RES Anamnese (HAB MED)

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 Na profissão medica, a entrevista é um processo social de interação entre o médico e o paciente (ou seu acompanhante), diante de uma situação que envolve um problema de saúde  Elementos de orientação para a ação das pessoas envolvidas na entrevista:  Objetos físicos – consultório, ambulatório, enfermaria, quarto de hospital, casa do paciente e os instrumentos  Um ambiente adequado (silencioso, agradável, limpo) e um instrumental apropriado (aparelhos que funcionam bem) são condições indispensáveis para uma boa entrevista  Objetos culturais – conhecimentos prévios, os valores, as crenças  Objetos sociais – o próprio médico e o paciente  Existe uma inter estimulação entre médico e paciente  A iniciativa da consulta, cabe ao paciente, que, ao sentir-se convicto de que algo não está bem consigo, decide procurar o médico para confirmar ou não a sua situação como doente  A iniciativa cabe ao paciente, mas sua plena execução cabe ao médico  O médico, ao conhecer os fatores capazes de interferir na entrevista, poderá citar condições que favoreçam uma compreensão maior entre ele e seu paciente, tornando possível uma interação ótima  Isso será alcançado se o médico conseguir do paciente uma predisposição positiva para fornecer informações durante toda a entrevista  Emprego de gravadores pode inibir o paciente  O médico e o paciente, têm maneiras distintas de sentir, pensar e agir  O médico apoia suas atitudes, como profissional, em um quadro de referência científico  O paciente apoia suas atitudes em um modelo explicativo leigo

 Deve-se dar atenção especial à linguagem utilizada durante a entrevista, pois o conjunto de termos e expressões utilizados pela profissão nem sempre é compreendida pelo paciente  É necessário conhecer os padrões normativos que a cultura criou entre médico e paciente  O conhecimento adequado desses padrões e o conhecimento das expectativas de comportamento que o paciente tem do profissional medico, são elementos uteis para realizar uma boa entrevista  O médico deve ter o máximo cuidado em controlar e alterar o comportamento do paciente  Deve desenvolver sua intuição no sentido de captar no paciente indícios subliminares

 aná = trazer de novo e mnesis = memoria  Anamnese significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e a pessoa doente  É um instrumento para a TRIAGEM de sintomas anormais, problemas de saúde e preocupações  Registra as maneiras como a pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a PROMOÇÃO da saúde  É a parte mais importante da medicina:  É o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-paciente (principal pilar do trabalho do médico)  O progresso tecnológico somente é bem utilizado se o lado humano da medicina é PRESERVADO  Se benfeita, a anamnese acompanha-se de DECISÕES DIAGNÓSTICAS e terapêuticas corretas  Se malfeita, desencadeia uma série de consequências negativas, as quais não pode ser compensada com a realização de exames complementares, por mais sofisticados que sejam  O aproveitamento racional das avançadas técnicas depende cada vez mais da entrevista

 A realização de exames complementares não resolve o problema: agrava-o ao aumentar as custas, sem crescimento paralelo da eficiência  Escolher os exames adequados, é FRUTO de um raciocínio critico apoiado quase inteiramente na anamnese  O diálogo entre o médico e o paciente tem objetivo e finalidade preestabelecidos, a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com uma situação anormal da vida do paciente  Pode ser conduzida das seguintes maneiras:  Deixar que o paciente relate LIVRE e espontaneamente suas queixas, sem NENHUMA interferência do médico, que se limita a ouvi-lo.  Anamnese Dirigida: o médico, tendo em mente um esquema básico, CONDUZ a entrevista mais objetivamente; exige rigor técnico e cuidado para não deixar levar por ideias preconcebidas  Deixar INICIALMENTE o paciente relatar de maneira espontânea suas queixas, para DEPOIS conduzir a entrevista de modo mais objetivo  Anamnese clinica é o RESULTADO de uma conversação com um OBJETIVO EXPLICITO, conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele  O médico deve estar interessado no que o paciente tem a dizer, é necessário demostrar compreensão e desejo de ser útil àquela pessoa  Não se pode estabelecer limites rígidos para a anamnese, no entanto:  Nas doenças agudas ou de início recente é possível conseguir uma história clínica de boa qualidade em 10 min  Doenças de longa duração, com sintomatologia variada, não se gastarão menos eu 30 a 60 min  A pressão é o DEFEITO de técnica mais grosseiro que se pode cometer durante a obtenção da história  A falta de conhecimento sobre os sintomas limita a possiblidade de se obter uma investigação anamnésica completa  A terapêutica sintomática só pode ser planejada com acerto e proveito se for fundamentada no conhecimento detalhado dos sintomas relatados  Cada indivíduo personaliza de maneira própria seus padecimentos  Todo paciente apresenta particularidades que escapam a qualquer esquematização rígida  Há muitas doenças cujos diagnósticos são feitos quase exclusivamente pela historia  Exemplos: angina do peito, epilepsia, enxaqueca, neuralgia do trigêmeo

 Determinados pacientes tendem a tomar a condução da anamnese, respondendo as perguntas que lhes interessam, questionando, levantando questões a todo momento, interpretando eles mesmos os sintomas, emitindo opiniões sobre exames a serem efetuados  A primeira preocupação do médico deve ser retomar a direção da entrevista de maneira habilidosa, preocupando-se em não assumir nenhuma atitude hostil proveniente da momentânea perda de sua posição de líder  Alguns dados da anamnese ficam mais claros se voltarmos a eles durante o exame físico do paciente

 Não basta pedir ao paciente que relate sua história e anotá-la  Muitos pacientes têm dificuldade para falar e precisam de incentivo  Outros têm mais interesse em narrar as circunstancias e os acontecimentos paralelos do que relatar seus padecimentos  O paciente não é obrigado a saber como deve relatar suas queixas, o médico é que precisa saber como obtê-las  TECNICAS DE BATES:  Apoio – afirmações de apoiam despertam segurança no paciente  Facilitação – o médico consegue facilitar o relato do paciente por meio de sua postura, de ações ou palavras que o encorajem, mesmo sem especificar o tópico ou o problema que o incomoda  Reflexão – repetição de palavras que o médico considerar as mais significativas durante o relato do paciente  Esclarecimento – o médico procura definir de maneira mais clara o que o paciente está relatando  Confrontação – mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras ou comportamento  Interpretação – o médico faz uma observação a partir do que vai notando no relato ou no comportamento do paciente  Resposta Empática – intervenção do médico mostrando compreensão e aceitação sobre algo relato pelo paciente; pode ser por palavras, gestos ou atitudes

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Silencio - há momentos em que o examinador deve permanecer calado; pode ser o mais adequado quando o paciente se emociona ou chora A informação é fornecida em linguagem comum, cabendo ao médico encontrar o termo cientifico correspondente, elaborando mentalmente um esquema básico que permita uma correta indagação de cada sintoma TIPOS DE ANAMNESE: Anamnese abrangente : para paciente novos: fornece conhecimento fundamentais e personalizado sobre o paciente; fortalece a relação médico-paciente; ajuda a identificar e descartar causas físicas relacionadas às queixas do paciente; compõe uma linha de base para avaliações futuras; cria plataforma para promoção de saúde mediante educação e orientação. Anamnese focalizada: adequada para pacientes já conhecidos, durante consultas de rotina e na urgência aborda queixas ou sintomas localizados; avalia sintomas restritos a um sistema corporal específico

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Esses dados também são importantes do ponto de vista pericial, sanitário e médico-trabalhista A data em que é feita a anamnese é sempre importante Quando as condições clinicas modificam-se com rapidez, convém acrescentar a hora São OBRIGATORIOS os seguintes elementos: Nome Idade – cada grupo etário tem sua própria doença Sexo/gênero – processo de adoecimento diferenciado no homem e na mulher, ainda quando a doença é a mês Cor/etnia – cor branca, cor parda, cor negra; a etnia influencia no processo de adoecimento Estado civil – valioso para aspectos médico-trabalhistas e periciais Profissão Local de trabalho – é necessário indagar também sobre outras atividades exercidas em épocas anteriores Naturalidade Procedência – refere-se à residência anterior do paciente Residência atual Nome da mãe Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante Religião Filiação de órgãos/ instituições previdenciárias e planos de saúde – facilita o encaminhamento para exames complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais

QUEIXA PRINCIPAL  IDENTIFICAÇÃO   

É o perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados individuais e coletivos Apresenta múltiplos interesses Inicia o relacionamento com o paciente

Motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível as expressões por ele utilizadas  É uma afirmação breve e espontânea  Não aceitar “rótulos diagnósticos” referidos à guisa de queixa principal  Exemplo: se o paciente disser que seu problema é “pressão alta” ou “menopausa”, procurar-se a esclarecer o sintoma que ficou subentendido sob uma outra denominação  Solicitar ao paciente a tradução em linguagem corriqueira daquilo que sente

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Quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro colega ou instituição medica, no item correspondente a queixa principal, registra-se de modo especial o motivo da consulta

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)   

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É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência medica, desde seu início até a data atual É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnostico Algumas histórias são simples e curtas, constituídas de poucos sintomas, facilmente dispostos em ordem cronológica e cujas relações entre si aparecem sem dificuldade Outras são longas, complexas e compostas de inúmeros sintomas cujas inter-relações não são fáceis de encontrar SINTOMA-GUIA: sintoma que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão Exemplos: a febra na malária, as convulsões na epilepsia, a diarreia na colite ulcerativa Sintoma-guia não é necessariamente o mais antigo, mas tal atributo deve ser sempre levado em conta Determinar a época que teve início aquele sintoma Investigar a maneira como evoluiu o sintoma Constrói-se uma história clinica com base no modo como evoluem os sintomas A análise do sintoma-guia e dos outros sintomas termina com a obtenção de informações sobre como eles estão no presente momento Meta almejada é obter uma história que tenha início, meio e fim Fazer uma história que tenha o sintoma-guia como espinha dorsal, enquanto os outros sintomas se articulam com ele para formar um conjunto compreensível e logico – esta é a base do raciocínio clinico

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS)     

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Denominada também anamnese especial ou revisão dos sistemas É um complemento da historia da doença atual Documenta a presença ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos sistemas corporais Uma HDA benfeita deixa pouca coisa para o IS A principal utilidade pratica reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardem relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA É no IS que se origina a suspeita diagnostica mais importante Simples esquecimento ou medo inconsciente de determinados diagnósticos podem levar o paciente a não se referir a padecimentos de valor crucial para chegar a um diagnostico Outra importante função do IS é avaliar práticas de promoção a saúde Enquanto se avalia o estado de saúde passado e presente de cada sistema corporal, aproveita-se para promover saúde, orientando e

esclarecendo o paciente sobre maneiras de prevenir doenças e evitar risco à saúde Deve ser seguida a seguinte sistematização:

  Sintomas gerais  Febre: sensação de aumento da temperatura corporal acompanhada ou não de outros sintomas (cefaleia, calafrios, sede, etc.)  Astenia: sensação de fraqueza  Alterações do peso: perda ou ganho de peso, quantos quilos, intervalo de tempo e motivo (se tiver: dieta, stress, medicação...)  Sudorese: generalizada ou localizada (pés, mãos)  Calafrios: sensação momentânea de frio com ereção de pelos (geralmente acompanha a febre)  Câimbras: contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular  Pele e fâneros  Alterações da pele: cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões (definir qual a região com as alterações)  Alterações dos fâneros: queda de cabelo, presença de pelos na face em mulheres, alterações nas unhas.  Por exemplo: alterações hormonais (hipotireoidismo)  Exposição solar (hora do dia, uso de protetor)  Perguntar os cuidados com pele e cabelos: tinturas, escova progressiva, bronzeamento, depilação, etc...  Cabeça e pescoço  a) Crânio, face e pescoço  Dor: localizar e descrever a dor  Pescoço: dor, nodulações, alterações dos movimentos, pulsações anormais  b) Olhos  Diminuição ou perda visual  Dor ocular e cefaléia  Sensação de corpo estranho  Prurido  Queimação ou ardência  Lacrimejamento  Sensação de olho seco  Xantopsia, iantopsia e cloropsia: visão amarela, violeta e verde  Diplopia – visão dupla

 Fotofobia  Nistagmo: congênito, devido a alterações vestibulares, de tronco encefálico  Escotomas  Secreção  Vermelhidão (hiperemia)  Alucinações visuais  Uso de óculos, lentes de contato  Data do último exame oftalmológico  c) Ouvidos  Dor (otalgia)  Otorréia  Otorragia  Transtornos da acuidade auditiva  Zumbido  Vertigem (tontura rotatória)  Tontura não rotatória  Uso de AASI (aparelho de amplificação sonora individual)  Uso de EPI  Uso de cotonete, grampos, toalha para a limpeza do conduto auditivo e pavilhão  d) Nariz e Cavidades paranasais  Prurido  Dor  Espirros  Obstrução nasal  Secreção nasal  Epistaxe  Dispneia  Diminuição do olfato  Aumento do olfato  Cacosmia: odor desagradável  Parosmia: perversão do olfato  Voz anasalada (rinolalia)  e) Cavidade bucal e anexos  Alterações do apetite: polifagia; inapetência ou anorexia; perversão do apetite (ex: geofagia- vicio de comer terra)  Sialose: produção excessiva de saliva

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Halitose Dor Ulcerações Sangramento Escovação de dentes e língua (quantas vezes ao dia) Data da última visita ao odontologista. f) Faringe Dor de garganta Disfagia alta Tosse Pigarro Ronco g) Laringe Dor Dispnéia Disfonia: rouquidão, afonia Tosse Disfagia alta Raspar a garganta Uso de produtos para fazer gargarejos h) Tireóide e paratireóides Dor: espontânea ou com a deglutição Nódulos Aumento difuso i) Vasos e linfonodos Dor Adenomegalias Pulsações Turgência jugular

Tórax a) Parede torácica Alterações de forma do tórax: alteração localizada na caixa torácica como um todo. Dor b) Mamas Dor: relação com a menstruação Nódulos

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Secreção mamilar Autoexame, última mamografia/USG (mulheres>40 anos) c)Traquéia, brônquios,pulmões e pleuras Dor Tosse Expectoração Hemoptise Vômica Dispneia Chieira Cornagem Estridor Tiragem d) Diafragma e mediastino Dor Soluço Exposição a alergênios (quais?) Último RX de tórax e) Coração e mediastino Dor Palpitações Dispnéia Intolerância aos esforços Tosse e expectoração Chieira Hemoptiase Desmaio e sincope Alteração do sono Cianose Edema Astenia Exposição a fatores estressantes Data do último check-up cardiológico f) Esôfago Disfagia Odinofagia – dificuldade deglutição com dor Pirose - azia Regurgitação

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Soluço Hematêmese

Abdome Parede Abdominal Dor Alterações da forma e volume: crescimento do abdome, hérnias, tumorações b) Estômago Dor Náuseas e vômitos Dispepsia Pirose c) Intestino delgado Diarréia Esteatorreia Dor Distensão abdominal Flatulência Hemorragia digestiva: aspecto borra de café (melena) ou sangue vivo (enterorragia d) Cólon, reto e ânus Dor Diarréia Obstipação intestinal Sangramento anal Prurido Distensão abdominal Náuseas e vômitos e) Fígado e Vias Biliares Dor Icterícia f) Pâncreas Dor Icterícia Diarréia e esteatorreia Náuseas e vômitos Uso de antiácidos, laxantes ou “chás digestivos”

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Sistema geniturinário A) Rins e vias urinárias: Dor lombar e no flanco. Dor em baixo ventre Alterações miccionais: incontinência, hesitações, modificações do jato urinário, retenção urinária Alterações do volume e ritmo urinário: oligúria, anúria, poliúria, disúria, nictúria, urgência, polaciúria Alterações da cor da urina: urina turva, hematúria, Alteração do cheiro da urina Edema Febre B) Órgãos genitais masculinos: Lesões penianas: úlceras, vesículas (herpes, sífilis, cancro mole) Nódulos nos testículos Distúrbios miccionais Dor Priapismo: ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual Hemospemia: presença de sangue no esperma Corrimento uretral Disfunções sexuais Auto-exame testicular Último exame prostático e PSA Uso de preservativos C) Órgãos genitais femininos: Ciclo menstrual: data da primeira menstruação, duração dos ciclos, duração de cada menstruação e quantidade do sangramento. Tensão pré-menstrual: cólicas, alterações de humor, cefaléia e outros sintomas Corrimento Prurido: localizado na vulva Distúrbios menstruais: polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, menorragia, dismenorreia Disfunções sexuais: dispauremia, diminuição da libido, anorgasmia Menopausa e climatério: idade em que ocorreu a menopausa, fogachos (ondas de calor), insônia. Data do último exame ginecológico Data do último papa-nicolau Uso de preservativo

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Data do último exame ginecológico Data do último papa-nicolau Uso de preservativo

Sistema hemolinfopoético Astenia: instalação lenta ou progressiva Hemorragias: petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragias, hematúria, hemorragia digestiva Adenomegalias Febre Esplenomegalia e hepatomegalia Dor: bucofaringe, tórax, abdome, articulações, ossos Icterícias Manifestações cutâneas, sintomas osteoarticulatórios, cardiorrespiratórios, gastrointestinais, geniturinários, neurológicos

Sistema endócrino Abrange o organismo como um todo Sintomas relacionados a cada glândula: A) - Hipotálamo e hipófise Alterações do desenvolvimento físico: nanismo, gigantismo, acromegalia Alteração do desenvolvimento sexual: puberdade precoce, puberdade tardia Galactorréia Alterações visuais B) Tireóide Local: dor, nódulos, aumento de tamanho. Alterações em outras regiões do organismo indicativas de disfunção endócrina C) Paratireóides D) Gônadas Alterações locais e em outras regiões do organismo indicativas de anormalidade da função endócrina

Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades A) Coluna vertebral: Dor: cervical, dorsal, lombossaccra. Relação com os movimentos Formigamento em membros inferiores Rigidez pós repouso

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B) Ossos: Dor Deformidades ósseas: caroços; arqueamento do osso; rosário raquítico C) Articulações: Dor Rigidez pós repouso pela manhã Edema, calor e hiperemia no local Creptação articular D) Bursas e Tendões Dor Limitação dos movimentos

Músculos Dor; Fraqueza muscular Dificuldade para andar e/ou subir escadas Atrofia muscular Caimbras Espasmos Musculares

Artérias, veias, linfáticos e microcirculação Dor Alterações da cor da pele Alteração da temperatura da pele Alterações trófica da pele Edema Alteração de sensibilidade

Sistema nervoso

Cefaléia, dor em face, tontura, vertigem. Distúrbios auditivos, visuais. Distúrbios da consciência. Convulsões Ausências Automatismos Amnésia Distúrbios da marcha Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade: paresias, paralisias, parestesias, anestesias.  Distúrbios esfincterianos  Distúrbios do sono: ex: insônia, sonolência, enurese noturna  Distúrbios das funções cerebrais superiores

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Uso de andadores, bengalas, cadeiras de rodas. Fisioterapia.

Exame psíquico e avaliação das condições emocionais

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Consciência Atenção Orientação autopsíquica: capacidade de uma pessoa saber quem ela é Pensamento Memória Afetividade Comportamento: comportamento antissocial. EX: idosos com comportamento demencial  Alucinações  Sensação de angústica  Exacerbação de ansiedade, etc

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ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

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Avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença Às vezes, uma hipótese diagnostica leva o examinador a uma indagação mais minuciosa de algum aspecto da vida pregressa A avaliação dos antecedentes pessoais FISIOLOGICOS inclui os seguintes itens: Gestação: uso de medicações, radiações, viroses Nascimento: tipo do parto, estado da criança ao nascimento. Desenvolvimento psicomotor e neural: dentição, engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico, controle dos esfíncteres, aproveitamento escolar Desenvolvimento sexual: Puberdade, Menarca, Sexarca, Menopausa (última menstruação) Orientação sexual: Ex: HSM; HSH; MSM,... H – homem M – mulher S – faz sexo com A avaliação dos antecedentes pessoais PATOLOGICOS compreende os seguintes itens: Doenças sofridas pelo paciente Alergia Cirurgias Traumatismos

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Transfusões sanguíneas Historias obstétrica:G (número de gestação) P (número de partos) A (número de abortos) C (número de cesarianas) Anotar o número de prematuros Vacinas Medicamentos em uso Os antecedentes familiares começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente Se for casado, inclui-se cônjuge Não se esquecer dos avos, tios e primos maternos e paternos do paciente Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário, torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso – recorre-se as técnicas de investigação genética

HÁBITOS DE VIDA       

Documenta hábitos e estilo de vida do paciente Desdobrado nos seguintes tópicos: Alimentação Ocupação atual Ocupações anteriores Atividades físicas Hábitos – uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes, anfetaminas, drogas ilícitas

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 

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Avaliam a situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa, crenças espirituais, condições de moradia e grau de escolaridade do paciente Está desdobrado em: Habitação

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Condições socioeconômicas Condições culturais Vida conjugal e relacionamento familiar

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Obtenção de informações é feita por intermédio da mãe ou de outro familiar Os pais – ou os avós, principalmente – gostam de “interpretar” as manifestações infantis em vez de relata-las objetivamente Tem que ser totalmente dirigida, não havendo possibilidade de deixar a criança relatar espontaneamente suas queixas Deve-se ter o cuidado de observar o comportamento da mãe, procurando compreender e surpreender seus traços psicológicos O relacionamento com a mãe é parte integrante do exame clinico da criança

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 Paciente informa pouco sobre sua doença, seja porque a aceita como inevitável, seja por considerar seus sintomas uma consequência natural do processo de envelhecimento  Paciente fica intimidade intimidado pela pressa manifestada pelo médico  Paciente esconde os sintomas ou nega a doença por não querer fazer exames ou ser internado, ou até por receio de gastos  O processo de envelhecimento pode alterar as manifestações clinicas de muitas doenças  Em indivíduos muito idosos ou frágeis, várias doenças podem manifestar-se de maneira atípica, inclusive em condições agudas que demandem atendimento de urgência  Os tipos mais comuns de apresentações atípicas são o delírio (confusão mental aguda), as quedas e perda funcional  As doenças que se manifestam de maneira atípica são as infecções (pneumonias, infecções urinarias) e as doenças cardiovasculares (insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio)

 Múltiplas doenças interagem entre si, tornando mais complexa a elaboração da história clínica, mascarando sintomas e dificultando o raciocínio diagnostico  Nunca deixar de tomar conhecimento dos medicamentos em uso pelo paciente, inclusive os usados por conta própria  Teste da sacola de remédios: verificação ou inventario medicamentoso