aula 2 -anamnese

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Semiologia aplicada a Fisioterapia

Prof.a M.a Maria Emilia Cavalca Corrêa UNIP - 2016

SEMIOLOGIA  

“É a arte de examinar”. É onde organizamos a abordagem clínica do paciente, contribuindo deste modo, para um estudo aprofundado das patologias que o o acometem funcionalmente, levando profissional da área da saúde a um bom desempenho terapêutico.

“ A saúde é resultante da interação de fatores relativos ao indivíduo e à comunidade (condiçoes de trabalho, estilo de vida), ao ambiente (dimensões ecológicas e sociais) e ao agente (físico, químico e biológico).”

SINAIS E SINTOMAS 

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SINAIS: É tudo aquilo que podemos verificar no paciente, através dos nossos sentidos. Ex: tosse . SINTOMAS: São as queixas do paciente relativa a(s) sua(s) doença(s); são dados subjetivos.

Anamnese

Anamnese • Origem da palavra: Do Gr. anámnesis, lembrança • Conceito: Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.

Anamnese

• Identificação: - Nome - Sexo - Idade - Raça - Estado civil - Profissão - Naturalidade e Procedência

Anamnese

• “O diagnóstico é apenas uma questão de aplicar a anatomia” (James Cyriax). • Comparar um lado do corpo (suposta// nl) c/ o outro lado (anormal ou lesado). • O diagnóstico pode ser estabelecido simples// por meio do relato do pcte. • Anotar: antecedentes cirurgia, acidente ou terapêuticos.

mórbidos relevantes alergia), trata//s e

(doenças, resultados

• Investigar: hábitos de vida (sono, estresse, carga de trabalho e lazer) e antecedentes familiares.

Anamnese

• Perguntas de fácil compreensão e não devem induzir ou influenciar o pcte, ex., o examinador não deve perguntar “Isto ↑ a sua dor?” O melhor seria “Isto altera a sua dor?” • Perguntas abertas Perguntas objetivas específicas. • • • • •

solicitam informações narrativas. ou diretas solicitam informações

Buscar respostas p/ as seguintes questões: 1) Qual é a idade do paciente? 2) Qual é a ocupação do paciente? 3) Por que o paciente procurou ajuda? (QP). 4) Houve algum trauma desencadeante (macrotrauma) ou alguma atividade repetitiva (microtrauma)? (mecanismo de lesão).

Anamnese

• 5) O início do problema foi lento ou súbito? A dor piora no decorrer do dia? Existe algo q/ alivia os sintomas? • 6) Qual é a localização da dor ou dos sintomas q/ incomodam? A dor mudou de lugar ou disseminou-se? Existem pontos gatilhos presentes? • 7) Quais são os movimentos ou atividades q/ causam dor? • 8) Há quanto tempo o problema existe? Qual a duração e frequência dos sintomas? (condição: aguda - 7-10 dias; subaguda 10 dias e 7 sem; crônica – mais de 7 sem ou agudizada - nova lesão).

• 9) A condição havia ocorrido anterior//? O início foi como a 1ª vez? Onde ela se manifestou pela 1ª vez? Houve alguma irradiação dos sintomas?

Anamnese

• 10) A intensidade, duração, frequência da dor estão aumentando? A dor ou outros sintomas estão associados a outras funções fisiológicas? (escala analógica de dor) • 11) A dor é constante, episódica (em certas atividades) ou ocasional? (Dor constante: irritação química, tumores ou lesões viscerais; na dor episódica ou ocasional: determinar qual ativ. ou postura desencadeia os sintomas).

• 12) A dor está associada ao repouso ou à ativ.? A determinadas posturas? À função visceral? A um determinado momento do dia? (Dor c/ ativ. e ↓ repouso =

mecânica. Dor matinal + rigidez e ↓ c/ ativ. = inflamação crônica. Dor ↑ c/ progressão do dia = congestão articular. Dor em repouso e piora c/ ativ. = inflamação aguda. Dor q/ não é afetada pelo repouso ou ativ. = dor óssea ou distúrbios sistêmicos. Compressão nervosa: piora à noite. Dor discal: piora na posição sentada e flexão p/ frente).

Anamnese

• 13) Qual é o tipo de dor? (Dor nervosa: aguda, em queimação, no trajeto do nervo. Dor óssea: profunda e bem localizada. Dor vascular: difusa e contínua. Dor muscular: mal localizada, contínua. Tecidos inertes: dor similar a muscular).

• 14) A art. apresenta bloqueio (laceração de menisco, corpo livre articular), frouxidão (ADM excessiva), pinça//, instabilidade (luxação ou subluxação) ou falseio (o pcte sente q/ o membro irá se curvar)? • 15) Existe alguma alt. de cor nas extremidades? Problemas

circulatórios - pele pálida e frágil, perda de pêlos e anormalidades de unhas.

• 16) O paciente sofreu algum estresse emocional ou econômico?

Anamnese

• 17) O paciente apresenta alguma doença sistêmica crônica ou grave q/ pode influenciar a evolução da patologia ou o tto? • 18) O paciente fez uso de analgésicos, esteróides ou qualquer outra medicação? Durante quanto tempo? • 19) Que tipo de travesseiro e de colchão o paciente utiliza?

Anamnese - Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de: # Localização # Qualidade # Intensidade # Início # Duração e Freqüência # Situações em que aparecem, se agravam ou atenuam # Sintomas associados

se

Anamnese • Ouça o paciente – ele está lhe dizendo o que está errado!

Conceitos importantes

• Queixa principal: motivo que levou o pcte a procurar ajuda. O q/ está incomodando o pcte? • História da moléstia atual: registrar tudo que o se relaciona com a doença: sintomatologia (tipo de dor, outros sinais e sintomas), início, história da evolução da doença, entre outros. • História da moléstia pregressa: informações sobre toda a história médica do pcte, msm das condições q/ não estejam relacionadas c/ a doença atual (cirurgias, traumatismos, fraturas, doenças pregressas). • Antecedentes familiares: é perguntado ao paciente sobre sua família (hereditariedade / doenças).

Conceitos importantes • Exames complementares: fornecem informações necessárias p/ o diagnóstico de uma determinada doença (Rx, US, RM, TC). • Hábitos de vida: informação sobre a ocupação do pcte: onde trabalha, onde reside, se é tabagista, etilista ou faz uso de outras drogas. Se viajou recente//, se possui animais de estimação. Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo de medica//. • Atividades de vida diária (AVDs): incluem as atividades rotineiras como alimentação, vestir e despir, banho e higiene pessoal. • Atividades de vida prática domiciliares, do cotidiano.

(AVPs):

atividades

Observação – Inspeção

• Objetivo: coletar informações sobre os déficits visíveis, déficits funcionais e anormalidades de alinha//.

Observação – Inspeção • Avaliação da postura ereta. • 1) O que é alinha// corporal nl? Anterior//, o nariz, o processo xifóide do esterno e a cicatriz umbilical devem estar alinhados. Lateral//, a pta da orelha, a pta do acrômio, a proeminência da crista ilíaca e o maléolo lat. devem estar alinhados. • 2) Existe alguma deformidade evidente? • 3) Os contornos dos ossos são normais, simétricos ou existe desvio?

Observação – Inspeção

• 4) Os contornos dos tecidos moles (músculos, gordura) são normais e simétricos? Existe perda de massa muscular evidente? • 5) As posições dos membros são iguais e simétricas? Observar: forma, tamanho, posição, atrofia, alt. de cor e de temperatura. • 6) A cor e a textura da pele são normais? A presença de equimoses ou hematomas indica sangra// subcutâneo devido a uma lesão tissular. • 7) Existe alguma cicatriz que indique lesão ou cirurgia recente? Cicatrizes recentes são vermelhas. Cicatrizes antigas são brancas.

Observação – Inspeção • 8) Existe alguma crepitação ou estalo nas arts qdo o pcte as move? • 9) A área apresenta calor, edema ou hiperemia? • 10) Qual é a expressão facial do pcte? Ele parece apreensivo, desconfortável ou sonolento? • 11) O pcte parece disposto para movimentar-se? Os padrões de movi// são normais? Como eles são anormais?

Exame Físico

• Informar ao pcte o q/ vc irá fazer e pedir a sua permissão.

• 1) O lado nl é testado 1º p/ estabelecer dados de referência do movi// normal. • 2) Movi//s ativos são realizados pelo pcte antes de movi//s passivos realizados pelo examinador e por último serão realizados movi//s resistidos isométricos (teste muscular).

Exame Físico • 3) Qdo possível, os movi//s dolorosos devem ser realizados por último, a fim de evitar ↑ sintomas no movi// seguinte. • 4) Qdo a ADM ativa for completa, a sobrepressão pode ser cuidadosa// aplicada p/ se determinar o end feel (sensação q/ o examinador tem da art. no final da ADM). • 5) Os liga//s serão testados. O examinador aplica várias x estresse apropriado delicada// (teste especiais).

EXAME FÍSICO  

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A integração do exame físico à anamnese, permite o que se denomina Diagnóstico. Todo doente é capaz de distinguir um exame apressado e superficial daquele interessado e cuidadoso. O paciente cuja sensação foi a de um exame dedicado e atencioso cria, em relação ao profissional, o respeito e a confiança indispensáveis para o tratamento. Seqüência do Exame Físico:

Inspeção; Palpação; Percussão e Ausculta.

SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO 1. INSPEÇÃO (LUPA OU A OLHO NÚ): – PANORÂMICA – LOCALIZADA

SEMIOTÉCNICA:    

ILUMINAÇÃO ADEQUADA DESNUDAR A REGIÃO A SER EXAMINADA CONHECIMENTO DAS CARACTERÍSTICAS NORMAIS DA SUPERFÍCIE CORPORAL PODE SER FEITA DE DUAS FORMAS: FRONTAL: frente a frente da região a ser examinada. OBLÍQUA: tangencialmente a região a ser examinada (pulsações, ondulações, depressões, abaulamentos).

SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO 2. PALPAÇÃO: - Pressão (dados mais profundos) - Tato (dados mais superficiais) SEMIOTÉCNICA:

SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO  DORSO DOS (TEMPERATURA)

DEDOS

E

DAS

MÃOS

 VITROPRESSÃO (LÂMINA DE VIDRO COMPRIMIDA SOBRE A PELE)  PALPAÇÃO BIMANUAL COMBINADA: QUANDO UMA MÃO PALPA UMA REGIÃO (ANTERIOR) E A OUTRA MÃO PALPA A REGIÃO DO LADO OPOSTO (POSTERIOR)

SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO 3. PERCUSSÃO: - SOM EMITIDO - RESISTÊNCIA OFERECIDA SEMIOTÉCNICA:  DIRETA (A PONTA DOS DEDOS IMITA UM MARTELO E QUEM SE MOVIMENTA É O PUNHO)  DÍGITO-DIGITAL (O DEDO QUE GOLPEIA É O PLEXOR E O QUE RECEBE O GOLPE É O PLEXÍMERO)  PUNHO-PERCUSSÃO  BORDA DA MÃO  PIPAROTE 

Sons Obtidos: Maciço, pulmonar.

Sub-maciço, Timpânico e Som claro

SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO 4. AUSCULTA (ESTETOSCÓPIO):    

PULMÕES CORAÇÃO VASOS ABDÔMEN

MATERIAIS ÚTEIS AO EXAME FÍSICO 

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

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Exame Cárdio-Respiratório: Estetoscópio,

Tensiômetro e Peak Flow. Exame Neurológico: Lanterna, Abaixador de Língua, Martelo para reflexos, Alfinetes/esponjas... Exame Dermato-funcional: Lupa, Adipômetro, Fita métrica e Balança. Exame Trauma-Ortopédico: Fita métrica, Simetrógrafo e Goniômetro.

EXAMES COMPLEMENTARES

“Para confirmação de um diagnóstico de certeza”        

Raio X Ressonância Magnética Tomografia Computadorizada Ultrassonografia Hemograma Completo Artroscopia Teste Ergométrico Espirometria

EXAME ÓSSEO E ARTICULAR Neste exame geral se inclui a avaliação das articulações e das deformidades. Nas articulações pode se observar à função na inspeção das: ° Cicatrizes; ° Escoriações; ° Edema; ° Deformidade;

EXAME MUSCULAR Na avaliação muscular, dá-se atenção aos seguintes itens: - Análise do tônus muscular; - Análise do trofismo muscular. ° TÔNUS MUSCULAR é o estado de contração fisiológica constante da célula muscular, isto é, um estado de prontidão ara realizar a contração muscular mecânica, ou seja, o MOVIMENTO.

-NORMOTONIA > quando apresenta tonicidade normal. - HIPOTONIA > quando o tônus está diminuído, normalmente ocorre nas lesões neurológicas. A característica da musculatura é de flacidez total, observa-se comparando ao segmento do corpo normal. - HIPERTONIA > corresponde ao aumento do tônus muscular também corresponde a lesões neurológicas. A musculatura se apresenta endurecida, espástica. - ATONIA > perda total da capacidade de contração muscular ocorre na perda da condução de estímulo nervoso. Ex: Miopatias graves.

° TROFISMO corresponde à massa muscular. Pode ser avaliado como: - NORMOTROFIA > quando a musculatura apresenta trofismo normal à palpação. - HIPOTROFIA > diminuição da massa muscular, normalmente tende a recuperação. - HIPERTROFIA > aumento da massa muscular que pode ser patológico ou não. -ATROFIA > ausência de fibras musculares na massa, é irreversível. Este termo também é usado para indicar deformidades de um órgão ou tecido que geram uma diminuição do seu volume.

Bibliografia • MAGEE DJ. Avaliação musculoesquelética, Manole, 4ed, São Paulo, 2004.

Atividade Comlementar 

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Cinco sinais ou sintomas com suas respectivas definições dos seguintes aparelhos: Respiratório; Cardiovascular; Locomotor; Tegumentar; Neurológico. Elaborar uma H.D.A.