústrias de alimentos trabalhem uma comunicação além dos nutrientes de seus produtos e explorem os benefícios e as consequências positivas do consumo desses alimentos. O autor apresenta dois níveis básicos de conhecimento do consumidor sobre nutrição: a consciência e a consequência. O primeiro atributo é a “consciência” dos nutrientes (quantidade de calorias, pobre em gordura, rica em cálcio, rico em antioxidantes etc.), seguido por um “nível de consequência”, tal qual a consciência de uma associação de dieta e doença (por exemplo, comer brócolis pode reduzir o risco de câncer, prevenir a constipação, ter ação antienvelhecimento). Ao relacionar atributos do produto a suas consequências, o consumidor aumenta a probabilidade de compra e consumo de um alimento “saudável”. Assim, promover um alimento pobre

em colesterol não é tão efetivo quanto dizer que aquele alimento reduz as chances de doença cardiovascular.34 É nessa linha que muitos fabricantes têm apostado nas alegações de seus produtos, buscado rotas alternativas de comunicar determinados benefícios a fim de torná-los fáceis de perceber e compreender. Produtos “prontos para consumo”, “de fácil preparo”, “porção individual” são chamados de convenientes, pois agregam um teor elevado de serviços. A oferta de um número crescente

de

alimentos

convenientes

indica

busca

do

consumidor por uma economia de tempo. Além disso, há mais pessoas morando sozinhas, e outras com poucas habilidades para cozinhar. A pesquisa para a elaboração do documento Brasil Food Trends 2020 apresentou a tendência “Conveniência e Praticidade” como o maior segmento atitudinal encontrado no Brasil (34% dos consumidores divididos igualmente entre as classes sociais AB e C). Na sequência, apareceu sensorialidade e prazer, confiabilidade e qualidade, saúde, bem-estar, ética e

sustentabilidade.38 Esses consumidores, que valorizam a conveniência, em geral, levam uma vida corrida, trabalham em período integral e dispõem de pouco tempo para cuidar da casa, dos filhos e da alimentação da família. Segundo a pesquisa, no momento da compra, os consumidores também priorizam sabor e variedade.38 O preço também tem forte influência nas decisões dos consumidores de diferentes classes sociais. No Brasil, esse é um fator ainda mais relevante, e o preço dos alimentos, em geral, é considerado caro pela maioria dos consumidores, nos diferentes níveis de renda.39 A comunicação de alimentos (tanto as campanhas de publicidade e promoção quanto o branding16 e health claims40*, ou alegações de saúde) pode influenciar as expectativas do consumidor em relação a seus benefícios. Diferentemente do preço, a comunicação exerce influência, em algumas situações, por um processo inconsciente.41 A publicidade dirigida ao público infantil é sempre alvo de críticas, por se tratar de um consumidor cuja opinião ainda está

sendo formada. As revisões da literatura sugerem que a publicidade de alimentos influencia a dieta das crianças de forma moderada.42-45 As crianças são expostas ao marketing por vários meios, em todas as fases de seu desenvolvimento. O impacto disso tem sido demonstrado quando elas reconhecem marcas, preferem alimentos de determinadas marcas, e estas passam a influenciar sua escolha e consumo.46 Como os jovens tendem a ser ávidos usuários de novas mídias, iniciativas de marketing em TV, mídias sociais e jogos podem contribuir significativamente para suas preferências alimentares. Pesquisas sobre o efeito das propagandas de produtos alimentícios considerados popularmente como “mais saudáveis” mostraram também ter um impacto nas escolhas.47 Outros fatores também influenciam essa percepção de marca, como uso de personagens licenciados, celebridades, associações de marcas ou co-brands, selos, ícones e alegações. Quando a comunicação enfatiza um único aspecto ou atributo do alimento como saudável, instala-se um “modismo” em cima de um único ingrediente ou nutriente, e pode-se

formar uma “mente monotônica” no consumidor.48 Um exemplo comum desse conceito é a relação do consumidor com o sal e o açúcar, em que mesmo uma ingestão mínima é considerada ruim. Por outro lado, quando os consumidores generalizam determinado atributo e o alimento passa a ser bom em todos os aspectos da Nutrição, para tudo e para todos, temse o que é denominado “insensibilidade à dose”.48 Nas academias e clubes, um bom exemplo desse conceito é o consumo de whey protein. Esses

conceitos,

quando

instalados,

prejudicam

o

comportamento alimentar da população, pois a dicotomia do “bom” e do “ruim” traz insegurança para o consumidor, fortalece a mentalidade de dieta e todas as características do comer transtornado (Capítulos 4 e 18). Para a Nutrição Comportamental, a comunicação desses produtos deveria respeitar o princípio da alimentação saudável, na qual todos os alimentos são permitidos e o equilíbrio entre eles é o que conta (veja mais no Capítulo 6).

INFLUÊNCIAS SOBRE AS ESCOLHAS DO PONTO DE VISTA DO INDIVÍDUO FATORES BIOPSICOSSOCIAIS Os determinantes biológicos, discutidos no Capítulo 2, incluem componentes fisiológicos, genéticos e patológicos.8 No caso destes últimos, o estado de saúde do indivíduo, como colesterol elevado e diabetes pode levar à procura por alimentos com baixo teor de gordura e sem açúcar, entre outros. O rápido crescimento das doenças crônicas no Brasil tem gerado uma demanda maior por produtos e serviços com benefícios para a saúde; da mesma forma, a maior longevidade, associada à baixa qualidade de vida, tem levado à maior busca por alimentos que proporcionam bem-estar e aliviam as pressões e efeitos do estresse diário.38 Além destes, a sensibilidade sensorial a sabores de alimentos e a saciedade também interferem nas preferências e escolhas alimentares.8 Os fatores culturais exercem a influência mais ampla e mais

profunda sobre o comportamento do consumidor.48 As escolhas alimentares se baseiam nos sistemas culturais dos grupos humanos, os quais só se permitem alimentar-se do que é aceito culturalmente; as comidas estão relacionadas à identidade dos povos. Ninguém duvidará se falarmos que os chineses comem arroz e soja; os franceses, rãs e caracóis; e os italianos, macarrão e pizza. Como afirma Mintz49 “é bem provável que seja mais fácil mudar o sistema político da Rússia do que fazêlos abandonar o pão preto; a China abandonaria sua versão do socialismo mais facilmente do que o arroz”. No entanto, a grande circulação global de comidas e, paralelamente, de pessoas, levantam novas questões sobre comida e etnia. Nesse contexto, a população desses dois países mostra uma extraordinária disposição para experimentar novas comidas.49 O fato de que tantas pessoas em sociedades outrora descritas como extremamente conservadoras estejam prontas para experimentar comidas radicalmente diferentes é uma evidência de que os comportamentos relativos à comida podem, às vezes simultaneamente, ser os mais flexíveis e os mais arraigados de

todos os hábitos. Não deve nos surpreender, conforme lembra Mintz,49 “o fato de que certas comidas consideradas marcadores étnicos – por exemplo, macarrão, croissants, bagels, pizza, o croque monsieur – estejam perdendo hoje esse rótulo, tornando-se, dentro do mercado global de alimentos, o que poderia ser chamado de comidas etnicamente neutralizadas. As comidas se tornam étnicas; e também deixam de sê-lo”.49 Essa ambivalência das escolhas pode ser explicada pela contradição entre a neofilia e a neofobia alimentares. A neofilia alimentar é a “tendência à exploração, necessidade de mudança, de novidade e de variedade”, e a neofobia alimentar está relacionada à prudência, ao receio do desconhecido e à resistência à inovação, afetando sua escolha.50 Essa ambivalência

da

alimentação

pode

ser

ilustrada

pela

proliferação de restaurantes brasileiros em Miami, para atender os turistas que não querem abrir mão de comer o arroz com feijão, e pelas tapiocarias e produtos à base de açaí que deixam o Norte do Brasil e ganham as praias e academias de todo o Brasil e exterior do país.

A forma como o alimento se estabelece na mente e na vida de consumidores é distinta entre culturas variadas. Por exemplo, a associação entre comida, saúde e prazer, em uma análise com americanos, franceses, belgas e japoneses, mostrou que o grupo de americanos foi o grupo que mais associou comida à saúde e menos ao prazer. Por outro lado, os franceses representaram o grupo mais orientado ao prazer e menos à saúde. Em ambos os sexos, franceses e belgas tendem a ocupar o extremo prazer, os americanos a saúde extrema, e os japoneses ficam no meio do caminho. Ironicamente, os americanos,

que

fazem

o

máximo

para

modificar

constantemente sua dieta e introduzir novos serviços e campanhas de saúde, não são classificados como os consumidores mais saudáveis. Com isso, é possível afirmar que existem diferenças transculturais na relação do alimento como fonte de estresse ou prazer.51

Fatores sociais e econômicos Além dos fatores, como sexo, idade, etnia e renda, a classe social e principalmente os grupos sociais e seu status influenciam as escolhas alimentares. Construímos significados e hábitos interagindo com os outros. Muitas vezes, falamos sobre comida, compartilhamos experiências, conhecimentos e, às vezes, as preferências dos outros são nossas preferências. Em diversas situações, estamos imitando ou seguindo as atitudes e opiniões dos outros; é por isso que o “boca a boca” também influencia as escolhas alimentares.21 As classes sociais exercem influência no comportamento do consumidor. Elas são definidas como divisões relativamente permanentes e homogêneas em uma sociedade cujos membros partilham valores, interesses e comportamentos familiares – dentre os quais podem ser citados renda, ocupação, nível educacional, riqueza e orientação para valores.16 A classe social pode levar a diferenças nos sistemas de alimentação, com implicações para os comportamentos de saúde, uma vez que interfere na disponibilidade de alimentos,

no acesso à comida, transporte e custos. No Brasil, o comportamento de compra de alimentos apresenta uma forte associação com a renda, uma vez que esta restringe o acesso aos alimentos, tanto do ponto de vista da qualidade como da quantidade; sendo o preço dos alimentos um fator da determinação da característica da dieta. Além disso, regiões mais desprovidas podem ter acesso dificultado a mercados e alimentos frescos.52 A escolaridade, dentre os fatores sociais, é considerada como via de maior acesso à informação e maior possibilidade de escolhas alimentares saudáveis. Acredita-se, também, que a escolaridade mais elevada pode levar ao crescimento de renda, o que traria maior acesso a alimentos. No entanto, os estudos sobre conhecimento nutricional e consumo alimentar apontam para uma relação de altos e baixos, mostrando um modesto efeito do conhecimento nutricional sobre alimentação e nutrição. Por mais importante que seja o conhecimento, ele não é suficiente para modificar o comportamento alimentar.53 As influências sociais são tão marcantes, que mesmo o sabor,

principal atributo de escolhas alimentares, quando pertencente a determinado contexto e hábitos condicionados, pode ser considerado como hábito socialmente condicionado.54 Em outras palavras, gosto não é apenas uma questão de percepção, mas um fato social e cultural, relacionado à posição de um indivíduo na sociedade. Para o consumidor, há o “gosto de necessidade”, caracterizado pelo atendimento da saciedade e pela adequação ao menor custo, e o “gosto de luxo”, que vai além da necessidade, uma vez que envolve uma seleção alimentar mais refinada e é definido pelo desejo de status (papéis e posições sociais) e ascensão.8,54 Alguns alimentos são símbolo do pertencimento a uma classe social mais elevada, assim como carros, relógios e joias. Além do famoso caviar, vinhos e azeites que são conhecidos por sua característica refinada, produtos convencionais, como chás e pipocas, ganham o sobrenome “gourmet” ao serem embalados em latas sofisticadas e oferecerem variações de sabores e introdução de ingredientes importados. Suplementos esportivos

importados também parecem fazer parte da preferência dessa classe social, independentemente do seu valor nutricional, associando uma questão de status. Ainda há o fenômeno crescente dos alimentos naturais e orgânicos, que também imprimem status e dão a determinado grupo uma chancela de pertencimento a um grupo social elitizado, informado e adepto de uma vida saudável. Para o processo de aconselhamento nutricional, é necessário entender a classe social e o status ao qual seu paciente pertence, para que sua abordagem seja realista à situação econômica. O profissional que atende classes C e D não pode recomendar categorias e perfis de alimentos de alto custo. Da mesma forma, profissionais que atendem em locais cuja frequência é de alto poder aquisitivo, precisam conhecer produtos, lojas, restaurantes que seu público-alvo frequenta. O papel de cada pessoa ou grupo consiste nas atividades esperadas que uma pessoa deve desempenhar com relação aos outros à sua volta.16 A partir de seu papel definido na sociedade, o consumidor escolhe produtos que comuniquem

seu status, seja este real ou desejado.16 Esses consumidores passam a influenciar outros a partir dos grupos a que pertencem ou gostariam de pertencer. Quando o consumidor enxerga um grupo de pessoas como semelhante, esse grupo pode ser considerado de referência – pessoas cujos valores ele compartilha e cujas opiniões ela valoriza.10,17,55 A mulher sempre teve papel importante como principal comprador da família, principalmente no que diz respeito a alimentação, roupas, acessórios e artigos para a casa. Mas, cada vez mais, maridos e esposas têm tomado esse tipo de decisão em conjunto, tirando o foco da mulher como compradora. É de suma importância, ainda, considerar o aumento na quantia que é gasta por crianças e adolescentes, e a influência direta e indireta que exercem.16 Pensando em grupos que exercem grande poder de influência em um mundo altamente globalizado, principalmente quando o tema é saúde, estão os grupos de blogueiras, mães em comunidades online, profissionais de moda e celebridades que falam sobre estilo de vida, tornando-se referência para a

sociedade a partir de seus testemunhos nas redes sociais. Eles fazem sucesso em decorrência do fator motivacional que exercem ao aproximar seus consumidores dos seus grupos de referência; ou, ainda, de lhes distanciar socialmente. Porém, podem ser confundidos com “especialistas” e ocupar o espaço de recomendações sérias e embasadas cientificamente por profissionais da saúde. Outro grupo de referência importante são os líderes de opinião, pessoas que influenciam outras por causa de suas habilidades

especiais, personalidades ou outras características.10,56 O nutricionista é um líder de opinião e deve ser responsável ao disseminar, com suas credenciais de “especialista” e seus conhecimentos científicos e práticos, pensamentos, crenças e valores para seus clientes, para a mídia ou redes sociais. Nesse contexto, é importante que o profissional atue com base na ética, não disseminando modismos, valendo-se sempre das evidências científicas (Capítulo 6). Ao buscar informações sobre alimentos, os consumidores

brasileiros consideram como principais fontes de informação: 40% televisão, 20% nutricionistas e médicos, 19% internet, 16% amigos e colegas, 14% familiares, 14% jornal, 12% revistas. Uma vez que esses profissionais também estão presentes nos meios de comunicação (TV, internet, jornal, revista) expondo sua opinião nas situações em que o assunto é nutrição e alimentação, a importância do profissional de saúde como principal fonte de informação sobre alimentos é ainda mais relevante.38

Fatores cognitivos A influência do conhecimento, crenças e opiniões na escolha e compra de alimentos é especialmente importante na aceitação ou rejeição de alguns tipos de alimentos, como orgânicos, geneticamente

modificados

(GMOs)

e

funcionais

–

apresentados ao consumidor como uma possível alternativa para alimentos convencionais.57,58 A aceitação ou rejeição de dado alimento ocorre quando o cérebro humano processa em conjunto diferentes fontes de informação obtidas desde a observação, manipulação e consumo do alimento em questão; informações adquiridas a partir do contexto social e cultural e aquelas oriundas dos efeitos

fisiológicos

(saciedade,

desconforto

etc.)

experimentados durante e após comer determinado alimento; e, por fim, a comparação com informações armazenadas na memória de experiências passadas.13,14 O processo de mudança de comportamento tem início quando situações apontam para uma incoerência entre pensamentos e julgamentos – conhecido como estado de

dissonância cognitiva (Capítulo 18), um estado de tensão psicológica vivenciada por uma pessoa diante de duas crenças antagônicas ou excludentes, levando a um ajuste de pensamento, a fim de garantir a integridade e a coerência do sistema de crenças e valores.59 Para levar o consumidor a essa situação, um bom exemplo é a comparação entre dois produtos concorrentes a partir de seus diferentes atributos.

Fatores psicológicos Para o marketing, motivação, percepção e memória são os principais fatores psicológicos na escolha do consumidor.16 A motivação, em seus variados tipos e estágios, é amplamente discutida no Capítulo 9, e depende dos desejos e necessidades do consumidor. As necessidades são mais básicas do que os desejos. Desejos são “necessidades” aprendidas durante a vida de uma pessoa. Por exemplo, todos necessitam beber água, ou algum tipo de líquido, para se hidratar, mas alguns consumidores também desenvolvem o desejo de beber água “com vitaminas”.16,60 Abraham Maslow propôs a Teoria da Motivação,60 um modelo de hierarquia das necessidades humanas, com o objetivo de nivelá-las em ordem crescente de complexidade, iniciando com as necessidades mais básicas (instintivas) até as de cunho social (aprendidas). Para Maslow, o ser humano busca sempre o crescimento psicológico, e conforme os níveis inferiores da hierarquia vão sendo razoavelmente atendidos, a tendência é que as necessidades em níveis mais elevados

tornem-se alvo.16,60 Em adaptação à teoria de Masllow,60 Satter61 construiu um modelo de hierarquia da necessidade de comida (Capítulo 12). Dessa forma, a necessidade básica de consumir determinados alimentos começa pela satisfação das necessidades fisiológicas de suprir a fome. Com esse estágio satisfeito, a comida pode vir a significar segurança, e depois outros fatores, passando pelo significado de estima, que pode ser exemplificado por uma mãe que tem na compra de alimentos uma demonstração de amor e afeto à família, ao comprar alimentos saborosos e favoritos dos filhos.

Figura 5.6. Pirâmide da motivação e personalidade. Fonte: adaptada de Maslow.60 A percepção é definida como o conjunto de processos psicológicos pelos quais as pessoas reconhecem, organizam, sintetizam e conferem significado às sensações recebidas a partir dos estímulos ambientais captados pelos órgãos dos sentidos.7,16,62 O processo se inicia com a exposição e a

atenção do consumidor a estímulos, e se encerra com a interpretação.7,63 As percepções são influenciadas por expectativas socialmente condicionadas: informações sobre uma marca, sua fama e sua capacidade de trazer significados simbólicos e trazer à tona a influência de identificação da percepção do gosto de uma comida ou bebida.21 Como estamos expostos diariamente a mais de 1.500 comunicações de marca, a percepção humana realiza alguns filtros receptivos, com base na relevância e interesse das informações. A distorção seletiva é a tendência de transformar a informação em significados pessoais e interpretá-la para que se adapte aos nossos pré-julgamentos. Já a retenção seletiva mostra que tendemos a lembrar do que gostamos, e a esquecer os pontos positivos a respeito de produtos concorrentes. É por isso que o marketing usa a repetição, para que suas mensagens não sejam ignoradas.7,16 Outro conceito relacionado à percepção dos consumidores inclui a elaboração da expectativa de qualidade (na tomada de decisão da compra) e a experiência de qualidade (após a

compra). O quebra-cabeça de informações usado para formar as expectativas da qualidade geralmente é chamado de sinais ou pistas de qualidade.64 Sinais de qualidade intrínseca referem-se às características físicas do produto – quando o sabor de uma maçã é inferido a partir da cor ou outros aspectos da aparência, por exemplo. Os sinais de qualidade extrínsecos mais comuns são o preço do produto, a loja em que o produto é comprado, a comunicação do produto e a marca. Após a compra, ao preparar e consumir o produto, o consumidor terá a experiência da qualidade. Acredita-se que a relação entre expectativa da qualidade e experiência da qualidade determina a satisfação do consumidor com o produto adquirido e, portanto, aumenta a probabilidade de recompra.65 A experiência da qualidade é influenciada por vários fatores. O produto, em si, é, obviamente, um determinante, mas muitos outros desempenham papéis: a maneira como o produto foi elaborado e integrado no processo de preparação da refeição, fatores situacionais, como período do dia e o tipo de refeição, o humor do consumidor etc. Diante disso, ambos, a qualidade

esperada e a experimentada, e, portanto, a satisfação do consumidor com o produto, estão apenas parcialmente sob o controle do fabricante de alimentos ou dono do restaurante ou do PDV – isso porque ambos são afetados por inúmeros outros fatores. Do ponto de vista do produtor, no entanto, o produto em si é a ligação entre a qualidade esperada e experimentada, porque as características do produto geralmente terão influência em ambas.66

Fatores individuais: personalidade e estilo de vida Entende-se personalidade como um padrão característico de pensamentos, sentimentos e tendências de respostas de um indivíduo em situações semelhantes. Por estar diretamente ligado à questão da identidade, esse conceito diz respeito à singularidade de uma pessoa e ao seu padrão sistemático de reação às situações presentes no meio ambiente que a cerca.16,63 Ela norteia o comportamento para atingir objetivos nas mais diversas situações. Dentre as principais características de personalidade, pode-se citar:

autoconfiança,

domínio,

autonomia,

submissão,

sociabilidade, postura defensiva e adaptabilidade. Entretanto, muitas vezes essa personalidade relatada pelo indivíduo é correspondente ao modo como essa pessoa gostaria de se ver e não como os outros a veem. Marcas também têm personalidade própria, e os consumidores tendem a escolher aquelas cuja personalidade é coerente com a sua autoimagem.7,16 O consumo e, mais especificamente, a ação de fazer compras, poderia ser visto como um processo pelo qual os

indivíduos resolvem o “problema” da identidade pessoal. Eles “descobrem quem são” monitorando suas reações a vários produtos e serviços, estabelecendo assim seus gostos e desejos específicos.67 Quando se trata de nossa “real” identidade, consideramos que somos também definidos por nossos desejos, ou por nossas preferências.67 O ditado popular “gosto não se discute” vem do fato de ser simples perda de tempo tentar convencer alguém, com argumentos racionais, a gostar ou desgostar de determinadas comidas ou bebidas.67 Isso quer dizer que os gostos são inquestionáveis, no sentido de que não podem ser legitimamente contestados por outra pessoa.3,67 O estilo de vida diz respeito às maneiras pelas quais os consumidores escolhem gastar seus recursos disponíveis (tempo e dinheiro), assim como seus valores, gostos e preferências, refletidos em suas escolhas de consumo.10 O indivíduo molda seu estilo de vida a partir de interação social, à medida que evolui e se transforma ao longo do ciclo da vida.63 Um novo grupo de consumidor surge a partir do estilo de

vida saudável, são os Lohas (acrônimo de Lifestyle of Health and Sustainability), uma nova geração de consumidores preocupada com saúde, meio ambiente, direitos humanos, comércio

justo,

práticas

sustentáveis,

espiritualidade

e

desenvolvimento pessoal. O mercado precisa entender que esses consumidores querem integrar seus valores pessoais com os produtos e serviços que compram e usam.68 Dentre eles, podem ser citados os orgânicos, produtos cultivados localmente, medicina alternativa, fitas de ioga, eletrodoméstico de baixo consumo energético. O conhecimento do que representa o estilo de vida saudável para o consumidor permite ao nutricionista trabalhar com um posicionamento mais adequado em seu discurso. Um exemplo disso é a migração do conceito de light e diet, no qual somente o conteúdo energético era o foco central, para o conceito de “naturalidade”. O consumidor associa o diet e light, e até o zero, a ausência de sabor e prazer. Por outro lado, o posicionamento de “natural”, que enfatiza o frescor dos alimentos, o resgate da natureza, a ausência de ingredientes

percebidos como não saudáveis (como corantes e conservantes) ganham a preferência do consumidor, principalmente quando agregam sabor e diversão.

INFLUÊNCIAS SOBRE AS ESCOLHAS DO PONTO DE VISTA DO CONTEXTO ALIMENTAR Muito mais do que simplesmente satisfazer o instinto da fome, é o complexo processo de o quê, quando, com quem, onde e como devemos comer que guia as escolhas alimentares.69 Entretanto, o “como” se deve comer desempenha um papel importante em relação ao sistema simbólico. É da dinâmica entre ambos que se formam os hábitos alimentares. Por isso, é correto dizer que o alimento carrega um valor ao mesmo tempo utilitário e simbólico70 (Capítulos 2 e 3). Para a Nutrição Comportamental, as escolhas alimentares devem ser vistas além do resultado de preferências individuais, sendo analisadas como construções sociais complexas. Essas escolhas são cumulativas, uma vez que se desenvolvem no curso da vida e integram as experiências dos consumidores com a comida. Essas experiências fortalecem as escolhas e tendem a transformá-las em hábitos.21 O histórico dessas escolhas alimentares deve incluir não apenas os alimentos consumidos e

o estado de saúde, mas também alguns capítulos da vida do paciente como comedor (“qual seria o título da sua biografia alimentar?”), identidade pessoal como comedor (“que tipo de comedor é você?”), locais que ao longo da vida tenham aprimorado ou restringido as oportunidades de escolha alimentar (“o que há de comida no seu bairro?”), ou regras situacionais para comer (“em que lugares você come? O que você come em cada um deles?”).71 Portanto, o local, o ambiente e a companhia também influenciam o consumo. Decidir “onde” comer pode levar em consideração uma opção mais individualista, como uma lanchonete, ou um local de contexto de múltiplos, como um restaurante.72 O ambiente da alimentação por si só tem mostrado impactar nas percepções de sabor de alimentos similares.73 Ambientes mais frios, com ar-condicionado, aumentam o consumo de energia, assim como a luz indireta e mais fraca parece prolongar o tempo da refeição ao aumentar a sensação de conforto e timidez. Por outro lado, a luz forte faz com que as pessoas consumam mais rápido e reduzam o tempo

de permanência no restaurante. Da mesma forma, os odores presentes no ambiente também influenciam o consumo por meio da melhoria ou supressão do sabor. Por último, a música ambiente leve geralmente incentiva um ritmo mais lento ao comer, maior duração da refeição e maior consumo de comida e bebida. A quantidade de alimento consumida pode ser influenciada pelo ambiente alimentar, facilitando o acesso aos alimentos, aumentando sua relevância e a conveniência de sua preparação.41 A decisão de “quando” comer leva em conta desde escolhas simples, como a opção entre comer apenas um lanchinho rápido ou não comer nada, até escolhas mais complexas, que consideram comer lanches ou refeições pensando no passado, presente e futuro.74 A companhia, ou seja, “com quem” se come, é uma decisão que leva em conta desde o simples fato de estar sozinho e, consequentemente, decidir sozinho onde e o que comer, ou pode envolver decisões mais complexas e em conjunto com outras pessoas, tendo que chegar a um acordo e decisões que

agradem a maioria. O número de pessoas comendo em determinado local também tem demonstrado afetar de forma inconsciente a quantidade de alimentos consumidos pelos participantes.74,75 As decisões de compra de alimentos também passam pelo entendimento de onde armazenar o alimento e como servi-lo.12 Cada etapa da decisão envolve questões de quando, onde, como e com quem. Todas essas considerações situacionais são incorporadas na tomada de decisão de compra de alimentos e no

consumo

alimentar,

formando

um

processo

contextualizado.75 A Nutrição Comportamental considera essencial entender o comportamento do consumidor, pois acredita na importância desse conhecimento para diversas frentes de atuação do nutricionista. É fundamental para ajudar o profissional que trabalha na indústria a desenvolver novos produtos e uma comunicação em consonância com as reais necessidades de seu consumidor, como ele pensa e age. Também é importante para aproximar o terapeuta nutricional do consumidor ativo e,

portanto, estimulá-lo a aprender e consolidar um processo de escolhas

conscientes

que

consideram

os

aspectos

biopsicossociais e demais fatores correlacionados. A Nutrição Comportamental reforça o caráter inclusivo da alimentação ao capacitar nutricionistas para uma visão integrada do alimento e do “como” e do “por que” se alimentar, levando em consideração a vida social, econômica e cultural. Uma recomendação nutricional não pode excluir os indivíduos dos grupos ao qual pertencem. No entanto, é usual ouvir clientes que citam “não vou sair, pois estou de dieta”, “não posso almoçar com minha equipe de trabalho, pois estou trazendo a marmita que a nutricionista mandou”, ou “não vou àquele evento, senão saio do regime”. Hoje parece ser comum um interrogatório

exaustivo

ao

garçom de como

é feito

determinado prato: “é frito?”, “tem lactose?”, “e glúten?”, “mas é feito no vapor?”. Isso tudo porque, na maioria dos casos, a recomendação profissional é focada no “nutriente” e em “que se come”, e não em “como se come”. Parece que o prazer, a sociabilidade, a

experiência e a descoberta não têm mais chance na alimentação desses indivíduos submetidos ao enfoque nutricional. É claro que é responsabilidade do nutricionista promover escolhas saudáveis, ajustes “dietoterápicos”. No entanto, o “como” fazêlo é o que faz a diferença. Nos Capítulos 10, 11 e 12, conhecimentos do comer intuitivo, comer com atenção plena e competências alimentares mostram que é possível ensinar o indivíduo a ser saudável, equilibrando escolhas atuais com novas opções pautadas em saúde, sem extremos, sem compensações absurdas, sem “o dia fora da dieta”, sem “o dia do lixo”, ou os jargões “só hoje” ou “hoje pode”.

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* Branding significa dotar produtos e serviços com o poder de

uma marca.16 Seu papel principal é criar modelos e estruturas mentais que ajudem o consumidor a identificar e organizar seu conhecimento sobre o serviço para que ele possa tornar sua tomada de decisão mais esclarecida, por consequência agregando mais valor à marca e à empresa.16 Health Claims são alegações de saúde, definidas como uma representação que sugira ou implique que o alimento apresenta determinadas características relativas a origem, propriedades nutricionais, natureza, produção, processamento, composição e qualquer outra qualidade.40

6

Nutrição Comportamental para uma comunicação responsável em saúde e nutrição CYNTHIA ANTONACCIO, CAROLINA GODOY, MANOELA FIGUEIREDO Os nutricionistas transmitem todos os dias informações sobre saúde e nutrição aos seus pacientes, clientes e público em geral. Embora não sejam profissionais de “comunicação”, podem usar vários formatos para se “comunicar” com seu público: consultas individuais, grupos de aconselhamento nutricional, palestras, workshops, artigos, folhetos, manuais, revistas, sites, mídias sociais, rádio e televisão. Além da comunicação por meio de seus canais próprios e pela mídia*, os nutricionistas também promovem a comunicação por meio da indústria de alimentos, em seu trabalho junto à equipe de marketing, na comunicação da rotulagem nutricional dos produtos e na elaboração de campanhas de comunicação nos diversos canais de mídia. Pesquisa do Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (Ibope) apontou que os consumidores brasileiros consideram os profissionais de saúde (médicos e nutricionistas)

como a segunda principal fonte de informação sobre alimentos e produtos alimentícios.2 A televisão é apontada como o meio de comunicação mais utilizado pelos consumidores para obter informações sobre nutrição – mais que a internet – sendo também considerada mais confiável.3 E tanto na televisão quanto na internet, é crescente a presença dos profissionais de saúde como formadores de opinião. Embora os temas nutrição e alimentação estejam cada vez mais em pauta, as informações estejam mais acessíveis e a ciência em constante evolução, persiste uma visão restrita e dicotômica do que é saudável e não saudável, dos alimentos bons e ruins, na qual o prazer em comer é muitas vezes associado à culpa. Esse contexto não promove a mudança de comportamento e não torna as pessoas mais saudáveis. Pelo contrário, os índices de doenças crônicas, transtornos alimentares e obesidade não param de aumentar, e a qualidade da alimentação do brasileiro tem piorado.4 As pessoas são expostas a múltiplas e contraditórias informações e conselhos sobre o que podem e como devem ou

não se alimentar – condição que as deixa inseguras e ansiosas sobre sua relação com a comida.5 Mais informação, portanto, não é igual a maior conhecimento, e nem mais saúde. Apesar de os indivíduos se mostrarem preocupados com sua alimentação, não conseguem adotar comportamentos mais saudáveis. Muitos relatam sentir até raiva, medo e falta de controle a partir das informações divulgadas sobre saúde e nutrição.6 Para a Nutrição Comportamental, o “como” se come (as crenças, pensamentos e sentimentos sobre comida) são tão ou mais importantes do que simplesmente “o que” se come. Portanto, mensagens consistentes, baseadas em evidências científicas que validem o prazer de comer e o equilíbrio são peças-chave para uma comunicação responsável, positiva e inclusiva na promoção de um comportamento saudável, por isso, a comunicação em saúde – “arte e técnica de informar, influenciar e motivar indivíduos, instituições e audiências sobre importantes questões em saúde”7 – é tão importante e deve ser tratada de forma responsável pelo nutricionista.

A comunicação sobre nutrição e saúde precisa, portanto, melhorar.

O

nutricionista deve ter papel ativo nessa

contribuição,

e

a

disseminação

de

informações sobre

alimentação deve incluir uma perspectiva biopsicossocial (Capítulos 2 e 5), uma vez que as mensagens atualmente têm como foco o alimento e o nutriente, e não a alimentação como um

todo.

Determinados

alimentos

não

deveriam

ser

posicionados – nem pela comunicação da indústria, nem da mídia, tampouco pelos profissionais – com um simples adjetivo “saudável” ou “não saudável”, e sim incluídos como parte de um contexto de alimentação saudável.8 Se, por um lado, as informações precisas sobre alimentação e nutrição

são

resultado

de

consensos

científicos,

a

desinformação pode ser conceituada como uma ciência errônea, incompleta ou enganosa, sem nenhum fundamento científico – e que pode ser prejudicial para a saúde e o bem-estar geral do consumidor. Isso acontece quando a (des)informação envolve: modismos

alimentares

(crenças

exageradas

de

que

determinados alimentos ou nutrientes podem curar doenças,

conferir benefícios específicos ou promover perda de peso rápida); fraude em saúde (produto que não funciona ou ainda não teve benefícios comprovados e é “promovido” para melhorar a saúde, bem-estar ou aparência);9 e alegações mal direcionadas, que levam o consumidor a interpretar de forma errônea os benefícios de um produto, considerando-o maior e mais efetivo do que é (por exemplo, quando um produto é rico em fibras, mas com alto teor de açúcar e calorias). A desinformação pode levar os consumidores a perderem a confiança em fontes tradicionais de informação nutricional e interferir negativamente na percepção de sua habilidade para administrar suas escolhas alimentares.10 É cada vez mais comum a “demonização” de alguns alimentos, como o pão – que desde a antiguidade era considerado sagrado, e na atualidade se tornou um vilão, ou o açúcar, considerado um vício e “tão deletério como a cocaína”.11 Em contraponto a esses

ditos

“malefícios”

de

alguns

alimentos,

muitos

especialistas promovem e elegem alimentos ou grupos de alimentos específicos como as escolhas mais “corretas” para a

melhoria da saúde. Para que as informações sobre nutrição sejam capazes de promover estilos de vida saudáveis, é necessário que as mensagens sejam comunicadas de maneira transparente e efetiva.8 A Nutrição Comportamental defende que atribuir valor a determinado produto além da “funcionalidade biológica e fisiológica”, levando em conta outros atributos, como sabor e prazer, é essencial para propagar uma alimentação saudável. Acreditamos que uma abordagem mais responsável e eficaz deve ajudar os consumidores a entender sobre alimentação saudável e promover mudanças no estilo de vida de forma ampla, incluindo o contexto de vida biopsicossocial e também cultural. Para isso, a mídia deve considerar mensagens que englobem a alimentação total do indivíduo e seu contexto de vida – e não apenas alimentos e nutrientes de forma isolada.8

ATORES DA COMUNICAÇÃO Entende-se por comunicação o processo de compreender e compartilhar mensagens (enviadas e recebidas) que podem influenciar o comportamento das pessoas.12 Para entender o papel do nutricionista na mídia, é essencial que se fale de todos os “atores” envolvidos nos processo de comunicação. Um modelo

básico

de

comunicação

envolve:

fonte,

transmissor/emissor, canal, receptor e destintário (Figura 6.1).13

Figura 6.1. Elementos da comunicação. Fonte: Adaptado de Alves.14 A fonte de informação é o que/quem produz uma mensagem ou uma sequência de mensagens. O transmissor da mensagem,

ou emissor, é o que/quem a opera de alguma forma para produzir um sinal que será transmitido por meio de um canal – que é o meio utilizado para transmitir o sinal. O receptor faz a operação inversa do transmissor, isto é, converte os sinais na mensagem; e o destinatário é aquele para quem a mensagem é dirigida. O mensageiro ou emissor da mensagem pode ser uma pessoa, um grupo, uma empresa ou uma instituição.15,16 O receptor, ou a audiência, é, em geral, o público consumidor impactado pelas mensagens da mídia em seus diversos canais de comunicação. Para o foco comportamental, a comunicação deve, prioritariamente, levar em conta o conhecimento mais profundo da audiência a que se destina, assegurando que o conteúdo das mensagens reflita suas ideias, necessidades e valores e esteja de acordo

com seu conhecimento em saúde, cultura e diversidade.17 Para que as informações sejam veiculadas de forma adequada, deve haver uma sintonia entre os principais interlocutores: o mensageiro (nutricionista ou jornalista) e o

receptor (jornalista ou consumidor/paciente).

O NUTRICIONISTA E A COMUNICAÇÃO COM SEUS PACIENTES A comunicação direta com o paciente e as habilidades necessárias para um trabalho comportamental estão destacadas no Capítulo 8. Além do ambiente de consultório, existe também a comunicação do profissional em outros canais, como os materiais impressos, sites, blogs, redes sociais. Esses meios de comunicação levam a imagem do nutricionista e seu posicionamento para pacientes e potenciais clientes. Portanto, é necessário um olhar além do conteúdo da mensagem para prestar atenção ao identidade visual em que ela estará inserida. O identidade visual envolve desde a escolha das imagens usadas em cartões, logos, sites etc. No caso dos nutricionistas, é curioso observar a associação com imagens de maçã, fita métrica e balança, como se a profissão do nutricionista se resumisse a medidas (fita métrica) de controle sobre tudo aquilo que “deve” ser ingerido. O Quadro 6.1 sugere um contraponto a partir da visão da Nutrição Comportamental. O nutricionista é responsável pela imagem que propaga e não

deve promover a dicotomia, o preconceito e o estereótipo de peso e dieta. Quadro 6.1. Imagens associadas a dieta e restrição e imagens que promovem uma nutrição biopsicossocial Imagens associadas a dieta e restrição

Imagens que promovem uma nutrição biopsicossocial

Maçã e frutas

Refeições e preparações culinárias de diferentes culturas e povos Refeições em família e entre amigos

Fita métrica

Pessoas fazendo atividade física e se divertindo

Balança

Indivíduos de diferentes tamanhos e formas

Imagem do “você é o que você come” simbolizada por alimentos “saudáveis” e “não saudáveis”

Crianças comendo e se lambuzando Imagem do “você é o que você come” englobando todos os grupos de alimentos, inclusive doces, sem dicotomias

Imagens de alimentos proibidos com “X”

Indivíduos comendo um doce com imagem de felicidade, sem um contraponto ou a necessidade de compensação

Receitas “sem açúcar” e “sem glúten”

Pessoas preparando receitas com ingredientes diversos

Além das imagens, o identidade visual envolve outros elementos que devem estar em harmonia com o posicionamento

do profissional e sua marca: letra (tipo e tamanho), cores, estilo e disposição para obter a atenção do consumidor (ver outros aspectos sobre o consumidor no Capítulo 5). Mesmo antes da mensagem propriamente dita, a experiência da comunicação nutricionista-paciente tem início desde o primeiro contato, no momento da confirmação da consulta, com

detalhes

sobre

linha

de

conduta,

endereço,

estacionamento, preço e formas de pagamento e a explicação dos serviços – todos são cuidados que tornam a experiência pessoal mais agradável. No momento da consulta, o respeito ao cumprimento dos horários, uma recepção cordial, o olho no olho, um aperto de mão, são formas de comunicação gestual e atitudinal que refletem o posicionamento profissional (ver Capítulo 7). A Nutrição Comportamental recomenda uma comunicação que aproxime e estabeleça vínculos, segurança e respeito (Capítulos 7 e 8). Fazer uma comunicação mais responsável e inclusiva é um processo gradual que requer o entendimento de estratégias

de

comunicação

a

partir

das

técnicas

comportamentais. Esse conhecimento não é adquirido na formação básica do profissional, que tende a ter um perfil técnico e voltado para o alimento, nutrientes e características biológicas

e

fisiológicas,

comportamentos humanos.

com

pouca

atenção

aos

Estratégias de comunicação a partir das técnicas comportamentais A inclusão de princípios de teorias e modelos de comportamento em saúde pode ser vantajosa quando a comunicação tem como objetivo auxiliar os pacientes e consumidores na construção de novas habilidades ou na compreensão de conceitos mais complexos de saúde e nutrição.8 As teorias mais disseminadas na comunicação, estão apresentadas no levantamento da Academy of Nutrition and Dietetics em seu trabalho intitulado “Abordagem da dieta como um todo para a comunicação de informações sobre alimentos e nutrição” (Total Diet Approach to Communicating Food and Nutrition Information)8. Dentre as principais teorias são consideradas: teoria cognitiva de Bandura; abordagem do modelo transteórico; teoria do conhecimento-atitudes-crenças;

teoria da crença em saúde; processo do marketing social. A teoria cognitiva de Bandura e a abordagem do modelo transteórico estão discutidas nos Capítulos 1, 9 e 12. Na comunicação, um exemplo de como essas técnicas são abordadas está no Quadro 6.2. Quadro 6.2. Exemplos de como os modelos comportamentais podem ser utilizados para a oferta de informações positivas direcionadas ao aumento do consumo de frutas Noto que comer a fruta inteira é uma boa maneira de me ajudar a aumentar o consumo diário de vegetais. Também percebo que venho consumindo a maior parte das minhas porções de fruta na forma de suco. Vou começar a comprar mais frutas e menos suco a partir da próxima vez que for ao supermercado. Estágios e processos de mudança Modelo transteórico ↑ Se as máquinas de venda de alimentos no meu trabalho tivessem frutas, eu teria mais chance de escolhê-las na hora do lanche. Determinismo recíproco Teoria social cognitiva ↑

Eu sei que posso comer mais frutas e tomar menos suco se aprender quais são as frutas da época e colocar estas frutas na minha lista de compras semanal. Autoeficácia Teoria cognitiva de Bandura, modelo transteórico e modelo de crença em saúde ↑ Frutas têm mais fibras, que me ajudam na saciedade. Se eu tomo suco em vez de comer a fruta, consumo menos fibras e posso ter mais dificuldade em controlar as calorias ingeridas. Isso poderia me causar ganho de peso e fazer com que eu me sinta menos atraente. Contudo, posso não conseguir comer a fruta inteira com a frequência que gostaria porque é mais fácil encontrar o suco quando preciso de algo rápido e fácil que possa comprar em uma máquina ou loja de conveniência. Benefícios e barreiras percebidos Modelo de crença em saúde ↑ Caloria por caloria, a fruta inteira tem mais fibras do que o suco de frutas. Informação de saúde. Conhecimento-atitude-prática

Fonte: Nitzke et al.8 Com relação à teoria do conhecimento-atitudes-crenças, os modelos mais simples de comunicação em saúde e nutrição propõem – de forma geralmente equivocada – que o simples fato de receber determinada informação é suficiente para se adquirir o conhecimento, mudar a atitude e melhorar a

alimentação.18 No entanto, na prática, isso só ocorre para indivíduos motivados por alguma necessidade específica. Por exemplo, segundo essa teoria, os indivíduos com diagnóstico de colesterol elevado podem passar a consumir aveia ou alimentos ricos em fitoesteróis ou gorduras insaturadas. Mesmo existindo essa motivação, ainda é necessário um momento de comunicação específica para que ele “aprenda”, pois o fato de apenas receber uma lista informativa não é suficiente para proporcionar mudanças de comportamento – especialmente quando os alimentos listados não condizem com o hábito alimentar do indivíduo.8 No caso da teoria da crença em saúde de Rosenstock (também abordada no Capítulo 20), a motivação para mudar o comportamento é baseada em quatro pilares: susceptibilidade

percebida

(“como

posso

vir

a

ter

osteoporose e quando?”); gravidade (“quão ruim seria ter osteoporose?”); benefícios (“vou me sentir melhor se passar a consumir mais

leite e outros alimentos ricos em cálcio e vitamina D?”); barreiras (“quão difícil vai ser fazer essas alterações no meu consumo diário?”). Um quinto pilar adicional a essa teoria é o conceito de autoeficácia – discutido no Capítulo 12 (“o quão confiante estou no fato de que eu posso ter sucesso na introdução de alimentos ricos em cálcio e vitamina D?”).8,19 Por sua vez, o marketing social é um processo focado em comportamento, criado a partir da adaptação de técnicas de marketing, para o desenvolvimento de programas com o objetivo de influenciar o comportamento do público-alvo, proporcionando o seu bem-estar.8,20 Quando o foco do nutricionista é a comunidade, há ainda o conceito de marketing em saúde – que incorpora o marketing social em sua teoria. O marketing em saúde consiste em uma prática multidisciplinar em saúde pública que adiciona princípios e teorias do marketing à ciência da prevenção, proteção e promoção da saúde. Assim, pode ser utilizado como guia para pesquisas em saúde pública,

intervenções e campanhas de comunicação. Ele envolve a transmissão de informações para educar e estimular a motivação de diferentes públicos sobre mensagens de saúde.21 Exemplos de campanhas bem-sucedidas de marketing social incluem a campanha brasileira de incentivo ao aleitamento materno exclusivo, que resultou em aumento de 200% na prevalência de crianças amamentadas até os seis meses de vida entre 1975 e 1999,22 e o programa “5 ao dia” (“5 a Day”) dos Estados Unidos, que promovia a ingestão de cinco porções de frutas e hortaliças diariamente. Na elaboração da campanha “5 ao dia”, foram estudadas as preferências e hábitos de vários segmentos da população-alvo e desenvolvidas mensagens que seriam

percebidas

como

relevantes,

compreensíveis

e

executáveis – as quais foram, então, distribuídas aos consumidores em restaurantes, supermercados e disseminadas pela internet.8,20 Independentemente da base teórica da comunicação, é necessário que as mensagens sejam consistentes, com ênfase na alimentação

como

um

todo,

evitando-se

simplificar

demasiadamente as mensagens, usando termos como alimentos “bons” ou “ruins”, “saudáveis” e “não saudáveis” – o que pode minar o alcance dos objetivos educacionais.8

O NUTRICIONISTA E A COMUNICAÇÃO COM A MÍDIA O nutricionista que mantém um contato próximo com a mídia, provavelmente já se viu em uma situação difícil quando um jornalista pede para que fale sobre “os riscos e benefícios das dietas da moda” ou assunto similar. Ter seu nome bem colocado na mídia pode ser sedutor, mas é importante refletir sobre o quanto concorda com a pauta solicitada e o quanto ela está embasada cientificamente. Nesse cenário, a relação com a mídia parece ter apenas duas vias: recusar o convite, por não acreditar no que o jornalista propõe; ou seguir conforme a solicitação e atender o que se espera, porém sem de fato se posicionar. Para a Nutrição Comportamental, há um terceiro caminho: é responsabilidade do nutricionista se posicionar e dizer para a mídia que a prática de dietas tradicionais não funciona, e que há um embasamento científico que valida essa argumentação

(Capítulo 4). Como alternativa, pode apontar caminhos de mudança de comportamento para uma vida mais saudável (como discutido nos capítulos deste livro). Pode ser bastante promissor para a atuação do nutricionista o fato de a mídia poder levar sua mensagem, seu nome e sua imagem para milhares de pessoas instantaneamente. No mundo globalizado, também é inegável o poder de mídias sociais como Facebook, Instagram, Twitter, Pinterest e blogs pessoais para a promoção do trabalho do nutricionista (clínica, consultório e outros serviços). Essa maior visibilidade dos profissionais de nutrição, entretanto, deve ser diferenciada do cenário atual de celebridades, blogueiros e jornalistas que comentam sobre saúde e nutrição – na maioria das vezes, sem nenhum embasamento técnico-científico. Uma postura correta dos nutricionistas pode contribuir para que o consumidor os considere como os verdadeiros especialistas no momento da busca por informações sobre os temas saúde, dieta, nutrição e comida. Porém, a reflexão que propomos é a consciência da credibilidade e da importância que as mensagens dos

profissionais podem atingir – e da responsabilidade que o profissional de saúde tem em se comprometer com mensagens construtivas, didáticas e viáveis nos diferentes meios de comunicação. As informações embasadas em estudos científicos têm mais credibilidade, e também endosso, quando incluem aspas com citações de profissionais da saúde. Por isso, nutricionistas deveriam ser treinados em relação às habilidades de comunicação referentes à pesquisa científica e na capacidade de traduzi-las de forma responsável para que possam esclarecer e desmitificar as mensagens de nutrição para os consumidores. Caso contrário, resultados de estudos científicos preliminares e interpretados de forma superficial podem ser comunicados de forma enganosa e atrair grande atenção do consumidor.10 Isso porque eles buscam respostas prontas e podem adotar mudanças não saudáveis ou ineficazes com base nesses resultados alardeados pela mídia.23 Essa tendência dos consumidores de simplificar informações sobre nutrição foi explorada por Rozin et al.24 ao encontrarem

opiniões de que sal e gordura são “tóxicos”, mesmo em quantidades ínfimas; indicando o pensamento monotônico (crença de que se algo faz mal quando em grandes quantidades, terá o mesmo efeito mesmo em pequenas quantidades); bem como a classificação dicotômica dos alimentos em bons/ruins. O nutricionista deve estar atento tanto a essas extrapolações da interpretação do consumidor quanto a possíveis associações e atalhos que ocorrem em publicações da mídia sobre estudos científicos,

comprometendo-se

com

a

fidelidade

das

informações. Ao avaliar conteúdos na mídia relacionados à nutrição, o International Food Information Council (IFIC) agrupou

quatro informação:25

formas

comuns

de

inconsistência

da

Resultados de estudos científicos que mostram correlação, sendo apresentados na verdade como causalidade; Generalização dos resultados de determinado estudo, sendo extrapolados para uma população mais ampla que não é representada no estudo avaliado;

Exagero em relação a determinado benefício ou efeito de um alimento; Suposições ao usar um único fato de uma cadeia de vários eventos apresentados no estudo para fazer previsões sobre eventos futuros. Por exemplo, assumir que determinado produto levou à perda de peso, mas ignorar que o público estudado fez atividade física e foi submetido à restrição calórica. Sabemos que a comunicação entre profissionais de saúde e mídia não é um processo simples. Envolve desde a opinião de quem escreve e aprova as mensagens, suas experiências prévias, crenças e, principalmente, sua formação profissional. A comunicação de informações sobre saúde e nutrição é ainda mais complexa, pois requer um alto nível de responsabilidade dos

disseminadores

das

mensagens

–

nutricionistas

e

profissionais de saúde e jornalistas – na interpretação de estudos científicos e constante atualização. No Brasil, a formação de jornalismo científico ainda é muito restrita a poucos centros, e os debates na área estão

começando. Na prática, os jornalistas obtêm o suporte técnico com os profissionais de saúde. Por isso, é estratégico que os nutricionistas entendam sua responsabilidade social e ética e o poder da comunicação nos diferentes canais em que atua, e que aproveitem para utilizar os conhecimentos aprendidos com as técnicas da Nutrição Comportamental. Com o objetivo de minimizar as inconsistências nas informações sobre saúde e nutrição, os nutricionistas devem estar disponíveis para falar com a mídia e assumir um papel proativo e educativo na mídia específica, posicionando-se de forma adequada contra as informações errôneas e tendenciosas sobre alimentos e nutrição. O Quadro 6.3 traz algumas questões a serem pautadas junto à mídia na interpretação de novos estudos, e também algumas orientações de como os estudos podem ser comunicados para gerar o impacto desejado. Quadro 6.3. Questionamentos sobre estudos científicos 1. O estudo foi realizado por uma instituição de credibilidade e por pesquisadores qualificados? 2. Ainda é um estudo preliminar? Há outros estudos que chegaram às mesmas conclusões?

3. A população estudada é significativa? O estudo foi longo o suficiente para obter os resultados? 4. Quem financiou o estudo? A ciência é válida apesar da fonte? 5. Os resultados tiveram uma revisão por outros pesquisadores? Os resultados evitam dados absolutistas do tipo “prova” ou “causa”? Mostram correlações? 6. Os resultados refletem um contexto apropriado (ou seja, como a pesquisa se encaixa dentro de um cenário maior de evidências científicas e do estilo de vida do consumidor)? 7. Os resultados se aplicam a um grupo específico de pessoas?

Fonte: Adaptado de Wansink.10 e IFIC.25 Mesmo considerando os vieses aqui discutidos e os cuidados a serem tomados, deve haver uma interface e uma relação de proximidade cada vez maior entre a mídia e suas fontes em saúde (como os nutricionistas). Para guiar essa relação, a Academy of Nutrition and Dietetics publicou dez itens a serem observados em relação às informações ou publicações sobre nutrição sem credibilidade (Quadro 6.4). Quadro 6.4. Sinais que apontam para a falta de credibilidade das informações sobre nutrição 1. Recomendações que prometem solução rápida

2. Advertências sensacionalistas de “perigo” relacionado à um único alimento ou produto 3. Alegações que parecem boas demais para ser verdade 4. Conclusões simplistas de um estudo complexo 5. Recomendações com base em um único estudo, com declarações que não são aceitas por organizações científicas respeitáveis 6. Declaração de listas de alimentos “bons” e “maus” 8. Recomendações feitas para ajudar a vender um produto 9. Orientações com base em estudos publicados sem revisão por pareceristas 10. Citação de estudos que ignoram diferenças individuais ou de grupo

Fonte: Adaptado de Wansink.10

COMUNICAÇÃO DA INDÚSTRIA COM SEUS CONSUMIDORES – A INFLUÊNCIA DO NUTRICIONISTA A indústria de alimentos comunica diretamente e de forma abrangente informações sobre saúde e nutrição a milhares de consumidores, papel que exige responsabilidade. Nesse cenário, como os nutricionistas que trabalham nessas empresas podem influenciar campanhas de forma positiva, levando em consideração

a

Nutrição

Comportamental?

Como

os

profissionais que atendem em consultórios podem aprender com as mensagens dessas campanhas de marketing para atuar na comunicação com pacientes e a sociedade? Para a Nutrição Comportamental esse diálogo é possível. A Organização Mundial da Saúde (OMS), na Estratégia Global em Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde (2004), afirmou que mensagens que estimulam práticas alimentares não saudáveis devem ser desencorajadas. E, ainda, que os governos “devem trabalhar com grupos de consumidores e com a iniciativa privada (incluindo publicidade) para desenvolver abordagens apropriadas para lidar com o marketing

de alimentos para o público infantil e lidar com questões como financiamento, promoção e propaganda”.26 A eficácia das mensagens publicitárias depende de seu alcance, frequência e impacto, ou seja, de quão exposto estará o consumidor e quanto a publicidade tem poder. Os primeiros registros da campanha de marketing de um cereal famoso que anunciou benefícios de saúde na prevenção de câncer e alto valor de fibras na sua embalagem indicaram que as vendas aumentaram 47% nos primeiros seis meses.27 Conhecendo esse potencial, tem sido cada vez mais frequente o trabalho de nutricionistas em parceria com a indústria para ajudar os consumidores a entender questões emergentes de nutrição, fornecendo

informações

precisas

principalmente

sobre

tecnologia de alimentos, processamento e sobre as evidências científicas por trás das suas categorias – sem fazer uso de mensagens

sensacionalistas,

alarmantes

e

dicotômicas.

Entretanto, para um trabalho efetivo, é importante que o nutricionista tenha um pensamento mais crítico sobre essas questões, e tenha conhecimentos sobre legislação, comunicação

e comportamento do consumidor (Capítulo 5).8 A comunicação de um produto pode ter sua mensagem transmitida

aos

consumidores,

principalmente

por

três

componentes: embalagem do produto, campanha publicitária e influenciadores. Não é intenção deste capítulo pontuar todas as formas e diretrizes, mas alguns cuidados para a Nutrição Comportamental devem ser prioritários: rotulagem transparente e honesta; alegações de saúde que respeitem a legislação vigente; respeito aos acordos estabelecidos com o governo, em relação à melhoria dos produtos (principalmente no que se refere a reduções de açúcar, sódio e gorduras) e às restrições de marketing para crianças; informação consistente sobre o produto no canal de venda; embasamento científico e ético, englobando o contexto total da dieta, nas mensagens transmitidas a jornalistas e profissionais de saúde; campanhas que inspirem o consumidor a comportamentos

saudáveis e não incentivem nem o consumo excessivo, nem a mentalidade de dieta. No que se refere à comunicação na embalagem do produto, nos últimos anos, tem-se observado o uso crescente de alegações de saúde e nutrição, como “rico em ômega-3”, “fortalece a imunidade”, bem como termos vagos, como “escolha inteligente”, “faz bem para você”, entre outras. Embora as alegações de saúde sejam regulamentadas (no Brasil, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa), a decisão sobre utilizar ou não os health claims** na comunicação aos consumidores fica a critério do marketing. Mais uma vez, justifica-se a participação de nutricionistas experientes nessas questões para assessorar profissionais de marketing, cuja formação não envolve ciência e nutrição. Além de avaliar se as alegações de saúde são verdadeiras, uma

questão

importante

é

sua

compreensão

pelos

consumidores. As palavras utilizadas podem levar a um entendimento equivocado (por exemplo, “fonte de energia”,

com o sentido de calorias e carboidratos, pode ser compreendido como energizante, fonte de bem-estar).10 Por essas razões, identifica-se a necessidade de maior rigor na avaliação de alegações e das mensagens emitidas. No contexto das campanhas publicitárias, a comunicação baseada nos conceitos da Nutrição Comportamental entende que há rotas possíveis para fomentar comportamentos saudáveis por meio de campanhas publicitárias, principalmente com o envolvimento de nutricionistas que entendam esse foco. Um bom exemplo pode ser a campanha para aumentar o consumo do leite nos Estados Unidos, que ganhou abrangência nacional e popularidade, estimulando o lado divertido e emocional do consumo de leite – estratégia focada em motivação e em consonância com os fatores biopsicossociais das escolhas alimentares. Há peças inspiradoras com atores com seus filhos em torno da mesa retratando o prazer das escolhas. Mas, nem tudo é perfeito, tendo em vista que a associação com celebridades e corpos magros e músculos também faz parte de algumas peças atuais da campanha.

Campanhas de comunicação podem beneficiar, também, as categorias de alimentos percebidos ou avaliados como saudáveis, como frutas, verduras e hortaliças e produtos correlacionados, motivando os consumidores a obter níveis recomendados de consumo. Uma ótima referência é a campanha realizada por uma rede de supermercado francês “Inglorious fruits & vegetables”, que promoveu frutas e vegetais “imperfeitos” e uma linha de produtos com estes alimentos com 30% de desconto. Cartazes e outros materiais de comunicação, como vídeos, foram divulgados em redes sociais e foram notícia em todo o mundo. Já as marcas líderes de seu segmento, com grande impacto e influência na vida dos consumidores, têm a oportunidade de exercer seu papel de responsabilidade social, não apenas em relação à melhoria nutricional de seus produtos e acordos existentes, mas principalmente ao elaborar campanhas de comunicação que sensibilizem a população para mudanças reais e duradouras de comportamento. A comunicação de novas marcas de alimentos com

propriedades específicas, como os “funcionais” e “naturais” ou “orgânicos”, tem mais chance de aumentar a motivação do consumidor

quando

desperta

suas emoções e

associa

mensagens de sabor e prazer – principal fator de escolha de alimentos (Capítulos 2 e 5). A Nutrição Comportamental recomenda que estes também ponderem as mensagens sobre benefícios e evitem exageros, para se comunicar de forma crível e responsável. Por outro lado, marcas indulgentes que focam na comunicação de seus atributos de sabor podem valerse de porções menores e da melhoria do perfil nutricional para comunicar “a legalização e a permissão do prazer” ao oferecer um produto tradicional para um público focado em saúde. Nessa linha, há algumas campanhas expressivas, como uma marca de creme de chocolate famosa e indulgente que propôs porções menores para conquistar e motivar consumidores a fazer escolhas mais saudáveis, controlando porções. Como a publicidade de alimentos é geralmente mais eficaz no sentido de mudar o comportamento de escolha alimentar dos consumidores do que as campanhas de saúde,29 campanhas

comerciais bem-sucedidas podem fornecer lições importantes para os profissionais de saúde que desejam trabalhar com teorias comportamentais – sobretudo com o processo do marketing social. Ao analisar cases de campanhas de marketing de alimentos e bebidas, foram identificados seis principais fatores responsáveis pelo seu sucesso:29 dados e conhecimento (sucesso relacionado a evidências científicas sobre funcionalidade e/ou pesquisas de mercado sobre o comportamento e desejos do consumidor); emoções (contexto emocional da mensagem para um vínculo maior com o consumidor); confiança e credibilidade (participação de celebridades e profissionais renomados); comunidade (mensagens que trabalham com o significado de comunidade geralmente se valem de valores humanos e sociais,

evocando

no

consumidor

a

sensação

de

“pertencimento”, ou relacionam o produto ao estilo de vida);

mídia (combinar várias mídias – televisão, internet, jornais, revistas – simultaneamente parece ser ideal para alcançar o consumidor de diferentes ângulos); “por que e como” (relacionados à transmissão da mensagem, isto é, facilitar a compreensão da mensagem principal e da motivação para ação). As

mensagens

bem-sucedidas

na

mudança

de

comportamento do consumidor costumam ser simples e claras, e a motivação para agir é encorajada pela apresentação de benefícios em longo prazo, como a melhora da saúde, aliados a vantagens em curto prazo, como sabor ou bem-estar.

A MENSAGEM Para o foco comportamental, a comunicação deve, prioritariamente, levar em conta o conhecimento mais profundo da audiência (público a que se dirige a mensagem/receptor) – suas motivações, crenças, cognições, valores e até mesmo seus hábitos de consumir mídia. Uma forma de se obter esse conhecimento é a realização de pesquisas (grupos focais, entrevistas estruturadas) ou levantamento de referências de comportamento do consumidor (Capítulo 5). O

conhecimento

advindo

do

uso

de

técnicas

comportamentais pode facilitar o processo. No modelo transteórico, por exemplo (Capítulo 9), a exploração dos processos de mudança permite ao mensageiro individualizar a comunicação de acordo com as necessidades e a prontidão para mudança.8 Ao considerar a técnica do aconselhamento, e não a da prescrição, o nutricionista tende a praticar uma comunicação mais inclusiva (Capítulo 7). Além disso, as habilidades de comunicação com relação ao indivíduo (Capítulo 8) podem ser adaptadas para uma audiência maior das campanhas de saúde.

O entendimento de que sentimentos geram pensamentos e ações

a

partir

das

técnicas

cognitivo-comportamentais

(ilustrados no Capítulo 13) permite falar em metas factíveis – tornando as mensagens mensuráveis e realistas. Estratégias de autoeficácia (Capítulo 12), comer intuitivo (Capítulo 10) e comer com atenção plena (Capítulo 11) tornam a comunicação mais próxima dos anseios dessa audiência e podem trazer motivação para a mudança que se quer obter com essas mensagens. Sem esse foco, pode sobressair um caráter paternalista da comunicação em saúde – um aspecto bastante criticado, que tem um lado “bem-intencionado” de especialistas no assunto, e outro de uma audiência “passiva”. Para evitar que isso aconteça e garantir que a comunicação seja ética e efetiva, informações detalhadas sobre a audiência devem ser levadas em conta, assegurando que o conteúdo das mensagens reflita suas ideias, necessidades e valores e esteja alinhado com seu conhecimento em saúde, cultura e diversidade.17 Entender essa audiência inclui compreender o processo de

educação em saúde, ou Health Literacy; ou seja, o grau de capacidade de um indivíduo em obter, comunicar, processar e compreender informações e serviços básicos de saúde para tomar decisões adequadas.30 Ele vai além da capacidade de leitura ou escrita; envolve uma série de habilidades, incluindo as de escuta e tomada de decisões, e sua aplicação em situações. Trata-se de um conceito importante, uma vez que estudos indicam que cerca de nove em cada dez adultos não têm as habilidades necessárias para o manejo da saúde e prevenção de doenças.31 Dessa forma, antes de o nutricionista desenhar uma campanha de saúde, ou textos com mensagens para seu site ou mídias sociais, ou mesmo uma simples mensagem para seu paciente, ele deve estar atento a alguns questionamentos, para um processo de comunicação efetivo na educação em saúde, como as publicadas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) norte-americano (Quadro 6.5).32 Quadro 6.5. Dez dicas para um processo de comunicação

efetivo na educação em saúde 1. A educação em saúde é uma via de mão dupla, cujo objetivo deve ser a compreensão compartilhada entre o profissional de saúde e o público. Não assumir que todos os que escutam as mensagens vão compreendê-las 2. Conhecer a audiência, perguntando-se: “quem mudará seu comportamento como resultado do programa/intervenção/serviço?”; “a quem vou influenciar de maneira mais efetiva?”; “com o que o público se importa?”; “com quais dificuldades lida?”. Programar o tempo para aprofundar o entendimento sobre a audiência e desenvolver materiais direcionados para suas necessidades 3. Envolver o público-alvo, pois quando a audiência participa do desenvolvimento e teste de estratégias de comunicação, os resultados tendem a ser mais bem-sucedidos. Pedir um feedback sobre todo o conteúdo da mensagem, desde a escolha de palavras até o formato do material desenvolvido (cores, tamanho) 4. Não investigar somente a habilidade de leitura. Avaliar se a audiência é capaz de aplicar e utilizar as informações na prática. O público deve ser capaz de explicar com suas próprias palavras a mensagem transmitida pelo profissional (teach-back) 5. Manter a simplicidade na comunicação, evitando o uso de mais de 3 ou 4 mensagens. Transmitir ações específicas, utilizando uma linguagem clara 6. Mencionar fontes e recursos para aprendizado adicional, assim aqueles que desejam saber mais sobre o assunto poderão buscar informações confiáveis 7. Desenvolver parcerias com aqueles que conhecem sua audiência, incluindo educadores e jornalistas, que poderão ajudá-lo a disseminar sua mensagem 8. Levar em consideração a cultura e a linguagem do público, lembrando que as pessoas não necessariamente conhecem os jargões da sua área e que a cultura influencia o modo como as pessoas se comunicam, compreendem e respondem a informações sobre saúde 9. Avaliar seu ambiente, verificando a facilidade de acesso e uso de seus serviços, programas e materiais

10. Colocar o desenvolvimento de habilidades de comunicação em sua agenda, participando de treinamentos sobre a importância e implicações da educação em saúde e envolvendo seus colegas nessas atividades

Fonte: Adaptado de CDC.32 A partir desses passos, os nutricionistas, a mídia e os profissionais da indústrias e do marketing estarão prontos para escrever suas mensagens. Para ajudá-los nesse desafio, elaboramos sete recomendações de comunicação para a construção de mensagens responsáveis e alinhadas às técnicas comportamentais. São elas: 1. Seja positivo As mensagens de nutrição são mais efetivas quando focam formas positivas para escolhas mais saudáveis do que nos alimentos a serem evitados.6,10 Sendo assim, o nutricionista deve trazer soluções de forma positiva que ajudem o consumidor a mudar comportamentos. Para isso, é importante abandonar o hábito de iniciar as frases com “não”, ou orientar com base em restrições e concessões. Mensagens de

recomendação nutricional têm mais chance de promover um impacto na mudança de comportamento ao reescrever suas recomendações a partir de uma abordagem positiva (Quadro 6.6). Quadro 6.6. Comunicação restritiva versus comunicação positiva Mensagem restritiva

Mensagem positiva com foco comportamental

Prefira sorbet a sorvetes de massa que são ricos em gordura

Aproveite uma deliciosa bola de sorvete em vez de duas

Prefira batatas assadas às fritas

Quando comer batatas fritas, divida com um amigo

Troque o leite integral por desnatado

Desfrute o leite integral, e preste atenção em outras fontes de gordura que você consome e talvez não perceba

Substitua os doces por frutas, pois têm fibras e trazem saciedade

Intercale seus doces e frutas preferidos, consuma com calma e prazer e perceba a saciedade

Todas as frases da coluna referente às mensagens restritivas – comuns nas orientações e publicações com enfoque nutricional – levam a uma escolha restritiva em detrimento de outra percebida como “não saudável”. No entanto, os consumidores não fazem suas escolhas somente com base na questão de

saúde, mas consideram, também, outros aspectos, dentre os quais o sabor é o principal (Capítulos 2 e 5). Por esse motivo, será

difícil

fazer

com

que

os

consumidores

sigam

recomendações restritivas por um período mais longo. A comunicação proposta pela Nutrição Comportamental respeita a escolha do indivíduo e aconselha uma forma de incluir seus alimentos preferidos, respeitando o que gostam de comer, sem deixar de levar em consideração o equilíbrio. 2. Torne específico e executável As recomendações de nutrição e saúde precisam mostrar um caminho claro de como podem ser executadas, para que então se tornem um hábito. Por exemplo, a mensagem “consuma mais alimentos frescos, in natura e orgânicos” provavelmente não prenderá a atenção do consumidor, pois não traz elementos que a tornem executável dentro de sua rotina. Para torná-la mais específica e executável, pode-se dizer: “o que você acha de deixar potes de vegetais ralados e frutas picadas na geladeira para facilitar o consumo de saladas no cardápio? Se forem orgânicos, melhor!”.

O International Food Information Council (IFIC) avaliou mensagens sobre gorduras a partir da compreensão do consumidor e encontrou que a mensagem “gorduras são necessárias para uma boa saúde” foi considerada crível e verdadeira.33 Entretanto, o consumidor percebeu que a mensagem precisava ser mais específica em relação aos tipos de gordura necessários para a saúde. Uma forma mais específica seria: “as gorduras encontradas em castanhas, peixes e óleos vegetais são melhores para a saúde”. Para ser executável, deveria ainda incluir ideias de porção, onde encontrar e como preparar. 3. Seja simples Se a mensagem for específica, porém muito técnica e com frases longas, os consumidores consideram mais difícil de entender. Como no exemplo: “gorduras monoinsaturadas e poliinsaturadas são mais saudáveis que gorduras saturadas e trans”.33 Dessa forma, o nutricionista deve manter a simplicidade na comunicação, com linguagem clara e específica a sua audiência

(evitar palavras muito técnicas, uso de mais de três ou quatro mensagens ao mesmo tempo), a fim de estruturar mensagens positivas, consistentes, escritas de forma assertiva, com parágrafos mais curtos e simples.33 4. Mostre a recompensa Os

indivíduos

estarão

mais

receptivos

a

seguir

a

recomendação de saúde proposta se eles souberem que terão um benefício, ou uma recompensa. Entretanto, na maioria das vezes, a recompensa que eles esperam está associada à perda de peso – o que não é considerado uma recompensa para a Nutrição Comportamental. Nesse caso, cabe ao nutricionista apontar outros benefícios, e que o peso pode ser uma consequência possível, mas não o foco principal (Capítulo 14). Por exemplo, ao dizer: “aproveite e faça dez minutos de caminhada na sua hora de almoço e você se sentirá com mais energia no restante do dia”, é possível mostrar a recompensa com pequenas conquistas ao longo do dia, sem abordar calorias, compensação, corpo e peso.

5. Seja realista Para que determinada mensagem promova o desejo de mudança, ela deve ser realista e específica para sua audiência – não basta ser executável em condições favoráveis. A compra de uma cesta orgânica e de itens não comuns ao hábito alimentar, como suplementos e barras proteicas que são encontrados em pontos de venda muito específicos podem parecer executáveis em um primeiro momento e para o emissor da mensagem (em geral para os nutricionistas ou jornalistas de saúde), porém, podem não ser realistas na rotina dos consumidores, ou não sustentável por um período mais longo. Consequentemente, não se tornará um hábito. Uma forma simples de trabalhar mensagens realistas é usar a técnica cognitivo-comportamental e se colocar no lugar do receptor da mensagem ao propor determinadas mensagens (ver troca de papéis no Capítulo 13). O nutricionista pode se questionar se é capaz de seguir (“pensando com a cabeça” da maioria de seus pacientes) de forma contínua o que propõe em suas mensagens de nutrição.

Também no exemplo da mensagem “consuma sempre alimentos orgânicos por serem mais saudáveis e isentos de pesticidas que intoxicam o corpo”, esta pode ser “realista” para um adepto da alimentação mais naturalista. No entanto, não terá o mesmo impacto para a maioria das pessoas, e pode até distanciá-las. Se modificada para uma versão mais realista, pode levar mais indivíduos a consumir orgânicos: “quando possível, inclua vegetais orgânicos. Eles são saborosos e não contêm agrotóxicos”. O nutricionista que exercitar reescrever suas mensagens atuais sob uma perspectiva mais realista estará praticando as estratégias comportamentais (Quadro 6.7). Quadro 6.7. Mensagens realistas versus mensagens restritivas. Mensagem restritiva

Mensagem realista

Prefira as frutas da estação e vá à feira duas vezes por semana para comprar alimentos frescos

Coloque na lista de compras as frutas da época, e vá à feira no final para aproveitar promoções. Consuma frutas com seus filhos de diferentes formas: frescas, em cubos, no palito, em lascas, assadas, cozidas, nas saladas, nos lanches, em vitaminas

Grelhe em frigideiras antiaderentes e use apenas 2 colheres de chá de azeite para

Use o óleo em uma embalagem em spray para refogar alimentos Pesquise receitas diferentes de preparações assadas

refogar

6. Torne divertido A comunicação com enfoque comportamental aborda a alimentação com foco no sabor e no prazer, incluindo comida (não apenas nutrientes), cultura, hábitos e afeto. Comer comida pode ser divertido, especialmente em boa companhia, em um ambiente agradável, em uma comemoração – jamais “comer nutriente” será divertido. É comum pedir que crianças comam vegetais porque são saudáveis ou porque vão lhe deixar “fortinhas”. Com isso, vamos destruindo o comer intuitivo das crianças (Capítulo 17). Para ser divertido, mensagens com foco puramente biológico como “frutas são saudáveis. Consuma pelo menos três porções/dia” podem ser substituídas por “frutas ficam ainda mais saborosas no palitinho. E mergulhadas no iogurte, melhor ainda!” para captar a atenção do receptor, principalmente quando são crianças. 7. Seja flexível

As recomendações nutricionais trazem mensagens bastante rígidas, em geral. A frase clássica “substitua leite integral por desnatado” pode se tornar mais flexível quando modificada para uma linguagem mais inclusiva, como “você adora o sabor do leite integral? Equilibre com outros alimentos de baixo teor de gordura e aproveite!”. Esse tom moralista de determinadas recomendações nutricionais tem gerado intensos conflitos entre a “norma” da vida saudável e o desejo e o prazer de comer. Como discutido nos Capítulos 2 e 5, embora o sabor e o prazer sejam essenciais na determinação das escolhas alimentares, permanece a dicotomia do “prazer versus culpa”. Estratégias de comunicação que reconheçam o papel da comida como fonte de prazer, e derrubem a associação equivocada de alimentação saudável com ausência de sabor serão capazes de produzir mensagens mais “palatáveis”.34 Essas sete recomendações exploram a ideia de que os nutrientes e os ingredientes dos produtos não são “pílulas mágicas” que produzem efeito sozinho (para o bem e para o mal); mas podem promover a boa saúde quando incluídos

como parte de uma dieta equilibrada e estilo de vida saudável. Para a Nutrição Comportamental, entender e praticar uma comunicação responsável em saúde e nutrição é um diferencial na construção da responsabilidade, da imagem e da atuação do profissional, além de ir ao encontro das necessidades reais dos consumidores (clientes e pacientes).

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* Entende-se por mídia o conjunto de meios de comunicação

de massa (jornal, rádio, televisão).1 ** Health Claims são alegações de saúde, definidas como uma representação que sugira ou implique que o alimento apresenta determinadas características relativas à origem, propriedades nutricionais, natureza, produção, processamento, composição e qualquer outra qualidade.28

7

Aconselhamento nutricional versus prescrição MARIANA ULIAN, PRISCILA SATO, MARLE ALVARENGA, FERNANDA SCAGLIUSI Aspectos como preferências, cultura, tradições familiares, experiências, disponibilidade e custo dos alimentos, bem como funções de mastigação, digestão e absorção afetam o que uma pessoa come.1 Além disso, atualmente, diversos discursos diferentes (como o médico, publicitário, estético e tradicional, entre outros) competem para regrar a alimentação das pessoas.2 Assim, escolher “o que comer” pode não ser uma decisão fácil (Capítulos 2 e 3). Considerando-se o cuidado nutricional, sabe-se que o nutricionista não tem (ou não deveria ter) o papel de “calculador de dietas” ou de “determinador” das escolhas alimentares. No entanto, apontar um “erro na dieta”, dizer que o indivíduo tem uma “alimentação errada” ou que “confessa comer doces” são exemplos de expressões cotidianas que podem sugerir uma postura impositiva. Ainda assim, sabe-se

que dietas meticulosamente calculadas, informações básicas de nutrição e listas de alimentos substitutos podem não garantir, necessariamente, comprometimento das pessoas, nem sua mudança de comportamento. Consequentemente, é importante que os profissionais da área ampliem sua visão sobre nutrição e adquiram mais habilidades terapêuticas para lidar com quem os procuram (Capítulos 8 e 9).

O ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL Nesse cenário, destaca-se o aconselhamento nutricional (AcN). Segundo Motta,3 o AcN pode ser definido como “um encontro entre duas pessoas para examinar com atenção, olhar com respeito, e deliberar com prudência e justeza sobre a alimentação de uma delas”. Trata-se de um processo para facilitar a evolução de outra pessoa, auxiliando-a a resolver dificuldades alimentares e a potencializar seus recursos pessoais por meio de estratégias individualizadas que estimulem a responsabilidade para o autocuidado.4 O processo do AcN se fundamenta na ênfase das vivências associadas ao comer, bem como nos pensamentos e percepções de quem se está aconselhando. Assim, combina conhecimentos nutricionais e habilidades terapêuticas focadas na alimentação.5 Como resultado, as pessoas são efetivamente auxiliadas a fazer modificações desejáveis relacionadas à alimentação e ao estilo de vida, havendo mudança de comportamentos e não apenas a melhora dos conhecimentos sobre nutrição.6 O AcN não é uma solução “mágica”, mas um “clinicar” com

novas concepções de nutrição, da saúde e do ser humano. Envolve considerar sentimentos, experiências, crenças e atitudes de cada um, o que auxilia no estabelecimento de um forte vínculo entre o profissional e o indivíduo, permitindo a este ser guiado pelo nutricionista às mudanças. Assim, nessa nova concepção, vê-se a complexidade do que é viver e comer. Nela, por exemplo, não se considera que as pessoas “ingerem alimentos e nutrientes”, mas que “comem” e, justamente, “comem comida”. O AcN é essencial para facilitar a terapia nutricional, pois inclui estratégias que convergem expertise e conhecimentos teóricos de forma que o paciente consiga incorporá-los efetivamente em sua vida. Nesse sentido, embora essa concepção de tratamento apresente referenciais teóricos comuns à abordagem nutricional tradicional, possui alguns que são específicos, como está explicitado na Figura 7.1.

Figura 7.1. Referenciais teóricos comuns e específicos da nutrição clínica centrada na dietoterapia e da nutrição clínica centrada no aconselhamento nutricional. É crucial ressaltar que alguns casos exigem uma aplicação rigorosa da dietoterapia, como, por exemplo, indivíduos com fenilcetonúria, insuficiência renal, entre outros. É importante haver diálogo entre essas duas tecnologias, uma vez que a dietoterapia pode usar princípios do aconselhamento para tornar as prescrições menos impositivas, isto é, para fazer uma

prescrição, porém não de forma prescritiva. Em tais situações, os referenciais teóricos apresentados como específicos do AcN no Quadro 7.1 também são relevantes para a dietoterapia. Da mesma

forma,

conceitos

de

dietoterapia

ajudam

os

nutricionistas a avaliarem a ingestão alimentar e planejarem metas de tratamento para seus pacientes durante o AcN. Uma das bases teóricas do AcN está pautada na clínica ampliada e compartilhada. Nesse modelo, entende-se que as diferentes abordagens profissionais se completam e se complementam; visa-se à compreensão ampliada do processo saúde-doença em oposição a intervenções pontuais e isoladas, pautadas no modelo biomédico, e procura-se promover autonomia e protagonismo dos participantes.7 Especificamente, “ampliar” significa articular e incluir diferentes enfoques, disciplinas e instrumentos, reconhecendo que, em dado momento e situação singular, pode existir uma predominância, escolha, ou a emergência de uma perspectiva ou de um tema, sem que isso signifique a negação de outros enfoques e possibilidades de ação. Por sua vez, “compartilhar” significa

elaborar e praticar o trabalho em saúde de forma mais horizontal, entre a equipe e com os indivíduos.7 A clínica ampliada e compartilhada encoraja a escuta, o estabelecimento de vínculo e o entendimento do contexto de vida da pessoa, além das queixas apresentadas por ele. Propõe reuniões entre a equipe de tratamento (preferencialmente interprofissional)

que

objetivam

a

discussão

e

o

compartilhamento de casos, demandando flexibilidade dos profissionais envolvidos. Em tais reuniões há também a formulação dos chamados projetos terapêuticos singulares, nos quais são definidas as condutas terapêuticas, metas, ações e a divisão de responsabilidades entre a equipe.7 O modelo propõe que uma proposta terapêutica seja construída “com” – e não “para” – a pessoa, permitindo que ela pactue e se responsabilize pelas decisões estabelecidas. Trata-se da construção, e não da “aplicação” de uma intervenção, evitando ocasionar sentimentos de culpa, resistência e até mesmo humilhação.7 Essa nova proposta implica romper com modelos e protocolos tradicionais e traz avanços em termos teóricos, apontando uma nova

concepção do fazer em saúde e do existir no cotidiano da vida. Vários referenciais teóricos, abordados em diversos capítulos deste livro, como a terapia cognitivo comportamental, a entrevista motivacional, a teoria social cognitiva e o modelo da trajetória da escolha alimentar, podem ser conjugados para melhor resultado no tratamento, desde que haja coerência teórica e prática.8

O TERAPEUTA NUTRICIONAL A literatura existente sobre o AcN nomeia “terapeuta nutricional” (TN) o nutricionista que trabalha com essa abordagem, e esse termo é utilizado neste capítulo e em outros deste livro. Adotar o nome TN significa dizer que o profissional, além de auxiliar uma pessoa em relação à estrutura e ao seu consumo alimentar (Capítulo 2), busca auxiliá-la a entender a conexão entre emoções e atitudes alimentares, ou seja, procura relacionar o consumo alimentar a pensamentos e sentimentos que possam estar interferindo na alimentação.1,5 Destaca-se que nem todos os nutricionistas vão sentir-se confortáveis ao lidar com outras pessoas, podendo considerar uma tarefa tediosa; outros podem simplesmente não se interessar por técnicas de AcN. Tais aspectos devem ser bem avaliados,

considerando

que

o

TN

assume

grande

responsabilidade quando decide ajudar outra pessoa com suas dificuldades alimentares.1 Além do domínio técnico, algumas características pessoais do TN contribuem para a melhor evolução do tratamento de seus

pacientes. O Quadro 7.1 mostra algumas características que o TN deve conquistar, e outras que ele deve evitar. Não é esperado que o TN apresente todas as características “ideais” e nenhuma característica “delicada”, e sim que se atente para suas próprias características; e é possível buscar trabalhar na supervisão a influência disso na sua forma de atender.5 Quadro 7.1. Características pessoais que podem facilitar o trabalho do terapeuta nutricional (ideais) ou que podem dificultá-lo (delicadas) Características “ideais”

Características “delicadas”

Baixa dependência de gratificação (reconhecimento)

Narcisismo

Alta tolerância à frustração

Necessidade extrema de controle

Capacidade de escuta

Sensação de autossuficiência

Paciência

Desejo de ser amado a qualquer custo

Empatia e compaixão

Timidez, apatia e distanciamento

Compreensão

Regras morais inflexíveis

Flexibilidade

Alta expectativa de “curar” ou resolver o problema do outro

Experiência

Baixa autoestima

Otimismo

Pessimismo

Bom humor

Mau humor

Carisma

Inexperiência

Fonte:adaptado de Alvarenga e Scagliusi.5 Na prática profissional, o TN pode lidar com diversos desafios. É possível que ele se sinta inseguro e tenha medo de “piorar” a situação vivida pelo indivíduo ou de não saber o que fazer ou falar durante o atendimento.5 Inexperiência e baixa autoestima podem contribuir para tais receios, porém, ambas podem ser superadas. No entanto, as pessoas podem de fato ser bastante difíceis (quando apresentam sintomas complicados, expectativas irreais e resistência em relação ao tratamento) e é comum que o profissional tenha dúvidas quanto a sua atuação e capacidade terapêutica, além de sentimentos conflitantes (quando apresenta ambivalências em relação aos indivíduos). Nesse sentido, fazer supervisão com TN mais experientes ou até mesmo com profissionais de outras formações (como psicólogos, por exemplo) é essencial.5 Além disso, profissionais

interessados em praticar o AcN devem buscar ampliar suas habilidades terapêuticas e conhecimentos. “O TN precisa desenvolver algumas habilidades psicoterapêuticas e, em algum nível, ignorar a filosofia tradicional da sua profissão”, afirmaram Reiff e Reiff.9 Isso não significa dizer que o TN fará psicoterapia com a pessoa aconselhada, mas que o paradigma e a abordagem do AcN são diferentes daqueles utilizados no tratamento nutricional convencional, como explicitado no Quadro 7.2. Quadro 7.2. Diferenças de paradigmas e abordagens entre o modelo tradicional de tratamento nutricional e o modelo de aconselhamento nutricional Modelo tradicional de tratamento nutricional

Modelo do aconselhamento nutricional

Foco nos alimentos e nutrientes, ou seja, no que se come

Foco também em como se come

Intervenções de curto prazo

Intervenções de longo prazo

Ênfase na educação alimentar

Educação alimentar presente, mas não é o componente principal

Relacionamento cordial, porém mínimo, entre o nutricionista e o

Relacionamento intenso entre o terapeuta nutricional e o indivíduo, que por si só já é parte do tratamento

indivíduo Plano de ação (geralmente na forma de uma dieta ou prescrição) é determinado rapidamente, nas primeiras consultas

Plano de ação (geralmente na forma de metas e planos alimentares) é muito individualizado, desenvolve-se a partir e ao longo de várias consultas e evolui com o tempo

Fonte: adaptado de Alvarenga e Scagliusi.5 Ao se propor “ignorar a filosofia tradicional da profissão”, espera-se que o TN pense de maneira ampliada sobre os diferentes papéis que a comida pode ter. Isso significa considerar que, mais do que um meio para “nutrir” o corpo, a comida também tem papel de conforto, prazer, comensalidade, celebração e cuidado. Assim, também é necessário que o profissional considere as diferentes apresentações que uma alimentação saudável pode ter, em função das diferentes características das pessoas, especialmente quanto aos aspectos familiares, econômicos, subjetivos e socioculturais. Espera-se, também, que o TN saia do papel tradicionalmente prescritivo da atuação clínica do nutricionista e assuma um papel de suporte no tratamento. Isso significa que o profissional vai auxiliar a pessoa que está sendo “aconselhada” a traçar

caminhos e pensar em estratégias que possam levar a mudanças de comportamento. Tal abordagem é relevante, considerando-se que grande parte das pessoas afirma saber “o que” deve fazer, mas não “como” fazê-lo.

OS PILARES DO ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL Os pilares do AcN são: o relacionamento com a pessoa “aconselhada”, o plano de ação nutricional e o trabalho com as atitudes alimentares.

O relacionamento com a pessoa aconselhada O cenário: em um consultório, deve-se ter em mente que a consulta começa antes mesmo de o indivíduo entrar na sala de atendimento; portanto os outros ambientes são igualmente relevantes e devem ser bem planejados.5 O consultório deve, preferivelmente, ser em um local de fácil acesso, apresentar um ambiente familiar e adequado às necessidades dos indivíduos. O mobiliário deve ser pensado para que todos se sintam confortáveis (por exemplo: cadeiras sem braços e de material resistente para que qualquer pessoa, sem restrição de peso ou tamanho, possa utilizar; se forem poltronas confortáveis, que sejam também largas). Na sala de espera, é aconselhável não disponibilizar revistas que remetam a dietas, fitness, beleza e celebridades. Na sala de atendimento, expor imagens agradáveis de comidas pode ser interessante, desde que elas não tragam nenhuma mensagem sobre como a pessoa deve se alimentar.5 Equipamentos adequados também são fundamentais, como balanças e fitas métricas com capacidade para aferir diferentes pesos corporais. Outros cuidados envolvem atenção de todas as

pessoas da equipe quanto à maneira de se vestir, sendo interessante definir alguns critérios (como não vestir roupas muito justas que remetam a um estereótipo de corpo magro e perfeito). A postura: o mesmo se aplica quanto a comentários sobre a aparência física das pessoas; para um indivíduo com transtorno alimentar, por exemplo, dizer “nossa, como você está bonita assim mais gordinha” pode ser extremamente prejudicial. Por fim, o TN deve montar uma agenda adequada (por exemplo: cuidar para não marcar diversas pessoas que ele considera difíceis em sequência, e para que ele tenha um tempo para descansar entre as sessões, já que elas podem ser bastante desgastantes).5 A condução das sessões: a sessão inicial é extremamente importante, pois é nela que se inicia o estabelecimento de vínculo. O TN deve começar se apresentando e abordar sua formação

e

atuação

profissional.

Essa

introdução

é

fundamental, pois demonstra que ele vê aquela sessão como um encontro entre duas pessoas. É desaconselhável que o TN entre

em questões pessoais dele (idade, estado civil ou peso corporal).5 Depois, ele deve dar espaço para que o indivíduo se apresente, tendo atitudes que permitam dialogar sobre as expectativas da pessoa em relação ao tratamento. Perguntas como “o que você espera de mim?” ou “como posso te ajudar?” podem ser interessantes neste momento.5 Feitas as apresentações, o TN deve estabelecer o chamado “contrato” do tratamento, no qual são definidos aspectos práticos. Nele, devese informar e discutir a forma de tratamento, a orientação teórica que será utilizada e o papel do TN e do paciente, além de estabelecer a frequência, duração e custo das consultas (se for o caso). Ao se discutir o contrato, também é importante que alguns

limites

sejam

estabelecidos.

Por

exemplo,

ao

disponibilizar um telefone pessoal, o profissional deve especificar em que horários, dias e situações a pessoa poderá contatá-lo.5 Posteriormente, porém não necessariamente na mesma consulta, o TN deve apresentar algumas estratégias do AcN que ele vai utilizar ao longo das sessões, tais como o diário

alimentar e o estabelecimento de metas – estratégias trabalhadas pela terapia cognitivo-comportamental (Capítulo 13). Quanto ao diário alimentar, o profissional pode começar esclarecendo que ele pretende ajudá-lo da melhor maneira possível, e uma maneira de fazer isso é conhecendo sua alimentação de forma abrangente*. Assim, o TN deve deixar claro que não está interessado apenas em saber “o que” aquela pessoa come, mas, principalmente, em compreender o contexto que envolve sua alimentação. O diário é uma estratégia de automonitoramento, por meio da qual o indivíduo mantém um registro ao longo do dia de quais alimentos consumiu e suas respectivas quantidades; inclui horário, local, duração da refeição e se esta foi ou não planejada. A pessoa também deve registrar se estava acompanhada ou não, como percebeu sua sensação de fome e saciedade antes e depois da refeição e o que estava pensando e sentindo. O TN deve enfatizar que não pretende julgar a alimentação, e sim entendê-la; por isso, quanto mais completo e detalhado o diário alimentar estiver, melhor (a pessoa deve ser

orientada, por exemplo, a incluir informações de medidas caseiras, utensílios e ingredientes utilizados). Ao final da sessão inicial, pode-se propor que o indivíduo traga o diário alimentar preenchido para a próxima consulta, definindo com ele quantos dias e quais colunas ele deve preencher. Com base em nossa experiência clínica, pode ser interessante que, nesse primeiro momento, a pessoa preencha apenas as colunas de alimento e quantidade, horário, local e duração, e se foi ou não uma refeição planejada, sendo as demais colunas (fome e saciedade, local/companhia e sentimentos/pensamentos) acrescentadas quando ele estiver mais familiarizado com o instrumento. Como fechamento da primeira sessão, também é interessante que o TN esclareça que a única expectativa dele em relação ao tratamento é que o indivíduo venha às consultas. Isso contribui para que a pessoa se sinta confortável e não forçada a fazer mudanças em um tempo e velocidade incompatíveis às suas condições e circunstâncias (incluindo o diário alimentar, se não conseguir fazer).

Em relação ao estabelecimento de metas, o TN deve explicar que as sessões serão conduzidas em conjunto com a pessoa aconselhada, e que, por isso, devem ser pensadas como um espaço de colaboração, construção e troca entre os dois. Nesse sentido, as sessões serão estruturadas com base no que o indivíduo gostaria de trabalhar naquele encontro, sendo papel do TN ajudá-lo a definir “o que” e “de que forma” ele pode fazer para, aos poucos, ir caminhando para uma direção mais próxima da que ele (paciente) espera. Uma estratégia que possibilita isso são as chamadas “metas detalhadas” do tratamento (Capítulo 13). Por fim, o TN deve explicar que não pretende prescrever uma dieta, mas fazer em conjunto com o indivíduo o planejamento alimentar. É importante explicar os argumentos científicos que sustentam a não prescrição de dietas para o caso específico de cada um, uma vez que muitas pessoas chegam ao nutricionista esperando uma dieta (Capítulo 4). Além dessas estratégias e da avaliação nutricional, o TN deve coletar a história de vida. Esta é um instrumento importante para a formação de vínculo e, por isso, deve ser pensada como

um procedimento padrão na avaliação nutricional. A obtenção da história de vida advém da escuta empática, franca e genuína e do embasamento em seu referencial teórico**; não se tratando, portanto, de um questionário ou instrumento fechado. O TN deve buscar conhecer amplamente a história de vida, sem pensar apenas em aspectos diretamente relacionados à nutrição. Por meio da narrativa de uma pessoa, é possível acessar aspectos subjetivos, culturais e sociais, além de valores e crenças que moldam a maneira como ela lida com diversos aspectos, sendo um importante instrumento para compreender seu contexto de vida de maneira abrangente e completa.10 Além disso, permite a valorização de suas memórias e recordações, e propicia a percepção de comportamentos e valores que podem contribuir com elementos que ajudarão a definir as estratégias para subsidiar o tratamento. Exemplos de perguntas sobre a história de vida incluem: Gostaria de saber sobre sua trajetória de vida. Como foi para você ser quem você é hoje?

Como você descreveria suas experiências da infância? E da adolescência? O que mudou na sua vida desde então? Como eram vivenciados os momentos que envolviam comida na sua família? Isso mudou de alguma forma? Você consegue identificar alguém ou um acontecimento que tenha sido determinante para a formação dos seus hábitos alimentares? Em relação às consultas subsequentes, apresentamos aqui uma proposta: receber de forma acolhedora e perguntar como a pessoa está; deixá-la falar e desabafar; pesar ou fazer alguma mensuração (se necessário); analisar o diário alimentar ou outro instrumento ou outra atividade – tentando identificar relações de causa e efeito; discutir os problemas enfrentados, articulando com o fornecimento de informações sobre alimentação, saúde e corpo; propor o planejamento alimentar e o estabelecimento de metas. Caso o indivíduo não tenha preenchido o diário alimentar, cabe ao TN investigar o porquê, porém sem ter uma atitude negativa e julgadora. Pode-se, nesses casos, fazer um recordatório alimentar dos últimos quatro dias, por exemplo.

Todavia, essa estrutura não deve ser pensada de forma rígida e fixa. Cada pessoa terá uma demanda específica, exigindo formatos diferentes de atendimento e, portanto, flexibilidade e sensibilidade do TN para fazer as mudanças necessárias para cada um. Durante diferentes momentos do tratamento, é interessante que o TN utilize questões abertas (Capítulo 8), criando uma via de diálogo recíproca entre ele e a pessoa. Nessa reflexão interna, o indivíduo é instigado a pensar sobre seus comportamentos e seus determinantes. O Quadro 7.3 apresenta exemplos de questões abertas que podem ser usadas nesses diversos estágios do aconselhamento nutricional (para mais exemplos, veja o Capítulo 8). Quadro 7.3. Exemplos de questões abertas úteis para diferentes momentos do aconselhamento nutricional Questões para avaliar motivação e estágios de mudança: Como você se sente em relação a sua alimentação atual? Você já pensou em fazer mudanças na sua alimentação? Por quais razões você gostaria de manter sua alimentação atual? Questões para avaliar experiências passadas de mudanças alimentares:

Você já fez mudanças alimentares? Caso sim, elas foram mantidas? Por quanto tempo? Que dificuldades você encontrou neste processo de mudança? Como você lidou com elas? Questões sobre a antecipação de possíveis barreiras para a mudança: O que pode atrapalhar sua mudança? Que situações tornariam a mudança ainda mais difícil? Questões sobre como lidar com as barreiras: O que você faz agora e o que você poderia fazer quando se defronta com essas barreiras? Quem poderia ajudá-lo a lidar com isso? Como? Questões sobre o estabelecimento de metas: O que você deseja mudar em sua alimentação agora? O que você pode fazer antecipadamente para garantir que conseguirá realizar e manter essa mudança? Eu vejo que essas questões são difíceis para você. Acho que é um ótimo sinal que você tenha procurado ajuda e agradeço pela confiança depositada em mim para lidar com elas. Você trouxe várias e importantes questões hoje. Em quais aspectos você gostaria de trabalhar nesta sessão? Podemos discutir aqueles que você considera mais urgentes e deixar os demais para um próximo encontro. Como isso soa para você? Eu tenho algumas ideias sobre as suas questões de saúde, você gostaria de ouvi-las? Questões para o acompanhamento: Como foi sua experiência com este plano de ação? O que o ajudou a conseguir? Que dificuldades foram encontradas? Vamos revisar como nosso trabalho está indo. O que está funcionando para você e o que não está? Questões para situação de lapsos:* O que tornou difícil a adesão ao plano? Como você se sentiu nesta situação? O que poderia ter sido feito para evitar o lapso? O que você gostaria de fazer agora?

Fonte: adaptado de Rosal et al.8

* Os lapsos envolvem a não realização das metas acordadas ou o retorno a um padrão anterior mais disfuncional. Não são sinônimos de exageros alimentares, necessariamente. O estabelecimento de uma relação colaborativa: o estabelecimento de vínculo é uma característica fundamental do AcN, e o relacionamento significativo (com diálogo, abertura, empatia e confiança) entre o TN e o indivíduo por si só já é considerado parte do tratamento. Dessa forma, estabelecer uma relação colaborativa está diretamente relacionado à evolução do tratamento, sendo crucial para seu sucesso.5 No entanto, construir tal relacionamento pode não ser tarefa fácil. Em um primeiro momento, o TN pode ser visto como um crítico, alguém que vai impor mudanças e fazer julgamentos, e o indivíduo não se engajará no tratamento se não se sentir seguro e aceito pelo profissional. Algumas pessoas podem se achar autossuficientes e resistir à ajuda profissional. Também é importante ressaltar que quando o profissional não considera a opinião do indivíduo nem oferece suporte para as mudanças, as informações dadas por ele deixam de ser relevantes para a

pessoa “aconselhada”.11 Felizmente, algumas atitudes do TN podem ajudar a estabelecer uma relação colaborativa e de vínculo com a pessoa. Um aspecto-chave para essa relação é que o TN demonstre empatia, que é “a capacidade de ver o mundo com os olhos do outro, e não ver o nosso mundo refletido nos olhos dele”.12 O TN também deve mostrar calor humano e respeito pelo indivíduo, mostrando que ele o vê como uma pessoa de valor e dignidade; isso inclui ter atitudes que reflitam uma postura não julgadora, de comprometimento (como ser pontual e disponibilizar um local adequado para os atendimentos) e que mostrem interesse verdadeiro pelas questões da pessoa. Também é importante que o TN aja de maneira genuína, ou seja, consiga ser “ele mesmo”, sendo honesto e congruente com o indivíduo e também capaz de fazer trocas com ele. Tais comportamentos ajudam a diminuir a distância emocional entre a pessoa e o TN.1 Uma estratégia interessante que o TN pode utilizar para estabelecer uma relação colaborativa e contribuir para que o

tratamento tenha sucesso é a entrevista motivacional (Capítulo 9). Um dos principais objetivos da entrevista motivacional é fortalecer a motivação, trabalhando a ambivalência com relação às mudanças alimentares. Dessa forma, o TN busca ajudar os indivíduos a criar seus próprios planos para alcançar seus objetivos, substituindo uma postura de imposição por uma relação de colaboração.13 O aconselhamento centrado no indivíduo inclui, por exemplo, entender quais funções determinado comportamento tem na vida da pessoa (chamado benefício secundário) e reconhecer possíveis ambivalências (como querer e não querer mudar) – Capítulos 8 e 9. Isso ajuda a pessoa a analisar as crenças envolvidas, perceber as discordâncias e divergências de suas atitudes em relação a valores mais significativos e centrais para ela, e também a explorar como se sente em relação a tais comportamentos. O indivíduo deve ver o TN como alguém com mais “conhecimento” e com habilidades específicas para orientar mudanças alimentares. Por isso, deve estabelecer credibilidade, demonstrando conhecimento e experiência. O indivíduo deve se

sentir valorizado, acolhido e esperançoso, sendo importante que o TN tenha maturidade (sem ter atitudes maternais ou patriarcais nem oferecer falsas promessas, por exemplo) e seja emocionalmente estável. O TN deve saber administrar suas vezes de ser um facilitador, conselheiro e/ou professor, atentando-se para que seu atendimento seja terno, porém firme.1 Também é importante que seja ativo e direto, respondendo diretamente quando o indivíduo faz uma pergunta. Por outro lado, quando este lhe pede um conselho ou orientação, é interessante propor um diálogo que desperte ideias e direções, como, por exemplo, “o que você acha que ajudaria nesta situação?” ou “eu tenho algumas ideias sobre isso, você gostaria de ouvir?”. Orientar de maneira direta em todos os momentos pode fazer com que a pessoa se sinta sufocada e pressionada; por outro lado, evitar dar respostas pode fazer a pessoa achar que o TN é difícil e pouco colaborativo. Questionar o que já foi feito até o momento e quais foram os resultados é fundamental, pois previne que se insista no que não deu certo e que se ganhem novas informações a partir de

tentativas anteriores.5 É importante que o TN consiga lidar apropriadamente com suas questões pessoais (Capítulo 8) e tenha familiaridade com as estratégias e ferramentas do AcN. Alguns profissionais, por exemplo, podem se beneficiar da própria bagagem pessoal, podendo

impactar sua habilidade no processo de aconselhamento.1 Por fim, os indivíduos esperam que o TN tenha expectativas realistas, trabalhe em um passo que eles possam alcançar, faça comentários sensíveis, não exija perfeição ou submissão e trabalhe com ele de modo mais colaborativo do que controlador.1,5 O encerramento do tratamento: várias razões podem levar ao encerramento do tratamento; algumas se referem à pessoa, como a recuperação completa, a conclusão do período preestabelecido para a duração do tratamento, o não cumprimento do contrato de tratamento, a indisponibilidade de horário e os problemas familiares. Outras envolvem o TN, como mudanças de endereço, novas oportunidades de emprego, questões contratransferenciais que o TN não

consegue superar (aprofundadas adiante) ou até mesmo falta de qualificação para o tratamento de determinados casos.5 Dessa forma, o processo de encerramento depende do que está relacionado a ele. Quando o desligamento é resultante de um motivo do TN, este deve avisar primeiramente sua equipe (quando for o caso), e, o quanto antes, a pessoa “aconselhada”. Ele deve explicar seus motivos e dar espaço para que o indivíduo demonstre seus sentimentos sobre o encerramento do tratamento.5 Quando possível, é preferível que o encerramento se dê aos poucos, para que os indivíduos mais engajados no processo terapêutico não se sintam desamparados. A supervisão com outro profissional é muito importante nesse processo, sendo possível discutir tanto os sentimentos que o indivíduo trouxer, como os do próprio TN, já que ele mesmo pode sentir essa perda (aprofundada adiante). O TN deve sugerir o encaminhamento para um colega qualificado e, a partir do aceite, compartilhar todas as informações sobre ele com o novo profissional. Se o motivo for quebra do contrato ou falta de apoio e/ou qualificação, o TN deve citá-los claramente,

mostrando de que forma eles impedem a continuidade do tratamento. Nesses casos, o indivíduo também deve receber contatos (nomes, recomendações) de outros profissionais competentes.5 Por outro lado, se o tratamento está sendo finalizado porque a pessoa alcançou suas metas, as sessões de encerramento podem recordar os motivos pelos quais a pessoa procurou tratamento, os processos de mudança, os conhecimentos e recursos adquiridos, além das estratégias de manutenção dos comportamentos. Caso a relação entre a pessoa “aconselhada” e o TN tenha sido longa, e se este sentir o desejo, ele pode expressar como se sentiu em acompanhar o processo de mudança. Ter tempo e respeito para com o encerramento reforça o valor do trabalho do TN. Também é importante que o profissional se deixe disponível e lembre que ele pode entrar em contato com o TN novamente, se sentir necessidade.5 Questões éticas no cuidado nutricional: a TN deve contribuir para a saúde mental, e não para piorá-la. Nesse sentido, pode-se dizer que o TN cria condições terapêuticas e

fornece suporte que refletem positivamente no processo de cuidado de uma pessoa. Entre outras coisas, o TN ajuda o indivíduo a definir estratégias, a trabalhar seus sentimentos e receios, dá abertura para que diversos pensamentos tenham espaço, confia e espera que o indivíduo lide com seus problemas e propõe tarefas e metas que levam a mudanças comportamentais.1 O território do TN inclui praticamente qualquer assunto relacionado à alimentação e à imagem corporal, sendo seu papel abordar também assuntos que não sejam diretamente ligados à nutrição quando estes estiverem interferindo (positiva e/ou negativamente) nos esforços para mudar comportamentos alimentares.1,5 Por exemplo, abordar as questões de imagem corporal é importante, porque a insatisfação corporal está associada à prática de dietas restritivas e às compulsões alimentares. Em alguns momentos, é necessário adiar alguns assuntos sobre nutrição e deixar a pessoa livre para discorrer sobre alguma questão que a estiver angustiando. Tais digressões podem ser surpreendentes, pois podem trazer à tona questões que apresentam grande relação

com a alimentação. Entretanto, o TN deve ficar atento, pois pode ser uma manifestação de resistência para entrar em assuntos sobre alimentação que o indivíduo considera difíceis e quer evitar. Ainda, quando muito recorrentes, pode-se tratar de questões que necessitam de ajuda psicológica, sendo necessário, em um momento oportuno, fazer essa recomendação e eventual encaminhamento para outro profissional.5 Aspectos que fogem da ética do tratamento incluem manter relações pessoais, entrar em conflitos diretos com o indivíduo (como impor uma mudança que o indivíduo não esteja disposto a fazer), tocá-lo excessivamente, fazer comentários sobre seu corpo, dar-lhe conselhos religiosos, atender parentes do indivíduo sem a permissão dele, quebrar o sigilo do tratamento e omitir informações da equipe.

Transferência, contratransferência e resistência Um tópico importante a se considerar sobre como lidar com a

pessoa

envolve

os

conceitos

de

transferência,

contratransferência e resistência, os quais são oriundos da psicanálise, mas serão discutidos aqui, pois podem estar presentes na relação de uma pessoa com qualquer terapeuta, inclusive o TN. Entretanto, deve-se avisar de antemão que tais conceitos são extremamente complexos e serão tratados aqui de maneira muito simplificada e resumida. Ao revisar as obras de diversos psicanalistas, Isolan14 conceituou a “transferência” como um conjunto de expectativas, crenças e respostas emocionais inconscientes que um indivíduo traz para a relação terapêutica. Essas respostas não estão baseadas necessariamente em quem é o profissional ou em como ele age de fato, mas nas experiências persistentes que o indivíduo teve durante sua vida com outras figuras importantes do passado e que, agora, são transferidas inconscientemente para esta relação terapêutica.15 A “contratransferência” é o mesmo processo, porém partindo do terapeuta para o indivíduo,9 ou seja, é a “totalidade dos

sentimentos do terapeuta em relação ao paciente” (Heimann16 apud Isolan 200514). Ambos os fenômenos podem ter grande potencial terapêutico na psicanálise,13 mas geram grandes dificuldades para o TN, cuja conduta deve ser reconhecê-los e trabalhá-los na supervisão.9 Já a “resistência” é o boicote ou os obstáculos que o indivíduo sente em relação ao tratamento e geralmente ocorre porque as práticas alimentares disfuncionais desempenham funções no mundo interno da pessoa e geram benefícios secundários para ele.17 Por outro lado, a resistência pode surgir quando os indivíduos são “empurrados” para a mudança, mesmo não estando prontos para ela, ou quando as mudanças e técnicas propostas não fazem sentido para eles. Trabalhar a resistência é um conceito central na entrevista motivacional (Capítulo 9). É sempre importante reassegurar ao paciente e relembrar que a alimentação das pessoas está sob o controle delas, e não do TN. Nesses momentos, é importante rever com o paciente quais metas são mais importantes para ele e quais estratégias alternativas podem ser pensadas em conjunto.18

Uma situação decorrente da transferência é a idealização do TN por parte do indivíduo, que passa a considerar o TN um salvador ou o melhor profissional do mundo. Isso pode levar o indivíduo a mentir por medo de perder ou decepcionar o TN, querer socializar com ele ou ainda se recusar a continuar o tratamento com outros profissionais. Do outro lado, o TN pode ficar com o ego inflado e perder a noção das suas habilidades, esferas de influência e seus limites de atuação. Essa é uma situação

que deve ser amplamente discutida com o supervisor.19 Outro exemplo se refere a situações vividas com indivíduos que têm problemas com figuras de autoridade, como pais, professores e chefes. Se a pessoa sentiu-se abandonada, rejeitada ou machucada por uma figura de autoridade, ele pode projetar as características dessas relações passadas na relação atual com o TN. Isso pode levar a uma série de reações, como tornar-se dependente do TN, esconder informações ou agir de maneira dramática nas primeiras consultas. Nesses casos, é interessante abordar a questão de forma direta, porém delicada, explicar como o TN vê essa relação, assegurar ao indivíduo que

não serão feitos julgamentos e que os percalços e dificuldades serão compreendidos.9 Já a resistência pode fazer com que o indivíduo manipule e coloque um profissional da equipe ou time de tratamento contra o outro, com o intuito inconsciente de boicotar o tratamento. Por exemplo, a pessoa pode dizer para o TN: “o meu médico acha que esse seu plano alimentar tem comida demais”. Assim, é importante adotar as seguintes medidas: Não assumir que o que o indivíduo falou sobre outro profissional é verdade sem antes checar. Sempre checar a informação com o outro profissional de forma amigável. Não dar palpite na área do outro profissional para o indivíduo. Ter ampla comunicação com a equipe. Ter exata noção do papel do TN na equipe. Lembrar ao indivíduo que a equipe não mantém segredos entre si.9

Uma forma razoavelmente comum de contratransferência é a influência das questões pessoais do TN no tratamento. Se ele tem questões pessoais não resolvidas sobre controle, corpo e alimentação (entre outras questões emocionais), isto pode gerar pensamentos prejudiciais ao tratamento, como: “a pessoa deve me aceitar como total autoridade sobre nutrição e eu não devo ser questionado”; “a pessoa não pode demonstrar mais conhecimento do que eu (por exemplo, sobre as calorias dos alimentos)”; “eu me sinto intimidado pelo paciente porque ele é mais magro que eu”.9 Novamente, o TN não deve esconder de si próprio esses pensamentos, e sim trabalhá-los na supervisão. Além disso, quando ele percebe que está tendo problemas com um indivíduo específico, ele não deve “culpá-lo”, mas tentar repensar suas atitudes, procurando entender, na supervisão, o que esse indivíduo desperta nele.19 Caso não seja possível reverter a situação, o TN deverá encaminhar o paciente para um colega. Em geral, recomendam-se ao TN atitudes de autoavaliação, introspecção e honestidade consigo, condições importantes para compreender a importância de se dispor à

supervisão.15

Projeção: limites do terapeuta nutricional Entender alguns movimentos que o indivíduo pode ter durante o processo terapêutico, como a projeção, pode ser muito útil para o TN. A projeção é um processo inconsciente de defesa, no qual a pessoa atribui a outras pessoas pensamentos ou sentimentos que ela mesma tem. Esses pensamentos (ou sentimentos) são inconscientes para o indivíduo, por se tratarem de aspectos que ele considera inaceitáveis.18 Um exemplo do que poderia acontecer durante um atendimento seria a pessoa falar: “Ah, você vai me odiar por isso!”. A menos que você tenha dado motivos para que ele pense que você odiaria aquele comportamento, ele está projetando o próprio julgamento pelo que fez. Afirmações de que a pessoa sabe como a outra se sente ou pensa (como ela poderia saber?) e uma fala muito intensa sobre outra pessoa (por exemplo, passar muito tempo falando sobre o comportamento de alguém) também podem ser sinal de que o indivíduo está projetando.18 Não é o trabalho do TN lidar com as projeções das pessoas que ele atende, no entanto, o reconhecimento do processo pode

ser útil para o tratamento. É importante lembrar que o TN tem como objetos a alimentação e o corpo e que outros assuntos deverão ser discutidos com um psicólogo. O TN deve ter seus limites bastante claros e não ultrapassá-los, entrando na área de outro profissional. Se o TN começa a fazer o papel de psicoterapeuta, ele pode prejudicar a pessoa atendida, deixando-a mais vulnerável, escolhendo uma abordagem inadequada ou impedindo que ela busque atendimento com um profissional da área.18 Alguns sinais de que o TN pode estar cruzando os limites da sua área são: passar muito tempo conversando com a pessoa atendida sobre assuntos que não têm relação nenhuma com alimentação; sentir-se ansioso, inseguro e desconfortável sobre os temas das conversas com o indivíduo; pensar inúmeras vezes no caso fora do expediente do trabalho; ter pouca confiança no psicoterapeuta do indivíduo e criticar o tratamento.18 Se o TN achar que a psicoterapia não é eficiente, pode sentir-se tentado a assumir o papel de terapeuta. Essa não é a solução. Se o TN se vê, com uma pessoa em particular, muitas vezes

fazendo papel de psicoterapeuta, este pode ser um sinal de que a pessoa tem muitas questões que ultrapassam o tema alimentar para trabalhar. Sugerir que ele tenha acompanhamento psicoterápico poderá ajudar o AcN, pois ele trabalhará as questões emocionais com o psicólogo, permitindo ao TN focar seu trabalho na alimentação.18 É interessante que o TN tenha uma boa relação com o psicólogo do indivíduo, isso possibilitará o aprendizado e um melhor planejamento terapêutico. Novas técnicas de AcN também podem ser experimentadas e trabalhadas com mais segurança se o TN estiver atuando juntamente com um psicólogo, ou fazendo supervisão.18

A supervisão A supervisão constitui-se como um processo de interação com outro colega profissional, com o objetivo específico de melhorar o trabalho com os pacientes. Essa pode ocorrer em pequenos grupos, ou em sessões particulares. A supervisão em grupos pode se dar pela discussão de casos comuns entre diferentes profissionais, permitindo a discussão de um mesmo plano de tratamento a ser seguido por todos.17 Outro tipo de supervisão em grupos pode ocorrer por meio de encontros periódicos realizados por um grupo de profissionais para discutir novas perspectivas e dar suporte mútuo. É importante salientar, no entanto, que esses dois tipos de orientação não costumam

ser

de contratransferência.18

grande

eficácia

em

casos

de

A supervisão individual, por outro lado, muitas vezes mistura-se com uma vivência psicoterapêutica do TN. Esta o possibilita vivenciar a perspectiva da pessoa “aconselhada”, além de permitir trabalhar suas próprias questões relacionadas ao corpo e à alimentação.17 Muitos psicoterapeutas também

aceitarão ajudar em situações de contratransferência que o TN vivencie com as próprias pessoas que acompanha. A supervisão é essencial para o trabalho do TN quando este: trabalha com transtornos alimentares; vê-se em uma relação dual ou ambígua com algum indivíduo; tem reações emocionais muito fortes em relação a algum indivíduo; e/ou tem questões alimentares e/ou corporais mal resolvidas.

O plano de ação nutricional Entre as estratégias do AcN, destaca-se o plano de ação nutricional, inserido no projeto terapêutico singular. Trata-se de um planejamento individualizado e dinâmico, cujo objetivo é guiar as decisões do TN ao longo do tratamento. Nele, determinam-se: O objetivo geral do tratamento. A modalidade (ambulatório ou consultório, hospital-dia, internação, visita domiciliar). A abordagem do tratamento (educação alimentar/nutricional, dietoterapia, AcN). A

equipe

envolvida

(disciplinar,

multi,

inter

ou

transdisciplinar; quais profissionais estarão envolvidos e como vão interagir). A frequência, duração e custo dos atendimentos (quando esses existirem). As formas de avaliação. As ações detalhadas que o TN vai propor no tratamento

(como serão estruturadas as consultas?). As metas detalhadas. Considerando as ações detalhadas do plano de ação nutricional, é interessante que o TN considere não prescrever uma dieta, e sim propor fazer o planejamento alimentar com a pessoa aconselhada. Trata-se de um plano que é mais gradual, flexível e particularizado que uma dieta. Ele deve ser elaborado pelo TN em conjunto com o indivíduo e utilizado não apenas para auxiliá-lo a planejar o que será consumido (o que, quanto e quais alimentos são mais adequados), porém, mais importante, para ajudá-lo a construir um percurso sólido e gradual de como fazer para que o planejamento alimentar proposto seja viável.1,5 Também podem fazer parte das ações detalhadas algumas práticas educativas ao longo do tratamento. Tradicionalmente, as práticas educativas propostas no cuidado nutricional têm caráter predominantemente normativo, caracterizado muitas vezes pela desconsideração dos determinantes do processo

saúde-doença, dos saberes individuais, além de aspectos pessoais, afetivos e subjetivos. Tais práticas são muitas vezes desenvolvidas de forma fragmentada e desarticulada da realidade

do

indivíduo,

não

resultando

em

ações

transformadoras (por exemplo: ações voltadas a informar sobre os benefícios e malefícios de alimentos e nutrientes quando o paciente ainda não se mostra interessado ou motivado no tratamento). Consequências desse modelo podem incluir a resistência do indivíduo para praticar as ações propostas, a geração de sentimento de culpa daqueles que não conseguem praticá-las e até mesmo a descontinuidade do tratamento.19 Algumas pessoas podem ter um repertório alimentar pouco desenvolvido, sendo papel do profissional ajudá-las a se familiarizar com diferentes comidas, texturas, preparações, combinações de gostos, entre outros aspectos. Para tais pessoas, práticas educativas normativas podem desmotivá-las para nem sequer tentar novas mudanças. Considerando-se os princípios do AcN, ao propor práticas educativas, o TN deve priorizar a dimensão socializadora da

alimentação e a ampliação da autonomia e do protagonismo do indivíduo no tratamento, tornando-o apto para tomar decisões acerca da sua saúde e alimentação (Capítulo 12). Nesse sentido, experiências culinárias podem ser interessantes, pois permitem superar o caráter tradicionalmente biológico que marca o discurso sobre alimentação saudável e o enfoque nas características nutricionais de cada alimento. Diferentemente, ao propor experiências culinárias, coloca-se o foco na comida e em seus significados, e também permite resgatar a experiência culinária, valorizando-a como uma prática de cuidado consigo e com o outro.20 Diez-Garcia e Castro21 exploraram o potencial da culinária discutindo dois estudos: um com indivíduos de dois segmentos socioeconômicos que tinham restrição de sal21 e outro que usou a culinária como eixo estruturante de um método educativo para a promoção da alimentação saudável.20 No primeiro estudo, observou-se que a experiência culinária foi efetiva para melhorar a qualidade da informação sobre o consumo e as práticas alimentares. No segundo, abordar as dimensões sensoriais, cognitivas e simbólicas das comidas por

meio da prática culinária mostrou-se uma estratégia efetiva para promover mudanças alimentares. Em ambos os estudos é possível perceber o potencial da culinária como uma prática educativa mais significativa. Assim, pode fazer parte das ações detalhadas do plano de ação nutricional, entre outras coisas, fazer degustações de alimentos, idas ao supermercado e fazer refeições com o indivíduo. Trabalhar com a distribuição de receitas também é uma estratégia interessante. Nesse sentido, é fundamental que o próprio profissional tenha interesse por culinária e procure, com isso, auxiliar o interesse por diferentes comidas e preparações, propondo receitas saborosas, práticas e saudáveis. Tais estratégias podem ser importantes para ajudar o indivíduo a perceber novas possibilidades acerca da sua alimentação e, com isso, a adquirir novas preferências alimentares e a fazer escolhas alimentares mais adequadas. As metas detalhadas do plano de ação nutricional são uma proposta de análise do diário alimentar a partir da qual o TN, em conjunto com o indivíduo, estabelece o que precisa ser mudado. As metas (ou seja, as mudanças) devem ser propostas

em uma lista de prioridades, com base no que precisa ser mudado em ordem decrescente de importância e urgência. Metas genéricas (como “melhorar a alimentação”) não são recomendáveis. Além disso, cada meta proposta deve ser detalhada, sendo necessário determinar o que a pessoa deve fazer para conseguir realizar as mudanças listadas. Assim, para cada meta proposta na lista de prioridades faz-se uma lista correspondente de estratégias para mudanças (Quadro 7.4). Quadro 7.4. Proposta de estruturação das metas detalhadas, que incluem a lista de prioridades e a lista de estratégias para mudanças Metas detalhadas Lista de prioridades

Lista de estratégias para mudanças

1)

1)

2)

2)

3)

3)

Destaca-se que as metas não devem ser pensadas exclusivamente em mudanças alimentares, e sim em qualquer

estratégia que possa beneficiar o indivíduo diante de seus esforços para mudar a estrutura, o consumo e suas atitudes alimentares (Capítulo 2). Podem estabelecer, por exemplo, quem pode ajudar e quais aspectos da rotina da pessoa podem ser mudados para que determinada meta seja mais facilmente praticada. É essencial que a todo final do atendimento o indivíduo tenha uma ideia clara do que ficou planejado como meta. Anotar o que foi conversado em consulta é bastante útil. O TN e o indivíduo devem fazer um brainstorming (discussão para novas ideias) de soluções para as dificuldades enfrentadas e avaliar os prós e contras de soluções em potencial,

colocando-as

posteriormente

em

prática.

O

estabelecimento de metas dá espaço para que o indivíduo determine qual caminho quer seguir e o quanto está disposto a trabalhar para alcançá-lo; também contribui para que se sinta mais capaz e confiante e para que ações mais elaboradas sejam traçadas ao longo do tratamento.4 A participação ativa na seleção e no estabelecimento de metas resulta em decisões consentidas e apropriadas para quem as estabelece, colocando o

indivíduo em uma posição central e ativa durante o tratamento.4 Tal participação promove autonomia, conceito também central na entrevista motivacional (Capítulo 9) e autoeficácia – central para competências alimentares (Capítulo 12). Assim, o TN deve estimulá-lo a pensar em metas e soluções e elogiá-lo quando praticar uma meta proposta. Também deve encorajar o indivíduo a antever os possíveis obstáculos e propor soluções (por exemplo, “o que dificultaria essa meta?”; “Como isto pode ser resolvido?”; “O que você faria caso essa situação acontecesse?”). Finalmente, cabe sublinhar a importância da lista de estratégias para mudança, pois ela agrega a maior dificuldade dos indivíduos: o “como fazer?”. Um estudo qualitativo sobre as vivências de indivíduos australianos com obesidade ilustra bem essa questão: as pessoas sentiam-se frustradas porque lhes era constantemente dito o que fazer para emagrecer, mas não recebiam suporte para se exercitar e se alimentar melhor. Os autores concluíram que simplesmente dizer “coma menos” ou “coma menos doces” (ou, em um

discurso politicamente correto, “reduza a ingestão de doces”), sem um caminho pelo o qual se pode fazer esta mudança, corresponde a dizer a um asmático “respire melhor”.22

Trabalhando com as atitudes alimentares Na abordagem tradicional da nutrição (e, de forma veemente, na mídia leiga), é comum que a educação nutricional se concentre em alimentos individuais que deveriam ser evitados. Embora não intencionalmente, pode-se destacar como contribuição desta conduta a criação de um cenário confuso, promotor de culpa e preocupação em relação à alimentação.23 Ressalta-se, por exemplo, a classificação dicotômica dos alimentos (como comidas saudáveis e não saudáveis; proibidas e permitidas etc.) e os sentimentos ambivalentes das pessoas, pois se sentem divididas entre o prazer de comer determinada comida e seu valor nutricional.23 Além disso, muitos podem ter a sensação de que “nada funciona, é tudo muito difícil, comida saudável é ruim, então não vou fazer nada mesmo”. O relato a seguir, por exemplo, refere-se a uma orientação nutricional que gerou dúvida e resultou na descontinuidade do tratamento: “Ela (nutricionista) mandou tirar um pouco esse feijão normal que a gente come, mandou consumir feijão preto, é o que eu como mais (o feijão preto)… Eu não entendi nada, eu não fui mais

nela”.24 Como

alternativa,

evidências têm mostrado

que

as

mensagens de nutrição são mais efetivas quando focam em maneiras de se fazer escolhas alimentares mais saudáveis ao longo do tempo (em vez de focar no que não se deve comer) – ou seja, no comportamento.23 Um estudo qualitativo que buscou compreender as percepções e interpretações de pessoas com obesidade sobre as mensagens de saúde pública voltadas para o problema, observou que eles consideraram que tais mensagens superestimam as consequências de saúde associadas à obesidade e subestimam suas dimensões social e psicológica; focaram demasiadamente na perda de peso; evitaram abordar comportamentos de risco associados à obesidade; não informaram sobre sua etiologia e não propuseram soluções compreensivas. Eles sugeriram que as mensagens deveriam tirar o foco do peso corporal e enfatizar a saúde e os benefícios de um estilo de vida saudável.25 Considere a seguinte situação: um indivíduo que come muito doce procura um TN buscando parar com esse comportamento.

Uma maneira de abordar essa demanda seria a seguinte: “Me parece que você espera que seu desejo por doces simplesmente desapareça. Nós podemos ver se há algo na sua alimentação, como pular refeições, que contribua para esse desejo. Mas também podemos pensar o seguinte: o que aconteceria se você se aceitasse como alguém que gosta de doces? Será que seria possível encaixá-los na sua alimentação, sem excessos e sem culpa?”.18 Essa nova abordagem pode exigir uma explicação mais complexa, porém parece ser mais efetiva. Além disso, nesta abordagem sugere-se que o TN tenha uma postura positiva ao longo do tratamento, focando em o que comer (e não no que não comer), complementando com o quanto, quando e como comer. O TN também deve buscar promover uma alimentação variada para seu paciente, incluindo alimentos de todos os grupos alimentares, levando em conta a proporção e o balanceamento das escolhas.23 O profissional deve enfatizar a importância dos diferentes papéis da alimentação (biológicos, subjetivos e socioculturais) e falar sobre comidas com as pessoas, e não sobre nutrientes.

Por fim, nessa concepção, o TN deve enfatizar sempre melhoras graduais na alimentação.23 É mais provável que o indivíduo se comprometa com mudanças menores, porém alcançáveis, que, ao longo do tempo, influenciarão sua motivação para tentar novos comportamentos, permitindo que mudanças significativas sejam feitas em sua alimentação e estilo de vida.26 O TN também deve sempre levar em consideração os significados culturais, emocionais, sociais e econômicos ligados à comida (Capítulos 2 e 5) e, assim, permitir flexibilidade sempre que possível. Por fim, é importante esclarecer que a atividade física é um complemento necessário à alimentação saudável23 (Capítulo 19).

O CONTEXTO DE UMA EQUIPE INTERDISCIPLINAR Pode-se dizer que um tratamento “padrão-ouro” acontece quando este é realizado por uma equipe interdisciplinar – composta

por

profissionais

de

diversas

áreas,

mas,

principalmente, implicados com o fato de que as práticas dos diversos campos estejam integradas e abram caminho para novas aprendizagens, sendo mais do que uma simples soma de intervenções

diferentes

simultaneamente

(como

e

isoladas acontece

que em

são

propostas

intervenções

multidisciplinares). A gama de campos proposta deve gerar reciprocidade,

enriquecimento

mútuo

e tender

para a

horizontalização das relações de poder entre os saberes implicados.27 Quando a equipe se estabelece, é fundamental que identifique uma problemática em comum, levantando uma plataforma de trabalho conjunto. Para isso, faz-se necessário colocar os princípios e conceitos fundamentais de cada campo original, com a exposição dos embasamentos teóricos de cada

categoria profissional e a leitura de textos provocadores de reflexões e discussões, por exemplo. Neste momento, também é essencial

que linhas claras de comunicação sejam estabelecidas.27 Com tais definições, a equipe deve avaliar os indivíduos conjuntamente, bem como decidir quais abordagens serão propostas para cada um deles e como o tratamento será coordenado. Finalmente, a eficácia de um programa de tratamento baseia-se, em grande parte, na coesão da equipe. Dessa forma, é importante que os profissionais se comuniquem e façam um grande esforço para manter reuniões regulares. Mesmo que a frequência das reuniões formais com a equipe completa seja menor, a comunicação dentro dela deve ser constante, podendo ser realizada de diversas formas, como por conversas pessoais, on-line, por telefonemas, cartas, e-mails e documentação por escrito sobre a evolução do paciente.5 Por sua vez, o TN deve comunicar seu plano de tratamento aos diversos membros da equipe, além de pedir e dividir informações. Ele também deve buscar todas as informações dos outros profissionais que o ajudem a entender melhor o

indivíduo (como o histórico familiar, outros diagnósticos), além de disponibilizar os dados nutricionais. Ao trabalhar com um novo membro na equipe, o TN deve perguntar o que ele gostaria de saber sobre o AcN e que forma de comunicação é preferida. Não se deve assumir que todos os profissionais conheçam o papel do TN, nem que tenham tido boas relações com nutricionistas no passado. Por isso, é importante deixar claro o que o TN pode fazer, o que está fazendo e como gostaria de desenvolver o tratamento em conjunto com a equipe.5 Em situações delicadas, por exemplo, quando outro membro da equipe dá conselhos nutricionais (que podem contradizer os do TN), ou quando alguém da equipe não concorda com a conduta do TN, deve-se: a) primeiramente determinar se a situação gera consequências negativas para o indivíduo ou é apenas incômoda para o TN; b) trabalhar a situação em supervisão, sempre no sentido de prover o melhor cuidado para o indivíduo; c) comunicar amigavelmente sua preocupação ou incômodo para o membro da equipe; d) encerrar o tratamento

(com cuidado e respeito) se for incapaz de resolver os problemas e acreditar que estes comprometem o cuidado do indivíduo.5 O AcN tem se mostrando uma estratégia efetiva para facilitar o processo de mudanças de comportamento e parece produzir resultados mais expressivos relacionados ao cuidado nutricional do que a abordagem prescritiva tradicional. Trata-se de uma oportunidade de crescimento, tanto para os profissionais como para as pessoas. Para os primeiros, a técnica fornece diferentes ferramentas e estratégias que abordam aspectos como motivação, resistência e barreiras para mudanças. Também encoraja que se investiguem os pensamentos e sentimentos do indivíduo; nesse sentido, um diferencial e um aspecto chave no tratamento é o relacionamento significativo entre o TN e o indivíduo. Para os indivíduos, o AcN pode ser uma chance para se relacionarem melhor com seu corpo e com sua alimentação, visto que neste processo são estimulados a explorar novas maneiras de pensar sobre tais aspectos, tentar novas ações, responder de maneira diferente a certos estímulos, escolher

comidas com base em novos critérios e lidar com diferentes situações sem recorrer (sempre) à comida. O AcN estimula que os indivíduos tomem suas próprias decisões, responsabilizandoos sobre suas escolhas e colocando-os em uma posição ativa ao longo do tratamento. Por fim, retoma-se que o AcN posiciona o TN como um “agente de mudanças”, e não apenas um educador, sendo fundamental que este tenha familiaridade com as estratégias e ferramentas que propõe. Por isso, para os profissionais interessados em praticar essa concepção de tratamento, tornarse um “TN” pode ser um desafio. Aspectos que os beneficiam significativamente nesse processo incluem leituras, palestras e uma aproximação com diferentes áreas de conhecimento, além de investimento na supervisão. Destaca-se, no entanto, que esse percurso de crescimento e ampliação da atuação profissional é um processo de constante aprendizado, sendo necessário que o TN esteja disposto a se lançar nessa dinâmica, mostrando uma postura de abertura para novas tentativas e seus resultados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. King K,

Klawitter B.

Nutrition therapy: advanced

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* Mais detalhes e modelo de diário alimentar podem ser obtidos em Polacow VO, Aquino RC, Scagliusi FB. Aspectos gerais da terapia nutricional para os Transtornos Alimentares: avaliação nutricional, objetivos, modalidades e alta. In: Alvarenga M, Scagliusi FB, Philippi ST. Nutrição e transtornos alimentares: avaliação e tratamento. Barueri: Manole; 2011. ** Para saber mais leia: Favoreto CAO, Cabral CC. Narrativas sobre o processo de saúde e doença: experiências em grupos

operativos de ação em saúde. Interface: comunic saúde educ. 2009;13(28):7-18; Favoreto CAO, Camargo Jr KRC. A narrativa como ferramenta para a prática clínica. Interface: comunic saúde educ. 2011;15(37):473-83; Meihy JCSB. Manual de História Oral. 5. ed. São Paulo: Loyola; 2005; Silva AP, Barros CR, Nogueira ML, Barros VA. “Conte-me sua história”: reflexões sobre o método de História de Vida. Mosaico: estudos em psicologia. 2007;1(1):25-35.

8

Habilidades de comunicação MARLE ALVARENGA, CEZAR VICENTE JR. Para realizar o aconselhamento nutricional e promover mudança de comportamento, além de conhecimento técnico sobre nutrição e sobre estratégias específicas para alcançar esse objetivo, é necessário ter habilidades interpessoais, que são aquelas usadas por uma pessoa para interagir adequadamente com outras. A Nutrição é um curso de graduação genérico, que forma profissionais para trabalhar em áreas diversas; no entanto, para a atuação em atendimento nutricional, seria necessário que os futuros profissionais fossem preparados para o contato com o paciente/cliente a quem vão atender. Infelizmente, isso não acontece de maneira sistemática na formação do nutricionista. De qualquer forma, para oferecer um apoio genuíno para mudança de comportamento – e não prescrição (Capítulo 7) – é preciso estudar e praticar as habilidades de comunicação, escuta e atitude (como se apresentar e se comportar).

HABILIDADES BÁSICAS “Mudar do papel prescritivo para o papel de guiar nossos pacientes significa que precisamos trabalhar com o processo e não apenas com o conteúdo. Conteúdo é o objeto da conversa. Processo é a dinâmica da interação”.1 As habilidades básicas desejáveis ao terapeuta nutricional (TN) são:2 Manter contato visual: olhar para o outro quando falar (sem encarar) e ouvir de maneira respeitosa. Prestar atenção à resposta do paciente, ao contato visual (grau de conforto) e responder apropriadamente. Demonstrar empatia: empatia é atributo fundamental para o bom aconselhamento nutricional. É preciso entender verdadeiramente o que o outro sente, respondendo de maneira apropriada a suas preocupações e questionamentos. Isso implica uma atitude curiosa do TN, porém não intrusiva, e compreensiva, permitindo que a pessoa se sinta compreendida em um ambiente seguro.3 Além de

compreender o modo como o outro vê o mundo, é importante, também, transmitir esse entendimento, para que a pessoa se sinta compreendida. Manter a voz em nível apropriado: é preciso ser expressivo e entusiasmado; mas evitar falar muito alto, muito baixo ou de maneira monotônica. Demonstrar confiança: a confiança em seu trabalho é fundamental e será percebida pelo outro. Sentimentos de incompetência podem levar à evitação de questões controversas, ou medo de dizer que não há respostas absolutas.4 É importante também ser assertivo, expressando honestamente seus sentimentos, pensamentos e opiniões mas com igualdade em relação ao paciente. Não ser julgador: não aparentar espanto se o paciente contar algo que parece “anormal”; ser curioso, procurar esclarecer e entender. Não dizer algo como “isto é impossível”, “você deve estar enganado”, investigar o que está sendo dito. Os pacientes podem se sentir acuados para contar suas práticas alimentares (e coisas bem variadas podem aparecer!) caso

sintam-se julgados. Falar devagar e de forma calma: é preciso tomar cuidado com o excesso de informações (especialmente aquelas que não foram solicitadas), falar de maneira concisa e procurar não interromper o paciente. Fazer uma pergunta por vez: as perguntas devem ser claras e objetivas, mas, dependendo da circunstância e do que se quer entender, deve haver perguntas abertas e fechadas (Quadro 8.1). Deve-se fazer as perguntas e esperar as respostas; não é adequado “colocar palavras na boca” do paciente. Não se deve tirar conclusões apressadas, e é preciso aprender a se sentir confortável com o silêncio, pois ele

tem

funções,

como:

ajudar

a

direcionar

a

responsabilidade, demonstrar atenção, permitir que as questões permaneçam expostas (sem mudar logo de conversa), demonstrar que o profissional tem confiança e deixar a sessão ocorrer em um passo mais lento.1 É importante se apresentar e chamar o paciente pelo nome; usar o nome (seletivamente) tende a chamar atenção, por

exemplo, para reforçar novos bons comportamentos. Mas é preciso cuidado para não exagerar; no caso de pacientes mais tímidos, esse pode ser um gatilho para a sensação de julgamento, ou de estar sendo criticado. Prestar atenção à resposta do paciente (se ele fica muito quieto, ou deixa de prestar atenção), ajuda a encontrar a medida. É possível observar, portanto, que atitudes verbais e não verbais são fundamentais para promover vínculo e colaboração. Habilidades

verbais

variadas

são

discutidas

a

seguir.

Recomenda-se também manter uma postura corporal aberta (por exemplo, deixar os braços descruzados, ter uma expressão facial relaxada, que demonstre interesse e curiosidade); elogiar a pessoa por procurar ajuda, ter uma postura de suporte e não de confronto; colocar a situação em outra perspectiva. Considerar o emocional no atendimento é, portanto, fundamental (Capítulo 7). Alguns pacientes estão justamente trabalhando para expressar mais seus sentimentos. É preciso ter empatia, mas não perder o foco – para tanto, deve-se usar as estratégias do aconselhamento nutricional. É preciso, também,

aprender como reagir às demonstrações emotivas; quatro emoções básicas são listadas: raiva, medo, alegria, tristeza. Cada uma delas pode ser expressa de formas diferentes. Por exemplo: uma pessoa com medo pode variar de hesitante a apavorada, ou pode sentir-se vulnerável e agir como se estivesse com raiva. É fundamental considerar que sentimentos não são escolhidos, controlados ou passíveis de interrupção por vontade própria; eles simplesmente “aparecem”. Pensamentos podem ser interrompidos, redirecionados ou adicionados de novas ideias. Apenas os comportamentos podem ser escolhidos (Capítulo 2). Consideradas essas questões, deve-se repensar toda a forma de perguntar, escutar e responder (atitudes verbais).

PERGUNTAR Uma parte importante do atendimento nutricional é perguntar. Geralmente é como tudo começa. Além disso, determina as informações que o TN vai obter para dar direção a sua conduta. Uma etapa essencial é considerar “como” as perguntas são feitas. Mesmo sendo “simples” perguntas, elas podem ajudar ou dificultar a mudança de comportamento. Existem dois tipos de perguntas: abertas e fechadas.5 As perguntas fechadas dão possibilidades de respostas limitadas, em sua grande maioria podem ser respondidas com sim ou não, ou ainda com apenas uma palavra. Perguntas fechadas

são

extremamente

eficientes

para

conseguir

informações específicas. Por exemplo: “quantas frutas você come por dia?”; “você gosta de leite?”; “onde você come?”; “já tomou alguma vez esse suplemento?”; “pratica atividade física?”; “já fez alguma dieta?”; “conseguiu fazer o que te falei na última consulta?”. As perguntas abertas dão inúmeras possibilidades de respostas. Em perguntas fechadas, o profissional escolhe o que

é importante e pergunta exatamente o que quer saber. Nas perguntas abertas a proposta é que a pessoa escolha o que ela acha importante que o TN saiba. São perguntas que “convidam a pessoa a contar suas próprias experiências e percepções”.6 Por exemplo: “o que o fez perceber que algo não ia bem com a sua alimentação?”; “você consegue me dar alguns exemplos dos momentos em que come por ansiedade?”; “como foi que começou a ter problemas com os laticínios?”; “o que fez você parar de comer carboidratos à noite?”; “conte-me como foram as outras vezes que você já tentou comer mais verduras”; “como você começou a se incomodar com seu peso?”. Não existe um tipo de pergunta certa ou errada. Entretanto, a maioria dos profissionais de saúde – inclusive os nutricionistas – utiliza quase que exclusivamente perguntas fechadas, e isso dificulta muito o processo de vínculo e motivação do paciente. Pode parecer estranho (e até dar um pouco de medo) fazer perguntas abertas. Alguns podem achar que perguntar dessa forma é uma exclusividade do psicólogo, mas não é. O fato é que fazer perguntas abertas muda completamente o ambiente

do atendimento nutricional – para o TN e para o paciente. Mudar o modo de perguntar pode ajudar a transformar algumas perguntas fechadas, e que favorecem a resistência (Capítulo 9), em perguntas mais suaves e que propiciem conhecer melhor seu paciente e suas motivações. Muitas das perguntas começam com “por que”, e esse termo implica julgamento. Algumas alternativas interessantes são trocar por “como” e “o que”.5 Algumas sugestões podem ser observadas no Quadro 8.1. Quadro 8.1. Exemplos de perguntas abertas que usam “como” e “o quê” Perguntas tradicionais

Perguntas feitas de outra maneira

Por que você não come frutas?

O que você não gosta nas frutas? Como foi para você tentar comer frutas? O que acontece quando você coloca uma fruta na boca? Quais são suas primeiras lembranças das frutas?

Por que você não faz o diário alimentar?

O que acontece quando você tenta escrever o diário alimentar? Como o diário alimentar afeta sua rotina? Como é olhar para o seu diário alimentar e ver o que você comeu durante o dia? O que você acha que te impede de fazer o diário alimentar?

Por que você não fala para seus amigos não comentarem seu peso?

Como é pra você quando seus amigos comentam sobre seu peso? O que você pensa ou sente quando eles fazem esses comentários? Como você acha que esses comentários repercutem de alguma forma em você?

Por que você come tanto?

O que essa quantidade que você come representa para você? O que você acha da quantidade que come? Como é para você comer essa quantidade? Como você se sente?

Por que você precisa comer chocolate todos os dias?

Como é para você comer chocolate todos os dias? O que o chocolate representa para você? Como são os dias em que você não come chocolate?

Todas as perguntas podem ser feitas de diversas formas. Uma mesma pergunta – por mais escolhidas que possam ser as palavras – pode ser feita em um tom mais desafiador ou em um tom mais ameno. O tempero especial das perguntas é a curiosidade. Quanto mais real for a curiosidade em conhecer o outro, mais suave e menos julgador será o tom da pergunta.

ESCUTAR Escutar não é o mesmo que ouvir. Ouvir está mais ligado ao sentido da audição. Escutar, por sua vez, exige ouvir, mas, além disso, também exige prestar atenção, sentir, perceber.7 Alguns outros termos são utilizados para descrever essa escuta: escuta ativa, escuta integral ou atenta, ouvir reflexivamente, escuta compreensiva, escuta terapêutica,8 escuta qualificada.9 Escutar não é uma atitude passiva, e sim ativa. É necessário esforço para compreender o significado do que é dito e não dito.10 Inclui, também, alguma tentativa de identificação do TN com a pessoa ou situação.8 Escutar com qualidade é uma habilidade clínica complexa, exige atenção, prática e pode ser desenvolvida e melhorada ao longo do tempo.6 Para escutar é preciso ser completamente receptivo: com as emoções, palavras e sinais corporais. Todos nós percebemos intuitivamente quando uma pessoa não está nos escutando direito ou quando não está acreditando no que estamos falando. Com os nossos pacientes acontece exatamente a mesma coisa.1 A escuta não é importante apenas porque aumenta o vínculo

entre o TN e o paciente, ou porque permite compreender melhor a pessoa, mas também porque, por si só, já exerce um efeito terapêutico sobre o paciente.2 Apenas a escuta com qualidade pode ajudar o TN a conhecer melhor seu paciente. Esse “conhecer para entender melhor” pode e deve se dar ao longo das consultas, e a visão do TN se amplia – e, por vezes, até se modifica – sobre as questões ligadas a alimentação e nutrição. Conhecer a pessoa não significa que o TN deve querer saber de coisas pessoais do paciente. Significa que vai querer entender além da anamnese, além do “sim” e “não”, além do “gosto” ou “não gosto”, além do “quero emagrecer” etc. Um medo muito comum quando pensamos em escutar o paciente é que a consulta pode durar uma eternidade, por isso muitos profissionais optam por fazer apenas perguntas fechadas, assim vão escutar apenas aquilo que querem saber. Escutar pode economizar tempo na consulta; pode-se descobrir onde estão as preocupações do paciente e direcionar as perguntas dentro daquele tema. Também se pode avançar com

facilidade para o próximo assunto. A escuta é produto do silêncio. Esse silêncio não significa a ausência de ruídos com a boca, mas uma diminuição de ruídos interiores. Somente é possível ouvir as verdades do outro quando me silencio. Ouvir exige concentração, e uma “abertura” – ou disposição para os outros. A escuta é uma habilidade que, portanto, pode ser desenvolvida. Para isso é preciso treinar.6 O exercício da escuta pode ser facilitado com os passos a seguir:2 Atenção significa tornar-se disponível internamente para ouvir (reconhecendo porque é importante, silenciando seus próprios pensamentos); demonstrar externamente que quer ouvir (afastar o papel e a caneta, olhar para a pessoa, fazer pergunta aberta, fazer silêncio); prestar atenção no que é dito. Apreciar é demonstrar que se está presente e interessado na conversa, sem interrompê-la. Algumas expressões, sons ou palavras podem indicar isso, como: hum, uhum, ok, um

balançar de cabeça etc. A apreciação também pode ser feita com afirmação, na capacidade do paciente de incorporar comportamentos novos a sua vida. A afirmação aumenta a autoestima. Resumir e refletir (ou espelhar) são especialmente úteis. Resumir é literalmente um resumo utilizando os elementos essenciais do que o paciente relatou só que com algumas palavras diferentes. Refletir é também uma etapa do resumo, é o ato de devolver ao paciente o resumo do que ele falou, literalmente um reflexo, mas, em vez de imagens, são palavras – incluindo a verbalização de uma emoção não verbal (uma extensão de refletir e interpretar). O ideal é que ela seja feita na forma de uma afirmação e não de uma pergunta (por exemplo: “me parece que você fica triste quando fala sobre…”; “você fica frustrado muitas vezes por não conseguir…”). “Espelhar” as afirmações (por exemplo, dizer “você acha que eu penso que você não se esforça”) e pedir permissão para corrigir a afirmação (por exemplo, “você gostaria de saber o que eu realmente penso?”) são

algumas formas de mostrar à pessoa que o que ela está falando é uma opinião própria e não a sua.5 Espelhar também se conecta com a reflexão de um sentimento, que pode ser usada para refazer a parte afetiva de uma mensagem para encorajar a expressão de mais sentimentos, e para ajudar os pacientes a experimentá-los mais intensamente e terem mais consciência dos sentimentos que os dominam. Para tanto, utilizam-se expressões como: “me parece que…”; “o que você disse foi…”; “então você se sente…”. Isso permite ter informações mais acuradas, mostra empatia e respeito, mostra que você se preocupa e valoriza o que seu paciente está lhe dizendo e permite reflexão. Refletir e espelhar podem ser quase sinônimos. É possível, portanto, refletir fragmentos da conversa, percepções e sentimentos. Resumir, refletir e espelhar são também muito úteis quando não sabemos o que fazer na sequência. Permitem tempo para respirar e simplesmente escutar, até encontrar uma mudança de discurso do paciente com essas técnicas.

Clarificação é uma estratégia que demonstra escuta atenta, significa fazer uma questão logo após uma mensagem ambígua ou confusa do paciente. Pode ser usada com paráfrase, que também demonstra escuta ativa. Parafrasear é uma forma de reflexão e espelhamento, é recomeçar ou reconstruir a mensagem do cliente nas nossas palavras – que podem ser usadas para fazer a mensagem se tornar explícita e confirmar a acurácia da percepção – repetindo alguns pontos-chave (“você acabou de dizer…, ouvi certo?”; “você pode me esclarecer…”; “você está dizendo que…”; “me parece que você tem muito medo de fazer refeições à noite, é isso mesmo?”). Reformular é explorar os significados com o paciente; apresentar

uma

nova

perspectiva,

mais

ampla,

principalmente quando ele está estacionado ou com uma “ideia fixa”. Ou seja, colocar em outro contexto, ou outra “moldura”. A nova perspectiva o convida a enxergar a situação de outro ângulo, e pode levar à aceitação ou à criatividade de como fazer diferente. Por exemplo, um

paciente pode estar frustrado porque não perde peso, fica no mesmo lugar; mas, dependendo do caso, isso pode ser um sucesso. Para pacientes que têm longo histórico de dietas e efeito sanfona (Capítulo 4), ficar estável é um progresso. Nesse exemplo, a situação “não perder peso” foi colocada em um contexto diferente “uma pessoa que nunca conseguia estabilizar seu peso”, isso pode ajudar a dar um novo significado para a situação “não perder peso”. É preciso usar diferentes linguagens para ajudar o paciente a sair de uma ideia rígida e perceber que outras perspectivas existem.5 Essas habilidades podem servir para fortalecer o vínculo com o paciente por mostrar ativamente que está escutando e entendendo o que ele diz; ressaltar alguns aspectos da conversa fazendo com que a pessoa se escute; auxiliar na compreensão da vida do paciente e o que possivelmente influencia sua alimentação e nutrição como um todo; possibilitar uma maneira gentil de escutar e poder mudar a direção da conversa, se necessário. O senso de humor é também listado como uma

característica importante no processo de escuta, pois auxilia a estabelecer um relacionamento; mas deve-se atentar para a diferença de rir “com” alguém de rir “de” alguém.2 É preciso dosar o nível de humor, dependendo do paciente e do quanto o TN se sente confortável em manter um clima mais descontraído. De qualquer modo, perceber como a pessoa se comporta diante disso é essencial. É importante haver um “fechamento” nessa escuta, pois certamente existem informações que você precisa compartilhar com seu paciente, além do limite de tempo do atendimento. Para cumprir essa tarefa com qualidade, algumas sugestões são: compartilhar sua limitação com relação ao tempo, reconhecer a importância do que ouviu (é importante que a pessoa também saiba disso), fazer um resumo e com isso sugerir uma direção para seguirem com a conversa no próximo encontro.

RESPONDER Um atendimento nutricional envolve conversa e geralmente é caracterizado pela pergunta, escuta e resposta ou informação. As estratégias resumir, refletir, clarificar etc., mencionadas anteriormente, são denominadas também “resposta de escuta”; mas as respostas também podem envolver as percepções e dados do TN, e então são denominadas “respostas de ação”.4 Há diferentes estilos nessa sequência. Alguns profissionais ouvem mais que perguntam, outros informam mais do ouvem, outros mais perguntam do que informam, e assim por diante. Essas características refletem o estilo de comunicação de cada um, e existem basicamente três estilos (Figura 8.1):6 Direcionar: é o mais comumente observado entre os nutricionistas; com uso de perguntas fechadas, que geram respostas curtas e diretas e são seguidas de grandes quantidades de informação. Acompanhar: é um estilo mais raro. Nele, as perguntas são abertas e o tempo de escuta é maior do que nos outros

estilos; são fornecidas poucas informações. Orientar: o mais equilibrado dos três com relação a perguntar, escutar e informar. As perguntas são abertas, há um tempo considerável de escuta, e uma quantidade de informações administrável. Nenhum dos estilos é o certo ou errado. Todos eles podem ser usados, inclusive dentro de uma mesma conversa com o paciente. Para colher informações específicas, por exemplo, o estilo direcionar é extremamente útil. Já o estilo acompanhar pode ser usado quando se percebe que o paciente está muito angustiado com algum assunto. O estilo orientar pode ser usado nas situações mais corriqueiras, por exemplo, em uma consulta com explicações e orientações sobre alimentação para o diabetes.

Figura 8.1. Frequência do uso das habilidades (perguntar, escutar e informar) em cada estilo de comunicação. Uma das respostas possíveis na sequência do atendimento é informar. No atendimento em nutrição, a informação está sempre presente, mas existem outros tipos e estilos de resposta a serem considerados. Para um progresso na relação terapêutica é preciso ir além do ponto de vista do paciente e usar os dados e percepções do TN. A questão é que nutricionistas não são classicamente treinados para ir além do estilo “informação

aula”, que explica uma questão e prescreve uma conduta. Desejando provocar a mudança de comportamento, o TN deve fazer perguntas que permitam uma sondagem da situação – tanto dos fatos, como dos sentimentos e razões – escutar adequadamente para decisão da maneira mais apropriada de resposta.2 A sondagem envolve questões abertas e fechadas, mas questões abertas são as mais indicadas.4 Em um estilo balanceado de comunicação, se desejamos realmente orientar de maneira efetiva, precisamos, como TN, considerar possibilidades de confrontação, interpretação, dar atributos, autorrevelação e imediatismo – que são respostas de ação descritas na sequência.

INFORMAR Para informar adequadamente é importante refletir sobre essa habilidade. O foco em informar não deve ser transmitir informações. Caso isso esteja acontecendo, o TN terá a sensação de que está sempre repetindo a mesma coisa, e provavelmente essa não será uma experiência agradável para o paciente nem para o TN. O paciente não é um receptor passivo, ele precisa interagir. A linguagem da informação, o teor dela e o tipo de informação são ajustados de acordo com a conversa com o paciente.6 Algumas considerações básicas sobre informar: Sair do piloto automático e do básico: não dar a mesma informação do mesmo jeito para todas as pessoas, nem de forma superficial. Levar em conta as prioridades do paciente: as informações devem ser baseadas nas prioridades do outro e em como aquela informação se aplica ao seu cotidiano. Lembrar que o paciente não é um depósito de informações:

considerar quais são as informações mais relevantes naquele momento. É preciso selecionar, afinal não é possível fornecer todas de uma só vez. Usar mensagens positivas. As mensagens sobre alimentação costumam ter como base o lado negativo, e isso, na maioria das vezes, não ajuda a promover uma mudança de comportamento. Por exemplo, “o sódio em excesso vai tornar mais difícil o controle da sua hipertensão arterial” (foco negativo); é possível transformar essa mesma mensagem em positiva: “reduzir a quantidade de sódio vai melhorar o controle da sua hipertensão arterial”. Existem várias maneiras de informar de um jeito mais produtivo para o paciente usando essas recomendações, como pedir permissão, oferecer opções e conversar sobre o que os outros fazem.6

Pedir permissão É muito importante ter a permissão do paciente para informar algo. Isso faz com que a informação seja algo realmente útil, do ponto de vista do paciente.5 Quando o paciente faz uma pergunta, ele automaticamente está dando permissão para ser informado sobre algum assunto. Entretanto, às vezes o paciente não faz uma pergunta direta, e sim demonstra uma dúvida ou alguma questão ambivalente (veja mais no Capítulo 9) ou pede uma opinião. Nessas situações, pode-se pedir permissão.5 Por exemplo: “você gostaria de saber as coisas que os outros pacientes fizeram?”; “está bem para você se eu falar uma coisa que me preocupa nesse plano?”; “Posso fazer uma sugestão?”; “existem várias coisas que você pode fazer para ajudar a controlar sua glicemia. Você quer ouvir sobre isso agora ou gostaria de falar outra coisa antes?”. Em algumas situações, tudo estará bem para o paciente, mas o

TN,

na

condição

de

profissional,

pode

observar

comportamentos, sinais, sintomas que o preocuparão e

precisará informar o paciente sobre determinado tema, nesse caso pode-se anunciar o assunto.5 Por exemplo: “tem uma coisa que eu preciso lhe falar”; “Preciso lhe falar de coisas que me preocupam na sua alimentação”. Prefaciar algumas informações que precisam ser fornecidas ao paciente é uma maneira interessante de informar quando não há nenhuma dúvida ou questão por parte do paciente com relação a determinado aspecto.5 Exemplos: “não sei se isso vai fazer sentido para você ou não…”; “Isso pode ou não lhe interessar, mas…”; “diga-me o que você pensa dessa ideia”. Todas as maneiras de pedir permissão podem aparecer separadas em conversas, ou combinadas. Exemplo: “Tenho uma preocupação com o seu plano (de todos os dias tomar café da manhã na padaria), que você pode ou não compartilhar, mas sinto que preciso dizer isso. Tudo bem se eu falar agora ou existe algo que você queira perguntar antes?”.

Oferecer opções Oferecer opções de caminhos a seguir é especialmente importante para estimular a autonomia e a participação do paciente no seu processo de mudança. Essa opção é particularmente útil para pessoas que têm dificuldade em tomar um papel mais ativo no seu tratamento ou concordam com exatamente tudo o que lhes é dito. Novamente, deve-se pedir permissão para oferecer opções (“você se importa se eu fizer algumas sugestões de como você pode melhorar sua alimentação?”).5 Exemplo: “um medo comum é que se comer mais vezes ao dia você não vai conseguir mais parar de comer. Nenhum estudo mostra que fracionar suas refeições ao longo do dia cause isso. Alguns pacientes preferem começar com apenas uma refeição a mais, geralmente no meio da tarde, outros apenas pela manhã e há ainda aqueles que preferem colocá-las todas de uma vez. O que faria mais sentido para você hoje?”.

Conversar sobre o que as outras pessoas fazem As pessoas geralmente tendem a ficar mais confiantes em cumprir determinada recomendação quando sabem que outras pessoas já tomaram essa ação diante de determinado problema.5 Exemplo: “algumas pessoas que já atendi com colesterol elevado melhoraram a alimentação com algumas mudanças simples. Às vezes comendo frutas, legumes e verduras com mais frequência. Outros preferem começar reduzindo o consumo de carnes e outros produtos com muita gordura. O que faria sentido para você hoje?”.

INFORMAR-VERIFICAR-INFORMAR Essa estratégia tem como objetivo informar, verificar o que o paciente entendeu e complementar algo da informação, caso seja necessário.5 Essa é uma estratégia comumente utilizada nos atendimentos, mas dentro do estilo “direcionamento”: “você precisa comer uma fonte de proteína no seu café da manhã; isso, juntamente com o que você já come, o deixará mais satisfeito, e seu corpo terá todos os nutrientes necessários para esse momento. Entendeu?”. Essa mesma estratégia calibrada para as lentes do estilo “orientação” ficaria da seguinte forma: “você precisa comer uma fonte de proteína no seu café da manhã […], o que você pensa desta ideia?”; “Você consegue fazer isso?”; “Isso faz sentido para você?”. A diferença entre as duas é apenas a pergunta final. Na primeira (estilo “direcionamento”) a pergunta é fechada, já na segunda (estilo “orientação”) a pergunta é aberta. A vantagem de utilizar uma pergunta aberta é que o profissional não corre o risco de o paciente dizer que entendeu algo que na verdade não entendeu.

EVOCAR-FORNECER-EVOCAR Essa estratégia é a versão invertida do “informar-verificarinformar”. Ela segue três passos:5 1. Evocar significa trazer à tona motivações internas do paciente. Para isso, utiliza-se uma pergunta aberta sobre o que o paciente quer ou precisa saber. Exemplos: “o que você gostaria de saber mais sobre intolerância à lactose?”; “o que você já sabe sobre a alimentação saudável?”. 2. Em seguida, o TN fornece informações – pedindo permissão para informar. 3. Por último, há uma evocação com objetivo de verificar como aquela informação foi assimilada pelo paciente, e, se necessário, ajustar a informação. Exemplos: “como você entende isso?”; “o que isso significa para você?”; “o que mais gostaria se saber?”.

DAR ATRIBUTOS Outro tipo de resposta pode envolver dar atributos, ela é usada para apontar ao paciente o potencial de sucesso em determinada atividade. Deve ser usada quando o indivíduo está pronto para ação, mas parece hesitante a dar um passo, e precisa de encorajamento; também pode ser usada para expandir a consciência e a força pessoal do paciente, ou apontar uma ação potencialmente útil. É importante, para tanto, perguntar-se se tal tipo de resposta vai reforçar a busca e ação comportamental ou reforçar sentimentos de inadequação. Os sentimentos precisam, então, ser refletidos e clarificados antes. Um

exemplo

seria

atribuir

qualidades que

já

foram

demonstradas ou referidas: “você pode estar se sentindo frustrado agora por não conseguir […], mas você tem todas as qualidades que tinha quando conseguiu […] antes”.4

CONFRONTAR Confrontar envolve uma resposta complexa para que o paciente avalie questões centrais; para identificar respostas misturadas e confusas; para explorar outros modos da pessoa perceber a situação; e para desenvolver consciência sobre comportamentos, pensamentos e sentimentos que não são percebidos ou que são negados pelos pacientes.2 Quando as discrepâncias, respostas misturadas e conflitos são confrontadas de maneira “habilidosa” e “não julgadora” os pacientes podem ser encorajados a falar em maiores detalhes e resolver problemas. A hora de confrontar é quando os indivíduos não se sentem ameaçados, e não deve ser totalmente inesperada. Na confrontação, o TN tenta mostrar discrepâncias entre atitudes, pensamentos e comportamentos.4 Pontos-chave para a confrontação são discrepâncias entre: a autopercepção e a percepção dos outros; as palavras e as ações; as sensações que o paciente diz ter que são diferentes da que a maior parte das pessoas tem em circunstâncias similares; crenças declaradas e comportamento atual.2

Existem, no entanto, regras básicas para confrontar: antes de confrontar é preciso criar um relacionamento pessoal e de confiança; só confronte quando o paciente estiver mais apto a aceitar isso; faça do confronto uma descrição e não um julgamento ou avaliação da mensagem; cite exemplos específicos e não faça inferências vagas; não “atole” o paciente em confrontos que trazem demandas pesadas em um intervalo curto; só confronte se estiver genuinamente interessado em melhorar o relacionamento, nunca com uma ideia de punição ou crítica; pense nas razões para desafiar as discrepâncias, distorções ou comportamentos improdutivos.2,4 Um exemplo pode ser começar com “eu preciso falar com você…” e seguir com: “há algo que escuto repetidamente em sua fala…”; “estou confuso e gostaria de entender melhor…”; “parece haver mensagens contraditórias…”; “você entende o que quero dizer?”.

INTERPRETAR Interpretar é uma resposta de ação que dá uma explicação possível ou uma associação entre comportamentos. É parte da essência

do

que

os

pacientes

dizem

(emocional

e

cognitivamente). Pode ser usada para identificar a relação entre mensagens verbais e não verbais; avaliar o comportamento do paciente usando uma diversidade de visões ou diferentes explicações; e ajudá-lo a ganhar autoconhecimento para base da mudança comportamental ou ação. Para interpretar, também existem algumas regras: é preciso ser cuidadoso sobre o timing (é a hora certa de dizer isso?). Os pacientes devem mostrar algum tipo de prontidão para a autoexploração ou o autoexame. Deve-se interpretar com base na mensagem atual do paciente – eliminando seus próprios vieses e valores.4 Uma sugestão interessante para interpretar é usar termos como “eu me pergunto se”, “é possível que”, “talvez”, bem como perguntar ao paciente se a mensagem está correta. Para interpretar, use como guia:

Observar a mensagem básica do paciente. Reconstruir a frase. Adicionar o seu entendimento do que a mensagem significa (motivo, defesa, necessidades). Manter a linguagem simples e próxima do paciente. Indicar que você está trazendo sugestões de ideias, e extrair as reações às suas interpretações.4

DIVIDIR AS RESPOSTAS Dividir respostas envolve o conteúdo e a autoexpressão do TN, os quais envolvem o terapeuta, o paciente ou emoções de ambos.4 Imediatismo: são reflexões do terapeuta sobre um aspecto presente de um pensamento ou sentimento sobre ele mesmo, o paciente ou relacionamento entre eles:4 1. Referente ao terapeuta (“é bom ver você de novo”). 2. Referente ao paciente (“você parece desconfortável agora”). 3. Sobre o relacionamento (“que bom que você pode dividir os sentimentos que você tem sobre…”). O propósito do imediatismo é expressar sentimentos que foram trazidos ou questões de relacionamento não resolvidas em uma discussão aberta; pode-se dar feedback imediato sobre os sentimentos de ambos na hora que eles ocorrem, durante a sessão.4 É possível, também, dividir as respostas com autorrevelação,

que é compartilhar experiências próprias com o paciente (preferências alimentares, atividades físicas que pratica, sentimentos nutricionistas,

em

relação

uma

das

ao

próprio

formas

corpo).

mais

Para

os

frequentes

de

autorrevelação é se colocar como exemplo para o paciente. Uma maneira mais segura de usar a autorrevelação quando sentir necessidade é usar o seu exemplo como se fosse de outro paciente.4 Por exemplo: “Outro paciente que eu acompanho também tinha problemas para comprar vegetais, ele também não gostava de ir à feira, então descobriu um site que entregava semanalmente os vegetais em sua casa”. Moderados níveis de autorrevelação ajudam a estabelecer a base para similaridade e melhorar a influência interpessoal, pois nunca se revelar pode aumentar a distância para com os pacientes. Mas, cuidado, caso você perceba que está falando muito sobre si nas consultas, perceba as reações do seu paciente. Deve haver cuidado se as crenças do terapeuta divergem das dos indivíduos (melhor manter-se calado).4 A autorrevelação é considerada um mecanismo da terapia (traduz

um relacionamento autêntico); ela revela sentimentos no presente imediato (sentimentos “aqui-e-agora”, e não do passado). Mas é controversa; a questão central é: essa revelação é para o melhor interesse do paciente?4

ENSINAR NOVAS RESPOSTAS A terapia nutricional envolve ensinar os indivíduos a mudar comportamentos alimentares. Essa mudança significa novas maneiras de lidar com eles mesmos, com os outros e com questões ambientais ligadas a alimentação. Pode-se ensinar novos comportamentos, novos níveis de conscientização, novas percepções sobre passado e futuro.4 Envolve dar informações, mas não apenas isso. Pode-se dar instruções comportamentais – como metas e tarefas (Capítulo 13) –, explorar a motivação e estimular a motivação intrínseca (Capítulo 9) e discutir outras maneiras de “ver” a comida. Pode-se dar instruções (quais mudanças na ingestão atual são necessárias para alcançar os novos comportamentos e como eles podem ocorrer), mas, claro, devem considerar prontidão, motivação e palavras cuidadosas (não “você deve fazer isto”).4 Para se expressar verbalmente de forma efetiva, é importante, portanto: manter as mensagens claras, concretas, honestas e ir ao ponto; manter a linguagem o mais simples possível e usar vocabulário familiar ao paciente; adequar o

conteúdo ao nível de desenvolvimento intelectual do outro; definir termos e conceitos não familiares; colocar as ideias em uma ordem lógica; relacionar as novas ideias àquelas que são familiares; repetir as ideias-chave; apresentar uma ideia de cada vez e focar nos elementos essenciais; reforçar as ideias com ênfase vocal e pausas; garantir que os comportamentos não verbais deem suporte aos verbais; procurar feedback para validar a recepção da informação transmitida.2

SITUAÇÕES COMUNS (E DESAFIADORAS) NO ATENDIMENTO NUTRICIONAL COMO LIDAR COM QUESTÕES DE CUNHO PESSOAL Quem nunca, na prática clínica, se deparou com alguma(s) das seguintes questões por parte dos pacientes: “você já foi gordo(a)?”; “quanto

você pesa?”; “você tem diabetes

também?”; “em quem você votou nas eleições?”; “você é casado(a)?”; “você tem filhos?”; “você é católico(a)?”; “você come do jeito que você orienta seus pacientes?”; “você faz dieta?”; “você faz academia?”. O princípio fundamental a se considerar é: a pergunta não é a seu respeito, é a respeito de seu paciente. Muitas vezes, a pergunta que o paciente realmente gostaria de fazer está “por trás” da pergunta que ele fez. Para

responder

adequadamente,

verifique

se

quer

compartilhar essa informação com seu paciente. Alguns profissionais não respondem perguntas a respeito de sua vida pessoal (é preciso ser prudente sobre sua vida pessoal; embora os pacientes gozem da confidencialidade, os terapeutas não).

Os TN com pouca experiência não devem se colocar em situações complicadas ao tentar responder. Caso resolva se “aventurar” a responder, tenha muita certeza do que está fazendo e tenha cuidado com a forma de fazê-lo. Caso não queira responder, pode-se, por exemplo, perguntar ao paciente de que maneira sua resposta poderia ajudá-lo. Pode ser uma maneira de prover o que o paciente precisa, sem a necessidade de fazer revelações acerca de si mesmo. Dê sempre uma resposta apropriada às necessidades de seu paciente. Não mude o foco para você. Redirecione a consulta de volta ao paciente. Muitas vezes, não há uma “pergunta”, mas uma afirmação, por exemplo: “Ah, você não precisa se preocupar com peso, você é magro” (Traduzindo: “Eu não acredito que você pode me ajudar a perder peso, você não entende, você obviamente nunca teve problema com peso”). Se alguém nos diz “você não entende”, não adianta discutir. Procure espelhar o que o paciente diz e mostrar que entende o quão importante é para o paciente que ele tenha alguém que compreenda sua dificuldade. Cuidado para não se colocar na

defensiva. Por exemplo: “Só porque eu nunca fui gordo, isso não quer dizer que eu não posso tratar de você”.

Mantendo o foco durante a consulta É muito comum o paciente passar a consulta falando sobre seus problemas pessoais que nada têm a ver com sua alimentação. Por que isso acontece? Muitas vezes é um “aquecimento” para o paciente (“inútil” para você, mas essencial para o paciente). Ou, no momento, o assunto em questão pode ser mais importante para o paciente do que a questão alimentar. Ou, ainda, é uma forma de não ter que lidar com questões delicadas para ele, ou uma forma de resistência. O que fazer? Se lhe parece um processo de “aquecimento”, espelhe e redirecione o foco. Por exemplo: “que bom que teve um final de semana divertido. Podemos ver seu diário alimentar?” ou “entendo que foi uma semana muito atarefada para você. Podemos ver [no diário alimentar] como foi sua alimentação diante desses problemas?”. Se houver alguma questão mais urgente para o paciente, diga que pode ouvi-lo, mas reserve tempo para conversar brevemente sobre a alimentação e estabelecer pequenas metas para aquela semana.

Também se pode sugerir que é útil para o paciente conversar com outras pessoas sobre o assunto (inclusive procurar ajuda psicológica), uma vez que não estamos treinados para lidar com questões de cunho psicológico. Qualquer paciente que expresse regularmente fortes sentimentos durante as sessões pode se beneficiar de terapia. Se o paciente já está em terapia, é interessante conversar com o terapeuta a respeito da melhor forma de lidar com o paciente naquele momento (pedir autorização para o paciente antes). Procure responder, não reagir (reagir é um reflexo emocional, responder requer pensamento, consciência): foque nos sentimentos de seu paciente, “espelhe-os” de volta, e então pergunte o que ele gostaria de fazer em seguida. Por exemplo: “você está bastante frustrado, não está?… O que você gostaria da minha parte agora?”. Às vezes os pacientes, especialmente os mais ansiosos, precisarão de um tempo para respirar. Cuidado: pense no que é possível ser feito. Procure se cuidar (relaxar, desabafar, para se recuperar de um paciente para o outro). Quando um paciente “desaba” durante uma sessão, não

significa que você é o culpado; não significa que você deva “tratar” daqueles sentimentos – não é seu trabalho como TN; não “desabe” com seu paciente (ele espera que você permaneça calmo, sereno, que lhe dê apoio). Quando ele estiver mais calmo, procure conversar sobre o que houve e, se for o caso, sugira terapia.

Lidando com a resistência É importante identificar quando os pacientes demonstram relutância:1 quando se comunicam minimamente, revelam apenas o essencial, se recusam a aceitar que precisam de ajuda, falam apenas o que é esperado, são defensivos etc. Muitas vezes, os TN entram em pânico com esses comportamentos. Primeiramente, recomenda-se que nossa reação seja avaliada, para não achar que a relutância é algo pessoal. É importante entender que isso é sobre o paciente, não sobre você. É importante, também, questionar a fonte da resistência: para alguns pacientes, ser cooperativo pode ser sinal de

fraqueza,

resistir

pode

fazê-los sentirem-se

fortes.

Normalmente, a resistência protege uma negação, eles não querem admitir que têm um problema.1 Para atenuar a resistência, é importante abordá-la sem julgamentos, e não tomá-la como pessoal. Para lidar com ela, deve-se deixar claro para o paciente que seus sentimentos estão sendo ouvidos e compreendidos, que não vamos fingir que eles não existem.1 Perguntar ao paciente como seguir também é útil:

“percebo que minhas sugestões parecem impraticáveis para você, que ideias você tem?”; “percebo que você não consegue seguir minhas sugestões, o que devemos fazer?”. E permitir o silêncio. É preciso, também, ser curioso e escutar suas intuições, pode ser que uma situação de contratransferência esteja ocorrendo (Capítulo 7); é necessário avaliar a situação e buscar supervisão quando possível. Treinar habilidades de comunicação – verbais e não verbais – é, portanto, fundamental. De qualquer forma, deve-se entender que os pacientes e as situações são sempre diferentes; ambos, TN e paciente, estarão sempre mudando. O TN usará todos os recursos pessoais e profissionais disponíveis para ajudar, mas é humano e não pode ser o responsável pelo outro; é importante estar ciente de suas qualificações e déficits para trabalhar de forma ética e para o interesse do outro. O processo de aconselhamento é falível e pode não obter sucesso em toda situação e para todos pacientes. Mas existem muitas abordagens e estratégias diferentes (ver nos capítulos sequenciais) para lidar

com cada problema. Obviamente, a segurança do paciente tem precedência ante o desejo de realização do TN; e o paciente será sempre o maior expert do mundo em seus próprios problemas.2 Por fim, não há nenhum “superconselheiro” perfeito; além das características pessoais, há habilidades que requerem prática. O TN deve sempre enfatizar que qualquer ação futura pertence ao paciente. Qualquer “conselho” dado pode ser aceito ou rejeitado. Essa ênfase na escolha pessoal ajuda o paciente a se sentir mais responsável, sem se sentir preso em uma armadilha.11 O modelo do aconselhamento nutricional – sair do prescrever para guiar – exige coragem, mas oferece muitas estratégias e possibilidades. Nesse modelo não precisamos ter as respostas, ou consertar as coisas; ele é focado em desenvolver uma relação significativa com o paciente que se torna parte do processo de tratamento. Devemos ajudar os outros a encontrar dentro deles o que é preciso para fazer as mudanças que desejam.1

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essencial

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9

Entrevista motivacional CEZAR VICENTE JR., KARIN DUNKER, PAULA TEIXEIRA, FERNANDA TIMERMAN, MARLE ALVARENGA A entrevista motivacional (EM) é uma técnica de aconselhamento em saúde. Seu principal objetivo é trazer à tona as motivações intrínsecas do paciente para mudar determinado comportamento por meio do diálogo entre o profissional de saúde e o paciente.1 A EM foi descrita em 1983, com o intuito de ajudar dependentes de álcool a aumentarem a motivação para o tratamento.2 Sua aplicabilidade foi ampliada para diversas outras questões que envolvem comportamentos em saúde:3 adesão às orientações alimentares, alterações na composição de nutrientes da alimentação (por exemplo, conteúdo de gordura, fibras, colesterol), frequência de consumo de determinados alimentos (por exemplo, frutas e verduras),4-9 mudanças de parâmetros bioquímicos (por exemplo, colesterol, glicemia,

pressão arterial),5,10-12 promoção da prática de atividade física13 e tratamento de transtornos alimentares.14-16 As alterações corporais (por exemplo, ganho ou perda de peso e outras modificações na composição corporal), apesar de não serem consideradas comportamentos (ver definições nos Capítulos 1 e 2), aparecem como resultado de mudanças em alguns estudos.5,12,17,18 Essas alterações devem ser vistas como possíveis consequências da mudança de comportamentos. Neste capítulo, vamos focar na EM como uma técnica de mudança de comportamentos relacionada a alimentação e nutrição que está diretamente associada à saúde e ao bem-estar. Em geral, os estudos sobre EM envolvem uma combinação de intervenções, com utilização de material educativo e uso de entrevistas motivacionais (presencial ou por telefone), realizadas por profissionais treinados da área da saúde. No Brasil o tema ainda é pouco explorado, e a maioria das publicações tem como foco a dependência química. Apesar da extensa literatura sobre o assunto, os resultados de mudança de comportamento associados diretamente ao uso da EM são limitados, pois muitos

autores questionam se os entrevistadores foram adequadamente treinados e se apresentam as habilidades necessárias para aplicála (Capítulo 8).3,4,6,7,9,10,12 Antes de apresentar a técnica e os princípios da EM, é necessário compreender as definições e a importância da motivação.

MOTIVAÇÃO Motivação é um impulso, um sentimento que faz com que as pessoas ajam para atingir seus objetivos; e é um termo oriundo do latim motivus, movere, que significa mover, o que impulsiona a agir de determinada forma, justificando um comportamento. O seu sentido original fundamenta-se no processo no qual o comportamento é incentivado, estimulado ou energizado por algum motivo ou razão. A motivação é essencial para a vida, para entender o comportamento humano e para compreender o que faz com que alguém aja de determinada forma.19-21 Uma questão inicial a ser compreendida é que ninguém é capaz de motivar o outro. Falamos muitas vezes em motivar nosso paciente ou cliente, mas a motivação é um aspecto individual. Cada indivíduo tem a capacidade de se motivar ou desmotivar, conhecida como automotivação, ou motivação intrínseca, que ocorre por meio de uma força interior, e pode mudar ao longo do tempo e sofrer influências internas e externas.

A motivação intrínseca envolve uma sensação de prazer e satisfação que pode ser vivenciada de três formas: 1. Ao aprender, explorar ou tentar compreender algo novo. 2. Ao tentar realizar uma tarefa, o desafio de criar algo ou se superar. 3. Pelo estímulo das sensações prazerosas associadas às mudanças (inclusive estéticas) que influenciam os sentidos.23,24 Assim, se alguém come de maneira saudável porque sente que é bom para seu corpo e sua vida, e faz bem em geral, ela é intrinsecamente motivada. Há, também, a motivação extrínseca, gerada pelo ambiente em que a pessoa vive, ou seja, o que acontece em sua vida e seu entorno e que influencia a motivação.21,22 São descritos quatro tipos de motivação extrínseca: 1. Regulação externa, como prêmios e coação – reconhecida como controle e considerada a forma menos autônoma de motivação.

2. Regulação introjetada para evitar a culpa – o que é considerada outra forma pouco autônoma de motivação. 3. Regulação identificada. 4. Regulação integrada quando feita em coerência com outros aspectos da vida, mesmo sem escolha. No entanto, no caso da regulação identificada, o indivíduo faz pelo comportamento ser valorizado e aceito, com boa vontade mesmo sem ter prazer. Já na regulação integrada, o indivíduo está a um passo da motivação intrínseca, por assimilar completamente o comportamento sugerido externamente, de forma que ele seja congruente com os valores e necessidades do indivíduo. Há, ainda, a ausência de motivação.23-25 Pensando nos quatro modelos de motivação extrínseca, possibilidades de situações alimentares são exemplificadas na Figura 9.1. A motivação extrínseca pode se tornar mais autônoma ou autodeterminada quanto mais internalizada e assimilada ela for23-25 (Figura 9.2).

Podemos, portanto, estimular, incentivar e impulsionar o motivo dos outros. A motivação para a realização de qualquer mudança se dá pela consciência, e depende do momento de vida da pessoa (desejo, confiança e prontidão para mudar).

Figura 9.1. Exemplos de motivação extrínseca nas diferentes formas de regulação.

Teoria da Autodeterminação Outra teoria importante sobre a motivação humana é a teoria da autodeterminação (TAD – self determination theory). A TAD define motivação como uma energia psíquica direcionada a uma meta em particular. A TAD é uma teoria interessante para entender comportamentos relacionados à saúde – por enfatizar a qualidade e não a quantidade da motivação.26,27 Nessa teoria, a distinção entre motivação autônoma e controlada (ou de alguma forma intrínseca e extrínseca, como colocado anteriormente) é central. A TAD também considera a falta de motivação quando alguém não vê relação entre comportamentos e resultados. A motivação autônoma seria quando alguém é motivado para certo comportamento por vontade, escolha, prazer e satisfação, e quando busca resultados de valor pessoal; já a controlada é quando alguém é motivado por pressão (interna ou externa), evitando emoções negativas, como culpa, ou quando busca recompensas ou foge de punições. Apesar de ambas poderem levar a resultados de mudança,

a

motivação

autônoma

implica

maior

comprometimento e manutenção comportamento.26,28,29

de

longo

prazo

do

A TAD postula, ainda, que a motivação autônoma surge em indivíduos cujo contexto social dá suporte para a necessidade de autonomia, competência e prontidão. As pessoas com motivação autônoma – chamadas de autodeterminados – vivenciariam vontade ou endossariam suas ações.26,28,29 Um modelo hierárquico para motivação intrínseca e extrínseca (ou autônoma e controlada) é estruturado com base na influência de vários fatores (autonomia, competência, prontidão), sobre a personalidade, a motivação situacional e motivações no domínio da vida, e que levam a diferentes resultados

(afetivos,

cognitivos

e

comportamentais).

A

motivação, em âmbito “global”, refere-se à orientação motivacional geral para interagir com o ambiente (seja de forma intrínseca, extrínseca ou sem motivação) – o que é similar a uma característica de personalidade. A motivação em nível “contextual” se dá quando a orientação motivacional é conduzida para um contexto ou atividades específicas. E a

motivação em nível “situacional” é quando há engajamento em uma atividade específica e em certo período. A Figura 9.2 sumariza essas teorias e os níveis de motivação. Nesse

contexto,

para

trabalhar

a

mudança

de

comportamento, é fundamental saber o nível de motivação do indivíduo, pois mesmo que um paciente tenha procurado ajuda profissional, isso não garante que ele esteja motivado. Explorar e ativar a motivação do paciente deve ser mais uma das tarefas de um terapeuta nutricional (TN) trabalhando com foco na Nutrição Comportamental, além do aconselhamento e educação nutricional. Entretanto, vale destacar que o uso da EM como estratégia para intervir na atitude alimentar do indivíduo independe do estágio, afinal a motivação é dinâmica.

Figura 9.2. Conceitos e níveis de motivação. Fonte: adaptado de Ryan e Deci26 e Vallerand31.

Estágios de mudança O estágio de mudança, ou prontidão, é um fator importante a se considerar para a estratégia a ser adotada. O modelo transteórico é uma teoria que trabalha com a prontidão do indivíduo para um novo comportamento,32 e é considerado um instrumento importante para compreender as mudanças comportamentais relacionadas à saúde.22 Essa teoria é frequentemente denominada modelo de estágios de mudança de comportamento, pois as alterações no comportamento relacionadas à saúde ocorreriam por meio de cinco estágios distintos: pré-contemplação, contemplação, decisão, ação e manutenção. Cada estágio representaria quando a mudança ocorre. É importante pontuar que essa evolução não é necessariamente linear, havendo idas e vindas, sendo muito mais uma espiral dinâmica.22,32 O Quadro 9.1 sumariza esses estágios, seus significados e as ações básicas – ou estratégias para solução de problemas – destinadas a cada um deles.22,32,33 Vale ressaltar que, em qualquer estágio de mudança, o TN

pode “empurrar” o indivíduo para o processo de mudança e pensar como e por que mudar, ou para o status quo – o famoso termo “o paciente resistente” (quando ele questiona os argumentos para não mudar). Isso significa que a maneira como o terapeuta conduz a conversa é tão importante quanto o estágio de mudança em que o paciente se encontra. Várias das técnicas da Nutrição Comportamental, discutidas neste livro, são úteis para trabalhar com todos os estágios de mudança, mas especialmente com aqueles indivíduos que já se encontram prontos para realizar esse processo. A EM é uma das técnicas de eficácia comprovada para trabalhar a motivação para mudança de comportamento. Para isso, é importante conhecer a técnica – estilo, espírito e habilidade – mas não apenas isso, também realizar treinamento específico. O grau de conhecimento e treinamento determina o impacto na motivação do paciente. Quadro 9.1. Estágios de mudança, seus significados e estratégias22,32,33

Estágio de mudança

Significado

Estratégia de ação

Précontemplação

Não pensa em mudar agora, não há motivação para mudança (“não está pronto, apresenta resistência”)

Construir uma base, estabelecer um relacionamento e limitar confrontos Investigar e estimular a motivação Incentivar maior consciência sobre a decisão de mudar Aumentar a percepção do paciente sobre os riscos e problemas do comportamento atual

Contemplação Pensa a respeito, mas é ambivalente*, pois tem motivos para mudar e para não mudar (fase de preparo e consciência)

Identificar os problemas e fazer aconselhamento com base no encorajamento e nas vantagens e desvantagens de mudar Reduzir os “contras” da mudança e começar a pensar em metas

Decisão

Pretende fazer mudanças (estado de prontidão, antecipação e preparação)

Estruturar um plano para mudança Construir autoeficácia (ver Capítulo 12) Oferecer ajuda para que a pessoa encontre uma estratégia de mudança ou um objetivo que seja aceitável, apropriado e realizável Proporcionar treino e assistência Identificar passos e habilidades necessárias para mudança gradual

Ação

Tem alterações de comportamento (estado de entusiasmo e mudança)

Provocar uma mudança na área do problema Desenvolver plano de ação e compromisso de mudança: assistir, reforçar, encorajar, trabalhar a solução de problemas (ver tópico no Capítulo 13)

Se necessário, revisar o planejamento Manutenção

Mantém e sustenta as mudanças

Evitar recaídas e consolidar ganhos obtidos durante a fase de ação Reforçar o novo comportamento Esclarecer que lapsos e recaídas são normais e aproveitar para identificar o que o fez retomar os comportamentos de risco Propor um plano de seguimento, suporte e fortalecimento Explorar estratégias de superação

* Ambivalência é um conceito explorado ainda neste capítulo.

A TÉCNICA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL A técnica e a teoria da EM aqui apresentada é embasada no trabalho dos autores originais Rollnick et al.1 A teoria foi adaptada para o conteúdo das mudanças comportamentais ligadas a alimentação e nutrição. É de extrema importância conhecer os conceitos básicos da EM para aplicá-la. Entretanto, as reais habilidades do profissional que usa a EM se desenvolvem com a prática e com supervisão de profissionais treinados. Ter proficiência na técnica de EM é um processo contínuo e de longo prazo.

Espírito e estilo O espírito da EM refere-se aos conceitos que norteiam a técnica e que embasam todas as habilidades e estratégias. O estilo no qual o entrevistador conduz a conversa é essencial no processo de mudança, e, para isso, deve-se conhecer os elementos-chave a ser considerados desde o primeiro contato com o paciente, e que devem permanecer durante todos os atendimentos.

Esses

elementos

são:

respeito,

empatia,

colaboração e capacidade de escutar. O respeito refere-se a reconhecer e aceitar que o paciente tem autonomia sobre sua própria saúde, ou seja, que cada pessoa faz suas próprias escolhas sobre seu curso de vida. O TN

pode informar,

orientar,

advertir

ou

até mesmo

“aconselhar” uma pessoa, mas apenas ela é quem decide o que vai realmente fazer. Reconhecer que o paciente tem liberdade para fazer suas escolhas, por mais contraditório que pareça, é o que torna a mudança possível. A empatia é uma linha tênue entre a apatia – indiferença com relação ao problema – e a simpatia – viver o problema do

paciente. Empatia não significa identificação total com o paciente, nem compartilhar experiências próprias com ele, mas se refere à capacidade de deixar seus julgamentos de lado e colocar-se no lugar do outro para entender sua situação. Escutar com empatia é, portanto, o meio mais utilizado para entender as motivações do paciente. A colaboração faz referência à relação entre o profissional e o paciente. Geralmente, o tipo de relação estabelecida é o de superioridade por parte do profissional e inferioridade da parte do paciente. Essa relação deriva de um mito de que o TN detém todo o conhecimento sobre a alimentação e nutrição, e que o paciente é um “recipiente vazio de informações”, que não sabe nada sobre o assunto e precisa aprender. Colaboração tem a ver com a busca de uma parceria entre o profissional e o paciente, entendendo que ambos têm conhecimentos, e que um dos papéis do TN é fazer o paciente ser parte da consulta de um jeito ativo. Capacidade de escutar é um dos grandes diferenciais da EM. Escutar é mais que fazer uma pergunta e ficar em silêncio

esperando a resposta; escutar exige muita atenção (ver mais no Capítulo 8).

Habilidades Além do desenvolvimento do estilo do entrevistador, é importante que ele saiba os passos para orientar o paciente no caminho para a mudança. Nesse sentido, é importante descrever as habilidades que devem ser desenvolvidas durante a condução da entrevista. Neste capítulo, as habilidades são apresentadas de forma prática, e o aprofundamento desses conceitos pode ser encontrado no Capítulo 8. As habilidades do profissional ao usar a EM estão relacionadas basicamente à capacidade de: fazer perguntas abertas direcionadas, fazer afirmações positivas que reforçam habilidades e comportamentos do indivíduo, escutar sem julgamento e interrupção, e, por fim, resumir e refletir sobre as informações (ver conceitos e exemplos sobre resumir e refletir no Capítulo 8). A Figura 9.3 ilustra o passo a passo da entrevista, que é discutido com exemplos na sequência.

Figura 9.3. As etapas da entrevista motivacional. Fonte: adaptada de Berg-Smith.34

Iniciar a conversa Desde o início, o entrevistador deve colocar em prática seu estilo (envolvendo todos os elementos: respeito, empatia, colaboração e capacidade de escutar), para assim envolver o paciente. Pacientes que têm a atenção do entrevistador geralmente têm reações positivas, como querer falar mais, sentir-se compreendido, aceito e respeitado, demonstrar estar confortável, cooperativo, interessado, esperançoso e disponível para a mudança. É importante que, nesse primeiro contato, seja feita uma pergunta aberta, para descobrir os “porquês” da procura. É comum que, no primeiro momento, o paciente esteja tímido ou preocupado com o julgamento do nutricionista, com isso é comum algumas respostas superficiais como “meu médico mandou”,

“quero

emagrecer”,

“quero

melhorar

minha

alimentação”, “preciso de uma dieta”. É importante explorar essas respostas um pouco mais, de um jeito sutil. Um exemplo dessa conversa pode ser visto no box a seguir.

Olá meu nome é _______, sou nutricionista e eu irei te acompanhar hoje e nos próximos encontros. Hoje nós teremos 30 minutos para conversar. Para começar, gostaria de saber um pouco de você, o que o fez vir aqui hoje, como eu posso te ajudar. Tudo bem para você? COLOCAR UMA PERGUNTA ABERTA DE INÍCIO PARA DESCOBRIR OS PORQUÊS DA PROCURA Possibilidades de resposta e retorno do TN: “Meu médico mandou”: Você tem ideia de por que seu médico pediu para me procurar? Como você imagina que eu posso ajudar você? “Quero emagrecer”: Como começou seu desejo de emagrecer? O que o fez desejar isso agora? “Quero melhorar minha alimentação”: O que exatamente você pensa em melhorar? Quais partes da sua alimentação você acredita que precisam ser melhoradas?

“Preciso de uma dieta”: O que você entende por dieta? Quando foi que você começou a desejar fazer uma dieta? O que o motivou a querer uma dieta? O que você gostaria que esta dieta fizesse por você? Como você imagina sua dieta?

Negociar a agenda Após o início da conversa, provavelmente o paciente levantará possíveis questões pessoais que poderão ser focadas na EM. Cabe ao entrevistador definir junto ao paciente uma agenda, ou seja, negociar uma meta que será trabalhada nesse encontro. Trata-se, literalmente, de agendar o que trabalhar em cada encontro, ou seja, uma organização cronológica das metas a serem trabalhadas com o paciente. Veja instrumentos para construir a agenda com o paciente no Capítulo 21.

Construir e fortalecer a motivação Esta é a parte mais importante, pois é aqui que o entrevistador coloca em prática o cerne da EM. O objetivo é trazer à tona os motivos intrínsecos da pessoa para a mudança. Em vez do ponto de partida ser fornecer ao paciente aquilo que acreditamos que ele não possui (informação nutricional, receitas culinárias, orientação, tamanho das porções etc.), o foco é buscar o que ele já tem: suas razões e argumentos para a mudança de determinado comportamento. O paciente não é apenas um receptor de informações. Sua função na consulta não é apenas responder o que o TN pergunta e cumprir o que ele orienta. Para que aconteça a mudança do comportamento, a pessoa precisa colaborar, ou seja, trabalhar junto e cooperar. Porém, como esperar que o paciente exerça um papel ativo e decida sobre sua alimentação se as suas colocações/considerações forem pouco consideradas durante todo tempo da consulta? No momento em que o TN deixa de tentar achar “erros alimentares” na fala do paciente, com intuito de imediatamente

corrigi-los, é possível dedicar-se a outro ponto: entender os “o quês” e os “porquês” do paciente à sua frente. Isso exige um real interesse em conhecer a pessoa. Os estudos dos profissionais da saúde são dedicados a compreender as doenças e condições clínicas (diabete melito, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, hipercolesterolemia etc.), como elas funcionam, o que causam. Certamente isso é importante, porém é fundamental assumir que os profissionais em geral não conhecem muito sobre a pessoa que está à sua frente como paciente. No entanto, não tratamos doenças, tratamos pessoas com doenças. As doenças são sempre iguais (ou no mínimo parecidas), os indivíduos que as portam são sempre diferentes. Por isso é necessário tentar realmente entender as motivações do paciente, afinal é muito mais provável que você provoque a mudança usando as razões dele, do que usando as suas. Fortalecer o paciente significa dar voz, possibilitar que ele tenha um papel ativo na consulta, ou seja, que ele possa falar e ser escutado nesse espaço, no qual está sendo discutida a saúde e a alimentação dele.

A curiosidade é o principal elemento quando falamos de evocar e fortalecer a motivação. É preciso procurar entender – do ponto de vista da pessoa – suas preocupações, valores e motivações da forma mais neutra possível. Essa curiosidade pode ser explorada a partir de perguntas abertas. Para a Nutrição Comportamental, o TN coloca o paciente no lugar de alguém que também tem um conhecimento nutricional (independentemente de estar cientificamente correto ou não), da sua história, do que sente, do que já fez, do que é possível fazer, do que gosta etc. Fazer perguntas abertas realmente transforma o ambiente da consulta. Em geral, os pacientes se sentem mais satisfeitos e descrevem maior atenção, interesse e cuidado por parte do profissional. Alguns exemplos são: “conte-me sobre a história do seu peso”; “o que acontece quando você toma leite?”; “qual a sua experiência com as verduras?”; “como é sua vontade de comer doces?; “como começaram seus problemas com o intestino?”(veja mais no Capítulo 8). Quando o paciente responder as perguntas, é importante que

o entrevistador consiga escutar sem julgamento e interrupção, evitando o reflexo de consertar as coisas.

Evitar o reflexo de consertar as coisas O reflexo de consertar as coisas é uma das principais características dos profissionais da saúde. Assim que o TN detecta que o paciente está fazendo “algo errado”, ou não está tendo um comportamento “ideal”, quase que automaticamente corrige o paciente, ensinando o comportamento mais adequado que ele deveria ter. Essa característica é tão reacional que se torna praticamente um reflexo. E por que resistir ao reflexo de consertar as coisas? Basicamente porque, muitas vezes, o paciente já sabe os malefícios daquele comportamento; existe uma tendência humana natural a resistir à persuasão; e pensamentos são reforçados quando nós ouvimos o que falamos (ou seja, quando eu falo algo sobre mim, eu me escuto; logo esse pensamento fica mais forte). Não é papel do profissional “consertar” os pacientes, e sim reconhecer e aceitar os indivíduos como eles se apresentam. Quando o profissional tenta “consertar” automaticamente um comportamento do paciente, esperando que ele mude, o que ele consegue, na maioria das vezes, é que ele defenda o status quo

(o jeito em que ele se encontra no momento) falando de empecilhos para cumprir aquilo. O fato de o paciente verbalizar os argumentos contra a mudança e se ouvir reforça as crenças que já tem sobre aquele comportamento, situação ou doença. Nesse caso, é preciso prestar atenção ao que se escuta, pois isso será determinante para as próximas etapas. Ao longo da conversa, podemos perceber inclinações para a mudança na fala do paciente. Essas inclinações são chamadas de “conversas sobre mudança”. Existem basicamente seis tipos de conversas sobre mudança, que podem ser: capacidades, razões, desejos, necessidades, comprometimento, ou dar passos. Algumas conversas que se relacionam com as capacidades da pessoa estão no âmbito do que o paciente acredita que dá conta de fazer: “eu posso facilmente levar marmita para o trabalho”; “eu acho que se não comprar tantos doces conseguiria melhorar a glicemia”; “eu poderia comer antes de sair de casa”. As razões mostram motivos específicos para determinada mudança, ou seja, os porquês. Muitas vezes, aparecem com os desejos: “sei que se tomasse mais água meu intestino

melhoraria”; “não consumir produtos com leite, tendo intolerância à lactose, faria eu me sentir menos estufada”; “comer mais vegetais e produtos integrais faria eu me sentir mais disposto”. As necessidades aparecem em uma fala mais imperativa, algumas palavras frequentemente encontradas são “preciso”, “tenho” e “devo”: “preciso parar de comer gordura”; “eu tenho que comprar e tomar essas cápsulas de suplementos”. O comprometimento está em um nível acima dos anteriores, equivale à fase de decisão dos estágios de mudança. Frequentemente, aparecem com “vou”: “vou fazer isso, me planejar para congelar o jantar”; “vou tentar experimentar esse produto que você sugeriu”; “acho que vou tentar comer na mesa nesta semana”. O último tipo de conversa sobre mudança é quando o paciente demonstra já estar dando passos. Mostra que o indivíduo tentou algo, fez algum movimento em direção à mudança: “não consegui comer nenhuma fruta essa semana, mas ontem fiz uma pesquisa de onde são as feiras próximas da

minha casa”; “não bebi a quantidade de água que combinamos, mas comecei a tomar todos os dias um pouco”; “pedi receitas para uma amiga de molhos para saladas, e isso me animou a comer alguns vegetais neste mês”. Não é necessário se preocupar em classificar uma mudança de discurso quando ouvi-la, afinal, muitas vezes elas podem aparecer de forma sobreposta. Um movimento importante é treinar a escuta, reconhecer essas conversas e depois refletir sobre elas (Capítulo 8).

Explorar a ambivalência O entrevistador deve explorar a ambivalência que pode existir para a mudança de determinado comportamento. A ambivalência é um conceito-chave para o estudo da EM. A palavra vem do grego, ambé (ambos), e valens, que remete a força.35 Logo, ambivalência significa a coexistência de dois sentimentos, ideias opostas ou contraditórias entre si sobre algo, podendo ser uma pessoa, um objeto, ou ação.36 Embora a ambivalência seja um conceito importante para compreender a mudança de comportamento, na EM o termo é originário da psicanálise.34 A maioria das pessoas tem motivos para mudar determinado comportamento, e, ao mesmo tempo, também tem motivos para mantê-lo como está (manter o status quo). Existem dois lados da mudança de comportamento, o lado pró-mudança e o lado contra a mudança. O indivíduo frequentemente fica paralisado ante sua ambivalência, não conseguindo resolvê-la sozinho, assim continua como está. Na conversa com o paciente, o profissional pode estimulá-lo

a defender o status quo e, portanto, fazê-lo ficar mais longe da mudança. O TN geralmente faz isso quando entra no reflexo de consertar as coisas: o paciente responde com um fator dificultante (“mas”), e o TN responde novamente com uma solução (“você tem que…”). Nesse caso, o TN assumiu um lado da ambivalência e consequentemente o paciente assumiu o lado oposto, defendendo o status quo. Sempre que esse movimento acontece, mais longe se está da mudança de comportamento. O ponto principal da EM é trazer à tona a motivação intrínseca do paciente. É preciso fazer com que as motivações do próprio paciente apareçam no diálogo. Exemplos em que a ambivalência aparece no discurso e algumas sugestões de como explorá-la estão ilustrados no box a seguir.

“Eu já tentei comer saladas, mas elas não têm gosto”. TN: Você já teve algumas experiências bem ruins com as verduras e acredito que já tenham recomendado muitas vezes que você as comesse. Você se importaria de compartilhar um pouco como foi isso?

“Eu quero melhorar meu diabete, mas aferir a glicemia dói” TN: Você se preocupa em melhorar seu diabete, mas tem algumas coisas que te impedem, e a dor para aferir a glicemia é uma delas. Como é essa dor? Como você se sente? “Eu sei que preciso reduzir o sal, mas é tão gostoso uma comida bem temperada” TN: O sal parece ser um ingrediente muito importante para você sentir o gosto da comida e é fundamental para você que ela seja bem temperada, porém você se depara com várias orientações para reduzir o sal da comida. Como foram suas experiências com relação a isso? “Preciso comer menos, mas é tão gostoso comer o tempo todo” TN: A comida parece um problema para você, pois você acredita que come muito. O que o faz pensar que come muito?

A exploração da ambivalência sempre começa com uma

reflexão, ou seja, devolve para a pessoa alguns pontos do que ela disse e que o TN considera importante aprofundar (veja mais sobre reflexão no Capítulo 8). Geralmente, apenas isso já é o suficiente para que a pessoa fale mais sobre aquele tema e comecem

a

emergir

soluções,

problemas,

angústias,

facilitadores e pontos que podem ser utilizados posteriormente na conversa. A reflexão deve sempre acontecer na forma de afirmação e não de uma pergunta. Seu intuito é demonstrar claramente para o paciente que entendeu o que ele disse, que isso é importante para você enquanto profissional, e que gostaria que ele falasse mais sobre isso. Opcionalmente, você pode emendar uma pergunta aberta à reflexão, caso se sinta muito desconfortável com apenas a primeira frase.

Explorar a prontidão para mudança A partir do momento em que o paciente consegue definir uma meta, é importante verificar o quanto ele está pronto para essa mudança. Uma forma de avaliar essa prontidão para a mudança é por meio de uma escala de 0-10 (ver exercícios no Capítulo 21), em que o paciente identifica o quanto ele está pronto. Independentemente do grau de prontidão, é importante explorá-la. O objetivo principal é fazer com que ele descubra e verbalize motivos importantes para mudança. Um modo de se fazer isso é elaborar os prós e os contras da mudança (conforme exemplo no box a seguir).

“Você toma refrigerante todos os dias; o que você acha bom e o que acha ruim desse hábito?” “O que faz você gostar de usar essa quantidade de temperos ricos em sal? Você já experimentou temperar a comida com outros temperos? Você sabe as consequências do excesso de sódio; quanto de sal seria demais?”

Usar hipóteses é outro recurso para explorar a prontidão para a mudança, conforme os exemplos a seguir.

“Imagine que no futuro você tenha conseguido diminuir a quantidade de açúcar que consome, como teria feito?” “Por um momento, vamos imaginar que você consiga reduzir o sal/sódio da sua alimentação e sua pressão esteja controlada; como seria sua vida se você comesse menos sal?” “Qual seria seu método ou estratégia para comer mais frutas se esta fosse a sua decisão?”

Compartilhar informações Ao longo da entrevista, pode surgir a necessidade do paciente de informações sobre a meta que estão trabalhando. A todo momento, o entrevistador pode compartilhar informações, que podem ser dadas a partir de uma fala do próprio paciente. É muito importante que o entrevistador compartilhe essa informação de maneira efetiva e respeitosa, conforme exemplos do box a seguir (veja mais no Capítulo 8).

Pedindo permissão: Você se importa se eu compartilhar com você alguns fatos? Posso compartilhar com você algumas informações? Tudo bem para você se eu te falar sobre o que sabemos deste assunto? Forma de passar as informações: As pesquisas/estudos sugerem/demonstram… Outras pacientes/pessoas tiveram benefícios com…

O que nós sabemos é que… O que nós geralmente recomendamos… Alguns pacientes na sua situação…

Planejar o próximo passo A exploração da meta durante a entrevista levará ao próximo passo, ou seja, ao planejamento de como será feita essa mudança. A mudança escolhida deve ser trabalhada em conjunto com o paciente, sendo que o entrevistador deve conduzir a conversa de forma que ele encontre sua própria solução, a fim de tornar a mudança viável – dentro da realidade de vida do paciente e no prazo que ele mesmo achar possível. Um exemplo de como trabalhar o próximo passo é o plano de ação que pode ser visto no Capítulo 21.

Finalizar a conversa O encerramento da conversa deve sempre ser acompanhado de um resumo do que foi discutido na consulta, reforçando os pontos principais e as metas definidas até a próxima consulta. No fechamento, o discurso de apreciação e confiança no paciente é fundamental.

Por exemplo: “Obrigado por

compartilhar suas dificuldades comigo. Eu acredito que se você realmente decidir fazer essa mudança em sua vida, você terá sucesso.” Em alguns momentos, podemos ter a sensação de que algo não está bom no nosso atendimento, seja por falta de motivação do paciente, falta de interesse do profissional, ou mesmo a falta de empatia e conexão de ambas as partes. No Quadro 9.2 podemos visualizar situações que os profissionais podem vivenciar e como alguns conceitos da EM podem auxiliar na solução desses problemas. Quadro 9.2. Situações de atendimento e possíveis soluções Sentimento ou situação

Como consertar?

Você sai do atendimento com a sensação

Repensar suas estratégias de atendimento

de que repetiu várias vezes a mesma Procurar ouvir e se interessar realmente pelo coisa, que se gravasse o que falou e paciente para descobrir as reais motivações dele repetisse nos próximos atendimentos seria Com isso, cada atendimento será único exatamente a mesma coisa O paciente demonstra estar entediado, não Prestar atenção ao que o paciente está falando, olha para você, boceja, responde de olhar nos olhos, estar presente de corpo e alma, forma monossilábica demonstrando curiosidade e prazer em estar na companhia dele O paciente responde as perguntas de forma pontual, sem explorar os sentimentos e pensamentos sobre o assunto

Evitar interromper a fala do paciente, deixandoo falar, e escutar com atenção e curiosidade

Você preenche um formulário enorme com O ideal é ouvir o paciente e fazer poucas perguntas fechadas sobre a saúde do anotações, pois o contato inicial é muito paciente, no papel ou computador importante para criar o vínculo. Quem é ouvido tende a estar mais apto para a mudança Durante o atendimento, só você fala, e o tempo todo você passa muitas informações de forma autoritária, julgando os comportamentos do paciente, direcionando para o que você considera certo e saudável

Ouvir mais do que falar; explorar a motivação do paciente e sua possível ambivalência. Questionar o que ele quer mudar, o que já tentou antes, o que deu certo ou errado e quais são suas ideias no momento para concretizar suas metas

A EM é uma ferramenta poderosa para o trabalho de mudança de comportamento. Ela oferece um guia para a condução da conversa, o que auxilia o trabalho de aconselhamento nutricional, e não a consulta classicamente

prescritiva em nutrição. A EM também traz à tona a questão do vínculo e contato com o paciente, fundamentais para um trabalho comportamental, e ensina a focar no “como” em vez de apenas “o que”. Considerando-se que muitas pessoas procuram um atendimento em nutrição, mas sem real motivação para a mudança, a EM oferece, também, princípios para consideração da prontidão e capacidade do indivíduo em mudar. Especialmente para aqueles ambivalentes e “resistentes”, a EM se constitui uma técnica de grande auxílio para o TN.

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10

Comer intuitivo MARLE ALVARENGA, MANOELA FIGUEIREDO A Filosofia, desde a época de Descartes, preocupou-se com o conceito de intuição. Mas foi Bergson, filósofo francês do começo do século XX, que apresentou a conceituação mais aceita: intuição seria a apreensão imediata da realidade por coincidência com o objeto. Isso pode ser traduzido como uma forma de conhecimento que penetra o interior do objeto de forma imediata, sem que a pessoa recorra à análise ou tradução do acontecimento.1,2 A Psicologia, ciência que tem sua origem ligada à Filosofia, reafirma essa ideia, ao confirmar que o ser humano tem uma capacidade intrínseca de compreender os fatos do momento sem recorrer, obrigatoriamente, à sua racionalidade. Essa forma de conhecer e apreender o mundo não exige raciocínios complexos nem deduções: acontece de forma imediata, direta e evidente. Dentro dessa perspectiva, intuição poderia ser definida,

no

âmbito

psicológico,

como

um

tipo

de

conhecimento ao qual se tem acesso por uma via não racional, onde não se consegue explicar ou verbalizar: apenas sente-se. Na Psicanálise, com o conceito de inconsciente, a intuição passou a ser considerada uma função relacionada justamente às sensações e não aos pensamentos.1,2 O termo intuição vem do latim intuitione, da união de “in” (em, dentro) e “tuere” (olhar para, guardar); é também, provavelmente,

uma

inflexão

do

francês

intuition:

contemplação, conhecimento imediato, pressentimento que nos permite adivinhar o que é ou deve ser. Intuição é definida, portanto, como capacidade para entender, identificar ou pressupor coisas que não dependem de um conhecimento empírico, ou de conceitos racionais; sem uma avaliação mais específica e auxílio do raciocínio.3 Comer intuitivo (CI), ou intuitive eating, é um conceito criado por duas nutricionistas americanas Evelyn Tribole e Elyse Resch que publicaram também um livro homônimo.4 É uma abordagem baseada em evidências – mais de 35 trabalhos científicos publicados – que ensina as pessoas a terem uma

relação saudável com a comida e se tornarem experts dos seus próprios corpos. A proposta é que as pessoas aprendam a confiar na sua habilidade de distinguir suas sensações físicas e emocionais e desenvolvam uma “sabedoria corporal” para atender suas várias necessidades. Trata-se de uma abordagem que desconsidera a prática de dietas como possibilidade de mudança de comportamento. O CI propõe que o indivíduo mantenha uma sintonia com a comida, a mente e o corpo. Para tanto, baseia-se em três pilares: permissão incondicional para comer; comer para atender necessidades fisiológicas e não emocionais, e apoiar-se nos sinais internos de fome e saciedade para determinar o que, quanto e quando comer.4 São dez princípios que abrangem esses três construtos, e são detalhados mais adiante.5 O desafio no CI é atingir uma sintonia entre os sistemas internos e externos; por isso, seus princípios incidem principalmente sobre o sistema interno proposto pelo modelo de sintonia (The Attunement Model)6 – Figura 10.1. Esse modelo conceitua a integração dos sistemas internos e externos de um

indivíduo, representando seu autêntico “eu”: visto como a integração do sistema interno – pensamentos, emoções e necessidades fisiológicas com o sistema externo – família, comunidade e cultura. O equilíbrio e a saúde se desenvolvem quando o indivíduo incorpora práticas que promovem crescimento e saúde, que ocorrem em sintonia com fatores externos (ecologia).

Figura 10.1. Modelo de sintonia e autorregulação. * Exossistema considera os ambientes onde a pessoa não se encontra presente, mas cujas relações que neles existem afetam seu desenvolvimento. Fonte: Cook-Cottone.6 Esse modelo define o “sintonizar” como uma integração dinâmica entre os mundos internos e externos de um indivíduo. Atualmente, o que vemos é uma “falta de sintonia” entre comida, mente e corpo – o oposto do que propõe o CI. A conexão com o sistema interno envolve: os pensamentos (rejeitar a mentalidade de dieta, fazer as pazes com a comida, desafiar o policial alimentar e respeitar o corpo); os sentimentos (honrar as emoções sem usar a comida); e o fisiológico (honrar a fome, respeitar a saciedade, descobrir a satisfação, exercitarse, honrar a saúde por meio de uma nutrição gentil). Os modelos atuais de beleza, as tradições e crenças alimentares, as recomendações nutricionais e de saúde, os modismos alimentares, entre outros, influenciam o sistema externo. Os dois últimos princípios do CI – exercitar-se e

praticar uma nutrição gentil – são componentes dos sistemas interno e externo e também exemplos da integração dinâmica entre os dois sistemas, necessária para se obter um bom estado de saúde. Algumas situações, como estresse, doenças, transtornos alimentares, indivíduos multiatarefados e com alto nível de julgamento, dificultam a possibilidade de se criar uma sintonia entre os dois mundos e promover um autocuidado adequado.7 Portanto, uma tarefa para o terapeuta nutricional (TN) trabalhar com o CI deve ser identificar e reconhecer, junto a seu paciente, quais são os limites dele, e concentrar-se, inicialmente, em ajudá-lo a se sintonizar com seu mundo interno. Em um segundo momento – quando adquirir mais confiança e sintonia – escolher com o paciente o que do mundo externo deverá ser integrado ao processo de saúde. Alguns componentes do CI também são evidenciados por outras duas abordagens: comer com atenção plena (Capítulo 11) e competências alimentares (Capítulo 12). A primeira propõe uma relação de não julgamento ou crítica durante o

comer, e a segunda também estimula uma relação positiva com o comer e uma sintonia com os sinais internos; porém ambas têm outras características que as diferenciam e são apresentadas em outros capítulos.

ESTILOS DE COMEDOR Tribole e Resch4 criaram categorias com características específicas que identificam diferentes “personalidades de comedor”*: o cuidadoso, o profissional em dieta, o inconsciente e o intuitivo. O “comedor cuidadoso” é aquele consciente sobre nutrição. Sabe muito sobre nutrição e fitness – características admiradas e reforçadas pela sociedade. Seu estilo alimentar é monitorar a quantidade de alimentos e comer menos do que o necessário, pois considera essa uma medida “saudável”. Pode ser uma pessoa genuinamente interessada em saúde, ou aquele que come com “fins corporais” – suprir nutrientes; investiga as informações dos rótulos, interroga garçons nos restaurantes sobre os ingredientes das preparações, pesquisa em sites, blogs e perfis em redes sociais voltados para alimentação e fitness e alega sempre um grande interesse e preocupação em saber “tudo” o que está comendo. O “profissional em dieta” é aquele que já testou e continua testando todas as dietas comerciais e programas de perda de

peso – ver mentalidade de dieta no Capítulo 3 e o Princípio 1, a seguir. Está sempre em uma nova dieta porque considera que a anterior falhou ou não “funciona” mais – então é facilmente seduzido pela dieta “do momento”. Sabe tudo sobre regras alimentares – porções, calorias, pontos e dicas de dieta. Costuma criar um “conceito próprio”, misturando informações de várias dietas. As escolhas alimentares e de atividade física são geralmente feitas com vistas para a perda de peso e não saúde ou prazer. Se não está “seguindo” uma dieta, está pensando em uma nova que vai começar. Costuma trocar informações com outros “profissionais em dieta” – amigos, familiares, colegas de trabalho. Sente-se frustrado com o ciclo vicioso das dietas (Capítulos 3 e 4), mas não tem um senso crítico sobre as dietas desencadearem exageros ou compulsões quando alimentos “proibidos” são consumidos (como discutido no Capítulo 4); tem dificuldade de perceber que a frustração com as dietas pode ser responsável pelo uso de métodos compensatórios, que podem desencadear o comer transtornado e até transtornos alimentares (Capítulo 18). A intensidade da

vigilância e a falta de habilidade para lidar com as “transgressões” podem afetar a relação com a comida e impactar negativamente o corpo. O “comedor inconsciente” (veja mais no Capítulo 11) é aquele que come e faz outras atividades ao mesmo tempo – como ver TV, ler, usar computador, falar ao telefone –, sendo que as outras atividades assumem o papel de maior importância naquele momento. É comum comerem mesmo sem estar com fome, ou, por outro lado, não perceber a fome e ficar muitas horas sem comer. Nos dois casos podem ocorrer exageros – por não saberem o que estão comendo, ou porque começaram a comer, ou ainda nem perceberam ou sentiram o sabor do que estão comendo. As razões podem ser uma rotina caótica, sem horários, o fato de serem indivíduos muito ocupados e então comer qualquer coisa disponível (em máquinas de snacks, fast food etc.), ou vulneráveis à mera presença do alimento, em reuniões, eventos sociais ou bombonieres – comidas que estejam “à vista”. Também podem ser vulneráveis aos rodízios e self-services, comendo muitas vezes em excesso, mas com o

pensamento de “fazer valer” o dinheiro pago, desconsiderando as sensações físicas de saciedade, além de eventualmente usarem a comida para lidar com emoções – especialmente estresse, raiva, solidão. O “comedor intuitivo”, por sua vez, se comporta de acordo com seus sinais internos de fome e come o que escolhe, sem sentir culpa, sem julgamentos e sem viver um problema ético.4 Nascemos com a habilidade de comer quando estamos com fome e parar de comer quando estamos satisfeitos (ver Capítulo 17), livres das mensagens da sociedade sobre comida e corpo e com sabedoria interna para regular nossa alimentação de acordo com nossas necessidades corporais.8 É muito difícil ser um comedor que não se afeta pela sociedade focada em “nutrição”, saúde, comida e peso – mas é possível ser mais intuitivo. Ao longo da vida, somos ensinados a comer de acordo com as “regras” alimentares de quantidade, qualidade e horários – e vamos nos distanciando da nossa capacidade interna de atender aos sinais de fome e saciedade. Na prática, o que se sabe é que quanto maior o controle, maior será também o descontrole; tal

fato é evidenciado em um estudo que provou que crianças “reguladas” com comida pelos seus pais, na tentativa de serem mais preocupadas com alimentação, acabaram ficando com medo de não ter o suficiente para comer e mais susceptíveis a comer demais quando tiveram oportunidade.9 Outro estudo com meninas com sobrepeso evidenciou que aquelas cujas mães impunham restrições alimentares apresentaram maior ingestão alimentar na ausência de fome quando expostas a alimentos altamente palatáveis do que crianças que sofriam menos restrição.10 À medida que vamos crescendo, somos “ensinados” a não seguir mais nossa intuição para comer ou parar de comer, e sim as regras da casa, da escola, dos profissionais de saúde. Portanto, nosso trabalho como TN muitas vezes é ensinar os adultos a resgatarem ou até mesmo aprenderem a identificar a fome biológica e fazer suas escolhas alimentares sem culpa ou dilemas, respeitando a fome, a vontade, a saciedade e valorizando o prazer em comer4 para que aprendam a ser comedores intuitivos e não disfuncionais. O Quadro 10.1 ilustra

as diferenças de estilo entre o comer intuitivo e o comer disfuncional. Quadro 10.1. Comer intuitivo versus comer disfuncional Comer intuitivo

Comer disfuncional

Padrão alimentar

Intervalos regulares entre as refeições Refeições principais e lanches Satisfaz sua fome

Intervalos irregulares, beliscadas, restrição (comer menos) ou compulsão (comer mais) do que o corpo quer ou precisa, comer com pressa

Como o comer é regulado

Pelos sinais internos de fome, apetite e saciedade Atende-se a fome, e para-se de comer quando se está satisfeito

Por controles internos e externos inapropriados: dieta, contar calorias, eventos emocionais, comer somente “com os olhos” ou “nariz”

Propósito do comer

Para satisfazer a saúde, crescimento, bem-estar (prazer e razões sociais). Sentir-se bem depois de comer

Comer ou restringir para emagrecer, para aliviar ansiedade ou estresse Sentir-se muito “cheio” depois de comer, ou sentir remorso, culpa ou vergonha

Prevalência Crianças pequenas, pessoas que não interferem em seus mecanismos de regulação natural, mais homens do que mulheres Físico

Mais frequente em meninas e mulheres, porém vem aumentando em meninos e homens

Promove energia, saúde, crescimento Sensação de cansaço, tontura, frio; e desenvolvimento das crianças. O puberdade atrasada ou precoce. O peso peso é geralmente normal e estável, é instável, com altos e baixos e expressa os fatores genéticos e ambientais

Mental

Pensamento claro, habilidade de concentração. Os pensamentos sobre comida não tomam muito tempo do dia e se concentram na hora das refeições

Diminui alerta mental e concentração. Preocupação com comida e pensamentos focados no planejamento alimentar e imagem corporal, ocupando muito tempo do dia

Emocional

Humor estável, não se afeta pela comida

Grande instabilidade de humor, chateação, irritação, ansiedade, baixa autoestima, preocupações com imagem corporal que são descontados na comida

Social

Relacionamentos saudáveis com a família e amigos e com o contexto alimentar (quando, onde, como)

Menor integração social, isolamento, capacidade de afeto e generosidade diminuída Dificuldade em compartilhar refeições

Fonte: adaptado de Berg.11

PRINCÍPIOS DO COMER INTUITIVO O modelo CI tem dez princípios básicos4 que objetivam conduzir um indivíduo a normalizar sua relação com a comida. Estão apresentados a seguir.

1. Rejeitar a mentalidade de dieta Rejeitar o ato de “estar de dieta” é fundamental para comer de maneira intuitiva. Como discutido nos Capítulos 3 e 4, dietas desregulam as funções de fome, apetite e saciedade, causam ganho e reganho de peso, aumentam a susceptibilidade aos exageros e compulsões alimentares. No Capítulo 4, deixamos claro o histórico e o conceito das dietas restritivas e de que forma estamos nos referindo às dietas no contexto da nutrição. As recomendações para ajudar a rejeitar a mentalidade de dieta envolvem: jogar fora os livros, revistas e informações sobre dietas e calorias e outras “medidas” que oferecem uma falsa esperança de perder peso de forma rápida, fácil e permanente; entender que na sensação de fracasso toda vez que uma dieta “parou” de funcionar, a responsabilidade é de quem a propôs e não de quem tentou segui-la – pois, como já mencionado no Capítulo 4, fazer dieta não funciona; assumir um novo modo de pensar e se sentir a respeito do comer e da comida; não permitir que outras pessoas determinem o que,

quanto e quando vai comer (nem mesmo os profissionais!); e estar atento para o “pensamento ou mentalidade de dieta” (Capítulo 3).4 Sentimentos e atitudes que diferenciam um comer intuitivo da mentalidade de dieta podem ser visualizados no Quadro 10.2. A fim de propor uma mudança de comportamento, a proposta do CI troca, portanto, rigidez por flexibilidade, culpa por prazer e satisfação e propõe que os indivíduos sejam responsáveis por sua alimentação de forma flexível e harmônica, e não rígida e controladora; pois seguir regras impostas por outros não se sustenta em longo prazo. Quadro 10.2. Mentalidade de dieta versus comer intuitivo Mentalidade de dieta

Comer intuitivo

Regras externas

Sinais internos

Rigidez

Flexibilidade

Privação

Satisfação

Culpa

Prazer

Medo

Confiança

Preocupação

Empoderamento

Perder peso

Nutrição

Vergonha

Compaixão

Julgamento

Aceitação

Opressão

Liberdade

Em controle

Responsável por

Fonte: adaptado de Matz.12 Cabe enfatizar, aqui, que o CI é uma abordagem inclusiva na área da nutrição e não tem como objetivo substituir ou desconsiderar a dietoterapia – principalmente em casos específicos como,

por

exemplo,

dislipidemias,

doenças

cardiovasculares, renais e diabetes – e sim ser uma forma eficaz e um suporte para que as pessoas possam comer de forma intuitiva e respeitando seus sinais internos mesmo a partir de suas restrições dietéticas.

2. Honrar a fome Os conceitos de fome, apetite e saciedade estão apresentados e discutidos no Capítulo 2. Para honrar a fome, é preciso ter horários padronizados e perceber os sinais de fome (perda de energia, desatenção, dor de cabeça, “ronco na barriga”). A escala de fome do Quadro 10.3 pode auxiliar a discussão sobre os sinais de fome. Quadro 10.3. Escala de fome Estufado ou Estômago muito cheio, sensação de incômodo, vontade de andar ou ficar empanturrado deitado, sentado é desconfortável Cheio

Estômago cheio, pode ter azia ou vontade de ir ao banheiro

Satisfeito

Nem cheio e nem com fome, sente-se confortável

Fome leve ou Passou-se um tempo desde a última refeição, fome que seria atendida por “fominha” uma fruta, um suco, um doce pequeno, algumas castanhas… fome que, se não tiver comida por perto ainda, dá para aguentar sem alterar a rotina Fome

Começa a se distrair e pensar um pouco em comida, a barriga pode começar a dar sinais (barulho, ronco), é quando o indivíduo olha no relógio para ver quanto tempo falta para o almoço, por exemplo

Faminto

Passou da hora de comer, a barriga ronca e dói, a cabeça fica meio tonta, perde-se a atenção, pode-se instalar a irritabilidade e o mau humor

É importante evitar ficar faminto, pois os sinais físicos neste momento estão tão intensos que haverá dificuldade em identificar o que se quer comer e/ou quando está saciado. Portanto, comer a cada três ou quatro horas pode ser importante, mesmo quando a pessoa refere não sentir os sinais da fome. De qualquer forma, as pessoas são diferentes em suas sensações, por isso recomendações de horários não devem ser “exatas” ou “rígidas. Deve-se estar aberto e sem julgamento para perceber e sentir que os sinais do corpo não são sempre iguais (por exemplo, quando estamos doentes ou estressados)4 – as estratégias do comer com atenção plena (Capítulo 11) são muito úteis para essa percepção sem julgamento. É essencial se preparar para honrar a fome: não adianta ter fome e não ter como supri-la, ou seja, o acesso à comida tem que ser possível para atender à fome. Nesse sentido, o TN pode ajudar a programar como fazer para honrar a fome no trabalho ou na escola, por exemplo, levar lanches, deixar alguns snacks na gaveta ou na mochila, marcar um horário ou se organizar no intervalo para ir até uma lanchonete.

Estudos encontraram associação entre a resistência à insulina e obesidade ao não reconhecimento dos sinais de fome, sugerindo que o diabetes e a obesidade poderiam ser mais bem tratados quando os sinais de fome são resgatados e respeitados e associados à orientação alimentar de três refeições diárias.1315 Em estudo com meninas entre 5 e 7 anos, encontrou-se que comer

na

ausência

de

fome

pode

representar

um comportamento constante entre aquelas com obesidade.16 Alguns exercícios podem auxiliar na percepção de fome; sugerimos aplicar as atividades de número 2 a 5 do Capítulo 21.

3. Fazer as pazes com a comida Um dos pilares centrais e um passo essencial do CI é a permissão incondicional para comer, algo muitas vezes mal compreendido, pelos indivíduos e também pelos profissionais da área da saúde. Permitir-se comer de maneira incondicional não quer dizer que a pessoa deve comer o que quiser, em qualquer momento e sem nenhum critério para fazer suas escolhas. Mas que se deva incentivar perguntas como: “eu realmente quero comer macarrão?”; “eu vou curtir uma torta de morango ou uma salada de frutas agora?”; “você se sente seguro para comer sem culpa e comer pela experiência e ver como se sente fisicamente?”.4 Nesse sentido, a permissão incondicional para comer deve considerar o que realmente a pessoa gosta de comer. É muito comum pessoas habituadas a fazerem dieta dizerem: “não gosto tanto desse queijinho ou dessa barrinha de lanche da tarde, mas tudo bem, já estou acostumada” – ignorando que existe a possibilidade de escolher algo de que realmente gosta e que supra sua fome e vontade ao mesmo tempo e que não tem

uma “regra” a ser seguida. Não é adequado considerar que as comidas tenham que ter classificações do tipo “mais ou menos saudável” ou que “deveriam ou não ser consumidas”, e sim dar um peso equivalente a todos os alimentos (alface, brigadeiro, carne, azeitona, manga…), pois só assim é possível que a escolha seja verdadeiramente baseada na vontade. Outro passo importante é avaliar a “pseudopermissão” para comer. “Sei que posso comer bolo, mas é que eu não quero mesmo” é um exemplo comum de pessoas que refletem na sua fala uma tentativa de autoconvencimento de que até poderiam comer o bolo, mas não “querem” (leia-se esse “não quero mesmo” como não conseguem ou acham que não devem ou é melhor que não comam), e não se dão conta do quanto estão habituadas com esse comportamento, que é de privação. Fazer as pazes com a comida e acabar com as “tabelas mentais” (livrar-se das dietas, regras etc.) permitem perceber as sensações do corpo quando se come o que se deseja.2 Sugerimos alguns exercícios que podem auxiliar a pessoa a

fazer as pazes com a comida (as atividades 6 e 7 do Capítulo 21).

4. Desafiar o policial alimentar Esse princípio sugere que algumas pessoas possuem dentro de suas mentes uma “delegacia de polícia”. Ou seja, funcionam como se houvesse sempre um policial de plantão avaliando se as “regras” determinadas pela mentalidade de dieta estão ou não sendo cumpridas. A partir disso, as sensações de estar “roubando” ou “mentindo” geram um sentimento de culpa.4 Outra questão é que não basta livrar-se das influências internas, pois muitos se deparam com o policial externo – amigos, família e profissionais de saúde que atuam como juízes para garantir o cumprimento das “leis”. Portanto, frases do tipo “como você vai comer esse bolo, pensei que estava tentando perder peso?” de uma mãe para uma filha, podem ter um efeito devastador. Os princípios até aqui citados: mentalidade de dieta (“não posso comer doce porque engorda”), não honrar a fome e a vontade (“posso comer, mas não devo”), policial interno (“esse bolo é muito calórico”) e externo (“assim você não vai emagrecer”) precisam ser desafiados de forma conjunta até que

se consiga comer uma simples fatia de bolo sem culpa. Uma maneira de desafiar o policial alimentar é aprender a identificar as diferentes “vozes da comida” que atrapalham o processo, como o “informante nutricional” (usado para manter a pessoa em dieta, pois calcula mentalmente as calorias, gramas de gordura, índice glicêmico etc.), e o “revoltado” (geralmente “mandando” comer em excesso e sabotando o processo), e transformá-las em aliados: o informante nutricional pode ajudar a fazer escolhas saudáveis, porém sem culpa; e a voz do revoltado pode se tornar um aliado para ajudar a manter os limites dos excessos em equilíbrio.4 As crenças irracionais e os pensamentos disfuncionais, como os pensamentos dicotômicos – tudo ou nada (comer uma barra grande de chocolate ou privar-se dele) –, pensamentos absolutistas – um comportamento afeta e controla um segundo comportamento (“preciso comer tudo certo nos próximos meses caso queira emagrecer para o casamento”) –, pensamentos pessimistas – copo meio vazio (“eu nunca vou ser magro”; “eu sou um fracasso”) – e pensamentos lineares – só um resultado

importa (“preciso perder 1 kg por semana durante 10 semanas”), precisam ser identificados e substituídos por pensamentos racionais (ver mais no Capítulo 13). Ressaltamos que o nutricionista que pretende atuar como TN precisa se “despir” da postura de “policial da comida” para que possa promover um comer intuitivo com mudanças de comportamentos e atitudes. O TN deve ter um papel de parceria e não de determinar de forma impositiva e inflexível o que seus pacientes devem ou não comer, pois nem tem esse poder. Como mencionado no Capítulo 7, quando uma situação clínica exige prescrições específicas, isso pode e deve ser feito, mas de maneira inclusiva, com a participação do paciente e considerando todos os fatores biopsicossociais envolvidos nas suas escolhas alimentares, promovendo a autoeficácia (Capítulo 12).

5. Sentir a saciedade O conceito de saciedade foi discutido com o da fome no Capítulo 2. Sentir a saciedade envolve aprender a escutar os sinais internos do corpo de que a fome já foi atendida e entender o que é estar confortavelmente saciado.4 Os sinais só podem ser percebidos quando se permite comer de maneira incondicional, e também quando a fome é honrada (evitar comer com fome exagerada ou insuficiente). Pausas e questionamentos ao longo da refeição também são importantes para avaliar essa sensação.4 Sugerimos as atividades 2 a 5 do Capítulo 21 para trabalhar percepção de saciedade com os indivíduos; são exercícios de autoavaliação que poderão ajudar a reconhecer e atender melhor aos sinais internos do corpo, pois muitas pessoas consideram o que seria um sentimento agradável de saciedade como algo anormal; e o percebem como sendo um exagero. Além disso, se querem emagrecer, consideram que não podem se sentir satisfeitas, já que a ideia de “emagrecimento” associada a sofrimento e “passar fome” é senso comum na mentalidade

de dieta. Aumentar a atenção ao comer e a consciência ajuda a identificar a saciedade (Capítulo 11): comer sem distrações, ter foco na refeição, fazer pausas para avaliar o sabor e o paladar, perceber os sinais físicos e praticar um “começar a parar” (ou desacelerar) durante a refeição.4 Para tanto, é bom saber que é permitido deixar comida no prato quando se está satisfeito, ou quando a comida não está prazerosa – e que não é preciso parar só quando o pacote ou o prato acaba, construindo um processo de aprendizagem da escolha.4 Muitas vezes, a refeição vai chegando ao fim sem que o indivíduo se dê conta. Diante disso, uma sugestão que o TN pode sugerir é que o indivíduo se prepare para a “última garfada” de cada refeição, como se fosse um pequeno ciclo que se encerra e deve, portanto, ser reconhecido de forma cuidadosa para que a saciedade seja percebida e atendida. Aprender a sentir a saciedade e os outros sinais internos do corpo é um processo que pode precisar de treino. Utilizar-se de instrumentos

de

automonitoração

pode

ajudar

no

reconhecimento da fome e da saciedade (como os sugeridos acima), e a prática de atender à fome antes que ela atinja um nível perigoso garante também que se atinja a saciedade.

6. Descobrir o fator de satisfação Satisfação é o prazer que advém da realização do que se espera.3 Ao propor o “fator satisfação”, o CI foca em duas questões: 1) alguns alimentos nos deixam satisfeitos por mais tempo (demoramos mais a sentir fome e pensar em comida) – ver atividades 3 e 5 no Capítulo 21; 2) é preciso aprender a encontrar também satisfação por meio da comida – não apenas usá-la para “matar” a fome e se nutrir.4 A importância de descobrir a satisfação, é que quando ela é considerada (e satisfeita), come-se menos. Para tanto, é fundamental identificar “o que” realmente se quer comer, prestando atenção nas sensações que a comida desperta (que são diferentes para cada pessoa) – sabor, textura, aroma, aparência, temperatura, volume – e pensar na sensação corporal que uma comida pode provocar, de boa (sentir-se pleno e feliz) a ruim (sentir-se estufado).4 Claro que nem sempre conseguimos atender ou ter plena satisfação, todos, com certeza, já viveram momentos em que, embora fosse possível perceber a saciedade, o estômago cheio e

a ausência de fome, persistia uma sensação de insatisfação do tipo “não era bem isso que eu queria ter comido”. Várias situações estão fora de nosso alcance, como comer na casa de alguém, ser levado a algum restaurante específico – e ser servido de algo que não agrada. É importante ressaltar o quanto, muitas vezes, estamos com fome, mas o que temos disponível para comer não desperta a vontade de comer. O importante é que, no dia a dia, quando é possível escolher, o fator satisfação deve ser considerado com honrar a fome e atender à saciedade. Em consonância com uma alimentação que atenda aos aspectos biopsicossocioculturais (Capítulos 2 e 5), o objetivo do comer não pode ser apenas satisfazer as necessidades

físicas,

mas

também

as

socioculturais

e

emocionais – incluindo ficar feliz e satisfeito com o que se comeu. Além de permissão incondicional para comer, é preciso criar também um ambiente agradável, que influencia nossa satisfação (desde decoração, música e companhia).

7. Lidar com as emoções sem usar comida A conexão entre comida, emoções e comportamentos é, em geral, muito forte e complexa. É fácil concluir isso quando se observa que: preparar comida para alguém é uma maneira de demonstrar amor; receber comida nos faz sentir amados; dar e receber comida está relacionado a rituais e celebrações; alguns alimentos – como doces – são usados como recompensas; deixar de comer os alimentos preferidos causa uma sensação de privação.17 A comida é muitas vezes usada para reduzir ou cessar emoções negativas e prolongar as positivas.17 O estado emocional influencia o desejo de comer de diferentes formas: alguns comem menos, outros sentem um desejo exagerado de comer.18 Não somos imunes às emoções em nosso jeito de comer – nem devemos! Todos comemos de forma diferente se muito felizes ou muito tristes, ou vivenciando emoções intensas. Uma relação de desequilíbrio ocorre quando a comida é usada para “tapar buracos” emocionais, ou lidar com problemas que nada

têm a ver com ela. Uma das razões pelas quais as pessoas comem demais é para tentar reduzir medo e ansiedade; e quem aprende a comer por essas razões é motivado a comer toda vez que experimentá-las – independentemente de maior fome ou apetite.19 É o que chamamos de “comer emocional”. Algumas pessoas não conseguem diferenciar a sensação de fome de outras sensações corporais; e isso pode começar na infância, quando os pais oferecem comida como expressão de amor ou premiação.20 Pensando especificamente em comer por ansiedade, muito do que se apresenta como ansiedade é parte normal da vida, e aprender a reconhecê-la já é um fator de motivação para mudança de comportamento. Pode-se ajudar falando sobre ela, fazendo exercícios de respiração e meditação (Capítulo 11) e desenvolvendo mecanismos de superação.17 A terapia cognitivo comportamental, com técnicas para discutir o papel das crenças negativas, também pode ser útil (Capítulo 13). É preciso cuidado para, durante o aconselhamento nutricional, não causar ou aumentar a ansiedade – evitando-se propor

muitas mudanças ao mesmo tempo.17 Considerando-se a depressão, simplesmente ouvir o outro falar sobre suas emoções já é a primeira forma de tratamento; além disso, deve-se enfatizar que é algo passível de tratamento. O TN deve estar alerta sobre eventos para os quais a depressão é justificada no momento (por exemplo, separação ou luto) e demonstrar isso.17 Situações emocionais intensas, como ansiedade e depressão, afetam nossa maneira de comer, mas, em

situações

específicas,

alguns

pacientes

devem

ser

encaminhados para terapia e/ou um psiquiatra. É preciso, portanto, aprender a encontrar uma maneira de se confortar, nutrir, distrair e resolver questões sem usar a comida. Ansiedade, solidão, tristeza, raiva e muitos outros sentimentos acontecerão durante a vida toda. A comida não “conserta” nem “resolve” esses sentimentos, pode apenas distrair, anestesiar ou mudar o foco. Mas, no fim, até piora o problema.4 Quando se percebe que a busca por comida não está ligada a fome, recomenda-se parar e identificar os sentimentos, questionandose o que realmente pode aliviá-los e se perguntar: “do que eu

preciso?”; “será comida ou um abraço, carinho, companhia, afeto, estímulo intelectual?”; “como faço para atender o que eu realmente preciso?”. Assim, deve-se então pensar em como e de quem pode receber o que necessita, sendo que muitas vezes é preciso pedir.4 Sugerimos a atividade 8 do Capítulo 21 para ajudar as pessoas a identificar do que precisam no momento em que muitas vezes tentam atender as suas necessidades ou se confortar com a comida. Quando se consegue identificar a necessidade, pode-se ir em busca de reais situações para atender à demanda, garantindo que o comer emocional vá aos poucos perdendo seu “espaço” e que a comida vá, também aos poucos ficando apenas onde deve estar. Recomenda-se que, nessas situações, faça-se a pergunta: isso é fome fisiológica? Se sim, deve-se honrá-la. Se perceber que o uso da comida está relacionado a distração ou conforto (Figura 10.2), deve-se buscar então outras distrações e outros confortos. Algumas situações de comer emocional acontecem quando

necessidades básicas não estão sendo atendidas, como, por exemplo, poucas horas de sono, privações alimentares e um alto nível de estresse – situações que precisam ser identificadas, pois geralmente passam despercebidas. O TN pode sugerir um questionário de avaliação para observar se os autocuidados (atividade 8 do Capítulo 21) estão sendo atendidos. O que for identificado deve ser transformado em metas e trabalhado para a diminuição do comer emocional e para possibilitar a sintonia com o corpo e a precisão da identificação dos sinais internos de fome e saciedade. Criar opções alternativas à busca da comida por razões emocionais também é útil, estas devem ser acessíveis e disponíveis (por exemplo, banho, música, aula de ioga, meditação, comprar flores, ir ao cinema). Quando não conseguir evitar o comer emocional, deve-se olhar a experiência como um aprendizado e não como uma falha (ver experimentos comportamentais no Capítulo 1).4

Figura 10.2. Fome física versus fome emocional.

Fonte: adaptado de Albers.21 As atividades 9 a 13 do Capítulo 21 também são úteis para trabalhar esse princípio de ajudar a lidar com emoções sem usar a comida.

8. Respeitar seu corpo Imagem corporal é definida como a figura que temos em nossas mentes do tamanho e forma dos nossos corpos, mas não é apenas como um indivíduo se vê; o conceito envolve ainda os sentimentos associados a tais características e às partes que constituem nosso corpo – ou seja, o que uma pessoa sente, pensa e faz pelo seu corpo.22 Infelizmente, o que predomina hoje é a insatisfação corporal, considerada uma questão praticamente unânime – sobretudo entre as mulheres. A insatisfação é considerada um distúrbio de imagem corporal; isso não acontece apenas quando a pessoa se vê maior ou menor do que ela de fato é (distorção). Juntamente à depreciação corporal, a evitação corporal, a preocupação e a valorização extremas do corpo, a insatisfação corporal é muito prevalente e amplificada por uma cultura que prega a modificação dos corpos a um padrão específico – que não valoriza a biodiversidade e diferenças naturais de cada pessoa.22 Respeitar o corpo começa com o fato de aceitar a genética e

aprender a abandonar a ideia de que o corpo é maleável (não podemos mudar o tamanho de nossos pés ou nossa altura).4 É muito difícil rejeitar a mentalidade de dieta quando se é muito crítico com relação a forma e tamanho corpo – quando se acredita que “tem algo a ser mudado e que pode melhorar”. É preciso apreciar as partes do corpo de que gosta em vez de evidenciar as de que não gosta; aceitar o tipo corporal e buscar um peso equilibrado (condizente com os comportamentos alimentares e de atividade física).4 Mulheres com imagem corporal positiva têm maior satisfação com sua aparência, menos estresse sobre sua imagem e maior tendência para sentir que sua imagem favorece de forma positiva a sua vida; são também mais otimistas, têm melhor autoestima, menores níveis de perfeccionismo, menor fixação com a aparência e lidam com a vida com maior aceitação.23 É preciso, portanto, exercitar um respeito ao corpo, o TN pode incentivar essa conexão por meio de metas, sugerindo maneiras de se cuidar e honrar o corpo: passando cremes, óleos, fazendo massagem; usando roupas confortáveis (nem

muito apertadas e nem muito largas); não se comparando com os outros e sim ser sua própria referência; não enaltecer e colocar metas de mudança de peso e corporais para se preparar para um grande evento (casamento, formatura etc.); não ficar se pesando; e fazer comentários agradáveis sobre seu próprio corpo, evitando comentários depreciativos.4 O TN deve estar preparado para falar sobre as questões do corpo mesmo com indivíduos que estejam acima de um peso saudável. É importante que o peso seja visto como o momento presente, e a pessoa deve ser conduzida para a aceitação daquela situação, mesmo que ela seja de insatisfação. Deve-se pontuar que somos passíveis de mudança, que é possível alterarmos nosso peso e composição corporal e que ele não precisa ficar como está; mas que não é preciso perder peso para poder passar um creme ou receber uma massagem e sentir-se bem. O TN pode, inclusive, compartilhar resultados com o indivíduo que não tenham a ver com o peso citando por exemplo, um estudo avaliou 78 mulheres com obesidade que

faziam dieta cronicamente, entre 30 e 45 anos, em um modelo de tratamento que priorizava o método “Saúde em qualquer tamanho” (Capítulo 14). Esse estudo abordou a regulação homeostática e o comer intuitivo – em oposição a métodos tradicionais de perda de peso – e evidenciou a manutenção da mudança de comportamento (o que não ocorreu com a abordagem de dieta); além disso, a aceitação corporal, a redução da mentalidade de dieta e o aumento da percepção aos sinais do corpo melhoraram os fatores de risco.24 Outro exemplo é um estudo recente que avaliou, pela primeira vez, a importância da atenção e sensibilidade aos sinais físicos corporais como preditores do índice de massa corpórea (IMC) e CI, demonstrando que essa atenção e sensibilidade são preditores tanto de um maior comer intuitivo, quanto de um menor IMC.25 Tais argumentos devem fortalecer o trabalho de respeito ao corpo, se o objetivo é, de alguma forma, promover mudanças. As atividades 14 e 15 do Capítulo 21 são interessantes para trabalhar com os indivíduos o respeito ao corpo.

9. Exercitar-se – sentindo a diferença O CI postula que o foco do exercício físico deve ser como fonte de bem-estar corporal e não para queimar calorias. Para isso, é preciso buscar atividades prazerosas, incluindo as formais e também as não formais (como parar o carro mais longe, subir escada, fazer faxina etc.).4 De qualquer forma, a prática de atividades físicas deve ser considerada uma prioridade não negociável, ou seja, deve-se dar prioridade para sua prática. Atualmente, prevalece a regra de “quanto menos se comer, e quanto mais se malhar melhor”, com um foco apenas em “queimar calorias ou gorduras”, ou “ganhar massa muscular”. A proposta do CI é um exercício focado em bem-estar e saúde. É preciso considerar que a atividade física não é sempre saudável, por exemplo, quando as pessoas fazem de forma compensatória (por terem consumido mais), ou punitiva, ou obrigatória, ou para deixar de comer. Os indivíduos motivados intrinsecamente (Capítulo 19) para a prática de atividade física se mostram menos propensos a

comportamentos de restrição alimentar, mais cuidadosos consigo mesmo, apreciam a atividade física e apresentam menor IMC; em contraste com aqueles que declaram a culpa como um motivador para a prática da atividade física – que apresentam maior risco para comer emocional ou em situações sociais.26 Dessa forma, um dos papéis do TN deve ser identificar as resistências para se exercitar e promover um comportamento adequado com relação à atividade física (Capítulo 19).4

10. Honrar a saúde – praticar uma “nutrição gentil” Os conceitos, diretrizes e necessidades nutricionais não deixam de estar contemplados no CI. No entanto, a proposta é que as escolhas sejam feitas de forma a honrar a saúde e o paladar, fazendo com que as pessoas se sintam bem. Isso é o que as autoras chamam de “nutrição gentil”.4 Na Nutrição Comportamental, gostamos muito deste adendo: praticar a nutrição gentil é exatamente o contrário do “nutricionismo”, da nutrição terrorista, do nutricionista policial. Sim, nós honramos e respeitamos as diretrizes nutricionais e queremos que nossos pacientes sejam saudáveis,

mas

entendemos saúde como o bem-estar não apenas físico, mas também emocional e social – conforme a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS).27 Para olhar a saúde e a nutrição dessa forma, deve-se questionar a ideia de que “dieta perfeita” é igual saúde. Os conceitos devem ser revistos, inclusive as atitudes e os comportamentos alimentares (Capítulo 2). O trabalho de Rozin et al.,28 “Atitudes em relação à comida

e papel da comida na vida dos Estados Unidos, Japão, Bélgica e França: possíveis implicações para o debate dieta-saúde” (tradução livre), é um clássico na discussão das atitudes alimentares. Segundo os autores, as atitudes em relação à comida, especialmente no que se refere ao prazer em contraponto ao estresse e preocupação, podem interferir na saúde. Partindo desta hipótese, os pesquisadores examinaram as atitudes alimentares e o papel da comida nesses quatro países e encontraram que os norte-americanos foram os que mais associaram os alimentos com saúde e menos com prazer, enquanto o oposto foi verificado entre os franceses. Apesar disso, ao classificar sua alimentação como saudável, os norteamericanos ficaram em último lugar, demonstrando a coexistência de preocupação e insatisfação. Japoneses e franceses foram os mais propensos a fazer associações culinárias com a comida (por exemplo, ovo combina mais com café da manhã), ao passo que os norte-americanos tenderam ao extremo oposto (por exemplo, ovo combina mais com

colesterol). A predominância de associações culinárias pode indicar a valorização da cultura alimentar, evidente no Japão e na França.28 Os norte-americanos, por serem bombardeados com informações sobre alimento e risco à saúde, tendem a adotar estratégias de simplificação, que tornam as decisões nutricionais mais fáceis, nomeadas “crenças ou mentes monotônicas” – em que não se faz distinção em relação à dose ou quantidade de determinado alimento e sua ação. Esse conceito pode ser exemplificado pela relutância em se aceitar que ingestões altas e baixas têm efeitos diferentes: “se algo é perigoso em altos níveis, então também é perigoso em baixos níveis”.29 Rozin et al.29 apontam que eles tendem a simplificar a informação em nutrição; consideram uma variedade de substâncias, incluindo alguns nutrientes essenciais (sal, gordura) perigosos mesmo em níveis mínimos. Os autores propõem, também, o conceito de “insensibilidade à dose”, porque acreditam que alimentos ricos em calorias em pequena quantidade contêm mais calorias do que alimentos pouco calóricos em grandes quantidades; e o

conceito de “pensamento categórico”, pois classificam os alimentos de acordo com uma dicotomia: bom ou mau.29 Poderíamos nos questionar se estamos no mesmo caminho em nossas atitudes alimentares no Brasil. Será que vivemos uma paranoia alimentar? Os americanos são os que classicamente mais modificam sua alimentação em “busca de saúde”, com redução de sal, gordura e açúcar e estão longe de ser um povo considerado saudável. Rozin et al.28 discutem que, embora o estudo de comparação entre quatro países não tenha investigado se, de fato, o estresse alimentar contribui para maior mortalidade/morbidade, eles sugerem que as atitudes alimentares possam ser consideradas candidatas à resposta ao paradoxo francês – termo utilizado para discutir o quanto os franceses têm taxas menores de obesidade e doenças crônicas mesmo com uma dieta baseada em carne, creme, manteiga, vinho, entre outros.30 A angústia dos americanos e a obsessão por alimentos “saudáveis” são apontadas como contraprodutivas, e os autores concluem o trabalho afirmando que quando um dos principais

aspectos da vida – comer – torna-se um fator de angústia e estresse, efeitos podem ser vistos sobre o sistema imune e cardiovascular e que devemos, portanto, analisar os prós e contras de se recomendar dietas ou modificações alimentares com pouco ou nenhum benefício à saúde.28 Este trabalho é, portanto, um bom exemplo de como pensar em honrar a saúde e a nutrição, contemplando ambos de maneira mais holística e dinâmica. Deve-se, ainda, lembrar que o peso ou estado nutricional não mudam em um dia, uma refeição ou uma viagem, o que importa é a consistência, o progresso nas metas, o processo como um todo – em consonância com o modelo de sintonia (Figura 10.1).6 O comer intuitivo apresenta uma série de benefícios e associações compatíveis com IMC e saúde psicológica.31 Há evidência de redução de fatores de risco para transtornos alimentares e redução de compulsões alimentares;32 menor internalização dos ideais de magreza;33 associação com aumento do prazer em comer, menos prática de dieta e menor ansiedade com relação à comida;34 menor IMC;33-37 e

menores níveis de triglicérides e risco cardíaco.33,35 O CI é uma abordagem com o foco na “não dieta” e deve ser visto como um programa no qual a ordem em que serão trabalhados os dez princípios não é fixa e nem absoluta e deve ser adaptado para cada indivíduo. Por meio de técnicas, entrevistas e atividades (Capítulos 9 e 21) o TN deve perceber em qual momento se encontra o indivíduo,

lembrando

que

as

pessoas

só

mudam

comportamentos quando estão preparadas; sendo assim, o CI pode ser contraindicado, dependendo da situação, como no caso de transtornos alimentares graves (Capítulo 16). É importante dizer que se trata de um processo sem data específica para terminar, pois acontece em tempos diferentes para cada indivíduo, mesmo quando a perda de peso é desejada e recomendada, pois o CI só funciona a partir da rejeição da mentalidade de dieta e do policial alimentar e comer de uma maneira diferente, seguindo os sinais internos de fome, vontade e saciedade. Para a Nutrição Comportamental, o CI é uma ferramenta

muito valiosa, pois aparece como uma alternativa que realmente funciona para assumir o lugar das dietas tradicionais – que não são efetivas – e orientar as pessoas a confiarem em seu próprio corpo e a seguirem sua intuição ao comer.

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* Sobre o uso do termo “comedor”, veja o Capítulo 2.

11

Comer com atenção plena (mindful eating) VIVIANE POLACOW, ANA CAROLINA COSTA, MANOELA FIGUEIREDO Mindfulness, cuja tradução mais aceita para o português é atenção plena, pode ser definida como a capacidade intencional de trazer atenção ao momento presente, sem julgamentos ou críticas, com uma atitude de abertura e curiosidade.1,2 Embora haja diferentes definições para mindfulness, por parte de diversos autores, o não julgamento é sempre um componente presente e de suma importância no desenvolvimento do comer com atenção plena (mindful eating). A partir daqui, usaremos o termo atenção plena sempre que estivermos nos referindo a mindfulness. A atenção plena pode ser considerada uma capacidade inata do ser humano. Bauer-Wu2 ilustra essa capacidade com o exemplo de uma criança tomando um sorvete – ela consegue estar totalmente envolvida na experiência de saborear e sentir a textura e a temperatura gelada do sorvete em sua língua; mas

não está tentando deliberadamente prestar atenção ao momento presente, ela age naturalmente com as características da atenção plena, ou seja, sem críticas ou julgamentos. Ao longo dos anos, geralmente perdemos contato com o nosso frescor e curiosidade inatos ao passo que as experiências de vida nos trazem expectativas, regras, planos, preocupações, fantasias etc. Isso se aplica perfeitamente às nossas experiências alimentares, que passam a ser vividas sob influência das regras ditadas pela mídia, dietas, recomendações de profissionais de saúde e familiares, entre outras. A atenção plena, portanto, também pode ser considerada um princípio de vida, no sentido de que é possível praticá-la em quase tudo o que se faz, como andar (parar e apreciar a paisagem ou pensar e sentir onde se está pisando), conversar e se relacionar (prestar atenção no outro, olhando nos olhos e mostrando real interesse na interação com ele), e, claro, comer.

MEDITAÇÃO BASEADA EM ATENÇÃO PLENA Embora a atenção plena seja uma capacidade inata, ela pode ser treinada. O modo formal mais conhecido de se treinar essa capacidade é a meditação. A meditação baseada em atenção plena (mindfulness meditation) é uma forma tradicional de meditação com raízes no Budismo, porém não vinculada a essa prática religiosa, e que tem sido extensamente divulgada nos últimos anos, principalmente por causa dos benefícios físicos e psicológicos e seu papel no desenvolvimento pessoal. “Um aspecto comum a todos os tipos de meditação, inclusive como procedimento, é que todos consistem em deter-se em algo. A importância de se deter em algo não está tanto no algo, mas no deter-se.”3 Todos os tipos de meditação cultivam a habilidade de focar a atenção em algo, que pode ser definido como a “âncora” da meditação. Na atenção plena, essa âncora é comumente a respiração ou as sensações corporais, em vez do foco em um único objeto, como uma palavra ou mantra, como em outros tipos de meditação.4 Ao contrário do que muitas pessoas acreditam, a meditação

não é uma atividade mística destinada somente a monges e “seres iluminados”, mas sim um treinamento de atenção disponível a qualquer pessoa, religiosa ou não. Isso distingue a meditação de outros meios de relaxamento, que, em sua maioria, deixam a mente dispersar-se à vontade. A meditação promove um aguçamento da atenção e do foco.5 Na prática, segundo Bauer-Wu,2 o primeiro passo é estabilizar a mente, uma vez que ela tem a tendência de estar sempre ocupada com uma ideia naturalmente seguida de outra o tempo inteiro. Para isso, a respiração é comumente usada como foco neutro de atenção, porque está sempre presente (enquanto vivermos estaremos sempre respirando). Uma crença comum é que a meditação seja capaz de promover um “esvaziamento” da mente. O que de fato a meditação propõe é que os pensamentos e distrações fiquem em segundo plano, ou seja, saber que eles estão ali, mas não se deixar levar por eles. Uma metáfora usada é a dos balões: imaginar que se está observando atentamente o céu e que de repente começam a surgir balões coloridos; não sair correndo

atrás deles, mas não deixar de observar o céu por causa da beleza dos balões: apenas deixar que o vento os carregue.6 O que a metáfora quer dizer é que distrações são comuns no momento da meditação, mas o exercício é justamente perceber a distração e voltar a prestar atenção no momento presente (na respiração, por exemplo, caso ela seja o foco da prática). Para meditar, o ideal é escolher uma postura confortável, mas que não induza ao sono ou ao relaxamento total (por exemplo, deitar-se quando se está cansado). Uma possibilidade clássica é sentar-se em uma cadeira com as costas eretas e as pernas apoiadas no chão a 90o. No Capítulo 21, deixamos como exemplo exercícios com instruções básicas de como começar a praticar.

CARACTERÍSTICAS DA PRÁTICA DA ATENÇÃO PLENA Jon Kabat-Zinn1 foi um dos pioneiros na divulgação e popularização da atenção plena, por meio de seu Programa para Redução de Estresse Baseado em Atenção Plena (MBSR – Mindfulness Based Stress Reduction), que objetiva não somente a diminuição do estresse, mas também um melhor manejo e convívio com dores crônicas. Pesquisas realizadas nos últimos trinta anos, com base principalmente

nesse

programa,

mostram

que

o

desenvolvimento da atenção plena a partir da prática de meditação pode levar à melhora de sintomas físicos, mentais e emocionais.7,8 Além do MBSR, a terapia cognitiva baseada em atenção plena (MBCT – Mindfulness Based Cognitive Therapy)9 também utiliza o cultivo da atenção plena por meio de prática meditativa formal, a fim de prevenir recaída em casos de depressão. A terapia de aceitação e compromisso (ACT – Acceptance and Commitment Therapy),10 e a terapia comportamental

dialética

(DBT

–

Dialetical

Behavior

Therapy)11 pregam o desenvolvimento da atenção plena por meio da prática de habilidades comportamentais, com a finalidade de tratar transtornos de ansiedade, adições e transtornos de personalidade. O uso da atenção plena também tem sido bem-sucedido para casos de dores crônicas,12,13 depressão,14-16 estresse,17 câncer,17-21 transtorno de ansiedade,22 abuso de substâncias,23 obesidade e transtornos alimentares.24,25 Kabat-zinn1 descreve sete pilares chamados “qualidades da mente” necessários para a prática de atenção plena. São eles: não julgamento, paciência, mente de principiante, confiança, não resistência, aceitação e desapego. O Quadro 11.1 descreve resumidamente o significado de cada um destes pilares.

Bases e princípios do comer com atenção plena Comer com atenção plena, ou mindful eating, pode ser definido como atenção sem julgamento ou crítica às sensações físicas e emocionais despertadas durante o ato de comer ou em contexto relacionado à comida.26 De acordo com a definição mais ampla de Bays,27 o comer com atenção plena é “uma experiência que engaja todas as partes do nosso ser – corpo, mente e coração – na escolha e preparo da comida, bem como no ato de comê-la em si. Envolve todos os sentidos. O comer com atenção plena nos imerge nas cores, texturas, aromas, sabores e até mesmo sons do comer e beber. Permite que sejamos curiosos e até lúdicos enquanto investigamos nossas respostas à comida e nossos sinais internos de fome e saciedade”. Aqueles que comem com atenção plena são, portanto, não julgadores, e estão atentos ao sabor, textura e processo do comer. Eles checam em seus corpos os sentimentos e pensamentos que lhes dizem se estão ou não com fome e satisfeitos, tanto física quanto emocionalmente.27 Dessa forma,

o comer com atenção plena é muito mais amplo e complexo do que simplesmente “comer devagar, prestando atenção ao que se está comendo”. Bays27 ressalta, ainda, que o comer com atenção plena não é direcionado por tabelas ou guias alimentares e tampouco por experts em alimentação. O comer com atenção plena deve ser direcionado pela própria experiência interna do indivíduo, que é única. Dessa forma, cada indivíduo pode ser considerado um expert em si mesmo. As habilidades do comer com atenção plena são diferentes das habilidades cognitivas, tais como planejamento de refeições, preenchimento de diário alimentar e controle de porções em programas para perda de peso, por exemplo,26 embora possam ser complementares no contexto de atendimento

nutricional

com

base

na

Nutrição

Comportamental, em que um dos objetivos é estimular a autonomia e resgatar os sinais internos de fome e saciedade. Quadro 11.1. Qualidades da mente em atenção plena Característica Descrição

Observação

Não julgamento

É um fundamento essencial para se tornar “testemunha imparcial de sua própria experiência” e parte de observar de forma neutra sobre o que está acontecendo internamente e ao redor de você, sem julgamento de valor, como “bom ou mau”, “certo ou errado”

É comum na nossa vida diária o julgamento e a categorização automática de tudo, inclusive de nossos pensamentos e sentimentos. Na prática da atenção plena, é importante reconhecer quando eles aparecem e intencionalmente colocar-se como uma testemunha imparcial, lembrando-se de somente observá-los. Não se deve também “julgar seus julgamentos”, ou seja, se perceber que está se julgando, não se criticar ou se culpar por estar fazendo isso

Paciência

Permitir e aceitar que se aprenda e se desenvolva por meio da meditação em seu próprio ritmo

Devemos intencionalmente nos lembrar de que não devemos ficar impacientes, por exemplo, por percebermos que estamos julgando algum pensamento, ou porque estamos praticando meditação há algum tempo e não observamos ainda nenhum benefício. Essas experiências fazem parte do processo

Mente de principiante

Ter uma mente aberta, fresca e inquisidora, que observa com curiosidade, como se fosse a primeira vez

Permite que se esteja livre de expectativas baseadas em experiências anteriores, permite que sejamos receptivos a novas possibilidades

Confiança

Acreditar em si mesmo e confiar na sua intuição, reconhecendo que você é a maior autoridade no que diz respeito ao seu corpo e

Mesmo quando se busca ajuda profissional, é importante confiar em si mesmo e na sua autoridade, mesmo que cometa “erros”. É por meio dos erros que adquirimos novos aprendizados e conhecemos melhor nosso funcionamento

aos seus sentimentos Não resistência

Não ser forçado a alcançar determinado objetivo

Fazemos quase tudo com um propósito. Porém, em meditação, essa atitude pode ser um obstáculo, ainda mais se nos esforçamos demais para atingirmos determinado objetivo (como sentir-se de determinada maneira, mais relaxado ou “iluminado”, ou baixar sua pressão arterial, por exemplo). O ideal é tentar encarar a meditação não como o “meio para um fim”; a finalidade seria a própria prática da meditação. Com paciência e prática regular, objetivos podem ser alcançados aos poucos, de maneira natural

Aceitação

Ver as coisas como elas realmente são no presente, não importando o que estiver acontecendo ou como você estiver se sentindo. Isso não significa que devemos gostar de tudo ou ter uma atitude passiva, mas simplesmente aceitar o que se é

Quando não aceitamos algo, gastamos tanta energia negando ou resistindo ao fato, que pouco sobra para adotarmos uma postura de mudança positiva. Somos muito mais propensos a saber o que fazer quando temos uma ideia mais clara e neutra da situação do que quando temos nossa mente e visão embaçadas por nossos julgamentos. O não julgamento e a aceitação não significam passividade, e sim uma atitude de tentar tomar consciência mais clara e menos reativa da realidade e, assim, responder de maneira mais adequada às situações

Desapego

Não se agarrar ou não resistir a determinados pensamentos ou sentimentos

Em meditação, praticamos intencionalmente deixar de lado a tendência de elevar alguns aspectos de nossa experiência e rejeitar outros. Desapegar é uma forma de deixar estar, de aceitar as coisas como elas são

Fonte: adaptado de Kabat-Zinn1; Baeur-Wu.2 A atenção plena está enraizada na noção de que, se ignoramos algo que estamos vendo, tocando ou comendo, é como se este algo não existisse.26 Portanto, se comemos distraídos, assistindo à televisão, por exemplo, não estamos de fato saboreando o que estamos comendo; nós continuaremos com fome e insatisfeitos, sairemos em breve procurando por algo que nutra e satisfaça. No processo do comer com atenção plena não há espaço para julgamento e autocrítica. O não julgamento é componente essencial. Culpa e vergonha são substituídas por respeito, o que Bays27 chama de “sabedoria interna”. Não categorizar a experiência alimentar como “boa” ou “ruim” é importante porque, caso contrário, o julgamento pode impedir que a experiência alimentar seja imparcial. O comer com atenção plena é experiencial; o que aflora dessa experiência são os sentimentos e sensações particulares de cada um, ou seja, nesse sentido o indivíduo pode, sim, classificar a sua experiência (não

o que comeu) como agradável, desagradável ou neutra. Deve-se ter paciência no processo de desenvolver o comer com atenção plena. A cultura e a sociedade impõem um ritmo de alimentação muito acelerado, em que as distrações são muitas, o tempo para comer é cada vez mais curto, os horários das refeições não são respeitados, os alimentos são rotulados como “bons”

ou

“maus”,

“engordativos”,

“proibidos”.

Nesse

contexto, é preciso muita paciência para que, aos poucos, com a prática, os elementos externos deixem de ser mais importantes do que os elementos internos (tais como os sinais internos de fome e saciedade), e paciência consigo mesmo quando se perceber julgando a comida ou sua própria experiência alimentar. A confiança, no sentido de acreditar em si mesmo e confiar na sua intuição e nos seus sentimentos, em vez de confiar em regras externas para comer, também é um fundamento-chave – em consonância com o conceito de autoeficácia e competências alimentares (Capítulo 12). De acordo com o comer com atenção plena, é melhor que se “erre” procurando fazer suas

escolhas alimentares baseadas em sua própria experiência e sentimentos, do que supostamente se “acerte” seguindo as regras externas, como dietas, tabelas ou guias. Nesse caso, o terapeuta nutricional (TN) pode contribuir orientando seu paciente a viver novas experiências com a comida, e fortalecendo-o como autor de suas escolhas, e então propor que em uma próxima consulta ele venha contar e dividir com o profissional como se sentiu ao investir no comer com atenção plena. A mente de principiante é importante para que se exercite estar aberto para experimentar sabores e vivências alimentares com curiosidade, como se fosse a primeira vez que se está provando determinada comida, mesmo que não seja. Isso dá abertura a novas possibilidades, como, por exemplo, ampliar o repertório alimentar, incluindo comidas antes não apreciadas. Ou até mesmo o contrário: pode-se perceber que determinada comida, muitas vezes consumida com exagero, nem é assim tão saborosa e tem qualidade duvidosa. Kabat-Zinn1 dá o exemplo de uma pessoa com sobrepeso,

insatisfeita e sentindo-se mal com seu corpo, para abordar o fundamento da aceitação. No exemplo, é colocado que não se deve esperar perder peso para começar a se gostar, porque, dessa forma, seria a espera do futuro para “viver”, quando, na verdade, o agora é o único momento presente para se fazer qualquer coisa. É preciso se aceitar como realmente é, no momento presente, antes que se possa realmente mudar (no caso, perder peso). A aceitação de como se está no presente permite um diagnóstico mais claro e sem preconceitos, e é précondição para mudanças futuras. A pessoa que não se gosta dificilmente vai conseguir se engajar em mudanças de comportamento duradouras, pois não se sentirá merecedora. Os fundamentos da atenção plena podem ser aplicados ao ato de comer, e, dessa forma, auxiliar a mudança de comportamento alimentar. Intervenções baseadas em comer com atenção plena têm ganhado popularidade recentemente. Na literatura, é relatado uso de atenção plena para tratamento de obesidade25 e transtornos alimentares,24,28-32 como abordado nos Capítulos 14 e 16.

Comer com atenção plena versus comer emocional – responder versus reagir A prática de atenção plena pode promover menor reatividade a emoções e circunstâncias ruins ou indesejadas. Reagir é a forma automática e impensada de agir em resposta a essas situações, e inclui pensamentos (como “eu não mereço”), emoções (como raiva), ações (como gritar, xingar) e experiências físicas corporais (como tensão muscular). Reações podem ser agressivas e autodestrutivas.2 No caso da alimentação, uma forma de reação a situações negativas seria o comer emocional (ver mais no Capítulo 10), que, na maioria das vezes, é exagerado ou compulsivo. No lugar de reagir, responder é uma abordagem mais apropriada a essas situações, e implica estar plenamente atento ao que se está fazendo para que se possa, então, agir com mais consciência. Responder não é, portanto, uma ação automática. A prática e treinamento em atenção plena, nesse caso, ajuda a manter o controle e evitar uma reação indesejada ou impensada. Quando se pratica a atenção plena, o indivíduo

pode deliberadamente dar uma pausa e acessar o que está acontecendo naquele exato momento. Com atenção, pode-se tornar um observador curioso de sua própria experiência, sem julgamentos ou crítica.2 No caso da alimentação, responder de forma apropriada a determinadas situações ou emoções permite uma pausa antes da reação, podendo evitar exageros e compulsões. No Capítulo 21, propomos o passo a passo de algumas atividades de comer com atenção plena.

COMO SE CAPACITAR PARA UTILIZAR A ATENÇÃO PLENA COM PACIENTES Embora seja uma capacidade inata do ser humano, a atenção plena nem sempre é praticada no dia a dia, mesmo por parte de profissionais de saúde, como os nutricionistas. O treinamento em atenção plena é vivencial e, para poder aplicá-lo em seus pacientes, o TN deve passar por treinamentos formais de meditação baseada em atenção plena e comer com atenção plena, e procurar praticá-la com frequência no seu dia a dia. A prática da atenção plena auxilia também no trabalho do próprio terapeuta, já que ele se torna mais consciente do que está ocorrendo no momento presente e, dessa forma, tem mais facilidade em praticar a escuta ativa de seus pacientes (ver Capítulos 8 e 9). O TN deve estimular seu paciente a enxergar a experiência alimentar de forma gentil e curiosa, e não com culpa e julgamento; mesmo nas situações em que ele tenha comido mais ou algo que não gostaria de ter comido, chamar atenção para o que ele estava pensando ou sentindo naquele momento

pode ajudá-lo a refletir sobre a experiência e se preparar de forma diferente para situações futuras.

COMER INCONSCIENTE – MINDLESS EATING O conceito do comer inconsciente (mindless eating) envolve a identificação de gatilhos ambientais e emocionais que levam os indivíduos a comer em excesso e sem se dar conta.33 Seria uma espécie de “antítese” do comer com atenção plena. Em maior ou menor grau, todos estamos expostos a situações de comer inconsciente, pois muitas das decisões alimentares tomadas diariamente (cerca de 200 por dia) ocorrem de forma automática.34 Tais gatilhos estão divididos em exposição, distração, tamanho das porções e utensílios e variedade.

A exposição do indivíduo ao alimento e o consumo alimentar É sabido que a simples observação de um objeto aumenta a chance de interação com ele.35 O mesmo acontece com a comida: quanto mais próxima do observador ela estiver, maior pode ser o consumo e menor a percepção sobre quanto de fato foi consumido (ou seja, existe uma tendência ao sub-relato). Uma estratégia de mudança de comportamento é reduzir a exposição do indivíduo à comida em excesso e em momentos fora das refeições (por exemplo, não deixar alimentos na mesa do trabalho, nas gavetas do quarto etc.). Outra sugestão seria deixar mais próximos e visíveis alimentos que o indivíduo não tenha hábito de comer, como frutas e vegetais, a fim de aumentar seu consumo.36,37

A distração e o consumo alimentar O ato de comer enquanto se realiza outras atividades – assistindo à televisão, lendo, escutando música, dirigindo, jogando no computador ou no celular – também pode levar os indivíduos a comer mais sem perceber. Muitos estudos mostram que a distração aumenta o consumo na própria refeição e também em refeições posteriores.38-41 O “comer distraído” envolve uma menor percepção dos sinais precoces de saciedade e uma menor lembrança do que foi consumido enquanto se realizava também outra atividade, o que pode levar a pessoa a comer mais na refeição seguinte. Comer com outras pessoas é um ato social e bastante recomendado pela Nutrição Comportamental. No entanto, se alguns princípios do comer com atenção plena não forem levados em consideração, pode ser uma forma de distração e contribuir para o aumento do consumo alimentar. Não se está sugerindo que é melhor comer sozinho, mas que em alguns momentos durante a interação social se observe a comida e as sensações

que

ela

proporciona,

evitando

o

“comer

inconsciente”. Alguns autores identificaram que as pessoas já internalizam que vão comer mais quando estão em companhia de outras, o que aumenta a chance de isso de fato ocorrer.42,43 Outros exemplos de internalizações que funcionam como gatilhos para que se coma mais, também chamados de “scripts (roteiros) alimentares”, são: ir ao cinema e automaticamente comprar pipoca; terminar de comer somente quando as demais pessoas também tiverem acabado; não deixar comida no prato. Em um estudo, indivíduos que tomaram sopa de uma tigela que se re-enchia automaticamente à medida que esvaziava consumiram 73% mais sopa do que aqueles que usaram uma tigela comum para se servirem. Ao serem questionados se não estavam satisfeitos, uma resposta comum das pessoas do primeiro grupo era “não posso estar, afinal ainda há bastante sopa em meu prato”.44 Outro exemplo de script alimentar diz respeito às representações dos papeis de gênero em nossa sociedade: em estudos com casais heterossexuais, os homens comem mais e acreditam que isso seja um sinal de masculinidade, enquanto as

mulheres tendem a comer menos por referir ser mais atrativo e feminino.45,46 Uma pesquisa interessante que ressalta o papel da memória como determinante do quanto comemos é a das “asinhas de frango”.47 Um grupo de 53 estudantes foi convidado a um restaurante para assistir a uma partida de futebol americano. Durante o jogo, as pessoas podiam se servir livremente de um buffet com asinhas de frango. Em parte das mesas, os garçons foram orientados a retirar os ossos que sobravam, e nas demais mesas os ossos foram se acumulando. As pessoas que viram os ossos se acumularem comeram, em média, duas asinhas a menos que as pessoas que não foram expostas ao lembrete visual do quanto haviam comido. Daí a importância em se prestar atenção ao momento da refeição, tentando registrar ao máximo aquilo que já foi ingerido. Outro estudo revelou que 31% das pessoas que deixaram um restaurante italiano não conseguiam se lembrar, cinco minutos após a refeição, de qual o tipo de pão haviam consumido de entrada, e 12% negavam até terem comido pão, quando na verdade o tinham feito.48

Outros trabalhos confirmam a ideia de que quanto mais se come, mais se sub-relata, independentemente do peso do indivíduo.49,50 Esse dado é particularmente relevante quando se trata de indivíduos com obesidade, que já apresentam maior tendência ao sub-relato,

por causa da vergonha que

normalmente sentem a respeito de sua alimentação, por conta do consumo de alimentos vistos por eles e pelos próprios profissionais de saúde como “não saudáveis”.51,52 É importante, portanto, estimular a automonitoração (por meio do diário alimentar, por exemplo – Capítulo 7) e abordar as questões sobre o consumo alimentar de forma neutra, com reflexões e sem julgar ou avaliar, a fim de poder facilitar a mudança de comportamento.

O tamanho das porções e utensílios e o consumo alimentar Dois estudos demonstram claramente como o tamanho das porções e utensílios podem favorecer o maior consumo alimentar. No primeiro deles, os participantes foram convidados para uma sessão de cinema em que receberam baldes médios ou grandes de pipoca velha, estourada cinco dias antes. Ao final da sessão, eles devolveram o conteúdo restante, que foi então pesado, e responderam a alguns questionários. Verificou-se que mesmo classificando a pipoca como ruim, os que receberam o recipiente grande consumiram 61% a mais; ou seja, o recipiente maior (tamanho da porção) influenciou a ingestão alimentar mesmo nos indivíduos que relataram não terem gostado do alimento.53 O segundo estudo analisou o consumo de crianças em um acampamento de emagrecimento, que receberam no momento da refeição um copo alto e estreito ou um copo baixo e largo, ambos com a mesma capacidade. As que usaram o copo baixo e largo serviram-se de um volume 74% maior que as demais; outros estudos confirmam esses achados.36,54-56

Um estudo interessante com homens e mulheres eutróficos e com sobrepeso revelou que o consumo de porções alimentares maiores durante 11 dias resultou em um aumento médio no consumo calórico ao final desse período, não diferindo entre homens e mulheres e entre as categorias de peso.57 Em resumo, o tamanho dos utensílios e das porções pode influenciar no quanto de comida seria suficiente, razoável, normal, típico e apropriado para o consumo em determinado momento, levando até a se desconsiderar os sinais internos de saciedade. Sendo assim, quando o objetivo é a diminuição do consumo, uma estratégia é usar utensílios menores (pratos e tigelas, por exemplo) e comprar porções menores de alimentos já prontos para o consumo. Ao colocar a mesma quantidade de comida em pratos de diferentes tamanhos, a tendência é o indivíduo achar, ao usar o prato de menor tamanho, que comeu mais e melhor – e, portanto, até ficar mais satisfeito (Figura 11.1).

A variedade e o consumo alimentar Outro aspecto que influencia as pessoas a comerem mais e sem perceber tem a ver com a variedade alimentar. Quando o indivíduo é exposto a uma variedade maior de comida – e, por consequência, de sabores – ele acaba comendo mais. Se existem menos opções, a pessoa “cansa” de sentir o mesmo gosto repetidas vezes (resultado da chamada “saciedade sensorial”) e acaba limitando o consumo.58 Entretanto, não é somente a variedade de sabores que é capaz de promover um aumento na ingestão alimentar. Um estudo dividiu voluntários em dois grupos enquanto assistiam a um programa de televisão: um recebeu uma tigela grande com dez cores de confeitos de chocolate (M&Ms®) e outro recebeu a mesma tigela, no entanto, com apenas sete cores. Importante ressaltar que esses doces têm o mesmo sabor, não importando a cor. Ainda assim, os que foram expostos a uma maior variedade visual comeram significativamente mais (99 versus 56 M&Ms® no mesmo intervalo).44,59 Ou seja, em situações com muitas opções

(visuais

e/ou

sensoriais,

como,

por

exemplo,

restaurantes por quilo), sugere-se que os indivíduos aprendam a limitar suas opções e a prestar atenção à qualidade sensorial do que estão comendo, a fim de reconhecerem a sua saciedade antes que comam em excesso.

Figura 11.1. Pratos. Legenda: A figura ilustra dois pratos de diferentes tamanhos e os círculos pretos representam a quantidade de comida. Apesar de acharmos que o círculo preto é maior no prato da esquerda, ambos são do mesmo tamanho. Embora não sejam exatamente conceitos opostos, o comer

inconsciente pode ser considerado uma consequência da falta de atenção plena no ato de comer, em um sentido mais amplo – desde a seleção, até a deglutição. O TN pode usar seus conhecimentos e os dados sobre esse tema para mostrar racionalmente, e até cientificamente, ao seu paciente, como determinadas situações do dia a dia podem fazer com que ele coma de maneira inconsciente, muitas vezes uma maior quantidade de alimentos e/ou alimentos de pior qualidade nutricional, interferindo negativamente nas suas escolhas e nos seus sinais de fome e saciedade. O TN pode conduzir e “treinar” seu paciente para esta “tomada de consciência”, ou seja, a proposta do comer com atenção plena, com foco no momento presente e sem julgamentos, que promove uma relação de maior satisfação e plenitude com “o que”, “quanto”, “onde” e “como” se come. A prática do comer com atenção plena é uma ferramenta extremamente valiosa para a mudança de comportamento; propor mudanças para o indivíduo que possam ser experimentadas e colocadas em prática mesmo durante uma consulta são metas fundamentais da Nutrição

Comportamental, que objetiva trazer para a vida real, para o aqui e agora, um comportamento alimentar saudável em todos os seus sentidos.

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12

Competências alimentares CEZAR VICENTE JR., MARLE ALVARENGA, ANA CAROLINA COSTA, ALESSANDRA FABBRI Competência

vem

do

latim

competere/competentia

(“proporção”, “justa relação”) que significa aptidão ou facilidade para cumprir uma tarefa ou função, idoneidade, capacidade, suficiência, atribuições. Pode indicar aptidão em alguma área específica, e é usada como sinônimo de cultura, conhecimento e jurisdição.1,2 Competência é comumente utilizada para indicar uma pessoa qualificada para realizar alguma coisa.3 O termo começou a ser utilizado no campo jurídico para designar autoridade e legitimidade de instituições, depois passou a ser usado em nível individual. A Psicologia passou a utilizá-lo no século XX, bem como as organizações de trabalho e empresariais, remetendo a responsabilidade e qualificação de indivíduos. Atualmente, fala-se em competências no nível pessoal, organizacional e dos países.2,3

Competência e habilidade são dois conceitos relacionados. Habilidade é conseguir pôr em prática as teorias e os conceitos mentais que foram adquiridos, enquanto a competência seria mais ampla, conjugando coordenação de conhecimentos, atitudes e habilidades. Competência é, também, diferente de aptidão (que é um talento natural), e conhecimento (o que as pessoas precisam saber para realizar uma tarefa).3 Uma divisão possível seria a classificação de competências por técnicas e níveis. As competências técnicas são relacionadas a métodos e processos para conduzir uma atividade específica e habilidades de utilizar ferramentas; e os níveis seriam o individual e organizacional.4,5 O nível individual refere-se aos trabalhos pessoais, como conjunto de conhecimento de cada indivíduo, colocando em prática suas habilidades e atitudes, ligado às competências interpessoais; enquanto o nível organizacional são valores atribuídos às empresas, que proporcionam vantagens competitivas com combinação de aptidões. As competências técnicas são:

Competências interpessoais – entendidas como processos em que o indivíduo é analisado pelo seu comportamento, habilidades, empatia e a sensibilidade social e capacidade de cooperação. Competências conceituais – referem-se ao indivíduo, analisado pela sua criatividade, eficiência na solução de problemas e habilidade para detectar oportunidades e potenciais problemas. Portanto, o termo competência é usado de maneiras distintas. Na Educação, conceitua-se que competência é o que permite ao indivíduo aprender, enfrentar e regular as tarefas e situações de aprendizado. Trata-se de uma construção pessoal de cada um, que emerge quando se é capaz de mobilizar os conhecimentos prévios, selecionando e integrando de maneira ajustada ao contexto.2 O construto, portanto, inclui saberes, atitudes e valores, que se consolidam em uma ação – um comportamento. Esses diferentes saberes, atitudes e valores precisam ser integrados e

articulados, e se traduzem na capacidade de agir ou desempenhar de maneira eficaz frente a uma situação.6 Ser competente permite ser autônomo em relação ao uso do saber, recorrendo ao que ele sabe (conhecimento, capacidade, estratégia), mas também às motivações, valores e ética, emoções e atitudes para realizar o que se deseja.2 A ideia de autonomia na construção de um saber é descrita por Paulo Freire, na Pedagogia da Autonomia.7 Esta propõe construir a autonomia dos indivíduos, valorizando e respeitando sua cultura e seu acervo de conhecimentos junto a sua individualidade. Assume-se que ensinar não é transmitir conhecimentos, mas criar as possibilidades para produção de um saber – em um processo no qual o indivíduo se torna sujeito de seu conhecimento. O ensinar exige a convicção de que a mudança é possível – como possibilidade, e não determinação.7 Essa visão tem relação com a teoria de aprendizagem de Vygotsky, que postula a participação ativa dos sujeitos no processo de aprendizagem, ou uma aprendizagem baseada em autorregulação (propriedade de algo ou alguém que se regula a

si próprio sem ação externa), e não em uma regulação conduzida pelo mestre, terapeuta ou algum profissional.8 Esse modelo enaltece o conhecimento como instrumento de aquisição de competências, e vê os conteúdos como possibilitadores de desenvolvimento de competências.2 A autorregulação é um mecanismo complexo, com vários componentes,

que

pressupõe

autoconhecimento

e

conhecimento de suas tarefas. No contexto da autorregulação da aprendizagem, existem os componentes comportamentais (execução dos procedimentos), os motivacionais – que determinariam o grau de autorregulação,9,10 e o chamado metacognitivo* (envolve planejamento, formulação de objetivos e planos, organização, automonitoração e autoavaliação e outros componentes). A autorregulação promove uma aprendizagem de sucesso e a percepção de uma maior competência por parte do indivíduo, contribuindo para manter os níveis de motivação (veja mais no Capítulo 9) e a utilização de estratégias de autorregulação, posteriormente.11

AUTOEFICÁCIA Em consonância com os modelos e as teorias de aprendizagem e autorregulação, a teoria da aprendizagem social de Albert Bandura12 é de especial interesse. A teoria sugere que a aprendizagem pode ser pensada como um processo de mudança, provocado por estímulos diversos, mediado por emoções, que pode vir ou não a manifestar-se em mudança no comportamento.3 Esse mesmo autor é responsável pela teoria social cognitiva (Capítulo 1) e pelo construto da autoeficácia. A autoeficácia é definida como a opinião dos indivíduos sobre sua própria capacidade de desempenho, extensão ou força na crença pessoal e na habilidade de realizar tarefas e alcançar metas; significa um sentimento de adequação, eficácia e competência para lidar com a vida.12 A autoeficácia está relacionada com as crenças em nossas capacidades de controlar nosso funcionamento. Crenças de autoeficácia

afetam

como

pensamos,

sentimos

e

nos

comportamos. Afetam, ainda, as escolhas de vida, o nível de motivação, a resiliência às adversidades, a vulnerabilidade ao

estresse e a depressão. Pessoas com alta autoeficácia têm mais probabilidade de ver as tarefas difíceis como algo a ser dominado, e não evitado.12 As crenças de autoeficácia produzem efeitos por meio de quatro processos principais: 1. Afetivos: que regulam estados e reações emocionais. 2. Cognitivos:

de

pensamento,

relacionados

à

fonte,

organização e uso da informação. 3. De motivação: o nível de motivação se reflete na escolha das ações, intensidade e persistência do esforço. 4. Autorregulação: um exercício de influência sobre a própria motivação,

pensamento, comportamento.12 Segundo

Bandura, autoeficácia são:12

as

estados

fontes

de

emocionais

informação

e

sobre

Aquisição de desempenho – experiências prévias que oferecem indicação de sucesso ou fracasso.

Experiências vicariantes ou de modelação – observar o bom desempenho de outros como fortalecimento. Persuasão verbal – ser lembrado de ter capacidade de realizar o que se deseja. Estimulação fisiológica e emocional – trabalhar o grau de medo, ansiedade e estresse que afetam o modo de avaliação da capacidade de administrar as situações. É importante compreender que autoeficácia é diferente de eficácia apenas – que é o poder de produzir um efeito (ou uma competência); enquanto a autoeficácia por convenção refere-se à crença (certa ou não) do poder em realizar determinada tarefa ou atividade relacionada à competência. Assim, a autoeficácia é a crença na eficácia pessoal.12 Não é uma capacidade também, pois pessoas com capacidades iguais e crenças diferentes podem ter sucesso ou fracasso, dependendo dessas crenças.13 Ou seja, não é uma questão de ter ou não habilidades ou capacidades, e sim de acreditar que as tem. Autoeficácia também é diferente de confiança; segundo

Bandura, a confiança é um termo não específico que designa a força ou crença, mas sem especificação do quê (por exemplo, pode-se ter extrema confiança de que vai falhar). A autoeficácia, por sua vez, refere-se à crença nas capacidades de ser agente, de produzir, realizar – incluindo, portanto, uma afirmação de capacidade e uma força dessa crença.12 Por fim, autoeficácia – percepção da habilidade pessoal de cumprir metas – é diferente de autoestima, que é um senso de valor pessoal.12 As crenças de autoeficácia ajudam a determinar quanto esforço as pessoas vão dedicar a uma atividade, por quanto tempo elas terão perseverança ao se defrontar com obstáculos e o quanto serão resilientes diante de adversidades.13

COMPETÊNCIAS ALIMENTARES Os conceitos introduzidos embasam o modelo conhecido como competências alimentares (Eating Competence),14 que parte do construto de competência, mas não no sentido de uma classificação “competente” versus “incompetente”, e sim de um conjunto de habilidades autorreguladas no sentido de um indivíduo autônomo, que tenha autoeficácia. Tal modelo está em consonância com todo pressuposto da Nutrição Comportamental já discutida nos capítulos anteriores: a prescrição e a regulação externa não promovem mudança de comportamento. É preciso que se promova a autonomia, explorando a motivação e criando possibilidades para que o repertório de cada pessoa – o que conhecem, sabem e vivem – possa ser utilizado em um processo de aprendizagem autorregulada, ou seja, promover a autoeficácia com relação à alimentação. É sabido que a educação nutricional tradicional – que busca aumentar o conhecimento dos indivíduos sobre alimentação e nutrição

–

não

necessariamente

promove

um

melhor

comportamento

alimentar.

correlações entre alimentar.15,16

Estudos

conhecimento

encontraram

nutricional e

fracas

consumo

Os nutricionistas podem ser, também, educadores, mas deveriam conhecer a proposta de uma aprendizagem com participação

ativa

e

que

promova

autorregulação

ou

autoeficácia – dessa forma, podem, na prática clínica, ser terapeutas nutricionais e oferecer, além da prescrição, outras ferramentas de trabalho voltadas à mudança comportamental (Capítulo 7). Para que a mudança comportamental ocorra, afirma-se que são necessárias quatro etapas de competência consciente de aprendizado, envolvidas no processo de progresso, partindo da “não competência” à transformação da competência em uma habilidade.17 Esses estágios sugerem que, primeiro, somos inconscientes do quão pouco sabemos sobre nossa “não competência”; quando a reconhecemos conscientemente, adquirimos uma habilidade e podemos usá-la. Por fim, a habilidade pode ser usada mesmo sem estar consciente do

processo, ou seja, quando se adquire a competência inconsciente.17 O novo comportamento se dá por meio de sua repetição, de reforço positivo e de nossa autopercepção sobre ele. Os estágios são: 1. Inconscientemente incapacitado,

ou

não

competência

inconsciente – não se compreende ou se sabe como fazer algo, e ainda não necessariamente se reconhece esse déficit. O indivíduo é “incapacitado”, pois não sabe como agir de forma diferente. Assim, é preciso reconhecer a não competência e o valor da nova habilidade antes do próximo estágio. 2. Conscientemente

incapacitado,

ou

não

competência

consciente – nesta etapa, já se reconhece o déficit (ou tudo que é preciso aprender) e o valor da nova habilidade; já se tem o controle para mudar, ou seja, agir de forma diferente (mesmo que ainda não se saiba como fazer). “Errar” é uma parte integral do processo de aprendizado neste estágio, para descobrir como fazer.

3. Conscientemente capacitado, ou competência consciente – já se entende ou sabe como fazer algo, mas isso requer concentração, ou um envolvimento consciente na execução da nova habilidade. 4. Inconscientemente capacitado, ou competência inconsciente – essa é a etapa final da mudança comportamental; já se aprendeu e se sabe agir de forma diferente (foi feito esforço consciente para acertar), e, por meio da prática, isso ocorre automática e espontaneamente; a habilidade é natural. Trazendo o modelo para a alimentação, comemos de forma automática, com a qualidade e a quantidade que nos agradam e com os quais estamos habituados (estágio 1). Podemos nos tornar conscientes da necessidade de alguma mudança por autoanálise ou retorno de alguém (familiar, amigos, profissional da área da saúde). A percepção da necessidade de mudança faz com que se observe melhor o que se come, uma tomada de consciência (estágio 2). Essa consciência pode levar a mudança de comportamentos e novos hábitos, a busca de orientação profissional (estágio 3). Se a validade da mudança ficar

comprovada pelo bem-estar ou outros resultados positivos almejados, o comportamento passa a ser repetido e pode ser mantido (estágio 4).

MODELO DE COMPETÊNCIAS ALIMENTARES DE SATTER O modelo de competências alimentares (CtA), criado pela nutricionista americana Ellyn Satter,14 tem como objetivo principal estabelecer e manter uma atitude positiva e flexível com relação à alimentação, compreendendo-a sob uma perspectiva biopsicossocial.18 Foi criado com base em sua experiência clínica, ao notar que pessoas que conseguiam manter uma relação mais saudável com a comida tinham algumas características em comum. Essas pessoas foram denominadas “comedores competentes”, e suas principais características eram uma relação positiva, flexível e confortável com a comida, além da capacidade de selecionar o que e quanto comer, com base nos sinais internos de fome, apetite e saciedade. De uma maneira prática, eles eram capazes de: gostar de uma grande variedade de alimentos, comer uma quantidade adequada de comida para promover um peso corporal estável e alimentar-se de acordo com o contexto e a situação.

Estudos demonstraram que o modelo da CtA melhora parâmetros cardiovasculares, como maior concentração de HDL-colesterol, menor pressão arterial (diastólica e sistólica),19 leva a menores valores de glicemia de jejum e LDL-colesterol,20 e também foi associada à melhora da ingestão de fibras, vitaminas e minerais.21 Além disso, apontase que os comedores competentes têm um índice de massa corpórea (IMC) menor, são mais satisfeitos com seu corpo, têm um menor desejo de emagrecer, fazem menos restrições alimentares,22,23 relatam menos pensamentos negativos sobre a alimentação e praticam mais atividade física.24,25

Hierarquia da necessidade de comida Satter desenvolveu um modelo de hierarquia da necessidade de comida26 (Figura 12.1) baseado na teoria da motivação humana de Maslow,27 que postula uma prioridade das necessidades humanas (Capítulo 5).

Figura 12.1. Modelo de hierarquia da necessidade de comida.

Fonte: Satter26. Nesse modelo, a primeira necessidade é comida suficiente – se há insegurança alimentar e fome, o valor nutricional não pode guiar a seleção alimentar. Depois, as pessoas precisam de comida aceitável, o que é bastante subjetivo e pode se relacionar à qualidade nutricional e normas sociais de seleção e aquisição. As pessoas normalmente falam de comida “comum”, “regular”, “normal”, que sentem que deve ser consumida regularmente. Na sequência das hierarquias, pessoas seguras de que têm a quantidade adequada de alimentos aceitáveis e familiares podem garantir a disponibilidade alimentar para a próxima refeição ou próximo dia, podem fazer planejamento, estoque e orçamento alimentar.14 A necessidade de comida saborosa vem após essas três necessidades básicas; assim, o sabor fica menos importante se as condições anteriores não forem atendidas; por outro lado, se a comida é suficiente, aceitável e segura, as escolhas alimentares são influenciadas pela percepção/avaliação do sabor

e apetite. Após essas necessidades serem atendidas, as pessoas se tornam mais abertas a experimentar alimentos novos. A novidade é uma tendência do ser humano, mas, sem segurança, comida aceitável, acesso confiável e comida saborosa, as pessoas têm menos probabilidade de preparar e comer alimentos não familiares. Experimentar algo novo é também muito relacionado à recompensa. Por fim, após atender todas essas necessidades, uma pessoa está na posição de considerar escolher comida por razões instrumentais: ou seja, buscando resultados físicos, cognitivos ou até espirituais. Essas razões podem ser racionais ou não, científicas ou não.14 É fundamental, portanto, trabalhar com os indivíduos no nível em que se encontram. Se quisermos que as pessoas experimentem coisas novas e por razões mais nutricionais, temos que garantir que a necessidade de comida saborosa seja atendida e que as razões para o novo ou “instrumental” tenham sido avaliadas e compreendidas. Isso é central para a Nutrição Comportamental: uma orientação baseada na motivação e no desejo do indivíduo.

Componentes das competências alimentares As características positivas com relação à alimentação do modelo de CtA foram agrupadas em quatro componentes: 1. Atitudes alimentares. 2. Interesse pela comida. 3. Regulação interna. 4. Habilidades contextuais. Dois conceitos-chave que permeiam os componentes das CtA são: disciplina e permissão; contradição que “tensiona”, mas dá equilíbrio aos quatro componentes. Suas definições são diferentes do senso comum.14 A disciplina, aqui, é entendida de forma positiva e construída com base no prazer e na satisfação das necessidades pessoais. Isso é feito basicamente dando suporte para que a pessoa confie que ela é capaz de alimentar a si própria e também de prestar atenção enquanto come. De forma prática, é fazer do comer uma prioridade, ter refeições regulares e seguras (no sentido de segurança alimentar e nutricional), valorizar o comer com

variedade e confiar nos sinais de regulação interna – fome, apetite e saciedade.28 A permissão tem grande relação, também, com o prazer: procurar comidas que sejam saborosas, comer com prazer, além de confiar em si mesmo para comer a quantidade que precisa. De maneira prática, seria auxiliar a pessoa a fazer do comer algo gratificante, para que possa dedicar algum tempo a essa tarefa sem achar que é “perda de tempo”, se acalmar e prestar atenção enquanto come.28 A permissão e disciplina, juntas, ajudam a evitar alguns comportamentos comuns na alimentação contemporânea, como “beliscadas”, comer poucas vezes ao dia e em grandes quantidades e comer quantidades insuficientes de comida ao longo do dia.28

Atitudes alimentares O conceito de atitudes alimentares no CtA está em consonância com o conceito já apresentado (Capítulo 2), porém, aqui, é feito um recorte para enfatizar alguns pontos específicos. Satter28 procura deixar claro que, diferente dos nossos pensamentos – nosso julgamento consciente –, atitudes são baseadas em sentimentos e crenças, mas nenhum dos dois são avaliados por nós. As atitudes seriam sutis e implícitas, em vez de serem ditas em voz alta, e, por isso, seriam difíceis de ser inibidas – nos afetando grandemente. Elas controlam o comportamento, influenciam como sentimos as coisas e ditam as prioridades. No modelo de CtA, as atitudes alimentares referem-se a ser positivo em relação ao comer e à comida. Ou seja: gostar de comer, mas não apenas isso, sentir-se confortável por gostar de comer. Essas atitudes permitem respostas sintonizadas entre experiências externas e internas relacionadas ao ato de comer. Assim, come-se de maneira mais relaxada e autoconfiante e se é capaz de experimentar harmonia entre os desejos em relação à

comida, as escolhas e a quantidade ingerida.14 Alguns exemplos de atitudes alimentares consideradas positivas e negativas dentro do modelo de CtA estão no Quadro 12.1. Quadro 12.1. Exemplos de atitudes positivas e negativas relacionadas à alimentação Atitudes alimentares negativas

Atitudes alimentares positivas

Comer não é importante

Comer é uma prioridade, algo essencial sem o qual não é possível se manter vivo

Dedicar O momento da refeição é um tempo precioso para quebrar a rotina diária e tempo apenas satisfazer necessidades básicas, como fome e desejo por prazer para comer é uma perda de tempo Comer fazendo outra coisa é aproveitar o tempo

Quando se come fazendo outra coisa não se aproveita direito nenhuma das duas atividades. A hora de comer é a hora de comer, apenas isso

Pular refeições é bom

Quando se pulam refeições há efeitos e sensações negativas no corpo: sentir muita fome, fazer refeições não planejadas, sentir fraqueza e dores de cabeça. Fazer todas as refeições é prioridade

Não comer algo é um sinal de superioridade

Não comer algo não traz um significado em si. Quando se decide não comer, deve ser em respeito aos sinais internos de fome e apetite. Ou seja, é possível não estar com fome ou não gostar da comida em questão. Isso é normal

Ser indiferente com relação à comida

A comida é muito importante, não apenas para saciar a fome e o apetite, ela e o ato de comer são um jeito de compartilhar com amigos momentos especiais, como um aniversário, por exemplo. E também de lembrar-se de momentos únicos da vida e de pessoas importantes, entre outros

Ser extremamente “chato” (seletivo) para comer

Gostar de algumas comidas mais e de outras menos é normal. Em algumas situações, é necessário flexibilizar – por falta de opção, comer algo que talvez não goste tanto e presentear-se com a oportunidade de experimentar esse alimento de novo e eventualmente descobrir que ele tem um sabor melhor do que se imaginava

O desenvolvimento de atitudes alimentares tem suas raízes na nossa criação, família, tradições, ambiente e cultura (Capítulos 2, 5 e 17). As pessoas aprendem a se relacionar com o mundo e, consequentemente, com a comida já na infância. Esse aprendizado acontece naturalmente, ou seja, por observar atitudes e comportamentos das pessoas que estão ao redor e que são importantes para ela. Nesse processo, também há grande influência de tradições familiares, que passam, ao longo das gerações, como as especificidades da família com relação aos modos de comer – por exemplo, molhar o pão no leite no

café da manhã, ou, todo sábado e domingo ter bolo de fubá quentinho para o café da tarde. Em um olhar mais amplo está a cultura relacionada à alimentação; ela é tão importante que determina, inclusive, o que é comestível ou não em determinado contexto. No Brasil, por exemplo, temos uma grande diversidade; em alguns locais do país, é comum comer algumas espécies de formigas, enquanto, em geral, isso não é prática comum. A cultura está também embebida de vários julgamentos, quanto ao sabor, o tipo de combinações, os alimentos mais característicos de refeições, o que definimos como “comida”, “besteira”, “lanche”, comida de festa, comida do dia a dia, comida que “faz mal”, comida “forte” ou “leve” ou “com sustância” etc.

Mudando atitudes em relação à comida Mudar atitudes em relação à comida não é uma tarefa fácil, uma vez que são formadas e praticadas há muito tempo – seja qual for a atitude. O primeiro passo é prestar atenção (ver mais no Capítulo 11). É preciso dedicar-se a prestar atenção para entender o porquê de agir, pensar, sentir-se de determinada forma em relação à comida. As atitudes dificilmente serão examinadas sem nenhuma facilitação, pois são cotidianas. O terapeuta nutricional (TN) pode auxiliar nesse processo, ajudando a pessoa a compreender o que está envolvido em suas atitudes alimentares (questões de criação, tradição e cultura envolvidas na alimentação). Uma escuta com qualidade e uso do diário alimentar são ferramentas importantes para auxiliar esse trabalho (Capítulos 7 e 8). Auxiliar a pessoa a prestar atenção é um meio de ajudá-la a entender e respeitar (e não aniquilar) um comportamento, pensamento ou sentimento. Caso não haja atenção e respeito, a pessoa continuará agindo com impulso. Entretanto, quando se

descobre o que se está sentido e o que se quer, é possível se gratificar de várias maneiras respeitosas (ver “Lidando com as emoções sem usar a comida”, no Capítulo 10). O conceito de alimentação saudável, ajustado a essas definições de atitudes alimentares positivas se traduz na definição de “comer normal” de Satter:28

Comer normalmente é ser capaz de comer quando você está com fome, e continuar comendo até você ficar satisfeito. É ser capaz de escolher os alimentos que você gosta e comê-los até aproveitá-los suficientemente – e não simplesmente parar porque você acha que deveria. Comer normalmente é ser capaz de pensar um pouco para selecionar alimentos mais nutritivos, mas sem ser tão preocupado e restritivo a ponto de não comer os alimentos mais prazerosos. Comer normalmente é dar permissão a você mesmo para comer às vezes porque você está feliz, triste ou entediado ou apenas

porque é gostoso. Comer normalmente é, na maioria das vezes, fazer três, quatro ou cinco refeições por dia, ou deixar a sua fome guiar quantas vezes vai comer ao longo do dia. É, também, deixar de comer um pedaço de bolo porque você pode comer mais amanhã ou então comer mais agora porque ele é maravilhoso enquanto ainda está quentinho. Comer normalmente é comer em excesso às vezes e depois se sentir estufado e desconfortável. Também é comer pouco de vez em quando, desejando ter comido mais. Comer normalmente é confiar que seu corpo conseguirá corrigir os pequenos “erros” da sua alimentação. Comer normalmente requer um pouco do seu tempo e atenção, mas também ocupa o lugar de apenas uma área importante, entre tantas, de sua vida. Resumindo, o “comer normalmente” é flexível. Ele varia em resposta às suas emoções, sua agenda, sua fome e sua proximidade com a comida e seus sentimentos.

Uma vez que o foco para ter atitudes alimentares adequadas é ver a comida e o comer como algo positivo, prazeroso e natural, é necessário se proteger das inúmeras mensagens negativas sobre esse tema (Capítulo 6). Para isso, é imprescindível entender a diferença entre controle e confiança. A maioria das intervenções relacionadas à alimentação está pautada no controle. De uma maneira concreta, o controle significa comer alimentos específicos – mesmo se a pessoa não acha saboroso; em quantidades específicas – estando com fome ou não; e evitar certos tipos de alimentos – desejando comê-los ou não. Resumidamente, controle significa seguir regras externas sobre “o que” e “quanto” comer. A confiança refere-se a confiar em si mesmo (autoeficácia), para gostar de comer bem; confiar no desejo de comer os alimentos de que se gosta na quantidade que o satisfaça. Também confiar que o tempo gasto comendo e preparando a comida é um tempo bem utilizado; confiar que comer com prazer é fundamental para comer de forma saudável; e confiar que respeitar desejos, vontades e necessidades é legítimo.28

O controle, ou seja, a prescrição per se, não tem sucesso em mudar comportamentos alimentares, que, por sua vez, estão relacionados às atitudes alimentares. Confiar não significa comer de qualquer jeito ou qualquer coisa, mas sim legitimar que nosso corpo não é uma máquina, que ele também deve ser ouvido, especialmente quando o assunto é comer.

Interesse pela comida A aquisição de nutrientes no modelo de CtA é sustentada pelo consumo de uma variedade de alimentos, que, por sua vez, é apoiada no prazer e nas experiências alimentares. Em vez de orientar o indivíduo a comer determinadas quantidades ou certos tipos de alimentos, o foco é a variedade que ele “virtualmente” tem à sua disposição para comer. Essa seleção de alimentos tem como princípio orientador o prazer.28 O comer é regulado pelas sensações do corpo; ou seja, pela fome, apetite e saciedade (Capítulos 2 e 10). O apetite é uma inclinação natural para a comida, e mantenedor da vida. Algumas pessoas falam do apetite como “fome da boca” (também se referem à fome como “fome do estômago”). O interesse nos alimentos é baseado primordialmente nas características sensoriais (Capítulos 2 e 5), que influenciam de maneira importante a motivação para comer. Ao prestar atenção no comer, é possível notar que, em determinado momento, perdemos o interesse pela comida, ela deixa de ser gostosa. Isso pode acontecer aos poucos ou de uma

vez. Pode-se dizer, nesse ponto, que o apetite foi satisfeito. Porém, para satisfazer o apetite é preciso encontrar uma comida atraente e gostosa. Por exemplo, uma pessoa pode comer um pacote inteiro de biscoitos integrais, mas não ter seu apetite satisfeito, caso esteja com vontade de comer chocolate (ou viceversa). É fácil para o nutricionista entender e defender o comer quando se tem fome, mas essa não é uma verdade quando o assunto são as vontades. A vontade – ou apetite – deve ser também um orientador das escolhas. Devemos acreditar que as pessoas são capazes de escolher o que comer – de forma intuitiva (Capítulo 10). Os indivíduos são, também, capazes de aprender e desenvolver habilidades. Uma vez confiantes em sua capacidade de mudança – autoeficácia –, isso os impulsionará para aumentar gradualmente a variedade de sua alimentação. O TN pode auxiliar nesse processo, sem necessariamente ser insistente com os conceitos de qualidade alimentar, mas também sem ignorá-los. Os indivíduos devem aprender a ter habilidade de aceitar novas comidas, vivenciar o comer, ter oportunidade de preparar e saborear novos alimentos.28

O interesse pelos alimentos aumenta a chance de se expor a eles,29 inclusive olhar para a comida, tocar, cheirar, manusear, preparar e saborear diversas vezes.14 Tal exposição é fundamental na infância (Capítulo 17), mas pode ser resgatada ou iniciada em outros momentos da vida.

Regulação interna A regulação interna refere-se às sensações corporais subjetivas que regulam o comer. São elas: fome, apetite e saciedade (Capítulos 2 e 10). Comumente, não se presta atenção nas sensações corporais mais sutis, e, com isso, a regulação interna e inata do comer tem sua função prejudicada. Nesse cenário, a percepção desses sinais só acontece quando ambos estão em um nível elevado, fazendo com que a pessoa coma mais do que o normal quando tiver acesso à comida e/ou permaneça longos períodos em jejum. Uma analogia sobre como esses sinais interagem conosco é a de um vizinho batendo na porta de uma casa para chamar o dono que está dentro. Nesse exemplo, o vizinho seria a fome, a batida na porta seria a comunicação desse sinal fisiológico com o dono da casa, e este seria a pessoa (consciente). Geralmente, o vizinho começa batendo na porta devagar, para chamar o dono da casa. Caso o dono não abra a porta, o vizinho vai bater mais forte ou com mais frequência. Se a situação persistir, ele vai aumentar a força, a frequência e

pode até mesmo gritar para tentar chamar a atenção. Se ele não abrir, eventualmente o vizinho pode se cansar e ir embora. Entretanto, o assunto que tinha para ser tratado não foi resolvido, apenas adiado e, com isso, se torna mais urgente. Em muitos casos, as pessoas só respondem aos sinais internos quando estão em um nível de “urgência”, portanto, experimentam uma grande dificuldade de administrar o que, quanto, quando ou como vai comer. Esse quadro geralmente cria uma sensação de medo desses sinais internos – como se a fome, a saciedade e o apetite fossem “feras selvagens” que precisam ser controladas. Assim, não entrar em contato com esses sinais é uma das formas de evitar esse medo de perder o controle. Um passo importante para o desenvolvimento das CtA é auxiliar o paciente a enfrentar o medo de confiar nos sinais internos. A fome, a saciedade e o apetite conseguem regular a quantidade ingerida de comida de uma maneira muito assertiva, porém, para isso, é preciso percebê-los de uma maneira mais sensível. Ou seja, perceber os sinais o mais precocemente

possível auxilia a pessoa a entender que seu corpo começa a enviar uma mensagem que precisa comer ou que já pode parar de comer. O Quadro 12.2 pode auxiliar como referência para identificar qual a intensidade dos sinais internos ao longo dia.14,28 Quadro 12.2. Sinais internos relacionados ao comer mais comuns e suas respectivas sensações referidas Faminto

Fome extrema, mal-estar: tremores, fadiga, dor de cabeça, mau humor. É provável que a pessoa sinta urgência e desespero para comer, especialmente se ela não tiver a certeza de ter comida suficiente. Algumas pessoas frequentemente se sentem famintas como resultado da insegurança alimentar, da restrição autoimposta por dietas ou falta de organização das refeições

Fome

É a experiência física do vazio moderado, talvez um leve mal-estar. Geralmente são descritos como “água na boca”, “estômago roncando”, sensação de estômago vazio e fraqueza. Nesse nível, a fome e o apetite podem ser tolerados e, de fato, contribuir para uma alimentação saudável e prazerosa

Quando a fome passa

A sensação física do vazio desaparece com a inquietação da deficiência de energia; sensação de alívio. Contudo, a comida pode estar muito gostosa e geralmente as pessoas relutam em parar de comer neste nível

Quando Experiência relacionada ao parar de comer, mas não como uma regra. A comida o apetite passa a não ser tão gostosa, como estava poucas garfadas atrás e, naturalmente, o passa interesse por ela diminui Cheio

Sensação positiva de preenchimento. Um preenchimento maior que o anterior. Comer até esse nível pode ser prazeroso e tranquilo para a pessoa. Porém, para

isso acontecer, essa decisão (de comer um pouco a mais, mesmo estando cheio e a comida já não parecer tão gostosa) precisa ser uma decisão consciente de comer mais que o usual. Geralmente, essas situações estão relacionadas com alguma data especial, pois nelas a comida tem um gosto maravilhoso, ou porque você precisou de mais energia do que o habitual. Contudo, comer dessa maneira frequentemente pode ser uma experiência negativa, realizada de maneira impulsiva ou inconsciente Estufado Para a maioria das pessoas, se sentir estufado é ruim. Este é o nível extremo de quantidade que o corpo consegue comer naquele momento. Em geral, são citadas algumas sensações: plenitude, letargia, desconforto físico e às vezes náusea. A pessoa pode ficar frustrada consigo mesma e sentir vergonha por ter comido muito mais do que seu corpo precisaria. Além disso, a pessoa pode chegar nesse nível sem perceber, por força do hábito, ou ainda, em algum dos níveis anteriores, decidiu não respeitar seus limites

É importante ressaltar que as descrições sobre os sinais internos podem ser úteis para ajudar o paciente a sintonizar melhor sua percepção acerca de sua fome, apetite e saciedade. Entretanto, é natural que cada pessoa consuma quantidades diferentes de comida, uma vez que o gasto energético é individual e dinâmico ao longo do dia. De uma maneira resumida, comer orientado pelos sinais internos significa comer mais com o corpo do que com a cabeça. Não há necessidade de delimitar porções a serem comidas rigidamente em cada refeição, os sinais internos vão direcionar

a quantidade adequada para a pessoa em cada momento. Isso vale tanto para o início da refeição (fome e apetite) quanto para o fim da refeição (saciedade). Esse conceito está em consonância com a permissão incondicional para comer do comer intuitivo (Capítulo 10). Pessoas muito habituadas a um controle externo sobre o quanto devem comer (por exemplo, aquelas que fazem dieta de forma crônica), muitas vezes acham que são incapazes de se alimentar de forma moderada. É importante, nesse processo, que o indivíduo se dê permissão incondicional para comer aquilo que de fato quer, pois só assim poderá vivenciar essas experiências.14,28 Há, no entanto, situações clínicas nas quais as pessoas estão muito desconectadas dos sinais internos (como nos transtornos alimentares – ver Capítulo 16), e vão necessitar de estratégias anteriores à permissão incondicional para comer.

Habilidades contextuais A organização da vida da pessoa não deve girar em torno de sua alimentação; afinal, a alimentação é um meio para a vida, e não uma finalidade em si. Portanto, administrar os diversos contextos da vida para possibilitar e favorecer o comer é uma tarefa necessária. Sob essa perspectiva, esse componente propõe desenvolver habilidades e maneiras de se preparar e adquirir refeições gostosas e nutritivas. Para isso, é preciso auxiliar a pessoa a criar oportunidades para comer, de modo que esteja confortável com seus reguladores internos (fome, apetite e saciedade), para tolerar aguardar pelas refeições e administrar seu próprio tempo a fim de suspender outras atividades e dispor de tempo para comer.14 Para organização do contexto alimentar, é importante pensar na aquisição, no estoque e no preparo da comida, bem como na administração dos custos financeiros envolvidos; estimular o planejamento de refeições que goste, sozinho ou com outras pessoas, flexibilizando a escolha alimentar de acordo com o

contexto e a situação social. Essa organização vale especialmente para o dia a dia, ou seja, para a rotina. Uma estrutura alimentar é essencial para nortear as refeições e administrar questões de compra, pré-preparo e preparo dos alimentos. Planejar as refeições não significa criar uma regra alimentar rígida para seguir, mas sim uma estratégia para poder lidar com os diversos ambientes em que as pessoas circulam.28 Para auxiliar a pessoa nessa organização, segundo a proposta de Satter,14 o primeiro passo é listar com ela os alimentos que já consome regularmente e tentar transformá-los em refeições e lanches. O segundo passo é utilizar alguma ferramenta nutricional

para

garantir

que

as

refeições

estejam

nutricionalmente equilibradas, por exemplo, a pirâmide dos alimentos. O terceiro passo é estimulá-la a experimentar outros alimentos, caso sejam considerados gostosos, podem entrar no planejamento pouco a pouco. O último passo é facilitar para que esse planejamento torne-se rotina: orientar que sempre tenha alimentos de que a pessoa gosta (o foco precisa ser incluir

e não excluir); sugerir apenas uma mudança por vez; e lembrar sempre que, para tornar as refeições constantes, elas precisam ser prazerosas.28 Este componente também enfatiza a importância das refeições em família – não apenas para as famílias com crianças e

adolescentes

–

(Capítulo

17), independentemente do tipo de família.14

mas

para

todos,

O TN pode ser de grande auxílio na aquisição de habilidades contextuais, ajudando na administração de tempo, organização e planejamento de refeições; informando sobre boas práticas de manipulação; auxiliando em questões de orçamento com a comida; ajudando os pacientes a se tornarem mais flexíveis em sua alimentação, de acordo com o contexto social em que estiverem inseridos (ou seja, desencorajando a mentalidade dicotômica – “8 ou 80”, “certo e errado” – que está normalmente relacionada à comida); incentivando as refeições em família. Dessa forma, o TN estaria proporcionando conhecimento para que os indivíduos desenvolvam habilidades e autoeficácia.

O modelo de competências alimentares mostra muitas semelhanças com outros conceitos apresentados (comer intuitivo, comer com atenção plena), porém, com algumas peculiaridades, como as definições de disciplina e de habilidades contextuais, e o estímulo de uma rotina alimentar como norteadora. Assim, é outra forma de abordagem e utilização. Esse modelo enriquece ainda mais o leque de ferramentas da Nutrição Comportamental, ao defender uma orientação que promove a autoeficácia e a competência pessoal, por defender o prazer em comer, habilidades pessoais e valorização da história e contexto alimentares dos indivíduos.

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* A metacognição envolve o conhecimento sobre os processos e produtos cognitivos, como a atenção, a memória e a consciência, assim como o conhecimento sobre as situações da aprendizagem.

13

Terapia cognitivo-comportamental na nutrição FERNANDA PISCIOLARO, MANOELA FIGUEIREDO, ESTER PAULINO, MARLE ALVARENGA Apesar dos avanços da ciência, o tratamento nutricional tradicional tem se mostrado ineficaz para melhorar os parâmetros de saúde da população. Por isso, são necessárias novas ferramentas e abordagens para reforçar a motivação voltada à mudança de comportamentos com a comida, e a compreensão de como os pensamentos e sentimentos influenciam os comportamentos que envolvem a alimentação e a relação com o corpo. Promover real mudança de comportamento é um desafio que não é garantido com prescrição ou apenas educação nutricional. Uma ferramenta para trabalhar a mudança de comportamento é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), que tem como princípio que “as nossas emoções e comportamentos são determinados pela forma como interpretamos a realidade”.1 O uso da TCC no tratamento nutricional não significa que o

terapeuta nutricional (TN) vai se aprofundar na análise das emoções, mas sim utilizar técnicas adaptadas à realidade da Nutrição como parte do aconselhamento nutricional (Capítulo 7) para ajudar o indivíduo a resgatar os sinais internos de fome, saciedade (Capítulo 10) e o prazer em comer, levando a hábitos alimentares equilibrados e conscientes. Trata-se de uma abordagem diferenciada de tratamento, fundamentada em evidências. A TCC integra técnicas e conceitos de duas abordagens principais: a terapia comportamental, ou behaviorismo, e a terapia cognitiva; ambas estão descritas no Capítulo 1, e é retomada em profundidade, aqui, a terapia cognitiva.

TERAPIA COGNITIVA A terapia cognitiva (TC) descreveu a conceitualização cognitiva a partir do reconhecimento de que os sintomas estavam relacionados a um estilo negativo de pensamento em três domínios: sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro. Esse conceito é conhecido como tríade cognitiva.2Os indivíduos atribuem significado a todos os acontecimentos, pessoas, sentimentos e demais aspectos da vida. Com base nisso, comportam-se de determinada maneira e constroem diferentes hipóteses sobre o futuro e sobre sua própria identidade, definindo, então, a importância do pensamento sobre o afeto, o comportamento, a biologia e o ambiente.3,4 No processo da TC, os sistemas de crenças pessoais são testados com relação a suas consequências e funcionalidade para a vida da pessoa dentro de contextos específicos.5 A TC baseia-se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de que as emoções e os comportamentos são influenciados pela percepção e interpretação dos eventos.6 O objetivo da TC é descrever a natureza dos conceitos (resultado de pensamentos)

envolvidos no desenvolvimento de determinada doença ou padrão de comportamento que, quando ativados em um contexto específico, podem tornar-se disfuncionais, e, a partir daí, fornecer estratégias para mudança desses conceitos.7-9 Tais conceitos são chamados de crenças, e divididas em “crenças centrais” e “crenças intermediárias”. As “crenças centrais” são o nível mais fundamental de crença; elas são globais,

rígidas e supergeneralizadas.

Desenvolvem-se na infância, a partir da interpretação das situações que confirmam a ideia que fazemos de nós mesmos. As “crenças centrais” negativas se encaixam basicamente em duas categorias amplas: associadas ao desamparo e ao fato de não ser amado. Tais crenças poderão aparecer a partir de afirmações do tipo: “sou carente, ineficiente, incompetente, fracassado, não sou bom o suficiente” (referindo-se ao desamparo) ou “não sou atraente, ninguém me quer, ninguém liga pra mim, não tenho valor, não sou bom o suficiente” (referindo-se ao fato de não ser amado).10 As “crenças intermediárias” são divididas em três categorias

baseadas em: regras autoimpostas (“eu devo comer apenas o essencial para matar a fome”); atitudes (“eu preciso evitar chocolate para ser magro”); suposições (“se eu estiver acima do peso ninguém vai gostar de mim”; “se eu for magro, todos vão gostar mais de mim”)11. Todo indivíduo é exposto constantemente a uma série de eventos (neutros, positivos e negativos), e a avaliação cognitiva que ele faz desses acontecimentos é o que determina o tipo de resposta que será dada na forma de sentimentos e comportamentos. A ideia do modelo cognitivo se aplica a todas as situações de nossa vida. Quando os processos são positivos, formam reações funcionais, mas quando o processo é negativo, formam pensamentos negativos que provocam reações e sensações negativas que geram comportamentos disfuncionais (Quadro 13.1). Quadro 13.1. Modelo cognitivo

Crenças centrais (imperceptíveis pelo

Exemplo positivo

Exemplo negativo

Posso contar com as pessoas

Não posso contar com ninguém (desamparo)

indivíduo) Levam à formação de crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições)

Devo fazer minhas tarefas da Tenho que fazer tudo sozinho e melhor forma possível perfeito

Associadas aos esquemas aprendidos ao longo da vida (normas sociais, familiares etc.)*

Faça o seu melhor

Faça o seu melhor

Formam pensamentos automáticos

Vou procurar fazer boas escolhas alimentares

Só posso comer alimentos “saudáveis”

Geram sentimentos

Ao comer um alimento diferente (hipercalórico, por exemplo): prazer

Ao comer alimentos considerados não saudáveis: culpa, frustração, raiva

Levam ao desenvolvimento de reações (fisiológicas, emocionais e comportamentais)

Satisfação, saciedade, planejamento de momentos sociais para o consumo de alimentos atípicos

Dor de cabeça, arrependimento, sensação de perda de controle, restrição ainda maior de outros alimentos

* O esquema aprendido pode ser o mesmo, mas a interpretação pode acontecer de formas diferentes (positiva ou negativa). Fonte: adaptado de Abreu e Guilhardi2 As regras e crenças têm forte influência na autoestima e no comportamento. Reconhecer seu funcionamento auxilia no desenvolvimento de estratégias para lidar com as dificuldades

diante das situações.

Terapia cognitiva comportamental Embora ainda existam alguns profissionais que trabalhem com abordagens cognitivas ou comportamentais isoladas, pesquisas mostram maior eficácia no uso da combinação dessas abordagens, em suas vertentes construtivistas e cognitivocomportamentais.1,6,12,13 A TCC é uma psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, com foco na resolução de um problema atual, por meio da modificação de comportamentos e pensamentos disfuncionais.2 Seu objetivo é ajudar o indivíduo a aprender novas estratégias para atuar no ambiente de forma a promover mudanças necessárias, dando ênfase aos pensamentos e à forma como interpreta o mundo. A TCC usa técnicas para ajudar as pessoas a detectar e modificar seus pensamentos profundos, especialmente aqueles associados a sintomas emocionais, como depressão, ansiedade ou raiva, além de ensinar a “refletir sobre o pensamento”, para atingir a meta de trazer um controle consciente sobre as cognições autônomas. Para que os resultados sejam positivos, é necessária uma cooperação entre o

TN e o indivíduo, de forma que as estratégias para a superação de problemas concretos sejam planejadas em conjunto.5 A TCC baseia-se na associação de dois princípios centrais: nossas cognições têm uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamentos; e o modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções. Portanto, as mudanças acontecem na medida em que ocorrem alterações nos modos disfuncionais de pensamento.10 A eficácia da TCC está muito bem fundamentada; diversos estudos e ensaios clínicos mostraram a eficiência na modificação do humor, funcionamento social, redução de compulsão alimentar, redução do uso de métodos perigosos para perda de peso e diminuição da preocupação com o peso e forma corporais.1,2,14 A riqueza de possibilidades de intervenção e técnicas vai muito além do abordado neste capítulo. Exemplos de aplicação específica são citados nos Capítulos 14 e 21, e as referências aqui citadas podem auxiliar no aprofundamento sobre TCC

para que o TN possa ajudar os indivíduos a desenvolver um estilo de pensamento saudável e maior sensação de bemestar.15 Na TCC, deve-se incentivar o desenvolvimento e a aplicação de processos conscientes adaptativos de pensamento, como o pensamento racional e a solução de problemas – por meio de técnicas que serão descritas adiante – além de dedicar esforço para ajudar os indivíduos a reconhecer e mudar o pensamento patológico em dois níveis de processamento de informações relativamente

autônomos:

“pensamentos

automáticos”

e

“esquemas”. Os “pensamentos automáticos” (erros cognitivos) são cognições que passam rapidamente por nossas mentes quando estamos em meio a situações (ou relembrando acontecimentos). Embora possamos estar subliminarmente conscientes da presença de pensamentos automáticos, normalmente essas cognições não estão sujeitas à análise racional cuidadosa, deixam como marca a emoção que provocam e são aceitas como pensamentos verdadeiros mesmo que não o sejam. É

possível identificar esses pensamentos prestando atenção às mudanças nos sentimentos.10,16-18 A descrição e classificação dos pensamentos automáticos (erros cognitivos) pode ser vista no Quadro 13.2. Quadro 13.2. Pensamentos automáticos (erros cognitivos) Leitura mental: a pessoa imagina que sabe o que as pessoas pensam, porém sem evidências suficientes (“Ele acha que eu sou feio”) Adivinhação do futuro: a pessoa prevê o futuro com pensamentos de que as coisas vão piorar ou que há perigos pela frente (“Não conseguirei comer melhor”) Catastrofização: a pessoa acredita que o que aconteceu ou vai acontecer é tão terrível e insustentável que não será capaz de suportar (“Seria horrível se eu fracassasse e não conseguisse perder todo o peso planejado”) Rotulação: a pessoa atribui traços negativos a si mesmo e aos outros (“Eu só faço ‘gordice’ mesmo”; ou “Eu sou uma baleia e não tenho jeito”) Desqualificação dos aspectos positivos: a pessoa afirma que as realizações positivas, suas ou alheias, são triviais (“Para ele é fácil… é magro de ruim…”; ou “Eu até consegui emagrecer, mas foi só porque peguei uma virose, foi sorte”) Filtro negativo: a pessoa foca quase exclusivamente nos aspectos negativos e raramente nota os positivos (“Essa semana foi horrível, só comi ‘besteira’”) Supergeneralização: a pessoa percebe um padrão global de aspectos negativos com base em um único evento (“Ir ao shopping significa que vou comer exageradamente”) Pensamento dicotômico: a pessoa vê eventos, ou pessoas, a partir de um conceito de tudo ou nada (“Já saí da dieta mesmo, agora vou comer tudo que vier pela frente”)

Afirmações do tipo “deveria”: a pessoa interpreta os eventos a partir de como as coisas deveriam ser, em vez de simplesmente concentrar-se em como elas realmente são (“Eu deveria ser magro. Caso contrário, nunca vou me casar”) Personalização: a pessoa atribui a si mesma uma culpa desproporcional por eventos negativos e não consegue ver que certos eventos também são provocados ou simplesmente fazem parte da vida dos outros (“Minha mãe tem depressão porque eu sou gordo”) Atribuição de culpa: a pessoa se concentra em outra pessoa como fonte de sentimentos negativos e se recusa a assumir responsabilidade da mudança (“Eu só como ‘porcaria’ porque meus pais não comem direito”) Comparações injustas: a pessoa interpreta os eventos em termos dos padrões irreais, comparando-se com pessoas que se saem melhor que elas e concluem, então, que é inferior (“Os outros tiveram resultados muito melhores que o meu no tratamento”) Orientação para o remorso: a pessoa fica presa à ideia de que poderia ter se saído melhor no passado, em vez de pensar no que pode fazer melhor agora (“Eu não deveria ter parado de fazer exercício”) E se…?: a pessoa faz uma série de perguntas do tipo “e se…” alguma coisa acontecer, e nunca fica satisfeita com as respostas (“Sim, mas e se eu voltar a engordar?”) Raciocínio emocional: a pessoa deixa os sentimentos guiarem sua interpretação da realidade (“Sinto culpa, consequentemente, estou engordando”; ou “Eu me sinto gordo, portanto sei que engordei”) Incapacidade de refutar: a pessoa rejeita qualquer evidência ou argumento que possa contradizer os pensamentos negativos (“Não melhoro minha alimentação por conta de problemas mais profundos, de natureza desconhecida”) Foco no julgamento: a pessoa avalia a si própria, aos outros e aos eventos em “preto e branco” (bom ou mal, certo ou errado), em vez de simplesmente descrever, aceitar ou compreender. Está continuamente se avaliando e avaliando os outros de acordo com padrões arbitrários e concluindo que todos deixam a desejar (“Como ele pode se achar saudável comendo aquele pedaço de bolo?”)

Fonte: adaptado de Whight et al.10; Leahy11; Beck16; Beck et al.17; Burns18 Os “esquemas” são crenças nucleares que agem como normas sociais para o processamento de informações. Permite aos indivíduos selecionar, filtrar, codificar e atribuir significado às informações vindas do meio ambiente. São definidos como matrizes ou regras fundamentais para o processamento de informações que estão abaixo da camada mais superficial dos pensamentos automáticos. São princípios duradouros de pensamento que começam a tomar forma no início da infância e são influenciados pelas experiências de vida, incluindo os ensinamentos e o modelo dos pais, familiares, escola, atividades educativas formais e informais, experiências de seus pares, traumas e sucessos.10,11 O Quadro 13.3 exemplifica esquemas e crenças. Quadro 13.3. Exemplos de esquemas e crenças Esquemas simples: regras sobre a natureza física do ambiente, gerenciamento prático das atividades cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou nenhum efeito sobre a

psicopatologia. Podem ser esquemas adaptativos ou desadaptativos. “Seja um motorista defensivo”; “Uma boa educação é o que vale”; “Abrigue-se durante uma tempestade”; “Coma saudável” Esquemas adaptativos: “Não importa o que aconteça, consigo lidar”; “Se eu trabalhar com alguma coisa, posso fazê-la bem”; “Sou um sobrevivente”; “Os outros podem confiar em mim”; “Sou digno de amor”; “As pessoas me respeitam”; “Se me preparar antes, normalmente faço melhor”; “Pouca coisa me assusta”; “Sei fazer boas escolhas alimentares” Esquemas desadaptativos: “Se decidir fazer alguma coisa, tenho que ter sucesso”; “Sou uma farsa”; “Sou burro”; “Nunca me sinto confortável com os outros”; “Sem um homem (mulher), não sou ninguém”; “Tenho de ser perfeito para ser aceito”; “Não importa o que eu faça, não vou ter sucesso”; “O mundo é assustador demais para mim”; “Não tenho controle sobre minha alimentação, não consigo me controlar” Crenças e pressupostos intermediários: regras condicionais como afirmações do tipo “seentão”, que influenciam a autoestima e a regulação emocional. “Se não for perfeito, ninguém me aceita”; “Se eu não agradar aos outros o tempo todo, eles vão me rejeitar”; “Se eu trabalhar duro, conseguirei ter sucesso”; “Se eu comer bem, não ficarei doente” Crenças nucleares sobre si mesmo: regras globais e absolutas para interpretar as informações ambientais relativas à autoestima. “Não sou digno de amor”; “Sou burro”; “Sou um fracasso”; “Sou um bom amigo”; “Posso confiar nos outros”; “Sou gordo, feio e guloso”

Com o objetivo de mostrar como a TCC pode ser na prática, adaptada à Nutrição, usamos, ao longo do capítulo, uma personagem fictícia: JLB, mulher de 32 anos que veio procurar atendimento nutricional para tratamento da obesidade (IMC 31,0 kg/m²) e gastrite; também tem diagnóstico de depressão e faz tratamento com psiquiatra e psicólogo. O Quadro 13.4

apresenta um exemplo da nossa paciente, envolvendo suas crenças centrais e intermediárias, esquema, pensamento automático e suas reações. Quadro 13.4. Modelo cognitivo - JLB JLB iniciou o tratamento referindo uma frequente sensação de “vazio” no estômago, que ela confundia com dor e fome e a fazia comer compulsivamente. Após algumas consultas, apareceu o fato de ela se achar incompetente (crença central) em várias áreas da vida, inclusive no seu autocuidado (comer melhor, praticar atividade física etc.). Assim, tentava seguir uma dieta rigorosa, que acreditava ser a única forma de emagrecer e melhorar da gastrite, e dizia “só vou emagrecer se eu cortar todos os doces”, “eu tenho que seguir a dieta perfeita, senão não vai adiantar nada”, “se eu comer algo fora do planejado, todos vão perceber que eu não tenho força de vontade” (crenças intermediárias). Em uma situação na casa de uma amiga, ofereceram-lhe uma fatia de bolo que não conseguiu recusar, pois achou que seria “falta de educação” (esquema). Pensou que tinha colocado tudo a perder e que não adiantaria mais continuar se esforçando para cumprir a dieta (pensamento automático), e passou, então, a sentir uma “fome avassaladora”, ao mesmo tempo em que seu estômago começou a doer levando-a a pensar que estava com a “gastrite atacada”. A situação a levou a comer para aliviar a dor, mas comeu mais três pedaços de bolo, ficando com muita culpa (reações)

Usando o exemplo do caso JLB, o foco do tratamento nutricional será ajudá-la a reconhecer e modificar seus pensamentos automáticos – “aceitar uma fatia de bolo é colocar todo o tratamento a perder” – e modificá-los para, por

exemplo, “comer uma fatia de bolo em um contexto social adequado não trará consequências negativas”, ou “posso recusar um alimento quando não estiver com vontade de comêlo, sem me preocupar com o julgamento das pessoas” – e, com isso, modificar as emoções negativas antes envolvidas, e conseguir comer uma quantidade moderada de bolo com prazer ou recusar sem culpa. O tratamento deve focar nos erros cognitivos que ocorrem na forma de JLB avaliar a si mesma e ao mundo – e que vão aparecendo ao longo das consultas nutricionais – e são percebidos pelo TN como pensamentos automáticos. As crenças são trabalhadas a partir de argumentos e propostas de exercícios para corrigir as distorções que estão gerando problemas, para que se desenvolvam meios eficazes para enfrentá-los e para que se possa modificar as condutas inadequadas relacionadas ao problema. Os exercícios atuam em três níveis básicos de processamento cognitivo: monitoração e avaliação das interações com o meio ambiente; conexão de memórias passadas às experiências presentes; e controle e

planejamento de ações futuras.19 O TN deve fazer um plano de tratamento e, para tanto, deve se basear nos dez princípios propostos pela TC (descritos no Capítulo 1). É essencial que o TN avalie as dificuldades cognitivas do indivíduo, a fim de determinar a escolha das técnicas para proceder da melhor forma ao trabalhar sobre uma meta

específica,

pensamento

automático,

crença

ou

comportamento. Para tal, é importante que o TN se coloque no lugar do indivíduo – conceito central da empatia –, buscando entender como ele se sente e percebendo o mundo através dos seus olhos (veja mais nos Capítulos 7, 8 e 9). A conceituação do caso deve ser feita por meio de uma anamnese criteriosa, dando atenção ao diagnóstico, sintomas atuais, suas relações interpessoais, sua base sociocultural, seus pontos pessoais fortes e fracos, genética, fatores biológicos e a história de seu desenvolvimento. É importante ressaltar que o TN deve investigar situações diferentes de comprometimento com o alimento e o corpo, para, a partir daí, criar um diagrama de conceituação ou

formulação de caso, um instrumento da TCC que norteará o trabalho do TN com o indivíduo. O Quadro 13.5 exemplifica tal situação. Quadro 13.5. Diagrama de conceituação de caso de JLB Paciente: JLB, 32 anos, professora, IMC 31,0 kg/m2 Diagnósticos/sintomas: obesidade, gastrite, depressão Influências do desenvolvimento: a mãe sempre fez dietas e restringiu, em casa, o consumo de doces e alimentos que considerava calóricos, proibindo JLB inclusive de ir a festas na infância. JLB faz tratamento para obesidade desde os 10 anos, com uso de medicamentos, dietas restritivas e idas a SPA. Pai ausente, mas muito exigente em relação aos estudos e à estética Questões situacionais: foi morar sozinha aos 25 anos e começou a comer “o que queria”, o que a fez passar a exagerar em algumas refeições e começar a ganhar peso. Após retorno de um SPA, onde consumia 300 kcal por dia, durante 10 dias, e perdeu 5 kg, passou a desenvolver episódios de compulsão alimentar e ganhou 6,5 kg em 2 meses Fatores biológicos, genéticos e médicos: o pai tem obesidade e já teve depressão, a avó materna faleceu de câncer de estômago Pontos fortes/recursos: educação universitária; bom emprego; histórico de prêmios e promoções na escola, na faculdade e no trabalho; bom relacionamento com amigos e namorado; gosta de frutas, verduras e legumes; bons hábitos alimentares no dia a dia; interesse em praticar atividade física; prepara a maior parte de suas refeições Objetivos da paciente no tratamento: 1. Emagrecer 2. Tratar a gastrite 3. Cessar os episódios de compulsão alimentar 4. Consolidar bons hábitos alimentares Eventos que exemplificam seus pensamentos, emoções e comportamentos:

Evento 1 Convite para uma festa

Evento 2 Ao receber indicação para se consultar com uma nutricionista

Evento 3 Comer pizza com a família

Pensamentos automáticos “Não vou conseguir me controlar, vou querer comer tudo o que tiver na mesa, todo mundo vai perceber que eu sou uma desequilibrada”

Pensamentos automáticos “Eu já sei tudo o que ela vai me falar, mas não consigo seguir nenhuma orientação”

Pensamentos automáticos “Como é que eu vou emagrecer comendo pizza? Isso é comida de gordo”

Emoções Ansiedade, tensão física e excitação autonômica que a fez suar, sentir um frio na barriga, uma dor no peito

Emoções Insegurança, descrença, medo de ser julgada que a fez tensionar a face e manter-se de braços cruzados

Emoções Culpa e ansiedade, sensação de que estava engordando antes mesmo de comer

Comportamentos Em vez de enfrentar e tentar adquirir habilidades para dominar a situação, telefonou para a pessoa que a convidou e disse que estava doente. Ficou em casa e teve uma grande compulsão alimentar

Comportamentos Respondeu às perguntas de forma evasiva, com respostas como: “depende” ou “não sei” e descreveu sua alimentação como “muito ruim”, mas mostrou diário alimentar altamente controlado

Comportamentos Apesar de sentada à mesa, não participou das conversas em família. Comeu rápido, sem sentir o gosto, e quis experimentar todos os sabores. Tal exagero a deixou estufada. Mesmo assim, aceitou a sobremesa, que nem era gostosa

Crenças e esquemas: “sou incompetente”, “tenho que ser magra”, “se eu não fizer dieta rigorosa, nunca vou emagrecer” Hipótese de trabalho: a evitação da situação temida, a exposição a comidas em momentos sociais e o contato com profissionais de saúde, experts, na sua área de tensão, reforçaram

suas crenças e pensamentos negativos, levando a um ciclo de pensamentos, emoções e comportamentos que mantém os problemas alimentares e piora o humor, justificando que o foco para o plano de tratamento seja nessas questões essenciais Plano de tratamento: 1. Intervenções comportamentais (programação de atividades e prescrição de metas graduais e acrônimo de metas – ver adiante) voltadas para a normalização da alimentação; melhorar o equilíbrio nas escolhas; busca de motivações internas para comer (fome, situações sociais e vontade); redução do pensamento de dieta. 2. Educação nutricional focada na percepção dos sinais de fome e saciedade; qualidade e variedade da alimentação; importância de comer socialmente normalizado; explicação de como as restrições favorecem as compulsões e exageros alimentares. 3. Modificar pensamentos automáticos negativos por meio do automonitoramento (diário alimentar), com registro de pensamentos e exame de evidências; desenvolvimento de alternativas racionais (usando questionamento socrático e empirismo colaborativo – ver adiante). 4. Desenvolver habilidades para que possa fazer suas próprias escolhas alimentares usando técnicas para percepção de como pensamentos influenciam os sentimentos e a solução de problemas.

Fonte: adaptado de Abreu e Guilhardi2; Whight et al.10 É importante ressaltar que o TN deve estar ciente de que os objetivos da pessoa nem sempre são adequados para ela, e deve incluir em seu plano de tratamento estratégias para desconstruir o objetivo “inadequado”, quando for o caso. O processo de modificação de comportamentos alimentares é muito

complexo,

e

os

resultados

muitas

vezes

são

desanimadores. Além disso, os programas de intervenção nutricional nem sempre alcançam os objetivos esperados. Muitos programas baseiam-se exclusivamente em educação nutricional e esperam que o fornecimento de informações seja suficiente para a mudança de hábito.20 Entretanto, nossas escolhas alimentares não são baseadas apenas em aspectos fisiológicos, mas envolvem necessidades e características diversas (ver Capítulos 2 e 5). Assim, a implementação de mudança de comportamento requer esforço20 e precisa atingir pensamentos disfuncionais e sentimentos negativos que tangem a alimentação para que haja, de fato, mudanças nos comportamentos que levam às escolhas alimentares.20

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL A Nutrição Comportamental, ao ter como pilar que o “como” se come é tão ou mais importante do que “o que” se come, acredita que a TCC oferece estratégias e técnicas preciosas para o trabalho de mudança de comportamento. Diversas técnicas de TCC podem ser usadas, dependendo da situação que o indivíduo traz. Algumas são mais amplamente usadas e comprovadas cientificamente,15-17 enquanto outras, complementares, podem ser usadas em casos mais específicos, quando as técnicas “básicas” não forem suficientes, ou para aprofundar a comunicação.2,11 O TN deve mesclar e complementar as técnicas diversas e simultâneas para atingir os mesmos objetivos, e ser um bom estrategista para planejar procedimentos terapêuticos que tenham mais chance de produzir mudanças específicas para determinado indivíduo.21

Questionamento socrático O questionamento, ou diálogo socrático, é um importante recurso e uma das principais características da TCC. Refere-se à exploração cooperativa de determinado tema2 e consiste em fazer perguntas contínuas sobre o que o indivíduo pensa, estimulando a curiosidade e levando-o a novas descobertas sobre seus próprios pensamentos.10 Em vez de fornecer respostas ou confrontar o paciente, o TN pode usar o questionamento socrático para formular perguntas a fim de dirigir a atenção do indivíduo para uma área específica, ajudando-o a modificar pensamentos disfuncionais e facilitando as mudanças de comportamento. O questionamento socrático tem como objetivo obter informações, conhecer o problema trazido pelo indivíduo, conseguir uma visão geral sobre seu estilo de vida, avaliar as estratégias que o indivíduo utiliza para enfrentar situações, traduzir queixas vagas em problemas concretos, ajudar o indivíduo a avaliar as consequências de seus comportamentos disfuncionais, identificar pensamentos específicos associados às

emoções ou comportamentos disfuncionais.2 Deve ser utilizado em conjunto com outras técnicas e pode ser empregado durante todo o tratamento.2 Um exemplo de utilização do questionamento socrático, a partir do caso JLB, pode ser visto no Quadro 13.6. Quadro 13.6. Questionamento socrático no caso de JLB TN: “Vi no seu diário alimentar que você comeu um pouco mais de pão que o habitual no lanche da tarde. Você percebeu? Sabe o que motivou esse aumento?” JLB: “Percebi, mas não sei por quê… Eu nunca consigo me controlar quando como carboidratos.” TN: “Mas você vinha conseguindo comer os pães de forma bem tranquila e adequada na semana passada. Tente comparar suas escolhas alimentares da semana passada e desta semana. O que mais mudou, além do aumento dos pães à tarde?” JLB: “Bom, na verdade eu comecei a tentar reduzir os carboidratos e cortei o arroz do almoço.” TN: “Como conversamos antes, a restrição de um grupo alimentar facilita muito a perda de controle em outra refeição. Além disso, você não precisa cortar os carboidratos para alcançar seus objetivos. O que acha de tentarmos incluir pelo menos uma fonte de alimentos energéticos (arroz, batata, pão, farofa etc) no almoço e avaliarmos o controle sobre o lanche da tarde, na semana que vem?” (tarefa de casa: automonitoramento e metas)

Empirismo colaborativo e descoberta orientada (relacionamento terapêutico) O empirismo colaborativo consiste em manter um equilíbrio colaborativo entre TN e indivíduo, que é incentivado a assumir responsabilidade por suas escolhas alimentares, a fim de criar um vínculo essencial para o processo e diretamente relacionado ao resultado do tratamento. Em consonância com as habilidades de comunicação descritas no Capítulo 8, e questões de vínculo discutidas no Capítulo 7, trata-se do uso de uma abordagem colaborativa, simples e voltada para a ação,10 em que o indivíduo e o TN trabalham como uma equipe investigativa, caracterizada pela abertura na comunicação e uma abordagem focada nos objetivos. Essa colaboração permite avaliar as crenças do indivíduo, testando-as e verificando se estão corretas ou não, desenvolvendo hipóteses sobre como enfrentar determinadas situações, pensamentos e comportamentos, modificando-os de acordo com a realidade.21 Somada ao questionamento socrático, a descoberta orientada é um processo em que o TN questiona o indivíduo sobre o

sentido dos seus pensamentos, como um meio de guiá-lo em um questionamento consciente sobre suas crenças, permitindo que este tenha um insight sobre seus pensamentos e comportamentos disfuncionais.10 No consultório, ou como tarefa entre as sessões, os indivíduos são solicitados a “vivenciar” a situação temida na imaginação por meio de imagens mentais, e construir as melhores estratégias de enfrentamento para superá-la com sucesso. Ao longo de todo o tratamento, utilizam-se tais abordagens com o intuito de ensinar aos indivíduos a monitorar e identificar pensamentos automáticos, reconhecer as relações entre pensamento, sentimento e comportamento, testar a validade de pensamentos automáticos e crenças centrais, corrigir conceituações tendenciosas (substituindo pensamentos distorcidos por cognições mais realistas) e identificar e alterar crenças, pressupostos ou esquemas subjacentes para padrões funcionais de pensamento.21 Exemplos de utilização dessas técnicas, a partir do caso JLB, encontram-se no Quadro 13.8, mais adiante neste capítulo.

Automonitoração A automonitoração consiste na observação e no registro sistemático da ocorrência de alguns comportamentos. Muito frequentemente, os comportamentos disfuncionais de uma pessoa

estão

sob

controle

de

variáveis

(pensamentos

automáticos) que não são óbvias ou que não aparecem durante a conversa com o TN, e a automonitoração ajuda a elucidar tais pensamentos e comportamentos. Ela pode ser usada como forma de avaliação durante todo o processo, para clarificação do diagnóstico, condução do rumo da consulta, delimitação dos objetivos da intervenção, planejamento de metas e da intervenção como um todo, e avaliação do progresso e resultado final.22 A automonitoração pode, também, ser chamada de registro diário, diário de atividades, diário de sintomas e autorregistro. O diário alimentar é a principal técnica de automonitoramento utilizada por nutricionistas (ver Capítulo 7). Outros exemplos de automonitoração poderiam ser: registro por fotos dos alimentos consumidos, registro da fome antes de comer (ver

atividade 2 no Capítulo 21), pensamentos, sentimentos e eventos antecedentes e consequentes (ver atividades 8 a 10 e 12 no Capítulo 21), o hábito intestinal e outros sintomas, frequência de atividade física, presença de outras pessoas durante as refeições etc.22 Tradicionalmente feito em papel, pode ser adaptado ao uso em computador, celulares, programas e aplicativos, com a vantagem de ter baixo custo, ser flexível, requerer poucos recursos clínicos e o material ser de fácil reprodução e manipulação.22-24 A automonitoração tem como efeito a redução na frequência dos

comportamentos

inadequados

e

aumento

dos

comportamentos adequados. Quanto maior o tempo de monitoramento dos comportamentos, maior a tendência à mudança. Apenas o registro dos comportamentos já favorece a mudança e auxilia na motivação.25-27 Para obtenção de bons resultados, é necessário que o vínculo de confiança entre o TN e o indivíduo esteja estabelecido (Capítulos 7 e 8). O indivíduo deve ser informado sobre a importância dos registros para a programação ou avaliação das

intervenções, bem como para o sucesso do programa – para isso, o TN pode utilizar exemplos bem-sucedidos. Sugere-se iniciar com registros comportamentais simples e de fácil observação, e, gradativamente, introduzir comportamentos mais complexos, que requeiram observações mais elaboradas. O indivíduo deve ser alertado para a importância de anotar o horário do comportamento o mais próximo possível da sua ocorrência, o que reduz possíveis esquecimentos e distorções dos relatos sobre as observações. Além disso, toda vez que um registro é solicitado, a consulta seguinte deve ser iniciada com sua análise; esse procedimento ressalta sua importância e tende a reforçar o comportamento de automonitoração. Durante a análise dos registros, é importante reforçar o desempenho positivo quando são acurados e foram realizados de acordo com as solicitações.22 Para evitar que seja uma atividade aversiva e rejeitada, os registros devem estar associados às mudanças positivas e que não reforcem fracassos e frustrações. Além disso, deve-se focar na mudança de comportamentos e não na ingestão calórica ou peso.22,24

Metas (tarefas graduais) As metas ajudam a regular o comportamento, guiando e selecionando

informações

relevantes

que

aumentem a probabilidade de se engajar em uma mudança.28 Para atingir uma meta, geralmente é necessário executar vários passos, e o indivíduo tende a ficar apreensivo quando se concentra no quanto está distante de um objetivo, em vez de focar no seu passo atual. Assim, a prescrição de tarefas graduais auxilia a encarar o processo de forma tranquilizadora e em um passo de cada vez.29 Tarefas graduais consistem em desenvolver uma lista de atividades com nível crescente de dificuldade, para que cada uma delas seja colocada em prática e avaliada durante as consultas, assim, pouco a pouco, é possível atingir a meta. As tarefas devem fluir do material trabalhado na consulta, e não serem fixadas aleatoriamente. Quanto mais significativa e colaborativa for a tarefa, maior a probabilidade de o indivíduo concordar e aderir. O objetivo da tarefa deve ser claro e operacional. Usando a técnica de tarefas graduais para atingir uma meta, um exemplo que poderia ser proposto para JLB está

no Quadro 13.7. Quadro 13.7. Tarefas graduais no caso de JLB SITUAÇÃO: JLB evita comer doces, pois teme perder completamente o controle, engordar e passar mal META: Comer doces sem culpa, mantendo o controle Passo 1. Programar um lanche da tarde com 1 banana-passa envolta com chocolate, levada de casa Passo 2. Programar um lanche da tarde com 1 picolé comprado em um estabelecimento específico Passo 3. Programar a ida a uma festa de criança em que se planeje para comer 1 fatia de bolo e 4 docinhos Passo 4. Programar uma visita a amigos, de forma que ela possa aceitar uma porção da sobremesa que for servida, sem repetir Passo 5. Programar a recepção de amigos em sua casa, de forma que ela sirva a si mesma da sobremesa, da mesma maneira que servirá seus convidados Passo 6. Escolher, ao longo da semana, quais doces deve aceitar e quais deve recusar, usando como referência para aceitar: adequação social, prazer e permissão incondicional para comer; e, como referência para recusar ou cessar o comer: saciedade, adequação social e não lidar com as emoções usando a comida

Outra estratégia para se trabalhar o planejamento de metas que sejam viáveis e, ao mesmo tempo, desafiadoras, é utilizar o acrônimo da palavra metas,30 como no Quadro 13.8.

Quadro 13.8. Acrônimo de metas no caso de JLB M Motivo: escolher um motivo positivo para cumprir a meta criada

“Fazer refeições mais organizadas no final de semana e eliminar a culpa que sinto com as compulsões alimentares”

E

Específica: devem ser descritas de forma detalhada

“Não vou pular o almoço no sábado e no domingo, pois muitas horas sem comer podem desencadear minha compulsão noturna”

T

Tempo: deve ser criado um tempo para a execução da meta

“Vou começar com o sábado mas em três meses quero cumprir o almoço de sábado e domingo”

A Alcançável: criar uma meta que possa realmente ser alcançada e que possa ser cumprida no prazo determinado

“Sei que posso seguir as recomendações porque são graduais, progressivas e flexíveis”

S

“Sei que posso reduzir as compulsões se comer melhor durante o dia, tenho certeza de que meu final de semana será muito diferente e poderei me divertir”

Sustentável e com significado pessoal: é necessário que as metas criadas tenham significado pessoal e que a pessoa possa ser responsável por suas metas. Também é indispensável que os resultados obtidos possam ser sustentados em longo prazo

Psicoeducação nutricional A psicoeducação consiste em uma intervenção que se caracteriza por informar ao indivíduo dados sobre sua condição ou diagnóstico, a fim de que ele tenha clareza em relação a sintomas, tratamento e diagnóstico, facilitando, assim, o processo de mudança. Essas informações podem abranger a etiologia, o funcionamento, o tratamento mais indicado e o prognóstico, entre outras. Tais informações devem ser feitas de forma acessível, compreensível e engajadora, evitando-se termos técnicos. Também podem ser usadas histórias, metáforas, livros, impressos etc. como forma de exemplificar as informações.31 No caso de JLB, por exemplo, o TN poderia abordar a gastrite e a obesidade com uma visão biopsicossocial, ou seja, explicar que o excesso de peso e as compulsões tendem a piorar a gastrite e fazer com que ela se sinta mal, culpada e fracassada. Deve ser explicado que a mentalidade de dieta (Capítulo 3) leva à perpetuação do ciclo de restrição e compulsão (Capítulo 4) e contribui para a piora da gastrite, por causa da irregularidade de

rotina e da quantidade de comida (muito ou pouco). É importante que ela possa vivenciar na prática, por meio de seu tratamento, que comer de forma mais constante em intervalos menores faz com que sinta menos dor e desconforto, e possa assumir a responsabilidade e a intenção para mudar seu comportamento e desejar sustentá-lo em longo prazo. A psicoeducação não é um processo passivo, assim o TN deve usar materiais e informações como fonte para discussão e análise, para processamento e personalização, ensinando o indivíduo a flexibilizar suas convicções. O objetivo é que reflitam conscientemente sobre o material e não que o aceitem passivamente. Podem ser feitas perguntas: “o que disso se aplica ao seu caso?”, “o que não se aplica?”, “com quais partes você concorda?”, “com quais discorda?”.31

Prevenção de recaídas No modelo de prevenção de recaídas, os comportamentos disfuncionais – como comer compulsivamente – são maus hábitos adquiridos, que podem ser modificados. Considera-se que

as

pessoas

aprendem

esses

comportamentos

e

pensamentos, e que, apesar de gerarem problemas, são utilizados quando o indivíduo tem que lidar com situações difíceis. Parte-se do pressuposto de que a pessoa não desenvolveu ou aprendeu comportamentos mais adaptativos, que gerem gratificação ou possibilitem resolver os problemas de outra

forma.

Comer

compulsivamente,

além

de

uma

gratificação imediata, pode ser percebido como uma forma de resolver problemas como, por exemplo, um sentimento intenso de ansiedade.32 A prevenção de recaídas busca mudar um hábito autodestrutivo e manter a mudança, por meio da aprendizagem de comportamentos mais adaptativos e da identificação de cognições

disfuncionais.

Assim,

no

exemplo

comer

compulsivamente, as intervenções específicas consistem em

identificar as situações de risco (como estar com muita fome, fazer restrições quantitativas e/ou qualitativas, fazer estoque de grande quantidade de guloseimas etc.) e desenvolver estratégias para lidar efetivamente com essas situações (fracionar a alimentação, comer todos os grupos alimentares nas refeições principais, planejar a inclusão de “guloseimas” etc.), e em mudanças nas reações cognitivas e emocionais associadas.32 As atividades números 8 a 13 e 19 do Capítulo 21 também podem ser úteis neste trabalho. Aprender a reconhecer e mudar pensamentos automáticos pode ajudar os indivíduos a lidar com situações, no futuro, que possam ser gatilhos de problemas alimentares. Durante as fases finais do tratamento, o TN deve se concentrar em ajudar o indivíduo a identificar problemas em potencial, que possam ter alguma probabilidade de causar dificuldades futuras.10 Considera-se que o indivíduo tenha um papel ativo na identificação das situações de alto risco; e, portanto, promova o aumento da consciência e escolha dele frente ao problema, permitindo o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento

e maior confiança, controle e autoeficácia – em consonância com a proposta das competências alimentares. Dessa forma, é possível prevenir a ocorrência de lapsos (retorno momentâneo ao hábito anterior) e/ou prevenir uma recaída total.32 Exemplo de como usar as técnicas de TCC no caso em questão pode ser visto no Quadro 13.9. Quadro 13.9. Exemplo de como usar as técnicas de terapia cognitivo comportamental a partir do caso de JLB Técnica

Comportamento Tarefa habitual

Automonitoramento Comer sem atenção, levando a momentos de exagero Empirismo alimentar, colaborativo julgando-se gulosa e sem força de vontade

Escrever a nota de fome de 0 a 10 (descrita na atividade 1 do Capítulo 21) antes de comer

Descoberta orientada

Será que você não está exagerando nessas situações, pois teme que não seria aceita se recusar algo que foi oferecido (crença intermediária)?

Prestar atenção em como outras pessoas comem em situações sociais e avaliar se também as julgaria gulosas e sem força de vontade

Comportamento novo Diminuiu o exagero ao comer em situações sociais e quebrou a crença de que é gulosa e sem controle

Metas

Tentar manter a fome controlada em situações sociais entre 5 e 6 (ver atividade 2 do Capítulo 21), comendo um lanche antes de sair, se necessário

Psicoeducação

Importância do fracionamento no controle das escolhas alimentares. Entender o papel das dietas e restrição no descontrole alimentar

Prevenção de recaídas

Muito receio de voltar a exagerar em situações sociais e retomar os comportamentos antigos

Depois de superado, ainda é possível que haja uma situação de exagero eventual, mas isso não invalida outras conquistas e pode-se retomar o controle normalizando as refeições seguintes. Além disso, pode não chegar ao evento com muita fome para minimizar o risco de exagerar

Treino em solução de problemas Para que um indivíduo lide de forma eficaz com uma dificuldade, ele precisa aprender a avaliar e encontrar soluções que lhe permitam resolver seu problema. Considera-se uma resposta eficaz quando ele é capaz de alterar a situação, produzindo o máximo de consequências positivas e o mínimo de negativas. A adequação ou eficácia de qualquer solução varia de pessoa para pessoa, de lugar para lugar, pois depende dos valores e objetivos de cada um.2 O treino em solução de problemas tem sido aplicado em diversas condições clínicas, como obesidade, transtornos de ansiedade, depressão, estresse, fobias, entre muitos outros.2 Existem cinco processos que devem ser avaliados para se trabalhar a solução de um problema: 1. Orientação para o problema: crenças, avaliações e expectativas frente ao problema (“Sorvete engorda então não posso comer”). 2. Definição e formulação do problema: compreender a

natureza do problema (“Eu cresci ouvindo minha mãe falar que sorvete engorda”). 3. Levantamento de alternativas: fazendo com que todas as opções possíveis estejam disponíveis (“Questionar se todas as pessoas que conhece e comem sorvete são gordas”). 4. Tomada de decisões: são avaliadas, comparadas e julgadas as opções disponíveis (“Experimentar um sorvete e ver o que acontece”). 5. Prática da solução e verificação: avaliação da eficácia em resolver a situação (se comeu o sorvete e nada aconteceu, talvez ele possa ser “autorizado” e a crença modificada, solucionando o problema que era não poder comer sorvete).2 Esse processo deve ser flexível, espontâneo e natural. Um indivíduo pode não conseguir solucionar um problema por não ter conhecimento ou habilidade, ou por emoções negativas que dificultam uma avaliação eficaz. O TN deve verificar e orientar o indivíduo, usando outras técnicas, para que ele esteja

preparado para solucionar seus problemas.2 Às vezes um indivíduo é capaz de encontrar uma solução, mas é incapaz de colocá-la em prática; assim, outra técnica, como

a

“reestruturação conjuntamente.2

cognitiva”,

pode

ser

usada

A estratégia geral de reestruturação cognitiva é ajudar os indivíduos a identificar os pensamentos automáticos negativos e ensinar habilidades para mudar tais cognições. Depois de identificados os pensamentos automáticos, o TN deve propor aos indivíduos que realizem uma série de exercícios entre as consultas, de forma planejada, para expandir os aprendizados em situações reais. Normalmente, é necessária a prática repetitiva até que os indivíduos possam modificar prontamente os erros cognitivos arraigados.10 Por exemplo, quando um indivíduo refere-se a uma sobremesa que comeu como sendo um “pecado”, o TN terá que reestruturar essa cognição, explicando que comer sobremesa não é pecado.

Troca de papéis (role playing game – RPG) A troca de papéis, também conhecida como “jogo de interpretação de personagens”, ou ensaio comportamental, é uma modalidade na qual os participantes assumem papéis de personagens com o objetivo de treinar habilidades para enfrentar situações de risco e corrigir crenças disfuncionais. Algumas regras são predeterminadas, mas há espaço para improvisação e pode ser adaptado a partir dos feedbacks dos indivíduos, em termos de grau de dificuldade de suas instruções, da sua capacidade motivadora e de sua adequação às situações cotidianas.2,33 Técnicas que incluem dramatização favorecem o acesso às emoções, além de constituírem ferramenta educacional, pois permitem que o indivíduo decodifique as informações transmitidas. A troca de papéis é, portanto, uma estratégia que promove a comunicação em situações que simulam um contexto da vida real;34 pode ser usada para a aquisição de comportamentos assertivos e visa auxiliar a expressão de emoções, opiniões, vontades, fazer solicitações etc., a fim de

solucionar problemas. É um procedimento por meio do qual se instalam ou aperfeiçoam habilidades interpessoais que ajudam o indivíduo a melhorar sua qualidade de vida; e é importante no desenvolvimento de assertividade, que consiste em um conjunto de habilidades de interação social que permite a expressão de vontades, opiniões ou sentimentos.2 Portanto, é uma técnica que visa o aprimoramento dos comportamentos já existentes ou a instalação de novos comportamentos. É um tipo de representação teatral que simula situações reais da vida da pessoa nas quais ela apresenta algum grau de dificuldade. O TN pode desempenhar o papel do paciente, e vice-versa, ou de outra pessoa significativa de sua vida. Esse procedimento pode ser repetido várias vezes com alternância dos papéis representados por cada um. O intuito é fazer com que o indivíduo se projete da sua situação, criando a possibilidade de detectar aspectos que normalmente não consegue estando tão envolvido com os sentimentos e comportamentos automáticos. Uma pessoa com dificuldade de comer doces em uma

situação social (por exemplo, festa de aniversário em família) pode se beneficiar da troca de papéis com o TN, treinando a situação temida de forma hipotética, para construir habilidades sociais e superar o problema. O TN age como um modelo, para que os indivíduos possam aprender a ter um desempenho social. Uma situação eficaz nas consultas de Nutrição é a inversão de papéis entre paciente e TN. O TN pode mostrar o diário alimentar do indivíduo como se fosse seu, e ele deve analisá-lo e fazer recomendações. O papel do TN pode ser dificultar o aconselhamento, expondo argumentos contrários às recomendações35 – ou usar aquilo que o indivíduo sempre responde, ou coloca como empecilho. Para o TN, esse exercício também é importante para detectar o quanto o indivíduo absorveu e internalizou o conteúdo das consultas até o momento. Um exemplo a ser trabalhado com JLB pode ser visto no Quadro 13.10. Quadro 13.10. Troca de papéis no caso de JLB

JLB no papel de nutricionista: “Você está comendo muito no jantar. Vamos tentar substituir esse jantar por uma sopa?” Nutricionista no papel de JLB: “Eu já tentei fazer essa troca, mas acabo ficando com fome, dor de cabeça, falta de concentração e acabo indo no armário e ‘atacando’ um pacote de bolachas recheadas. O que eu faço para não atacar a despensa e não engordar?” JLB no papel de nutricionista: “Bom, você pode tentar não ser tão radical, então. Poderia fazer um prato com todos os grupos alimentares, sem deixar as travessas na mesa para ajudála a não repetir, e planejar uma sobremesa, caso queira comer doce mais tarde?” Nutricionista no papel de JLB: “Vou tentar. Acho que dessa forma vou conseguir ter controle.”

Ao final da dinâmica, o TN deve fazer uma reflexão com a pessoa e pedir que ela escreva quais seriam suas metas para a semana seguinte e sintetizar os conceitos e recomendações. É importante que, ao final da dinâmica, o TN aponte quais foram os aspectos positivos dessa abordagem, dando atenção aos conhecimentos e habilidades para encontrar soluções adequadas à situação.36

Reversão de hábitos A reversão de hábitos consiste em treinar novos padrões de resposta, com o intuito de eliminar um hábito disfuncional. A noção de que os hábitos podem ser revertidos por treino deve ser ensinada a partir de: Identificação

dos

episódios

(por

exemplo,

pelo

automonitoramento), questionando o indivíduo sobre o sofrimento ou consequências do hábito e ganhos com seu abandono. Planejamento de troca do comportamento por outra forma de agir, levando em consideração as singularidades do hábito e do contexto em que ele surge. Exercício do novo comportamento escolhido, solicitando ajuda a pessoas de sua rede social, que o lembrem de treinar o novo comportamento, elogiem e percebam os progressos. Planejamento do treino cotidiano, em diferentes situações, e discussão de progressos e problemas.2,10 Novos comportamentos podem ser reforçados seletivamente

até se tornarem fortes o bastante para tomar o lugar do hábito problemático.2 Os experimentos comportamentais discutidos no Capítulo 1 também podem ser úteis para reversão de hábitos.

Como os pensamentos criam sentimentos Explicar como os pensamentos criam sentimentos consiste em mostrar ao indivíduo que seus sentimentos são resultado de como eles pensam sobre um evento, e que, modificando sua interpretação, podem ter sentimentos diferentes. Pensamentos e sentimentos são diferentes (Capítulo 2). Os sentimentos não serão questionados, mas sim os pensamentos que dão origem a eles. O TN pode usar o seguinte modelo para explicar essas ideias: “Antes de você poder contestar e mudar pensamentos, precisa compreender como os pensamentos afetam seus sentimentos. Quando estiver sentindo-se triste ou ansioso, você pode ter certos pensamentos, como, por exemplo: ‘meu namorado me deixou porque sou pouco atraente’. Quando você se sente triste, diferentes pensamentos passam por sua cabeça, então, tente recordar, quando estava em sua casa e percebeu que estava triste e ansioso, no que você estava pensando?”. Às vezes, o indivíduo pode ficar tão concentrado no que está sentindo que não reconhece que há um pensamento específico

que o originou. Como tarefa de casa, pede-se que ele registre seus sentimentos negativos e como eles estão relacionados aos seus pensamentos.11 Um exemplo para JLB pode ser visto no Quadro 13.11. Quadro 13.11. Como pensamentos criam sentimentos – caso de JLB JLB: “Eu ando muito ansiosa.” TN: “O que está te incomodando?” JLB: “Não sei, só estou me sentindo assim… Parece que estou sem saída.” TN: “Ok. Talvez você possa me ajudar a descobrir o que está dizendo a si mesma – o que a faz sentir assim. Conclua a frase: ‘Sinto-me assim porque penso que…’” JLB: “Estou culpada.” TN: “Culpada é um sentimento, mas o que está te deixando culpada?” JLB: “Penso que comidas gostosas engordam, e eu as como o tempo todo e não consigo evitar, portanto sinto-me culpada.” TN: “Você está me contando, então, que sua ansiedade é decorrente da culpa que sente ao comer. Vamos, esta semana, prestar mais atenção em quais sentimentos negativos aparecem e quais os pensamentos relacionados a ele? Gostaria que você preenchesse este quadro”: Pensamento: penso que… Comidas gostosas engordam

Sentimento: Portanto, sinto-me… Culpada

O TN pode conversar sobre as informações de sentimentos que aparecem no quadro, por exemplo, “culpada” e conduzir um questionamento sobre o que esse sentimento de culpa por

algo que julga ser um fato, mas na verdade é um pensamento – que coisas gostosas engordam – pode provocar; no caso, um comportamento de exagero alimentar. Por essa razão, é importante trabalhar com o paciente a distinção entre pensamentos e fatos reais.

Distinção entre pensamentos e fatos Muitas vezes, quando estamos com um sentimento muito forte presente, podemos tratar nossos pensamentos como se fossem fatos. JLB poderia pensar: “Eu sei que vou engordar se comer esse doce”. Só porque ela acredita que algo seja verdadeiro, isso não significa que de fato seja. Assim, é necessário que, ao identificar pensamentos/crenças, haja também uma confirmação dos fatos, assim como reconhecer as consequências (sentimentos e comportamentos) gerados.11 JLB poderia, a partir do pensamento de que “comer esse doce engorda”, exagerar nas quantidades do doce e de outros alimentos e, assim, realizar a “profecia”. O TN pode intervir explicando a distinção entre pensamentos e fatos e, como tarefa de casa, pedir que a pessoa mantenha registros dos “eventos ativadores” que levaram às “crenças/pensamentos”, sentimentos e comportamentos, e tente reformulá-los avaliando os fatos reais e confrontando com as evidências, de forma a questionar os pensamentos negativos, conforme exemplo do Quadro 13.12.

Quadro 13.12. Exemplo de distinção entre pensamentos e fatos Evento ativador

Crença/pensamento

Sentimentos Comportamento

Fui à doceria

Comer esse doce vai me engordar

Culpa

Como exageradamente

Reformulando e confrontando com os fatos Fui à doceria

Posso comer tudo com moderação; muitas pessoas magras comem doces

Alívio

Escolho uma porção de doce

Categorização dos pensamentos disfuncionais Os pensamentos automáticos negativos e disfuncionais podem ser verdadeiros, falsos ou ter graus diferentes de validade.11 O TN pode direcionar as distorções cognitivas, mostrando

exemplos

e

questionando

se

o

indivíduo

constantemente pensa dessa maneira. Assim, como tarefa de casa, pede-se que ele registre os pensamentos negativos e busque em qual categoria de pensamento automático eles se enquadram – o Quadro 13.13 pode ser usado como exemplo. Quando o TN encontrar clara repetição de determinada categoria específica de pensamento negativo, pode trabalhar com o indivíduo para criar objeções que despotencializem tal pensamento e sejam usadas repetidamente quando identificada a categorização.11 Por exemplo, JLB poderia pensar frequentemente: “Todo o meu tratamento foi uma perda de tempo, pois não emagreci muito”. E o TN poderia trabalhar conforme Quadro 13.13. Quadro 13.13. Mudando pensamentos

Pensamento automático

Distorção

Pensamento alternativo

Todo o meu tratamento foi uma perda de tempo

Pensamento Melhorei muito a qualidade da minha alimentação; dicotômico meus exames estão muito melhores; sinto-me mais disposta etc.

Definição dos termos (técnica semântica) O TN pode usar a técnica semântica para auxiliar os indivíduos a examinar e contestar alguns pensamentos e rótulos. Para isso, o TN pede que ele defina os termos negativos e extremos que está usando, a fim que perceba o quão irracional pode ser sua perspectiva. O TN deve questionar como ele definiria as coisas que estão o incomodando e não olhar apenas o lado negativo da definição, fazendo com que ele se concentre na extremidade positiva do termo.11 Como tarefa de casa, pede-se que o indivíduo escreva na coluna da esquerda os termos usados no pensamento automático. Na coluna do meio, defina cada termo, e na coluna da direita pergunte a si mesmo: “Estou fazendo distorções cognitivas?”; extremamente

“Estou

definindo

ampla?”;

as

coisas

“Excessivamente

de

forma

limitada?”;

“Excessivamente vaga?”; “Será que existem maneiras menos severas ou rígidas de definir esses termos?”; “Será que outras pessoas usariam definições diferentes?”. Veja exemplo no Quadro 13.14.

Quadro 13.14. Definições de termos Pensamento automático: “Eu só faço ‘gordice’” Termos

Definições

‘Gordice’ O alimento é mais calórico do que eu queria; tenho culpa ao comer; só gordo come isso

Problemas nas minhas definições Estou criando metas calóricas, sem contextualizar os alimentos O alimento é gostoso e tenho prazer quando como Tenho vários amigos magros que também comem esse alimento Será que existe uma refeição que eu chamaria de “magrice”?

Conclusões: “Posso planejar a inclusão de qualquer alimento que eu queira, desde que em contexto e quantidades adequadas, sem comprometer os resultados no meu tratamento”.

Análise de custo-benefício Depois que o indivíduo identificou o pensamento que provoca sentimentos perturbadores, precisamos ajudá-lo a avaliar sua motivação para mudar tal pensamento, avaliando as consequências – positivas e negativas – de manter determinado pensamento. Quando ficarem claras, ele pode decidir se deverá mudá-lo ou substituí-lo por outro. As técnicas da entrevista motivacional com relação à exploração da ambivalência são consoantes com essa estratégia (Capítulo 9), e também podem ser somadas. O TN deve questionar o indivíduo quanto às vantagens e desvantagens de determinado pensamento, questionando: “O que ele mudaria se acreditasse menos nesse pensamento?”; “E se

acreditasse

mais?”;

“Existem

mais

vantagens

ou

desvantagens?”. Como tarefa de casa, ele é estimulado a avaliar as vantagens e desvantagens de determinado pensamento e, caso decida mudá-lo, as vantagens e desvantagens desse novo pensamento.11

Advogado de defesa Na técnica “advogado de defesa”, o TN conduz o indivíduo para que imagine que determinado pensamento estará em um julgamento, no qual a acusação (representada por seus pensamentos automáticos) vem atacando-o há vários dias, rotulando-o

de

perdedor,

preguiçoso,

incompetente

e

geralmente culpado. A tarefa do indivíduo será desempenhar o papel de advogado de defesa, que precisa, com veemência, atacar as evidências, a credibilidade das testemunhas e a lógica dos argumentos da acusação.11,37,38 O TN pode orientá-lo a fazer as seguintes perguntas: “Que leis o réu infringiu?”; “De que crime o réu está sendo acusado?”; “Existem evidências incontestáveis contra o réu?”; “Como você poderia se defender?”; “O júri o condenaria?”; “Quais seriam outras explicações para o comportamento do réu?”; “O réu agiu com intenção maliciosa ou cruel?”; “O réu agiu como uma pessoa razoável/responsável poderia agir?”; “Alguém

mais

é

culpado

ou

compartilha

parte

da

responsabilidade?”; “Se o promotor for capaz de provar alguma

coisa, disso decorre que o réu seja culpado de algo terrível?”; “Será que aplicaríamos essas regras a todos?”.

Uso do comportamento para resolver o pensamento negativo Em algumas situações, o pensamento automático da pessoa não é uma distorção cognitiva, portanto, contestar tal pensamento não produzirá melhores sentimentos. Nesses casos, usar técnicas de solução de problemas pode ajudá-lo a solucionar determinado problema ou aceitá-lo. Como exemplo, pode-se colocar uma situação: “Não sei cozinhar” seria um pensamento automático, mas, nesse caso, a pessoa não sabe mesmo, e pode se sentir frustrada ou incapaz de cuidar da sua alimentação; esse pensamento pode ser confrontado usando a solução

de problemas.

O

TN

pode sugerir

algumas

possibilidades: contratar alguém para cozinhar, comprar comidas prontas ou até fazer um curso de culinária. Essa proposta permite que o indivíduo use a ação para iniciar a mudança, auxiliando no desenvolvimento das habilidades necessárias para isso (sociais, de comunicação etc.).11 O TN pode ajudar o indivíduo a buscar alternativas para resolver o problema e saber quais estão disponíveis, usando o

Quadro 13.15 para fazer uma lista das coisas que estão incomodando, e depois uma lista das que pode fazer para que a situação melhore. Quadro 13.15. Mudanças de comportamento por meio do pensamento negativo Pensamento negativo

Possíveis mudanças de comportamento ou maneiras de resolver o problema

“Eu não sou capaz de me alimentar de forma saudável. Nem consigo comer a quantidade de frutas necessária”

Comprar frutas descascadas Tomar suco natural Comprar água de coco Comprar frutas secas Levar frutas de lanche Experimentar novas frutas

A TCC é uma das ferramentas mais importantes da Nutrição Comportamental, pois tem como principal objetivo viabilizar a mudança de comportamentos. Ela é focada na resolução de problemas, orientada para o momento presente e apresenta muitas intervenções e técnicas que ensinam o indivíduo a “refletir sobre seus pensamentos”, para que a mudança se dê por meio de um controle consciente das cognições autônomas.

Todas as situações clínicas podem, em suas abordagens específicas, usar técnicas e atividades da TCC para modificar pensamentos e crenças profundas, especialmente quando estão associados com questões emocionais, que levam os indivíduos a tentar “consertar” ou “amenizar” por meio de uma relação disfuncional com a comida.

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14

Nutrição Comportamental no tratamento da obesidade CEZAR VICENTE JR., FERNANDA TIMERMAN, MARLE ALVARENGA, FERNANDA PISCIOLARO, VIVANE POLACOW, SOPHIE DERAM A obesidade é caracterizada pelo excesso relativo ou absoluto de gordura corporal, provocado por desequilíbrio nutricional associado ou não a distúrbios genéticos ou endócrinometabólicos.1 O problema teve aumento crescente no Brasil entre 1974-75 e 2008-09, de 5,4 para 14,65% entre adultos; de 4,7 para 28,4% entre crianças de 5 a 9 anos e de 1,1 para 9,9% entre adolescentes de 10 a 19 anos ultrapassando os padrões internacionais.1-3 O diagnóstico clássico da obesidade é feito a partir do cálculo do índice de massa corpórea (IMC), associado a outros métodos de avaliação da distribuição e quantificação da gordura (circunferência de cintura, dobras cutâneas, bioimpedância, relação circunferência cintura-quadril). A obesidade recebe critérios de gravidade quando associada ao aumento de risco de

desenvolvimento de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial e diabetes melito;4-6 além da possibilidade de diversas outras complicações clínicas.7 Os métodos diagnósticos, entretanto, são passíveis de questionamento e avaliação de risco individual, uma vez que, isolados, não são capazes de distinguir massa gorda de massa magra (exceto na bioimpedância). O quadro pode ser subestimado em idosos, e superestimado em jovens; o diagnóstico pode não refletir a distribuição da gordura corporal e diferenças entre sexos; bem como não reflete o mesmo grau de gordura em diferentes populações e não valoriza a associação da distribuição da gordura corporal com os atuais conceitos epidemiológicos sobre os riscos metabólicos e cardiovasculares.8 Mesmo com todo o conhecimento atual sobre obesidade, as estratégias de tratamento usuais – como prescrição de dietas – não têm obtido sucesso (Capítulo 4). O aumento consistente da prevalência da obesidade no mundo, apesar dos esforços de educação nutricional e incentivo à prática de atividade física

“mostra que o problema provavelmente não é apenas a falta de educação nutricional, ou mesmo uma inadequada força do desejo das pessoas em perder peso”.9 Dessa forma, a obesidade é uma clássica situação em que o foco da Nutrição Comportamental pode fazer muita diferença, e, para isso, é preciso uma recontextualização desse problema.

OBESIDADE EM UMA VISÃO ATUAL E AMPLIADA As pesquisas relacionadas à obesidade aumentaram e, com isso, novas correlações e entendimentos surgiram. Estes abordam aspectos que vão além da visão simplista “relação entre gasto versus consumo de energia” na qual o indivíduo com obesidade é colocado como culpado ou responsável por sua condição. Apesar de ser considerada um problema de saúde pública, e da preocupação latente da Organização Mundial da Saúde (OMS) com os crescentes índices de obesidade e o risco para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), há relações que precisam ser avaliadas e discutidas. A começar pela associação clássica entre obesidade e problemas clínicos, diversos autores têm demonstrado que uma parcela de indivíduos com sobrepeso e obesidade se mantém saudável apesar do excesso de peso.10-12 Outro dado relevante é que o risco de mortalidade por todas as causas não é maior em indivíduos com obesidade grau 1, comparados a indivíduos eutróficos,4,11-14 e que, no caso do sobrepeso, há até menor mortalidade.3 Muitos autores defendem, ainda, que os riscos da

obesidade para a saúde são superestimados e que as questões estéticas e morais que a envolvem induzem ao pânico em relação ao problema.15,16 Wildman et al.17 verificaram que aproximadamente um a cada três americanos com obesidade eram metabolicamente saudáveis e, em contrapartida, uma a cada três pessoas eutróficas tinham anormalidades metabólicas. Isso pode ser atribuído a uma característica conhecida como fitness metabólico, ou fitness cardiorrespiratório, que pode ser definido como ausência de fatores bioquímicos de risco associados à obesidade, como elevadas concentrações séricas de colesterol, triglicerídeos, glicose ou insulina, tolerância à glicose diminuída, ou elevada pressão arterial.18-22 Assim,

surgiram,

na

literatura,

os

termos

“obeso

metabolicamente saudável” e “eutrófico metabolicamente não saudável” para definir, respectivamente, pessoas com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2), porém apresentando fitness metabólico; e pessoas eutróficas, porém com anormalidades metabólicas (Quadro 14.1).23 Ambos os grupos metabolicamente não

saudáveis – eutróficos e obesos – devem ser obviamente tratados de acordo com as diretrizes adequadas para tanto. Alguns autores sugerem que o risco cardiovascular e o fitness metabólico estejam mais relacionados com comportamentos de saúde (alimentação saudável e prática de atividades físicas) do que com o peso em si.24-27 Quadro 14.1. Biótipos corporais e suas possibilidades metabólicas Biótipo magro*

Biótipo obeso

Metabolicamente saudável Magro, saudável

Obeso, metabolicamente saudável

Metabolicamente não saudável

Obeso, não saudável

Magro, metabolicamente não saudável

Fonte: adaptado de Denis e Obin23. * A palavra “magro” foi usada para descrever pessoas não classificadas como obesas, inclui as pessoas eutróficas de acordo com IMC ou percentual de gordura corporal. Alguns estudos mostram, também, que o sobrepeso, e até

mesmo a obesidade, podem ser protetores em algumas ocasiões (faixa etária, doenças, condições). Esse fenômeno é descrito como “paradoxo da obesidade”. Embora seja um tema polêmico, como o próprio nome sugere, há relatos de que, para alguns indivíduos com excesso de peso, há menor taxa de complicações pós-cirúrgicas na doença arterial coronariana, menor mortalidade na insuficiência cardíaca crônica e melhores resultados primários no seu tratamento, maiores taxas de sobrevida após infarto agudo do miocárdio, menor mortalidade entre diabetes tipo II e em idosos.3,28,29 Condições comumente associadas à obesidade, como hipertensão, dislipidemias e resistência à insulina podem ser atribuídas à associação de fatores genéticos, nutricionais, alimentares, de atividade física, e interações diversas com o ambiente.30 Uma série de outros fatores se correlacionam com a obesidade, como: hipotireoidismo,31 síndrome do ovário policístico,32 síndrome de Cushing,33 uso de medicações como corticoides,34 antidepressivos35 e anticonvulsivantes,36 cessação do fumo (tabaco),37 aumento de marcadores

inflamatórios séricos,38 privação e distúrbios do sono,39 estresse,40 alterações da microbiota intestinal,41 aditivos alimentares, edulcorantes artificiais, agrotóxicos e metais pesados.42 O número de achados científicos relacionados à obesidade é grande e bastante dinâmico, e recomenda-se a leitura e interpretação crítica dos resultados. Há uma diferença importante entre correlação e causa na ciência. Uma grande parte dos achados supracitados permanece como correlações. Há poucas comprovações sólidas que demonstrem quais deles são causas e quais são consequências da obesidade.43-47 Fatores relevantes e evidenciados são os genes e as variantes genéticas que foram associados ao desenvolvimento da obesidade e apresentam um papel expressivo na suscetibilidade individual ao ganho de peso em ambientes específicos. Há confirmação da variação genética frente ao ganho de peso, e também com relação à resposta na perda de peso com a atividade física.48-49 O DNA humano não mudou nas últimas décadas; o que

mudou muito foi o meio ambiente. A nutrigenômica é uma ciência atual que estuda os efeitos da nutrição na expressão dos genes, e foca na interação entre componentes alimentares bioativos e o genoma, ou seja, como os alimentos “conversam” com nossos genes. Essa modulação genética ocorre tanto pelo efeito dos alimentos como pelos fatores ambientais, como estresse, poluição, estilo de vida e alimentação.50 Foram identificados mais de 430 genes e diversos marcadores genéticos envolvidos na obesidade. A influência dos genes na obesidade é bastante complexa. Esses genes podem agir de várias formas, influenciando o controle do apetite, o gasto energético, a regulação termogênica, a utilização metabólica de combustíveis ou o perfil sedentário.51 A importância da variabilidade genética frente à obesidade e à perda de peso foi demonstrada amplamente.52 Em um estudo, crianças com obesidade apresentaram um padrão antropométrico similar e mostraram diferentes tipos metabólicos e de facilidade de perda de peso após reeducação alimentar em função do perfil genotípico.53

Atualmente, o foco da pesquisa genética sobre obesidade tem sido o centro da fome e da saciedade; e está claro que as variações na ingestão e no gasto energético são reguladas por hormônios produzidos no trato gastrointestinal, pâncreas e tecido

adiposo

(que

regulam

os

sinais

orexígenos

e

anorexígenos) e, consequentemente, o balanço energético. O balanço energético corporal, por sua vez, envolve regulação complexa da ingestão e do gasto energético em resposta a sinais em curto e longo prazo, os quais podem ser resultado de mudanças no estado fisiológico – como durante a gestação, ou estado nutricional durante uma dieta restritiva – ou em resposta a doenças, como as inflamatórias.54 A restrição calórica pode ocasionar uma mudança rápida e profunda no metabolismo e resultar em diminuição dos níveis de leptina e aumento do apetite.55 No entanto, apesar desses achados serem observados há quase duas décadas, ainda continuam-se prescrevendo dietas com restrição calórica. Fazer dieta modifica a expressão dos genes ligados ao estresse. Estudos em ratos sugerem que dietas moderadas

mudam a forma como o cérebro responde ao estresse e podem torná-los mais suscetíveis ao ganho de peso, aumentando a produção de corticosterona e de comportamentos depressivos; os ratos que passaram por dietas reagiram ao estresse comendo alimentos mais gordurosos.56 Vários genes que regulam o estresse e o apetite são afetados em sua expressão após a realimentação. Fazer dietas, portanto, aumenta o estresse e reprograma o cérebro a responder buscando alimentos mais palatáveis e com maior densidade calórica – além de todas as consequências discutidas no Capítulo 4. Uma alimentação personalizada parece ser uma alternativa promissora

para

o

estabelecimento

de

recomendações

nutricionais mais direcionadas e efetivas para promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas. Entretanto, a ciência atual ainda não oferece a possibilidade de algo baseado no DNA, pois há milhões de variantes genéticos distribuídos em cerca de 25 mil genes e uma grande interação entre nutrientes e compostos bioativos dos alimentos nas ações moleculares.57 Dessa

forma,

é

preciso

enfatizar

a

importância

do

comportamento alimentar na gestão da saúde e do peso saudável. Pensando ainda na questão do ambiente, o interessante artigo de Chaput et al.,58 “Obesidade: uma doença ou adaptação biológica?” (tradução livre), discute que vivemos, hoje, em uma sociedade dependente de computador, privada de sono, fisicamente inativa, cronicamente estressada e com abundância de comida. Do ponto de vista fisiológico, discute que o excesso de peso é entendido mais como uma consequência normal de um ambiente transformado do que um processo patológico. Os autores afirmam que o ganho de peso é “um sinal de nosso modo contemporâneo de viver um ‘dano colateral’ em uma luta fisiológica contra a modernidade”, e que é preciso cuidado na prescrição da perda de peso, em função de seus efeitos colaterais – que podem tornar o balanço energético mais frágil e vulnerável ao reganho de peso. Dessa forma, os conceitos atuais da nutrigenética e nutrigenômica, e a consideração de nosso ambiente alterado, evidenciam que tratar a obesidade a partir do controle de peso

traz como consequência a “banalização” do tratamento, em que qualquer método para perda de peso parece eficaz (desde lipoaspiração até dietas altamente restritivas e vômitos autoinduzidos). O tratamento focado apenas em peso faz com que o indivíduo que consiga melhorar consideravelmente sua alimentação e nível de atividade física, mas sem apreciável perda de peso, seja considerado mal sucedido; e que aqueles que não conseguem atingir as metas de peso esperadas sintamse fracassados, frustrados e desmotivados.59 Outra questão a se considerar é a associação da obesidade com transtornos alimentares, especialmente o transtorno da compulsão alimentar (TCA), caracterizado pela presença de episódios de compulsão alimentar recorrentes (Capítulo 16). Aproximadamente 30% dos obesos que procuram tratamento para perda de peso, e até 50% dos obesos grau III que buscam cirurgia bariátrica, poderiam receber diagnóstico de TCA.60-62 Para esse grupo de pacientes, o foco do tratamento deve ser a cessação dos episódios de compulsão alimentar para posterior avaliação da necessidade de outras mudanças na alimentação. A

prática de dietas, marcada por restrição quantitativa e qualitativa é o principal gatilho para o desenvolvimento e manutenção das compulsões alimentares e o foco do tratamento deve ser o comer normalizado e a melhora na relação com a imagem corporal – que são mudanças comportamentais.63 Todas as questões aqui citadas ressaltam a importância das estratégias da Nutrição Comportamental na abordagem diferenciada da obesidade.

ESTIGMA DA OBESIDADE E INFLUÊNCIA NO TRATAMENTO NUTRICIONAL Além das consequências clínicas da obesidade, problemas psicológicos e sociais também se correlacionam ao quadro, e se somam, ainda, à discriminação e preconceito. O preconceito é um juízo pré-concebido, que se manifesta em uma atitude discriminatória perante pessoas, crenças, sentimentos e tendências de comportamento. É uma ideia formada antecipadamente e que não tem fundamento sério.64 Pode se caracterizar como uma atitude hostil ou aversiva direcionada a uma pessoa ou grupo com qualidades consideradas criticáveis do ponto de vista social. O preconceito para

com

a

obesidade

envolve

atitudes,

crenças e comportamentos de aversão ao indivíduo “gordo”;65 este pode se manifestar na saúde, no trabalho, na educação, nas relações pessoais e na mídia.66-69 A

discriminação

é

considerada

a

manifestação

comportamental do preconceito. No caso da obesidade, o indivíduo normalmente é “culpado” ou “responsável” pela

doença, o que contribui para a negligência do estigma relacionado ao peso. O estigma social é uma forte desaprovação de características ou crenças pessoais que vão contra certas normas culturais e, frequentemente, levam à marginalização.70 Dessa forma, o estigma torna um sujeito diferente, em desvantagem, levando a manifestações de discriminação. Ao longo da história, outras doenças – como a tuberculose e a Aids – foram alvo de estigma, mas, ao contrário destas, no caso da obesidade não há uma preocupação verdadeira de refletir sobre essa questão com aqueles que trabalham com esses pacientes.71 O que ocorre é o inverso, discute-se até sobre o uso do estigma relacionado ao peso como uma ferramenta de controle social para desencorajar comportamentos não saudáveis. Obviamente isso não funciona, basta observar que a prevalência de obesidade só aumenta com o aumento do estigma.72 Os estudos também mostram que aqueles que são estigmatizados frequentemente a internalizam, ou seja, passam a acreditar que aquele preconceito é uma verdade sobre si; e isso, por consequência, aumenta o risco de

compulsão alimentar, comportamentos não saudáveis para perda de peso, piores resultados em programas de redução de peso, menor busca de tratamento preventivo e menor frequência de prática de atividade física.70,73,74 Um estudo sobre os efeitos da internalização de estereótipos preconceituosos realizado com 1.013 mulheres obesas teve um resultado

alarmante

em

que

as

próprias

participantes

relacionaram as seguintes características com o obeso: 72%, preguiçoso; 24%, burro; 16%, sujo; 15% citaram falta de força de vontade. Aquelas que internalizavam esses estereótipos tinham mais episódios de compulsão alimentar e se engajavam menos em tratamentos para perder peso.75 O estigma relacionado ao peso, na verdade, aumenta a insatisfação corporal e, ao contrário do que se acredita, não predispõe a maior motivação para perda de peso. Uma insatisfação moderada pode até levar alguém a buscar mudança, mas, na insatisfação extrema, há um aumento da sensação de incapacidade de perder peso – os indivíduos desistem ou nem tentam mudanças de comportamento.76

É preocupante o dado de que, entre as fontes de preconceito, os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, psicólogos, educadores físicos, nutricionistas) são citados pelas pessoas com obesidade como uma das mais significativas – mesmo entre aqueles especializados no tratamento da obesidade. Os pacientes referem comentários inapropriados e desrespeitosos, além de sentirem-se incompreendidos.77-79 Em um estudo exploratório conduzido com mais de 300 nutricionistas brasileiras, foi encontrada forte estigmatização e preconceito contra o indivíduo com obesidade, atribuindo características como: guloso (68%), não atraente (52%), desajeitado (55%), sem determinação (44%) e preguiçoso (42%); e considerando, entre os mais importantes fatores causais para obesidade, alterações emocionais e de humor, vício ou “dependência de comida” e baixa autoestima.77 A visão

de

que

a

obesidade

resulta

apenas

de

comportamentos modificáveis (responsabilizando as pessoas com obesidade por sua condição), responde, em grande parte, pelas atitudes negativas de profissionais de saúde.77-79 Uma

revisão sobre a obesidade e suas causas, bem como um olhar mais amplo sobre a questão nos dias atuais é necessária, assim como o conhecimento de que dietas e tratamentos tradicionais não são capazes de resolver o problema (Capítulo 4). O estigma e o preconceito não contribuem para o tratamento e a redução dos índices de obesidade, e trazem diversas implicações negativas, como maior vulnerabilidade à depressão, baixa autoestima, ansiedade, compulsão alimentar e maior risco de suicídio.71 Afirma-se, inclusive, que apresentar a mudança da prevalência de obesidade como uma epidemia tem colocado o quadro como uma falha do estilo de vida e culpando o indivíduo com obesidade por sua “falta de determinação”.80 A obesidade não é uma epidemia – que, por definição, é caracterizada pela incidência, em curto período, de grande número de casos de uma doença. A obesidade tem um aumento consistente de prevalência nos últimos anos e não é contagiosa. Além de piorar o estigma, Hill80 afirma que a apresentação desta como epidemia ou pandemia não ajuda: “não motiva o público para mudanças em seu comportamento, não ajuda

aqueles que trabalham com pesquisa ou na prática clínica (mesmo aumentando a cobertura, não tem havido maior liberação de recursos), e não tem sido nem um pouco benéfico ao trabalho com transtornos alimentares”.

SAÚDE EM TODOS OS TAMANHOS (HEALTH AT EVERY SIZE®) Abordagens alternativas surgem no sentido de diminuir a estigmatização da obesidade e focar, não no peso, e sim na saúde. Elas são chamadas coletivamente de Health At Every Size (HAES) ou Saúde em Todos os Tamanhos.81 Seu objetivo central é dar suporte para a melhora dos comportamentos relacionados à saúde para pessoas de todos os pesos e tamanhos (sem usar o peso como mediador). Nessa perspectiva, a perda de peso é vista como um possível “efeito colateral” desse processo.82 A Associação pela Diversidade de Tamanhos e Saúde (Association for Size Diversity and Health – ASDAH) definiu, organizou e revisou os princípios do HAES, que são:83 1. Abordagem do peso de maneira inclusiva: “Aceitar e respeitar os diversos tipos de corpos que naturalmente existem em suas mais variadas formas e tamanhos, e rejeitar a idealização ou patologização de pesos específicos”.

Os seres humanos existem em diversos tamanhos, formas e tipos de corpos.84 Ensinar sobre essa diversidade, sobretudo para as crianças, é uma excelente ferramenta para promover uma boa imagem corporal e, consequentemente, propiciar que cuidem de seus corpos e sua saúde de maneira adequada. “Rejeitar a idealização e patologização de pesos específicos” está associado à ideia do estigma relacionado ao peso, discutido no item anterior. Vários estudos demonstram que o peso não prediz fidedignamente o estado de saúde de uma pessoa.3,85-87 2. Foco na melhora da saúde: “Apoiar políticas de saúde que equalizem o acesso a informações, serviços e práticas pessoais que melhorem o bem-estar humano, incluindo necessidades individuais da esfera física, econômica, social, espiritual, emocional entre outras”. Esse princípio propõe um enfoque ampliado para as questões políticas e individuais de saúde. No âmbito individual, há coisas que as pessoas podem fazer

para melhorar sua saúde, mas que estão ligadas diretamente às políticas que, por sua vez, exercem papel importante no processo saúde-doença, portanto estão interligadas. Marion Nestlé88 afirma que “A pressão dos negócios (das companhias de alimentos e bebidas) cria um ambiente ‘coma mais’ – no qual a comida é onipresente, conveniente, barata e se tornou socialmente aceitável consumir comida e bebida

frequentemente,

em

qualquer

lugar

e

em

quantidades grandes. Dado esse ambiente de marketing, a responsabilidade pessoal não tem muitas chances”. 3. Cuidar com respeito: “Reconhecer nossos preconceitos e trabalhar para o fim da discriminação, estigma relacionado ao peso e viés do peso.** Fornecer informações e serviços que auxiliem na compreensão de que outros fatores influenciam no estigma relacionado ao peso: status socioeconômico, raça, gênero, orientação sexual, idade entre outros. Dar suporte a espaços que direcionem essas desigualdades”.83

Esse princípio refere-se ao “cuidado em saúde”, que é uma das dimensões da integralidade em saúde.89,90 Sob essa ótica, o cuidado não é apenas um procedimento, mas também uma relação intersubjetiva que se desenvolve continuamente.91 Como já dito, o preconceito com relação às pessoas com obesidade é amplamente observado entre os profissionais da área da saúde. Esse princípio alerta para a importância de o nutricionista avaliar e, se existir, reconhecer seu grau de preconceito relacionado às pessoas com obesidade. Após o reconhecimento, é de extrema importância que haja um questionamento com o intuito de reduzir o estigma. A intersetorialidade é um conceito que está atrelado à integralidade, ou seja, para olhar e prestar cuidados (ou simplesmente cuidar) de um indivíduo como um todo, é preciso que diversos serviços se comuniquem e se articulem.92 4. Comer para o bem-estar: “Promover o comer de forma

flexível, individualizada, baseada nos sinais internos de fome e saciedade, necessidades nutricionais e prazer, em vez de um controle externo concretizado na forma de plano alimentar, com foco em perda de peso”.83 Deve haver, portanto, foco em se proporcionar bem-estar também como objetivo da alimentação, sem padrões rígidos, e sim de forma individualizada (Capítulo 2). A prática de dietas restritivas é desaconselhada por causa de inúmeras falhas documentadas (Capítulo 4). Dentre os recursos para possibilitar o comer de uma forma mais saudável, existem abordagens como o comer com atenção plena, comer intuitivo e competências alimentares, que são abordagens HAES e estão nos Capítulos 10, 11 e 12, respectivamente. 5. Promover movimentos para melhorar a qualidade de vida: “Apoiar atividades físicas que possibilitem pessoas com quaisquer tamanhos, habilidades e interesses em participar de uma atividade que movimente o corpo de maneira prazerosa”.83

O foco é a promoção de atividades físicas que deem prazer, ressaltando a necessidade de que as atividades possam ser realizadas por pessoas independente do peso ou forma. Por isso, a palavra utilizada é “movimento”, para destacar a característica de mover-se. Além disso, traz um enfoque para o prazer, em vez de perda de peso (ver mais no Capítulo 19). Diversos estudos demonstram melhoras em parâmetros de saúde quando utilizada a abordagem HAES,84,93,94 como redução das concentrações séricas de LDL-colesterol, colesterol total e triglicerídeos, diminuição da pressão arterial sistólica e diastólica,95 aumento no nível de atividades físicas,96 melhora do comportamento alimentar, aumento da qualidade nutricional da alimentação,97,98 melhora da autoestima, melhora de sintomas de depressão,99 redução da insatisfação com o corpo, bem-estar emocional, diminuição da ansiedade,100,101 redução da culpa ao comer e práticas alimentares restritivas.102 Dois resultados interessantes dos estudos que utilizam

abordagem HAES mostram que a taxa de evasão do acompanhamento em saúde é menor, e os resultados são mantidos mesmo após o término da intervenção.78

ESTRATÉGIAS DA NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL PARA TRATAMENTO DA PESSOA COM OBESIDADE Todas as abordagens citadas neste livro podem ser utilizadas para pessoas com obesidade e, independentemente da(s) abordagem(ns) escolhida(s), é preciso que as especificidades das questões relacionadas à obesidade sejam tratadas de maneira não simplista – tendo como foco a pessoa com obesidade e não apenas sua gordura.

Comer com atenção plena Abordagens que utilizam o comer com atenção plena (Capítulo 11) têm sido bastante testadas, e há evidências de que podem

contribuir

para

melhoras

de

comportamentos

relacionados à alimentação e, consequentemente, diminuição do IMC.103,104 De qualquer forma, como já discutido anteriormente, peso e IMC não são comportamentos, e sim o resultado da interação de diversas variáveis, entre elas os comportamentos relacionados à alimentação. A revisão de O’Reilly et al.105

mostrou

comportamentos

como

associados

à

obesidade,

que comer

emocional, comer compulsivo e comer inconsciente (ver Capítulo 11) apresentaram melhora em 86% dos estudos que utilizaram intervenções baseadas em atenção plena. Estratégias de comer com atenção plena promovem aumento da atenção às emoções e às sensações físicas – como a fome – ajudando os indivíduos a diferenciar esses sentimentos e encontrar equilíbrio nas suas respostas à comida e/ou ambiente alimentar.106 Na medida em que desenvolvem um estado de atenção plena, os

indivíduos tendem a ter maior habilidade na autorregulação do comer, sem necessidade de regras externas, como dietas. Estudo com mulheres com obesidade, engajadas por oito semanas em um programa de educação e aplicação de técnicas de atenção plena detectou maior autoeficácia para não comer exageradamente em circunstâncias específicas.107

Entrevista motivacional No caso do tratamento de pacientes com obesidade, a entrevista motivacional (EM) (Capítulo 9) pode ser de grande ajuda para estimular comportamentos saudáveis relacionados ou não a questões que envolvam doenças ou condições clínicas. Uma

revisão

abordando

a

EM

na

promoção

de

comportamentos saudáveis evidenciou que, tanto usada isoladamente quanto em conjunto com outras estratégias, ela pode promover aumento da atividade física, redução da ingestão energética total e aumento do consumo de frutas e legumes – comportamentos que podem promover a perda de peso.108 Focando nos resultados possíveis a partir da mudança de comportamento, estudos apontam diminuição no IMC para pacientes que foram tratados com EM em curto e médio prazo.109-111 No entanto, avaliação que procurou estudar o efeito da EM em longo prazo (sessões ao longo de 6 meses), encontrou perda de peso e diminuição do colesterol sérico, mas sem manutenção dos resultados em relação à perda de peso 12

meses após a intervenção.112 É importante salientar que, mesmo que os participantes não tenham conseguido manter a perda de peso após 12 meses, mantiveram características importantes do ponto de vista da saúde, como redução do colesterol sérico e prática de caminhada.

Terapia cognitivo-comportamental A eficácia do uso da terapia cognitivo comportamental (TCC) (Capítulo 13) no tratamento para obesidade tem sido vastamente estudada e há evidências de benefícios na modificação

de

escolhas alimentares inadequadas.

Tais

modificações resultam em benefícios para a saúde física, por meio de mudança de estilo de vida, aumento da atividade física, redução do total de energia consumida, gordura e níveis lipídicos, controle dos níveis de glicose sanguínea, redução do risco cardiovascular e hipertensão,113-115 além de benefícios para a saúde mental.116,117 Uma das principais estratégias de TCC é mudar os comportamentos que levam ao reganho de peso, abordando os potenciais obstáculos, ajustando objetivos irreais, administrando as preocupações com a imagem corporal e redirecionando os objetivos primários de perda de peso.118 Além disso, a TCC auxilia os indivíduos a adquirirem e praticarem habilidades comportamentais e respostas cognitivas (Capítulo 13) que favorecem o controle da ingestão alimentar e prática de

atividade física. A TCC oferece um modelo semiestruturado, com módulos ou etapas de tratamento, duração flexível, de forma que o profissional se adapte às necessidades da pessoa e aplique as técnicas relevantes a cada caso, mensurando seus progressos.118 Os princípios básicos em módulos estão descritos no Quadro 14.2. Quadro 14.2. Modelo semiestruturado de tratamento à pessoa com obesidade Módulos Princípios básicos 1

Estabelecer uma relação de empatia com o indivíduo (Capítulos 7, 8 e 9); conhecer o histórico das condições clínicas, do problema com o peso e a imagem corporal, tentativas de tratamentos anteriores, hábitos alimentares, atividade física, razões para querer emagrecer, barreiras para as modificações; explicações sobre o tratamento; orientação sobre a importância do automonitoramento (Capítulo 13); aumento da motivação (Capítulo 9)

2

Estabelecer um formato-padrão de atendimento, objetivando a mudança de comportamento (revisão do diário alimentar e das tarefas de casa propostas; estabelecimento de agenda da sessão de forma colaborativa; definição de novas tarefas e resumo dos principais tópicos abordados). Usar as estratégias comportamentais para maximizar a adesão ao planejamento alimentar; apresentar os princípios da alimentação saudável; trabalhar regras, crenças e medos em relação à comida; trabalhar técnicas para solução de problemas (Capítulo 13)

3

Identificação das barreiras comportamentais e cognitivas às mudanças, auxiliando os indivíduos a administrá-las (Capítulo 13). Usar o diário alimentar para avaliar

como, quando, quanto, o que e onde o paciente come, e estabelecer metas comportamentais. Trabalhar a resistência à mudança (Capítulo 9); enfatizar a importância de comer de acordo com as percepções de fome, saciedade e vontade; promover ou resgatar um comer intuitivo (Capítulo 10) 4

Incentivar a praticar ou aumentar atividades físicas no dia a dia (como usar escadas, por exemplo); e também de exercício formal, se for apropriado. Enfatizar a importância de uma atividade prazerosa e que promova bem-estar geral (Capítulo 19)

5

Discutir as preocupações com a imagem corporal e seu papel nos comportamentos alimentares e na prática de atividade física. Auxiliar o desenvolvimento de uma imagem corporal positiva (Capítulo 10)

6

Discutir a perda de peso de maneira holística e com senso crítico – como possibilidade da mudança de comportamentos e não como meta principal. Trabalhar metas reais, possíveis, saudáveis e adequadas. Revisar os motivos que levaram ao reganho de peso, histórico das dietas restritivas e suas consequências (Capítulo 4). Enfatizar a necessidade de “aceitação e mudança”, ou seja, a aceitação de um peso condizente com sua realidade

7

Revisão dos comportamentos que envolvem o ato de comer, das distrações (comer com televisão ligada, por exemplo), comer inconsciente, locais e estratégias que auxiliam e que atrapalham um comportamento saudável. Estimular um comer consciente e com atenção plena (Capítulo 11)

8

A manutenção das mudanças comportamentais deve ser planejada com a revisão dos progressos, interrupção da automonitoração (se for o caso), gerenciamento do peso e imagem corporal no futuro; prevenção de tentativas futuras de emagrecimento e preparação de um plano de ação pessoal de manutenção e prevenção de recaídas. Todas estas devem promover a autoeficácia e competências alimentares (Capítulo 12)

Fonte: adaptado de Cooper et al.119

Comer intuitivo O modelo do comer intuitivo (CI) (Capítulo 10) é muito útil e adequado ao tratamento da pessoa com obesidade. Normalmente, esses indivíduos não se permitem comer o que querem e vivem em mentalidade de dieta, de acordo com muitas regras e proibições. Resgatar ou promover o comer de acordo

com

as

sensações

de

fome

e

saciedade

é

“revolucionário”, especialmente porque não focar na restrição calórica para perda de peso é essencial para esses indivíduos. Trata-se de um processo que pode demandar tempo – em função do longo histórico de dietas restritivas de muitos – e “desconexão” com o corpo (piorada pelos possíveis distúrbios de imagem corporal e dificuldade em respeitar os sinais internos do próprio corpo). Fazer as pazes com a comida, encontrar satisfação em comer e se livrar do “policial alimentar” são trabalhos essenciais a se realizar no aconselhamento de pessoas com obesidade que acreditam que, pela sua condição, não podem comer o que querem e gostam, e que comer o que dá prazer e é gostoso é

sinônimo de “engordativo”, e, portanto deveriam aprender a “comer apenas para viver” (o que infelizmente ouvem até de profissionais da área da saúde). Indivíduos com obesidade muitas vezes também são “comedores emocionais”, e, por razões variadas, aprenderam ao longo da vida a tentar resolver os momentos difíceis com comida. Dessa forma, o modelo do CI traz também uma possibilidade estruturada de discutir essas questões – mesmo sendo nutricionista (Capítulo 10). Exercícios podem auxiliar os pacientes e ajudá-los a separar o comer das questões emocionais (Capítulo 21). A alimentação saudável também é, obviamente, o foco com esses pacientes, mas pode e deve acontecer de forma mais “gentil”, conforme a proposta do CI que respeita o corpo, busca um exercício físico prazeroso e tem a perda de peso como uma possível consequência saudável – o que tem absoluta consonância com a proposta do HAES. Além de todos os pontos citados, há evidência de relação dos indivíduos que comem de forma mais intuitiva com um menor

IMC (Capítulo 10).

Competências alimentares O modelo de competências alimentares (CtA) é outra ferramenta importante para o tratamento das pessoas com obesidade (Capítulo 12). Propõe comer de uma maneira mais relaxada (sem preocupações) e autoconfiante, com um equilíbrio dos sinais internos (fome, apetite e saciedade), assim como o CI – que tem o intuito de regular a ingestão de alimentos por meios dos sinais fisiológicos –, e externos (quanto tempo a pessoa tem para comer, quais alimentos ela tem disponíveis naquele momento, características nutricionais do alimento etc.). Aborda aspectos relacionados às atitudes alimentares, de forma a torná-las mais positivas. Muitas vezes, a pessoa com obesidade vê a comida como um dilema do “prazer” e “pecado”, ou seja, simultaneamente, algo que gera prazer (gosto,

cheiro,

convivência

social,

aspecto

emocional,

lembrança) e o que é considerado ruim para a saúde (“engorda”, calorias vazias, comida lixo, “gordice”, faz mal). Criar atitudes alimentares positivas envolve convidar a pessoa a

mudar o jeito como ela vê a comida. Ter interesse em consumir uma maior variedade de alimentos também é estimulado pelo modelo das CtA. Um dos objetivos é melhorar a qualidade nutricional e entender a alimentação sob uma perspectiva flexível. Considerar consumir um alimento “menos nutritivo” – por exemplo, uma paçoca – não exclui a possibilidade de comer alimentos “mais nutritivos”, como, por exemplo, uma pera, em uma mesma alimentação. Estimula-se o desenvolvimento de habilidades relacionadas ao contexto em que a pessoa está inserida. Desenvolver uma rotina com horários para se alimentar é essencial para organização mais funcional, no sentido de conciliação da alimentação com as outras atividades da vida, de acordo com o CtA. Essas habilidades contextuais ajudam a organizar compras, programar refeições, avaliar e escolher alimentos disponíveis para comer em determinadas situações. O modelo de CtA diz que as pessoas podem desenvolver ou aprimorar competências (citadas acima) para se alimentar de uma maneira mais saudável.

Todas as situações clínicas discutidas neste livro merecem o mesmo olhar cuidadoso e empático. A obesidade, no entanto, por ser uma situação altamente estigmatizada na atualidade, demanda que o nutricionista realmente reveja sua conduta, saia do papel prescritivo e, conforme a proposta do aconselhamento nutricional: olhe com atenção e respeito para o indivíduo (Capítulo 7). O trabalho com empatia, a consideração da importância do vínculo, a compreensão da transferência e contratransferência (Capítulo 7), assim como o uso de habilidades de comunicação diferenciadas (Capítulo 8), podem, por si só, fazer muita diferença para um indivíduo acostumado a ser visto como um “tamanho”, ou “uma doença”, ou “um fracasso”, e também acostumado a ouvir – para qualquer queixa – que ele deveria emagrecer (mesmo que sua busca profissional seja uma simples dor de ouvido). Recomenda-se conhecer

melhor

trabalhar a

de

proposta

maneira da

clínica

interdisciplinar, ampliada

e

compartilhada, e o projeto terapêutico singular (Capítulo 7). Tal posicionamento está em consonância com a posição do

Ministério da Saúde para a atenção à obesidade.119,120

RESUMO DE ASPECTOS IMPORTANTES NO TRATAMENTO NUTRICIONAL DE PESSOAS COM OBESIDADE Defendemos que a compreensão multidimensional da obesidade é necessária para aprimorar o rumo do seu tratamento. Deve-se entender que a problemática perpassa por aspectos

clínicos

(problemas

endócrinos;

compulsões

alimentares decorrentes de problema psiquiátrico como o TCA; articulares

etc.),

socioculturais

(estigma

relacionado

à

obesidade), variações genéticas e uma série de outros que vão desde a natureza das bactérias intestinais até o uso indiscriminado de medicamentos. Insistir em dietas restritivas como manejo de tratamento não tem mostrado melhora consistente e duradoura na redução de peso nem na adoção de comportamentos relacionados à saúde na maioria dos casos. Para abordar essa complexidade, a Nutrição Comportamental apresenta estratégias que abarcam o contexto biológico e psicossocial. Para que isso seja possível, propõe-se uma diminuição da estigmatização da obesidade, para que haja mais interesse dos profissionais da área da saúde

em se aprimorarem, inclusive em suas habilidades de comunicação (Capítulo 8), a fim de estimular a motivação para o engajamento dos pacientes. Um resumo dos pontos essenciais no tratamento nutricional da pessoa com obesidade, de acordo com a proposta da Nutrição Comportamental, está no Quadro 14.3. Quadro 14.3. Aspectos importantes a serem considerados no tratamento nutricional da pessoa com obesidade Estigma e postura profissional

Reconhecer o estigma pessoal que pode se manifestar inconscientemente em: orientações orais ou escritas, frases de “motivação” para emagrecer, indicação de sites/revistas com foco no peso, fotos de “antes e depois”, conteúdo dos quadros/revistas/livros no consultório; Atualizar-se constantemente com relação às formas de estigmatização relacionadas ao peso e seu impacto sobre a saúde do indivíduo;

Estigma e postura profissional

Não usar o termo “o obeso” e sim “a pessoa/indivíduo com obesidade”; Ter equipamentos e móveis que facilitem o atendimento da pessoa com obesidade, como cadeiras e balanças próprias para pesos maiores, e fita métrica com extensão suficiente para o uso em pessoas com maiores circunferências se, de fato, for necessária a aferição; Posicionar-se contra mensagens que satirizem ou diminuam de alguma forma a pessoa com obesidade; Atualizar-se cientificamente – e de forma crítica – sobre temas relacionados à obesidade; Repensar o cenário e a postura pessoal no atendimento, inclusive na maneira de se vestir (Capítulo 7);

Discutir com outros profissionais da equipe multi/inter/transdisciplinar a real necessidade de “metas de perda de peso”; Estimular o paciente a procurar profissionais que avaliem e considerem questões de saúde além do peso; Ter em mente que o tratamento é para a pessoa com obesidade e não para a obesidade Discussão sobre o peso

Não ignorar o peso do paciente, e sim discutir seu peso de uma perspectiva neutra – não colocando o peso como centro, e sim como uma possível consequência da mudança de comportamento. Ter o foco na saúde e não no peso; Usar a história do peso e métodos de controle como forma de relacionar o peso atual e refutar métodos inadequados de controle do peso; Avaliar, monitorar e discutir a imagem corporal (Capítulo 10); Desconstruir os padrões de beleza estimulados e internalizados pela sociedade e focar na beleza individual, real e diversa; Estimular a pessoa a viver em sua plenitude hoje, com o corpo que tem: estimular a procurar lojas para roupas plus size, locais para fazer exercício que realizem adaptações para pessoas com obesidade, outros profissionais da saúde que tratem da saúde sem colocar o peso como fator impeditivo para um atendimento adequado

Questões clínicas associadas

Atentar-se para possíveis alterações clínicas que indiquem diagnóstico diferencial (hipotireoidismo, síndrome metabólica, transtorno alimentar, entre outros), tratando essas questões e/ou encaminhando o paciente para outros profissionais; Olhar para as possíveis questões clínicas subjacentes (esteatose hepática, hipercolesterolemia, diabetes, carências nutricionais etc.); Solicitar exames, monitorar melhorias e incluí-las como uma das metas; Monitorar sintomas relatados e a evolução das melhorias do paciente, comparando-os com as mudanças comportamentais; Conhecer o histórico familiar e de eventos anteriores (internações, cirurgias etc.) Manter contato com outros profissionais para discutir sobre o paciente;

Conhecer as medicações utilizadas, uma vez que muitas têm alguma interface com questões relacionadas à alimentação e nutrição (podem interferir na fome, sede, funcionamento intestinal, pode ser necessário o consumo e/ou restrição de algum nutriente) Alimentação Orientar um hábito alimentar regular, prazeroso e normal (comer normal – ver e nutrição Capítulo 12); Estimular o consumo de diversos grupos alimentares; Valorizar o comer, os alimentos e preparações culinárias da cultura do local em que nasceu e/ou vive; Levar em conta as predileções da pessoa na elaboração de um planejamento alimentar; Orientar e valorizar o cozinhar como método de melhorar o relacionamento com a comida; Estimular a percepção da fome, saciedade, vontade e direcionar o que fazer com cada uma delas (ver atividades 2 a 5 no Capítulo 21); Não rotular alimentos como “bons” e “maus”; “emagrecedores” e “engordativos; “saudáveis” e “não saudáveis”; “proibidos” e “permitidos”; Não emitir julgamentos e preconceitos com relação aos alimentos como “tentação”, “gordice”, “pecado”, “bomba calórica”; Mesmo quando alguma restrição alimentar/nutricional for necessária (alergias alimentares, doença renal etc.) deve-se levar em conta os itens anteriores; Manter essas recomendações anteriores em todas as formas de comunicação, e não apenas com o indivíduo. Atividade física

Orientar a procurar atividades físicas com foco em obter prazer por meio dos movimentos e não como fonte de sofrimento (no pain, no gain), ou maior gasto energético ou perda de peso; Procurar profissional especializado na área (fisioterapeuta, profissional de educação física, ortopedista etc.) para verificar a possibilidade e os tipos mais adequados de atividade física, levando em conta o surgimento de dores ou incômodos relacionados aos movimentos (dores musculares e articulares); Procurar locais que tenham condições para que pessoas com um tamanho maior possam fazer atividades físicas

Saúde mental

Orientar o paciente a procurar auxílio de psicólogo e/ou psiquiatra quando perceber questões de saúde mental e/ou intenso sofrimento com questões relacionadas a peso, corpo e alimentação; Caso o paciente tenha doenças psiquiátricas, manter contato com a equipe multi/inter/transdisciplinar com o intuito de alinhar a conduta do tratamento; Abordar questões relacionadas ao comer emocional (Capítulo 10) com o intuito de distingui-lo de outras sensações ligadas à alimentação e nutrição (fome, saciedade e apetite)

Mensuração de resultados

Solicitar exames laboratoriais para avaliação da evolução clínica; Estimular a autopercepção do indivíduo para alguns parâmetros relacionados à saúde: sono, sensação de bem-estar, cansaço/disposição; percepção da fome/saciedade; preocupação excessiva com alimentação e peso; frequência e organização das refeições; consumo de vegetais etc. Trabalhar e discutir a estabilização do peso corporal

A Nutrição Comportamental possibilita que o nutricionista atue de forma mais abrangente com pessoas com obesidade. É comum profissionais relatarem muita frustração ao verem que suas orientações e prescrições não promovem a “esperada” perda de peso e adesão ao seu programa. Essa constatação leva, às vezes, à culpabilização do paciente – acreditando que ele “não seguiu a dieta” ou está omitindo informações – o que só reforça a estigmatização, podendo influenciar a relação de vínculo e perpetuar a manutenção do ciclo de falha no tratamento para obesidade.

Não focar no peso, e sim na mudança de comportamento, é uma premissa para se atuar como terapeuta nutricional, fortalecer o vínculo, combater o estigma e promover uma melhor qualidade de vida. A Nutrição Comportamental oferece, ainda, estratégias e ferramentas para a real e efetiva mudança de comportamentos em longo prazo, quando se acredita que “nada funciona”; permitindo que o paciente com obesidade se sinta cuidado, compreendido e olhado de uma maneira mais adequada.

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** Viés do peso é um conceito que se refere a ações, pensamentos e sentimentos diferenciados a algumas pessoas, dependendo do seu peso ou forma física.

15

Nutrição Comportamental no tratamento do diabetes ANA CAROLINA COSTA, IAMARA MEDEIROS, MARLE ALVARENGA O diabetes melito (DM) é uma doença crônica caracterizada pela presença de hiperglicemia em consequência da destruição das células beta do pâncreas, que leva à deficiência de insulina e/ou à resistência à ação desse hormônio.1 Pode ser classificado em tipo 1 (DM1), tipo 2 (DM2), gestacional e outros tipos.2,3 Os fatores de risco mais conhecidos são: hereditariedade, obesidade, sedentarismo, idade, hipertensão arterial e resistência à insulina.1 Estudos recentes sobre DM2 e determinantes sociais relacionaram a baixa renda com aumento de até 24% do risco do desenvolvimento da doença.4,5 A prevalência e incidência de DM vem aumentando em diversas populações e faixas etárias.6-8 Estudos de coorte nos Estados Unidos apontam que cerca de 3.700 jovens são diagnosticados com DM2 por ano, e que houve um aumento de

29% na incidência de DM1 nos últimos 30 anos.9 No México, o diabetes já é considerado a principal causa de morte entre as mulheres, e a segunda principal causa entre os homens.10 No Brasil, segundo dados da Sociedade Brasileira de Diabetes, a prevalência subiu de 4,15%, em 1987, para 6,9%, em 2013, e o país ocupa hoje a quarta posição entre os países com o maior número de casos no mundo.11,12 Sendo assim, tem-se estudado cada vez mais novas estratégias para o bom controle glicêmico e convívio com a doença. A importância da nutrição no tratamento do DM é fortemente

documentada.

Ensaios

clínicos

e

revisões

sistemáticas mostram que, por meio da alimentação, é possível obter uma redução significativa de até 2% nos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), parâmetro que reflete as variações glicêmicas nos últimos 3 meses.13,14 Outros estudos mostram que uma alimentação saudável previne a introdução de novas medicações para o controle do DM2 e promove melhorias na saúde superiores às obtidas por meio de medicamentos.15,16

Segundo a American Diabetes Association (ADA), não existe um plano alimentar único para todos os pacientes com DM, nem uma distribuição ideal de macronutrientes; a orientação alimentar deve, portanto, ser individualizada de acordo com as características e preferências de cada paciente. A recomendação do consumo de uma ampla variedade de alimentos, como defendido pelo Guia Alimentar para a População Brasileira, vai, então, ao encontro das principais diretrizes internacionais. A ingestão de alimentos específicos só deve

ser limitada científico.17,18

quando

de

fato

houver

respaldo

Para indivíduos com DM1 em esquema de insulinoterapia intensiva, que aplicam múltiplas injeções diárias de insulina, o uso da contagem de carboidratos pode resultar em um melhor controle da glicemia.17,19 A utilização dos conceitos de índice e carga glicêmicos promove benefícios apenas modestos no DM1 e DM2, e em muitos estudos é difícil discernir o efeito independente da fibra alimentar do efeito do índice glicêmico de fato.1,20 Não existem evidências suficientes que justifiquem

a suplementação com micronutrientes e outros compostos. Metas glicêmicas, índice e carga glicêmicos e outros parâmetros metabólicos não serão discutidos neste capítulo, e podem ser encontrados nos posicionamentos e diretrizes oficiais da ADA.17,21

EDUCAÇÃO EM DIABETES E MUDANÇAS DE COMPORTAMENTO A educação em DM deve ser capaz de fornecer orientações que promovam a autoeficácia (veja o conceito no Capítulo 12) dos pacientes no controle e convívio com a doença, já que cerca de 95% dos cuidados diários são realizados por eles mesmos.22 Segundo Elliot Joslin, um dos pioneiros em educação em diabetes, “a educação não é só parte do tratamento, ela é o próprio tratamento”. Vários estudos avaliaram os benefícios da mudança de comportamento no contexto do DM, e uma recente revisão da American Dietetic Association demonstrou que o DM é uma das situações clínicas mais estudadas com resultados positivos de abordagens de mudança de comportamento.23 Dentre os mais conhecidos estão o Study to Help Improve Early evaluation and management of risk factors Leading to Diabetes (Shield), o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e o Look AHEAD Trial. O estudo Shield (amostra aleatória estratificada de 211.097

adultos americanos com duração de 5 anos) identificou com questionário inicial os indivíduos que já tinham o diagnóstico de DM, ou fatores de risco, e, nos anos subsequentes, seguiu a progressão da doença e identificou novos casos. Verificou-se que pacientes com DM2 não reconhecem a seriedade da doença, acreditando que o DM1 é mais grave. Além disso, apesar de a maioria deles já ter recebido orientações de profissionais de saúde sobre a importância da mudança do estilo de vida, menos de 27% se exercitavam regularmente, e somente 33% seguiam algum tipo de plano alimentar. Ou seja, o conhecimento não foi necessariamente traduzido em mudança de

comportamento.

Ainda

assim,

uma

porcentagem

significativamente maior de pacientes com DM2 que se consultava com nutricionista ou educador em saúde tentava fazer melhores escolhas alimentares, em comparação com os que não recebiam orientação profissional.22 O DCCT (ensaio clínico com duração de 11 anos com 1.441 indivíduos com DM1) teve como objetivo principal comparar a terapia intensiva do DM – com múltiplas injeções diárias de

insulina e ajuste do esquema alimentar usando contagem de carboidratos – com a terapia convencional vigente na época, que consistia em duas ou três aplicações diárias de insulina, restrição de grupos alimentares e controle menos rígido dos níveis glicêmicos. A terapia intensiva foi capaz de promover uma redução de até 76% nos estágios iniciais de doença microvascular, além de melhor controle glicêmico.24 Esse estudo instituiu o uso da contagem de carboidratos como intervenção nutricional de primeira escolha naqueles que usam múltiplas aplicações diárias de insulina: essa técnica aumenta a confiança do paciente em sua habilidade de poder mudar comportamentos alimentares, já que permite uma maior flexibilidade na escolha dos alimentos e melhora sua adesão a mudanças em longo prazo.25 O Look AHEAD (ensaio clínico randomizado iniciado em 2004 com 5.145 pacientes e que teve duração de mais de 10 anos) teve como objetivo principal avaliar os efeitos de um programa intensivo de mudanças no estilo de vida (prática de atividades físicas e plano alimentar com uso de substitutos

alimentares) na ocorrência de eventos cardiovasculares em pacientes com DM2 e excesso de peso. Observou-se que, apesar de os indivíduos do grupo intervenção terem apresentado melhoras em parâmetros metabólicos, não houve redução na ocorrência de morte por eventos cardiovasculares em comparação com o grupo controle. Os indivíduos do grupo intervenção perderam 8,6% do peso inicial ao final do primeiro ano, mas somente 50% deles conseguiram manter uma perda de 5% após oito anos.26,27 Sabe-se que a presença de sobrepeso e obesidade é comum em pacientes diabéticos, especialmente do tipo 2, e a perda de peso pode promover um melhor controle glicêmico em recémdiagnosticados.14 Ainda assim, uma amostra de estudos longitudinais verificou que sujeitos eutróficos no momento do diagnóstico de DM2 apresentaram maior mortalidade total e por eventos não cardiovasculares do que indivíduos com sobrepeso e obesidade.28 Em indivíduos com mais tempo de doença, os benefícios do emagrecimento são bastante controversos, como visto no estudo Look AHEAD: a perda de

peso não foi capaz de reduzir o risco de mortalidade por eventos cardiovasculares. Em outro estudo longitudinal, um maior índice de massa corporal (IMC) não esteve relacionado com a progressão de retinopatia, ou com maior incidência de morte por todas as causas, nem amputações de membros inferiores.29 Já em pacientes com DM2 e doença vascular comórbida, aqueles com excesso de peso apresentaram menor mortalidade que os eutróficos, e o ganho de peso ao longo de três anos não foi associado ao aumento da morbimortalidade.30 Já que a perda de peso parece não ser um preditor importante das complicações do DM e do aumento da mortalidade, devese investir mais em mudanças de comportamentos baseadas em evidências e que possam ser sustentadas no longo prazo. A importância do foco na mudança de comportamento – e não apenas no peso e parâmetros clínicos no DM – é também endossada pelo conhecimento da comorbidade entre DM e transtornos alimentares (TA) ou comer transtornado (Capítulo 18), que varia de 6,5 a 25,6%, segundo alguns trabalhos.31,32 Os TA são mais comuns em pacientes com DM1 que na

população em geral, e seu diagnóstico nos pacientes com DM pode ser dificultado, uma vez que dieta e separação de alimentos entre “bons e ruins” podem estar presentes em ambos os quadros. Com relação ao DM2, afirma-se que o comer transtornado precede o quadro em 90% dos casos de TA e pode ser um fator contribuinte para a obesidade.32 A comorbidade entre TA e DM traz complicações clínicas mais precocemente e de modo mais grave, além de aumentar a mortalidade. Em função de todas as particularidades de risco, fatores etiológicos e diagnósticos, recomenda-se uma conduta nutricional mais realista e flexível, não apenas focando em um controle glicêmico ideal.31-33 O foco da Nutrição Comportamental é, portanto,

especialmente

adequado,

considerando-se

essa

condição. Exemplo de conversa: Seu paciente descobriu que tem DM e o médico o encaminhou para uma primeira consulta com o nutricionista. E agora? Comece identificando sentimentos, crenças e o perfil do paciente.

– Se ele começar dizendo: “Descobri que sou diabético e já ouvi dizer que não posso comer um monte de coisas, certo?” Resposta Nutrição Comportamental (RNC): “Nossa, deve ser difícil para você imaginar uma vida cheia de restrições daqui para frente… Quais são seus sentimentos em relação a isso? O que você entende que seria importante mudar na sua alimentação a partir de agora?” – Se ele disser: “Não tenho a menor vontade de mudar meu jeito de comer, mas tenho medo das consequências!” RNC: “Entendo que mudar um hábito alimentar seja mesmo bem difícil… Quais são as consequências que mais o preocupam? E quais seriam os benefícios de você mudar alguns aspectos de sua alimentação?” – Quando o paciente diz: “Tenho medo de comer qualquer coisa, tenho medo até da minha fome, a comida virou um problema pra mim!” RNC: “Deixe-me entender melhor: quando você diz que tem medo de sentir fome e comer, qual a pior coisa que poderia

acontecer?” – Paciente: “A pior coisa seria eu comer demais, ter uma compulsão…” RNC: “E que estratégias você poderia criar para prevenir que isso acontecesse?”

ESTRATÉGIAS DA NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL NO DIABETES Os pacientes com DM, ao darem início ao acompanhamento nutricional, normalmente se apresentam em dois perfis: 1. Aqueles que não entendem a necessidade e a importância das mudanças de estilo de vida para um bom convívio com a doença; não aceitando, portanto, a responsabilidade por seus comportamentos. São pacientes resistentes à mudança. 2. Aqueles que demonstram uma urgência de mudar, e passam a ser muito rigorosos consigo mesmos, pouco flexíveis. São pacientes que vivem em função da doença e que podem adotar comportamentos pouco saudáveis e extremos a fim de cumprir a “máxima” do tratamento do DM: manter a glicemia sob controle. Na prática, a forma mais perceptível de resistência é quando um paciente retorna à consulta e não fez nenhuma das mudanças propostas. Outro sinal é quando o paciente parece sempre verbalizar uma dificuldade ou um empecilho diante das

sugestões dadas pelo profissional (“seria bom fazer isso, mas…”). Mais explicações sobre como e porque a resistência ocorre estão definidas no Capítulo 9. Para pacientes com DM, é importante aceitar e verbalizar que continuar comendo do mesmo modo, por exemplo, é uma opção. Aceitar que a “não mudança” existe e que “não mudar naquele momento” pode ser uma escolha do paciente, minimiza a ansiedade do profissional e o surgimento de sentimentos negativos pelo paciente (“por que ele não faz o que eu oriento? Que pessoa difícil!”). Criticá-lo abertamente por não ter conseguido mudar e entrar em um “braço de ferro” onde se busca ter a razão não aumenta a probabilidade de mudança, e pode gerar o efeito contrário. As estratégias de entrevista motivacional (Capítulo 9) são, portanto, bem aplicáveis nesses casos. Podemos utilizar, também, habilidades de comunicação (Capítulo 8) que minimizem o julgamento e reforcem a responsabilidade do paciente pela mudança, como: “eu sei que você não gosta muito de fracionar sua alimentação durante o dia, e essa é uma de suas opções. Mas será que ela não é a

melhor opção? Você tem conseguido melhorar sua glicemia de jejum comendo bastante à noite?”. Tentar entender se o paciente buscou realizar a mudança e como foi essa tentativa, usando perguntas abertas que demonstram empatia, pode levar a uma discussão produtiva entre terapeuta nutricional e paciente sobre novas possibilidades de mudança que ele esteja de fato pronto a fazer. Em vez de questionar, por exemplo, “por que você não mediu a glicemia duas horas após o almoço?” (frase que implica julgamento), prefira: “como é para você ter que medir mais vezes a glicemia? Eu vi que você não mediu após o almoço neste dia. Conte-me mais sobre isso”. Por vezes, para o paciente, aceitar a responsabilidade sobre aquilo que fez para si mesmo durante muito tempo pode levá-lo a um enorme arrependimento e a um medo paralisante do surgimento das complicações do DM, sendo papel do terapeuta nutricional tentar apontar um novo foco: “o que você pode fazer hoje para melhorar sua alimentação?”.34,35 Encorajar o paciente a enxergar as mudanças propostas como

um experimento, e não como algo absoluto e que deve ser feito, também é bastante vantajoso. A experimentação, como estratégia de terapia cognitivo-comportamental (Capítulo 13), permite valorizar como o paciente se sentiu ao tentar realizar as mudanças. Pode ser assustador para muitas pessoas adotar um novo comportamento sabendo que elas precisam fazer aquilo para o resto de suas vidas, já que o DM é uma doença crônica e progressiva. Se encararmos a mudança como algo a ser experimentado, minimizamos a pressão e o paciente pode avaliar o processo e como se sentiu ao mudar, aumentando a probabilidade de que ele se engaje novamente nesse comportamento, caso a sensação e o resultado tenham sido positivos. Em vez de dizer: “você precisa tomar leite no café da manhã, assim sua glicemia não chega tão baixa no lanche, e você vai acabar comendo menos”, prefira: “que interessante, vejo que você chega ao lanche da manhã com muita fome e com valores muito baixos de glicemia… Você já tentou tomar leite no café da manhã para ver se fica saciado mais tempo? Estaria disposto a tentar isso nesta semana?”.36

Outro aspecto fundamental na aderência às mudanças de comportamento em pacientes diabéticos é entender mais sobre a doença e suas consequências.37 A educação sobre o problema também é uma estratégia da terapia cognitivo comportamental. Muitos pacientes não sabem o que de fato é o DM, quais são as implicações de uma glicemia cronicamente elevada e quais são os fatores capazes de influenciá-la: além da alimentação e atividade física, fatores emocionais, exposição a situações de estresse e estados fisiológicos específicos (infecções e outras doenças, período menstrual)38 devem ser considerados. Esse entendimento mais amplo abre espaço para que o profissional enfatize uma maior frequência de automonitoração da glicemia, se possível diária, não só em pacientes com DM1, mas também DM2. Os valores glicêmicos constituem informações valiosas para avaliar o progresso do acompanhamento nutricional e nortear novas mudanças de comportamento.39 Entretanto, a análise dos valores de glicemia junto com o paciente deve ser cuidadosa, a fim de não incentivar uma postura muito rigorosa e baseada somente em

números e taxas, que pode dificultar a convivência do paciente com a doença (muitos acreditam que o diabetes controla suas vidas, o que provoca uma aversão ao autocuidado). O profissional deve encarar os valores de glicemia com curiosidade e não com ar julgador, tentando sempre entender, com o paciente, o que pode ter levado a tais resultados. Muito se tem estudado sobre a prática do comer com atenção plena (definida no Capítulo 11) no controle glicêmico e da ingestão alimentar de pacientes com DM. Comer com atenção plena favorece a percepção dos sinais de fome e saciedade, dos gatilhos emocionais que podem aumentar a ingestão de comida e também das sensações corporais que auxiliam na percepção de estados de hiper ou hipoglicemia.40 Alguns pacientes relatam “medo de sentir fome”, já que estados de fome intensa podem estar associados tanto com a hipoglicemia – quando o corpo incentiva a busca por comida para tentar recuperar os valores glicêmicos normais – quanto com a hiperglicemia – por causa da falta de insulina ou resistência à sua ação, a glicose não consegue ter acesso às

células, o que também aumenta a busca por comida. Na busca por um comer intuitivo e aumento das competências alimentares dos pacientes (ver Capítulos 10 e 12), é importante normalizar a sensação de fome, explicando que esse é um sinal fisiológico, e a monitoração da glicemia deve ser enfatizada nos momentos em que a fome surge para que o paciente saiba como proceder. Caso esteja em hipoglicemia, o paciente deve corrigir os níveis glicêmicos (15 g de carboidrato de rápida absorção, como 200 mL de água com uma colher de sopa de açúcar) antes de iniciar a refeição; caso esteja em hiperglicemia, deve usar a medicação prescrita e aumentar a hidratação antes de iniciar a refeição; se estiver em normoglicemia, deve simplesmente iniciar a refeição. Adotar essas medidas em casos de hiper ou hipoglicemia pode fazer com que os pacientes comam menos em seguida, pois já não haverá mais a intensa sensação de fome.41 Comer com atenção plena também implica minimizar o julgamento sobre o que se come, ou seja, flexibilizar as escolhas

alimentares

e

mudar

as

crenças

tipicamente

encontradas em pacientes diabéticos de que existem alimentos permitidos e proibidos. De fato, a alimentação da pessoa com DM pode incluir todos os grupos alimentares, inclusive doces, contanto que em quantidades e contextos apropriados. Comer devagar e prestando atenção a todos os aspectos da experiência alimentar, como nos exercícios de comer com atenção plena descritos no Capítulo 21, faz com que o indivíduo se sacie com uma menor porção de comida e entre em contato com suas reais preferências alimentares.42 Para pacientes com DM1 que utilizam contagem de carboidratos, a flexibilização das escolhas alimentares se torna mais fácil, já que o próprio indivíduo poderá controlar a resposta glicêmica com base na quantidade de carboidratos que consumiu, não importando o tipo ou a origem desse nutriente.43 Tendo em vista as técnicas abordadas neste capítulo, é importante ajudar o paciente com DM a entender melhor os mecanismos fisiológicos e psicológicos que interferem no controle glicêmico, além de desconstruir mitos e crenças sobre sua alimentação, a fim de que eles possam ter maior

flexibilidade alimentar. Além disso, incentivar o paciente a perceber melhor seus sinais de fome e saciedade e usá-los para guiar a escolha do quê e quanto comer pode ser libertador, já que os indivíduos com DM muitas vezes sentem que há algo de “errado” com seus corpos e que, portanto, não podem confiar neles. Dessa forma, os pacientes se sentirão mais capazes e motivados para conviver com a doença.

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16

Nutrição Comportamental no tratamento dos transtornos alimentares FERNANDA TIMERMAN, MARLE ALVARENGA, ALESSANDRA FABBRI, ANA CAROLINA COSTA, FERNANDA PISCIOLARO, IAMARA MEDEIROS, MARCELA KOTAIT, MARIA LUIZA PETTY, MARLUCE NÓBREGA, MARIA APARECIDA LARINO, MANOELA FIGUEIREDO, SOPHIE DERAM Os transtornos alimentares (TA) são quadros psiquiátricos caracterizados por profundas alterações no comportamento alimentar e disfunções no controle de peso e forma corporal, que levam a sérios prejuízos clínicos, psicológicos e de convívio social.1,2 Por ter etiologia multidimensional (biológica, psicológica, clínica e sociocultural), o tratamento interdisciplinar especializado é fundamental. Os critérios diagnósticos dos TA foram estabelecidos pela Classificação Internacional de Doenças (CID 10)1 e pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM 5).2 Os diagnósticos atualizados recentemente no DSM

5 são: anorexia nervosa (AN) subtipo restritivo ou compulsivopurgativo; bulimia nervosa (BN); transtorno da compulsão alimentar

(TCA) especificados.2

e

outros

transtornos

alimentares

IMPORTÂNCIA DAS TÉCNICAS DA NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Classicamente,

deve-se

trabalhar

a

mudança

de

comportamento alimentar para se obter sucesso no tratamento dos TA. Nossa prática clínica e de pesquisa com TA foi o que nos permitiu conhecer e estudar as técnicas descritas neste livro, e também aperfeiçoá-las e ampliá-las para aplicação em outras situações. Deve-se lembrar, como já colocado nos Capítulos 1 e 2, que os comportamentos se relacionam às cognições e aos afetos, e que, no caso dos TA, são disfuncionais em relação ao alimento. O comportamento alimentar se torna patológico e patogênico, quando difere das atitudes espontaneamente adotadas pela maioria dos indivíduos de uma população que vive em determinado ambiente socioeconômico e cultural, e quando ele induz consequências nocivas para a saúde e/ou um sentimento pessoal de anormalidade frente à sociedade.3 Portanto, só será possível mudar o comportamento trabalhando de forma

conjunta as crenças e os sentimentos em relação à comida. A

atuação

do

nutricionista

em

TA

exige,

pelas

particularidades dos quadros, conhecimento em psicologia, psiquiatria, habilidades de comunicação (Capítulo 8) e em técnicas de mudança de comportamento. Por trabalhar de maneira diferenciada, o profissional é chamado de terapeuta nutricional (TN), uma vez que seu objetivo não é apenas promover um bom estado nutricional e alimentação saudável, mas, fundamentalmente, uma boa relação do paciente com a comida e com o corpo, e, para tanto, deve assumir uma postura de não julgamento, sobretudo em relação aos medos, angústias e crenças disfuncionais. Dessa maneira, o tratamento não envolve apenas a educação nutricional clássica, mas também a mudança de atitudes e comportamentos alimentares e corporais.4-9 O TN deve ser capaz de reconhecer sinais e sintomas característicos dos TA, avaliar todos os aspectos alimentares do paciente, estimar e determinar metas de peso apropriadas, ensinar o paciente a manter o peso corporal e a alimentação

saudável e dar suporte no processo de adquirir novas atitudes alimentares.4-9 O TN auxilia no planejamento alimentar, fazendo disso uma tarefa mais agradável e não tão rígida. É importante desencorajar a contagem de calorias e pesagem dos alimentos; em contrapartida,

são

utilizados os grupos

alimentares e noções de porção (em medidas caseiras). O papel fundamental do TN é auxiliar o paciente a minimizar os sentimentos negativos, angústias e pessimismo em relação à comida, ao peso e ao corpo. É necessário explicar e discutir que as funções corporais e alimentares melhoradas refletirão além do peso corporal.4-9 Trabalhar com esses pacientes, no entanto, pode fazer o TN se sentir sobrecarregado, frustrado e com sensação de impotência.10 O TN deve, portanto, se apropriar de algumas estratégias e se atualizar frequentemente. Todos os modelos e estratégias apresentados nos capítulos anteriores podem ser aplicados no tratamento dos TA; suas particularidades nesses casos são discutidas a seguir.

Terapia cognitivo-comportamental A terapia cognitivo comportamental (TCC), apresentada e discutida no Capítulo 13, é amplamente recomendada para o tratamento de TA, sendo um dos modelos de terapia mais eficazes para melhora dos quadros clínicos;10-14 e a nutrição é um componente integral dessa abordagem. O modelo de TCC específico para TA é chamado Cognitive Behavioral Therapy-Enhanced (CBT-E), ou TCC reforçada.13 Foi originalmente destinado à BN e, posteriormente, estendido a todos os TA.14 A CBT-E é direcionada especialmente para lidar com os hábitos alimentares, e também para outras questões que não envolvem diretamente a comida.13 De maneira geral, a CBT-E busca minimizar e ampliar a capacidade de tolerar os pensamentos negativos sobre a imagem corporal e o ato de comer,

para tentar alterar os

comportamentos prejudiciais que perpetuam os sintomas dos TA.13 Ela dá ênfase a práticas tangíveis, como metas pontuais e recompensas, dentro do contexto do tratamento.13 A proposta de TCC clássica para TA consiste em quatro

pontos principais:6,15 1. Automonitoração da ingestão alimentar (inclusive dos episódios

de

compulsão

alimentar

e

métodos

compensatórios inadequados) por meio de diário alimentar e pesagem regular (mais frequente para AN e menos frequente para BN e TCA). 2. Recomendações

específicas

para

normalizar

o

comportamento alimentar e reduzir as dietas restritivas. 3. Reestruturação cognitiva focada nos fatores relacionados ao desenvolvimento e à manutenção do TA. 4. Prevenção de recaídas. A TCC pode ser utilizada tanto de forma individual como em grupo para pacientes com TA. Há fortes evidências para a eficácia da TCC no tratamento da BN16 e TCA;17 já as evidências para a eficácia em AN são menos promissoras18 – especialmente quando administrada em pacientes que não se reestabeleceram do baixo peso.19

Entrevista motivacional A entrevista motivacional (EM) é também muito útil nos TA, uma vez que, para ajudar o paciente a mudar seus comportamentos, é preciso explorar os padrões de dieta e alimentação, levantando pontos positivos e negativos para discutir como ele se sente sobre a mudança.20,21 A EM permite que o indivíduo reconheça a impossibilidade de manter o comportamento atual se deseja diminuir seu sofrimento e o dos que estão à sua volta. Se o paciente acredita que magreza é a única forma de se atingir sucesso, amor e atratividade, é papel do TN ajudá-lo a perceber o quanto essa correlação é delicada e, na maioria das vezes, frustrante.15 Para tanto, o TN deve ter empatia com o paciente, uma vez que a motivação é influenciada

pelo

tipo

de

interação

terapeuta-paciente

(Capítulos 7 e 9). Para os pacientes muito resistentes (e que estão em fase de pré-contemplação

–

Capítulo

9),

ou

que

estão

com

“motivações” autodestrutivas por terem alguma característica psiquiátricaque os coloca em risco de vida – como a perda

excessiva de peso no caso de uma AN – a motivação pode e deve ser extrínseca (como o terapeuta e a família); e o principal objetivo do tratamento seria propiciar condições de mudança (Capítulo 9). De certa forma, a abordagem da EM usa a confrontação como um objetivo, e não como um estilo terapêutico; a ideia é que o paciente veja e aceite seu problema durante o processo, e, dessa forma, possa mudar.20 Nos TA, a ambivalência sobre a mudança muitas vezes é mais profunda e subconsciente em comparação a outros pacientes

sem

comprometimento

psiquiátrico.

Haverá

possibilidade de consequências clínicas significativas, que podem despertar no TN e nos cuidadores uma forte tentação para “consertar as coisas”. Problemas em relação ao controle (falta ou excesso) muitas vezes são um tema central no quadro psicológico do TA e, por conta disso, a resistência para mudar pode ser muito grande (Capítulo 9).21 Trabalhar com TA exige muita atenção para não provocar resistência por parte do paciente em relação ao tratamento; se presente, é mais eficaz reconhecê-la e encontrar maneiras de lidar com ela – este é um

dos aspectos mais desafiadores e também gratificantes do trabalho com esses pacientes20-22.

Comer intuitivo, comer com atenção plena e competências alimentares Pacientes com TA apresentam uma relação com o comer completamente oposta à proposta pelo comer intuitivo (CI) (Capítulo 10), pois não atendem suas necessidades físicas, não respeitam os sinais de fome e/ou saciedade e não se permitem comer de acordo com sua vontade, mas sim a partir de um conjunto de regras e crenças. Por essas razões, torna-se imperativo identificar quando e como o uso do CI é indicado no tratamento de pacientes com TA.23 Na fase inicial de reabilitação nutricional, o CI é contraindicado, pois podemos dizer que o “termômetro da saciedade” está quebrado, ou seja, em pacientes com uma ingestão energética insuficiente, o tempo de digestão fica mais lento e o paciente vivencia e relata uma saciedade mais rápida e prolongada com pouca comida; em pacientes com compulsão alimentar acontece o oposto, a saciedade é confundida com o momento onde se interrompe a compulsão, em que o indivíduo sente-se estufado e culpado.23

Nessa fase, algum tipo de plano alimentar (horários, porções, variedade etc.) – compatível com a recomendação das competências alimentares24 (ver Capítulo 12) – é indicado, porque oferece estrutura e suporte nutricional com o objetivo de atender a recuperação do organismo, seja no ganho de peso ou

na interrupção

de comportamentos compulsivos e

purgativos. Portanto, esperar que o paciente indique seus sinais de fome pode ser perigoso. O organismo está sob um trauma nutricional e precisa de aporte energético e de nutrientes adequado e constante, independentemente do relato do paciente que não tem fome e/ou sente-se saciado. Nesse momento, apenas

a

manifestação

do

desejo

de

mudança

de

comportamento por parte do paciente não é suficiente para garantir um consumo adequado. A partir da garantia do atendimento das necessidades fisiológicas, é possível trabalhar para que o paciente comece a se reconectar com o corpo e aprender ou reaprender a ouvir o que o corpo precisa e deseja. A recuperação do “trauma” em torno do comer, por meio de atitudes positivas e capacidades

internas, depende do trabalho do TN durante as consultas. Ele deve

ajudar

o

paciente

a

reformular

e

resgatar

o

autoconhecimento com metas e atividades realizadas em conjunto e com tarefas para ele levar para casa, ou seja, adquirir competências alimentares.24 A retomada da percepção dos sinais de fome e saciedade é um indicador de que o CI pode começar a ser explorado e que os dez princípios (Capítulo 10) podem ser aplicados com o objetivo de conduzir o paciente a uma conexão entre mente, corpo e comida, na qual poderá comer de forma incondicional, atendendo seus desejos e sinais internos e não de acordo com um conjunto de regras externas. Pacientes com TA apresentam, geralmente, um comer emocional,25 e o princípio do CI de lidar com as emoções sem usar a comida é, então, muito útil para trabalhar essa característica (ver atividades 8 a 13 e 19 do Capítulo 21). Comer com atenção plena (Capítulo 11) é compreender sem julgamento e aceitar todos os componentes que influenciam o comer – emoções, sinais físicos, tempo, preferências, cultura etc. Desprender-se do julgamento é essencial, porque permite

que a pessoa observe seu comportamento alimentar sem críticas. Associar o uso de técnicas de atenção plena (mindfulness) e comer com atenção plena pode contribuir para a consciência do comportamento que, então, poderá ser modificado (Capítulo 11). Dentro do contexto dos TA, as estratégias de atenção plena melhoram aspectos de imagem corporal e promovem maior satisfação corporal.26,27 Comer com atenção plena pode reduzir o uso da comida para lidar com questões emocionais27 e reduzir a reatividade a gatilhos alimentares na ausência de fome. Diversos estudos atestam a eficácia da prática de atenção plena na redução das compulsões alimentares, na melhor percepção dos sinais de fome e saciedade, na promoção de melhores escolhas alimentares e na melhora da insatisfação corporal.26-34 Deve-se encorajar que os pacientes pratiquem exercícios e meditações de atenção plena em sua rotina, e não somente em momentos de desconforto emocional ou previamente a uma compulsão alimentar. Uma forma simples seria reservar cinco

minutos ao dia para se sentar em posição confortável e simplesmente focar na respiração, voltando sempre a atenção para ela quando os pensamentos e distrações começarem a surgir.22 Inicialmente, isso pode ser uma tarefa difícil, já que os pacientes evitam o próprio corpo e não se conectam com suas experiências internas. No caso da AN, por exemplo, exercícios de atenção plena nos estágios iniciais da exposição alimentar podem aumentar a ansiedade prévia às refeições por exacerbar a preocupação com as distorções cognitivas, uma vez que ainda não foram trabalhados esses conceitos, e, por isso, devem ser usados com cautela.35 É fortemente recomendado que o TN interessado em aplicar esses exercícios com seus pacientes (individualmente ou em grupo) também se engaje regularmente na prática desses mesmos exercícios e meditações.22,36 As atividades 16 a 18 do Capítulo 21 são recomendadas. As estratégias e modelos acima mencionados podem, ainda, ser aplicados de maneira específica e com diferentes direcionamentos, dependendo do diagnóstico de TA, como discutido a seguir.

NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA ANOREXIA NERVOSA A AN é caracterizada pela perda excessiva e intencional de peso que leva a um emagrecimento intenso, abaixo do peso ideal para altura, idade, sexo e estágio de desenvolvimento.1,2 A negação da existência e gravidade da doença dificulta o tratamento. Alguns indivíduos com AN progridem para um quadro duradouro com deletérias consequências físicas, psicológicas e sociais.10 Tais características demandam um tratamento de longa duração, principalmente pela falta de motivação do paciente.12 A necessidade de hospitalização é comum, mesmo sendo custosa e pouco ofertada e, na maioria das vezes, ocorre nova perda de peso após o período de internação.37 Muitas vezes, o tratamento nutricional se concentra apenas nas consequências da doença (problemas clínicos relacionados à desnutrição), mas esse discurso normalmente não estimula o paciente a mudar. Eles sabem que seus comportamentos não são saudáveis e, mesmo assim, os mantêm em prol de seu

objetivo maior: a perda de peso a qualquer custo. O peso exerce um papel central na AN, pois o paciente tende a avaliar suas dificuldades interpessoais (na vida amorosa, familiar, com amigos e no trabalho) como resultante de não ter um corpo magro. Dessa forma, a perda de peso pode ser uma tentativa de mudança e de resolução das dificuldades da vida.12 O TN deve, portanto, entender essa associação e ter uma relação próxima e discurso coerente ao dos outros profissionais da equipe, para trabalhar as reais motivações para mudança, aumentando as chances de melhora. O TN é visto comumente como responsável, e uma ameaça, pelo ganho de peso. O esclarecimento das metas e objetivos do tratamento e o estabelecimento de vínculo entre as duas partes é crucial e pode melhorar significativamente o prognóstico. É importante levar em consideração não só o estado do paciente, mas também a história de vida e possíveis conflitos emocionais que perpetuem o quadro.7 A identificação de sentimentos manifestados durante os atendimentos nutricionais pode ser valiosa para a modificação dos comportamentos alimentares

quando o TN souber relacionar emoção e alimentação (Capítulos 2, 3, 7 e 8). O paciente com AN apresenta distorções cognitivas tanto em relação à comida, quanto à imagem corporal; além de repetição de ideias inflexíveis em relação à nutrição e alimentação, como não consumir nenhum tipo de gordura, carboidrato ou alimento com densidade calórica maior do que considera adequado. O comportamento rígido pode, muitas vezes, levá-lo a cumprir rituais específicos em relação à alimentação.38 Outras características dos pacientes com AN incluem obsessão, perfeccionismo e introspecção, além de dificuldade em expressar sentimentos. Sentindo-se impossibilitado de controlar o que acontece ao seu redor, o paciente pode se voltar ao controle obsessivo da alimentação e do corpo – condição que julga ser de seu total domínio e no qual acha que pode exercer seu controle.39,40 Esses pacientes são, muitas vezes, mal compreendidos pela sociedade, e até mesmo por profissionais de saúde que não conhecem a fundo sua complexidade. Muitos referem ser

questionados por que “escolhem” não comer quando há pessoas passando fome no mundo, o que ainda lhes causa mais sofrimento. O TN deve ter um comportamento não julgador e um interesse genuíno em ajudá-lo. Utilizando as técnicas de EM (Capítulo 9) pode estabelecer um bom vínculo, apresentando-se de maneira diferente do que ele está acostumado. A criação do vínculo pode ser imediata ou levar certo tempo, dependendo de cada paciente, porém é determinante para a adesão ao tratamento.12,41 O TN pode atentar para sinais de resistência à mudança e responder de acordo, utilizando a EM:22 recuar quando sentir resistência da parte do paciente e tentar outro foco; espelhar qualquer ambivalência ouvida; definir o cenário para uma abordagem experimental (por exemplo, “eu sei que isso parece assustador para você, então vamos simular essa situação para ver as alternativas de como você poderia lidar?”) – Capítulos 8 e 13. A lista de prós e contras da EM (atividade 1 do Capítulo 21) ajuda a identificar a manutenção do comportamento alimentar disfuncional e fatos que podem ser responsáveis por

piorar a qualidade de vida após o desenvolvimento da AN. É possível, também, ajudar a identificar o isolamento dos amigos, controle da vida pelos pais, aprisionamento de pensamentos em relação à comida e refeições que ocupam a maior parte do seu tempo e piora da condição intelectual – causada pela desnutrição, podendo afetar seus estudos, trabalho etc.12 A EM baseia-se na autonomia, assim o paciente atua diretamente no processo terapêutico. No caso da AN, essa premissa deve ser cuidadosamente trabalhada, pois dependendo da gravidade do quadro, o TN deve atuar de forma mais enfática e diretiva quando julgar que o paciente não está em condições de fazer escolhas que possam beneficiar o tratamento. No início, o TN deve utilizar prescrição dietética, visando estabelecer uma melhor adequação quanto à composição, quantidade e regularidade das refeições. Principalmente no caso de pacientes mais resistentes e obsessivos, pode-se aumentar a chance de adesão quando se orienta um cardápio fechado – usando o perfil perfeccionista do paciente para cumprir metas. Recomenda-se que, logo que se estabeleça um vínculo, o TN

peça para o paciente fazer uma lista de alimentos que excluiu de sua alimentação por “medo de engordar” e tentar reintroduzilos gradativamente a fim de restabelecer o peso corporal.7,12 O ganho de peso gradual é uma medida consistente de que o paciente está conseguindo evoluir, e uma das recompensas por essa conquista é aumentar a autonomia do paciente, que passa a gerenciar sua alimentação. Com a melhora do quadro clínico, a TCC torna-se mais viável, pois, acredita-se que a desnutrição tem ação direta na piora das distorções cognitivas e corporais. O TN deve evitar confrontos diretos com o paciente sobre crenças disfuncionais e atitudes alimentares inadequadas, mas deve usar princípios da TCC (Capítulo 13) para fornecer informações científicas e confiáveis, atentando a fatos que podem despertar a atenção (dados sobre peso, inchaço, energia, diminuição da depressão etc.). Em cada consulta, um tema pode ser trabalhado e metas pontuais serão traçadas para auxiliar o paciente a introduzir esses conceitos de forma prática em sua rotina. Contudo, reforça-se que as metas e o planejamento alimentar devem ser – pelo menos no momento

do combinado – possíveis de realização e cumprimento pelo paciente, evitando a sensação de impotência no caso de não concretização.7 Quanto ao automonitoramento por meio do diário alimentar, é preciso cautela quando o paciente apresenta comportamento obsessivo que possa ser reforçado pelas anotações, piorando o progresso do tratamento (por exemplo, tentar pesar os alimentos, contar calorias, medir obsessivamente as porções). Além disso, existe uma grande possibilidade de ele super-relatar seu consumo alimentar ou sub-relatar seus comportamentos compensatórios – e o TN pode perceber isso com a incongruência do diário em comparação ao peso corporal e evolução do tratamento. É importante saber que isso não é pessoal, e sim uma forma de autoproteção, em função de o paciente ainda não ter confiança na relação, ou medo de decepcionar o TN.22 Deve-se achar uma maneira sutil de comunicar que algo está errado, por exemplo: “Estou um pouco confuso, pois se você está comendo o que anotou no diário, não deveria estar perdendo peso como aconteceu essa semana”

– veja dicas de confrontação no Capítulo 8. O modelo de tratamento chamado Mantra (Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults)39 pode ser uma alternativa à TCC, auxiliando na flexibilização do pensamento. É um tratamento cognitivo interpessoal que se baseia nas técnicas da EM e TCC. O foco é a mudança emocional e social e não o peso e a forma do corpo, pois assume-se que estes sirvam para evitar o contato com o problema de base. Nesse modelo, os pacientes são induzidos a reconhecer, expressar e equilibrar as emoções e necessidades (e não suprimi-las ou evitá-las), desenvolvendo autocompaixão. O tratamento é baseado em um manual estruturado para o paciente, com regras básicas e poucas sessões voltadas exclusivamente para nutrição (se o IMC estiver menor que 15 kg/m2 o número de sessões é maior). Nesse modelo, o TN faz planejamento alimentar com o paciente, porém não utiliza o diário alimentar – considerado contraprodutivo por reforçar o foco na obsessão com a comida, desviando a atenção dos problemas de base (sentimento de rejeição, abandono e outras emoções negativas).

Outro modelo com resultados promissores para flexibilização do pensamento recentemente proposto para o tratamento de AN é a terapia cognitiva de remediação (CRT, Cognitive Remediation Therapy).42-44 Uma vez que pacientes com AN apresentam inflexibilidade cognitiva e dificuldade de transitar de um pensamento para outro, essas habilidades de pensamento são trabalhadas pela CRT.42-44 Ela pode ser aplicada como um complemento às técnicas antes mencionadas. A função primária da CRT é melhorar o processo de pensamento e não o conteúdo. O TN deve ver a relevância dessa discussão para a vida cotidiana do paciente, apontando a rigidez em relação à comida toda vez que a identificar, mostrando que existem outras possibilidades quando o paciente consegue, aos poucos, flexibilizar seu pensamento, por exemplo: “Tente pensar de uma maneira mais ampla; nem todo alimento que tem mais calorias é ruim! Quando você come um pão integral, ele pode ter mais calorias do que o light, mas ele também tem mais fibra e isso é muito importante para você que está com o intestino preso” (veja habilidades de reformular no Capítulo 8).

NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA BULIMIA NERVOSA A BN é caracterizada por um ciclo de restrição, compulsão e compensação, e uma autoavaliação muito influenciada por questões corporais.1,2,8 A compulsão alimentar é caracterizada por ingestão de uma quantidade de alimento maior do que a maioria das pessoas consumiria em um curto espaço de tempo, com sensação de falta de controle. Os métodos compensatórios podem ser purgativos – vômito autoinduzido, uso de laxante, diurético e outras medicações com o objetivo de perda de peso – e/ou exercício físico excessivo, jejuns e dietas restritivas.1,2 A BN leva a várias complicações clínicas, porém, na maioria dos casos,

não há um estado nutricional seriamente comprometido.1,2,8 As distorções cognitivas, a rotulagem dos alimentos (“bomba calórica”, “pecado”, “veneno”, “gordice”), a dificuldade de comer em situações sociais, as crenças inadequadas sobre nutrição, a raiva por sentir fome e o uso da comida como forma de lidar com as emoções, abalam a vivência social, emocional e comprometem muito as escolhas

alimentares.40 O imediatismo, a desorganização geral, a rigidez de pensamentos e o pensamento dicotômico, com ideias de “tudo ou nada”, “permitido ou proibido”, “saudável ou não saudável”, são um desafio. A mentalidade de dieta (Capítulo 3) inicia e perpetua o ciclo característico da doença,8 portanto, a prática de dietas restritivas deve ser o foco inicial do tratamento nutricional. Os pacientes com BN podem ser chamados de “profissionais de dieta”,38,40 e precisam ser esclarecidos sobre o fato de elas levarem a compulsões, reganho de peso e insatisfação corporal (Capítulo 4). Rever o histórico de dietas e questionar seus resultados pode ser bastante terapêutico. Nesses casos, não basta apontar os riscos à saúde, uma vez que esses pacientes tendem a ignorá-la na busca do corpo desejado. Deve-se fornecer informações científicas que evidenciem o reganho de peso e os mecanismos envolvidos (Capítulo 4), por meio de técnicas que mesclem psicoeducação nutricional e metas graduais (descritas no Capítulo 13). O TN pode usar técnicas de TCC para trabalhar a mudança

dos pensamentos que reforçam as escolhas e comportamentos alimentares inadequados. Na TCC, esses pensamentos seriam cognições disfuncionais, presentes de forma estereotipada e automática,

provocando

comportamentos

alimentares

igualmente disfuncionais – como a adoção de regras dietéticas rígidas e inflexíveis. Ao ocorrerem “transgressões” dessas regras (como ”sair da dieta planejada”), consideram-nas um abandono completo do controle, aumentando os sentimentos de impotência e sofrimento.8 O uso do diário alimentar como uma ferramenta de TCC é importante para detectar aspectos particulares da alimentação e permitir que o TN e o paciente relacionem escolhas alimentares a

aspectos

emocionais,

pensamentos

e

crenças

sobre

alimentação e corpo – além de auxiliar na prevenção de recaídas e solução de problemas (Capítulos 7 e 13). O uso de metas graduais, relevantes, urgentes e que sejam propostas pelo TN, considerando o sucesso em cumpri-las, ajuda o paciente a se engajar no tratamento. Pacientes com BN têm grande dificuldade em fazer escolhas alimentares, julgando-as sempre

como inadequadas. O TN pode estimular novas escolhas, sugerindo pequenos desafios – como os experimentos comportamentais, por exemplo, estimulando o paciente a escolher um dos alimentos que ele considera “proibido” para reintroduzir na sua alimentação, ajudando-o a decidir como e em qual refeição fazê-lo (Capítulos 1 e 13). O uso da TCC no tratamento da BN aponta reduções significativas da sintomatologia e psicopatologia;45 sua eficácia pode

ser

aumentada

quando

associada

ao

uso

de

antidepressivos e, em estudos de seguimento de longo prazo, aumentam a probabilidade de se encontrar uma boa recuperação.46 O questionamento socrático, a descoberta orientada, a reestruturação dos erros cognitivos e outras técnicas discutidas no Capítulo 13 podem ser aplicadas para auxiliar a normalizar pensamentos em relação à comida e ao corpo e, assim, estabelecer novos comportamentos saudáveis, inclusive melhora das escolhas alimentares, do controle da impulsividade para comer, do medo de engordar e da imagem corporal. As ideias

supervalorizadas concernentes à forma e ao peso corporal também podem ser trabalhadas com as técnicas de TCC.47 Pacientes com transtorno de personalidade borderline parecem se beneficiar menos da TCC, pois apresentam crenças mais patológicas não diretamente relacionadas ao alimento, forma ou peso (de rejeição ou frustração, por exemplo, e que podem refletir em desorganização alimentar).48 A ambivalência típica da doença, em relação ao desejo de comer alimentos tidos como “proibidos” e o medo de perder o controle ao comê-los, pode ser trabalhada pelo TN, usando-se, também, a EM para evocar as razões para a mudança (Capítulo 9). O uso de questões abertas que direcionem o paciente a falar sobre

os

pontos

negativos

da

manutenção

de

seus

comportamentos de restrição, compulsão e compensação pode trazer à tona questionamentos de como eles interferem negativamente nas diferentes áreas de sua vida.49,50 Os pensamentos dicotômicos em relação à comida, com regras rígidas e inflexíveis, podem ser também gatilhos importantes para a compulsão alimentar e consequente compensação na

BN. Com a EM, é possível trabalhar novas ideias e direções que podem ajudar a encontrar um meio-termo e praticar novas atitudes em que diversas opções de pensamentos são aceitas.22 Pacientes com BN tipicamente ignoram suas sensações internas de fome e saciedade (que são também alteradas fisiologicamente pelo ciclo da BN), assim como o prazer em comer, na busca da perda de peso e em função de suas regras rígidas de alimentação. Técnicas de atenção plena (Capítulo 11) podem ser muito úteis na redução das compulsões e como alternativa para auxiliar os pacientes a se reconectarem com as sensações de fome e saciedade.30,51 A atenção plena promove a percepção dos motivos emocionais envolvidos no ciclo da BN e propõe uma abordagem não julgadora dos sentimentos vivenciados, implicando uma resposta mais adaptativa às emoções e reduzindo a busca automática e impulsiva por comida.52 Para isso, o CI e comer com atenção plena ajudam o TN a orientar o paciente sobre a importância de, sempre que possível, focar no momento; além de encarar pensamentos e sentimentos negativos e desagradáveis com curiosidade, sem

julgá-los, observando esses pensamentos passarem – sem reagir imediatamente a eles53 (exemplos no Quadro 16.1).

NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR O TCA é caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar sem o uso de métodos compensatórios, com acentuado estresse e desconforto associado ao episódio, e ainda com as características de: comer mais rápido que o normal, até se sentir desconfortavelmente cheio, comer grandes quantidades de comida mesmo sem fome, comer sozinho por vergonha e sentimentos de tristeza e culpa.3 O TCA é frequentemente associado à depressão, baixa autoestima e piora na qualidade de vida,40,54,55 o que intensifica a negatividade na relação com o corpo e com a comida. A ingestão alimentar é maior em indivíduos com associação de TCA e depressão.56 Grande parte dos pacientes com TCA procuram tratamento para perda de peso e, muitas vezes, nem relatam os episódios de compulsão. No entanto, mesmo que tenham excesso de peso real, o foco do tratamento não é a “dieta”; o TN deve buscar estratégias para eliminar as compulsões alimentares e promover

a mudança de comportamento, ajudando o paciente a manter uma alimentação equilibrada e boa relação com a comida e o corpo.9 Muitos pacientes podem, como consequência, perder peso quando atingem esses objetivos, mas a perda de peso não deve ser o foco do tratamento. O uso da TCC no tratamento do TCA tem benefícios comprovados56-60 e, apesar de apresentarem maiores taxas de abandono que pacientes com BN, esses pacientes apresentam remissão de sintomas significativamente maiores.61 A TCC têm se mostrado muito eficiente, especialmente na redução das compulsões alimentares no TCA.56,57,60,62-64 Técnicas, como automonitoramento por meio do diário alimentar, uso de metas graduais, planejamento e questionamento socrático para mudanças de pensamentos automáticos se mostram muito eficientes para esses pacientes (Capítulo 13). Os pacientes com TCA não reconhecem seu problema central (muitas vezes nem sabem que têm um TA), não percebem os “gatilhos” para a compulsão, são impulsivos, desorganizados, têm dificuldades de controle em geral – além

de apresentarem problemas com a imagem corporal (como elevada insatisfação corporal) e baixa autoestima.38,40 As atitudes associadas à alimentação e forma corporal, perda de controle do impulso para comer inadequadamente sob estresse, insatisfação corporal e preocupações excessivas com a forma corporal presentes no TCA podem ser modificadas de forma significativa com o uso da TCC.56,59,62-67 Alguns sintomas psicopatológicos gerais associados ao TCA, como baixa autoestima, níveis de depressão, ansiedade e dificuldades no funcionamento interpessoal, também mostram melhora com uso

da

TCC, independentemente medicamentosa.56,62,64,68,69

da

associação

Em relação ao peso corporal, a maioria dos trabalhos não mostrou redução de peso significativa com TCC aplicada de forma isolada, porém evidenciou melhores resultados quando associada a orientação nutricional e atividade física.56,59,60 No entanto, muitos estudos só fizeram avaliação em curto prazo, sendo que maior perda de peso foi encontrada em pacientes com remissão completa dos episódios de compulsão

alimentar em médio e longo prazo.56,60,62 Dessa forma, a remissão das compulsões alimentares é capaz de frear o ganho de peso dos pacientes com TCA, o que deve ser encarado de forma positiva, uma vez que eles tendem a ganhar peso progressivamente se não forem tratados.70 Muitos

pacientes

com

TCA

apresentam

algumas

características alimentares que contribuem para a manutenção do quadro e para o ganho de peso excessivo que podem ser trabalhadas também com técnica de comer com atenção plena.71-73 Entretanto, a dificuldade de controle alimentar está associada a algumas características, como a desorganização e a impulsividade, que fazem parte do transtorno.40 Pacientes com TCA tendem a ter dificuldade em planejar as refeições, as compras, o tempo para preparo dos alimentos e a conciliá-los com as tarefas diárias. Assim, tendem a comer quando já estão com muita fome, após alguma situação emocional que pode passar despercebida (como um comentário a respeito de seu corpo, por exemplo) e, como não planejam as refeições, comem qualquer coisa disponível, sentem-se culpados e podem

manter tal comportamento até que tenham perdido todo o controle.9,57,58 O primeiro desafio a ser enfrentado pelo TN é ajudar o paciente com TCA a reconhecer seu problema e mostrar que o foco do tratamento deve ser a mudança de comportamentos e o aprendizado para manter uma alimentação normalizada, sem dietas, para que haja controle das compulsões alimentares.9 Muitos pacientes com TCA não recebem diagnóstico e não sabem que sua dificuldade de controle alimentar faz parte de um quadro psiquiátrico (TA), considerando-se muitas vezes como fracassado, com falta de força de vontade, preguiçoso, reforçando o estigma da obesidade (Capítulo 14). Saber reconhecer que a obesidade pode ser consequência do TCA é fundamental para o sucesso do tratamento e para a quebra do estigma e sensação de fracasso, tanto por parte do paciente, quanto do profissional. Estratégias de comer com atenção plena e CI podem ser aplicadas para ajudar o paciente a reconhecer suas emoções, como angústia, ansiedade, tristeza, tédio, e como lidar com elas

sem usar a comida. Nessa técnica, a alimentação deve cumprir a função de nutrir, gerando prazer a partir das características sensoriais do alimento e das sensações fisiológicas de saciedade. Portanto, antes de buscar um alimento, o paciente deve ser instruído a se perguntar o que ele de fato está sentindo (ver atividades 8 à 13 no Capítulo 21). Se a resposta não for fome, mas sim algum sentimento, o TN deve usar as técnicas de TCC, CI e comer com atenção plena para ajudar o paciente a identificar emoções e ajudá-lo a lidar com elas de outras maneiras que não recorrendo à comida. Um exemplo poderia ser a observação da situação desencadeante do descontrole alimentar, sua associação com pensamentos automáticos e sentimentos, e aprendizado de comportamentos alternativos – como, por exemplo, chorar em resposta à tristeza, fazer palavras cruzadas em resposta à ansiedade, gritar em resposta à raiva etc. (Capítulo 13). Durante o ato de comer, alguns pacientes podem apresentar emoções, como culpa e medo; nesses casos, deve-se praticar comer sem julgamentos e influências de pensamentos e/ou

sentimentos. A atenção deve ser focada apenas no que a comida proporciona. Se houver espaço para o julgamento do que ou quanto se está comendo, serão necessárias maiores quantidades de alimento para se obter satisfação, podendo haver um consumo exagerado. Diante disso, é fundamental que o TN trabalhe a permissão para comer, resgatando a importância do comer por prazer e desmistificando crenças de alimentos proibidos e permitidos ou saudáveis e não saudáveis.9 Comer com atenção plena tem mostrado bons resultados em pacientes com TCA na diminuição do número de episódios de compulsão,71,74-77 pois atua na impulsividade para comer. A impulsividade prejudica o consumo mais equilibrado, pela falta de planejamento, e contribui para que se coma de maneira rápida e desatenta às sensações de fome e saciedade. Sugestões práticas baseadas nos princípios do comer com atenção plena são apresentadas no Quadro 16.1 (também úteis para BN) mas, antes de tudo, é importante enfatizar que um dos principais desencadeantes para a compulsão é o jejum prolongado (ou comer muito menos do que o necessário); portanto, antes de

qualquer ação, é importante garantir que o paciente coma em intervalos regulares e que não chegue na hora das refeições ou lanches “morrendo” de fome. Quadro 16.1. Técnicas de comer com atenção plena para pacientes com transtorno da compulsão alimentar e bulimia nervosa Preparar uma mesa bonita para as refeições ou lanches, mesmo para comer sozinho Excluir todos os estímulos externos: como TV ligada, celular, computador, entre outros que podem prejudicar a atenção ao comer Respirar profundamente pelo menos três vezes antes de começar a comer e agradecer pela comida que se tem à mesa Observar a aparência e sentir o cheiro da comida. Prestar atenção ao sabor, aroma e textura de cada porção de comida que se coloca à boca, saboreando e aproveitando – mantendo o alimento por mais tempo na boca. Fazer algumas perguntas enquanto se come: “Qual a textura do alimento (suave, áspera, cremosa, fibrosa)?”; “A textura muda ao longo da mastigação?”; “Que sabor básico predomina (salgado, doce, azedo ou amargo)?” Apoiar o talher a cada vez que levar a comida à boca e prestar atenção na maneira como o corpo reage ao alimento. Observar questões como: “A boca precisa fazer muita força para mastigá-lo?”; “Houve bastante produção de saliva?”; “O alimento desceu suavemente ou machucando o esôfago?”; “Ao chegar ao estômago, a sensação foi agradável ou desagradável?”

Outra característica, que não é exclusiva, mas presente de

forma bastante comum em pacientes com TCA é a desatenção ao comer (mindless eating) – ver Capítulo 11. Comer sem atenção inclui comer fazendo outras atividades e comer quantidades de comida segundo estímulos externos – como o tamanho das porções ou dos utensílios para servir comida. Algumas estratégias, como pedir para o paciente observar o tamanho dos utensílios (prato, copo, tigela) que serão usados nas refeições e mostrar em consulta as variações e diferenças, por exemplo, podem ajudar o TN a entender a quantidade reportada pelo paciente no diário alimentar, e orientar que a escolha do tamanho dos recipientes pode induzi-lo a comer mais. Um exercício bastante interessante que pode ser proposto pelo TN é o paciente simular que está se assistindo antes de começar a comer, orientando-o a refletir: “O que você vê?”; “Uma pessoa extremamente faminta ou não?”; “Onde esta pessoa vai comer?”; “A pessoa vai comer em pé ou sentada?”; “Sentada no sofá ou à mesa?”; “Vai comer fazendo outra coisa?”; “Vai comer direto da embalagem de comida ou no prato?”; “Vai usar a mão ou talheres para comer?”. Caso as

respostas indiquem para um modo de comer desatento, devemse fazer as alterações necessárias para saborear a comida e sentir os sinais de saciedade; fazer pequenas pausas para respirar enquanto come e perceber o quanto já está satisfeito (ver atividades 2 a 5 no Capítulo 21). É importante, também, trabalhar com o paciente técnicas do comer intuitivo (Capítulo 10) e competências alimentares (Capítulo 12) para torná-lo confiante de que ele (o paciente) – e não o que é servido – deve determinar o quanto comer e não se basear na porção servida que, muitas vezes, é exagerada. A EM também é uma intervenção de curta duração e eficaz para ajudar no tratamento das compulsões alimentares no TCA,20,22,78 além de melhorar o humor, a autoestima e a qualidade de vida.79,80 Ao usar a EM com pacientes com TCA, o TN deve considerar a identificação das preocupações sobre a compulsão alimentar (por exemplo, o impacto sobre saúde física, saúde mental, finanças e relacionamentos), explorar as ambivalências (lista de prós e contras em mudar versus não mudar os comportamentos que mantém o

transtorno), avaliar o estágio de mudança do paciente (Capítulo 9), reforçar a autoeficácia (por exemplo, incentivando o paciente a recordar experiências passadas em que ele demonstrou maestria diante de dificuldades e desafios – ver mais em Capítulo 12). É importante, também, explorar a dissonância entre vida real e vida ideal (refletindo sobre o futuro, com e sem compulsão alimentar), avaliar a prontidão e a confiança do paciente para a mudança, explorar possíveis alternativas comportamentais para compulsões e trabalhar na elaboração de um plano de mudança (organizado com planilha, por exemplo). A atividade número 21 do Capítulo 21 pode ser interessante para refletir sobre um episódio de exagero ou compulsão – tanto na BN como no TCA – e aprender o que pode ser diferente em uma próxima situação.

NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DE HOMENS COM TRANSTORNOS ALIMENTARES Os TA são menos comuns em homens; falava-se em dez mulheres para cada homem,81 mas dados epidemiológicos recentes apontam para uma proporção de três mulheres para um homem.82 Embora sintomas, prognóstico e resposta ao tratamento sejam similares aos das mulheres, algumas características psicopatológicas específicas devem ser levadas em consideração:83-86 os homens costumam ter um início do quadro mais tardio, mais comorbidades psiquiátricas (como abuso de substâncias e quadros de impulsividade), mais sobrepeso ou obesidade pré-mórbida e são mais engajados em fazer

atividade física em excesso como método compensação.83-86 Também se beneficiam mais

de da

participação em grupos que contenham somente pacientes do sexo masculino, independentemente do diagnóstico de TA.87 Aponta-se que as mulheres têm uma insatisfação corporal maior que os homens; no entanto, os homens estão expostos

não apenas à valorização excessiva da magreza, mas também aos ideais de muscularidade e força física88 – alguns estudos têm usado o termomuscularity oriented disordered eating, ou “comer

transtornado orientado para aumento da muscularidade”.89,90 Portanto, é importante ressaltar que o comportamento alimentar em alguns homens com TA pode estar mais voltado à busca por um corpo musculoso, e não magro. Nesses casos, deve-se trabalhar, também, com a desconstrução de crenças alimentares disfuncionais, no que se refere ao uso de suplementos voltados para o ganho e manutenção da massa magra.90-92 Assim como as mulheres com TA, os homens também apresentam um padrão de pensamento inflexível, focado no “tudo ou nada”, podendo se beneficiar das mesmas estratégias de tratamento citadas, como a TCC e a terapia cognitiva de remediação.93-94 Como os TA são muitas vezes vistos como “doenças de mulher”, os homens acometidos ainda enfrentam um forte estigma, dificultando, inclusive, a busca por tratamento e o estabelecimento do vínculo terapêutico.95,96 O TN deve usar

habilidades de comunicação e estratégias de EM para se relacionar com o paciente de forma empática, normalizando a ocorrência dos sintomas e estimulando que eles possam falar abertamente de suas questões. Para que isso aconteça, é importante valorizar toda nova informação trazida, mesmo que seja um relato da piora dos sintomas, indicando que assumir a piora fortalece o combate à doença. Podem ser usadas frases como: “foi corajoso de sua parte me contar isso hoje. Foi muito difícil para você?”. Além disso, é importante pedir sugestões aos pacientes no momento de estabelecer metas nutricionais, fazendo com que ele se engaje mais no próprio tratamento e tenha mais competências alimentares, usando perguntas como: “De que modo posso ajudá-lo hoje?” e “O que você acha que pode tentar de diferente esta semana?”.22,24 O tratamento para homens com TA tem recebido pouca atenção e, entre os estudos realizados, a maioria foi feita com pacientes internados. De maneira geral, há uma sugestão de que eles responderiam melhor ao tratamento do que as mulheres, tanto na AN como na BN.97-100 Uma hipótese para essa

observação seria que os homens, de modo geral, demoram mais para buscar tratamento, por causa do estigma da doença, e, quando de fato resolvem buscar ajuda, já apresentam sintomas mais graves, portanto apresentam certa “urgência” em melhorar, em fase de contemplação ou determinação para a mudança (Capítulo 9). Um único estudo comparou a aplicação da TCC em tratamento ambulatorial em 19 homens e 150 mulheres com BN, e observou que houve uma melhora da sintomatologia em ambos os sexos, mostrando que a TCC seria eficiente no tratamento do TA, independentemente do sexo.97

COMENDO COM O PACIENTE Para pacientes com TA, o momento das refeições é muito difícil, e pode gerar conflitos. Em sua maioria, eles evitam comer socialmente, apresentam rituais (montagem do prato, porcionamento controlado, uso de utensílios específicos etc.) e são incapazes de fazer um porcionamento adequado e equilibrado de refeições. As crenças e mitos sobre alimentação influenciam seus comportamentos na escolha, compra, preparo e consumo dos alimentos. Sentimentos de ansiedade, controle e medo

também consumo.38

interferem

diretamente

nas

escolhas

e

Intervenções práticas são essenciais para promover mudanças no

comportamento

alimentar,

melhorar

a

autoeficácia,

autocontrole, competência e resiliência para que sejam capazes de alimentar-se adequadamente e sem depender de outras pessoas. Estar com o paciente além do consultório possibilita ao TN oferecer um suporte biopsicossocial (que considera não apenas a nutrição, mas os sentimentos e os aspectos ambientais e sociais ao comer), acompanhamento prático e reforços

positivos diante das mudanças propostas. O relato de um paciente de como, o que e quanto ele come pode ser muito diferente na prática. As intervenções práticas podem ser: Realizar a refeição com o paciente no local de tratamento, em restaurante ou em sua casa. Realizar a preparação e o porcionamento da refeição com o paciente (para comer ou não no momento). Realizar o planejamento do cardápio e as compras. Cozinhar com o paciente (para comer ou não no momento). Acompanhar e orientar uma refeição do paciente e sua família. Os objetivos variam entre aumentar ou diminuir a quantidade; ampliar a variedade; melhorar o equilíbrio entre os grupos;

acrescentar

alimentos

“proibidos”

ou

nunca

experimentados; colocar em prática as sensações de saciedade e fome. Podem acontecer em diversas intervenções, e, em cada uma, é essencial que o objetivo fique claro, e que seja acordado previamente com o paciente. Percebe-se que, quando as

intervenções são bem-sucedidas, há diminuição da resistência para com o tratamento e aumento da confiança e do vínculo com o TN. Um estudo piloto realizado em uma clínica psiquiátrica em Londres sugere que o treinamento de preparação da refeição pode ser uma importante intervenção para pacientes com TA, pois melhora a habilidade e motivação em relação ao alimento e reduz a relação negativa por parte do paciente associada a uma alimentação normal.101 O envolvimento da família pode e deve ser incluído, quando apropriado. Nessa situação, o papel do TN é ajudar o paciente a comer o que foi combinado (quantidade e qualidade), perceber suas dificuldades, mas, principalmente, fortalecer, orientar e ajudar os responsáveis a se sentirem capazes de fazer o mesmo em casa. Deve-se ressaltar que, além do que e de quanto o paciente deverá comer, o ambiente também é muito importante e deve ser abordado. O local deve ser preparado para que a refeição aconteça de forma delicada e harmônica. Preparar a mesa, colocar os pratos e os utensílios de forma adequada e

organizada, servir os alimentos à mesa em travessas apropriadas, evitar interferências externas (TV, celular etc.) e distrações é essencial para aumentar o potencial de sucesso da atividade. Quando a situação é favorável e agradável, a possibilidade de sintonia para perceber os sinais de fome, saciedade e vontade de comer (ou seja, o comer intuitivo e com atenção plena) se potencializa. Deve-se estar preparado para a possibilidade de a atividade não acontecer como esperado. O paciente pode ter muita dificuldade em executar o combinado, como, por exemplo, experimentar ou incluir um novo alimento. É importante ser incentivador e acolhedor ao mesmo tempo. A atividade deve sempre terminar com um fechamento por parte do paciente e TN, e deve servir para que se crie uma nova meta, considerando que o objetivo maior é o paciente se permitir gradualmente a comer como comia antes de adoecer.

OFICINA SENSORIAL A “oficina sensorial” é outra possibilidade de trabalho a fim de promover mudança de comportamento em TA. Essa é uma atividade desenvolvida pela equipe de nutrição da enfermaria de comportamentos alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo que consiste em atividades para promover o contato do paciente com os alimentos em diferentes esferas sensoriais. Dessa forma, sentimentos e pensamentos são acessados (componente emocional das atitudes), podendo interferir em crenças e conhecimento (componente cognitivo das atitudes) e, por fim, implicar novos comportamentos. Os objetivos e estratégias estão apresentados de forma resumida no Quadro 16.2. Quadro 16.2. Objetivos e estratégias da oficina sensorial para pacientes com transtornos alimentares Objetivo Oficina Conhecer temperos e ervas do que agregam sabores às

Estratégia O filme Ratatouille é utilizado para sensibilização e, na sequência, os pacientes são convidados a

olfato

preparações; reconhecer as características e propriedades de ervas e especiarias pela degustação; resgatar memórias pelo contato com o aroma das ervas e especiarias; explicar a fisiologia relacionada à memória e aroma

identificar visualmente diferentes ervas e especiarias, e anotar seus nomes; eles deverão, ainda, associar os ingredientes a tipos de preparações e ao objetivo desse uso. Na sequência, vão degustar e sentir o aroma dos ingredientes e serão estimulados a relacioná-los a alguma situação ou memória. Os pacientes deverão escolher dois ingredientes, entre ervas e especiarias, para a próxima oficina culinária. Por fim, ouvirão explicações sobre a fisiologia da memória associada ao aroma

Oficina Reconhecer e identificar do tato texturas diferentes; reconhecer e identificar formatos variados; conhecer consistências; identificar diferentes tipos de cortes usados na culinária

Os pacientes ouvem sobre o sentido do tato e são divididos em grupos para identificar determinados alimentos por meio do tato (colocados dentro de uma caixa). Ao final da atividade, são mostrados diversos tipos de cortes utilizados na culinária no dia a dia

Oficina Identificar os quatro do sabores básicos pela paladar degustação; relacionar o paladar com os outros sentidos; demonstrar que a apreciação dos sabores é algo possível de ser aprendido em qualquer idade; discutir que pelo paladar é possível ampliar nossa rede social e tornar nosso contato com o mundo mais interessante

Elaboração e preparo de uma refeição (que contemple ao menos duas ervas escolhidas na oficina do olfato), favorecendo o contato do paciente com o alimento, envolvendo desde a escolha adequada dos utensílios, e separando espaços para preparo, cocção e consumo. A preparação passa por todas as etapas (higienizar, cortar, temperar e, por fim, o processo de cocção). Depois, os pacientes participam da refeição terapêutica junto à equipe

Oficina Aprimorar os demais da sentidos na ausência total visão da visão; apreciar os alimentos e o momento da refeição, a fim de eliminar preconceitos e medos por meio da visão

Os pacientes são vendados e conduzidos para um local não familiar, onde há uma mesa, e recebem uma bandeja com preparações culinárias devidamente porcionadas em quantidades equivalentes à refeição servida no almoço. Os pacientes são orientados a degustar os alimentos com as mãos e em silêncio. Após a degustação, devem retirar a venda dos olhos e há uma discussão sobre as sensações vivenciadas a fim de conduzir a troca de experiências

Para todos os quadros de TA, o foco da Nutrição Comportamental é específico, estratégico e adequado para o tratamento nutricional e efetiva recuperação dos sintomas. Porém, a maneira como o TN conduz o tratamento é essencial para o sucesso, pois ele deve ser uma motivação externa, guiando o paciente para mudanças e diminuição dos comportamentos autodestrutivos, sabendo como agir de maneira empática e diminuindo a chance de criar resistência dos pacientes – o que exige, além de conhecimento técnico, experiência na prática clínica.

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17

Nutrição Comportamental no atendimento de crianças e adolescentes MARIA LUIZA PETTY, MANOELA FIGUEIREDO, PRISCILA KORITAR, SOPHIE DERAM, CAROLINA PASCOAL A infância e a adolescência são fases da vida caracterizadas por inúmeras transformações. A alimentação se desenvolve de maneira diferente ao longo dessas fases e é influenciada pelos estágios de desenvolvimento físico, cognitivo, social e emocional do indíviduo, conforme resumo no Quadro 17.1. O atendimento nutricional para esse público tem como objetivo possibilitar o crescimento e desenvolvimento genético esperado, evitar carências nutricionais, prevenir problemas de saúde e garantir o desenvolvimento de hábitos e atitudes alimentares saudáveis.1 Nas últimas décadas, houve, no Brasil e no mundo, uma diminuição importante na prevalência de baixo peso entre crianças e adolescentes;2,3 entretanto, esses indicadores nutricionais não representam melhorias absolutas. Ainda é

frequente o consumo insuficiente de cálcio, ferro e certas vitaminas,4,5 e a “fome oculta” – deficiência de um ou mais micronutrientes

sem

sinais

aparentes

–

ocorre independentemente do peso da criança ou do adolescente.6 Outro panorama atual é o aumento dos níveis de excesso de peso e obesidade3,7,8 e dos comportamentos de risco para transtornos

alimentares

(veja

mais

no

Capítulo

18).

Adicionalmente, estima-se que de 25 a 45% dos pacientes de consultório pediátrico apresentem queixa de algum tipo de dificuldade alimentar.9 A abordagem nutricional tradicional no atendimento de crianças e adolescentes mantém o foco de tratamento na prescrição e no controle de peso – embora, conforme discutido em outros capítulos, tal foco tenha eficácia questionável. O objetivo deste capítulo é discutir as peculiaridades da infância e da adolescência e oferecer alternativas e estratégias da Nutrição Comportamental para abordar a mudança de comportamento alimentar nessas faixas etárias.

Quadro 17.1. Características gerais da infância e da adolescência 1) Lactentes (do nascimento aos 2 anos) – até os 6 meses de vida, o leite humano é o melhor alimento, por seus nutrientes e substâncias protetoras e imunomoduladoras.1 A partir do sétimo mês, ocorre a introdução da alimentação complementar, que é adaptada em relação à textura e evolui para que, aos 12 meses, a criança esteja comendo o mesmo que a família O período da gestação até os 2 anos da criança é chamado de “janela de oportunidades”, pois intervenções nesse período resultam em redução de danos ao crescimento e neurodesenvolvimento, prevenção de doenças crônicas não transmissíveis e redução da mortalidade10 2) Pré-escolares (2 aos 6 anos) – em comparação aos dois primeiros anos, há um aumento da independência e diminuição da velocidade de ganho de peso e crescimento em estatura,1 podendo haver diminuição do interesse e consumo alimentar 3) Escolares (6 aos 10 anos) – há um aumento do desejo de independência e um importante desenvolvimento cognitivo, emocional e social,11,12 que antecede as demandas físicas e emocionais da adolescência. A porcentagem de gordura corporal aumenta antes do estirão de crescimento1 e o ganho de peso tende a ser maior em proporção do que o crescimento em estatura próximo ao início da adolescência 4) Adolescentes (10 aos 19 anos) – fase em que ocorre o estirão de crescimento e que as necessidades nutricionais aumentam.1 Trata-se do período de transição entre a infância e a idade adulta, com intenso desenvolvimento e crescimento físico, emocional, sexual e social7

A FORMAÇÃO DOS HÁBITOS E ATITUDES ALIMENTARES NA INFÂNCIA Discute-se a possibilidade de que, já no útero, os bebês “experimentem”, por meio do líquido amniótico, sabores diversos vindos da alimentação materna, que poderiam influenciar suas preferências alimentares no futuro.13 O início da relação com a comida se dá pelo aleitamento materno ou uso de fórmulas infantis. O contato e a percepção dos sabores do leite da mãe é uma das primeiras experiências sensoriais do bebê e pode contribuir para maior preferência por alimentos sólidos semelhantes aos da alimentação materna e aceitação na introdução de novos alimentos – o que não ocorre com o leite artificial, que apresenta sempre o mesmo sabor.14 A amamentação promove um contato íntimo da mãe com o bebê. No entanto, o vínculo também pode ser estabelecido no aleitamento com fórmulas, se devidamente estimulado e desejado pela mãe. Outro importante aspecto a se considerar é que os lactentes nascem com uma capacidade inata de autorregulação da

ingestão alimentar; fato comprovado por estudo que avaliou o consumo de leite artificial mais diluído ou mais concentrado, e percebeu que os bebês consumiam o volume necessário para atender a fome, mamando uma quantidade maior do leite mais diluído e menor do leite mais concentrado.15 Um dos problemas que pode ocorrer enquanto os bebês não falam é a dificuldade de alguns pais entenderem que o choro de um bebê nem sempre quer dizer que ele está com fome. Os pais devem ser incentivados a conhecer os “diferentes” tipos de choro da criança, para que não se crie precocemente o hábito de sempre atendê-lo com comida, como se esta fosse a “cura para todos os desconfortos” – físicos e emocionais. A introdução da alimentação complementar é um momento delicado, em que o lactente é apresentado a várias novidades, desde utensílios, como copo, prato e colher, até os diferentes alimentos. Passar a comer alimentos com sabores, cheiros e texturas demanda paciência e pode gerar uma descoberta gostosa, mas também estresse para a mãe e/ou criança, o que cria um clima tenso que é capaz de contribuir para o aumento

do medo da criança de comer. Por isso, é fundamental que essa introdução ocorra de forma gradual, flexível e com dedicação de tempo e paciência dos pais.16 A demora ou incapacidade de transição para alimentos sólidos pode resultar em uma alimentação pouco variada e deficiente em nutrientes.17 Por outro lado, a introdução precoce também pode favorecer o aparecimento de dificuldades alimentares.9 Nos períodos de lactação e alimentação complementar, é possível que os pais tenham mais dificuldade com os sinais de fome e saciedade demonstrados pelas crianças. Muitos profissionais orientam o controle da quantidade e da qualidade desde cedo – seja para a criança que tem problema em ganhar peso, ou para aquela que está acima do peso. Essas medidas devem ser tomadas de forma muito cautelosa, pois a quantidade de comida que será oferecida deve contemplar, também, a aceitação da criança e não apenas a imposição dos cuidadores que geralmente supõem o que a criança precisa e quer.18 No sentido de permitir que a criança faça suas próprias descobertas em relação às características sensoriais da comida e

consuma quantidades de acordo com suas necessidades, a proposta Baby-led weaning (BLW)19 – em tradução livre para o português, “o desmame conduzido pelo próprio bebê” –, criada por Gill Rapley, sugere que os alimentos sejam oferecidos, para bebês de mais de 6 meses, sempre que possível sob a forma de pedaços – e não como “papa”, possibilitando que eles exercitem suas escolhas e comam sozinhos, com as mãos, até sentirem-se satisfeitos. É importante criar condições para que o bebê possa comer livremente, que possa fazer sujeira – nele próprio, no cadeirão e no chão; a colher pode estar disponível para que a criança use-a se desejar. Essa técnica também permite que o momento das refeições seja mais descontraído e contribua para diminuir a preocupação e ansiedade da mãe – que quer que o filho coma – e também da criança – que está sendo exposta a novidades. Para vivenciá-la, os bebês devem ser supervisionados durante toda a refeição, estar sentados e já serem capazes de sustentar a cabeça. A aceitação alimentar é determinada por fatores pessoais e ambientais. Dentro dos fatores pessoais, a preferência pelos

aspectos sensoriais do alimento é um dos principais determinantes da escolha alimentar (ver Capítulo 2). A preferência pelo sabor doce e salgado é inata, e acontece para atender às necessidades de energia e de outros elementos essenciais para nossa sobrevivência.20 Além disso, a resposta agradável

produzida

pela

sensação

de

saciedade,

em

contraponto ao desconforto da fome, faz com que alimentos com alta densidade energética sejam igualmente aprendidos como “bons”.20 Por outro lado, sabores como o azedo e o amargo tendem a ser naturalmente rejeitados.21 Podemos dizer, portanto, que as crianças são programadas para gostar ou aprender a gostar de comidas ricas em açúcar, sal e gordura e desgostar daquelas amargas, azedas e com baixa densidade energética, como certas frutas, legumes e verduras (FLV). Além dos mecanismos ligados às respostas aos sabores – que são fundamentais para nossa regulação energética –, a resistência ou dificuldade de experimentar novos alimentos – conhecida como neofobia alimentar – atua como proteção para impedir que se coma algo que não seja comestível, que esteja

estragado ou intoxicado,22 podendo limitar a variedade alimentar das crianças. Embora esses mecanismos pareçam atuar de forma prejudicial em um ambiente em que existe grande oferta e estímulo para o consumo de comidas ricas em açúcar, gordura e sal, a atuação dos pais e outros adultos envolvidos com os cuidados das crianças apresenta papel importante para reverter essa tendência e ampliar a aceitação alimentar.23 A aversão a novas comidas tende a diminuir conforme elas se tornam familiares e, portanto, seguras para as crianças. Quando os alimentos são repetidamente expostos e provados pela criança, ela passa a se habituar com seu sabor e tende a aceitá-los.23 De fato, a disponibilidade frequente e acessível de FLV em casa está relacionada à maior aceitação e consumo pelas crianças.24,25 O ambiente doméstico proporcionado pela família, portanto, parece influenciar diretamente no que as crianças vão comer. Além disso, a familiaridade com o alimento será maior, quanto maior a demonstração e o exemplo de consumo pelos próprios pais.26 Ao observar pessoas conhecidas comendo o que lhes é

oferecido, elas podem identificar que a comida é boa, e então sentirem-se mais confiantes para comer.23 Fica evidente que, mesmo a preferência alimentar, uma característica pessoal, pode ser influenciada pelos pais e cuidadores, de acordo com suas atitudes em relação à comida. A preferência por certos alimentos também é adquirida quando eles são consumidos em momentos agradáveis;27 assim, fazer das refeições em casa um momento de prazer contribuirá para que elas gostem e valorizem do usual “arroz, feijão, bife e salada” ao fast-food que comem nas lanchonetes. Por outro lado, algumas estratégias, com o objetivo de aumentar a aceitação de FLV, parecem não surtir o efeito desejado. A pressão exercida para que os filhos comam determinados alimentos se associa à aversão28 e ao menor consumo.29 A pressão e a coerção dos pais para que os filhos comam aquilo que eles acreditam ser “bom”, parece não levar a criança a apreciar a comida e acaba produzindo um efeito inverso.30-32 Usar persuasão verbal, como dizer que o alimento deixará a criança “mais forte e saudável”, por

exemplo, também não leva necessariamente ao consumo mais frequente de FLV.25 A tentativa de ensinar as crianças a comerem comidas “boas” e evitarem as “más”, além de ser ineficaz, transmite ideias confusas e conflitantes, já que essas mesmas comidas “proibidas” são oferecidas em contextos agradáveis, como festas, viagens e passeios.33 O uso de recompensas para aumentar a aceitação e o consumo de certos alimentos também é controverso. Estudos que usaram alimentos palatáveis (doces, por exemplo) como prêmio, não observaram aumento da aceitação dos alimentosalvo e, em longo prazo, viram aumento da preferência do que foi oferecido como prêmio e diminuição daqueles que deveriam ser consumidos.34,30 O efeito inverso pode ser explicado pelo fato de a criança entender que, se ela precisa receber um prêmio, esse alimento não deve ser bom. Por outro lado, estudos que usaram outros tipos de recompensa, como ingressos para cinema e adesivos, encontraram aumento da preferência e ingestão de hortaliças35,36 e manutenção desse padrão meses após a estratégia.37 O Quadro 17.2 propõe

orientações de incentivo à aceitação de novos alimentos. Quadro 17.2. Como incentivar a aceitação de novos alimentos por crianças (e adolescentes) O QUE FAZER Dar o exemplo, comer o mesmo que é oferecido às crianças Disponibilizar frutas, verduras, legumes e/ou outros alimentos menos aceitos nas refeições e lanches com os alimentos preferidos Tornar a comida acessível. Por exemplo: deixar as frutas e hortaliças lavadas, descascadas e picadas na mesa da cozinha ou na geladeira Levar os menores a feiras, sacolões e mercados para ampliarem o contato com a comida Envolver as crianças na preparação de pratos – saladas, vitaminas, salada de frutas, bolos caseiros (desde que de forma segura com relação ao contato com facas e fogo) Incluir os alimentos menos aceitos em momentos agradáveis da família, como festas, passeios e viagens Realizar refeições em família o máximo de dias possível Oferecer o mesmo alimento algumas vezes e em momentos diferentes, pois podem ser necessárias várias exposições ao sabor, aroma e textura da comida para se acostumar e passar a aceitá-la Orientar a criança a ser neutra (não dizer que não gosta, nem fazer cara feia) e ter curiosidade antes de provar o novo alimento Entender que às vezes a criança pode estar sem fome ou indisposta para comer, e aceitar variações na quantidade de costume Em restaurantes, oferecer para as crianças o mesmo cardápio dos adultos

O QUE NÃO FAZER Obrigar ou forçar a criança a comer e/ou criar um grande conflito Chantagear: “se não comer a escarola não vai ganhar sorvete” ou “se comer o brócolis pode comer sobremesa” Substituir o alimento que foi recusado por outro que a criança prefere após poucas tentativas. Se não aceitou peixe, evitar substituir por outro alimento mais aceito, como bife, por exemplo, mesmo que seja nutricionalmente equivalente. As crianças podem precisar de até dez vezes para passar a aceitar determinada comida Desistir de oferecer o alimento após poucas tentativas. Tentar novas formas de apresentá-lo (por exemplo, a cenoura pode ser ralada, em rodelas, em palitos, crua, cozida, misturada com arroz ou com a carne) Escolher sempre o menu kids no restaurante porque acha que terá mais aceitação. Em geral, eles são repetitivos e impedem a criança de experimentar novos alimentos (estimular pratos e preparações diferentes) Tomar as rejeições como algo pessoal. Às vezes os pais podem se dedicar a preparar uma nova receita e a criança nem experimentar, mas não devem desanimar Caso a criança esteja inapetente, compensar com pães, biscoitos e outros itens que não caracterizem uma refeição Categorizar os alimentos em saudáveis ou não saudáveis, bons e ruins, proibidos e permitidos (Capítulos 2 e 5)

TÉCNICAS E ESTRATÉGIAS DA NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL PARA PROMOVER BONS COMPORTAMENTOS ALIMENTARES NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA Apesar de as crianças nascerem dotadas da capacidade de autorregulação energética, alguns pais podem se sentir inseguros e considerar necessário controlar o que e quanto seus filhos devem comer.38 A restrição imposta à alimentação pode gerar descontrole alimentar, o que é especialmente estudado entre mães e filhas. Quando as mães restringem o consumo de “guloseimas”, as filhas comem mais esses alimentos na ausência de fome e priorizam aqueles que são mais restringidos, o que comprova que essa ação torna os alimentos ainda mais atrativos e desejáveis e pode levar a um consumo exagerado.39,40 Mas,

se

naturalmente

as

crianças

apresentam

uma

preferência por alimentos doces, salgados e com alta densidade energética, como agir? Orientar os pais a não restringir a alimentação de seus filhos não significa incentivar que sejam permissivos ou pouco envolvidos, deixando-os comer o que quiserem. Algumas estratégias são: estabelecer limites em

relação

à

quantidade

de

“guloseimas”

consumidas;25

providenciar opções de alimentos de todos os grupos alimentares;41 e não ser exemplo de consumo exagerado desses alimentos.25 Adicionalmente, a insistência dos pais para que a criança coma parece ser extremamente comum42 e pode prejudicar a capacidade de autorregulação energética, uma vez que a criança pode entender que sua sensação interna de saciedade não deve ser considerada quando insistem para que coma mais.43 A perda das percepções inatas de fome e saciedade pode resultar em ingestão alimentar maior do que a necessidade, o que poderia levar ao ganho de peso excessivo. No sentido de ajudar os pais a garantirem que os sinais de fome e saciedade de seus filhos sejam preservados, recomendamos a proposta de Divisão de Responsabilidades de Satter18 (Quadro 17.3). Tal ação permite o desenvolvimento de competências alimentares (Capítulo 12) proposta pela mesma autora. Segundo essa divisão, cada um dos pais tem um papel na alimentação das crianças: eles devem oferecer um ambiente

alimentar adequado, com variedade, e criar horários regulares e exclusivos para as refeições; e as crianças são responsáveis pela decisão de quanto e se vão comer.18 É fundamental que os pais confiem na criança para decidir o quanto ela vai comer. Se os pais cumprirem com suas responsabilidades de prover o tipo de alimento, horário e local adequados para comer, as crianças cumprirão sua tarefa de comer. É importante ressaltar que a proposta não deve ser vista de forma rígida, e que as crianças também podem e devem se envolver na rotina alimentar da família, desde que isso não seja uma “responsabilidade” dela, e sim dos pais. Estimular que as crianças participem de forma ativa da escolha dos cardápios das refeições e lanches e/ou que cozinhem com seus pais são maneiras de colocá-las em contato com a comida e permitir que elas desenvolvam autonomia e responsabilidade para fazer escolhas alimentares adequadas. Quadro 17.3. Divisão de responsabilidades para pais e filhos Responsabilidade dos pais

Decidir o quê, quando e onde será oferecida a comida

Escolher e preparar a comida Providenciar refeições e lanches regulares e adequados Fazer com que os momentos de comer sejam agradáveis Ensinar aos filhos o que eles precisam aprender sobre comida e comportamento alimentar Ser modelo para os filhos sobre o que e como comer Evitar categorizar os alimentos: aqueles que o filho gosta e desgosta. A categorização pode contribuir para que os filhos não provem os alimentos novamente ou experimente novos Evitar que os filhos “belisquem” e bebam (exceto água) entre as refeições e lanches Aceitar que os filhos cresçam de acordo com seu biótipo

Responsabilidade das crianças e pré-adolescentes

Decidir o quanto vai comer, e se vai comer Comer a quantidade que precisam Aprender a comer o que seus pais comem Aceitar que estão crescendo conforme o esperado Aprender a se comportar nas refeições – sentar à mesa, usar os talheres de maneira adequada, mastigar de boca fechada, não falar enquanto come

Fonte: adaptado de Satter18. A abordagem do comer intuitivo (Capítulo 10) sugere que o comer aconteça de acordo com as sensações de fome, apetite e saciedade. Também enfatiza a importância de se alimentar por

razões físicas, garantindo o prazer associado, mas não por razões emocionais. Como descrito anteriormente, as crianças nascem capazes de comer intuitivamente e de regular sua necessidade energética; entretanto, quando seus mecanismos de fome e saciedade não são respeitados ou quando a alimentação cumpre outros papéis, como a oferta de comida para acalmar um choro de medo, por exemplo, essa capacidade pode ser prejudicada. No Quadro 17.4 estão descritas algumas sugestões do comer intuitivo que também são úteis para trabalhar o fortalecimento ou o resgate das sensações de fome e saciedade entre crianças e adolescentes, e podem ser usadas complementarmente à divisão de responsabilidades. Quadro 17.4. Técnicas do comer intuitivo para trabalhar o resgate das percepções internas de fome e saciedade O QUE FAZER Auxiliar os filhos na percepção de suas motivações para comer – diferenciando fome física de outras sensações, como medo, tristeza, solidão, ansiedade etc. Permitir que os filhos façam seu próprio prato sob supervisão do adulto

Estimular comportamentos alimentares adequados: comer com calma, orientando que preste atenção nos aspectos sensoriais da comida, como gosto, cheiro e textura, e os sinais produzidos pelo corpo que indicam a hora de começar e parar de comer Enquanto os filhos estiverem comendo, pedir que soltem os talheres a cada vez que a comida for à boca e sugerir que terminem de engolir antes de preparar outra garfada Sugerir uma pausa no meio da refeição e pedir que o filho identifique como se sente em relação à fome e à satisfação: ainda com fome, satisfeito ou cheio/estufado. Uma imagem com bexigas em diferentes estados (vazia, cheia ou estourando) pode ser usada como ilustração para que crianças pequenas associem seu estado de satisfação, ou a experiência pode ser feita pelos pais ou nutricionista junto com a criança usando bexigas de verdade (ver atividade 22 do Capítulo 21) Garantir que a alimentação faça parte de uma rotina organizada com horários regulares Conversar com os filhos sobre as diferentes situações que envolvem o comer: para atender as necessidades físicas, mas também da nossa cultura e de situações sociais; diferenciando o que comemos e como comemos, por exemplo, nos aniversários e comemorações, e o que é adequado em cada situação O QUE NÃO FAZER Restringir a quantidade ou o tipo dos alimentos Classificar os alimentos em “saudáveis” e “não saudáveis”, “proibidos” e “permitidos” Substituir alimentos por suas versões diet/light Ter elementos que distraem como televisão, computador, tablet, videogames e celular na hora das refeições Obrigar o filho a terminar o prato quando ele não quer mais, ou não permitir que ele repita algo, quando pede mais

DIFICULDADES ALIMENTARES NA INFÂNCIA A queixa de que a criança não come o suficiente ou “não gosta de nada” é bastante frequente, acometendo de 8 a 50% das crianças, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados nos estudos.9,44-49 A preferência por alimentos altamente energéticos, somada ao fato de que muitos alimentos industrializados são fortificados com vitaminas e minerais, faz com que nem sempre esse problema leve a desnutrição ou deficiências nutricionais específicas.50 Entretanto, elas podem ocorrer,50 e, dada a importância do aspecto social da alimentação, este passa a ser um problema fundamental a ser trabalhado pelo profissional de saúde. Características comuns a essas crianças são a restrição e/ou seletividade por determinados alimentos ou grupos de alimentos e a neofobia. Essas dificuldades são mais comuns na idade préescolar, mas podem se perpetuar até a idade adulta.51 Traumas alimentares, como engasgos e vômitos podem dar origem ao medo de comer certos alimentos.52 Como descrito anteriormente, a fase de introdução dos alimentos sólidos pode

ser traumática se não for feita de forma gradativa e cuidadosa. Com a diminuição do ritmo de crescimento da criança, por volta dos 2 anos, e a diminuição do apetite, algumas mães/cuidadores ficam ansiosos e preocupados. A insegurança de que seus filhos não estejam bem alimentados, pode levá-los a oferecerem um alimento de fácil aceitação ou forçar a criança a comer, fazer chantagens ou usar outras estratégias listadas anteriormente no “o que não fazer” do Quadro 17.2 – que, além de criar um clima tenso na refeição, podem produzir o efeito inverso, perpetuando ou agravando a dificuldade alimentar.52-54 A falta de entendimento de que o paladar é desenvolvido e a aceitação pelos alimentos é aprendida, faz com que muitos pais desistam de servir o que não é aceito pela criança e concluam que elas já não gostam da comida, perdendo a oportunidade de ampliar a variedade alimentar. A diminuição do apetite nessa fase também se relaciona ao fato de que a criança pode, agora, desvendar o mundo a sua volta, e outras coisas passam a ser muito mais interessantes do

que a comida. Conforme passa a ter mais independência, a recusa pela comida pode ser usada pela criança como uma maneira de expressar suas próprias vontades. Comer ou não comer pode ser um meio muito eficaz de expressão: a criança que não se sente cuidada pode ganhar a atenção da mãe/cuidador se não comer. Ela pode, ainda, se diferenciar e se tornar especial se sua comida for diferente da comida dos irmãos, por exemplo. É importante observar que a maneira como a criança come é reflexo da dinâmica familiar. A falta de regras em relação aos horários para comer também favorece a dificuldade alimentar na infância. Se a criança come em qualquer horário e em qualquer lugar, provavelmente ela não terá fome e concentração para comer nas refeições – pior ainda, se sempre estiver com a TV ligada e com a presença de outros distratores. Se os pais se afligem e permitem que elas comam qualquer coisa, a criança tende a manter esse padrão, perpetuando a monotonia alimentar.53,54 Algumas sugestões sobre comportamentos adequados para a criança que não quer comer encontram-se no

Quadro 17.5 – que devem ser somadas às apresentadas nos Quadros 17.2 e 17.3.

O PAPEL DO TERAPEUTA NUTRICIONAL NAS DIFICULDADES ALIMENTARES Receber uma família com uma criança que não come o suficiente ou que não gosta de quase nada é uma tarefa difícil para o nutricionista. Na maioria das vezes, as famílias procuram ajuda quando já estão bastante desanimadas e preocupadas com a situação. O profissional deve estar preparado para o acolhimento dos pais e também da criança, para que suas propostas possam ser bem-sucedidas, realizando papel de terapeuta nutricional (TN) – ver Capítulo 7. Para tanto, sugerimos alguns tópicos que o TN pode abordar com as famílias: Questionar a família sobre a opinião e orientação do pediatra a respeito do estado nutricional da criança e explicar a importância do trabalho multidisciplinar, assim como a eventual necessidade de encaminhamento para outros profissionais (fonoaudiólogo e psicoterapeuta). Explicar para a família que as deficiências nutricionais demoram a acontecer – obviamente, o TN deve avaliar a

gravidade do caso antes desse comentário – e que, quando presentes, podem ser, em sua maioria, revertidas. Fazer uma história de vida muito criteriosa e investigar todos os aspectos relacionados à alimentação da criança desde a amamentação, não deixando de questionar sobre o processo de introdução da alimentação complementar e sobre possíveis traumas, doenças ou situações diferentes. É importante dizer para a família não “economizar” nas informações, pois muitas vezes as causas do problema podem até não estar diretamente associadas à alimentação. Acolher e acalmar os pais em relação ao quadro atual e ser realista ao mostrar que se trata de um acompanhamento que pode ser lento e muito gradual. Explicar para os pais e para a própria criança (quando já entende) que a alimentação precisa ser variada e que tem “hora” para tudo: brincar, dormir, comer, tomar banho, e que dentro da própria alimentação também tem hora de almoço e lanche, em que comemos comidas diferentes. Essa é uma maneira de introduzir o assunto dos limites e

trabalhar com a família as questões dos horários, substituições, chantagens e sobre a necessidade de algumas “regras”. Essa conversa pode acontecer separadamente com os pais e com uma linguagem compreensível para a criança. Sugerir que os pais se remetam às suas memórias de quando eram crianças, como comiam, o que gostavam e quais eram suas resistências, pois isso pode ajudar a melhorar o vínculo e favorecer que os pais entendam que o paladar pode ser desenvolvido e a aceitação alimentar aprendida, e que oferecer muitas e muitas vezes o mesmo alimento de formas diferentes pode, sim, ter, em algum momento, uma aceitação por parte da criança. O TN deve entender que a mudança de comportamento da criança deve englobar toda a “família” em volta dela (pais, avós, tios, amigos, babá) e deve estar muito atento para quem e como as metas são propostas. Um exemplo pode ser a criança que só come um tipo de fruta; o TN pode mostrar a ela imagens de outras frutas, ou frutas de brinquedo ou até mesmo frutas de verdade e sugerir que ela escolha uma para

experimentar; ao mesmo tempo, combinará com os pais que viabilizem a meta proposta e que acompanhem a criança na atividade. No retorno, deverá perguntar para ambos como foi a atividade, pois cada um – pais e criança – teve sua “tarefa” de casa. O TN deve estar preparado para enfrentar resistências por parte da criança e aprender a lidar com a frustração e a ansiedade de um processo que pode ser bastante demorado. Também deve estar preparado para as resistências das famílias, pois o processo de mudança da criança depende muitas vezes de mudanças estruturais da família; por exemplo, sentar à mesa para comer, desligar a televisão e pedir que todos comam a mesma comida pode ser uma situação que nunca aconteceu dentro daquela família. Para isso, o TN deve estar atento ao estágio de mudança da criança, mas, em igual importância, também o da família (Capítulo 9). O TN deve trabalhar as sugestões dos Quadros 17.2, 17.3 e 17.5 de forma cuidadosa para que a criança e sua família

não saiam sobrecarregadas da consulta e com vontade de desistir. Por exemplo, sugerir que a criança se sente à mesa pode ser uma única meta para a próxima consulta, e o TN deverá orientar como isso deve ser feito. É importante que a criança saiba do combinado, que a ação não deve acontecer uma única vez e que se ela conseguir realizá-la deve ser muito parabenizada, e aquele novo comportamento não deve ser mais voltado atrás; os pais devem estimulá-la para sentar-se à mesa, eliminando as condições anteriores que a impediam, como assistir TV e tomar mamadeira, para crianças maiores que se deitam no sofá em vez de ir para a mesa, sugerindo até que comprem um copo novo e que reconheçam com ela que já está grande e que a família vai ficar muito feliz de tê-la à mesa. Trata-se de um exemplo de como uma ação aparentemente simples – pôr a criança à mesa – pode dar bastante trabalho; e o TN deve pensar de forma semelhante sempre que propor uma meta. Quadro 17.5. O que fazer ou não fazer com a criança que não quer comer

O QUE FAZER Colocar a criança sentada à mesa com os outros membros da família mesmo que não vá comer Ficar neutro, sem mostrar sua preocupação (a ansiedade aumenta a rejeição) Esperar a próxima refeição quando a criança se queixar de fome, e servir o mesmo que será servido aos outros (tentar ocupá-la com atividades de que gosta nesse intervalo) Focar na refeição em si – no ato de sentar à mesa e comer – e não no quanto ou no que está comendo quando a criança conseguir comer O QUE NÃO FAZER Substituir a refeição por alguma comida ou bebida que a criança aceite – mamadeira, por exemplo Permitir que a criança “belisque” nos intervalos das refeições e lanches Se preocupar demais com medo de os filhos “não comerem” ou “não crescerem de maneira adequada” e oferecer alimentos substitutos o tempo todo Pressionar, chantagear ou forçar a criança a comer

PARTICULARIDADES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR DO ADOLESCENTE A

adolescência

é

marcada

por

crescimento

e

desenvolvimento físico intensos, com modificações rápidas e até bruscas que não serão necessariamente permanentes, porém podem ser difíceis de lidar (por exemplo, o aumento de gordura corporal nas meninas no período pré-menarca).56 As alterações emocionais também são muito significativas – a rebeldia, a busca de independência e de autonomia – bem como pessimismo e baixa autoestima são algumas características marcantes.57 A alimentação do adolescente é influenciada não apenas pelos hábitos familiares, mas também pela interação social (escola, amigos)58,59 e pelas particularidades desse estágio de vida, no qual a imagem corporal e a influência da mídia têm papel preponderante nas escolhas alimentares.60,61 Estudos nacionais indicam que uma importante parcela dos adolescentes está insatisfeita com seu corpo62-64 e que a imagem corporal negativa tem impacto na saúde, autoestima e confiança interna

dos adolescentes.62 A insatisfação corporal é associada a sintomas depressivos, estresse, baixa autoestima, maior restrição alimentar e evitação de atividade física.65,66 Nessa etapa, acontecem, também, mudanças importantes no modo de se alimentar; eles passam a ter uma maior autonomia para escolher o que, quando e como vão comer; diferente da alimentação da infância, que era, de certa forma, “imposta” pela estrutura familiar. O tipo de relação do adolescente com a alimentação, ou seja, como ele pensa, sente e se comporta com os alimentos é essencial para o desenvolvimento de um comportamento alimentar saudável. Essa relação é construída na infância, mas pode se modificar; e embora o momento de intervenção ideal seja a infância, é possível promover melhora de comportamento alimentar na adolescência. O consumo alimentar fora do ambiente de casa e da família e junto aos amigos traz mudanças na estrutura e ingestão alimentar. Os adolescentes usam a autonomia recém-adquirida para “pular” refeições67-70 (geralmente o café da manhã), substituir refeições principais, como almoço e jantar, por

lanches (como salgados, pizza e hambúrgueres)68,69 e aumentar o consumo regular de doces, salgadinhos, frituras e refrigerantes.68,69 Apresentam, também, baixo consumo de FLV, leite e derivados, e, consequentemente, uma inadequação de certas vitaminas e minerais – como o cálcio – e também de fibras e água.68 A falta de tempo, a influência da mídia e dos amigos, a rapidez e a praticidade, o baixo custo e a alta palatabilidade dos alimentos processados e do tipo fast-food contribuem para o aumento de seu consumo.69 Ao mesmo tempo, há uma pressão constante da mídia e do meio social e cultural para que se tenha um peso e um corpo “ideal” – principalmente para as meninas. Adolescentes desejam se sentir mais atraentes fisicamente com o despertar da sexualidade e feminilidade; mas, como há uma fragilidade no domínio das informações científicas sobre peso e dieta, pode haver um risco aumentado de “criarem” modelos irreais e até perigosos de peso, corpo e dieta. A maneira como o adolescente lida com o que ele percebe como “causador de sua insatisfação corporal” pode ser um fator crucial para desencadear um

transtorno alimentar, ou comportamentos de risco para transtornos alimentares (como restrição alimentar extrema, compulsão e uso de métodos compensatórios), ou mesmo a obesidade – uma vez que esses quadros se relacionam (Capítulo 18). As inadequações alimentares podem ser determinantes para interrupção e atraso na taxa de crescimento e evolução da puberdade. Portanto, comportamentos não saudáveis durante a adolescência podem causar comprometimentos emocionais, corporais e nutricionais sérios e permanentes na idade adulta.1 A abordagem para a mudança de comportamento com os adolescentes difere um pouco da conduta aplicada com as crianças no que se refere ao envolvimento da família. Apesar de ser essencial para contribuir com e viabilizar as metas propostas, os adolescentes já têm certa autonomia para se cuidar sozinhos, o que deve, inclusive, ser incentivado pelo TN. Por outro lado, muitos são ainda dependentes, e não se responsabilizam por sua alimentação, nem sequer preparam o próprio café da manhã ou separam algo para levar como lanche

para a escola. Essa responsabilidade deve ser estimulada junto ao adolescente e à família. A divisão de responsabilidades já discutida neste capítulo é apropriada também para ser usada com adolescentes, porém eles devem – com suporte e acompanhamento dos pais – ser incentivados a participar da escolha e preparo dos alimentos, bem como a aprender noções básicas de culinária, com o intuito de aprender a “se virar” sozinhos e não ter sempre que recorrer aos alimentos prontos para consumo, fast-foods e restaurantes na ausência do suporte familiar. Cabe ao TN, além de orientar sobre as questões relacionadas à alimentação, esclarecer sobre os diferentes tipos e formas corporais e sobre as mudanças que ocorrem no corpo nessa fase, e que elas não são permanentes; abordar os perigos de se seguir dietas restritivas; discutir as características e qualidades pessoais independentemente da aparência física; e abordar também a educação sobre a mídia (conceito explorado no Capítulo 18). O profissional que atende adolescentes deve estar preparado

para falar sobre as dietas da moda e entender os termos usados entre eles (por exemplo, “barriga negativa”, “espaço entre as pernas” etc.); bem como compreender o conceito e o impacto da imagem corporal, e discutir os “modelos” que os adolescentes usam (atrizes, atores, cantores, blogueiros, atletas etc.). Para reflexão sobre a irrealidade dos modelos atuais de beleza, magreza e o discurso confuso sobre “alimentação saudável” é preciso saber inclusive o que circula nas redes sociais (Facebook, Instagram, Twitter) – a mídia mais consumida na atualidade por esse grupo. Uma sugestão de atividade que contribui para o vínculo com o paciente dentro do ambiente da consulta é olhar com ele no computador e/ou celular suas mídias sociais, referências e mostrar, por meio de imagens ou dos sites de busca, pessoas reais e até trabalhos científicos sobre os temas que tiverem dificuldade. Comprovadamente, abordagens com esse enfoque podem contribuir para a melhora da autoestima, levando à diminuição do sedentarismo e de comportamentos não saudáveis para o controle de peso e mudança do comportamento alimentar71,72

(veja mais no Capítulo 18).

POSICIONAMENTO DA NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL SOBRE A OBESIDADE NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA Vivemos um momento delicado com relação à prevalência de excesso de peso e obesidade e, em função disso, muitos acreditam que “qualquer” estratégia vale a pena na busca do emagrecimento, mesmo para menores de idade. Infelizmente, os esforços não têm sido produtivos e, pelo contrário, podem promover piora da relação com o alimento, com o corpo e com comportamentos de risco para transtornos alimentares (veja mais no Capítulo 18). O

aconselhamento

nutricional

para

a

mudança

de

comportamento de crianças e adolescentes com obesidade não deve ser diferenciado daquele que é oferecido para crianças e adolescentes com peso normal; pois, como ressaltado pela Nutrição Comportamental, o foco da orientação não deve ser o peso, e sim os hábitos, comportamentos e atitudes alimentares. Diante disso, todas as orientações apresentadas nos Quadros 17.2, 17.3 e 17.4 devem ser usadas também para esses pacientes: incluindo a permissão para comer, a não proibição de

certos alimentos e o comer respeitando a fome e a saciedade. Como apresentado no Capítulo 14, o estigma com relação à obesidade pode ser bastante prejudicial, especialmente se acontecer nos primeiros anos de vida, e deve ser desencorajado pela família. Abordar as questões sobre o corpo com a criança e o adolescente é algo muito delicado, pois, muitas vezes, os pais ou a família usam palavras como “gorduchinha(o)”, “fofinha(o)”, ou comparam crianças da mesma família dizendo que tal é mais “cheinha” ou “gordinha”, seja de forma carinhosa ou julgadora. O profissional deve orientar a família a falar e aceitar o corpo de uma forma não estigmatizada (sugestões no Quadro 17.6), mesmo quando mudanças de peso são desejadas. Os pais e cuidadores devem ser incentivados a apoiar e dar suporte às mudanças necessárias. Ao defender um atendimento mais individualizado e não focado em prescrição de dieta restritiva e estratégias similares usadas para promover perda de peso, não estamos dizendo que os pais nada devem fazer com relação ao excesso de peso de

seus filhos, mas sim que devem atentar para o fato de que o foco tradicional não funciona – e pode trazer mais problemas do que benefícios. O papel do profissional é, portanto, alertar os pais sobre essa realidade e auxiliá-los nas mudanças necessárias no comportamento alimentar e de atividade física de seus filhos – de maneira não proibitiva, julgadora ou estigmatizadora, e sim incentivadora. Como mencionado, é comum que antes do estirão de crescimento da adolescência algumas crianças aumentem de peso, como uma preparação para essa fase, podendo até apresentar excesso de peso, de acordo com as curvas de crescimento. Nesse momento, especialmente para as meninas e suas mães, é muito comum o início da busca por médicos endocrinologistas e nutricionistas para “perda de peso”. Ressaltamos que deve ser feita uma avaliação muito criteriosa e cuidadosa, percebendo o momento de desenvolvimento fisiológico do menor com a avaliação de seus comportamentos alimentares e de atividade física. Primeiro, para identificar se de fato há um problema ou dificuldade, para depois buscar e

orientar mudança de comportamento, acompanhando o desenvolvimento físico. A indicação de dietas restritivas nessa faixa etária pode impactar seu crescimento, além de perturbar seriamente

sua

satisfação

corporal,

autoestima

e

comportamento alimentar. No Capítulo 18, são apresentadas e discutidas algumas propostas e cuidados específicos que devem ser tomados em programas de prevenção e tratamento de obesidade para crianças e adolescentes. Quadro 17.6. O que falar e o que não falar sobre o corpo Aceitar a forma e o peso corporal do seu filho – os filhos conseguem lidar melhor com seu tamanho e forma se os pais os aceitam mesmo que estejam acima do peso Ajudar os filhos a entender que a beleza pode vir em diversos tamanhos e formas Estimular os filhos a serem fisicamente ativos e a encontrar uma atividade em que se sintam confortáveis e não envergonhados Ser honesto e realista, porém sem julgamentos, sobre o peso e o tamanho Evitar falar com e perto dos filhos sobre seus próprios corpos de forma crítica e negativa (mesmo sem criticar o filho, os comentários depreciativos sobre os próprios corpos podem ensinar o julgamento negativo)

ATUAÇÃO DA NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL NAS ESCOLAS A escola é um local onde os nutricionistas têm um ótimo campo para trabalhar a promoção da saúde e a prevenção de doenças por meio da alimentação. A educação nutricional tradicional, com foco em transmissão de conceitos sobre os alimentos e sua importância para a saúde, não tem se mostrado suficiente para melhorar efetivamente o consumo alimentar de crianças e adolescentes.73 Uma provável razão para isso é o fato de que outros fatores, como a preferência sensorial pelos alimentos74 e a disponibilidade alimentar,24 parecem influenciar de maneira mais importante suas escolhas. Considerando os determinantes da escolha alimentar citados, recomendamos atividades que trabalhem esses dois aspectos: Preferência sensorial pelos alimentos: como apresentado anteriormente, a familiaridade com o alimento está intimamente associada à preferência, portanto atividades que

promovam o contato regular com os alimentos, como culinária e cultivo de hortas devem ser realizadas. As atividades de culinária devem ter como foco a escolha da receita, o preparo, as características organolépticas dos alimentos e a sugestão de provar aquilo que foi preparado, sem o uso de argumentos nutricionais para tentar convencer a criança de experimentar o que foi feito.75 O cultivo de hortas pode ser realizado dentro do espaço da sala de aula, onde as crianças podem ter vasinhos de manjericão, alecrim, orégano, hortelã etc. que podem ser pesquisadas e usadas nas preparações de culinária, ou podem levar sementes e copinhos para casa e acompanhar o crescimento com a família. Disponibilidade de alimentos nos ambientes escolar e doméstico: é indispensável que as opções alimentares disponíveis dentro da escola (cantina e/ou merenda) e em seus arredores e na casa das crianças sejam coerentes com a proposta de alimentação adequada. Diante disso, o nutricionista pode conversar com a diretoria da escola, por

exemplo, e envolver os pais em atividades que promovam comportamentos e consumo alimentar adequados. Para que a escola seja um local com possibilidades reais de promoção de hábitos e comportamentos alimentares adequados, é recomendado que coordenadores, docentes e funcionários (merendeiros, cozinheiros, donos de cantina etc.) sejam incluídos e orientados sobre discursos e atitudes adequadas. Quando as crianças realizam as refeições principais na escola, é imprescindível que os adultos que as acompanham sejam orientados em relação a todas as atitudes apresentadas nos quadros deste capítulo. Questões relacionadas à imagem corporal, práticas para perda ou ganho de peso e atividade física também devem ser foco de trabalho do TN nas escolas e podem ser aprofundadas no Capítulo 18.

O ENVOLVIMENTO DA FAMÍLIA NA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO ALIMENTAR Como ressaltado ao longo deste capítulo, para crianças e adolescentes, a participação da família é fundamental. Envolvêla no processo de mudança de comportamento e hábitos alimentares da criança e do adolescente é mais efetivo que trabalhar apenas com eles.76 Objetivando a mudança de comportamento, a família deve ser conscientizada e engajada sobre a importância de uma alimentação adequada para a manutenção da saúde de todos. Para alguns pais, pode não estar claro que são eles os principais responsáveis pela alimentação das crianças, sendo comum nos atendimentos nutricionais os adultos transferirem as responsabilidades para a criança ou para o profissional. Se você trabalha com esse público, já deve ter ouvido a mãe/cuidador dizer ao filho “você está ouvindo o que a doutora está dizendo?” ou dizer ao profissional “doutor você precisa dar um jeito nele, não sei mais o que fazer”. Uma série de fatores contribui para esse distanciamento dos

pais aos cuidados básicos de seus filhos, como a falta de confiança e a sensação de estar fazendo algo errado. Outra dificuldade vivenciada já há algum tempo é a mudança do estilo de vida das mães (ainda as maiores responsáveis pela alimentação do lar), que, hoje, trabalham fora de casa, têm jornadas duplas (ou triplas) e menos tempo para planejar e preparar refeições. Dessa forma, muitas vezes a alimentação da casa está aos cuidados de empregadas ou das próprias crianças e adolescentes; as famílias também compram mais alimentos prontos, têm menor probabilidade de comer com seus filhos e supervisionam e orientam menos a alimentação deles.77,78 Ainda, muitas crianças ficam cada vez mais tempo com babás e outros cuidadores (ou na escola) que não necessariamente estimulam e supervisionam a alimentação de forma adequada. O uso de perguntas abertas e reflexivas, características da entrevista motivacional (Capítulo 9) pode auxiliar o profissional a trabalhar o resgate das responsabilidades dos pais para com os cuidados da alimentação de seus filhos e conduzi-los a entender de que maneira eles influenciam os hábitos alimentares das

crianças e como podem ser determinantes para as mudanças necessárias – ver exemplos no Quadro 17.6. Algumas mães descrevem que aceitar um conselho nutricional compromete e ameaça a identidade de boa mãe,79 portanto o TN deve ser sensível a esse dilema e mostrar para a mãe que ela é a pessoa que mais conhece seu filho e que, juntos, poderão criar metas necessárias para ele. O envolvimento dos pais nas questões de mudança de hábitos alimentares dos filhos requer alguns cuidados. Ao avaliar percepções de mães envolvidas em tratamentos de obesidade na infância, um estudo evidenciou que parte delas sentia-se como “bruxas más” ao ter que impor limites e referiram muita dificuldade, culpa e frustração em implantar mudanças que os filhos não desejavam; também citaram obstáculos em relação a mensagens e atitudes divergentes dentro de casa, por exemplo, quando a mãe tenta aplicar mudanças e o pai não reconhece sua importância e, portanto, não as segue.80 Nesses casos, é fundamental que o TN trabalhe as crenças das mães, desconstruindo-as e resgatando seu papel

de cuidadora – ver exemplos no Quadro 17.6. Além dessas barreiras, para alguns pais, alimentar seus filhos representa mais do que nutri-los; em alguns casos, a única forma de afeto entre os familiares se dá pela comida.81 Em outros, o medo dos pais de ter seu filho adoecido pode fazer com que exagerem na alimentação. Pais ausentes podem sentirse menos culpados ao presentear os filhos com doces ou seus alimentos preferidos; e, ainda, famílias que viveram períodos de escassez de comida podem querer que isso não se repita e acabar superando as necessidades alimentares da criança.81 Uma série de aspectos emocionais pode permear o ato dos pais de alimentar seus filhos. É fundamental que o TN se atente a essas questões e se preocupe em conhecer profundamente a história de vida (aspectos biológicos, sociais e ambientais) da criança e do adolescente, desde o nascimento (além de detalhes do funcionamento da família como um todo), pois informações essenciais para o bom manejo da mudança de comportamento podem aparecer. É importante, também, ajudar as famílias com questões

práticas, discutidas e apresentadas como técnicas da terapia cognitivo-comportamental (Capítulo 13), como: divisão de responsabilidades de compra e preparo da comida entre todos os

membros

da

família;

planejamento

de

cardápios;

planejamento de preparações que podem ser congeladas; organização do tempo dos integrantes da família e dos empregados – se houver – para que possam, por exemplo, deixar frutas e verduras lavadas e acessíveis. Deve-se apresentar alternativas de alimentos práticos, que diminuam o tempo de preparo de refeições e lanches, mas que tenham um bom perfil nutricional; organizar os horários de todos para a realização de refeições em família. Com relação à importância das refeições em família, diversos estudos comprovaram que crianças e adolescentes que comem mais frequentemente com a família apresentam melhor qualidade e variedade alimentar do que aqueles que raramente se sentam com os pais para comer.82 As refeições em família também representam um importante momento de cuidado, pois promovem comportamentos saudáveis e desenvolvimento do

bem-estar emocional.83-85 O hábito de realizar refeições em família tem sido inversamente associado ao uso de drogas e baixo rendimento escolar,83,85 e é fator protetor contra comportamentos de risco para transtornos alimentares, como práticas não saudáveis para controlar o peso e compulsão alimentar.86 Também é fundamental mostrar aos pais que, embora o tempo com as crianças possa ser escasso, ele deve ter qualidade. Quanto mais disposição o adulto apresentar, melhor será a relação com a criança. Portanto, as refeições em conjunto devem ser alegres e prazerosas. É importante ressaltar que todos os quadros apresentados neste capítulo oferecem informações e sugestões para serem trabalhadas com as crianças, com os pais, com ambos e/ou pelo profissional. Não há uma ordem ou necessariamente uma hierarquia de importância, ou quais mudanças devem ocorrer primeiro. O profissional deve, a partir de cada caso, escolher a melhor forma de trabalhar e orientar as famílias de acordo com as necessidades. A importância de uma alimentação adequada na infância e

adolescência, em que ocorrem intensas mudanças e a construção de preferências, hábitos e atitudes alimentares é indiscutível. A educação nutricional tradicional e estratégias prescritivas não promovem mudanças de comportamento, nem incentivam a formação de novos comportamentos. A falta de tempo dos pais e das crianças, a grande oferta de alimentos prontos, o distanciamento do hábito de cozinhar, a falta de um ambiente alimentar comum onde cada um come em uma hora e um tipo de comida, torna urgente que se pense e ofereça algo novo para abordar a alimentação desse público. Nesse contexto, a nutrição comportamental, por meio de uma perspectiva biopsicosociocultural, sugere estratégias que ampliem a atuação do nutricionista para enfrentar os desafios com relação à alimentação de crianças, adolescentes e suas famílias. Quadro

17.7.

Perguntas

características

da

entrevista

motivacional para abordar a mudança de comportamento alimentar e crenças entre pais de crianças e adolescentes Comportamento alimentar

Exemplo de pergunta da entrevista motivacional

Não se interessar por comer

Como você acha que seu filho se sente quando é

pressionado a comer uma comida de que não gosta? Como você classificaria os momentos das refeições em casa, mais tensos ou relaxados? Você se lembra de alguma estratégia que usaram com você para tentar convencê-lo a comer algo e que produziu o efeito contrário? Gostar de pequena variedade de alimentos

Como você sente que o ambiente alimentar de casa (as opções nos armários, geladeiras e as preparações das refeições) pode contribuir para que seu filho goste de uma pequena variedade de alimentos? Você se lembra de alguma estratégia que seus pais usaram que contribuiu para que você gostasse de uma variedade de alimentos diferentes?

Não gostar de hortaliças

Para pais que não comem hortaliças: como você imagina que seria para seu filho comer um alimento de difícil aceitação que ninguém em casa está comendo? Para pais que comem hortaliças: na sua infância, você se lembra de como passou a gostar de legumes?

Comer rapidamente

Como você acredita que poderia fazer seu filho comer mais devagar?

Comer em família

O que você acha que teria de positivo em sentar com seus filhos para comer?

Comer compulsivamente

Você já notou em que momentos seu filho come de maneira compulsiva? Existem alguns alimentos que ele(a) sempre come dessa maneira? O que será que seu filho sente

quando come assim? Comer com a TV ligada

Como você acha que seriam as refeições em família sem a presença da TV ligada?

Crença

Exemplo de pergunta da entrevista motivacional

Se eu não deixar minha filha levar biscoito recheado de lanche para a escola todos os dias, ela não vai gostar mais de mim e me considerará uma mãe maldosa

Qual motivo você considera ser mais importante para um professor exigir que os alunos estudem: ser maldoso ou querer que os alunos aprendam? Se você visse seu filho brincando em uma avenida perigosa e pedisse para ele sair de lá, você se sentiria uma boa mãe ou uma mãe maldosa?

Se eu permitir que minha filha coma um Provavelmente, quando sua filha ganha um doce, ela vai querer comer o tempo brinquedo novo ela quer brincar bastante com ele, inteiro mas depois se cansa e se interessa por outras atividades. Será que com os doces não aconteceria o mesmo? Será que a vontade que sua filha sente de comer doce é tão grande porque ela nunca pode “matála”? Será que passar vontade não contribui para que a vontade aumente e, assim, sua filha vai precisar de muito doce para compensá-la?

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18

Nutrição Comportamental na prevenção conjunta de obesidade e comer transtornado KARIN DUNKER, MARLE ALVARENGA, ERIKA ROMANO, FERNANDA TIMERMAN Vivemos um paradoxo alimentar, com a oferta abundante de comida e estímulo ao consumo, e com ideais de magreza inalcançáveis. Os índices de obesidade – especialmente entre a população de baixa renda – e dos transtornos alimentares (TA) não param de aumentar. No contexto atual, no qual a obesidade tornou-se o estigma daquilo que as pessoas não querem ter e a magreza virou sinônimo de saúde, observa-se o uso frequente de métodos inadequados de controle do peso (restrição alimentar, exercício físico excessivo, uso de laxantes, diuréticos, medicação para emagrecer e até vômitos), compulsão alimentar e presença de atitudes alimentares inadequadas.1,2 Tais comportamentos não estão presentes apenas nos quadros clínicos de TA, e são muito mais prevalentes e denominados “comportamentos de risco” para TA,3,4 o que tem sido nomeado comer transtornado. O

comer transtornado abrange problemas alimentares amplos, incluindo

comportamentos

disfuncionais

na

busca

de

determinado peso ou forma, ou práticas inadequadas para perder ou controlar peso que ocorrem em uma frequência e intensidade menor do que a exigida para o diagnóstico dos TA.3,5,6 Também pode caracterizar uma síndrome parcial de TA, em que o indivíduo não atende todos os critérios diagnósticos, mas tem maior risco de desenvolver a síndrome completa.7 Usamos essa terminologia ao longo deste capítulo para incluir os TA e os quadros a eles relacionados. Um estudo longitudinal com adolescentes que relatavam fazer dietas ou utilizar práticas inadequadas de controle de peso observou, após 5 anos, maior risco de sobrepeso, compulsão alimentar e uso de métodos compensatórios extremos (como vômitos autoinduzidos, medicação para emagrecer, laxantes e diuréticos) do que naqueles que não tinham tais práticas.8 Refere-se que de 50 a 80% das adolescentes e mulheres americanas

apresentam

hábitos,

crenças

e

sentimentos

inadequados quanto à alimentação, ou comer transtornado.

Entre eles, podemos citar: o hábito de pular refeições, a restrição constante de calorias e de alguns nutrientes (como carboidratos),

a presença de excessos ou

compulsões

alimentares, a necessidade de controle extremo da alimentação, sentimentos de culpa e remorso após o consumo de um alimento que julga “proibido”.9 Esses comportamentos também podem ser observados em estudos nacionais com adolescentes e mulheres jovens, em que a prevalência ou frequência de comportamentos de risco para TA variou de 1,1 a 39,04%.3,4 Assim como a obesidade, o comer transtornado pode ter sérias consequências clínicas – além de consequências psicológicas e sociais –, e também pode perpetuar o progresso do excesso de peso.10 Tais condições têm, ainda, implicações no desenvolvimento econômico e produtivo da sociedade, já que incorrem em graves problemas de saúde, que exigem tratamentos custosos e nem sempre eficazes, afetando a qualidade de vida e um bom funcionamento no âmbito pessoal e coletivo.9 Por todas essas razões, é urgente que estudos e esforços de

prevenção

sejam direcionados para

esses

problemas. A Nutrição Comportamental, cujo foco é a mudança consistente de práticas em prol de comportamentos saudáveis e duradouros, é uma ferramenta valiosa para este fim.

HISTÓRICO E IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DOS PROBLEMAS ALIMENTARES Considerando o aumento da obesidade infantil nas últimas duas décadas, a prevenção começou a ser priorizada na agenda de quase todos os governos dos países desenvolvidos, em virtude do alto custo associado a ela.11 No Brasil, os gastos são similares aos de países desenvolvidos.12 A preocupação se pauta em estatística de que 20% das crianças obesas com 4 anos de idade e 80% de adolescentes com obesidade tornam-se adultos obesos.13 Entende-se por prevenção o conjunto de ações que pretende evitar a doença na população, removendo os fatores causais, ou seja, promovendo a diminuição da incidência e tendo por objetivo a promoção da saúde e proteção específica.14 A prevenção pode ocorrer em três níveis: primária, secundária e terciária. A primária pode ser considerada “universal”, quando o enfoque é a população de modo geral, como, por exemplo, fazer mudança de leis que regulam as práticas de propaganda da indústria da dieta; ou “seletiva”,

quando o público-alvo são pessoas consideradas de risco, por pertencerem a determinada faixa etária (no caso do comer transtornado, os adolescentes). A secundária, ou “direcionada”, trabalha com os indivíduos que já apresentam sinais iniciais do problema. Por fim, a terciária visa reduzir os sintomas, possibilitando a melhora da qualidade de vida e da evolução dos sintomas, ou a limitação de suas sequelas em pessoas em processos crônicos.15 Na década de 1990, o governo dos Estados Unidos declarou a obesidade infantil um problema de saúde pública e, em 2001, fez o “Chamado à ação para a prevenção e redução de sobrepeso e obesidade”, para estimular o desenvolvimento de ações voltadas para o problema,16 e as propostas de prevenção de obesidade se intensificaram a partir dessa época. Metanálise publicada em 2006 identificou 64 programas de prevenção da obesidade para crianças e adolescentes, dos quais somente 21% produziram efeitos significativos.17 Um comitê formado pela Associação Médica Americana em colaboração com o Serviço de Recursos e Administração de Saúde e os Centros de

Controle

e

Prevenção

de

Doenças

(CDC)

convidou

representantes de quinze órgãos de saúde que lidam com crianças com obesidade para fazerem sugestões de prevenção, avaliação e tratamento de sobrepeso e obesidade nos Estados Unidos,18 recomendando para prevenção: incluir mudança de comportamento alimentar, em combinação com limite do consumo de bebidas açucaradas, fast foods, tamanho das porções, tempo de televisão e outros eletrônicos, e o incentivo ao consumo de frutas, verduras e legumes, incentivando o hábito de fazer o café da manhã, comer em família e praticar atividade física regularmente. Sugeriram, também, o uso de técnicas de aconselhamento centradas no indivíduo, como entrevista motivacional, o que ajudaria as famílias a identificar suas próprias motivações para a realização das mudanças.18 Apesar de os esforços para combater os riscos à saúde causados pela obesidade terem se tornado um desafio mundial, observa-se que, ao longo dos últimos 33 anos, os estudos não encontraram abordagens realmente efetivas na redução desses índices. Esses dados indicam a necessidade de ações globais

que ajudem os países a desenvolver estratégias mais efetivas.19 Outra preocupação é que o movimento de prevenção com o foco voltado somente para redução de sobrepeso e obesidade tem aumentado as preocupações com a imagem corporal e o peso, tem levado ao estímulo da prática de dietas e, consequentemente, ao aumento dos índices de TA e comer transtornado.11 A grande maioria das crianças e adolescentes com excesso de peso sabe reconhecer sua condição e, embora haja um mito de que elas não se preocupam ou não fazem esforço para mudar, muitas desenvolvem grande insatisfação com sua imagem corporal e medo da comida;9,11 o mesmo ocorre com muitos jovens com peso normal que, incorretamente, se acham “gordos”. Entre adolescentes, os problemas emocionais gerados pela obesidade em uma sociedade que valoriza a magreza como exemplo de beleza são de extrema importância.20 Nesse contexto, O’Dea11 salienta a necessidade de se trabalhar com a prevenção da obesidade sem causar danos, isto é, sem estimular mais o estigma da obesidade (Capítulo 14) e a

insatisfação corporal, o que pode gerar comportamentos não saudáveis para perda de peso e comportamentos de risco para TA. As estratégias efetivas e duradouras de prevenção dos TA vêm sendo discutidas na literatura desde a década de 1990. Trabalhos iniciais descreveram algumas abordagens primárias prejudiciais, como, por exemplo: informar sobre os malefícios dos comportamentos característicos dos TAs (uso de laxantes, diuréticos, vômitos autoinduzidos e prática excessiva de atividade física para controlar o peso), pois observou-se que isso pode tornar esses comportamentos “atrativos” para aqueles que querem perder peso.21-23 Da mesma forma, programas que tratam temas de alimentação de forma negativa, classificando os alimentos em “bons” e “ruins”, contribuem para a aversão àqueles ricos em gordura e carboidratos, podendo predispor o início de uma dieta restritiva ou o consumo desses alimentos de forma compulsiva e escondida.24 Por outro lado, os resultados positivos de programas de prevenção primária para TA e comer transtornado registrados,

envolvem: mudanças de atitudes relacionadas à mídia; melhora de sintomas gerais dos TAs e da autoestima; e aumento do conhecimento quanto à restrição alimentar, nutrição e atividade física. No entanto, a satisfação corporal e a restrição alimentar apresentam resultados controversos – alguns programas apontam melhora e outros não encontram modificação. Afirmase que os programas tendem a aumentar o conhecimento, têm feito temporário em algumas crenças e atitudes, e têm efeito pouco duradouro nos comportamentos. Uma hipótese para os efeitos temporários dessas intervenções pode ser porque não atingem todos os níveis de intervenção recomendados (envolvimento da mídia, organizações comunitárias, religiosas e do governo).25

PREVENÇÃO CONJUNTA DO COMER TRANSTORNADO E OBESIDADE Embora a pesquisa de prevenção nos dois campos – obesidade e transtornos alimentares – tenha seguido caminhos distintos até pouco tempo atrás (e ainda persista em alguns programas atuais), há várias razões empíricas e considerações práticas para ver esses problemas como partes de um continuum para o desenvolvimento de intervenções conjuntas que visem à prevenção de um amplo espectro de problemas relacionados ao peso e à alimentação da infância à vida adulta.26 Se quisermos promover a saúde, como no conceito de prevenção, precisamos focar em comportamentos modificáveis. O foco apenas no peso não é adequado – mesmo para obesidade – até porque peso não é um comportamento. Estudo interessante avaliou o efeito da lipoaspiração (média 10,5 kg de retirada de gordura) em anormalidades metabólicas após 12 semanas e não encontrou nenhuma melhora, provando que perder peso sem mudança de comportamento não traz melhora

à saúde.27 Atualmente, discute-se a possibilidade de integração da prevenção de obesidade e TA.26,28-32 Esses programas são direcionados essencialmente a crianças e adolescentes (ver exemplos listados no Quadro 18.2), uma vez que objetivam mudar comportamentos ainda em formação e promover boas práticas para o futuro. Existem várias razões práticas para a escolha da prevenção conjunta: os custos são menores, abrange um número maior de indivíduos e aborda dois problemas ao mesmo tempo. Ambos os quadros devem ter intervenções com foco em alimentação e atividade física (entre outros), mas, se feitos de maneira separada, os programas podem gerar mensagens contraditórias e ineficazes, podendo anular o efeito uma da outra.26,28,29 Muitos dos

programas de

prevenção

de

obesidade

tradicionais têm como foco basicamente a atividade física, a dieta e a perda de peso. Os resultados indicam que a maioria da população não consegue manter a perda de peso no longo prazo, e não tem melhora na morbidade e mortalidade. O foco

no peso, além de ser ineficaz para perda de peso em si e para o estabelecimento de um peso saudável, também pode ser prejudicial, contribuindo para uma preocupação excessiva com a alimentação e o peso, ciclos de perda e ganho de peso (Capítulo 4), perda do foco na saúde, diminuição da autoestima, risco para TA, estigmatização e discriminação corporal.26,33,34 Também é discutido, por outro lado, que um programa de prevenção com foco exclusivo em TA poderia reduzir a motivação do indivíduo para adotar hábitos saudáveis de nutrição e atividade física. A obesidade, os TA e o comer transtornado podem ocorrer ao mesmo tempo, ou, mais comumente, um problema alimentar pode migrar para o outro – o que realmente justificaria os esforços por uma abordagem conjunta.26,28,29 Como discutido ao longo deste livro, da mesma forma que a prescrição dietética, a educação nutricional não garante a mudança de comportamentos; na prevenção não basta informar e educar. O aumento dos casos de obesidade e comer

transtornado, bem como a insuficiência de tratamento especializado e as baixas taxas de recuperação encontradas clamam por trabalhos inovadores de prevenção. No entanto, estes devem também visar à verdadeira mudança de comportamentos e não apenas tornar as pessoas mais bem informadas. As estratégias de prevenção conjuntas com esse foco são especialmente importantes quando alguns estudos atuais discutem o aparecimento de casos de TA e comer transtornado após programas de prevenção com enfoque em “peso saudável” em escolas.34 Da mesma forma que estamos discutindo que peso não é um comportamento, e que não pode ser o foco principal de um tratamento nutricional que objetive mudança comportamental, o peso também não deve ser o foco de estratégias de prevenção.35,36 Especialmente ao direcionar esses programas para crianças, é preciso considerar a coexistência de TA e o risco do comer transtornado.37 Embora este tema seja controverso,37 para saber dos verdadeiros efeitos (e potenciais danos) de programas

de prevenção, é preciso que eles avaliem não apenas alimentação, peso e atividade física, mas também autoestima, aceitação e satisfação corporal, funcionamento social, estigma e comportamentos alimentares transtornados. De qualquer forma, para todos os públicos, é preciso pensar nas questões éticas relacionadas

aos

programas

de

prevenção.

Eles

verdadeiramente geram comportamentos mais saudáveis e têm efeito sobre a obesidade, ou precipitam preocupações e comportamentos inadequados que podem levar aos TA? Alguns programas de prevenção conjunta são promissores por apresentarem resultados significativos quanto a mudanças de comportamentos associados a maior risco de obesidade e TA (Quadro 18.2). Por exemplo, o Planet Health38 mostrou ser efetivo na redução da prevalência da obesidade após 2 anos de intervenção; ele foi replicado em 201239 e também foi eficaz na redução de práticas inadequadas de controle de peso. Outro exemplo é o New Moves,40,41 que demonstrou ser eficaz na redução do sedentarismo, de práticas inadequadas de controle de peso, melhora nos hábitos alimentares, na autoimagem e

autoestima, apesar de não ter obtido resultados significativos na redução do percentual de gordura ou no peso. Governos têm investido em programas para promoção de alimentação saudável e prevenção da obesidade. O Let’s Move, do governo americano, traz a proposta de oferta de alimentos saudáveis e locais para prática de atividade física; propõe, também, ideias para os pais incentivarem a boa alimentação e os exercícios*. No caso do governo brasileiro, o Ministério da Saúde tem investido em promoção de hábitos saudáveis e firmado parcerias com o setor privado e com outras pastas do governo; criou, em 2011, o “Plano de Enfrentamento das Doenças Crônicas” com metas grandiosas para redução dos índices de obesidade até 2022. Ações educativas em andamento acontecem em escolas públicas que aderiram ao Programa Saúde na Escola, desenvolvido pelos Ministérios da Saúde e da Educação,

incluindo

avaliação

nutricional,

orientações

nutricionais e encaminhamento dos estudantes com excesso de peso para as Unidades Básicas de Saúde. Acreditamos que ações governamentais são muito bem-

vindas, mas o Let’s Move tem recebido críticas por seu foco “neurótico” em relação à gordura dos alimentos, perda de peso e monitoramento do índice de massa corpórea (IMC) e informações nutricionais**. Parece-nos preocupante, também, a forma como as dicas serão colocadas em prática, se há orientação ou só dicas do site (uma vez que estas podem ter um efeito contrário e gerar TA); ainda, em nenhum momento aparece a questão do suporte psicológico, que trabalhe a autoimagem e autoestima. No caso do programa brasileiro, acreditamos que o desenvolvimento e a realização de ações de prevenção em escolas e em comunidades é imperativo, mas também nos preocupa a condução das estratégias. As diretrizes de

prevenção da obesidade da Academy of Eating Disorders***42 preconizam que é preciso ter cuidado ao determinar o peso da criança como “normal” ou “anormal” a partir da classificação de IMC nas curvas de crescimento, e que as crianças devem ser comparadas com elas mesmas, de acordo com seu desenvolvimento. Enfatiza, também, que a pesagem das crianças deve ser feita somente quando estritamente

necessária; e que IMC deve ser apenas mais um dos componentes da avaliação da saúde da criança. Outra questão importante

é

que

as

intervenções

devem

estimular

comportamentos saudáveis (e peso não é um comportamento), dos quais crianças de “qualquer tamanho” possam se beneficiar. Portanto, encaminhar apenas crianças com excesso de peso para atendimento sequencial pode não ser a melhor estratégia. O comer transtornado, os TA e a obesidade apresentam fatores individuais, socioambientais e comportamentais em comum, que podem ser abordados em uma prevenção conjunta baseada na teoria social-cognitiva (Capítulo 1). Essa abordagem assume que, para que ocorram mudanças comportamentais, são necessárias mudanças nos níveis socioambientais e individuais, sendo considerada a forma mais adequada de promoção de hábitos alimentares saudáveis e redução de comportamentos alimentares inadequados.28,29 Os fatores comuns e a forma como devem ser trabalhados nas intervenções podem ser observados no Quadro 18.1:28

Quadro 18.1. Fatores que contribuem para o desenvolvimento do comer transtornado, transtornos alimentares e obesidade, e formas

de

trabalho

para

incentivar

a

mudança

de

comportamentos Fatores individuais

Como trabalhar

Imagem corporal e preocupação com peso e forma. Internalização do ideal de magreza

- Estimular o senso crítico em relação às mensagens da mídia relacionadas a alimentação, exercício e padrão de beleza (por exemplo, media literacy – educação sobre a mídia – ver na sequência) - Ensinar a responder aos comentários inadequados sobre peso feitos pelos familiares e amigos (por exemplo, técnicas de terapia cognitivo-comportamental – ver mais no Capítulo 13) – Teoria da dissonância cognitiva (ver na sequência deste capítulo)

Conhecimento sobre atividade física, nutrição e desenvolvimento corporal, fatores genéticos na determinação de peso e forma corporal

- Informações sobre atividade física, com ênfase naquelas que são fáceis, convenientes e divertidas - Explicar as mudanças corporais na adolescência para ampliar a aceitação - Apresentar os conceitos sobre alimentação saudável (por exemplo, consumo de frutas e vegetais, redução do consumo de bebidas açucaradas, importância das refeições principais, tamanho das porções e riscos de práticas inadequadas de controle e perda de peso)

Autoeficácia para fazer escolhas saudáveis quanto a nutrição, atividade física e saúde

- Trabalhar escolhas saudáveis na alimentação e atividade física, e promover vivências de forma que se possam praticar as habilidades adquiridas (autoeficácia – Capítulo 12)

Autoestima

- Auxiliar a construção de senso de identidade que englobe fatores

não associados à aparência física, trabalhar os interesses e as qualidades pessoais, realizações acadêmicas, personalidade, características e valores em relação a si e aos outros Habilidade para lidar com emoções negativas (por exemplo, estresse, culpa, vergonha e falta de confiança)

- Trabalhar a identificação de estratégias saudáveis para lidar com os estressores e emoções negativas (por exemplo, procurar suporte social, participar de uma atividade física e de atividades de relaxamento). Discutir as razões para comer (por exemplo, em resposta a fome, estresse emocional e situações sociais) e consciência corporal (por exemplo, sensação de fome e saciedade)

Fatores socioambientais

Como trabalhar

Influência da família e amigos na nutrição, atividade física e aparência

- Envolver os pais, demonstrando a importância de ser um modelo saudável quanto à alimentação, atividade física e imagem corporal - Encorajar hábitos alimentares saudáveis, atividade física e aceitação da diversidade entre os amigos

Influência da mídia e o - Estimular a redução de tempo na frente da TV, computador e tempo gasto com ela celular, substituindo por atividades físicas prazerosas e outras atividades que promovam o crescimento pessoal, a melhora da autoestima e a autoconfiança Disponibilidade de alimentos em casa, escola e comunidade

- Trabalhar aumento da disponibilidade de alimentos saudáveis em casa, dentro da realidade socioeconômica - A escola deve proporcionar opções saudáveis de alimentação, assim como promover atividades físicas interessantes e suporte social para questões de autoestima e imagem corporal - Políticas governamentais que proponham o acesso a alimentos nutritivos e com custo justo; vizinhanças mais seguras, áreas de lazer ao ar livre e gratuitas

Todos esses fatores estão em concordância com as diretrizes

de prevenção da obesidade da Academy of Eating Disorders.42 Essas diretrizes preconizam justamente que o programa não deve ter como objetivo final a alteração do peso, e sim uma melhora na autoestima, satisfação corporal, respeito à diversidade de formas e tamanhos corporais, redução de prática de dietas e métodos inadequados de controle de peso, redução da internalização do ideal de magreza e práticas de comer transtornado. Quando se pensa no ambiente escolar, os programas devem incluir crianças de qualquer tamanho – e não apenas aquelas com excesso de peso, as quais devem ser pesadas somente quando estritamente necessário (ou seja, se há um propósito envolvido; não apenas pesar para classificar os alunos), de maneira privada e sensível, evitando o uso dos termos sobrepeso e obesidade e classificando seu estado nutricional segundo as curvas de crescimento –, mas comparando a criança com ela mesma. Dessa forma, resultados danosos podem ser evitados.42

A NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL E OS PROGRAMAS DE PREVENÇÃO CONJUNTA Os programas de prevenção conjunta são abordagens inovadoras muito discutidas na literatura. Cada programa apresenta um delineamento específico para atingir diferentes objetivos relacionados aos fatores comuns à obesidade e ao comer transtornado, assim como técnicas baseadas em diversas teorias, muitas delas apresentadas em outros capítulos deste livro. O Quadro 18.2 sumariza esses programas, os fatores trabalhados e as técnicas utilizadas. Pode-se observar que os programas variam quanto aos fatores trabalhados e as teorias/técnicas/estratégias e modelos utilizados na promoção da mudança de comportamento. Dentre as técnicas já descritas em capítulos anteriores, a teoria social cognitiva (Capítulo 1) é a mais utilizada nos programas de prevenção. Com esse foco, os programas trabalham modelos de promoção de comportamentos saudáveis em contraponto aos modelos com efeitos não tão saudáveis aos

quais estamos expostos no ambiente.

Outro elemento

fundamental dessa teoria é a geração de crenças de autoeficácia na promoção da mudança de comportamento (Capítulo 12). Um exemplo dessa prática em grupo é levantar um tema de discussão, explorando o assunto com perguntas e oferecendo informações sucintas e científicas que gerem a reflexão sobre os próprios comportamentos do indivíduo, além de promover vivências que permitam colocar em prática as habilidades adquiridas. Exemplo de atividade prática em grupo:

- Qual é a possibilidade de você substituir refrigerantes ou bebidas açucaradas por água? Acha que será difícil ou fácil? - Em quais momentos você acha que pode fazer essa substituição? - Quais estratégias você pode usar para aumentar seu consumo de água? Fonte: Fonte: Versão adaptada por Dunker e Claudino do

programa New Moves40,41 Quadro 18.2. Programas de prevenção conjunta para obesidade e comer transtornado: fatores trabalhados e técnicas utilizadas Programas

Very Healthy Healthy MABIC46 Health39 Moves40,41 Important Budies44 Weight45 Kids43 Planet

New

Fatores individuais Imagem corporal e preocupação com peso e forma, internalização do ideal de magreza

√

√

√

Conhecimento √ sobre atividade física, desenvolvimento corporal, fatores genéticos na determinação de peso e forma corporal, e nutrição

√

√

√

√

√

√

Autoeficácia para fazer escolhas saudáveis quanto à nutrição, atividade física e saúde

√

√

√

√

a, c, e

b, e

Autoestima Habilidade de lidar com emoções negativas

√

Fatores socioambientais Influência da família e amigos sobre nutrição, atividade física e aparência Influência da mídia e o tempo gasto com ela

√

√

√

a, e, g

a, b, e, f

Disponibilidade de alimentos em casa, escola e comunidade Teoria/técnicas

a, c, e

a, c, d

Fonte: a = teoria social-cognitiva; b = entrevista motivacional/terapia motivacional; c = teoria psicoeducacional (educação sobre a mídia); d = teoria dissonância cognitiva; e = teoria cognitiva-comportamental; f = comer intuitivo; g = competências alimentares.

Teoria psicoeducacional (educação sobre a mídia) A teoria psicoeducacional media literacy (ou educação sobre a mídia) também é muito utilizada. Ela é um tipo de intervenção de comunicação que promove o comportamento adaptativo, ensinando as pessoas a avaliar criticamente a mídia, reduzindo a credibilidade e a influência persuasiva de mensagens passadas por ela. A mídia, com os pais, desempenha um papel na maneira de pensar, olhar e agir. Pode-se “aprender” sobre saúde e nutrição se esses tópicos forem contemplados nos vários tipos de mídia contemporânea, pois sabe-se que isso imprime influência no comportamento e na internalização de estigmas e padrões que viram senso comum.28 Teoricamente, a pressão dos meios de comunicação promove a internalização do ideal de magreza que, por sua vez, leva à insatisfação com o corpo, porque o ideal cultural é inatingível para a maioria das pessoas; e a insatisfação corporal pode levar tanto a comportamentos de risco para TA quanto à obesidade.48 Os cinco pontos-chave propostos na educação sobre a mídia

são: 1. Consciência (por exemplo, das técnicas publicitárias utilizadas para promover porções maiores de alimentos). 2. Análise (por exemplo, o pensamento crítico sobre as imagens nos meios de comunicação retocadas por photoshop). 3. Ativismo (por exemplo, manifestações públicas contra anúncios que retratam mulheres como objetos sexuais). 4. Defesa (por exemplo, ações que usam a própria mídia, como

revistas

com

conteúdos

mais

próprios

aos

adolescentes, sem retoque de imagem e com informação mais ampla sobre beleza). 5. Acesso (por exemplo, ganhar espaço e acesso à mídia e promover mensagens sobre prevenção para o público).49 Os conceitos disseminados na mídia sobre Nutrição Comportamental podem ser uma forma de educação sobre a mídia (leia mais no Capítulo 6).

Teoria da dissonância cognitiva A teoria da dissonância cognitiva baseia-se na premissa de que a pessoa se esforça para manter a coerência entre suas cognições (pensamentos, crenças ou atitudes).46,50,51 Assim, quando alguém tem uma crença sobre algo e age diferente do que acredita, ocorre uma situação de dissonância. A dissonância é uma contradição e uma das principais fontes de inconsistência no comportamento. A cognição é uma convicção que o indivíduo tem sobre si mesmo e o ambiente. É muito comum vermos uma relação dissonante na alimentação, por exemplo, quando o indivíduo sabe que comer mais frutas, verduras e legumes é bom para a saúde, mas não inclui esses alimentos em sua rotina e não mantém essa atitude mesmo sabendo dos benefícios de seu consumo. A forma prática de trabalhar a dissonância nos programas de prevenção é por meio de exercícios sobre determinada crença, com a elaboração de textos e dramatização de situações que vão contra essa atitude. Essas atividades geram um desconforto psicológico que motiva a mudança dos comportamentos.52

Outras teorias/abordagens A atividade física entra como um fator essencial a ser trabalhado na maioria dos programas de prevenção conjunta. Recentemente, tem-se reforçado a importância da prática da ioga, uma vez que ela pode ajudar as pessoas a se sentirem bem com seus corpos, entrar em contato com suas sensações de fome e saciedade, e encontrar estratégias saudáveis para lidar com o estresse e a ansiedade – sentimentos associados à compulsão alimentar e ao uso de métodos de controle de peso não saudáveis. A ioga envolve a mistura de exercícios de relaxamento e alongamento, que têm o potencial de ajudar as pessoas a desejarem o autocuidado e procurarem uma alimentação mais saudável. A técnica da respiração profunda ajuda a reduzir o estresse, ansiedade e compulsão. Por fim, a prática também ajuda a trabalhar os pensamentos negativos sobre si mesmo e sobre os outros.53 A proposta de usar a ioga tem uma conexão com a proposta do comer com atenção plena, que também pode ser utilizado em trabalhos de prevenção de obesidade e comer transtornado.

Uma vez que praticamente todas as teorias ou técnicas (ver Quadro 18.2) propõem a construção da autoeficácia, o modelo das competências alimentares se aplica às estratégias de prevenção. Para trabalhar uma disponibilidade adequada de alimentos saudáveis, a orientação com base na terapia cognitivo-comportamental pode ser útil. Ensinar a lidar com emoções negativas de forma mais apropriada pode ser um desafio a ser trabalhado com o modelo do comer intuitivo. Na possibilidade da somatória de diferentes estratégias de Nutrição Comportamental para trabalhos de prevenção, o nutricionista também deve ir além do papel educacional (e prescritivo), desenvolvendo novas habilidades de comunicação e fazendo um papel de terapeuta – como no foco do aconselhamento nutricional. A maioria dos programas de prevenção que inclui abordagem comportamental é conduzida por psicólogos ou psiquiatras. O nutricionista tem formação generalista, portanto deve buscar aperfeiçoamento se pretende trabalhar com qualquer tipo de programa

de

prevenção.

É

essencial

que

ele

tenha

conhecimento científico sobre o delineamento de programas, mas, acima de tudo, que busque desenvolver habilidades e competências para a condução desses programas. Vale reforçar que, em se tratando da prevenção conjunta, não se deve focar apenas no conteúdo nutricional, mas saber transitar e relacionar a comida com outras áreas, como imagem corporal, autoestima, influência da mídia, emoções, estresse, atividade física e a influência da família, dos amigos e da escola.15,54 Os esforços no tratamento da obesidade e TA têm gerado resultados insatisfatórios, seja pela magnitude do problema, pela falta de centros especializados e, talvez, como aqui discutido, pelas

estratégias

tradicionalmente

utilizadas.

É

urgente

expandirmos a eficácia dos programas de prevenção e, para tanto, devemos considerar que algumas estratégias não só não resolvem a questão da obesidade como pioram a realidade do comer transtornado. O foco da Nutrição Comportamental é útil para que nutricionistas possam exercer adequadamente seu papel de formadores de opinião sobre assuntos relacionados a comida, corpo e peso, e promover verdadeira mudança de

comportamentos (que é a maneira de garantir uma saúde melhor), de forma holística e duradoura.

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19

Nutrição Comportamental e atividade física PAULA TEIXEIRA, VIVIANE POLACOW, FERNANDA TIMERMAN, MARIANA FONTANA, MARLE ALVARENGA Os impactos positivos da prática regular de atividade física (AF) para a saúde são inegáveis.1 Entretanto, é intrigante que, mesmo com tanta informação comprovando seus benefícios fisiológicos, psicológicos e sociais, o sedentarismo aumente cada vez mais. O sedentarismo está em quarto lugar no ranking dos fatores de risco de mortalidade no mundo.2 Avanços tecnológicos contribuem para uma vida menos ativa e muitas tarefas que dependiam de movimentos corporais não são mais necessárias. Está comprovado que bastam 150 minutos de AF de intensidade moderada, distribuídas ao longo da semana, para se conquistar saúde,1 isto é, bem-estar físico, mental e social.2 Políticas públicas para incentivar a adoção de um estilo de vida ativo são frequentes, porém, ainda assim, a maioria da

população tem dificuldade de encontrar motivação para se engajar em uma prática regular. Da mesma forma que está sendo destacada neste livro a importância

da

mudança

de

comportamento

alimentar,

acreditamos que o mesmo pode ser pensado com relação à AF. A simples prescrição de exercícios não resulta em maior adesão. Dessa maneira, muitas das técnicas anteriormente mencionadas na Nutrição Comportamental são úteis também para um trabalho de estímulo e engajamento em uma AF saudável. Embora a orientação e a prescrição da AF seja papel do profissional de educação física, este tema é assunto frequente nos atendimentos nutricionais, pela importância da interação entre alimentação e atividade física; e o terapeuta nutricional pode, portanto, contribuir para reforçar sua prática.

A ADOÇÃO DE UM ESTILO DE VIDA ATIVO Ter motivação ou intenção de se exercitar nem sempre leva o indivíduo para a ação de praticar o exercício, mesmo que apresente preocupação quanto à saúde e saiba da sua importância.3 Para compreender a motivação em se exercitar habitualmente, alguns pesquisadores têm buscado respostas na teoria da autodeterminação (Capítulo 9). As técnicas de entrevista motivacional (Capítulo 9) descritas para uso na nutrição também são interessantes no âmbito da AF, principalmente para aqueles que estão nos estágios de decisão, ação e manutenção; ou ainda podem auxiliar na aquisição de novos hábitos ao se conscientizar sobre a importância de mudar o comportamento sedentário, reduzir os “contras” e ressaltar os “prós” (estágios de pré-contemplação e contemplação). A motivação é modificável com o tempo e pode ser intrínseca ou extrínseca (definições no Capítulo 9). A motivação intrínseca pode ser dividida em três tipos:4

Conhecimento: comprometimento se dá pelo prazer e pela satisfação que se experimenta ao aprender, explorar ou tentar algo novo. Realização: prazer e satisfação sentidas ao criar ou dominar uma habilidade difícil. Estímulo: participação na atividade para vivenciar sensações prazerosas. A motivação extrínseca pode ser dividida em quatro tipos:4 Regulação integrada: a valorização dada ao resultado é maior do que o interesse na atividade per se. Regulação identificada: quando uma atividade é realizada de boa vontade, mesmo não sendo prazerosa. Regulação introjetada: a motivação advém de estímulos internos,

porém o

comportamento

é

regulado

por

contingências externas, por exemplo, exercitar-se para não sentir culpa. Regulação externa: indivíduo que se exercita por ordem médica, por exemplo.

Por fim, tem-se a falta de motivação, que está relacionada a sentimentos de incompetência e falta de controle. No caso do exercício, um exemplo de motivação intrínseca é o conhecimento sobre os benefícios para a saúde (prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, como hipertensão, diabetes, obesidade, osteoporose, melhora da aptidão física, da disposição, do humor, da qualidade de vida, entre outros). Um exemplo de motivação extrínseca pode ser melhorar o desempenho e as habilidades motoras, ou, ainda, alterar a aparência (emagrecer e aumentar a massa muscular). Existem vários níveis de motivação; a Figura 19.1 representa um continuum para explicar os diferentes níveis de motivação.4 Os sentimentos de confiança, autonomia e a capacidade de se relacionar

são

fatores

essenciais

para

desenvolver

a

autodeterminação e atingir a motivação intrínseca, que, por sua vez, é a que estimula a ação do indivíduo por interesse, prazer e satisfação. Esses sentimentos aumentam as chances de engajamento e adesão a uma AF com garantia de bem-estar. Portanto, o terapeuta nutricional e o profissional de Educação

Física devem identificar o estágio do indivíduo para o direcionamento do trabalho.

Figura 19.1. Continuum de motivação intrínseca e extrínseca.5 Na psicologia do esporte, foram identificados alguns fatores sociais que afetam negativa ou positivamente a motivação, tais como: sucesso ou fracasso, foco na competição (seja consigo mesmo ou com um adversário), comportamentos dos treinadores (instrutores de academias, professores escolares e personal trainers).5 Para produzir mudanças positivas no comportamento em relação

ao

exercício,

alguns

pontos

precisam

ser

cuidadosamente planejados, de acordo com as necessidades

particulares de cada indivíduo, e, assim, garantir maior efetividade no engajamento em um programa de AF. Primeiramente, considerando as características do grupo ou do indivíduo, é preciso identificar as barreiras à atividade física. Dentre elas, destacam-se a falta de tempo, de energia e de motivação. Outras barreiras individuais e ambientais comuns são o custo excessivo, dor ou lesão, falta de locais apropriados e próximos, sensação de desconforto, falta de habilidade, medo, segurança pública deficiente (que faz com as pessoas evitem fazer AF ao ar livre ou com que as mães não permitam que seus filhos brinquem na rua, o que resulta em mais tempo das crianças em casa em frente à TV), dificuldade para encontrar alguém que cuide dos filhos, falta de parceiro ou apoio.5 Isso feito, é desejável que se trabalhe apenas um ou dois comportamentos indesejados de cada vez, para evitar confusão por parte do paciente e eventuais frustrações. Um bom exemplo para iniciar o trabalho de motivação para AF é identificar com o paciente o tempo sentado e o tempo de AF por semana. Esses seriam

os

comportamentos-alvo

a

serem

modificados

inicialmente, por serem fáceis de quantificar. O terapeuta nutricional – além do profissional de Educação Física – pode auxiliar o indivíduo a quantificar as horas dos comportamentosalvo por semana e incentivar a elaboração de estratégias para mudá-los. Outra questão que vale a pena ser levantada é sobre os possíveis locais para se exercitar. Em geral, as pessoas restringem a prática ao ambiente de academia. Exercício é uma atividade física estruturada que pode ser realizada em qualquer lugar. A orientação do profissional de Educação Física é imprescindível para compreender a intensidade que pode ser praticada, a execução correta dos movimentos, e obter um treinamento individualizado que traga resultados efetivos. No entanto, adotar um estilo de vida ativo, ou seja, diminuir as atividades sedentárias do cotidiano,

substituindo-as por

atividades físicas é um primeiro passo que pode ser dado por qualquer pessoa. Ao identificar as atividades sedentárias e compará-las com as atividades físicas da semana, o indivíduo pode, gradativamente, a cada semana, incluir uma atividade

física e balancear o tempo sedentário. Além da dificuldade de dar o primeiro passo, a continuidade do programa também é outro desafio. É muito comum pessoas fecharem pacotes de vários meses na academia e frequentar apenas o primeiro. Para aumentar as chances de adesão ao exercício, antes de intervir, é preciso avaliar o estágio de mudança do indivíduo (Capítulo 9), auxiliar na escolha por um exercício prazeroso e que tenha um significado e um propósito,6 e até incentivar um suporte social, como a companhia de um amigo, cônjuge ou grupo. A intensidade, a frequência e a duração da AF também precisam ser adequadas, por isso a importância de indicar um profissional de Educação Física qualificado. Vale ressaltar que a quantidade de exercício ideal para cada indivíduo varia de acordo com seus objetivos. O terapeuta nutricional pode auxiliar o paciente na elaboração de estratégias como, por exemplo, ajudar a organizar a agenda da semana, identificar intervalos existentes entre as obrigações para distribuir pelo menos 150 minutos de AF na semana (que podem ser atingidos gradativamente, no

caso de pessoas que estão totalmente sedentárias), incentivá-lo a levar as roupas de ginástica para o trabalho ou escola, frequentar um local para se exercitar que esteja no seu trajeto diário, sugerir que durante a jornada de trabalho pode-se levantar a cada hora para ir ao banheiro ou apenas dar uma volta. Além disso, o terapeuta nutricional também pode ajudar a prevenir a descontinuidade da atividade, uma vez que, para se conquistar os benefícios, é necessário praticar com regularidade e por um prolongado espaço de tempo. Algumas sugestões interessantes são:5 Para transformar a prática em um hábito, é interessante planejar um espaço de tempo prolongado da vida do indivíduo. Por exemplo, considerando quatro meses, avalie se nesse período ele estará de férias ou se haverá muitos feriados, na tentativa de criar estratégias para não cessar a prática da AF. Estimular a busca por atividades que desenvolvam o autocontrole

e

que

contenham

exercícios

como

mentalização, concentração, respiração e relaxamento. Assim, o indivíduo aumenta suas chances de experienciar o estado de fluência (definição adiante) e desenvolver sua consciência corporal. Incentivar o indivíduo que costuma dizer “eu devo” a substituir por “eu quero”, para proporcionar mais equilíbrio em sua vida. “Devo” tem uma conotação maior de pressão e expectativa sobre si mesmo, e pode aflorar sentimentos de obrigação, culpa e ansiedade. Auxiliar na identificação de situações que colocam o indivíduo em risco de não praticar a atividade a fim de tentar evitá-las ou preparar-se para enfrentá-las. Orientar o indivíduo a não encarar uma interrupção temporária como fracasso total, porque isso prejudica a confiança e a força de vontade (exemplo, não praticou por uma semana, por isso se sente um fracassado; diga que basta recomeçar na semana seguinte). Incentivar a automonitoração da prática de AF por parte do paciente. Além da frequência e duração, o terapeuta

nutricional deve procurar saber qual a motivação para a prática. Uma AF que seja extremamente prazerosa ao indivíduo certamente

contribuirá

para

a

aquisição

do

novo

comportamento de forma mais efetiva. Na psicologia do esporte, existe um conceito chamado estado de fluência ou de fluxo (flow state), uma sensação holística na qual o indivíduo está “funcionando a todo vapor”, se sentindo energizado e totalmente envolvido na execução da atividade, que é definida como: “um estado psicológico otimizado, harmônico, com um nível de concentração intenso dificultando que a atenção seja dirigida para qualquer outra coisa. A fluência é composta por uma série de componentes cognitivos como a percepção do equilíbrio entre as habilidades desenvolvidas na atividade e as exigências por ela impostas por ser desafiadora”.7 Analisando as experiências de fluência em atletas de diversas modalidades esportivas, foi observado como determinada atividade se torna intrinsecamente motivadora,8 e alguns

elementos fundamentais para alcançar o estado de fluência foram identificados (Figura 19.2). Assim, uma AF que proporcione

um estado

de

fluência

é

intrinsecamente

motivadora para o indivíduo que, por sua vez, possui maiores chances de partir para ação e internalizar o comportamento.

Figura 19.2. Elementos que permitem experienciar o estado de fluência (flow state). Outros fatores que dependem do indivíduo para atingir a

fluência são: satisfação,

autodeterminação,

competência,

autoconfiança e atitude mental positiva. Alguns desses fatores dependem do mediador (instrutor/professor) da atividade e influenciam a experiência da fluência, como feedbacks adequados no momento da atividade, manutenção do foco, coesão quando as atividades forem em grupo e preparação de aulas criativas.9 Vale ressaltar que vivenciar esse estado não depende apenas do indivíduo e do profissional de educação física. Alguns fatores que impedem a fluência são: lesão, fadiga, estresse externo, influências incontroláveis do local, alguma resposta indesejada do grupo em que está inserido (ou do público, no caso de um evento), insegurança, pensamento negativo ou excessivo, falta de controle do estado mental, preocupação com o que os outros estão pensando, frustração, falta de foco, ausência de objetivos e falta de desafio. Além destes, também prejudicam a fluência o fato de não se sentir bem fisicamente, sentir-se relaxado demais ou não estar nada relaxado, e não se sentir parte do grupo que frequenta (ou do time), exigindo

muito de si mesmo.5 A seguir, apresentamos um exercício que pode ser conduzido para ajudar o indivíduo a encontrar uma atividade que permita experimentar o estado de fluência:

Pense em uma situação em que você estava totalmente envolvido com o que estava fazendo – uma situação na qual você se sentiu forte e positivo, não preocupado consigo ou em falhar. Descreva essa situação da maneira mais completa possível: quando e onde isso aconteceu, com quem você estava, o que estava acontecendo para te levar a esse momento e como começou essa experiência. Enquanto você relembra essa experiência, use todos os sentidos que puder para imaginar esse evento. Anote seus pensamentos, sentimentos e impressões da experiência, incluindo como você se sentiu depois que terminou. Você pode ter experimentado esse tipo de envolvimento em uma atividade muitas vezes ou apenas uma. Sua experiência pode ter acontecido no trabalho, durante um esporte ou enquanto aproveitava bons momentos com amigos.

Algumas pessoas sentem essa fluência sempre, outros raramente. O fato é que qualquer um que consiga focar a atenção pode experimentar o estado de fluência. Quanto melhor você conseguir recordar o que estava acontecendo antes e durante o momento em que você estava no estado de fluência, mais fácil será definir o cenário para que aconteça de novo.8

Apesar de a fluência não ser algo que depende apenas do praticante, o indivíduo pode aumentar a probabilidade de sua ocorrência focando-se na sua preparação mental.10 Isso porque a fluência está relacionada não apenas ao desempenho físico, mas principalmente às habilidades psicológicas, ao controle de pensamentos e emoções que ajudam a manter um nível adequado de ativação da atenção. Exercícios de respiração e relaxamento antes de iniciar uma AF podem aumentar as chances de experienciar este estado.11 Essas habilidades psicológicas se assemelham às intervenções baseadas no mindfulness (Capítulo 11). Uma avaliação em praticantes de ambos os gêneros baseada

em autorrelato dos níveis de fluência durante aulas de ginástica aeróbica e os sentimentos subjetivos de revitalização, tranquilidade, exaustão física, engajamento e envolvimento positivo pós-participação encontrou que a fluência se associa moderada e positivamente com o engajamento, sensação de revitalização e tranquilidade. A exaustão física não teve associação com a fluência, porque, enquanto para alguns é uma sensação agradável, para outros pode ser desagradável. Outro componente do estado de fluência encontrado nesta pesquisa foi o feedback quanto aos objetivos que haviam sido alcançados. Isso significa que quando o participante sente que atingiu um objetivo, que aprendeu algo novo e que executou de forma correta, recebendo a aprovação e o incentivo do instrutor/grupo, a experiência positiva é mais efetiva em comparação àquele que não a atingiu.9 Essa experiência se relaciona diretamente ao conceito de fluência e foi denominada como uma avaliação intuitiva (intuitive appraisal), ou seja, uma avaliação intuitiva positiva por parte dos alunos aumentou as sensações afetivas positivas

sobre a vivência nas aulas, que, por sua vez, somadas ao feedback positivo, resultou em uma experiência muito agradável e gostosa.9 Assim como o comer intuitivo (Capítulo 10), praticar atividade física de forma intuitiva pode ser uma opção muito benéfica e equilibrada para se obter bem-estar e engajamento, complementando o exercitar-se de forma saudável (Quadro 19.1). Sabe-se que o sedentarismo traz riscos para a saúde, porém praticar exercício em excesso também traz riscos tanto físicos (por exemplo, fratura por estresse, lesões musculares, inflamações articulares, osteoporose, desidratação, anemia, artrite, problemas cardíacos, disfunções hormonais, entre outros) quanto psicológicos (práticas compulsivas, excessivas e compensatórias

próprias

dos

transtornos transtorno dismórfico muscular).12

alimentares

e

Quadro 19.1. Resumo das principais características e orientações para se praticar exercício de modo intuitivo e saudável13

Exercício intuitivo

Exercício saudável

• Dedicar um tempo em silêncio para escutar sua mente e seu corpo

• Exercitar-se porque “quer” e não por “obrigação”

• Avaliar a motivação para se exercitar

• Praticar exercício com prazer

• Respeitar e responder seu corpo, principalmente as mensagens de dor e cansaço

• Incluir atividades variadas e recreativas nos momentos de lazer como parte da rotina de exercícios

• Fazer exercícios prazerosos

• Não se exercitar quando houver lesão, dor ou fadiga

• Não focar em conceitos de gordura, calorias e peso para realizar uma atividade física

• Atentar-se aos sinais do corpo

• Reservar e fazer ser prioritário um tempo na agenda para cuidar de si mesmo

• Tentar praticar alguma atividade física todos os dias, mesmo se for apenas andar um quarteirão

• Alimentar seu corpo com a energia necessária e adequada para gastar

• Hidratar-se e alimentar-se para ter a energia necessária para o exercício

A seguir, são destacadas algumas orientações para incentivar a prática de AF em diferentes estágios da vida.

ATIVIDADE FÍSICA EM DIFERENTES ESTÁGIOS DE VIDA CRIANÇAS E ADOLESCENTES A participação em esportes e AF deve ser encorajada desde cedo, já que há uma relação positiva entre o exercício na infância e os padrões de AF na idade adulta.5 Ter pais, irmãos e/ou melhores amigos ativos significa maior probabilidade de praticar AF na idade adulta.14 Para crianças com até 7 anos, a AF deve se dar por meio do brincar espontâneo, livre, criativo, partindo da sua imaginação, já que o indivíduo absorve corporalmente o que vê e sente ao redor, e, a partir disso, estrutura suas experiências.15 Assim como discutido no início deste capítulo, as crianças também devem ter autonomia para escolher a AF que querem praticar a partir de uma lista de oportunidades que devem ser proporcionadas pelos pais e educadores. Para a faixa etária de 7 a 17 anos, é recomendado que a AF seja praticada de forma variada: brincadeiras, jogos, esportes,

optar por meios de transporte ativos (caminhada e bicicleta), recreação, aulas de educação física ou exercícios planejados nos

âmbitos

recomendação

familiar, para

cardiorrespiratório,

escolar se

obter

e

na

comunidade.

ganhos

musculoesquelético

e

nos

A

sistemas

cardiovascular,

melhorar marcadores metabólicos e reduzir sintomas de ansiedade e depressão é de pelo menos 60 minutos de AF de intensidade moderada a vigorosa acumuladas ao longo do dia. Atividades de intensidade vigorosas devem ser encorajadas pelo menos três vezes por semana.2 Vale ressaltar que atividades moderadas são aquelas que necessitam de algum esforço físico e que fazem respirar um pouco mais forte do que o normal (por exemplo, caminhar a uma velocidade que ainda permita ao indivíduo manter uma conversação sem muitas dificuldades). Já as vigorosas necessitam de um grande esforço físico e alteram bastante a respiração (quando há respiração ofegante e dificuldade para manter uma conversação).16 Nos primeiros anos de vida, as crianças devem ser incentivadas a brincar se movimentando, ou seja, alcançar,

puxar e empurrar brinquedos e/ou objetos, usar seus corpos para apalpar, amassar, rastejar, rolar, chutar, escalar etc. Isso, porque, inconscientemente, a criança inicia a conquista das noções de espaço, tempo e mundo, por meio do brincar; assim, adquire domínio do próprio corpo, exercitando a coordenação motora e a autoconfiança. Essas premissas estão muito presentes na linha pedagógica Waldorf, em que o foco principal é desenvolver seres humanos capazes de, por eles próprios, dar sentido e direção a suas vidas, de acordo com as características de cada um e da sua faixa etária.15 As noções de domínio do próprio corpo serão fundamentais para um respeito com o corpo, e estão relacionadas com o exercício intuitivo e com o exercício saudável. Para impulsionar a motivação intrínseca de crianças com até 12 anos, é essencial proporcionar oportunidades que explorem a autonomia, isto é, dar à criança o direito de escolher a atividade que mais lhe agrada dentro de uma gama de opções.17 Tendo em mente que os recursos tecnológicos estão cada vez mais presentes no estilo de vida contemporâneo, os

pais precisam estar atentos e se questionar sobre qual tipo de ambiente eles estão proporcionando aos seus filhos. A televisão, um dos itens que mais estimula comportamentos sedentários nessa faixa etária, tem dividido lugar com computador, celulares, smartphones e tablets. Vale ressaltar que a criança tem acesso a esses tipos de tecnologia de acordo com a permissão de seus responsáveis, logo, cabe a estes colocar limites. Também é comum encontrar crianças cujos pais lotam suas agendas de atividades, além das obrigações escolares, sem nem ao menos perguntar a elas qual atividade gostariam de fazer. Tanto o terapeuta nutricional quanto o profissional de Educação Física podem auxiliar os pais nessa conversa com as crianças, levantando as possibilidades viáveis para iniciar uma prática regular e divertida. Também podem orientar a adoção de medidas simples, como explorar diversos ambientes com os filhos, visitar centros de convivência, parques, praças, assistir alguma aula de AF, caso já esteja engajado etc. Enfim, a criança precisa que os pais estimulem o que ela gosta e, por

vezes, até pratique algo com ela. No caso de crianças com obesidade, é comum elas terem a autoestima prejudicada por se sentirem pouco habilidosas, ou envergonhadas pelo tamanho de seu corpo. Além da adoção das medidas simples supracitadas, os pais devem zelar ainda mais pela escolha da AF, a fim de garantir que não seja uma prática apenas para emagrecer. Estimular a AF com esse objetivo pode caracterizar um aspecto obrigatório, o que diminui as chances de sentir prazer e, consequentemente, a vontade de praticá-la. O profissional da saúde também precisa estar preparado para lidar com os adolescentes que estão cada vez mais insatisfeitos com seus corpos. A insatisfação pode levar a uma prática de AF inadequada, norteada por objetivos estéticos, como a busca por um peso abaixo do esperado para a altura ou por adquirir muita massa muscular.18

Adultos Para a faixa etária de 18 a 64 anos, a recomendação é acumular, ao longo da semana, pelo menos 150 minutos de AF aeróbica de intensidade moderada, ou praticar pelo menos 75 minutos de AF aeróbica vigorosa, ou ainda praticar, ao longo da semana, atividades que combinem as duas intensidades com duração equivalente. As atividades podem ser acumuladas em blocos de, no mínimo, dez minutos de duração e incluem AF praticadas nos momento de lazer (exercícios planejados e esportes), meios de transporte ativos (caminhar e/ou pedalar), atividades ocupacionais e tarefas domésticas. Atividades que envolvam força muscular e flexibilidade também devem ser incluídas ao menos duas vezes por semana.2 Os adultos, quando atingem uma idade entre 40 a 50 anos, começam a apresentar maior predisposição para se engajar e se manter em um programa de AF, pois estão em risco de desenvolver doenças associadas ao estilo de vida sedentário ou ao excesso de peso corporal.19 Uma motivação por regulação externa é comumente identificada em indivíduos que praticam

exercício por ordens médicas, em decorrência de uma complicação cardíaca, por exemplo.20 Algumas crenças e expectativas sobre a AF também estão associadas ao aumento do nível de AF e adesão a programas de exercício entre os adultos, como, por exemplo, alterar a aparência, esculpir o corpo ou diminuir medidas (também exemplos de motivação por regulação externa). Estudos mostram que os adultos citam fatores como saúde, perda de peso, condicionamento físico, superação e bem-estar como motivos para se engajar em um programa de exercícios. Os motivos para continuar engajado incluem diversão, professor (ou instrutor), tipo de atividade e fatores sociais.5 É preciso estar ciente dos motivos que levam seu paciente a praticar exercícios. Modificar o conhecimento, as atitudes, os valores e as crenças sobre os reais benefícios da AF podem influenciar a intenção do indivíduo em se tornar habitualmente ativo. A entrevista motivacional (EM), no caso do aconselhamento para a prática de AF em adultos, pode ser muito útil, por ser uma

estratégia

específica

que

visa

a

mudança

de

comportamento.

Tradicionalmente,

as

mudanças

de

comportamento são abordadas na forma de recomendações curtas de prescrição (“faça atividade física x vezes por semana”). A EM procura quebrar essa prescrição tradicional, sugerindo que o indivíduo tenha envolvimento na escolha, com base no que é mais viável para ele; e também tem a função de possibilitar feedbacks positivos, que são essenciais para o desenvolvimento

de

capacidades,

como

competência

e

autonomia. O profissional deve, então, explorar, com seu paciente/cliente, quais estratégias vão funcionar melhor. Por exemplo, para um paciente que está em um estágio de contemplação, o profissional pode até oferecer uma lista de alternativas (exemplos de atividades físicas possíveis de serem praticadas), porém, a escolha final é do próprio paciente.21 A partir daí, o paciente poderá ser encaminhado com mais precisão para o profissional que possa orientá-lo na prática escolhida. A eficácia da EM na área da AF já foi demonstrada, tanto isoladamente, quanto em conjunto com outras estratégias.22

Pacientes que receberam orientação por meio de EM reportaram maior autoeficácia (ver Capítulo 12) em relação à alimentação e AF23,24 e aumento da prática de AF.22,25,26 No entanto, são escassos os trabalhos de avaliação dos efeitos da EM na mudança de comportamento em longo prazo. Um trabalho recente que estudou a eficácia de sessões de EM visando ao aumento da AF com consequente perda de peso e diminuição de fatores de risco para doenças cardiovasculares, encontrou que a EM promoveu o aumento do tempo (em minutos) de caminhada após 6 meses de intervenção, aumento que se manteve após os 12 meses de seguimento.27 A EM pode ser uma aliada importante para romper barreiras em relação à prática da AF. No caso de pacientes com obesidade e com sobrepeso, as intervenções em atenção primária que adotem uma postura de suporte à autonomia, como a EM, devem focar em habilidades de autorregulação (ver Capítulo 12) e estratégias para enfrentar potenciais barreiras às mudanças que promovem a perda de peso, como, por exemplo, o aumento da prática de AF.28

Uma alternativa interessante que também pode auxiliar os adultos a superar os obstáculos da rotina é a associação de recursos tecnológicos disponíveis em smartphones e tablets. Um levantamento feito em março de 2013 por pesquisadores holandeses identificou a existência de mais de 17 mil aplicativos classificados como saúde e fitness cadastrados. Alguns deles utilizam

técnicas

de

mudança

de

comportamento,

disponibilizando automonitoração, feedback do desempenho e planejamento de metas.29 Antes de indicar aplicativos, vale a pena o profissional da área da saúde experimentá-los para avaliar as técnicas propostas. Também é válido investigar se o indivíduo já faz uso desse tipo de recurso e se o aplicativo realmente está contribuindo positivamente, uma vez que a ideia de estimular a prática de AF apenas com o objetivo de “queimar” calorias é contraindicada.

Idosos Nessa faixa etária, a AF surge como uma forte aliada na conquista da autonomia, autoconfiança, autoestima, prevenção e melhora de todas as condições naturais decorrentes do envelhecimento, tanto físicas quanto mentais.2,30 Além disso, a oportunidade de sociabilizar e interagir com pessoas da mesma idade também é um componente muito motivador e que atua diretamente nos níveis de humor, propiciando mais momentos de felicidade.31,32 As recomendações de AF para pessoas acima de 65 anos são as mesmas dos adultos; entretanto, devem ser incluídos exercícios que atuem na potência aeróbica, força muscular, massa óssea, flexibilidade e equilíbrio pelo menos duas vezes por semana.2 Apesar de o fator sociabilização ser uma motivação extrínseca, o terapeuta nutricional e o profissional de Educação Física podem explorar esse aspecto na tentativa de ajudar o engajamento do idoso em uma prática regular. E, assim, favorecer para que o próprio indivíduo encontre sua motivação

intrínseca. Em geral, os idosos procuram profissionais de saúde quando já estão com alguma condição crônica relacionada ao envelhecimento (como artrites, hipertensão, diabetes). Estudo que avaliou os tipos de informação de AF que os idosos recebiam, e se conseguiam cumprir a recomendação de AF definida pelos órgãos de saúde pública local, revelou que 59% obtiveram informação sobre AF conversando com familiares, 58% com amigos, 46% com médicos, 23% com nutricionistas e 19%

com

fisioterapeutas – 48% cumpriram com a recomendação de AF.33 Esses dados mostram o quanto é importante disseminar informações corretas sobre AF, uma vez que o incentivo de familiares e amigos mostrou ter grande influência na hora de dar o primeiro passo. Sendo assim, pesquisar o círculo social do indivíduo na tentativa de criar um laço entre a prática de AF e as relações afetivas é uma ótima estratégia para o engajamento duradouro.

A PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS NA VIDA CONTEMPORÂNEA O pensamento contemporâneo (principalmente ocidental) que cultua o corpo esbelto e definido, a ditadura da magreza e o preconceito contra os que não “seguem” os padrões de beleza (e esses são também exemplos de motivação extrínseca) têm influenciado muitas pessoas a buscarem o exercício de forma pouco saudável. É muito comum encontrar pessoas nas academias

praticando

diversas

modalidades

que

não

proporcionam nenhum prazer ou bem-estar, se exercitando apenas por se sentirem obrigadas a queimar calorias e compensar a ingestão de alimentos que são rotulados como “proibidos”. Um indivíduo motivado extrinsecamente pode se engajar em uma AF mesmo sem sentir prazer em praticá-la, ou seja, pode existir algum tipo de pressão para prática, como, por exemplo, sentimentos de obrigação, culpa ou ansiedade, interferindo na conquista do bem-estar pleno.34 O exemplo mais comum é o individuo que pratica AF com o objetivo de emagrecer e/ou

compensar calorias consumidas, mas, no entanto, adota o discurso de que pratica AF para obter saúde e bem-estar, assumindo que beleza física é sinônimo de magreza e corpo sarado é sinônimo de saúde.35 Portanto, o discurso atual muitas vezes vem pautado em saúde, quando, na verdade, está muito mais voltado para a estética. É muito popular a frase “no pain, no gain” (sem dor, sem ganho), que remete à ideia de que só há resultado se ultrapassarmos os limites do nosso corpo; no caso, o limite da dor. Em se tratando de ganho de massa muscular, por exemplo, o resultado pode vir por meio de uma “dor”, pois o exercício causa quebra de homeostase e as fibras musculares sofrem microlesões que, após um repouso, denominado tempo de recuperação, promovem um efeito inflamatório que regenera o músculo. Isso resulta em um aumento volumétrico das células, chamado de hipertrofia.16 Já há um consenso sobre a importância de se praticar exercícios de intensidade moderada a vigorosa para ver resultados efetivos,1 porém, na pressa e na ansiedade para obtê-los, alguns praticantes não respeitam o

tempo de recuperação do tecido muscular e provocam lesões importantes. Mesmo assim, muitos ainda desafiam os limites dessa dor, que já não é mais normal e adequada, quando continuam treinando em prol de um resultado que parece ser mais importante do que a integridade fisiológica. Ser extremamente musculoso e/ou magro, ou alcançar baixíssimas porcentagens de gordura – principalmente para a mulher que precisa da gordura para produzir hormônios femininos, que, entre outras funções orgânicas importantes, participa da manutenção óssea – não fazem parte de um contexto

fisiologicamente

saudável.

No

contexto

da

preocupação exagerada com peso e estética, a atividade física excessiva é aceita socialmente por alguns grupos, e a competitividade pode alcançar níveis não saudáveis. Em casos extremos, é possível detectar um quadro de exercício excessivo (com suas consequências físicas, sociais e emocionais), ou dismorfia muscular – quadros de problemas alimentares relacionados a praticantes de atividade física e atletas.35 Portanto, devemos ter consciência desse paradoxo e nos

esforçar como profissionais da área da saúde a direcionar a motivação para o bem-estar pleno e não sucumbir à pressão social da estética. Infelizmente, a AF foi transformada em um bem de consumo e, como tal, assumiu um valor de mercado. Muitos profissionais de Educação Física vêm sendo influenciados pela demanda de consumo, tornando irrelevante a diversidade dos corpos, em função da reprodução de uma lógica excludente, que dita padrões estéticos de beleza e saúde. A falta de senso crítico em relação à mídia alimenta neuroses como, por exemplo, culparse por comer alimentos “proibidos”, ou, ainda, pensar que um tempo ocioso deveria ter sido mais bem aproveitado se exercitando.36 Nesse sentido:

“Os padrões impostos por certas imagens fazem com que nos voltemos contra nós mesmos, revoltados, e nos força a uma retratação que, muitas vezes, corre na contramão de nossos próprios desejos”.36

O terapeuta nutricional precisa ter conhecimento dessa realidade para ajudar seu paciente a desenvolver senso crítico, a fim de compreender essa relação não saudável com a AF. Além disso, também é importante saber as recomendações mínimas de AF para cada faixa etária, para estar apto a avaliar se a prática está adequada (se o indivíduo está sedentário ou abusando do exercício como prática compensatória), e, assim, auxiliar na elaboração de estratégias para estruturar e estimular uma prática constante. Conhecer locais que ofereçam práticas agradáveis e profissionais de Educação Física que zelem pela AF saudável e intuitiva também são alternativas de indicações para que o indivíduo se engaje de maneira assertiva e prazerosa. Adotar um estilo de vida ativo inclui desde uma caminhada como meio de transporte, um esporte (individual, como, por exemplo, correr, pedalar, nadar, andar de patins, jogar tênis; ou coletivo, futebol, voleibol, basquetebol etc.), até uma atividade com um horário na agenda exclusivo para a AF, que, por sua vez, não precisa ser restrita à academia. Seja na forma de atividade física ou como exercício (que nada mais é do que

uma AF estruturada, sistematizada, com frequência, duração e intensidades definidas), a sensação de bem-estar deve ser a meta principal.

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Effectiveness

intervention

on

of

weight

a

motivational

loss,

physical

interviewing activity

and

cardiovascular disease risk factors: a randomised controlled trial with a 12-month post-intervention follow-up. Int J Behav Nutr Phys Act. 2013;10:40. 28. Hardcastle S, Hagger MS. You Can’t Do It on Your Own: experiences of a motivational interviewing intervention on physical activity and dietary behaviour. Psychol Sport Exerc. 2011;12:314-23. 29. Middelweerd A, Mollee JS, Van Der Wal CN, Brug J, Velde SJ. Apps to promote physical activity among adults: a review and content analysis. Int J Behav Nutr Phys Act. 2014;11:97. 30. González-Palau F, Franco M, Bamidis P, Losada R, Parra

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20

Nutrição Comportamental no atendimento em empresas FERNANDA TIMERMAN, VIVIANE POLACOW, IAMARA MEDEIROS, CYNTHIA ANTONACCIO Atualmente, muitas empresas têm introduzido programas de qualidade de vida (QV) para seus colaboradores com o intuito de aumentar a satisfação e a produtividade no trabalho e diminuir o absenteísmo (faltas no trabalho) e dispêndios com problemas de saúde.1 A saúde, por definição da Organização Mundial da Saúde (OMS), é considerada o estado de completo bem-estar físico, social e psíquico.2 Saúde é qualidade de vida e também o resultado do bom funcionamento do indivíduo em seu ambiente.3 Quando esse ambiente é o local de trabalho, este deve oferecer condições de saúde por meio da melhoria do seu ambiente organizacional. Os benefícios desses programas de QV são interessantes tanto para a empresa quanto para os colaboradores. Isso porque o desempenho, a atenção, a criatividade e o bem-estar do

trabalhador contribuem para determinar a qualidade dos produtos e serviços prestados e, consequentemente, para o desenvolvimento e o sucesso de uma empresa. Além disso, esses programas melhoram os indicadores de absenteísmo, presenteísmo

(presença

no

trabalho,

porém,

sem

produtividade), custos com assistência médica, acidentes de trabalho e aposentadorias precoces por problemas ocupacionais. Em relação ao trabalhador, a adoção de atitudes sadias garante uma vida melhor nos níveis pessoal, interpessoal e social – envolvendo a habilidade do indivíduo de ajustar-se ao seu meio e obter mais domínio de suas emoções. Atitudes sadias implicam, ainda, prevenir e estar livre de doenças, adotar práticas saudáveis de higiene pessoal, de cuidados médicos, de prevenção de acidentes e de equilíbrio das atividades diárias, como trabalho, recreação, alimentação, sono e repouso.3 Sabe-se que, para melhorar a QV e o perfil de saúde de determinada população, deve-se proporcionar a modificação de alguns hábitos e atitudes tanto individuais como coletivos, aproveitando que o ambiente de trabalho concentra grupos de

pessoas que compartilham propósitos e cultura em comum.1 Programas de gestão de saúde e produtividade bem delineados no local de trabalho podem alcançar melhorias na saúde e produtividade dos colaboradores em longo prazo.4,5 Isso é fundamental, uma vez que o quadro de saúde do Brasil tem piorado nas últimas décadas. Cerca de 72% das mortes no país foram atribuídas às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT – doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras, inclusive doenças renais), de acordo com dados de 2007.6 Os principais fatores de risco para essas DCNT são oriundos do comportamento, e representam um sinal de alerta para o brasileiro que mantém o hábito de fumar (28%), o consumo elevado de álcool (7,8%), além de estar sedentário ou insuficientemente

ativo

(39,7%),

e

que

mantém

uma

alimentação inadequada. Esses fatores exercem influência sobre outros índices que se mostram preocupantes nos brasileiros: sobrepeso e obesidade (48,1%), hipertensão arterial (25,2%), diabetes (8%) e colesterol elevado (23,6%).7

As DCNT estão elevando os custos totais com gastos em saúde no trabalho e são responsáveis por mais de 80% das despesas médicas.8-11 Como forma de trazer soluções para reduzir esses gastos no futuro, vários estudos têm tentado provar o retorno financeiro do investimento em prevenção. Alguns deles apontam que, para cada dólar investido na promoção da saúde ao longo de um período de 3 anos, o retorno para os empregadores variou de 1,40 a 4,70 dólares.12,13 Nesse cenário, programas que endereçam essas questões nas empresas podem favorecer a saúde e colaborar com a melhoria dos índices mencionados. Isso se torna ainda mais relevante, considerando que o Brasil tem reduzido a taxa de desemprego, ou seja, mais pessoas estão trabalhando em empresas; no entanto, a população mostra tendência ao envelhecimento e, com isso, ao aumento das DCNT. Oferecer melhores condições de saúde pode significar alguns milhões a menos com hospitalização e planos de saúde no futuro para as empresas e para o governo.6 Dados do Centro Americano para Controle e

Prevenção de Doenças (CDC) estimam que 65% da população adulta dos Estados Unidos pode ser acessada por meio do ambiente de trabalho. A pesquisa indica que programas de saúde no local de trabalho representam uma oportunidade ideal de ter impacto sobre os comportamentos de saúde de adultos e suas famílias.14 Programas de QV no ambiente de trabalho podem estimular e proporcionar mudanças de comportamento, incluindo ações que reconhecem as interações de segurança, meio ambiente e saúde, como o incentivo do uso de escadas, disponibilidade de lanches saudáveis em reuniões, máquinas de venda automática, acesso e instalações locais para exercícios e incentivo de pausas para alongamentos e exercícios laborais.1 Considerando essas questões, os maiores desafios para a melhoria da saúde são os comportamentos individuais e sociais, associados às expectativas e à cultura dos diferentes grupos. As escolhas são as determinantes do potencial humano para a saúde ou doença. No entanto, não se consegue atingir resultados significativos da melhoria da saúde e mudança de comportamento de comunidades apenas com a transmissão de

conceitos e informações sobre saúde – como discutido ao longo deste

livro.

O

conhecimento

de

que

a

saúde

é

fundamentalmente comportamental e que um estilo de vida saudável pode ser uma maneira eficaz para se evitar doenças tem levado muitos profissionais de saúde a se aprofundarem sobre o entendimento do comportamento humano (Capítulos 3 e 5) com o objetivo de encontrar abordagens mais efetivas para a influência de escolhas mais saudáveis.15 Nesse contexto, os programas de bem-estar e QV implementados em empresas, necessitam de uma abordagem e proposta mais ampla e multidimensional, como são os comportamentos humanos. A Nutrição Comportamental, ao estimular práticas e hábitos saudáveis por meio de verdadeira mudança de cognições, afetos e ações pode contribuir de forma muito eficiente para a saúde dos colaboradores. Algumas teorias comportamentais, motivacionais e sociais podem facilitar o entendimento do porquê as pessoas se engajam em comportamentos de risco à saúde e, a partir desse conhecimento,

torna-se

viável

elaborar

programas

de

intervenção com melhores resultados para mudanças efetivas.15 Dentre as principais teorias, encontram-se: Processos automáticos: a partir da teoria de Marteau et al.,16 os comportamentos humanos, incluindo as escolhas alimentares, ocorrem, em grande parte, de forma automática, incentivados por estímulos ambientais, resultando em ações geralmente não acompanhadas de reflexão consciente. No entanto, nem todo comportamento automático é um hábito. A partir dessa teoria, recomenda-se estimular os indivíduos a saírem da zona de conforto automática e engajarem-se em comportamentos conscientes por meio de duas rotas: Aquelas que alteram o ambiente; por exemplo, modificar a disposição dos alimentos em self-service, deixando as verduras e os legumes mais acessíveis no inicio do buffet podendo levar ao seu maior consumo. Aquelas que pretendem direcionar processos automáticos (portanto, como um indivíduo responde ao ambiente), por exemplo, indivíduos que não consomem determinado

alimento, ao assistirem a um comercial desse produto, podem buscá-lo por indução. Desse modo, incentivar propagandas que visam o consumo de uma alimentação saudável e saborosa pode ter um bom resultado. Teoria do modelo de crenças em saúde de Rosenstock:17 publicado na década de 1970, conta com quatro variáveis que avaliam custo-benefício para a mudança de comportamento: suscetibilidade, severidade, percepção de benefícios e de barreiras. Para a adoção de comportamentos preventivos em relação a uma doença, essa teoria assume que o indivíduo necessita acreditar que: Ele é pessoalmente suscetível a essa doença. O surgimento da doença terá consequências graves em algum aspecto de sua vida. Suas

mudanças

podem

beneficiá-lo

ao

reduzir

a

suscetibilidade ou a severidade da doença. Há barreiras psicológicas importantes capazes de impedir que ele tome ações relacionadas à prevenção de doenças.

Teoria social cognitiva de Bandura:18 essa teoria estuda comportamentos que não dependem totalmente da vontade do indivíduo, e sim de como as pessoas aprendem a partir de modelos, observando os outros, replicando suas ações, e como se comportam considerando o autorreforço ou autorregulação, e a autoeficácia (Capítulo 13). Nesse processo, cada comportamento testemunhado em um grupo pode mudar a maneira de a pessoa pensar, ou seja, sua cognição. Abordagem do modelo transteórico:19 considerar os estágios de mudança de comportamento dos indivíduos é mais eficiente para estratégias de estímulo à motivação (intrínseca e extrínseca) e para a adesão de práticas alimentares mais saudáveis. O significado de cada estágio de mudança e as respectivas estratégias de ação podem ser encontrados no Capítulo 9. Teoria da ação racional de Fishbein e Ajzen:20 de acordo com este modelo, a intenção de realizar uma ação, ou intenção comportamental é influenciada por dois componentes: um pessoal e o outro social. Por exemplo, a intenção de consumir

mais vegetais ou de praticar exercícios resulta de uma avaliação pessoal positiva das possíveis consequências desta ação e da percepção de que ela será socialmente aprovada.20,21 O

conhecimento

desses

modelos

de

mudança

comportamental contribui para a construção de programas mais efetivos de QV em empresas que se alinham às técnicas da Nutrição Comportamental e que visam promover um impacto na mudança de comportamento dos colaboradores relacionados à saúde.

PROGRAMAS DE QUALIDADE DE VIDA COM FOCO EM COMPORTAMENTO As empresas têm investido seriamente nesse segmento e estruturado programas de QV com equipe própria e/ou terceirizada, ou por meio de assistências médicas com as quais mantêm convênio.22 Em algumas empresas, até mesmo o próprio

serviço

implementado

de

alimentação

(restaurantes)

informativos de saúde como

tem

forma de

diferenciação. Tanto empresas pequenas quanto grandes apostam na mudança do estilo de vida e nos padrões de comportamento de seus funcionários, com propostas que envolvem o estado de saúde, mapeamento de riscos, reconhecimento precoce de doenças e indicação de tratamento e injúrias, promovendo iniciativas comportamentais de prevenção em saúde.1 Sobre o mapeamento do estado de saúde dos funcionários, alguns dados são bastante valorizados na empresa pelo seu impacto como fator de risco. Dentre eles estão: aferir pressão arterial, mensurar peso corporal, estatura, índice de massa corpórea

(IMC) e circunferência abdominal, além de coletar exames laboratoriais, como glicemia e colesterol séricos. Também são úteis as informações sobre os hábitos de tabagismo, consumo de álcool, prática de atividade física e, principalmente, hábitos e comportamentos alimentares e corporais (como prática de dietas e influência do peso na satisfação corporal, por exemplo). O indivíduo que conhece esses fatores de risco, segundo a teoria de crenças em saúde, tem mais chances de mudar seu comportamento, pois passa a acreditar em sua suscetibilidade a determinada doença, na gravidade desta, e também nos benefícios de ações preventivas e de suas barreiras atuais. Esses serviços de QV podem ser fornecidos em “Semanas de Saúde” mesmo em empresas de diferentes perfis. No entanto, apesar de algumas companhias contarem com nutricionistas em seu quadro de funcionários, as ações geralmente são pontuais, realizando encontros e ações de maneira mais informativa e educativa. Existem poucos estudos nessa área, e a maioria é voltada para programas com foco na perda de peso,23 cujo

resultado é limitado e problemático, por três motivos: 1. Os colaboradores podem ou não ter problemas de peso. 2. Os programas de dieta com foco na restrição calórica são ineficazes em longo prazo (Capítulo 4) e podem contribuir para consequências adversas para a saúde, associados ao efeito sanfona24,25 (Capítulo 4). 3. Podem gerar insatisfação corporal, principalmente entre mulheres,

com

consequências

psicológicas

negativas

associadas a depressão, comportamentos de risco para transtornos alimentares, ansiedade e abuso de substâncias.26 Sendo assim, é necessário modificar e ampliar o foco dos programas oferecidos para melhora do comportamento alimentar sem enfatizar peso. Por exemplo, um programa de dez semanas chamado Eat for life,24 desenvolvido para atender às necessidades dos colaboradores de uma instituição nos Estados Unidos, que apresentavam diferentes problemas em relação a sua alimentação e seu corpo, inovou ao usar técnicas comportamentais. O programa consiste em: prática formal de

mindfulness (atenção plena – ver Capítulo 11); prática de mindful eating (comer com atenção plena – ver Capítulo 11); grupo de discussão sobre metas passadas em cada encontro (próprios da terapia cognitivo-comportamental – ver Capítulo 13); e palestra semanal sobre os princípios do comer intuitivo (ver Capítulo 10). O programa apresentou resultados de melhor valorização do corpo e uma maneira de comer mais intuitiva e com atenção plena foi observada nos participantes, comparados aos que estavam em fila de espera.24 Aplicar programas de QV é um processo desafiador. Em geral, esses programas têm baixo nível de participação e são criticados por realizarem estratégias limitadas que se baseiam em apenas um foco, ou focam em atividade restritas e direcionadas à informação (como a realização de apenas uma palestra, folhetos e cartazes).15 Apresentaremos na sequência um programa elaborado pelas autoras deste capítulo, credenciadas por um plano de saúde em São Paulo em parceria com o núcleo de prevenção e oferecido às empresas parceiras. O foco do programa não é o peso ou a

dieta prescritiva, mas sim a mudança de comportamento alimentar, com base, principalmente, na entrevista motivacional e terapia cognitivo-comportamental (Capítulos 9 e 13).

PROGRAMA DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO ALIMENTAR EM EMPRESAS: NUTRIÇÃO IN COMPANY Inicialmente, com o objetivo de informar sobre o programa e sua proposta diferenciada, o primeiro passo consiste em uma palestra sobre alimentação saudável, que também abarca sutilmente

questões

emocionais

do

comer,

além

de

desmistificação de algumas crenças com base em evidências científicas (uma técnica de terapia cognitivo-comportamental), para despertar interesse e curiosidade em conhecer mais a proposta do programa. Em paralelo, ainda nas instalações da própria empresa, e para cumprir a necessidade de alguns relatórios, é realizada uma primeira triagem (por enfermeiras), para verificar o estado de saúde individual, que inclui: avaliação antropométrica (peso, altura, IMC e circunferência abdominal) e punção capilar (picada no dedo) para avaliação de colesterol total e glicemia pós-prandial. Na sequência, é passado um questionário de rastreamento de saúde que inclui hábito intestinal, prática de atividade física e qualidade do sono, e contempla questões sobre comportamentos como o ato de

comer em família, planejar lanches e cozinhar, além das perguntas básicas sobre hábitos e frequência alimentar (consumo de água, frutas, legumes, verduras, leguminosas, laticínios, quais refeições realiza e em quanto tempo come). Esses dados são comparados no início e no final do programa, para avaliação da efetividade das técnicas propostas. Esse programa foi estruturado com um número mínimo de três consultas individuais com duração média de 30 minutos. Dependendo da disponibilidade e abertura da empresa, pode-se ampliar o número de consultas individuais (acreditamos que seis consultas, uma por mês, seria interessante para uma mudança de comportamento alimentar mais eficaz). No intervalo entre as consultas, são realizados encontros temáticos de acordo com as necessidades evidenciadas no perfil dos colaboradores de cada empresa. Os atendimentos nutricionais e os encontros são pautados nos princípios da Nutrição Comportamental. O

atendimento

conhecimento

mais

dentro amplo

das desse

empresas

permite

colaborador,

pois

um o

nutricionista está no ambiente de trabalho do seu paciente e tem

contato com as facilidades (como, por exemplo, se a empresa possui copa, geladeira, se disponibiliza lanches) e com as dificuldades (qualidade dos lanches, máquinas de venda automática e de café etc.). Dessa forma, é possível promover mudanças tanto individuais quanto estruturais na empresa, de acordo com a realidade daquela população. Por exemplo, criar uma campanha sobre a criatividade e o prazer nas refeições, se detectado que as pessoas relacionam nutrição com algo chato e restritivo. As mudanças propostas para o indivíduo na consulta, ou para um grupo de pessoas nos encontros (como lanches comunitários), ou até para a empresa (como melhora da estrutura da copa para que os funcionários possam realizar suas refeições) fazem parte das estratégias da terapia cognitivocomportamental. O programa está disponível para os funcionários de todos os departamentos e áreas da empresa, envolvendo colaboradores de diferentes níveis sociais, econômicos e culturais. Sendo assim, as demandas, objetivos e estágios de mudanças (abordagem do

modelo

transteórico)

são

diferentes e

individuais. Enquanto o interesse de um funcionário pode estar relacionado à perda de peso ou ganho de massa muscular, outro pode buscar melhora da condição de alguma doença crônica relacionada à alimentação, outros a reeducação alimentar para melhorar os hábitos da família ou apenas por curiosidade – até pelo fato de outros colegas estarem participando e a pessoa não querer ficar de fora dessa movimentação dentro da empresa (teoria social-cognitiva de Bandura e teoria da ação racional de Fishbein e Ajzen). O funcionário pode estar motivado para participar do programa por um fator intrínseco (pessoal), como problemas de saúde já existentes ou recém-detectados na triagem que estejam causando desconforto ou preocupação; ou por algum fator extrínseco, como pressão de familiares e colegas de trabalho. Cabe ao nutricionista detectar a motivação individualmente nas consultas e saber potencializá-la, usando os princípios da entrevista motivacional: respeito, colaboração, escuta reflexiva do problema e as dificuldades apresentadas (Capítulo 9). Como o atendimento é breve, deve-se treinar as estratégias da entrevista motivacional e habilidades de

comunicação de perguntar, escutar e informar (Capítulo 8) para dividir as ações de acordo com o tempo e a frequência das consultas (que depende do modelo de programa aplicado).

Modelos do Programa de Nutrição In Company: Consultas Breve duração: um encontro temático e três consultas individuais com duração média de dois meses. Esta modalidade possibilita um conhecimento de conceitos básicos sobre alimentação e de alternativas viáveis para o início de uma mudança no comportamento alimentar. Nesse caso, ocorre apenas um encontro em grupo no qual se deve informar mais e perguntar/escutar menos, deixando essas estratégias para as consultas individuais. Este não é o cenário ideal, mas uma forma de iniciar o trabalho e conseguir justificar sua manutenção para o cliente que contrata o serviço. Longa duração: intercalam-se encontros e consultas com duração média de seis meses, e posterior grupo de manutenção. Portanto, o vínculo com cada colaborador é maior, pela frequência dos encontros em grupo e individuais. Esta modalidade permite uma abrangência maior de técnicas, temas e dinâmicas que possibilitam a consolidação de mudanças do comportamento alimentar, permitindo ao nutricionista o uso

mais frequente das habilidades de escutar e perguntar (Capítulo 8). É esperado, com esse aprendizado, uma reformulação de conceitos

básicos

alimentares,

desenvolvimento

de

independência nas escolhas alimentares e autoconhecimento sobre a percepção das necessidades corporais básicas (fisiológicas e emocionais).

Encontros sobre Alimentação e Nutrição O encontro inicial tem como objetivo estimular os colaboradores para que eles se interessem em aderir ao programa, que pode ser optativo, conhecendo melhor seus pilares e suas técnicas. É importante abordar assuntos que estão em voga para despertar interesse na participação, como, por exemplo, desmitificar a crença de que: Carboidratos engordam. Todas as gorduras são ruins. Dietas são eficazes. É adequado substituir as refeições do dia por shakes. Conhecimentos da teoria social-cognitiva podem contribuir para um melhor desempenho, uma vez que consideram o aprendizado a partir do exemplo – o que se torna mais relevante nesta atividade que ocorre em grupos. Os aspectos gerais da alimentação saudável são abordados com orientações de como utilizá-las com praticidade no dia a dia.

Nesse momento,

estratégias da terapia cognitivo-

comportamental são aplicadas, pois o nutricionista usa bases científicas de maneira didática para desconstruir certas crenças sobre alimentação, com uma linguagem compreensível a todos os colaboradores que estejam presentes, podendo utilizar exemplos, analogias e metáforas para ilustrar – como no exemplo a seguir. • Tema: Fracionamento alimentar - Situação: o fracionamento alimentar é um dos hábitos mais estimulados e que mais encontra barreiras no ambiente de trabalho. Existem algumas limitações do ambiente corporativo e uma resistência para adotar esse hábito, tanto pela dificuldade de parar o que se está fazendo para comer alguma coisa, quanto em saber o que comer, como acondicionar,

como

transportar

o

alimento

e,

principalmente, entender e internalizar o porquê de comer nesses intervalos. -

Estratégia:

a

importância

do

fracionamento

é

exemplificada a partir de embasamento científico: um estudo Finlandês, com 4 mil participantes, acompanhados

durante 16 anos,27 mostrou que eles apresentaram um menor IMC ao consumirem cinco refeições regulares ao dia, e menor acúmulo de gordura na região abdominal – resultado observado até mesmo naqueles que tinham predisposição genética à obesidade. Outras explicações práticas das consequências são abordadas: uma quantidade grande de alimentos, consumida poucas vezes por dia, sobrecarrega as funções do fígado, rins e estômago, propiciando problemas como hiperinsulinemia, esteatose hepática, refluxo e dislipidemias em geral.27 No entanto, todas essas recomendações partem de um princípio negativo. Para a Nutrição Comportamental, o ideal é trabalhar com uma comunicação positiva. - Comunicação positiva: os benefícios de saciedade e energia ao longo do dia podem ter um efeito mais motivador no paciente. No entanto, a forma de comunicar ainda exige outras habilidades do nutricionista para obter efeitos positivos (Capítulos 6 e 8). Para isso, uma das possibilidades é pedir permissão para informar o paciente:

“Eu observo que você não consome lanches nos intervalos. Há benefícios em fracionar mais a refeição, você gostaria de conhecê-los?”. Deve-se evitar perguntas que deem a conotação de julgamento como: “Por que você não está consumindo os lanches?”. Por outro lado, se é o paciente que traz a queixa de não consumir lanches, o nutricionista pode estimulá-lo, por meio de perguntas, e resistir ao hábito de dar todas as “instruções”. Uma forma de fazer isso é perguntar: “Como você acredita que os lanches podem ajudá-lo no dia a dia?”, “O que você pode fazer para tornar o hábito de fazer lanche mais usual?”. - Metas para aumentar o fracionamento alimentar na empresa: orientar quanto à utilização de utensílios adequados para transportar o lanche (como potes de vidro e bolsa térmica); mostrar exemplos de lanches práticos, por meio de imagens ou ensinando receitas práticas; intervir junto às lanchonetes das empresas ou recomendando que deixem acessíveis na copa opções mais saudáveis, como frutas frescas, sucos naturais, sanduíches mais naturais e

produtos convenientes com baixo teor de açúcar e sal; elaborar campanhas de lanche saudável e saboroso, estimulando a comunicação entre os colaboradores, e motivando-os por meio das relações e dos aspectos sociais. Todas essas iniciativas podem mudar os comportamentos automáticos que levam frequentemente os indivíduos em ambiente de trabalho a optarem por itens mais práticos, como máquinas de snack ou de refrigerante. Deve-se ter a consciência de que cada pessoa pode estar em um estágio de mudança diferente (ver mais no Capítulo 9) – de pré-contemplativo (no qual ainda não há motivação para mudança) a decisivo (em que se está pronto para a mudança). Por isso, é válido salientar que cada participante do programa tem uma demanda que será trabalhada individualmente nas consultas, entretanto os aspectos gerais serão discutidos em grupo a fim de permitir as trocas de experiências entre os participantes, o que, por si só, gera um ambiente motivador. Nesses encontros em grupos, os participantes dividem suas experiências e expõem suas conquistas e dificuldades,

fortalecendo os laços de aprendizado e mudanças, criando um clima de companheirismo, cumplicidade e motivação dentro da empresa. Se a empresa optar por um programa de longa duração, aconselha-se intercalar consultas individuais com encontros. Os temas podem variar de acordo com o interesse dos colaboradores e com o perfil da empresa, e podem ser levantados por meio de questionário de avaliação inicial. Os encontros em grupo potencializam os resultados individuais. Em nossa experiência, durante a realização do programa, observamos que os colaboradores passam a se organizar para a realização de lanches, compras de frutas e divisão com revezamento de comida (salada, legumes, prato principal e sobremesa) nas principais refeições, quando há um local para realizá-las na empresa. Sem trabalhar explicitamente e em ordem específica, os princípios do comer intuitivo (Capítulo 10) são introduzidos no conteúdo das palestras, tais como rejeitar a mentalidade de dieta, fazer as pazes com a comida (prazer sem culpa), honrar a

fome,

sentir

a

saciedade

(trabalhando

conceitos

de

fracionamento) e descobrir o fator satisfação, honrar os sentimentos sem utilizar a comida, estimular a procurar exercícios que deem prazer e honrar a saúde. As orientações nutricionais clássicas, como aumentar a ingestão de água, comer mais frutas, legumes e verduras, optar por alimentos mais integrais, fracionar a alimentação como exemplificado acima, podem ser incluídas, mas com enfoque diferente, e sem o reflexo de “consertar as coisas”, em que o nutricionista quase que automaticamente corrige o paciente dizendo o que ele deveria fazer (Capítulo 9). Não é aconselhável usar rótulos para comida como “permitido” vs. “proibido”, ou “certo” vs. “errado”, isso só reforça o estigma do nutricionista “policial” e pode gerar defesa, fazendo o ouvinte criar uma resistência. O Quadro 20.1 oferece exemplos de temas da Nutrição Comportamental nos encontros dentro de empresas. Quadro 20.1. Temas da Nutrição Comportamental no atendimento de empresas: abordagem, técnica e diferencial

Tema

Foco da abordagem

Técnica da Diferencial Nutrição Comportamental

Fome de quê?

Diferenciar fome de apetite, e fome física de “fome emocional”

Comer intuitivo (Capítulo 10) comer com atenção plena (Capítulo 11)

Promover a reflexão de que nem sempre se come por fome – o que é normal. Porém, se isso for constante, pode ser um problema

Comer em família

Educar os pais e reforçar que eles são exemplos (mais voltado para quem tem filhos)

Entrevista motivacional (Capítulo 9) terapia cognitivocomportamental (Capítulo 13)

Motivar os pais a melhorarem sua alimentação, pensando que são exemplo para seus filhos, a partir de trecho de documentário sobre influência dos pais e da mídia no comportamento alimentar e no peso dos filhos

Dicas práticas, gostosas e rápidas para o dia a dia

Desmitificar crença de que comer de forma saudável é “difícil e ruim”; pelo contrário, pode ser gostoso e prático

Terapia cognitivocomportamental (Capítulo 13) Comer intuitivo (Capítulo 10)

Dar exemplos práticos, estimular metas e tarefas individuais e em grupo, de acordo com a estrutura da empresa e até de opções de restaurante e mercados

Consultas individuais no programa Nutrição In Company O tempo na consulta em empresa é sempre um fator limitante. Se atentar para um bom contato visual, um aperto de mão e um cumprimento inicial cordial, com um sorriso, são pontos de atenção para a primeira consulta. Em nosso programa, a fim de deixar mais tempo para estabelecer um relacionamento com o paciente durante a consulta, pede-se que eles preencham um questionário prévio, com perguntas de múltipla escolha (sobre frequência, consumo e hábitos alimentares, como prática de atividade física, hábito intestinal e consumo de água). Nessa primeira consulta é realizada uma anamnese que contempla os dados básicos de avaliação antropométrica, como peso, altura, IMC e circunferência abdominal. Dados clínicos, como exames laboratoriais e doenças pregressas também são questionados e/ou obtidos. No entanto, a informação mais importante para a mudança do comportamento consiste em obter dados sobre o dia a dia do colaborador, como o tempo de deslocamento de casa para o trabalho, suas principais atividades e seus respectivos horários,

a fim de conhecer seu cotidiano. Entender os horários de dormir e acordar e como é a qualidade desse sono também ajudam no melhor entendimento desse paciente, assim como os hábitos familiares (por exemplo, se fazem refeições em família, quem faz as compras e cozinha, se tem filhos, como prepara a lancheira, se costumam comer fora etc.), assim como os aspectos sociais (se sai muito no final de semana, se costuma receber pessoas em casa, se sai para jantar com frequência, se viaja etc.) e culturais (quais suas raízes gastronômicas, hábitos de infância, alimentos preferidos e por que). No primeiro contato, deve-se oferecer condições de crítica e percepção, por parte do colaborador, de sua situação global. Às vezes, um aspecto que não é diretamente relacionado à alimentação pode ser trazido. Um exemplo é a qualidade de sono ruim que pode ser afetada por vias relacionadas à alimentação, como comer em excesso antes de dormir, causando desconforto e despertares noturnos pelo refluxo gerado, ou a busca de comida por não ter se alimentado bem ao longo do dia. Por isso, é necessário ampliar a escuta na primeira

consulta e estabelecer uma relação colaborativa. Assim o colaborador criará melhor vínculo com o profissional, sentindo que está sendo ouvido. Uma boa maneira de o profissional mostrar que escutou e entendeu os aspectos globais e as dificuldades relatadas pelo paciente é fazendo uma atividade de entrevista motivacional simples, chamada “diagrama dos círculos” (Atividade 1 do Capítulo 21), em que o nutricionista vai preenchendo os círculos com os problemas ou insatisfações que o paciente traz referentes à saúde (principalmente ligados à alimentação) ao longo da anamnese, e no final da consulta questiona: “de acordo com o que você me falou até agora, temos X, Y e Z de problemas que você gostaria de solucionar, como talvez não conseguiremos resolver todos de uma vez, por qual desses você gostaria de começar?”. Dessa forma, o nutricionista dá autonomia e responsabiliza o colaborador para que se aproprie das decisões de sua vida, sendo este um dos principais pilares da entrevista motivacional. Com essa abordagem, o profissional não se torna autoritário, e

sim um terapeuta nutricional (TN) que vai ajudar o paciente a organizar seus problemas e prioridades. Assim, é possível, também, estipular metas reais junto ao paciente, de acordo com suas necessidades, fortalecendo os pontos positivos e se baseando na motivação do paciente para mudar, e não na do TN. Se houver alguma necessidade de mudança mais urgente que apresente algum risco mais sério à saúde, como controle da glicemia, por exemplo, o TN deve entrar com uma informação mais diretiva e, de certa forma, prescritiva, para controlar esse aspecto. É importante que o TN explique sua maneira de trabalhar, para alinhar as expectativas do colaborador com a sua proposta de trabalho. Em uma segunda consulta, é sempre recomendável retomar as metas estipuladas, e analisar, junto ao paciente, dificuldades e sucessos. É importante trabalhar com a expectativa do paciente quanto a não receber uma dieta ou prescrição, mas sim um planejamento alimentar feito em conjunto (Capítulo 7). Em alguns casos, indica-se o automonitoramento por meio de diário alimentar (Capítulo 7), que é um dos instrumentos da terapia

cognitivo-comportamental, caso o TN julgue que aquele colaborador tenha questões mais complexas com a alimentação. É importante que o TN faça pelo menos uma consulta de retorno para trabalhar o diário com o paciente. Em um enfoque não prescritivo, em geral, considerando a motivação do paciente e trabalhando as metas que ele escolhe com o TN, é possível construir autoeficácia e colaborar para a aquisição de competências alimentares (Capítulo 12). Os colaboradores devem ser incentivados a retornar nas consultas, mesmo quando não conseguiram realizar algumas das metas que se propuseram; e, nesses casos, será trabalhada a ambivalência (motivos para mudar, em detrimento dos motivos para não mudar). A mudança do comportamento alimentar demora um tempo para se estabelecer, mas os pequenos objetivos alcançados devem ser sempre salientados, pois fazem parte da construção de novos hábitos. Para o êxito total do programa, não é descartada a possibilidade do tratamento ser multidisciplinar. Quando existe a necessidade, alguns pacientes são encaminhados para avaliação psiquiátrica e/ou psicológica,

pelo alto índice de estresse, ansiedade e depressão encontrado no ambiente de trabalho. O Quadro 20.2 lista, de maneira resumida, as principais atividades do TN e a estratégia ou técnica da Nutrição Comportamental contemplada no contexto do atendimento de Nutrição In Company. De acordo com a nossa experiência, algumas empresas, ao término do programa, optam por manter encontros e/ou consultas periódicas, com o objetivo de conservar a motivação entre seus colaboradores. Com base neste trabalho, a empresa de convênio médico realizou um projeto-piloto de longa duração, com a produção de um vídeo institucional e relatos dos participantes, a fim de compartilhar com outras empresas. Inicialmente, é possível que haja certa resistência por se tratar de um programa realizado dentro do ambiente de trabalho, possivelmente considerado invasivo e inoportuno ao interferir no horário de trabalho, como fica claro no relato de um participante: “Fui resistente no início, mas depois vi que não era nada difícil e só trazia coisa boa. A gente se sente melhor e não

quer parar mais”. Muito embora tenha sido explicado no encontro inicial que o programa não era para perda de peso, os colaboradores associaram que, por ser um programa de nutrição, teria esse foco. Nota-se, nos depoimentos, que, posteriormente, eles internalizaram o foco na mudança de comportamento: “O que me chamou mais a atenção é que parecia ser uma abordagem diferente do que eu já tinha vivenciado. Antes eu olhava meu prato e tinha vontade de chorar. Só de pensar em emagrecer, eu ficava ansiosa e comia ainda mais.” “Quando o programa começou, eu fui para perder peso. Mas, já na primeira consulta, percebi que o foco não era esse, e sim melhorar a qualidade da minha alimentação, comendo os alimentos certos; a perda de peso seria uma consequência disso. Aprendi que dietas não funcionam.” Quadro 20.2. Principais atividades e técnicas da Nutrição Comportamental utilizadas no programa de atendimento Nutrição In Company Atividades

Terapia

Entrevista

Competências

cognitivomotivacional alimentares comportamental Ajudar a traçar metas reais e individualizadas para cada colaborador

√

Auxiliar na solução de problemas mais urgentes, gerenciando a expectativa de cada colaborador e se beneficiando da motivação em grupo criada na empresa, que é tido como um suporte social

√

Quando necessário, elaborar plano alimentar com o paciente

√

√

√

Fazer um fechamento na última consulta e √ consolidação de todos os pontos importantes para a manutenção do que foi aprendido, e direcionamento do que ainda precisa ser feito

“Hoje eu consigo parar e pensar antes de comer. Tenho mais consciência. Deixei de lado a preocupação exclusiva com as medidas do corpo. Consegui realmente ficar em paz com o espelho, sem corresponder a rótulos, medidas e números na balança.” Pode-se

inferir

que

as

mudanças

de

hábitos

e

comportamentos alimentares e de prática de atividade física, que começaram dentro da empresa, se estenderam para a

família de quem participou do programa: “Minha família, no começo, torcia o nariz; agora, aos poucos, também comem o que preparo e se interessam em saber e aprender como foi preparado. A atividade física ficou mais eficaz, porque eu também comia errado antes e depois dos exercícios!” A abordagem não prescritiva típica dos TN que conduziram o programa foi ressaltada como um diferencial: “Ela foi mais que minha nutricionista, ela foi a grande motivadora para minha mudança. As nutricionistas foram muito próximas, não aquela que fala faz isso ou faz aquilo.” Esses trechos de depoimentos mostram que, por meio das técnicas da Nutrição Comportamental e uma postura menos prescritiva do nutricionista no atendimento em empresas, é possível influenciar de fato a vida dos colaboradores, no sentido de

promover

mudanças

concretas

e

duradouras

de

comportamento, saindo do foco no peso, que é um lugar comum da maioria dos programas baseados em dietas.

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21

Atividades e exercícios baseados nas técnicas da Nutrição Comportamental MARLE ALVARENGA, MANOELA FIGUEIREDO, FERNANDA TIMERMAN, KARIN DUNKER As atividades e exercícios deste capítulo foram selecionados para que o terapeuta nutricional (TN) tenha ferramentas práticas para trabalhar a mudança comportamental; eles foram mencionados ao longo dos capítulos, conforme numeração que se segue. Recomenda-se que o TN pratique e entenda sua aplicação e objetivo antes da utilização com os indivíduos que atende ou com quem trabalha. Os capítulos nos quais eles foram mencionados são citados para a localização, mas eles não foram agrupados por capítulo, porque podem ser usados de forma integrada e não específica.

ATIVIDADE 1: DIAGRAMA DOS CÍRCULOS (Adaptado do Programa New Moves1 por Karin Dunker) Uma ferramenta para ajudar o indivíduo a estabelecer metas é chamada de diagrama dos círculos (circle chart) – mencionada no Capítulo 9 (entrevista motivacional – EM). Ela é indicada para o trabalho com pessoas que têm dificuldade de identificar e escolher metas e auxilia na visualização das possibilidades de temas que podem ser explorados na EM. O TN deve entregar inicialmente para o indivíduo uma folha com alguns círculos (do mesmo tamanho) e inicialmente vazios, e explicar que este diagrama será utilizado durante as consultas com o objetivo de definir metas. Diagrama dos círculos:

Os círculos acima mostram alguns exemplos, que podem ser criados pelo próprio TN, a partir de sua observação das motivações que levaram a pessoa a procurar atendimento, ou preenchidos pelo indivíduo. Assim, o preenchimento pode ser feito de forma conjunta ou, caso a pessoa leve para casa, deve ser orientada a pensar sobre as metas e retornar na próxima consulta com suas sugestões. Os círculos não precisam ser

todos

preenchidos,

alguns

podem

ficar

vazios,

para,

eventualmente, se anotar novas metas ao longo do tratamento. Depois do preenchimento (em consulta ou em casa), o TN deve orientar a pessoa para que escolha uma meta que acredite ser viável ou que esteja com mais vontade de começar; o TN pode ajudar nesse processo de escolha caso haja dificuldades. Após a definição de uma meta, o TN desenvolverá com o indivíduo o “plano de ação” (Capítulo 9). O plano de ação é utilizado para guiar, passo a passo, os possíveis caminhos que a pessoa deve seguir para chegar ao resultado desejado, ou seja, a mudança do comportamento. Segue a descrição de um roteiro de plano de ação tomando como exemplo de meta inicial – tomar o café da manhã todos os dias – e como ele deve ser conduzido segundo a proposta da EM: 1. Que mudança eu quero fazer? A mudança refere-se à meta que foi escolhida no diagrama dos círculos. Às vezes, algumas metas nem sempre são viáveis e realistas. Isso significa que ela pode não se aplicar ao contexto de vida atual da pessoa. É muito comum o indivíduo querer

mudar comportamentos rapidamente. Por exemplo, referir que quer tomar o café da manhã todos os dias, de uma hora para outra, apesar de nunca ter tido esse hábito. Nesse momento, é muito importante o TN perceber o nível de motivação e possibilidades para a mudança e programar com a pessoa de que forma a meta pode ser trabalhada na rotina. 2. Quais são os motivos para essa mudança? Identificar a real motivação para a mudança. Exemplo: “quero tomar café da manhã, pois sei que é saudável e vai me ajudar a ser mais ativo na parte da manhã”. 3. O que eu quero alcançar com essa mudança? Trata-se de uma pergunta que ajuda a visualizar o que a mudança pode trazer de benefício em longo prazo. Exemplo: “tomando o café da manhã acho que não vou sentir tanta fome ao longo do dia”. 4. Como eu planejo fazer essa mudança? Essa é a parte mais importante, pois é nesse momento que o

TN vai orientar o indivíduo, para que a meta seja viável e incorporada na rotina. Exemplo: “vou tomar o café da manhã três vezes na semana”. Nesse momento, o TN deve avaliar com a pessoa se essa é uma possibilidade viável, explorar quais serão os dias, em que contexto isso vai acontecer, para então colocar em prática o que foi definido. 5. Quais estratégias e instrumentos eu planejo usar? Nesse momento, deve-se definir como será feita a mudança; no caso do café da manhã, o que a pessoa vai comer. É importante pensar em iniciar com opções de alimentos que a pessoa goste e que sejam sugeridas de forma conjunta. 6. Quais planos eu tenho para os momentos difíceis? Refere-se às ações que o indivíduo tomará quando situações impedirem que ele realize a ação. Exemplo: acordar atrasado, não ter o que foi combinado para comer. O TN deve trabalhar com soluções para essas situações, como: levar algo para comer quando chegar, parar em uma padaria ou pensar em outras opções rápidas e disponíveis em casa.

7. Como outras pessoas ao meu redor podem me ajudar? O TN deve identificar com o indivíduo pessoas que convivem com ele que podem ajudá-lo no cumprimento da meta. Exemplo: mãe/esposa/colegas que possam comprar os alimentos para o café da manhã, deixar pronta a mesa do café da manhã etc. 8. Como vou monitorar meu progresso? Essa é uma ferramenta importante, pois ajuda a motivar a continuidade da mudança. Ter uma agenda, ou fazer um calendário que seja visível, para anotar os dias em que conseguiu cumprir a meta. Após o desenvolvimento do plano, o TN deve avaliar com o indivíduo o quanto ele está confiante com essa mudança, ou seja, a prontidão para a mudança, e deve perguntar: Em uma escala de 1 (nem um pouco confiante) a 10 (totalmente confiante), o quanto você está confiante de que vai atingir seu plano?

Na maioria das vezes, o indivíduo responderá que está confiante (nota de 7 a 9), se a meta inicial for bem estabelecida e bem explorada em conjunto com o TN. No final da entrevista, o TN deve reforçar o plano, como, por exemplo: “você fez um bom plano e eu realmente acredito que você vai conseguir fazer essa mudança. Eu estou aqui para ajudá-lo se você precisar”.

Como acompanhar o progresso No retorno, é importante que o TN inicie a conversa retomando a meta proposta, como o roteiro que se segue: 1. De forma geral, como você avaliaria seu progresso desde a última consulta?

2. O que foi bem nas últimas semanas? 3. O que não foi muito bem nas últimas semanas? 4. O que você poderia fazer para melhorar? 5. O quanto você está motivado a _____________________ (o TN deve preencher a lacuna acima com a meta, e o indivíduo dar sua nota. Se a nota for menor que 5, o TN deve perguntar o que ele poderia fazer para ficar mais motivado e alcançar um número maior.)

6. O quanto é importante para mim neste momento _______________________________ (o TN deve preencher a lacuna acima com a meta, e o indivíduo dar sua nota. Se a nota for menor que 5, o TN deve perguntar para ele as razões pelas quais essa meta não tem tanta importância nesse momento.)

7.

O

quanto

eu

estou

confiante em continuar

a

__________________________ (o TN deve preencher a lacuna acima com a meta, e o indivíduo colocar sua nota. Se a nota for menor que 5, o TN deve perguntar o que falta para ele ter mais confiança nessa mudança.)

Após finalizar o preenchimento, o TN deve resumir e refletir (Capítulo 8) sobre o que o indivíduo falou sobre as conquistas e as dificuldades encontradas. O TN, nesse momento, pode identificar e enfatizar as possíveis mudanças de discurso. Por exemplo: “eu não consegui tomar o café da manhã todos os dias, pois tive uma semana muito estressante, apesar de minha esposa ter comprado os alimentos do café da manhã”. Essa fala pode mostrar resistência, mas também uma mudança no discurso – aconteceu a compra dos alimentos, mesmo que tenha sido feito pela esposa. Pode-se explorar a dificuldade questionando a motivação, importância e confiança nessa mudança (Capítulo 9), assim como na reflexão sobre possíveis soluções. Se mesmo assim o indivíduo não se sentir confortável com a meta inicial, o TN pode sugerir trabalhar com uma nova meta do diagrama dos círculos e dizer que está confiante de que ele conseguirá trabalhar nessa nova meta. É muito importante que o indivíduo não se sinta fracassado por não ter atingido a meta inicial, e sim incentivá-lo a buscar novas soluções (Capítulo 9).

ATIVIDADE 2: ODÔMETRO DA FOME Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição dos Princípios 2 e 5, “Honrar a fome” e “Sentir a saciedade”. Seu objetivo é explicar os conceitos de fome e saciedade. A figura a seguir pode ser entregue ao indivíduo, e o TN deve sugerir que ele a use para identificar sua fome e saciedade, que são inversamente proporcionais: quando estamos com 0 de fome, nossa saciedade se aproxima de 10, e vice-versa, quando a fome é intensa, a saciedade se aproxima de 0. O odômetro apresenta uma marcação entre os números 4 e 6 e o TN deve incentivar que o indivíduo “treine” para tentar realizar suas refeições próximo desse intervalo, pois isso aumenta suas possibilidades de comer com segurança, diminui o risco de exagerar ou se restringir e aumenta a saciedade. De qualquer forma, deve ser ressaltado que, às vezes, estamos com fome e precisamos esperar para comer por alguma razão (horário de trabalho, trânsito); mas não devemos sistemática ou propositadamente “passar por cima” da fome. Da

mesma forma, nem sempre paramos apenas quando a saciedade está no máximo – e nem seria ideal – mas é preciso encontrar um ponto confortável para ela, e evitar parar de comer por outras razões que não a saciedade – como, por exemplo, medo de engordar. É interessante que o TN oriente o indivíduo a parar no meio da refeição e verificar a nota da sua saciedade para decidir se quer comer mais e quanto. Ao final da refeição, deve classificar a saciedade novamente e ir encontrando um lugar de conforto e não estufamento. Dessa forma, trata-se de um exercício de percepção para que o indivíduo compreenda suas sensações e atenda-as da melhor maneira.

ATIVIDADE 3: SINAIS DE SACIEDADE (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 2, “Honrar a fome”, e pode também ser usado para trabalhar o Princípio 5, “Sentir a saciedade”. Seu objetivo é ajudar o indivíduo a reconhecer e atender os sinais internos de fome e saciedade. O TN deve explicar que vai propor um exercício de autoavaliação que poderá ajudá-lo a reconhecer e atender melhor os sinais internos de fome e saciedade. Caso os conceitos de fome, saciedade e satisfação não tenham sido discutidos, eles devem ser retomados e esclarecidos (Capítulos 2 e 10). Orientações: circule, no quadro abaixo, o número que melhor refletir o seu nível de fome antes de uma refeição ou lanche. Quando terminar de comer, classifique sua saciedade e seu nível de satisfação. Não há um número “certo” ou “errado”,

trata-se apenas de um método para ajudá-lo a entrar em sintonia com seus sinais de saciedade. Hora Classifique sua fome

O que comeu

Classifique sua saciedade

Classifique sua satisfação

01234567 8 9 10

0123456789 10

0123456789 10

01234567 8 9 10

0123456789 10

0123456789 10

01234567 8 9 10

0123456789 10

0123456789 10

01234567 8 9 10

0123456789 10

0123456789 10

01234567 8 9 10

0123456789 10

0123456789 10

01234567 8 9 10

0123456789 10

0123456789 10

Comentários

Depois do quadro preenchido, o TN deve refletir com o indivíduo se as notas de fome tiveram uma nota de saciedade compatível, e também como ficaram as notas de satisfação – e discuti-las de acordo com os alimentos consumidos e comentários feitos pelo indivíduo. É muito comum que as notas sejam parecidas nas pessoas que atendem a seus sinais internos,

porém, aqueles que estão “desconectados” dessa sintonia podem dar notas mais dissonantes. O TN deve usar as informações trazidas não para “melhorar” as notas, mas sim para poder conversar sobre questões como: “diante de suas notas de fome e saciedade estarem tão diferentes, você consegue perceber que talvez não esteja atendendo totalmente seu corpo?”, ou “percebo que sua nota para satisfação está sempre baixa, será que suas escolhas alimentares estão lhe dando prazer?”, ou “percebo que sua nota de fome é sempre baixa, você já tinha percebido isso? Por que será que isso acontece?”. A partir dessa conversa, metas de mudança de comportamento podem ser sugeridas e combinadas.

ATIVIDADE 4: SINTONIZANDO A SACIEDADE (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer Intuitivo), na descrição do Princípio 2, “Honrar a fome”, e pode também ser usado para trabalhar o Princípio 5, “Sentir a saciedade”. Seu objetivo é estimular a percepção da saciedade. O TN deve explicar ao indivíduo que algumas pessoas consideram a sensação de saciedade como algo anormal, e a percebem como sendo uma falsa evidência de estarem gordas. Caso o conceito de saciedade não tenha sido discutido, ele deve ser explicado antes dessa atividade (Capítulos 2 e 10). Depois, o indivíduo deve escolher algumas refeições ao longo da semana para classificar seu nível de saciedade a cada 30 minutos durante um período de 2 a 2½ horas. O TN deve refletir antes da atividade sobre o que ele espera que vá acontecer. Refeição (data, hora, o que e quanto comeu)

Tempo após a refeição

Classifique sua saciedade (010)

30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Depois de preenchido o quadro, o TN deve discutir com o indivíduo como sua saciedade evoluiu ao longo do tempo, dependendo do tipo de comida, horário e velocidade com que fez a refeição. Os fatores que contribuem ou atrapalham a saciedade devem ser identificados e trabalhados em conjunto.

ATIVIDADE 5: TEMPO DE PERMANÊNCIA DA SACIEDADE (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 5, “Sentir a saciedade”, e pode também ser usado para trabalhar o Princípio 6 “Descobrir o fator satisfação”. Seu objetivo é estimular que o indivíduo perceba o tempo de saciedade de tipos de refeições diferentes e aprenda a atender melhor suas necessidades. O TN deve explicar que um componente da saciedade após se alimentar é por quanto tempo ela se “sustentará” até ficar com fome novamente (vamos chamar aqui de sustentabilidade). Pessoas que têm o hábito de fazer dieta restritiva de forma crônica sempre fazem suas escolhas baseadas em calorias – “quanto menos, melhor” – porém, sua fome reaparece mais rapidamente, o que os mantém sempre frustrados e pensando em comida. A satisfação, portanto, tem a ver não apenas com estar feliz com o que se comeu, mas com o quanto uma comida “sustenta”.

Para esta atividade, o indivíduo deve ser orientado a refletir sobre: Como quero me sentir fisicamente após esse lanche ou refeição? Por quanto tempo quero que essa refeição me sustente? Quando foi a última vez que comi? A partir dessa última pergunta, o TN poderá perguntar se o indivíduo está com fome para fazer uma refeição, e explicar que muitas pessoas são condicionadas a fazer suas refeições sempre nos mesmos horários e não consideram que é possível estar com fome mesmo que ainda “não seja a hora” que ele determinou para comer, ou ainda não estar com fome quando “chega a hora” pré-determinada pela regra ou dieta. Por exemplo, se uma pessoa almoçou às 11h30 e chega em casa por volta de 16h, é possível que ela já sinta fome nesse horário. Consequentemente, precisaria de um belo lanche para se sentir saciada. É importante ressaltar que, entre 3 e 5 horas (para a maioria das pessoas) após uma refeição sentimos fome, e o

quanto de comida será necessária para atendê-la dependerá do que comemos na refeição anterior. Para a prática, sugere-se que o indivíduo escolha uma ou duas das sugestões do quadro a seguir (e outras típicas ou importantes na alimentação dele que podem ser acrescentadas), para que perceba a diferença entre saciedade e sustentabilidade, dando uma nota para a duração da saciedade após a refeição (quanto tempo demorou para sentir fome de novo?). O indivíduo pode passar por diferentes experiências em um mesmo dia. Opção 10 opções para experimentar

Duração da sustentabilidade (horas)

Vitamina de leite com frutas vs. leite com achocolatado

0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

Suco e pão francês com manteiga vs. café com leite e pão francês com manteiga

0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

Salada com frango vs. salada com frango e ½ sanduíche 0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 Iogurte com flocos de milho vs. iogurte de aveia

0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

Arroz, feijão, carne e couve vs. macarrão a bolonhesa

0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

Torta de frango com salada vs. frango assado com purê de batata

0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

Sopa de legumes vs. salada completa

0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

Barra de cereal vs. fruta

0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 0,5 1,0 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

O TN pode sugerir que ele consuma alguma preparação ao longo da semana e analise sua saciedade, isso porque muitas pessoas podem ainda não conseguir se destituir da regra e precisar de ajuda; por exemplo, um indivíduo habituado a comer “grelhado com salada” na hora do almoço e exagerar no fim da tarde comendo muitos biscoitos e doces, pode precisar de ajuda do TN para sugerir que acrescente arroz ou batata no seu almoço, e sugerir que ele reflita sobre o efeito do consumo de biscoitos no final da tarde. Dessa maneira, o TN está estimulando o indivíduo a focar na sua saciedade e não na culpa por comer demais, acessando a causa do exagero e não o

evento em si. Isso é promover a mudança de comportamento. Os exercícios para auxiliar na percepção de fome e saciedade também

foram

sugeridos

no

Capítulo

16

(Nutrição

Comportamental nos transtornos alimentares) e serão muito úteis no trabalho com esses pacientes.

ATIVIDADE 6: HABITUAÇÃO SISTEMÁTICA (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 3, “Fazer as pazes com a comida”. Seu objetivo é exatamente o mesmo do princípio do comer intuitivo: auxiliar o indivíduo a se habituar e fazer as pazes com diferentes tipos de comida. O TN deve fazer uma breve explanação sobre as possibilidades de fazer as pazes com a comida, ou seja, comer sem culpa. É mais fácil colocar em prática essa experiência escolhendo um alimento específico que a pessoa sente dificuldade de comer sem julgamentos. Por exemplo: a pessoa quer comer sorvete sem culpa, então deve fazer a experiência com o mesmo tipo, marca e sabor; a variedade aqui serviria como uma nova experiência que provocaria novos pensamentos e sentimentos, por isso o recomendado é fazer sempre com a mesma comida até que a experiência seja incorporada. O objetivo de trabalhar a permissão incondicional para comer

é de ajudar o indivíduo a eliminar a sensação de estar comendo o “proibido”. Então o TN deve ajudá-lo a se preparar para ter uma experiência prazerosa, seguindo o seguinte roteiro:

Escolha um alimento para fazer essa experiência, seja bem específico, escolha a marca, o sabor e o tipo (se for algo industrializado). Decida como e onde você vai fazer sua experiência: em casa, em um restaurante ou outro lugar (casa de amigos, parque, escola, com o TN) e então decida quando será a experiência; o que você vai precisar para se sentir seguro (considere o que lhe causa estresse). Após o planejamento com o paciente, o TN deverá orientá-lo para a experiência pedindo que anote: 1. antes da experiência: como você se sente? (curioso, ansioso, preocupado, com medo ou outro); 2. durante a experiência: qual o sabor, a textura, o tato? Corresponde às suas expectativas?; 3. depois da experiência: a experiência o surpreendeu? A

experiência atendeu suas expectativas? Faria de novo? Faria algo diferente?

ATIVIDADE 7: FAZER AS PAZES COM A COMIDA (Adaptado de “Legalizando os alimentos”3) Este exercício foi proposto também no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 3, “Fazer as pazes com a comida”. Ele tem como objetivo ajudar o indivíduo a assumir uma postura de “neutralidade” com a comida, evitando a dicotomia de certo ou errado, engorda ou não engorda que permeia a mentalidade de dieta. Não fazer essa classificação dicotômica dos alimentos ajuda a fazer as pazes com a comida. O TN deve entregar um papel para o indivíduo e ler o seguinte texto:

Pense em todos os alimentos que você adora comer. Mas pense neles sem julgamentos se deve ou não comer, se são saudáveis ou não, se engordam ou não. Faça uma lista dos seus alimentos/comidas preferidos: de maçã a brigadeiro, frango assado a pizza, sorvete a suco de abacaxi.

O TN deve pedir ao indivíduo que circule com cores diferentes de caneta os alimentos da lista que considera perigosos ou proibidos, ou que geram, medo, ansiedade, culpa, e propor a seguinte reflexão:

Dar-se permissão para comer de forma incondicional todos os tipos de alimentos é abrir mão de uma tabela ou lista geralmente internalizada em nossas mentes e transformar os alimentos em neutros. Esse é um passo importante para se ajudar a comer sem culpa ou preocupação e, quando isso acontece, come-se até ficar saciado e assim há a possibilidade de não exagerar. É importante refletir sobre algumas questões: categorizar os alimentos faz parte da mentalidade de dieta com o objetivo de que as pessoas percam peso, algo que já é sabido que não funciona (proibir aumenta o desejo e deixa a comida mais tentadora); legalizar a comida traz a tranquilidade e a segurança de não se culpar pelas escolhas que se faz e escolher comer o que se tem vontade e parar quando se está satisfeito.

Então, a partir de sua lista, pergunto: “Se você se permitir comer todos os alimentos que deseja, sem culpa ou julgamento, do que você tem medo?”.

O TN deve dar alguns minutos e pedir que o indivíduo responda à pergunta. As respostas geralmente são: medo de ganhar peso, medo de perder o controle, medo de não emagrecer, medo de prejudicar a saúde etc. O TN deve estar preparado para argumentar – de acordo com as propostas deste livro – que é preciso dizer sim para poder dizer não. O TN deve, então, sugerir que o indivíduo escolha um alimento considerado perigoso ou proibido da sua lista para experimentar na próxima semana. É importante que a experiência seja combinada: o que será comido, com quem, onde e quando, e, ao voltar na consulta, ambos devem refletir sobre a experiência e concluir se aquele alimento ou contexto contribuiu para a busca da neutralidade e se com aquele alimento já foi possível “fazer as pazes”. O TN pode ampliar, passo a passo, a proposta para um grupo maior de alimentos,

aumentando a confiança.

ATIVIDADE 8: IDENTIFICANDO SENTIMENTOS E NECESSIDADES (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 7, “Lidar com as emoções sem usar a comida”. Seu objetivo é ajudar o indivíduo a estar mais consciente de seu comportamento e suas necessidades para que possam, juntos, criar as condições de mudanças. O TN deve fazer uma breve explanação sobre o comer inconsciente e sobre o comer emocional (Capítulos 10 e 11); e dizer que muitas vezes existe a sensação de não conseguir lidar com as emoções sem ser por meio da comida, consciente ou inconscientemente. O TN deve dizer que essa atividade poderá ajudá-lo a criar consciência de seu comportamento e, possivelmente, mudar. Para iniciar, o TN pede para o indivíduo se perguntar toda vez antes de comer: ”Estou com fome?” (usar a Atividade 2). Se a resposta for “não” e, mesmo assim, o indivíduo estiver considerando comer, o TN pode usar a lista de sentimentos

abaixo e ensinar o indivíduo a se perguntar: “O que eu estou sentindo?”. Assim, ele pode parar para pensar com qual sentimento está tentando lidar usando a comida. Caso ele não encontre nada que represente seu sentimento, proponha a palavra “desconfortável” e veja como ele se sente. Deixe, também, espaços em branco para que possam ser preenchidos com outros sentimentos que aparecerem. O que estou sentindo agora? Lista de sentimentos Temeroso

Bravo

Triste

Alegre

Aborrecido

Surpreso

Envergonh

Irritadiço

Exasperado Desanimado Entretido

Horrorizado Admirado

Desonrado

Assustado

Hostil

Fúnebre

Encantado

Ignorado

Maravilhado

Constrangi

Nervoso

Irritado

Pesaroso

Gratificado Desprezado

Pasmo

Culpado

Amedrontado Com muita raiva

Sem esperança

Feliz

Indignado

Embasbacado Humilhado

Cauteloso

Ressentido

Solitário

Satisfeito

Rejeitado

Chocado

Mortificad

Preocupado

Vingativo

Tristeza (com dor)

Leve

Revoltado

Perplexo

Com remo

Depois de identificar o sentimento, o TN deve orientar o indivíduo a se perguntar: “O que eu preciso agora?”. O TN pode usar a lista de situações abaixo e, caso ele não consiga identificar do que precisa, o TN deve acolhê-lo e lhe dizer que estar consciente dos sentimentos e checar as possíveis “necessidades” já é um progresso – e que quando ele identificar claramente suas necessidades, provavelmente não usará a comida para supri-las. O que eu preciso agora? Lista de situações Distração Apoio

Lidar diretamente com o sentimento

Autocuidado

Mudar de ambiente

Ligar para um amigo

Escrever um diário

Colocar limites

Assistir a um filme de comédia

Escrever um e-mail para um amigo

Ouvir música que “combina” com os sentimentos

Respeitar sua vulnerabilidade

Usar a internet

Mandar Escrever uma carta mensagem/WhatsApp para um amigo

Passar um tempo sozinho

Ouvir música

Falar com a família

Descansar/ dormir

Reformular os pensamentos que estão provocando o

sentimento. Tem alguma outra maneira de ver essa situação? Sair com amigos

Conversar num chat online (seguro!)

“Ficar” com os sentimentos por 10 minutos

Desligar o computador e o telefone

Ler um Falar com mentor livro ou ir espiritual – padre, a uma rabino, pastor livraria

Falar com o terapeuta

Escrever no diário

Brincar Falar com o com seu terapeuta bicho de estimação

Falar com alguém com quem Fazer alguma coisa que possa “desabafar” goste muito e/ou que o faça se sentir melhor (se arrumar, dançar, massagem etc.)

ATIVIDADE 9 – COMER EMOCIONAL (Adaptado de Abreu e Guilhardi4) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 7, “Lidar com as emoções sem usar a comida”. Seu objetivo é ajudar as pessoas a identificar situações em que comem em respostas às suas emoções e propor que criem

comportamentos

alternativos

para

atender

às

necessidades que não estejam relacionados à comida. O TN deve explicar sobre o comer emocional (Capítulo 10) e promover com ele uma reflexão, usando o seguinte roteiro: Você acha que come, pelo menos algumas vezes, em resposta a sentimentos e emoções? A maioria das pessoas até pode comer em resposta a seus sentimentos, mas não frequentemente. Comer em resposta às emoções é algo aprendido e, muitas vezes, é um mecanismo usado para lidar com situações complicadas. Apesar disso, esse comportamento também pode trazer prejuízos, como a compulsão alimentar e a dificuldade na expressão dos sentimentos, quando se torna

recorrente. O comer emocional pode desviar a atenção de outros problemas para a comida, por exemplo: devorar um pacote de bolachas quando estiver bravo com alguém, como forma de não pensar no problema e “desviar” sua atenção para a comida, por meio de uma sensação física de estufamento ou culpa em comer. Assim, nesses casos, precisamos identificar as situações que geram comer emocional, perceber e nomear os sentimentos e, posteriormente, desenvolver estratégias de comportamento alternativo para lidar com essas emoções até que o foco do problema possa ser solucionado (o TN deve estar atento se é o caso de encaminhamento também para outro profissional). O TN deve propor, então, que o indivíduo use a tabela (exemplo abaixo), e deve orientá-lo a pensar sobre o que pode ter acontecido ao longo do dia, quando ele perceber que está comendo ou com vontade de comer emocionalmente. Também pode sugerir que tente relembrar todas as atividades do dia e pensar em qual delas pode ter gerado pensamentos negativos. Se conseguir identificá-la, deve anotar na tabela e refletir sobre

quais pensamentos essa situação gerou e qual o sentimento em função dela. A seguir, deve pedir que o indivíduo pense em qual(is) alimento(s) teve vontade de comer nessa situação. Às vezes, o mesmo alimento pode aparecer em sentimentos diferentes, e a forma de comê-lo também pode ser diferente. Por exemplo, com raiva, uma pessoa pode querer comer chocolate, mas pode chegar a comer uma caixa inteira de bombons, bem rápido, sem prestar atenção, até ficar completamente cheia; ou, talvez, se estiver triste, pode querer também comer chocolate, mas talvez uma barra ao leite, bem devagar, até acabar. SITUAÇÃO

PENSAMENTO

SENTIMENTO

ALIMENTO

O namorado não ligou na hora combinada

Acho que ele não gosta mais de mim

Tristeza, insegurança, Chocolate abandono

Em uma próxima consulta, o TN pede que o indivíduo escreva na tabela seguinte (exemplo abaixo) os sentimentos vivenciados recentemente e os alimentos que tem vontade de comer nessas situações. Na terceira coluna, devem listar

atividades relacionadas a cada sentimento (por exemplo: se você está feliz, pode relacionar com “cantar”, “dançar” etc.; se está triste, pode relacionar com “chorar”, “assistir a um filme de drama”, “ouvir música triste” etc.). Os indivíduos devem apresentar suas ideias. “Fazer nada” e “viver o sentimento” devem ser colocados como alternativas válidas. As ideias apontadas devem ser discutidas com considerações finais, estimulando os participantes a praticar a identificação dos sentimentos: parar o que estiver fazendo, identificar o sentimento e pensar em diversas alternativas para lidar com ele. Sentimento

Alimento

Comportamento alternativo

Tristeza, insegurança e abandono

Chocolate Sair para conversar com uma amiga e tomar um café e comer um doce

ATIVIDADE 10: ASSOCIANDO SENTIMENTOS E COMPORTAMENTOS (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 7, “Lidar com as emoções sem usar a comida”. Seu objetivo é ajudar o indivíduo a identificar seus sentimentos e associá-los ao seu dia para que perceba as razões de estar como está e aprender a não usar a comida para suprir suas necessidades. O TN deve explicar que é possível identificar sentimentos associados a determinadas “comidas” e tentar entender que o que os relaciona pode modificar o comportamento. Para essa atividade, o TN deve dizer que quando o indivíduo estiver com um desejo intenso por determinada comida, ou, por outro lado, querendo restringir sua alimentação, deve parar e descrever na tabela (modelo abaixo) o que está sentindo naquele exato momento; depois, deve classificar a intensidade daquele sentimento de 1 a 10. Em outra coluna, deve classificar seu nível de estresse do dia, e, em outra coluna, o número de

horas que dormiu na noite anterior. O que estou sentindo? Do que eu preciso? Data O que estou sentindo agora?

Classifique a Classifique seu intensidade desse nível de sentimento estresse do dia

Quantas horas Comentários dormiu na noite anterior

0123456789 012345678 10 9 10 0123456789 012345678 10 9 10

Com a tabela preenchida, o TN deve ajudar o indivíduo a perceber se o sentimento, desejo de comer, ou de restringir, se relacionam com o grau de estresse, com a falta de sono ou com outro sentimento, emoção ou necessidade. Se for o desejo de comer mesmo, o TN deve trabalhar com o indivíduo como comer a comida desejada de forma adequada; se forem outros sentimentos, poderá usar outras atividades para identificá-los e ajudar a conduzir a situação sem compensar com a comida.

ATIVIDADE 11: COMER REATIVO (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 7, “Lidar com emoções sem usar a comida”. Seu objetivo é ensinar o indivíduo como impedir que coma de forma reativa, usando um exercício de respiração. O TN deve explicar que farão uma reflexão e uma atividade sobre o comer reativo – muitos comportamentos alimentares são respostas reativas ou automáticas (Capitulos 2 e 5), sem pensar; uma forma de comer inconsciente. Às vezes, o comer reativo é uma resposta a um sentimento ou sensação difícil de tolerar; em outras, é apenas um hábito inconsciente, do tipo pegar um punhado de bala quando vê pela frente. É possível treinar nossa mente a ficar mais atenta (Capítulo 11); porém, para aqueles que estão sempre fazendo mais de uma tarefa ao mesmo tempo, essa prática pode ser um desafio. As instruções devem ser lidas antes da prática, deve-se escolher um tempo entre 5 e 15 minutos de prática (de preferência diária), que

pode ser controlado com a ajuda de um alarme. O TN deve conduzir o paciente com o seguinte roteiro: “encontre um lugar confortável para sentar, no chão ou em uma cadeira. Coloque o alarme. Feche os olhos e acompanhe sua respiração, inspirando e expirando naturalmente. Se sua mente começar a perder o foco, retome sua respiração, sem julgamentos”. Essa prática é útil para ajudá-lo em uma situação de desejo excessivo de comer algo, ou na probabilidade de uma compulsão. Tente pelo menos resistir ao comer por impulso por 5 a 15 minutos, praticando a respiração. O objetivo não é deixar de comer, mas sim de não comer de forma reativa e impulsiva; a pausa para o exercício de respiração faz com que a resposta conhecida, que é de comer de forma inconsciente, possa ser repensada e, talvez, contornada. As Atividades 16 a 18 deste capítulo também podem ser aplicadas. O TN pode combinar que o indivíduo realize essa atividade em casa, e que uma reflexão sobre os resultados seja feita na próxima consulta.

ATIVIDADE 12: COMO LIDAR COM PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS NEGATIVOS (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 7, “Lidar com as emoções sem usar a comida”. Seu objetivo é ajudar o indivíduo a separar questões emocionais que não estão ligadas à comida e ao corpo e ajudálo a não usar a comida para lidar com as emoções. O TN deve fazer uma breve explanação sobre o quanto as pessoas estão acostumadas a lidar com sentimentos negativos, projetando, muitas vezes, as insatisfações no corpo, como o lugar para a expressão de sentimentos difíceis. Deve ressaltar que, na cultura atual, é aceitável estar “em guerra” com o corpo, tratando-o como um objeto que pode ser “consertado”, e o quanto isso aumenta os sentimentos negativos e traz a urgência de fazer alguma coisa com relação à alimentação e modificação do corpo. Quando o indivíduo refere que se sente gordo, o TN pode explicar que “gordo” não é um sentimento (Capítulo 13), e, a partir daí, promover um questionamento

sobre qual é a real questão (sentimento): “O que está acontecendo?”; “Qual é o sentimento ‘pesado’ de verdade?” (independentemente do corpo ou peso); “Quais foram as situações difíceis nos últimos dias para você?”. O TN pode conduzir o indivíduo a repensar as sensações de forma mais realista e, a partir daí, ajudá-lo a identificar o pensamento disfuncional e renomear o que está sentindo. Por exemplo: “Me sinto gordo(a)”. O que estou sentindo de verdade? Estou muito estressado. Estou sobrecarregado de trabalho. Tenho decisões muito difíceis para tomar. Estou me sentindo sozinho. O TN pode se utilizar do quadro abaixo para pedir que o indivíduo escreva seu pensamento sobre o corpo e depois reescreva quais outros sentimentos (de 1 a 3) podem o estar levando a vivenciar a situação real por meio de um pensamento automático disfuncional. Essa atividade contribui para que o

TN ajude o indivíduo a “separar” as questões emocionais que não estão ligadas à comida e ao corpo, e, a partir daí, ajudá-lo a não usar a comida para lidar com as emoções.

ATIVIDADE 13: COMER EMOCIONAL (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 7, “Lidar com as emoções sem usar a comida”. Seu objetivo é identificar com o indivíduo se suas necessidades básicas estão sendo atendidas, explicando que quando isso não ocorre fica difícil se sintonizar com o corpo e sentir com precisão seus sinais internos de fome e saciedade. O TN deve fazer uma breve explanação sobre o comer inconsciente (Capítulo 11). Depois, deve explicar que, muitas vezes, algumas pessoas podem experimentar a sensação de não conseguir parar de comer. O TN deve dizer que essa atividade poderá ajudar a identificar se ele usa a alimentação para compensar outras necessidades ou não, para que, então, possa conseguir mudar. As seguintes perguntas sobre necessidades básicas devem orientar a atividade: 1. Você tem dormido constantemente de 7 a 8 horas ao dia?

2. Você mantém um equilíbrio entre trabalho, família, relações, lazer e descanso? Seu corpo vem sendo alimentado consistente e adequadamente? 3. Qual o seu nível de estresse em uma escala de 1 a 10 (10 = máxima carga de estresse)? Há “ameaças” ou privações escondidas? A pessoa pode não estar fazendo dieta ou restringindo a alimentação de forma intencional; porém, algumas situações podem desencadear a “ameaça” de privação. Por exemplo: alguém fez um comentário do tipo: “Você não deveria comer isso?”; “Você come de forma diferente em situações sociais para atender as expectativas dos outros?”; “Durante alguma refeição você pensa que depois vai ‘queimar’ tudo na atividade física?”; “Fez alguma refeição com uma pessoa da sua convivência que costuma criticar como você come [pais, namorado(a), amigos]?”. 4. Razões físicas - É possível que você tenha fome de refeições maiores? - Recentemente você alterou a prática de atividade física? - Você começou a tomar um remédio novo?

- Você alterou sua maneira de comer? (por exemplo, se estiver comendo refeições mais leves, provavelmente estará mais propenso a ter fome mais cedo). Diante das respostas, o TN e o indivíduo podem identificar situações que precisam ser transformadas em metas e trabalhadas para a diminuição do comer emocional.

ATIVIDADE 14: ATRIBUIÇÃO DE VALORES (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 8, “Respeitar seu corpo”. Seu objetivo é ajudar o indivíduo a refletir e se conscientizar de seus valores. O TN deverá entregar para o indivíduo um papel conforme a figura abaixo:

O TN deve iniciar a atividade sugerindo que o indivíduo pense em características que valoriza em si mesmo, e que não tem nada a ver com a aparência. Caso o indivíduo ache difícil encontrá-las, o TN pode sugerir que pense em elogios que já recebeu (que não tenham a ver com o corpo). Deve-se evitar exemplos, mas alguns indivíduos podem ser mais resistentes, ou apresentar dificuldades, então o TN pode ajudar. O indivíduo deverá nomear cada pétala com um atributo. Após o exercício, fazer uma reflexão com o indivíduo sobre a experiência: O quanto você percebe suas qualidades? Como usa seus melhores atributos nas situações de dificuldade? Essa é uma atividade bem simples, que não tem como objetivo que o indivíduo mude ou melhore um valor sobre si mesmo, mas sim que perceba valores ou qualidades que ele já consegue reconhecer, e valorizá-las também em outras situações de dificuldade.

ATIVIDADE 15: 25 MANEIRAS DE AMAR O SEU CORPO (Traduzido e adaptado de Maine5) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 8, “Respeitar seu corpo”. Seu objetivo é incentivar o paciente a perceber seu corpo com amor e compaixão, sem evidenciar suas insatisfações. A proposta é entregar a lista para o indivíduo, e ler com ele as afirmativas, discutindo o que significam para ele e como ele pensa sobre elas. Pode-se sugerir que a pessoa cole esta lista em um lugar visível e destaque as mais importantes ou desafiadoras. Também é possível carregar consigo essa lista e ler nos momentos em que começar a ter pensamentos negativos sobre o corpo, ou se depreciar. 25 maneiras de amar o seu corpo: 1. Nascemos amando nossos corpos. Um bebê sugando os dedos dos pés não está se preocupando se aquele corpo é gordo. Imagine amar dessa forma seu próprio corpo.

2. Pense em seu corpo como um templo: crie uma lista das coisas que você pode fazer com ele. 3. Seja consciente do que seu corpo faz todos os dias. Ele é o instrumento de sua vida e não um ornamento de prazer para os outros. 4. Faça uma lista das pessoas que você admira, que contribuem na sua comunidade, no mundo. Quanto sua aparência importa para seu sucesso e sua realização? 5. Considere seu corpo como uma fonte de prazer. Pense em todos os modos que ele faz você se sentir bem. 6. Curta seu corpo: estique-se, dance, caminhe, cante, tome um banho de espuma, faça massagem, faça as unhas… 7. Escreva frases em seu espelho como: “Eu sou bonito por dentro e por fora”. 8. Afirme-se que seu corpo é perfeito justamente do modo como ele é. 9. Caminhe de cabeça erguida, com orgulho e confiança em você mesmo como pessoa, não como um “objeto”. 10. Não deixe seu “tamanho” mantê-lo afastado das coisas

de que você gosta. 11. Lembre-se: seu corpo não é uma democracia, você é o único a poder votar. 12. Conte suas vitórias e não suas falhas. 13. Reponha o tempo que gasta criticando sua aparência com atividades positivas e satisfatórias. 14. Você sabia que troca de pele a cada mês, que seu estômago refaz suas células a cada cinco dias, seu fígado a cada seis semanas e seu esqueleto a cada três meses? Seu corpo é extraordinário – respeite e aprecie isso. 15. Seja o especialista do seu corpo – conteste as revistas de moda, a indústria de cosméticos e as tabelas de “peso ideal”. 16. Deixe brilhar sua individualidade e beleza inatas. 17. Seja o aliado e o advogado de seu corpo e não seu inimigo. 18. Toda manhã, ao se levantar, agradeça seu corpo por ter descansado e rejuvenescido para que você possa aproveitar mais um dia.

19. Toda noite, quando for dormir, agradeça seu corpo por ter aproveitado mais um dia. 20. Encontre um tipo de exercício que lhe dê prazer e façao regularmente, não para perder peso, mas para sentir-se bem. 21. Pense em um tempo da sua vida quando você se gostava e curtia seu corpo. Busque esses sentimentos e memórias agora. 22. Olhe para as fotos de família. Encontre a beleza, o amor e os valores em cada corpo e rosto. Guarde isso perto do seu coração. 23. Se você tivesse apenas um ano para viver, quão importante seria sua imagem corporal? 24. Faça uma lista de seu guarda-roupa. Você usa roupas para esconder seu corpo ou para estar na moda? Mantenha apenas as roupas que dão a você uma sensação de prazer, confiança e conforto. 25. Beleza não é superficial. Ela reflete o todo. Ame e curta a pessoa que você é por dentro.

ATIVIDADE 16: INSTRUÇÕES E ORIENTAÇÕES BÁSICAS DE COMO COMEÇAR A PRATICAR A ATENÇÃO PLENA (Elaborado por Ana Carolina Costa, Manoela Figueiredo, Viviane Polacow) Este exercício foi proposto no Capítulo 11 (Comer com atenção plena). Seu objetivo é fazer uma prática de atenção plena. O TN pode falar com o indivíduo sobre a atenção plena (mindfulness), sugerir e ajudá-lo a criar um espaço em sua rotina para praticar a ação de “suspender” o julgamento sobre seus pensamentos e sentimentos e assumir uma postura de curiosidade com foco no momento presente. Na primeira vez, o TN pode praticar o exercício em consulta, com o indivíduo; conduzi-lo durante a atividade e depois conversar sobre a experiência. Para a atividade ser feita em outro lugar, o TN deve orientar que o indivíduo encontre um lugar onde possa ter um pouco de tranquilidade e definir um tempo para a prática, podendo até usar um cronômetro (sugerese 5 minutos diários para os iniciantes). Ele deve sentar-se com

uma postura confortável, no chão ou almofada, com as pernas cruzadas e as costas levemente eretas, ou em uma cadeira, com os pés apoiados no chão e as mãos repousando sobre as pernas. O TN pode colocar uma música suave no momento da prática, para permitir um relaxamento e uma diferenciação no ambiente. O TN lerá o seguinte roteiro:

Feche os olhos ou, se preferir, deixe-os levemente abertos, buscando um ponto neutro. Comece, então, a sentir e acompanhar sua respiração: cada inspiração e cada expiração. Inevitavelmente, sua atenção vai se desviar, os pensamentos virão e, quando perceber, não estará mais focado na respiração. Quando isso acontecer, volte a prestar atenção nela. Não se julgue por isso. Não tente “espantar” os pensamentos, apenas volte-se para a respiração. Repita esse ciclo até o término do tempo proposto para a prática.

O TN deve, depois, explicar que, apesar de parecer simples,

meditar nem sempre é fácil (especialmente no início), mas que deve-se persistir com uma postura curiosa e de não julgamento, e os resultados virão.

ATIVIDADE 17: MEDITAÇÃO DA UVA-PASSA* (Traduzido e adaptado de Boudette6) Este exercício foi proposto no Capítulo 11 (Comer com atenção plena). Seu objetivo é fazer uma prática de comer com atenção plena. Este é um exercício clássico de comer com atenção plena. O TN deverá explicar que a proposta é experimentar uma comida de uma forma diferente. Caso o indivíduo comente que não gosta de uvas passas, responder que não é necessário gostar delas (o ideal é usar as passas, mas o TN pode sugerir um damasco ou uma tâmara, caso a pessoa tenha total aversão às passas) para fazer o exercício, ressaltando que ele pode fazer o quanto do exercício se sentir confortável. O TN deve oferecer uma travessa com uvas passas e pedir para que pegue quatro unidades. Iniciar, então, o seguinte roteiro, pausadamente (colocar uma música suave de meditação pode ser útil): “Primeiramente, feche os olhos e respire fundo duas ou três vezes. Se estiver desconfortável em fechar os olhos, pode

mantê-los semiabertos, fixando seu olhar no chão, em frente a você [pausa], atento a sua respiração, inspirando e expirando, o ar mais frio entrando em seu nariz, e o ar mais quente saindo [permita que o indivíduo respire fundo de 5 a 6 vezes]. Agora, abra seus olhos, pegue uma uva-passa e olhe para ela como se nunca tivesse visto uma uva-passa antes [pausa], examine as cores, a textura na mão, as dobras [pausa]. Agora, fechando novamente seus olhos, respire fundo, relaxe [pausa]. Com seus olhos fechados, sinta o cheiro da uva-passa [pausa], sinta a textura da uva-passa nos lábios [pausa], preste atenção a qualquer pensamento ou sentimento que aflora a respeito de uva-passa ou outro alimento em geral [pausa]. Note pensamentos a respeito de gostar ou não de uvas-passas [pausa], note sentimentos a respeito de comer uvas-passas [pausa]. Agora, coloque a uva-passa dentro da boca, mas não a mastigue ainda. Note como é a sensação dela dentro da sua boa. Mova a passa dentro da sua boca e sinta as sensações [pausa], agora, comece a mastigá-la devagar [pausa]. Note como é

experimentar o sabor de uma única uva-passa [pausa], note se o sabor muda conforme você a mastiga [pausa], em que lugar de sua boa você a está mastigando? [pausa] Note, novamente,

qualquer

pensamento

ou

sentimento

relacionados a comer uvas-passas [pausa]. Quando estiver pronto para engolir, note a experiência [pausa], depois de engolir a uva-passa, ainda há qualquer sabor ou sensação? Esteja atento a reações em seu corpo, sua boca [pausa], esteja atento para o fato de que seu corpo incorporou o peso e a energia de somente uma uva-passa [pausa]. Abra lentamente os olhos e pegue agora a segunda uva-passa [pausa]. Novamente, examine-a, sinta seu cheiro… alguma coisa mudou? [pausa]. Feche os olhos, perceba qualquer pensamento ou sentimento que surgir [pausa]. Coloque-a na boca [pausa], de novo, sinta a experiência da uva-passa em sua boca – o sabor, a textura [pausa]. Comece a mastigar [pausa], observe as semelhanças e diferenças em relação à primeira uva-passa [pausa]. Esteja atento às experiências de prazer, de satisfação [pausa]. Quando estiver pronto para

engolir, engula, notando qual é o ponto em que não pode mais sentir a uva-passa descendo por sua garganta [pausa]. Abra seus olhos e pegue agora sua terceira uva-passa [pausa]. Examine essa uva-passa [pausa], sinta seu cheiro [pausa], feche novamente seus olhos e coloque a uva-passa em sua boca [pausa longa para permitir que termine a experiência com essa uva, até engolir]. Engolindo essa terceira uva, quais são suas sensações? [pausa]. Agora, abra novamente seus olhos e pegue a quarta uva-passa [pausa]. Você pode escolher comê-la ou não [pausa]. Preste atenção em como você toma esta decisão [pausa], se você decidiu comê-la, novamente pratique a experiência de comer esta passa com atenção [pausa], se não, simplesmente esteja atento a sua respiração, seus pensamentos, seus sentimentos, as sensações em sua boca ou em outras partes do corpo [pausa]. Esteja você comendo ou não a quarta uva-passa, pense sobre o que você sabe sobre uvas-passas [pausa], como ela é plantada, processada, transportada até você [pausa]. Pense em todas as pessoas envolvidas nesse

processo [permita agora um tempo longo o suficiente para que o indivíduo acabe de comer a quarta uva-passa]. Agora, trazendo a atenção gentilmente de volta a sua respiração, faça duas ou três inspirações e expirações profundas [pausa], quando estiver pronto, gentilmente abra seus olhos.” Após o exercício, faça uma reflexão sobre a experiência com o indivíduo: “Quais as semelhanças e diferenças de se comer uvas-passas dessa maneira em comparação com sua experiência anterior e usual de se comer uvas-passas?”; “Que tipo de pensamentos e sentimentos surgiram?”; “Como esta experiência pode ajudá-lo a comer de forma mais consciente?”. Pensando em uma aplicação a pacientes com problemas específicos, no caso daqueles que não conseguem perceber quando estão saciados, por exemplo, pode-se perguntar como a experiência pode ajudá-los a parar de comer quando não estão mais com fome. No caso de pacientes com compulsão, pode-se perguntar como a experiência pode ajudá-los no controle de episódios compulsivos, e sugerir novas metas ou atividades que

possam se beneficiar da respiração e atenção plena.

ATIVIDADE 18: MEDITAÇÃO DO CHOCOLATE (Elaborado por Ana Carolina Costa, Manoela Figueiredo, Viviane Polacow) Este exercício foi proposto no Capítulo 11 (Comer com atenção plena). Seu objetivo é fazer uma prática de comer com atenção plena. Comer um chocolate pode trazer à tona muitas emoções conflitantes, como prazer e medo, ou satisfação e culpa. Durante este exercício, o TN deverá explicar que o objetivo dessa atividade é experimentar o chocolate de uma forma diferente, e deve ressaltar que ele pode fazer do exercício o quanto se sentir confortável. O TN deve oferecer um chocolate pequeno e que esteja embrulhado. (O TN também pode pedir que, para a próxima consulta, o indivíduo traga um chocolate de sua preferência, e dizer a ele que farão uma atividade). Iniciar, então, o seguinte roteiro pausadamente (colocar uma música suave de meditação pode ser útil): Coloque-se em uma posição confortável; respire fundo três

vezes. Comprometa-se a usar todos os sentidos nesse exercício. Comece a desembrulhar o chocolate lentamente, prestando atenção ao barulho que faz o papel. Observe a cor, o formato e a textura do chocolate (pausa). Leve o chocolate ao seu nariz e respire profundamente algumas vezes. Perceba quais sensações se despertam quando o cheiro entra por suas narinas (pausa). Dê uma pequena mordida no chocolate e deixe-o por alguns momentos em sua língua. Não mastigue direto. Pense em algumas características que possam descrever o sabor do chocolate neste momento: suave, rico, amargo, doce… Perceba também os sentimentos, as sensações e as memórias que possam surgir. Mesmo que sejam sentimentos negativos (como culpa, por exemplo), não tente mandá-los embora, apenas esteja presente neste momento. Agora, mastigue o chocolate e perceba o som da sua mandíbula quebrando o chocolate em pequenos pedaços. É crocante? Macio? Perceba agora a sensação do chocolate em sua garganta, enquanto você o engole. (Repita essa experiência com o

restante do chocolate – enquanto ficarei em silêncio). Ao terminar de comer o chocolate, faça mais três respirações e abra os olhos. Após o exercício, o TN deve fazer uma reflexão com o indivíduo sobre a experiência: “Você ficou surpreso com a intensidade de prazer que se pode obter com um pequeno pedaço de chocolate?”; “Comendo dessa forma, o chocolate teve para você o gosto que sempre teve?”; “Você gostaria de mudar a maneira como come um chocolate?”. Esse exercício também pode ser sugerido com outros alimentos que ele tenha dificuldade de comer de forma consciente. Todos os exercícios de atenção plena e comer com atenção plena também foram sugeridos no Capítulo 15 (Nutrição Comportamental no tratamento do diabetes) e no Capítulo 16 (Nutrição Comportamental no tratamento dos transtornos alimentares) e serão muito úteis no trabalho com esses pacientes.

ATIVIDADE 19: IDENTIFICANDO E REESTRUTURANDO PENSAMENTOS NEGATIVOS (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 10 (Comer intuitivo), na descrição do Princípio 7, “Lidar com as emoções sem usar a comida”), e no Capítulo 13 (Terapia cognitivo-comportamental na nutrição). Seu objetivo é ajudar o indivíduo a reestruturar os pensamentos negativos automáticos em perspectivas mais positivas e realistas. O TN deve explicar ao indivíduo que flexibilidade cognitiva é a habilidade de uma pessoa vivenciar uma situação, evento ou pensamentos sob diferentes perspectivas. Tipicamente, isso significa reestruturar os pensamentos negativos automáticos em perspectivas mais positivas e realistas. O TN deve dizer que essa atividade tem dois passos fundamentais: 1. Identificar o pensamento negativo. 2. Reestruturar o pensamento negativo.

O TN pode dar o seguinte exemplo de um pensamento negativo: “Se eu comer esse biscoito eu vou engordar.” E como seria esse pensamento reestruturado: 1. Eu posso ficar satisfeito e não precisar comer mais. 2. Uma pessoa não engorda só porque come 1 ou 2 biscoitos. 3. Se eu comer esse biscoito, posso descobrir que não tem nada de mais em comer um biscoito Depois, pode sugerir mais alguns exemplos para elaborarem as respostas em conjunto, e então propor que o indivíduo faça sua própria lista depois de identificar seu pensamento negativo. Ex.: Eu não terei um(a) namorado(a) por causa do meu peso. 1) 2) 3) Ex.: Se eu não fizer exercício hoje, vou engordar. 1) 2)

3)

Ex.:_______________________________________________ 1) 2) 3)

ATIVIDADE 20: CONCEITOS “VONTADE”, “VONTADEZINHA” E “VONTADEZONA” DE COMER (Adaptado de Pisciolaro et al.7) O objetivo desta atividade é explicar as diferentes intensidades da vontade de comer, para ajudar o indivíduo a pensar melhor sobre as decisões de comer ou não. Pode ser utilizado em diferentes situações, mas é especialmente útil para aqueles com descontrole e compulsão alimentar. O TN deve explicar que uma forma de definirmos nossas escolhas alimentares assertivamente é baseá-las em nossa fome e/ou vontade de comer. Entretanto, não devemos comer em todas as situações. Uma forma de selecionarmos quando vale a pena ou não comer, nessas situações, é por meio do esquema abaixo. Quando vem uma vontade de comer, você deve se perguntar: 1. É fome? A fome não é específica. Não temos fome de coxinha, de

chocolate, de comida japonesa. Temos fome de qualquer alimento que mate a fome. Nesse sentido, qualquer alimento básico, que você tenha disponível e goste, satisfaz a fome. Então se pergunte: eu comeria agora um ovo cozido, ou um bife, ou um filé de frango, ou uma maçã, ou uma cenoura crua? Se responder “sim”: coma de forma adequada à refeição e baseado na intensidade da sua fome. Se responder “não”: passe para a próxima pergunta. 2. É vontadezinha? Essa vontade é aquela relacionada a uma situação social. Aparece quando o alimento está disponível. Você não estava percebendo a fome e nem pensando em comer algo específico, mas entrou em contato com determinado alimento e passou a ter vontade de comê-lo. Essa vontade aparece quando você sente o cheiro, vê, escuta falar que está gostoso etc. Também chamada de “fome social”. Um bom exemplo desse tipo de vontade é o amendoim de petisco e a pipoca no cinema. Quando comemos nessa situação, algumas pessoas podem

comer de forma inconsciente (Capítulo 11) e exagerar. Então se pergunte: se você não tivesse o alimento disponível, não teria pensado em comê-lo. Esse é o caso? Se responder “sim”: avalie se conscientemente quer comer ou não (é importante socialmente? Se eu não comer vou ficar pensando nele ou logo me esquecerei?). Se decidir comer, pense em “quanto” você precisa comer para ficar satisfeito, sem exagerar ou se sentir culpado. Se responder “não”: passe para a próxima pergunta. 3. É vontade? A vontade genuína é bem específica, mas não é urgente. Nesses casos, eu sei que não é fome, mas quero comer algo que não está disponível agora e eu sei exatamente o que é. Está relacionada ao prazer, saborear, degustar, apreciar, comer devagar, preferência, experiência. Envolve comer devagar e quantidades não exageradas. Pode ter um contexto de lembrança ou memória alimentar, vontade de reviver um sabor gostoso, experimentar algo novo. Então se pergunte: quero comer determinado alimento (específico) e consigo me planejar

para comê-lo mais tarde ou daqui a alguns dias? Se responder “sim”: coma com prazer! Você merece! Pense em “quando” seria adequado satisfazer essa vontade. Se responder “não”: passe para a próxima pergunta. 4. É vontadezona? Quando as demais perguntas não são verdadeiras, ou seja, quero comer, mas sei que não é fome física, não é uma vontadezinha

social

e

nem

uma

vontade

específica,

provavelmente o que você sente é vontadezona. Também chamada de “fome emocional”. Essa é uma vontade não específica. É uma vontade urgente em comer alguma coisa gostosa, mas que eu não sei bem o que é. Geralmente está ligada a falta de controle, comer rápido, grande quantidade e não conseguir parar. Pode, às vezes, originar-se de um acúmulo de vontades que não foram respeitadas e aceitas, por conta do pensamento restritivo. Dessa forma, algumas vezes acaba-se comendo de forma impulsiva, sem pensar no sabor, fazendo misturas de sabores “que não combinam”. Ao mesmo tempo em que se come, podem vir pensamentos como “não era bem

isso que eu queria” ou “nada me satisfaz”. Então se pergunte: é assim que você se sente? Se

responder

“sim”:

cuidado!

Tente

não

comer.

Provavelmente o que você precisa não é de comida e deve estar relacionado a um componente emocional. Pare, sinta e reflita. Que emoção estou sentindo? Emoção assumida não vira comida!

ATIVIDADE 21: APRENDENDO COM A COMPULSÃO (Traduzido e adaptado de Tribole2) Este exercício foi proposto no Capítulo 16 (Nutrição comportamental no tratamento dos transtornos alimentares). Seu objetivo é refletir sobre um episódio de exagero ou compulsão e aprender o que pode ser diferente em uma próxima situação. O TN deve explicar que, apesar de muitas pessoas se sentirem derrotadas e perdedoras após um episódio de compulsão, a situação pode ser uma experiência poderosa e significativa se o indivíduo estiver disposto a refletir sobre ela. O TN deve conduzir às seguintes questões:

Antes da compulsão O que me parece ter sido o gatilho para a compulsão? Eu estava vulnerável porque estava: Com muita fome Muito estressado Muito atarefado

Muito cansado Será que eu estava com expectativas não realistas? Será que eu tive pensamentos negativos automáticos? Será que tive uma necessidade que eu não estava disposto a lidar, como: Me permitir fazer uma pausa ou “tirar uma soneca” Estabelecer limites no trabalho, com amigos e/ou família Me permitir dizer “não”

Durante a compulsão Você se manteve presente e conectado com essa experiência – a compulsão? Você saboreou cada e todas as mordidas/garfadas? Em algum momento você percebeu que a comida não estava saborosa/boa?

Depois da compulsão O que eu poderia ter feito diferente? O que eu posso fazer diferente em uma próxima situação? Respeitar minha vulnerabilidade Dizer “não” Mudar de ambiente Garantir minha saciedade ao longo do dia Dormir direito

ATIVIDADE 22: TRABALHAR AS PERCEPÇÕES INTERNAS DE FOME E SACIEDADE COM CRIANÇAS (Elaborado por Manoela Figueiredo e Maria Luiza Petty) Este exercício foi proposto no Capítulo 17 (Nutrição Comportamental no atendimento de crianças e adolescentes). Seu objetivo é ajudar as crianças a perceberem e atenderem seus sinais de fome e saciedade. Para essa atividade, o TN ou adulto responsável vai precisar de uma imagem (bexigas abaixo) ou de três bexigas (vazia, cheia, estufada). Antes da refeição, deverá mostrar para a criança a imagem ou as bexigas e pedir que ela diga como se sente em relação a sua fome diante da imagem, ou escolher uma bexiga. A criança deve começar a comer e, no meio da refeição, uma pausa é sugerida e o responsável novamente pede para que a criança identifique como se sente em relação à fome e à satisfação: ainda com fome (bexiga vazia), satisfeito (bexiga cheia) ou cheio/estufado (bexiga estourando). O mesmo deve ocorrer ao final da refeição.

Durante a atividade, o adulto deve ajudar a criança a refletir se deve ou não continuar a comer, e o quanto mais comer diante do seu relato de como se sente. Essa é uma atividade interessante, pois pode ser usada com crianças que comem pouco e logo perdem o interesse pela refeição, bem como com crianças que comem em excesso e sentem dificuldade em atender a saciedade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. New Moves. Teacher guide book: Individual session script e girls

page.

2009.

Disponível

em:

www.newmovesonline.com. Acesso em 31 ago 2014. 2. Tribole E. Intuitive eating PRO skill training. Disponível em www.EvelynTribole.org. Acesso em 31 ago 2014. 3. Scagliusi FB, Alvarenga MS, Fabbri AD, Queiroz GKO, Polacow VO, Lourenço BH, et al. Protocolo de terapia nutricional para pacientes com bulimia nervosa. In: Alvarenga MS, Scagliusi FB, Philippi ST. Nutrição e transtornos alimentares: avaliação e tratamento. Barueri: Manole; 2011. p. 17-36. 4. Abreu CN, Guilhardi HJ. Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: Práticas clínicas. São Paulo: Roca; 2004. 5. Maine M. Body wars: Making peace with women’s bodies. Carlsbad: Gürze Books; 1999. 6. Boudette R. Integrating mindfulness into the therapy hour. Eat Disord. 2011;19:108-15 7. Pisciolaro FP, Sanches C, Colaço C, Labate F, Magri G,

Pedrosa MC, et al. Protocolo de atendimento de terapia nutricional para pacientes com transtorno da compulsão alimentar periódica. In: Alvarenga MS, Scagliusi FB, Philippi ST. Nutrição e transtornos alimentares: avaliação e tratamento. Barueri: Manole; 2011. p. 17-36.

* Kabat-Zinn J, Thich Nhat Hanh. Full catastrophe living. Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. Delta, 2009.