RECEITA EM BRANCO ESPECIAL JAIME SOARES SOUZA

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RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE MANASSÉS SOARES SOUZA CREMERS - 39447 RUA LUIZ PEDRO DE MARCO, 695 BAIRRO CONCEIÇÃO BENTO GONÇALVES – RS CEP 95700-000

1ª Via Paciente 2ª Via Paciente

______________________________________ ASSINATURA DO MÉDICO, DATA E/OU CARIMBO

PACIENTE: JAIME SOARES SOUZA

USO ORAL ZOLPIDEM 10 MG ..................................................... 2 CAIXAS. TOMAR 1 COMPRIMIDO AO DEITAR SE NECESSÁRIO.

INDEN. DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome completo:__________________ ________________________________ Ident..:_______________Org Emis___ End.:____________________________ ______________________________ ________________________________ ASS. DO FARMACÊUTICO Cidade:_________________ UF:_____ Telefone:________________________ DATA -----/ ------/ -----

RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE MANASSÉS SOARES SOUZA CREMERS - 39447 RUA LUIZ PEDRO DE MARCO, 695 BAIRRO CONCEIÇÃO BENTO GONÇALVES – RS CEP 95700-000

1ª Via Paciente 2ª Via Paciente

______________________________________ ASSINATURA DO MÉDICO, DATA E/OU CARIMBO

PACIENTE: JAIME SOARES SOUZA

USO ORAL ZOLPIDEM 10 MG ..................................................... 3 CAIXAS. TOMAR 1 COMPRIMIDO AO DEITAR.

INDEN. DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome completo:__________________ ________________________________ Ident..:_______________Org Emis___ End.:____________________________ ______________________________ ________________________________ ASS. DO FARMACÊUTICO Cidade:_________________ UF:_____ Telefone:________________________ DATA -----/ ------/ -----