REY - Parasitologia - 17

SAVE OFFLINE

PARASITOLOGIA MÉDICA 17. STRONGYLOIDES STERCORALIS E ESTRONGILOIDÍASE Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia Médica”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos de Medicina e Saúde”, de

Luís Rey Fundação Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Departamento de Medicina Tropical Rio de Janeiro

Strongyloides stercoralis A família Strongyloididae compreende nematóides de vida livre que vivem em geral no solo ou na água.

A fêmea de vida livre (A) mede 1-1,5 mm; o macho (B) 0,7 mm; a larva L1 (D) 200 a 300 µm; e L2 (E) 500 µm. Os ovos (C) não são vistos nas fezes.

Strongyloides stercoralis é parasito freqüente da espécie humana, desenvolvendo seu ciclo vital em parte no solo, onde se encontram fêmeas (A) e machos (B), e parte como parasitos teciduais da parede intestinal, onde só há fêmeas partenogenéticas (F). Estas produzem ovos (C) já embrionados ou parem larvas (D) de tipo rabditóide, L1, que deixam a mucosa e saem com as fezes. No solo elas formam machos e fêmeas que põem ovos de onde eclodem outras larvas L1. As larvas L1, de ambas origens transformam-se no solo em L2 ou larvas filarióides infectantes (E), capazes de penetrar através da pele humana.

Strongyloides stercoralis

Esquema representativo dos dois ciclos biológicos do Strongyloides stercoralis (Segundo Piekarski), 1962.

A infecção é a estrongiloidíase (= estrongiloidose ou anguilulose) que pode ser assintomática, produzir enterite ou enterocolite de maior ou menor intensidade e, um quadro grave e fatal nos pacientes que usam corticóides. O parasito (1a) apresenta dois ciclos possíveis: 1) Ciclo direto: onde as larvas rabditóides (1b) eliminadas com as fezes transformam-se, no meio exterior, em larvas filarióides (1c) capazes de infectar diretamente as pessoas; 2) Ciclo indireto: larvas rabditóides (2a) formam, no solo, machos e fêmeas (2b) que produzem ovos (34); estes eclodem produzindo larvas L1 (5) que passam a L2 (6), infectantes para aqueles que andam descalços ou põem alguma região cutânea em contato com o solo.

Estrongiloidíase Somente as larvas filarióides são infectantes e penetram habitualmente pela pele dos pés. Mas podem infectar por via oral (sem fazer o ciclo pulmonar). Além da hetero-infecção, em que o parasito vem do solo ou de outro paciente, pode haver: ─ auto-infecção externa, se as larvas L1 passarem a L2, no períneo e invadirem a pele do próprio paciente; ou forem levadas à boca pelas mãos sujas deste ou pelos alimentos que contaminou. ─ auto-infecção interna, se a passagem de L1 para L2 ocorrer no intestino do próprio paciente, devido a constipação intestinal (casos raros) ou a imunodepressão.

Essas circunstâncias explicam a duração ou o aumento da população parasitária em certos casos. Mas, a situação mais grave é a decorrente do uso de doses elevadas e prolongadas de corticóides. Pois, no metabolismo destas drogas formam-se compostos semelhantes aos hormônios de crescimento e muda dos helmintos: as ecdizonas, que fazem as larvas L1 passarem a L2 sem sair do intestino. O ciclo parasitário fecha-se então com grande produção de fêmeas partenogenéticas e invasão larvária de todo o organismo, levando o paciente ao óbito.

Patologia da estrongiloidíase As lesões causadas por esta infecção situam-se em diferentes níveis: - Na pele, costumam ser discretas ou formarem placas de eritema nos pontos de penetração das larvas; lesões urticariformes aparecem em torno do ânus na auto-infecção externa. - Durante o ciclo pulmonar, são produzidas pequenas hemorragias no parênquima quando as larvas invadem os alvéolos e aí fazem suas mudas. Elas chegam a causar uma pneumonite difusa ou síndrome de Loeffler, com a presença de larvas no escarro. Esse quadro pode prolongar-se ou repetir-se com freqüência.

- No duodeno e no jejuno as lesões são produzidas na mucosa pela presença das fêmeas partenogenéticas, dos ovos que eclodem e das larvas filarióides que migram para a luz intestinal, produzindo lesões mecânicas, histolíticas e inflamatórias. Observa-se aí uma inflamação catarral, pontos hemorrágicos e ulcerações várias, em função da carga parasitária. O edema pode estender-se à submucosa. Em conseqüência da duodenojejunite, aumenta o peristaltismo, causando diarréia e evacuações muco-sangüinolentas. Fibrose e atrofia da mucosa vão transformando o duodeno e jejuno em um tubo quase rígido.

Sintomatologia da estrongiloidíase No início, a penetração larvária pode ser assintomática ou, em pacientes sensibilizados, acompanhar-se de eritema, de prurido ou de manifestações urticariformes. Dias depois, podem surgir tosse, expectoração e ligeira febre; ou a síndrome de Loeffler (pneumonite difusa). Em alguns casos, uma crise de asma. Depois, os sintomas mais importantes são os digestivos, variando com a carga parasitária: desconforto abdominal, cólicas, dores vagas ou imitando úlcera péptica, surtos diarréicos, anorexia, náuseas e vômitos.

Na fase aguda, há leucocitose que pode apresentar 15 a 45% de eosinófilos. Nos casos graves aparecem: anemia, emagrecimento, desidratação, astenia, irritabilidade nervosa ou depressão. As infecções podem assumir um curso crônico, devido à auto-infecção, tanto externa como interna, persistindo por 20 ou 30 anos. Também sucede de a doença evoluir de forma grave ou fatal com ulcerações extensas ou uma síndrome de sub-oclusão intestinal alta.

Diagnóstico O diagnóstico deve ser suspeitado sempre que houver eosinofilia não explicada por outras causas; ou deve ser procurado em pacientes que vão tomar ou estão tomando corticóides. Mas, devido ao caráter inespecífico do quadro clínico, ele deve ser confirmado pelos exames de laboratório. Em um exame de fezes comum (nunca o método de Kato) o que se espera é encontrar as larvas rabditóides (L1); não os ovos. Como elas são escassas, usar uma das técnicas coproscópicas de enriquecimento para a pesquisa de larvas nas fezes, como: - o método de Rugai; - o método de Baerman; - ou a coprocultura de Harada-Mori.

Diagnóstico As figuras mostram: A – Método de Rugai: o recipiente com a amostra fecal, protegido por gaze, é emborcado em água a 45ºC. Dado o hidro e termotropismo das larvas, elas migram e se concentram no fundo do cálice. Pipetar e examinar o sedimento com uma lupa. B – Método de Baerman: a amostra de fezes (ou a de solo), sustentada por tela metálica, é posta em contato com água morna, migrando as larvas para o tubo (fechado com uma pinça). Recolher e examinar o sedimento. C – Coprocultura da Harada-Mori: uma dobra de papel de filtro, a que as fezes foram aplicadas, fica com a ponta mergulhada na água, que sobe por capilaridade e induz as larvas a migrarem em sentido contrário, concentrando-se no fundo do tubo. As larvas de Stongyloides produzem adultos que se reproduzem nessas condições. Em amostras velhas de fezes, poderão encontrar-se as larvas L1 e L2 de ancilostomídeos, a serem reconhecidas pela morfologia.

Identificação de larvas

A escala menor é para as larvas inteiras e a maior para os segmentos das larvas; elas indicam 100 µm de comprimento.

As figuras mostram as larvas obtidas em coprocultura das espécies: A – Strongyloides stercoralis B – Necator americanus C – Ancylostoma duodenale Para cada uma, mostram-se a larva inteira e os segmentos onde estão os caracteres diferenciais: ─ em cima, a cavidade bucal; ─ no meio, a junção esôfago-intestinal; ─ em baixo, a cauda simples ou bifurcada e a presença ou ausência de bainha. Strongyloides não tem bainha mas sim a cauda entalhada.

Tratamento da estrongiloidíase Os medicamentos atualmente recomendados são os seguintes: - Ivermectina por via oral, 200 µg/kg/dia, administrados em 2 vezes. Contra-indicada durante a gestação e o aleitamento. - Albendazol, oralmente, 400 mg/kg/dia, durante 3 dias. - Tiabendazol, oralmente, 25 mg/kg, duas vezes ao dia, durante 7 a 10 dias. É recomendado nos casos de hiperinfecção. Nos casos normais, 50 mg/kg (até um máximo de 3 gramas) em um dia, divididos em 2 a 4 tomadas, depois das refeições. A taxa de cura é de 70 a 90% e como os medicamentos não matam as larvas, convém repetir o tratamento para evitar reinfecções externas ou internas.

Controle da estrongiloidíase A estrongiloidíase é cosmopolita, com distribuição semelhante à da ancilostomíase, mas com menores prevalências (