SUS - HISTÓRIA SAÚDE COLETIVA - LIVRO

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Saúde Coletiva Dra. Marcela Demitto Furtado Dra. Raquel Gusmão Oliveira

C397 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Núcleo de Educação a Distância; FURTADO, Marcela Demitto; OLIVEIRA, Raquel Gusmão. Saúde Coletiva. Marcela Demitto Furtado; Raquel Gusmão Oliveira. Maringá-PR.: Unicesumar, 2019. 152 p. “Graduação - EAD”. 1. Saúde. 2. Coletiva. 3. EaD. I. Título. CDD - 22 ed. 610 CIP - NBR 12899 - AACR/2 Impresso por:

NEAD - Núcleo de Educação a Distância Av. Guedner, 1610, Bloco 4 - Jardim Aclimação CEP 87050-900 - Maringá - Paraná unicesumar.edu.br | 0800 600 6360

DIREÇÃO UNICESUMAR Reitor Wilson de Matos Silva, Vice-Reitor e Pró-Reitor de Administração, Wilson de Matos Silva Filho, Pró-Reitor Executivo de EAD William Victor Kendrick de Matos Silva, Pró-Reitor de Ensino de EAD Janes Fidélis Tomelin Presidente da Mantenedora Cláudio Ferdinandi. NEAD - NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Diretoria Executiva Chrystiano Mincoff, James Prestes, Tiago Stachon , Diretoria de Design Educacional Débora Leite, Diretoria de Graduação e Pós-graduação Kátia Coelho, Diretoria de Permanência Leonardo Spaine, Head de Produção de Conteúdos Celso Luiz Braga de Souza Filho, Head de Metodologias Ativas Thuinie Daros, Gerência de Projetos Especiais Daniel F. Hey, Gerência de Produção de Conteúdos Diogo Ribeiro Garcia, Supervisão do Núcleo de Produção de Materiais Nádila de Almeida Toledo, Projeto Gráfico José Jhonny Coelho e Thayla Guimarães Cripaldi, Fotos Shutterstock. Coordenador de Conteúdo Lilian Rosana dos Santos Moraes. Designer Educacional Amanda Peçanha dos Santos e Janaína de Souza Pontes. Revisão Textual Érica Fernanda Ortega. Editoração Isabela Mezzaroba Belido. Ilustração Mateus Calmon. Realidade Aumentada Kleber Ribeiro, Leandro Naldei e Thiago Surmani.

PALAVRA DO REITOR

WILSON DE MATOS SILVA REITOR

Em um mundo global e dinâmico, nós trabalhamos com princípios éticos e profissionalismo, não somente para oferecer uma educação de qualidade, mas, acima de tudo, para gerar uma conversão integral das pessoas ao conhecimento. Baseamo-nos em 4 pilares: intelectual, profissional, emocional e espiritual. Iniciamos a Unicesumar em 1990, com dois cursos de graduação e 180 alunos. Hoje, temos mais de 100 mil estudantes espalhados em todo o Brasil: nos quatro campi presenciais (Maringá, Curitiba, Ponta Grossa e Londrina) e em mais de 300 polos EAD no país, com dezenas de cursos de graduação e pós-graduação. Produzimos e revisamos 500 livros e distribuímos mais de 500 mil exemplares por ano. Somos reconhecidos pelo MEC como uma instituição de excelência, com IGC 4 em 7 anos consecutivos. Estamos entre os 10 maiores grupos educacionais do Brasil. A rapidez do mundo moderno exige dos educadores soluções inteligentes para as necessidades de todos. Para continuar relevante, a instituição de educação precisa ter pelo menos três virtudes: inovação, coragem e compromisso com a qualidade. Por isso, desenvolvemos, para os cursos de Engenharia, metodologias ativas, as quais visam reunir o melhor do ensino presencial e a distância. Tudo isso para honrarmos a nossa missão que é promover a educação de qualidade nas diferentes áreas do conhecimento, formando profissionais cidadãos que contribuam para o desenvolvimento de uma sociedade justa e solidária. Vamos juntos!

BOAS-VINDAS

WILLIAM DE MATOS SILVA PRÓ-REITOR EXECUTIVO DE EAD

Janes Fidélis Tomelin PRÓ-REITOR DE ENSINO EAD

Prezado(a) Acadêmico(a), bem-vindo(a) à Comunidade do Conhecimento. Essa é a característica principal pela qual a Unicesumar tem sido conhecida pelos nossos alunos, professores e pela nossa sociedade. Porém, é importante destacar aqui que não estamos falando mais daquele conhecimento estático, repetitivo, local e elitizado, mas de um conhecimento dinâmico, renovável em minutos, atemporal, global, democratizado, transformado pelas tecnologias digitais e virtuais. De fato, as tecnologias de informação e comunicação têm nos aproximado cada vez mais de pessoas, lugares, informações, da educação por meio da conectividade via internet, do acesso wireless em diferentes lugares e da mobilidade dos celulares. As redes sociais, os sites, blogs e os tablets aceleraram a informação e a produção do conhecimento, que não reconhece mais fuso horário e atravessa oceanos em segundos. A apropriação dessa nova forma de conhecer transformou-se hoje em um dos principais fatores de agregação de valor, de superação das desigualdades, propagação de trabalho qualificado e de bem-estar. Logo, como agente social, convido você a saber cada vez mais, a conhecer, entender, selecionar e usar a tecnologia que temos e que está disponível. Da mesma forma que a imprensa de Gutenberg modificou toda uma cultura e forma de conhecer, as tecnologias atuais e suas novas ferramentas, equipamentos e aplicações estão mudando a nossa cultura e transformando a todos nós. Então, priorizar o conhecimento hoje, por meio da Educação a Distância (EAD), significa possibilitar o contato com ambientes cativantes, ricos em informações e interatividade. É um processo desafiador, que ao mesmo tempo abrirá as portas para melhores oportunidades. Como já disse Sócrates, “a vida sem desafios não vale a pena ser vivida”. É isso que a EAD da Unicesumar se propõe a fazer.

Seja bem-vindo(a), caro(a) acadêmico(a)! Você está iniciando um processo de transformação, pois quando investimos em nossa formação, seja ela pessoal ou profissional, nos transformamos e, consequentemente, transformamos também a sociedade na qual estamos inseridos. De que forma o fazemos? Criando oportunidades e/ou estabelecendo mudanças capazes de alcançar um nível de desenvolvimento compatível com os desafios que surgem no mundo contemporâneo. O Centro Universitário Cesumar mediante o Núcleo de Educação a Distância, o(a) acompanhará durante todo este processo, pois conforme Freire (1996): “Os homens se educam juntos, na transformação do mundo”. Os materiais produzidos oferecem linguagem dialógica e encontram-se integrados à proposta pedagógica, contribuindo no processo educacional, complementando sua formação profissional, desenvolvendo competências e habilidades, e aplicando conceitos teóricos em situação de realidade, de maneira a inseri-lo no mercado de trabalho. Ou seja, estes materiais têm como principal objetivo “provocar uma aproximação entre você e o conteúdo”, desta forma possibilita o desenvolvimento da autonomia em busca dos conhecimentos necessários para a sua formação pessoal e profissional. Portanto, nossa distância nesse processo de crescimento e construção do conhecimento deve ser apenas geográfica. Utilize os diversos recursos pedagógicos que o Centro Universitário Cesumar lhe possibilita. Ou seja, acesse regularmente o Studeo, que é o seu Ambiente Virtual de Aprendizagem, interaja nos fóruns e enquetes, assista às aulas ao vivo e participe das discussões. Além disso, lembre-se que existe uma equipe de professores e tutores que se encontra disponível para sanar suas dúvidas e auxiliá-lo(a) em seu processo de aprendizagem, possibilitando-lhe trilhar com tranquilidade e segurança sua trajetória acadêmica.

Kátia Coelho

DIRETORIA DE GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO

Leonardo Spaine DIRETORIA DE PERMANÊNCIA

Débora Leite DIRETORIA DE DESIGN EDUCACIONAL

APRESENTAÇÃO

Caro(a) aluno(a), seja bem-vindo(a)! Este material foi cuidadosamente preparado para você! Tendo como objetivo introduzir alguns temas da Saúde Coletiva em uma perspectiva atualizada, buscando ajudá-lo(a) na compreensão acerca da temática e subsidiar sua prática como Profissional da Saúde. Este material está dividido em cinco Unidades: A Unidade 1 busca discutir o binômio saúde-doença, em uma perspectiva atualizada, discutindo as mudanças e a evolução do conceito de saúde ao longo dos tempos e os modelos de saúde preventivista e de promoção à saúde; também discute os fatores condicionantes e determinantes no processo saúde-doença e seu impacto na realidade brasileira; e, ainda nesse sentido, apresenta os modelos de Atenção à saúde no Brasil. A Unidade 2 trata da História da Saúde Pública no Brasil, tendo como marco o Sistema Único de Saúde (SUS), descrevendo seu período antecedente, seus processos de construção, destacando interesses, conflitos e necessidades sociais que deram origem ao SUS, seus princípios e diretrizes, bem como as diretrizes do pacto pela Saúde e as Redes de Atenção à saúde.

A Unidade 3 discute Vigilância em saúde, os sistemas de informação em saúde, indicadores de saúde e os desafios atuais diante do trabalho no contexto da vigilância. A Unidade 4 sintetiza as principais políticas de saúde no Brasil, relacionadas à Saúde da mulher, da criança, do adulto e idoso, bem como políticas voltadas às populações vulneráveis e à saúde mental. Finalmente, a Unidade 5 destaca os objetivos e princípios da Política Nacional de Humanização (PNH), bem como suas diretrizes e os dispositivos, relacionando-os aos direitos e a segurança do paciente, à saúde do trabalhador e aos desafios de sua operacionalização no contexto hospitalar. Nossa intenção não é esgotar o assunto, mas abrir as portas para a ampliação do seu conhecimento, estimulando novas buscas para que possa enriquecer sua área de atuação e torná-lo(a) um profissional mais crítico e reflexivo, capaz de atuar de forma eficiente em seu contexto de trabalho. Um grande abraço e uma ótima leitura!

CURRÍCULO DOS PROFESSORES

Dra. Marcela Demitto Furtado Doutora pelo Programa de Pós-Graduação do Departamento de Enfermagem da UEM. Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UEM. Pós-graduada em Enfermagem Pediátrica pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina - UEL (modalidade: Residência em Enfermagem em Saúde da Criança). Enfermeira graduada pela Universidade Estadual de Maringá - UEM (2007). Atualmente é professora adjunta do departamento de enfermagem da UEM, na área de saúde de criança. Currículo Lattes disponível em: .

Dra. Raquel Gusmão Oliveira Doutora pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (2018). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Maringá (2005). Graduada em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá (2000). Docente do Curso de Medicina do Unicesumar - Maringá. Tem exercido docência no ensino superior nos últimos 10 anos, com ênfase em Saúde Coletiva, Saúde da Família e Gestão de Serviços de Saúde. Currículo Lattes disponível em: .

Saúde e Doença uma Perspectiva Atualizada

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História da Saúde Pública no Brasil

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Vigilância em Saúde

67

Políticas Públicas de Saúde no Brasil

95

Política Nacional de Humanização (PNH)

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55

Utilize o aplicativo Unicesumar Experience para visualizar a Realidade Aumentada.

Redes de Atenção à Saúde

Dra. Raquel Gusmão Oliveira

Saúde e Doença - uma Perspectiva Atualizada

PLANO DE ESTUDOS

O modelo preventivista e o modelo de promoção à saúde

Conceito de saúde e doença

Os principais determinantes sociais de saúde no Brasil

Fatores condicionantes e determinantes no processo saúde-doença

Organização dos serviços de saúde no Brasil

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

• Discutir as mudanças e a evolução do conceito de saúde e doença. • Conhecer os modelos de saúde preventivista e de promoção à saúde.

• Compreender o conceito da determinação social na saúde. • Apresentar os principais determinantes sociais da saúde e seu impacto na realidade brasileira. • Conhecer os modelos de Atenção à saúde no Brasil.

Conceito de Saúde e Doença

Quando decidimos ser profissionais da área da saúde, muitas preocupações vem a nossa mente, nos preocupamos com as ações de saúde que podemos realizar, que recursos temos disponíveis, como melhorar a vida das pessoas e como contribuir para um mundo melhor e com saúde. Isso é muito importante! Contudo, muito além de nos preocuparmos com tudo isso, precisamos estar cientes e compreender, antes de realizar ou propor qualquer ação, que por trás de toda ação existe um conceito ou um modo de entender a realidade, tendo como pressuposto básico que ela é dinâmica, sujeita a modificações, influenciadas pela cultura, política e momento histórico. Vamos observar, nesta unidade, que, ao longo da história humana, a saúde das pessoas sempre foi alvo de preocupação, por isso convidamos você para dar uma volta na história, tanto antiga quanto atual, e reconhecer pensamentos e ações acerca da saúde. O conceito de saúde sofreu mudanças no decorrer dos tempos, várias explicações foram dadas e, ainda hoje, vários entendimentos coexistem quando buscamos entender o processo saúde-doença. Entretanto, queremos destacar no texto dois modelos explicativos acerca do processo saúde-

-doença: um com características biologicistas e outro buscando compreender o ser humano de forma integral, considerando sua história, cultura, contexto e estilos de vida. Buscamos, também, ampliar o entendimento do conceito de saúde e os seus determinantes sociais (estilos de vida, rede sociais e comunitárias e as condições de vida e de trabalho), visando uma compreensão da evolução do cenário da saúde da população brasileira e da estruturação e organização dos serviços de saúde ao longo dos anos. Vamos juntos, então, nos aproximar desse universo de conhecimento tão fundamental para o trabalho de um profissional da saúde. Para começar, gostaria de fazer uma pergunta: – O que significa ter saúde para você? Pense nisso por alguns minutos… Pergunte para algumas pessoas próximas a você: o que é ter saúde? Agora, compare as respostas. Você, certamente, vai perceber que a ideia de saúde entre as pessoas é diferente, cada uma possui um entendimento acerca do que é ter saúde. Ao longo da história, muitas explicações foram dadas acerca do que é ter saúde ou estar doente: as explicações mágico-religiosas, a explicação naturalística, o olhar bacteriológico, a explicação multicausal e a produção social da saúde e da doença. Vejamos um pouco dessas explicações.

As Explicações Mágico-religiosas Na Antiguidade, acreditava-se que as doenças poderiam ser causadas por elementos naturais ou sobrenaturais. Nesse período, a compreensão das doenças era por meio da filosofia religiosa,

partiam do princípio de que ela era resultado de ação de forças alheias ao organismo, eram consequência de pecado ou de maldição, um sinal de desobediência ao mandamento divino. Tal ideia perdurou por muito tempo e teve seu ápice na Idade Média (SCLIAR, 2007). Na Idade Média europeia, a influência da religião cristã manteve a concepção da doença como resultado do pecado e a cura como questão de fé; o cuidado de doentes estava, em boa parte, entregue a ordens religiosas, que administravam, inclusive, o hospital, o qual era visto não como um lugar de cura, mas de abrigo e de conforto para os doentes (SCLIAR, 2007).

A Unicausalidade No início da modernidade, a concepção religiosa foi superada devido ao desenvolvimento do conhecimento na época. A evolução da mecânica influenciou as ideias de René Descartes (15961650), no século XVII, que postulava um dualismo mente-corpo e o funcionamento do corpo como uma máquina. Com o desenvolvimento da anatomia, identificou-se que a doença era localizada nos órgãos (SCLIAR, 2007). No final do século XIX, os estudos de Louis Pasteur (1822-1895) e a descoberta do microscópio revelou a existência de micro-organismos causadores de doença, possibilitando a introdução de soros e vacinas. Foi uma revolução, pois, pela primeira vez, fatores causais, até então desconhecidos, estavam sendo identificados; as doenças, agora, poderiam ser prevenidas e curadas. Para cada doença, um agente etiológico deverá ser identificado e combatido por meio de vacinas ou produtos químicos (SCLIAR, 2007).

UNIDADE 1

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A Multicausalidade A insuficiência da formulação unicausal só ficou evidente no início do séc. XX, devido ao processo de mudanças ocorridas na sociedade e na insuficiência de dar explicações sobre a saúde e a doença das pessoas e das comunidades, bem como o efeito da transição epidemiológica - fenômeno no qual evidencia a diminuição de doenças infecciosas e o aumento de doenças crônicas degenerativas, em que o homem passa a ser considerado como um ser biopsicossocial. Nesse sentido, a saúde e a doença são reconhecidas como o equilíbrio e/ou desequilíbrio entre o ambiente, o agente e o hospedeiro, envolvendo dimensões subjetivas e não apenas biologicamente científicas e objetivas. No entanto, a crítica a tal explicação se dá ao fato de não considerar as variações das doenças verificadas historicamente, em relação ao seu aparecimento e desaparecimento, aumento ou diminuição de sua frequência, da menor ou maior importância, que adquirem nas variadas formas de organização social (BACKES et al., 2009). Uma nova proposta de consenso sobre saúde ocorreu em 7 de abril de 1948 (desde então, o Dia Mundial da Saúde), implicando o reconhecimento do direito à saúde e da obrigação do Estado na promoção e proteção da saúde. “Saúde é o estado do mais completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade” (SCLIAR, 2007). O conceito da Organização Mundial da Saúde (OMS) reflete, de um lado, uma aspiração nascida dos movimentos sociais do pós-guerra: o fim do colonialismo, a ascensão do socialismo. Saúde deveria expressar o direito a uma vida plena, sem privações, um conceito amplamente difundido, mas que carrega em si um estado inatingível de equilíbrio em um cenário de neutralidade, que o torna pouco operacional e prático (BACKES et al., 2009).

O livro de Moacyr Scliar, intitulado Do Mágico ao Social: trajetória da saúde pública, apresenta, de uma forma mais detalhada, os caminhos percorridos pela condição humana no contexto da saúde e da doença, em uma perspectiva histórica, apontando olhares e características das matrizes do pensamento sobre o paradoxo saúde-doença.

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Saúde e Doença - uma Perspectiva Atualizada

A Produção Social da Saúde e da Doença Um novo paradigma surge diante da crise de desenvolvimento das sociedades modernas: o reconhecimento de que tudo o que existe é produto da ação humana. A saúde de um indivíduo, de um grupo de indivíduos ou de uma comunidade, depende, também, de coisas que o homem criou e faz, das interações dos grupos sociais, das políticas adotadas pelo governo, inclusive os próprios mecanismos de atenção à doença, do ensino voltado para os cursos da área da saúde, da educação e das intervenções sobre o meio ambiente (SANTOS; WESTPHAL, 1999). Nesse sentido, Santos e Westphal (1999) ressaltam que ter saúde não pode ser apenas não estar doente, significa, também, a possibilidade de atuar, de produzir a sua própria saúde, quer mediante cuidados tradicionalmente conhecidos, quer por ações que influenciam o seu meio – ações políticas para a redução de desigualdades, educação, cooperação intersetorial, participação da sociedade civil nas decisões que afetam sua existência – para, usando uma expressão bem conhecida, o exercício da cidadania.

Para que uma população possa ser saudável, no paradigma da história social da saúde, é necessário: paz (contrário de violência); habitação adequada em tamanho por habitante, em condições adequadas de conforto térmico; educação, pelo menos fundamental; alimentação imprescindível para o crescimento e desenvolvimento das crianças e necessária para a reposição da força de trabalho; renda decorrente da inserção no mercado de trabalho, adequada para cobrir as necessidades básicas de alimentação, vestuário e lazer; ecossistema saudável preservado e não poluído; justiça social e equidade, garantindo os direitos fundamentais dos cidadãos (DE OTAWA, 1986). No Brasil, o movimento de Reforma Sanitária, articulado nos anos 80, formulou um “conceito ampliado de saúde” e passou a entendê-la como um estado resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso à terra e aos serviços de saúde, apontando, assim, para a determinação social e cultural da saúde e da doença.

Para operar com o conceito ampliado de saúde, precisamos pensar na saúde como um processo em detrimento da concepção de saúde como um atributo (tenho/não tenho). (Stela Nazareth Meneghel)

UNIDADE 1

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O Modelo Preventivista e o Modelo de Promoção à Saúde

É possível verificar que o conceito de saúde foi influenciado, no decorrer dos tempos, por questões sociais, culturais e econômicas. Vale destacar que as ações de saúde e a forma de organização da assistência também acompanham as mudanças do conceito de saúde. Na tentativa de explicar essas mudanças, diversos autores propuseram modelos explicativos do processo saúde-doença. Vejamos dois deles: o modelo de Atenção à Saúde Preventivista e o Modelo da Promoção à Saúde.

O Modelo Preventivista O modelo preventivista surge devido à crise do capitalismo e à incapacidade dos governos de arcarem com os custos da saúde no contexto médico hospitalar, com base na proposta de Leavell e Clarck do modelo da história natural da doença (evolução natural da doença). 18

Saúde e Doença - uma Perspectiva Atualizada

Quadro 1 - Modelo da História Natural da Doença Período pré-patogênese

Patogênese precoce

Patogênese avançada

Interação entre agente e hospedeiro

Doença subclínica Horizonte clínico Alterações celulares

Doença com manifestação clínica Ultrapassagem do horizonte clínico

Prevenção primária Promoção à saúde

Proteção específica

Prevenção secundária Diagnóstico Precoce

Limitação do dano

Recuperação, incapacidade ou morte

Prevenção terciária Reabilitação

Fonte: Meneghel (2015).

O modelo pressupõe que toda doença tem um percurso natural de pré-patogênese, patogênese e de recuperação, e que, para cada momento da história natural da doença, preconiza ações sanitárias que correspondem aos três níveis de prevenção: primário, secundário e terciário (MENEGHEL, 2015). No período pré-patogênico, os agentes causadores de doenças e o indivíduo vivem em equilíbrio com o ambiente. No período patogênico, inicialmente, não há sinais e sintomas da doença, também chamado de período de incubação, só então aparecem as manifestações clínicas da doença, que podem evoluir para recuperação, incapacidade ou morte. As intervenções nos diferentes estágios da doença são chamadas de prevenção primária, secundária e terciária e têm como objetivo prevenir doenças ou seu agravamento. As ações de prevenção primária podem ser medidas gerais e educativas de resistência e bem-estar geral dos indivíduos; as de prevenção secundária buscam a redução de fatores de risco; e as de prevenção terciária reduzem e intervêm nas sequelas de doenças. A crítica a esse modelo se dá pelo fato dele não considerar os efeitos positivos e negativos das condições de vida e de trabalho e a inserção social dos indivíduos nos níveis de saúde da população, o que reduz o conceito de saúde como estritamente biológico, ignorando a dimensão social que envolve o processo saúde-doença (MENEGHEL, 2015).

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O Modelo de Promoção à Saúde Com as mudanças ocorridas na sociedade pós-guerra, os estudiosos descreveram um fenômeno denominado de transição demográfica e epidemiológica no mundo todo. Tal fenômeno apontou para incapacidade do Modelo da história natural da doença dar explicações para várias doenças e agravos, como as doenças crônicas, os acidentes, a crescente violência, entre outros. Diante disso, diversas propostas foram elaboradas no sentido de buscar uma visão e atenção mais integral da saúde. Discussões acerca do tema “saúde integral” foram realizadas no cenário Internacional. A Conferência realizada em Alma-Ata, em 1978, é considerada um marco para a discussão de uma visão de saúde integral, pois reconhece, em seu relatório, que a saúde é um direito; também vale

destacar a I Conferência Internacional de Promoção à Saúde, realizada no Canadá, em 1986, que redigiu a Carta de Otawa, a qual propõe um conceito amplo de saúde, relacionando-a ao bem-estar dos indivíduos e na ampla causalidade do processo saúde doença, em que a saúde é considerada um recurso para a vida e não objetivo de vida (WESTPHAL, 2012). Em uma visão ampliada da saúde, considera-se os fatores socioambientais na produção e determinação da saúde e da doença, sendo que a promoção à saúde prevê uma visão holística e socioambiental do mesmo processo, colocando-se como uma prática emancipatória e um imperativo ético, com foco no cidadão, na família, na coletividade, nas condições de vida, nas iniquidades e potencialidades do território em que vivem e trabalham (WESTPHAL, 2012).

A teoria da transição epidemiológica, proposta por Omran (1971), foca nas complexas mudanças dos padrões saúde-doença e nas interações entre eles, determinantes demográficos, econômicos e sociais, e suas consequências. As ideias a seguir destacam em sua teoria: I. O processo de mudanças nos padrões de mortalidade e adoecimento são longos, as pandemias por doenças infecciosas são gradativamente substituídas pelas doenças degenerativas e agravos. II. As mais profundas mudanças nos padrões de saúde-doença ocorrem nas crianças e nas mulheres jovens. III. As mudanças são fortemente associadas às transições demográfica e socioeconômica que constituem o complexo da modernização. IV. As variações peculiares no padrão, no ritmo, nos determinantes e nas consequências das mudanças na população diferenciam três modelos básicos de transição epidemiológica: o modelo clássico ou ocidental, o modelo acelerado e o modelo contemporâneo ou prolongado. Fonte: Duarte e Barreto (2012).

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Saúde e Doença - uma Perspectiva Atualizada

Quadro 2 - Visão socioambiental da saúde, determinantes e estratégias e programas de saúde Conceitos de saúde

Bem-estar biopsicossocial. Necessidades de saúde.

Determinantes de saúde

Condições de riscos diversas.

Estratégias

Ação política, espaços saudáveis, empoderamento da população, desenvolvimento de habilidades e reorientação de serviços.

Desenvolvimento de programas

Comunidade em diálogo crítico com profissionais e agências.

Fonte: Westphal (2012).

A agenda 2030 da ONU prevê 17 medidas para a transformação do mundo, a terceira trata da saúde - Assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, em todas as idades. A promoção de saúde é considerada uma estratégia fundamental para enfrentar as iniquidades sociais e de saúde. Juntamente com outras 16 medidas, dando a ideia de um conceito ampliado de saúde. (Organização das Nações Unidas)

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Fatores Condicionantes e Determinantes do Processo Saúde-Doença

Porque as pessoas adoecem? Desde as primeiras investigações acerca da saúde de grupos e populações, foi possível identificar as diferenças sociais existentes das condições de vida e da situação de trabalho, dentre estas destacam-se Engels, que investigou os trabalhadores ingleses; Snow, que descobriu a cólera em Londres; Louis, trabalhadores na França; e Virchow, o Tifo na Silésia, ressaltando o excesso de risco de adoecer e morrer entre as camadas mais pobres da população (BARATA, 2012). Na América Latina, estudos sobre desigualdades sociais e saúde são recentes, datam da segunda metade do século XX, surgindo devido às consequências da globalização sobre as condições de vida e a situação de saúde dos povos sob a ótica da exclusão social. O Processo Saúde Doença – está diretamente atrelado à forma como o ser humano, no decorrer de sua existência, apropria-se da natureza para transformá-la, buscando o atendimento às suas necessidades, representando um conjunto de relações e variáveis que produz e condiciona o estado de saúde e doença de uma população, que se modifica nos diversos momentos históricos e do desenvolvimento científico da humanidade; não sendo um 22

Saúde e Doença - uma Perspectiva Atualizada

conceito abstrato, ele varia segundo a época em que vivemos, assim como os interesses dos diversos grupos sociais (GUALDA; BERGAMASCO, 2004). Diante disso, é necessário conhecer os determinantes mais complexos do comportamento humano, além das condições materiais de vida, para que seja possível a efetivação das práticas de promoção e prevenção da saúde e a diminuição das desigualdades, visto que o Brasil ocupa a 11ª posição entre os lugares mais desiguais do mundo (COMISSÃO NACIONAL, 2008, on-line)2. Há uma vasta literatura sobre aspectos conceituais e modelos de referência relacionados aos determinantes sociais e iniquidades em saúde. A Comissão Nacional de Determinantes Sociais de Saúde os define como “fatores sociais, eco- Desigualdades sociais em saúde nômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e Diferença na inserção social dos indivíduos, recomportamentais que influenciam a ocorrência partição do poder e propriedade. de problemas de saúde e seus fatores de risco na Positiva = valores de cooperação e solidariedade. população” (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007, p. Negativa = exploração, dominação e produção 78). E adotou o modelo de determinação social de doença. da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead (Rita Barradas Barata) (WESTPHAL, 2012).

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Fatores hereditários

Figura 1 - Modelo de determinação social da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead Fonte: Comissão Nacional (2008, on-line)2.

O modelo entende que a saúde compreende três dimensões: a biológica, a social e cultural (BARATA, 2012). A dimensão biológica compreende as características biológicas marcadas pela interação genótipo-fenótipo, ou seja, a genética e a modulação das potencialidades são herdadas pelas condi-

ções concretas da existência que irão resultar nas manifestações fenotípicas, como a idade/sexo e fatores hereditários X estilo de vida. Na dimensão social, inclui os grupos sociais e as formas de consciência e condutas resultantes de suas interações, bem como a forma de constituição dessas comunidades. UNIDADE 1

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A dimensão cultural inclui as condições de vida e de trabalho e suas formas de organização que compreende as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais. O relatório da Comissão Nacional de determinantes sociais de saúde (COMISSÃO NACIONAL, 2008, on-line)2, ao analisar a situação de saúde de uma população, relacionando os Determinantes sociais de saúde, considera os seguintes itens: 1. Situação e tendências da evolução demográfica, social e econômica do país: traça um panorama geral de referência para a análise da situação de saúde, descrevendo a evolução desses macrodeterminantes, particularmente nas últimas quatro décadas. Inclui dados sobre crescimento populacional, fecundidade, mortalidade, migrações, urbanização, estrutura do mercado de trabalho, distribuição de renda e educação. 2. A estratificação socioeconômica e a saúde: apresenta a situação atual e tendências da situação de saúde no país, destacando as desigualdades de saúde segundo variáveis de estratificação socioeconômica, como renda, escolaridade, gênero e local de moradia. 3. Condições de vida, ambiente e trabalho: apresenta as relações entre situação de saúde e condições de vida, ambiente e trabalho, com ênfase nas relações entre saneamento, alimentação, habitação, am-

biente de poluição, acesso à informação e serviços de saúde e seu impacto nas condições de saúde dos diversos grupos da população. 4. Redes sociais, comunitárias e saúde: inclui evidências sobre a organização comunitária e redes de solidariedade e apoio para a melhoria da situação de saúde, destacando, particularmente, o grau de desenvolvimento dessas redes nos grupos sociais mais desfavorecidos. 5. Comportamentos, estilos de vida e saúde: inclui evidências existentes no Brasil sobre condutas de risco, como hábito de fumar, alcoolismo, sedentarismo, dieta inadequada, entre outros, segundo os diferentes estratos socioeconômicos da população. 6. Saúde materno-infantil e saúde indígena: por sua importância social e por apresentarem necessidades específicas de políticas públicas, são dedicadas seções especiais sobre saúde materno-infantil e saúde indígena. Além disso, podem ser incluídos: saúde e ambiente nas grandes cidades; seguridade social e saúde; cultura e promoção da saúde; distribuição, acesso e utilização de serviços de saúde em áreas urbanas; violência e saúde; iniciativas comunitárias de promoção e proteção da saúde; desemprego e saúde, entre outros.

A COMISSÃO NACIONAL SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE foi criada, em 2006, para produção de conhecimentos e informações sobre os determinantes sociais e de saúde (DSS), bem como revisão e análise de políticas e programas de intervenção sobre os DSS e comunicação sobre a importância e possibilidades de atuação sobre eles. Fonte: Comissão Nacional (2008, on-line)2.

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Saúde e Doença - uma Perspectiva Atualizada

Os Principais Determinantes Sociais de Saúde no Brasil

E a saúde do Brasil, como vai? A situação de saúde, vida e trabalho da população brasileira vem passando por grandes transformações nas quatro últimas décadas, influenciadas pelas mudanças econômicas, sociais e demográficas ocorridas no país, é o que mostra o Relatório elaborado pela Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde. A seguir, elaboramos uma síntese com base no Relatório, destacando os principais aspectos que marcam a evolução demográfica, social e econômica relacionadas à saúde, questões de vida, ambiente e trabalho, as redes sociais e o comportamento e estilo de vida dos brasileiros, agrupados em três grandes itens: 1) Tendências demográfica, social e econômica; 2) Redes socias, e 3) Condições de vida e de saúde (COMISSÃO NACIONAL, 2008, on-line)2.

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1. Tendências demográficas, social e econômica A urbanização foi apontada como um fator importante de mudanças, em que, a partir da década de 70, influenciada pela industrialização, promoveu mudanças no setor econômico e na forma de viver das pessoas que, saindo do campo para viver na cidade, buscavam trabalho e melhores condições de vida; no entanto, a oferta de infraestrutura e serviços urbanos não acompanhou a grande demanda, a tal ponto que, em 1980, havia 38,2 milhões de moradores em domicílios urbanos inadequados. O PIB per capita passou de 2.060 dólares, em 1960, para 5.250, em 2000 e 5.720, em 2006. Entretanto, esse extraordinário aumento da riqueza produzida e a modernização da economia não significaram melhoria na distribuição e urbanização; o crescimento do transporte e das indústrias, assim como a expansão da fronteira agrícola, criaram as condições propícias para uma permanente exposição de contingentes populacionais, progressivamente maiores à poluição atmosférica e dos corpos hídricos. Alterações na fecundidade: a taxa média geométrica de crescimento anual da população passou de 2,89%, no período 1960/1970, para 1,64%, no período 1991/2000. A taxa de fecundidade, que se mantinha estável desde 1940, passou a cair de maneira acelerada a partir de 1960. Envelhecimento da população e aumento da expectativa de vida: a proporção de jovens de 0 a 14 anos que era de 42,6%, em 1960, passou para 30%, em 2000, e deverá atingir 18% em 2050, enquanto que a de idosos maiores de 65 anos, que era de 2,7%, em 1960, passou para 5,4%, em 2000, e no ano de 2050 deverá superar a de jovens, alcançando 19%. Quanto à esperança de vida ao nascer, houve um ganho de mais de 20 anos, entre 1960 e 2006, para o Brasil como um todo. O valor de 72,4 anos, em 26

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2006, é 9 anos inferior ao do Japão, país com a maior expectativa de vida ao nascer em todo o mundo. O crescimento rápido do peso relativo dos idosos tem um impacto importante na economia e na sociedade, obrigando a definição de políticas públicas que possam fazer frente a esse fenômeno sem paralelo na experiência mundial. O Brasil gasta 7% do Produto Interno Bruto (PIB) em saúde, cerca de 530 dólares per capita, abaixo de Argentina (US$ 1.045), Chile (US$ 827) e Uruguai (US$ 781), para citar alguns países do Cone Sul. 2. Redes sociais Diversos estudos mostram que não são as sociedades mais ricas que possuem melhores níveis de saúde, mas as que são mais igualitárias e com alta coesão social. Nessas sociedades, as pessoas são mais envolvidas com a vida pública, vivem mais, são menos violentas e avaliam melhor sua própria saúde. Um importante indicador da riqueza do capital social é relação de confiança entre as pessoas. Segundo dados da Pesquisa Social Brasileira (PSB), que realizou 2.363 entrevistas entre julho e outubro de 2002, as relações de confiança, no Brasil, são extremamente débeis, praticamente limitando-se à confiança em familiares; enquanto 84% das pessoas confiam na família, apenas 15% confiam na maioria das pessoas. 3. Condições de vida e de saúde Os índices de cobertura dos serviços de água e esgoto, no período de 1999 a 2004, têm aumentado. Entretanto, enquanto nas regiões Sul e Sudeste, respectivamente, 83% e 91% da população estava coberto pela rede geral de abastecimento de água, na região Norte, a cobertura desses serviços alcançava apenas 54,8% da população, e no Nordeste 72%. Es-

tudos apontam para o fato que 53% da população brasileira ainda não teria acesso a um saneamento adequado, e no atual ritmo de ampliação do acesso à universalização só se daria em 115 anos. Quanto à educação, em 1940, 56% da população brasileira era analfabeta, percentual que cai para 40%, em 1960, e 13,6%, no ano 2000. No nível fundamental, a cobertura é quase universal, entre 7 a 14 anos em todas as regiões, tanto na área urbana como rural; já no ensino médio, a taxa de frequência entre 15 a 17 anos ainda é bastante baixa para o Brasil como um todo; no ensino superior, é possível observar que quanto maior a renda, maior é o acesso ao ensino superior público em todas as regiões. Os efeitos do nível de instrução se manifestam das mais diferentes formas: na percepção dos problemas de saúde; na capacidade de entendimento das informações sobre saúde; na adoção de estilos de vida saudáveis; no consumo e utilização dos serviços de saúde; e na adesão aos procedimentos terapêuticos. O acesso equitativo aos serviços de saúde é de grande importância para a qualidade de vida e de saúde de um país; os números do SUS impressionam pela magnitude. No ano de 2005, foram realizadas cerca de 450 milhões de consultas médicas; 11,8 milhões de internações; 2,6 milhões de partos; 250 milhões de exames laboratoriais; 40 milhões de vacinações; 80 mil cirurgias cardíacas e 20 mil transplantes de órgãos. O Programa de saúde da família, iniciado em 1994, conta, em 2008, com cerca de 27,5 mil equipes (mais de 150 mil profissionais) atuando em 5.131 municípios (92% do total de municípios brasileiros, com cobertura de 44% da população). O Programa Nacional de Imunização (PNI) alcançou uma cobertura praticamente universal em menores de um ano de idade, a partir de 1999, quando chegou a 94,7%, enquanto que, em 1978, atingia somente 40% das crianças.

No entanto, o relatório aponta que, apesar desses inegáveis avanços na produção de serviços e dos princípios de universalidade e equidade que regem o SUS, ainda se observam importantes desigualdades na oferta de recursos e serviços, assim como uma forte influência da posição social dos indivíduos no acesso, utilização e qualidade dos serviços de saúde. Quanto à situação de saúde, a taxa de mortalidade infantil (TMI), que era de 124 óbitos no primeiro ano de vida para cada mil nascidos vivos, em 1960, caiu para 48,3, em 1990; 35,26, em 2000; e 25,1, em 2006. A proporção de mortes de menores de um ano de idade, sobre o total de óbitos, reduziu-se de 24%, em 1980, para 5%, em 2005, variando de 11,3%, na Região Norte, a 3,4%, na Região Sul. Em 2003, 58% dos óbitos informados ocorreram na faixa de 60 ou mais anos de idade, com variações de 43%, na Região Norte, a 62%, na Região Sul. Quanto à mortalidade masculina e a feminina, entre 1960 e 2006, a sobremortalidade masculina cresceu acentuadamente, principalmente na faixa dos 20 aos 24 anos de idade: em 1960, a chance de um homem com 20 anos de idade morrer antes de passar para o grupo etário seguinte (25 a 29 anos) era 1,1 vez maior que a de uma mulher do mesmo grupo etário. Em 2006, a chance masculina, na mesma comparação com a chance feminina, no mesmo grupo etário (20 a 24 anos), aumentou para 4,1 vezes. A principal causa do aumento da sobremortalidade masculina são os óbitos por causas externas (ou violentos). Nas regiões Sudeste e Sul, pela primeira vez, a mortalidade por doenças cardiovasculares superou a mortalidade por doenças infecciosas, o que viria a ocorrer nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste duas décadas depois, durante os anos 80. Observa-se um processo de transição nutricional, que consiste na substituição de um paUNIDADE 1

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drão alimentar, baseado no consumo de cereais, feijões, raízes e tubérculos, por uma alimentação mais rica em gorduras (especialmente hidrogenadas) e açúcares, além da crescente ingestão de ingredientes químicos, aumentando o risco de sobrepeso e obesidade, aparecimento de doenças crônicas e incapacidades. Os fatores relacionados a comportamentos e estilos de vida, como tabagismo, baixo consumo de frutas, de legumes e de verduras e o consumo de álcool são os principais fatores de risco para morte por câncer em países de baixa e média renda, o que é o caso brasileiro. Estima-se que o tabagismo seja responsável por 18% das mortes por câncer; o baixo consumo de frutas, legumes e verduras por 6%; e o consumo de álcool por 5%. A saúde do trabalhador também é uma preocupação, pois os problemas de saúde dos trabalhadores estão intimamente relacionados com o grau de desenvolvimento alcançado por um país ou uma região. A esses problemas se associam o deterioramento das condições de trabalho e crescentes danos ambientais. Os acidentes de trabalho são um dos subprodutos dessas tendências, juntamente com uma grande carga de doenças profissionais e doenças relacionadas ao trabalho, cujas con-

sequências contribuem para o agravamento dos problemas sociais que o país enfrenta. No Brasil, verifica-se a presença de algumas doenças já controladas em países desenvolvidos, como a silicose e outras pneumoconioses, envenenamento por chumbo, asbestose, síndrome do túnel do carpo, doenças dermatológicas causadas por compostos químicos, além dos sintomas e desordens mentais relacionadas ao stress, como a síndrome do Burnout. A poluição também é uma preocupação, devido aos efeitos adversos sobre a saúde das populações expostas. Estima-se que o número de mortes causadas por problemas decorrentes da poluição atmosférica no mundo é de cerca de 3 milhões por ano, o que representa 5% do total de 55 milhões de mortes que ocorrem anualmente no mundo. Em algumas populações, cerca de 30% a 40% dos casos de asma e 20% a 30% de todas as doenças respiratórias podem ser relacionadas à poluição atmosférica. Outros efeitos referem-se a perdas econômicas, aumento no absenteísmo escolar, dias de trabalho perdidos e nebulizações. Busque saber sobre os membros da Comissão Nacional de Determinantes Sociais de Saúde (CNDSS) e reflita sobre a importância da diversidade de olhares sobre os determinantes de saúde.

Para saber mais e se inteirar, acesse o relatório da comissão nacional sobre os determinantes sociais da saúde, intitulado “As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil”. Fonte: Comissão Nacional (2008, on-line)2.

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Organização dos Serviços de Saúde no Brasil

É possível observar as mudanças ocorridas nas condições de vida e de saúde da população brasileira, condicionadas aos fatores econômicos, socioculturais e políticos, ao longo dos anos. Agora, quando tomamos como foco os serviços de saúde no Brasil, é possível observar mudanças significativas no decorrer dos anos, do mesmo modo, influenciados por fatores econômicos, socioculturais e políticos. Diversos autores fazem análises e escrevem sobre o sistema de saúde brasileiro, mas tomamos por referência a análise de Carvalho, Martin e Cordoni Jr (2001), os quais identificaram quatro tendências: Sanitarismo Campanhista, período de Transição, Modelo médico assistencial privatista e o Modelo plural. Vejamos um pouco de cada uma dessas tendências.

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1. Sanitarismo Campanhista Tal tendência vigorou no país do início do século XX até 1945 e recebeu esse nome porque tinha, nas campanhas sanitárias, sua principal estratégia de saneamento. O Brasil tinha sua economia baseada na agricultura e na exportação do café; o comércio e o espaço nos portos era prioridade, devendo ser livre de doenças e saneados. Devido a isso, o sistema de saúde adotado foi o modelo das campanhas sanitárias, com foco no combate das endemias urbanas e rurais. A assistência individual era privada, hospitalar com caráter de assistência social e as Santa Casas de Misericórdia atendiam quem não podia pagar. Em 1923, com a Lei Elói Chaves, surge a assistência previdenciária no país e a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensão nas empresas de estradas de ferro para os empregados, as quais ofereciam benefícios de aposentadorias e pensões, assistência médica e farmacêutica; logo em seguida, os portuários e marítimos criaram seus Institutos de Previdência, nascendo uma nova estrutura de previdência social por categoria de trabalhadores, denominadas de Institutos de Aposentadorias e Pensão (IAP). Em 1930, o ministério da Educação e Saúde passa a coordenar as ações de saúde coletiva. 2. Período de Transição Esse período é compreendido entre 1945 a 1960, marcado pelo pós-guerra e a crise previdenciária. Nesse período, a previdência social passa a ter grande importância e a ser utilizada como instrumento político; também foi nesse período que o Ministério da Saúde foi criado (1953). Ocorre, também, a unificação dos Institutos (IAPs), em 1967, e a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), marcada pela exclusão

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de trabalhadores e empregados da gestão pela crescente influência da indústria farmacêutica, médico hospitalares e os proprietários de hospitais. 3. Modelo médico assistencial privatista O modelo médico assistencial privatista marca o período entre 1960 a 1980, caracterizado pela prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada em detrimento da saúde pública e a criação com intervenção estatal de um complexo médico privado, organizando o estado como financiador, o setor privado nacional como prestador de serviços e o setor privado internacional como produtor de insumos. O Brasil vivia o período da ditadura militar, marcado por atos institucionais e decretos presidenciais de cunho arbitrário e que alteravam direitos de cidadania, informação, organização social e política. A saúde, que estava ligada à assistência social, tem sua ampliação na década de 70, com a cobertura para os trabalhadores rurais, as empregadas domésticas e os trabalhadores autônomos domésticos. Em 1974, cria-se o Ministério da Previdência e Assistência Social, que atua no atendimento médico assistencial individualizado e o Ministério da Saúde se volta ao atendimento coletivo e vigilância sanitária. Com a crise econômica no final da década de 70, foi impulsionado o Movimento da Reforma Sanitária que discutia reformas nas políticas de saúde, surgindo as ideias de medicina comunitária e o conceito de Atenção Primária à Saúde (OMS). O Movimento da Reforma Sanitária ajuda a fortalecer o processo de Transição democrática, ocorrido em 1984 com a 8° conferência Nacional de Saúde, em 1986, em que se discutiu a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e culminou com sua promulgação na Constituição em 1988.

4. Modelo plural A partir de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) foi incluído ao sistema de saúde brasileiro privado, garantindo acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde a todos os brasileiros, colocando a saúde como direito de todos e dever do estado. O setor lucrativo privado de atenção médica supletiva, que iniciou-se em 1954, fortalece na década de 80 pela precariedade dos serviços públicos, criando, assim, a medicina de grupo, as cooperativas médicas, e os seguro saúde. Regulamentados e fiscalizados pelo Estado, aliado ao setor não lucrativo, as instituições filantrópicas (Santas Casas) configuram o sistema de saúde atual brasileiro.

Para saber mais da história do sistema brasileiro de saúde, leia o texto de Paim et al(2011) “O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios”, disponível em: . Acesso em: 19 out. 2018. O artigo, publicado em 2011 pelo periódico The Lancet, faz parte de uma série de publicações que analisam as melhorias nas condições de saúde e na expectativa de vida da população brasileira. Nesse artigo, é apresentado um panorama das principais conquistas e desafios relativos às políticas públicas de saúde no Brasil, com especial destaque ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Em síntese, gostaria de trazer o pensamento de Cohn (2012) acerca da política de saúde brasileira, o qual considera que tanto sua configuração e implementação são processos complexos de jogos de interesses e valores múltiplos existentes na sociedade e que, em nossa sociedade desigual, as políticas sociais e de saúde devem priorizar os segmentos socialmente mais vulneráveis, com a lógica da universalização, integralidade e da equidade da atenção à saúde, o que depende tanto da vontade política dos governantes quanto da sociedade, para que os direitos sociais se constituam como uma realidade marcada com maior justiça social. Ao prestar a assistência ao indivíduo, à família ou à comunidade, deve ser considerado quem é ou quem são os usuários, como se apresentam na situação de necessidade de saúde, seus direitos, deveres, valores e prerrogativas. O ser humano é complexo e não há como abranger sua totalidade por uma única definição. Mesmo que a pessoa seja considerada um ser biopsicossocial e espiritual, não consegue expressar toda sua individualidade e singularidade. Os profissionais da saúde aprendem sobre estrutura e função humana por meio do estudo da anatomia, da fisiologia, da psicologia, da sociologia e da patologia, além das várias maneiras de assistir, de abordar e se relacionar profissionalmente com o indivíduo, a família ou a comunidade.

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Não podemos nos esquecer de que o ambiente é o local onde a pessoa se encontra com as coisas ao seu redor e que exercem nela influências, afetando-a de várias maneiras. É necessário compreender as condições impostas como passíveis de interferência e atentar para não culpar os indivíduos quando tais condições forem insalubres e interferirem em seu estilo de vida. Trabalhar com as condições de vida impostas requer um trabalho interdisciplinar e intersetorial. A área da saúde, sozinha, não consegue assegurar qualidade de vida e, consequentemente, de saúde. É na esfera da ética que compreenderemos a necessidade do empenho

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de parte significativa da sociedade para assegurar a dignidade da vida humana. Cabe aos profissionais da saúde rever em sua prática, buscando entender que não basta trabalhar com as doenças, é necessário compreender o indivíduo no todo como alguém que vive a experiência da necessidade, do adoecimento, carregada de valores e significados subjetivos, únicos, capazes de interferir na qualidade do cuidado prestado. Assim, resta-nos, como profissionais da saúde, enfrentar o desafio de construir estratégias para conceber a saúde no âmbito da atenção básica de forma mais solidária e menos punitiva na convivência com os estilos de vida individuais.

Você pode utilizar seu diário de bordo para a resolução. 1. O grande desafio do conceito ampliado de saúde é a operacionalização de suas particularidades pelos trabalhadores da saúde, em especial aqueles que lidam diretamente com a população. Diante disso, em relação às premissas a seguir, assinale a alternativa que possibilita a concretude e expressão do conceito nas práticas cotidianas dos serviços. a) Criando ambientes favoráveis à saúde, reforçando a ação comunitária, aumentando o número de serviços de saúde. b) Reforçando a ação comunitária, desenvolvendo habilidades pessoais e formando um maior número de profissionais de saúde. c) Criando ambientes favoráveis à saúde, reforçando a ação comunitária, desenvolvendo habilidades pessoais. d) Reforçando a ação comunitária, educando a população e formando um maior número de profissionais de saúde. e) Aumentando o número de serviços de saúde, formando mais profissionais de saúde e criando ambientes favoráveis à saúde. 2. Procure uma música ou um filme que traga uma percepção da situação de saúde ou noção de saúde, ou que retrate a “cara” da sociedade em que vivemos, registre em seu caderno e justifique a escolha com base nos determinantes sociais de saúde. 3. De acordo com a Visão Socioambiental da saúde, descreva o conceito de saúde, seus determinantes, as estratégias e os programas de saúde. 4. Explique o modelo de determinação social da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead. 5. Qual a crítica ao Modelo Plural de saúde brasileiro?

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LIVRO

Tratado de Saúde Coletiva Gastão Wagner de Sousa Campos Editora: Hucitec Sinopse: o livro apresenta um panorama dos principais assuntos de que se ocupa a saúde coletiva, estabelecendo um diálogo com docentes e discentes de graduação e pós-graduação das profissões de saúde.

WEB

Visite o portal da saúde do Ministério da Saúde. Você encontrará: Blog da saúde, Web rádio saúde e Canal saúde, que contribuem com informações e notícias sobre a saúde, aberto a todos os cidadãos, trabalhadores e gestores de saúde e Ministério da Saúde. Para acessar, use seu leitor de QR Code.

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FILME

Políticas de saúde no brasil: Um século de luta pelo direito à saúde Ano: 2006 Sinopse: O documentário conta a história das políticas de saúde em nosso país, mostrando como ela se articulou com a história política brasileira, destacando os mecanismos que foram criados para sua implementação, desde as Caixas de Aposentadorias e Pensões até a implantação do SUS. Sua narrativa central mostra que a saúde era considerada, no início do século XX, um dever da população, com as práticas sanitárias implantadas autoritariamente pelo Estado, de modo articulado aos interesses do capital, e como, no decorrer do século, por meio da luta popular, essa relação se inverteu, passando a ser considerada, a partir da Constituição de 1988, um direito do cidadão e um dever do Estado. Toda essa trajetória é contada por meio de uma narrativa ficcional, vivida por atores, com reconstrução de época, apoiada por material de arquivo. Para tornar a narrativa mais leve e atraente, o filme se vale da linguagem dos meios de comunicação dominantes em cada época, como o jornal, o rádio, a TV Preto e branco, a TV colorida e, por fim, a internet. O filme foi realizado por iniciativa da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, do Ministério da Saúde, em parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS e a Universidade Federal Fluminense/UFF. A obra, de caráter formativo, terá distribuição gratuita em todo o país, dirigida especialmente aos Conselhos de Saúde, instituições de ensino e movimentos sociais ligados à saúde. Estimula-se que o filme seja utilizado nas etapas municipais e estaduais da 13ª Conferência Nacional de Saúde. Uma versão legendada em espanhol e inglês está sendo discutida com a OPAS, para divulgação junto a países da América Latina, Caribe e África, que buscam no SUS uma referência. O documentário é composto por 5 capítulos, que podem ser assistidos em sequência, com 60 minutos de duração, ou separadamente; cobrindo os seguintes períodos: 1900 a 1930; 1930 a 1945; 1945 a 1964; 1964 a 1988; e 1988 a 2006.

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BACKES, M. T. S. et al. Conceitos de saúde e doença ao longo da história sob o olhar epidemiológico e antropológico. Rev. enferm. UERJ, v. 17, n. 1, 2009. BARATA, R. B. Desigualdades sociais e saúde. In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 2012. BATISTELLA, C. et al. O território e o processo saúde-doença. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007. BUSS, P. M.; PELLEGRINI FILHO, A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis, v. 17, n. 1, p. 77-93, 2007. CARVALHO, B. G.; MARTIN, G. B.; CORDONI JR., L. A organização do sistema de saúde no Brasil: Bases da saúde coletiva. Londrina: Ed. UEL, 2001. COHN, A. O estudo das políticas de saúde-implicações e fatos. In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 2012. DE OTTAWA, C. Primeira conferência internacional sobre promoção da saúde. Ottawa: novembro de 1986. DUARTE, E. C.; BARRETO, S. M. Transição demográfica e epidemiológica: a Epidemiologia e Serviços de Saúde revisita e atualiza o tema. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 21, n. 4, p. 529-532, 2012. GUALDA, D. M. R.; BERGAMASCO, R. B. Enfermagem, cultura e o processo saúde-doença. São Paulo: Ícone, 2004. MENEGHEL, S. N. Epidemiologia: exercícios indisciplinados. In: ______. Epidemiologia: exercícios indisciplinados. Porto Alegre: Tomo, 2015. SANTOS, J. L. F.; WESTPHAL, M. F. Práticas emergentes de um novo paradigma de saúde: o papel da universidade. Estudos avançados, v. 13, n. 35, p. 71-88, 1999. SCLIAR, M. Do mágico ao social: trajetória da saúde pública. 2. ed. São Paulo: SENAC, 2005. ______. História do conceito de saúde. Rev. Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 29-41, 2007. WESTPHAL, M. F. Promoção da saúde e prevenção de doença. In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, p. 635-668, 2012.

REFERÊNCIA ON-LINE Em: . Acesso em: 18 out. 2018.

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Em: . Acesso em: 18 out. 2018.

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1. C. 2. O aluno é livre na escolha, mas deve justificá-la relacionando os determinantes sociais de saúde (biológico, social e cultural). 3.

Conceitos de saúde

Bem-estar biopsicossocial. Necessidades de saúde.

Determinantes de saúde

Condições de riscos diversas.

Estratégias

Ação política, espaços saudáveis, empoderamento da população, desenvolvimento de habilidades, reorientação de serviços.

Desenvolvimento de programas

Comunidade em diálogo crítico com profissionais e agências.

4. O modelo entende que a saúde compreende três dimensões: a biológica, a social e cultural. A dimensão biológica compreende as características biológicas marcadas pela interação genótipo-fenótipo, ou seja, a genética e a modulação das potencialidades são herdada pelas condições concretas da existência que irão resultar nas manifestações fenotípicas, como exemplo, a idade/sexo e fatores hereditários X estilo de vida. Na dimensão social, inclui os grupos sociais e as formas de consciência e condutas resultantes de suas interações, bem como a forma de constituição dessas comunidades. A dimensão cultural inclui as condições de vida e de trabalho, suas formas de organização que compreende as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais. 5. “E um sistema público de saúde dual, políticas de saúde centralizadas e verticalizadas, tradição histórica da saúde vinculada ao mercado de trabalho, o sistema privado prestador com origem na década de 20 como fruto da política previdenciária, distribuição de equipamentos de saúde altamente desigual, modelo de atenção comandado pela lógica médica e hospitalocêntrico, duplo comando da previdência social que prestava serviços de assistência à saúde e o Ministério da Saúde relativos a ações coletivas, dualidade na assistência dos trabalhadores por categorias (década de 30), e na diferenciação do acesso segundo a posição no mercado de trabalho (década de 70), herança de um setor privado de produção de assistência médica que se constituiu sob as sombras e financiamento do Estado”.

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Dra. Marcela Demitto Furtado

História da Saúde Pública no Brasil

PLANO DE ESTUDOS

O processo de construção do SUS

Antecedentes do SUS

Pactos pela saúde

Entendendo o SUS

Redes de atenção à saúde

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

• Conhecer brevemente a história que antecedeu o SUS. • Identificar os interesses, conflitos e necessidades sociais que deram origem ao SUS. • Conhecer os objetivos e princípios do SUS.

• Descrever as diretrizes contidas nos pactos intergestores: Pacto pela vida, Pacto em defesa do SUS e Pacto de gestão. • Compreender o conceito de rede de atenção e seus componentes.

Antecedentes do SUS

Olá, caro(a) aluno(a). Já demos o primeiro passo na compreensão do processo saúde-doença quando estudamos, na unidade anterior, um pouco sobre alguns conceitos, os fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença e a realidade brasileira, bem como os modelos de Atenção à Saúde. Para compreendermos um pouco mais como esse processo se dá na atualidade, é fundamental resgatarmos um pouco de história, afinal, todos nós somos frutos de um passado e de uma história, sofremos influências ao longo da vida, fazemos escolhas, e tudo isso contribuiu para a formação da pessoa que somos hoje. Da mesma forma, o setor saúde também foi construído com base na história. O contexto político-social, a economia, o desenvolvimento da ciência e pesquisa e a situação geral do Brasil, bem como acontecimentos a nível mundial, ao longo dos anos, refletiram diretamente na saúde e construção das políticas públicas.

Nesta unidade, estudaremos a história e a evolução da saúde pública no Brasil, destacando a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), que é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo. Abordaremos seus objetivos e suas diretrizes filosóficas e organizativas, bem como as reformas institucionais que deram origem aos Pactos pela Saúde, além de discutirmos sobre as mudanças no modelo de atenção com a implantação das Redes de Atenção à Saúde. O conhecimento adquirido aqui será fundamental para a compreensão das demais unidades, além de permitir uma visão mais ampliada e crítica sobre a organização dos serviços de saúde no Brasil, contexto no qual o profissional da saúde irá atuar. Vamos, então, mergulhar nessa linha do tempo, buscando entender um pouco mais desse universo tão vasto de informações no contexto da Saúde Pública. Para conhecer a história da saúde no Brasil precisamos entender um pouco da história do nosso

país, já que os acontecimentos sociais, políticos e econômicos refletiram diretamente na construção da saúde pública. Como é de conhecimento de todos, em meados de 1500, a saúde retratava a brutalidade imposta pela colonização portuguesa: abandono social do homem livre, extermínio de bandeirantes e civilizações indígenas, escravidão dos negros africanos, os quais viviam em senzalas, sob tortura e sem condições mínimas de higiene. As doenças, nesse período, eram vistas, muitas vezes, como castigos divinos pelo pecado do homem. Para o tratamento, as pessoas procuravam por feiticeiros, curandeiros, boticários e, também, pelas Casas de Saúde filantrópicas ligadas à Igreja Católica ou aos militares. Tudo isso custava dinheiro, logo, quem não podia pagar ficava sem assistência. A estratégia de controle adotada nessa época para as doenças pestilenciais, como lepra e varíola, era o confinamento, tratando-se, portanto, de uma medicina de exclusão.

Você sabia que a lepra é uma das doenças mais antigas do mundo, mas que hoje tem tratamento e cura? A lepra, também conhecida como hanseníase, é uma doença infecciosa, contagiosa, causada por uma bacilo chamado Mycobacterium leprae, que afeta nervos e pele. A transmissão se dá pelas vias aéreas, como secreções nasais, gotículas da fala, tosse e espirro de pacientes considerados bacilíferos, ou seja, sem tratamento. Antigamente, as pessoas doentes ficavam nos leprosários, isoladas da sociedade. Hoje, todos os casos têm tratamento e cura. Os pacientes podem ser tratados gratuitamente no Sistema Único de Saúde. Fonte: Brasil (2008).

UNIDADE 2

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A partir do século XIX, com a vinda da família real ao Brasil, é que se começou a pensar em políticas públicas de saúde; afinal, era preciso uma estrutura sanitária mínima que pudesse dar suporte ao poder que se instalava na cidade do Rio de Janeiro (POLIGNANO, 2001). Até meados de 1850, a saúde pública estava limitada às juntas municipais e ao controle de navios e saúde dos portos (BERTOLOZZI; GRECO, 1996). Com a Proclamação da República, em 1889, o país adotou uma forma de organização capitalista. O período compreendido entre 1889 e 1930, denominando de Primeira República, foi marcado pelo surgimento das primeiras indústrias e investimento estrangeiro (BERTOLOZZI; GRECO, 1996). Com a falta de um modelo sanitário, a saúde tornou-se caótica, caracterizada pelo predomínio de diversas doenças graves, como tuberculose, sífilis, varíola, febre amarela, entre outras. Tal situação gerou sérias consequências, tanto para a saúde coletiva quanto para o setor do comércio exterior, já que os navios estrangeiros não queriam mais atracar no porto do Rio de Janeiro (POLIGNANO, 2001). Nesse período, Rodrigues Alves, o atual presidente do Brasil, nomeou Oswaldo Cruz como Diretor do Departamento Federal de Saúde Pública, com a finalidade de erradicar a epidemia da febre amarela. Assim, várias condutas arbitrárias e que não haviam sido esclarecidas à população foram tomadas para combater o mosquito que

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História da Saúde Pública no Brasil

transmite a doença, o que gerou insatisfação e revolta da população. Esse modelo de intervenção ficou conhecido como campanhista (SINGER; CAMPOS, 1978). Somado a isso, em 1904, a Lei federal n° 1.261 instituiu a vacinação obrigatória anti-varíola para todo o território nacional, o que culminou com vários conflitos entre a população e as forças do governo (policiais e militares). Essa manifestação popular ficou conhecida como Revolta da Vacina (SINGER; CAMPOS, 1978). Mesmo permeado por abusos, o modelo campanhista obteve conquistas no controle das epidemias, conseguindo, por exemplo, erradicar a febre amarela do Rio de Janeiro. Ainda nesse período, foi incorporado o registro demográfico que permitiu conhecer a população e suas necessidades, o laboratório para auxiliar no diagnósticos das doenças e a fabricação de produtos profiláticos (BERTOLLI FILHO, 1996). Com a 1° Guerra Mundial (1914-1918), envolvendo as grandes potências do mundo, o Brasil sofreu consequências na sua economia, o que gerou desemprego, redução de salários e elevação do custo de vida. Atrelado a isso, as péssimas condições de trabalho e a falta de direitos trabalhistas deram origem às greves gerais (BERTOLLI FILHO, 1996). A partir de então, os trabalhadores passam a conquistar alguns direitos sociais que, a princípio, relacionam-se apenas ao trabalho e depois abrangem a questão da saúde. Discutiremos esse assunto no próximo tópico!

O Processo de Construção do SUS

Uma série de eventos, cujas datas serão apresentadas a seguir, contribuíram para a construção do SUS como a principal política pública de saúde do Brasil. Em 1923, foi criada a lei Eloy Chaves – que estabelece as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPs) –, marco inicial da Previdência Social no Brasil. Tal lei visava garantir pensão aos trabalhadores em caso de algum acidente ou afastamento do trabalho por doença, e uma futura aposentadoria. Com as CAPs, inicia-se o debate sobre a importância de atender às necessidades dos trabalhadores (ANDRADE; SOARES; JUNIOR, 2001). Na Era Vargas, foram criados o Ministério da Educação e da Saúde Pública e o Ministério do Trabalho; este último com o intuito de atender os direitos dos trabalhadores, o que, até o momento, era inexistente (BERTOLLI FILHO, 1996). Em 1932, buscando ampliar o papel das CAPs, foram criados os Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), os quais eram organizados por categoria profissional. Assim, foram criados o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM), dos Bancários (IAPB), dos Comerciários (IAPC), dentre outros; e o Estado passou a partiUNIDADE 2

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cipar da sua administração, controle e financiamento (ANDRADE; PONTES; JUNIOR, 2000). Nesse período, ainda se mantinha o formato do vínculo contributivo formal do trabalhador para a garantia do benefício, ou seja, aquele que não contribuísse estava excluído do sistema de proteção, o que se configurava como uma injustiça social, já que não havia o mesmo direito para todos. Em 1966, com a unificação dos IAPs, foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que permitia que todo trabalhador urbano com carteira assinada se tornasse, automaticamente, contribuinte e beneficiário do sistema. Tal órgão gerou uma certa insatisfação nos contribuintes dos institutos com mais benefícios, pois, com a unificação, os mais pobres iriam receber mais benefícios (ANDRADE; SOARES; JUNIOR, 2001).

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História da Saúde Pública no Brasil

Em 1977, foi criado o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), grande órgão governamental que prestava assistência médica apenas aos trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes. Tal assistência à saúde estava atrelada basicamente à custa de compra de serviços médico hospitalares e especializados do setor privado (BAPTISTA, 2003). A década de 80 foi marcada por movimentos de contestação ao sistema de saúde. Um evento que marcou a história foi a realização da VIII Conferência de Saúde, que aconteceu em março de 1986, presidida pelo médico Sérgio Arouca, contudo, pela primeira vez, com a participação da comunidade (ANDRADE; PONTES; JUNIOR, 2000).

Sérgio Arouca é considerado um dos principais teóricos e líderes do movimento da reforma sanitária. Falecido em agosto de 2003, aos 61 anos, devido a um câncer no intestino, Arouca é reconhecido por sua importante participação na construção do Sistema Único de Saúde (SUS). Internacionalmente, foi consultor da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), atuando em vários países da América Latina. Fonte: adaptado de Fiocruz ([2018], on-line)1.

A VIII Conferência Nacional de Saúde difundiu a proposta da reforma sanitária, consagrando um conceito ampliado de saúde e reconhecendo esta como direito universal e dever do Estado.

A Reforma Sanitária diz respeito a “…um processo de transformação da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção à saúde dos cidadãos”. (Sonia Fleury Teixeira )

Em 1987, ocorreu a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), um convênio entre o INAMPS e os governos estaduais. O SUDS avançou na política de descentralização da saúde, bem como na descentralização orçamentária, ocorrendo o que chamamos de “estadualização”, ou seja, todo o poder conferido

ao INAMPS, agora, era repassado às secretarias estaduais de saúde (ANDRADE; SOARES; JUNIOR, 2001). O SUDS possuía como principais diretrizes a universalização e equidade no acesso aos serviços de saúde; a descentralização das ações de saúde, como citado anteriormente; a integralidade do cuidado; e a implementação de distritos sanitários (ANDRADE; SOARES; JUNIOR, 2001). Em 1988, é promulgada a Constituição da República, denominada Constituição Cidadã, a qual foi fundamental na definição de ações prioritárias na área de saúde pública (BRASIL, 2000a). Vamos relembrar que foi nessa Constituição que ficou estabelecido que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu em 19 de setembro de 1990, por meio da lei 8.080, que “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes” (BRASIL, 8.080/1990). De forma geral, essa primeira lei do SUS detalha sobre os objetivos e diretrizes do SUS, os quais serão discutidos no próximo tópico. Logo em seguida, em dezembro de 1990, foi criada a lei 8.142, que “dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências” (BRASIL, 8.142/1990). Essas duas leis (8.080 e 8.142), denominadas “Leis Orgânicas de Saúde”, foram objeto de muita disputa política. Assim, finalmente estava construído o arcabouço jurídico do Sistema Único de Saúde. Porém, novas lutas ainda estavam por vir e, claro, inúmeras conquistas também!

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Entendendo o SUS

Nesse tópico, vamos abordar, especialmente, os objetivos e princípios do SUS, bem como alguns marcos importantes que irão facilitar a sua compreensão acerca dessa política pública de saúde. De acordo com a lei 8.080, já abordada anteriormente, os objetivos do SUS são: a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; a formulação de políticas de saúde; a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas (BRASIL, 8.080/1990). Em relação aos princípios do SUS, os que compõem a sua base, referindo-se aos objetivos finalísticos do sistema de saúde, são denominados de doutrinários (ou éticos), sendo eles: universalidade, equidade e integralidade (PAIM; SILVA, 2010). O princípio de universalidade reafirma o que já foi previsto na Constituição de 1988, que a saúde é um direito de todos e dever do Poder Público; é a garantia de atenção à saúde de todos os cidadãos.“No SUS, universalidade supõe que todos os brasileiros tenham acesso igualitário aos serviços de saúde e respectivas ações, sem qualquer barreira de natureza legal, econômica, física ou cultural” (PAIM; SILVA, 2010, p. 114). 48

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““

A integralidade diz respeito a atender as necessidades específicas de cada indivíduo ou grupo de pessoas, de modo a garantir e promover ações de prevenção, promoção, assistência e reabilitação. De certa forma, é, também, compreender o homem como um ser integral, biopsicossocial, o que irá proporcionar um atendimento holístico (MACHADO et al., 2007).

A Integralidade é o próprio caminho que vai transformando as pessoas e construindo algo melhor. Busca uma assistência ampliada, transformadora, centrada no indivíduo e não aceita

a redução deste nem à doença, nem ao aspecto biológico. Além do atendimento integral, envolve a valorização do cuidado e o acolhimento (FONTOURA; MAYER, 2006, p. 532-533). O princípio de equidade está atrelado à necessidade de diminuir as desigualdades, sejam elas sociais e/ou econômicas, muito presentes em nosso país quando, por exemplo, comparamos diferentes regiões. Porém, a equidade não é o mesmo que igualdade, visto que as pessoas, por serem diferentes, possuem necessidades diferentes. Logo, esse princípio busca suprir a necessidade de assistência de saúde de acordo com a igualdade de condições (PAIM; SILVA, 2010).

Figura 1 - Igualdade e Equidade Fonte: Marta - O meu canto (2017, on-line)2.

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Os princípios que regem a organização do SUS são chamados de Organizacionais ou Operativos, são eles: Regionalização, Hierarquização, Resolubilidade, Descentralização e Participação comunitária (BRASIL, 2001a). O entendimento dos princípios de regionalização e hierarquização diz respeito à forma de organização dos serviços entre si e com a população. A regionalização vai além da delimitação rígida de uma base territorial, usuários e serviços; leva-se em conta, também, a divisão político-administrativa do país (OLIVEIRA et al., 2009). A hierarquização significa que a organização do sistema de saúde deve acontecer em níveis crescentes de complexidade, considerando as características específicas de cada área geográfica e de cada cliente (OLIVEIRA et al., 2009). Sabendo que o usuário do serviço de saúde pode percorrer por vários níveis de atenção durante seu atendimento é que se faz necessário incorporar o sistema de referência e contrarreferência, a fim de integrar as redes de saúde e, assim, obter maior eficiência no cuidado ao usuário (SERRA; RODRIGUES, 2010). A resolubilidade diz respeito à necessidade do serviço de saúde apresentar-se resolutivo até o nível de sua competência para aquilo que é proposto (BRASIL, 1990). O princípio de descentralização pode ser entendido como uma forma de redistribuir as responsabilidades sobre a saúde da população entre as três esferas do governo, acreditando que quanto mais perto a solução estiver do problema, maior serão as chances de acerto. De acordo com Palha e Villa (2003), a descentralização dos serviços de saúde tem sido o eixo norteador para a operacionalização dos princípios organizativos e diretivos do SUS. Nesse sentido, a descentralização tem ênfase na municipalização, ou seja, os municípios assumindo um papel cada vez mais importante na prestação e 50

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gerenciamento dos serviços de saúde (BARATA; TANAKA; MENDES, 2004). E, por fim, a participação da comunidade refere-se à valorização da população nos processos decisórios do país, o que refletiu no chamado “movimento sanitário”, o qual contou com a participação de intelectuais, usuários e trabalhadores de saúde na luta pela reforma do sistema de saúde. Com o objetivo de colocar em prática a participação social na saúde é que a lei 8.142 (Lei Complementar da Saúde) propôs a formação dos Conselhos de Saúde, os quais devem acontecer nas três esferas do governo e contar com a presença de representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários (BRASIL, 8.142/1990). A organização operacional do SUS se deu pela criação das Normas Operacionais Básicas (NOB), as quais possuem três edições (1991, 1993 e 1996), devido à necessidade de aperfeiçoamento ao longo dos anos (BRASIL, 2000b). Para atender ao princípio de descentralização, as negociações e pactuações acerca da saúde se dão nos três níveis de governo (nacional, estadual e municipal). Nesse sentido, em 1991, foram criadas a Comissão de Intergestores Tripartite (CIT) – com representação do Ministério da Saúde (MS), do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) – e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB), representada por integrantes da Secretaria Estadual de Saúde (SES) e do Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) ou órgão equivalente (BRASIL, 2000). Buscando colocar em prática os princípios do SUS, várias estratégias foram formuladas, como a criação dos distritos sanitários, dos sistemas locais de saúde e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (ESPÍNOLA; COSTA, 2006).

O agente comunitário de saúde é aquele profissional que faz o acompanhamento das famílias que vivem no seu território de abrangência; ele faz uma ponte entre o serviço de saúde e a população, auxiliando nas ações de prevenção e promoção da saúde (BRASIL, 2001b). Outro marco muito importante que buscou reorganizar o SUS no âmbito da atenção básica de saúde foi a criação, em 1994, do Programa de Saúde da Família (PSF), posteriormente intitulado Estratégia de Saúde da Família (ESF) (SOUZA, 2000). A operacionalização dos objetivos e princípios do SUS, bem como das diversas políticas criadas no decorrer da sua história, não é uma tarefa fácil e encontra inúmeros obstáculos, como: dificuldade de financiamento, burocracia no gerenciamento público, perfil profissional incompatível com o exigido pelo sistema, dentre muitos outros. Porém, o SUS também é motivo de muitas conquistas que repercutiram em melhores condições de vida para o brasileiro. O SUS ainda está em processo de construção e isso se dá a cada dia. De acordo com Cunha J. e Cunha R. (1998, p. 11), o SUS “se constrói no cotidiano de todos aqueles interessados na mudança da saúde no Brasil. Entendê-lo é uma boa forma de fortalecer a luta pela sua construção”.

O SUS depende da atuação concreta dos trabalhadores para que as ações de saúde em defesa da vida tornem-se realidade para a sociedade. É preciso que você, enquanto profissional da saúde, pense sobre o que está ao se alcance para a concretização dos princípios do SUS.

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Pactos pela Saúde

Como já discutimos anteriormente, a gestão do SUS é de responsabilidade dos três níveis de governo (União, Estados e Municípios), e as Normas Operacionais Básicas (NOB) é que vinham regulamentando as relações entre eles até 2006. Nesse ano, foi instituído o Pacto pela Saúde como um conjunto de normas institucionais, com o objetivo de fortalecer a gestão do SUS (BRASIL, 2006). O Pacto pela Saúde se dá num cenário em que se busca a operacionalização do SUS, especialmente no que tange à consolidação da equidade social. Nesse sentido, os profissionais assumiram compromissos em três dimensões: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, os quais serão abordados brevemente neste tópico (FADEL et al., 2009). No Pacto pela Vida, as metas são firmadas em torno das necessidades prioritárias que geram impacto na saúde da população brasileira. São seis as prioridades pactuadas: Saúde do Idoso; Controle do câncer do colo do útero e da mama; Redução da mortalidade infantil e materna; Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; Promoção da Saúde; e Fortalecimento da Atenção Básica (BRASIL, 2006). 52

História da Saúde Pública no Brasil

A Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) foi aprovada, em 2006, como estratégia que visa a organização da gestão e das práticas de saúde. Em 2015, a PNPS foi revisada, visando destacar a necessidade de articulação com outras políticas públicas, incluindo a participação social e movimentos populares, no sentido de se fortalecer para o enfrentamento dos determinantes sociais de saúde. Dentro da PNPS, foram elencados temas transversais, que auxiliam na formulação de agendas de promoção da saúde e adoção de estratégias, os quais são: Determinantes Sociais da Saúde (DSS), Equidade e respeito à diversidade; Desenvolvimento sustentável; Produção de saúde e cuidado; Ambientes e territórios saudáveis; Vida no trabalho; e Cultura da paz e direitos humanos. Para concretizar as ações de promoção da saúde, foram estabelecidos eixos operacionais: Territorialização; Articulação e cooperação intrassetorial e intersetorial; Rede de Atenção à Saúde; Participação e controle social; Gestão; Educação e formação; Vigilância, monitoramento e avaliação; Produção e disseminação de conhecimentos e saberes; e Comunicação social e mídia. Fonte: Brasil (2015).

O Pacto em Defesa do SUS busca discutir o sistema a partir dos seus princípios fundamentais, além de ampliar o diálogo com a sociedade, fazendo com que a população se aproxime mais do SUS (CEAP, 2009). As diretrizes desse Pacto, segundo o Ministério da Saúde foram:

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1. Repolitização da saúde, como um movimento que retoma a Reforma Sanitária Brasileira aproximando-a dos desafios atuais do SUS; 2. Promoção da Cidadania como estratégia de mobilização social tendo a questão da saúde como um direito; 3.Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema (BRASIL, 2006).

Na dimensão do Pacto de Gestão, são abordadas as seguintes diretrizes: Descentralização; Regionalização; Financiamento; Planejamento; Programação Pactuada e Integrada – PPI; Regulação; Participação e Controle Social; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde (BRASIL, 2006).

Cabe destacar que, no Pacto de Gestão do SUS, é reafirmada a importância da participação da comunidade na maneira de gerir o sistema. As decisões sobre a saúde não devem mais estar centralizadas na “mão” dos gestores.

“ “

Para que a participação da comunidade tenha melhores condições de atuação, o Pacto propõe um conjunto de ações e reconhece o dever dos gestores de destinar orçamento, cooperando técnica e financeiramente para sua qualificação (CEAP, 2009, p. 14).

Assim, acredita-se que o Pacto pela Saúde, considerando as suas três dimensões, representa mais uma luta no sentido de reafirmar a saúde como um direito de todos e dever do Estado, buscando garantir as conquistas do SUS até o momento.

UNIDADE 2

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Redes de Atenção à Saúde

Com base em tudo que já foi explanado até aqui, ainda observa-se, na gestão de saúde, a presença de sistemas hierarquizados, fragmentados e medicalizados, o que não atende adequadamente às demandas de saúde da população. Nesse sentido, o SUS propõe a estratégia de Redes de Atenção em Saúde (RAS), a fim de operacionalizar todos os seus princípios, especialmente o da integralidade no cuidado à saúde. De acordo com Eugênio Vilaça Mendes, as RAS significam:

“ “

[...] uma nova forma de organizar o sistema de atenção à saúde em sistemas integrados que permitam responder, com efetividade, eficiência, segurança, qualidade e equidade, às condições de saúde da população brasileira (MENDES, 2011, p. 18).

A discussão sobre as RAS já é de longa data em países como Estados Unidos e Canadá. No Brasil, o tema vem sendo abordado a partir do final dos anos 90 e, mesmo recente, já é possível vislumbrar avanços decorrentes desse modelo de atenção, como é o caso do Programa Mãe Paranaense, Rede Cegonha, Rede de Atenção à Urgência e Emergência, entre outras (BRASIL, 2012). 54

História da Saúde Pública no Brasil

Curitiba implantou o Programa Mãe Curitibana, em 1999, sendo um exemplo de rede de atenção voltada à saúde materno-infantil, que apresenta resultados positivos na assistência à saúde com queda nas taxas de mortalidade infantil e aumento dos índices de aleitamento materno. Fonte: Mendes (2011).

Nesse momento, você pode estar se perguntando: afinal como se organiza uma RAS? De acordo com a World Health Organization, os serviços que dependem de menor aporte tecnológico, a exemplo da atenção primária à saúde, devem apresentar-se dispersos; ao contrário, os serviços mais complexos, como hospitais e unidades diagnósticas, tendem a estar mais concentrados (WHO, 2000).

““

A organização das RASs, para ser feita de forma efetiva, eficiente e com qualidade, tem de estruturar-se com base nos seguintes fundamentos: economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integração horizontal e vertical; processos de substituição; territórios sanitários; e níveis de atenção (MENDES, 2011, p. 71).

Cabe, aqui, discutir brevemente sobre os níveis de complexidade. Erroneamente, a população, bem como gestores e profissionais da saúde, muitas vezes, possuem uma visão distorcida sobre o assunto, supervalorizando os níveis terciário e secundário em detrimento do nível primário. A atenção primária não é menos complexa que os outros níveis. Na verdade, é ela que pode resolver em torno de 85% dos problemas de saúde da população, ofertando serviços de alta complexidade, por exemplo as atividades grupais, as quais buscam a promoção e reabilitação da saúde e prevenção de doenças. Os níveis secundário e terciário constituem-se pela necessidade de tecnologia, mas não são mais complexos (MENDES, 2011).

Assim, a noção hierárquica e piramidal deve ser substituída pelas redes, as quais permitem relações horizontais, possuindo como centro de comunicação a atenção primária à saúde, como pode ser ilustrado pela figura a seguir (MENDES, 2011). Dos Sistemas Fragmentados para as Redes de Atenção à Saúde

Alta Complexidade

APS

Média Complexidade Atenção Básica

Figura 2 - Dos sistemas Fragmentados para as Redes de Atenção à Saúde Fonte: Mendes (2011).

Redes de Atenção à Saúde UNIDADE 2

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São três os elementos que constituem as RAS: uma população, uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde. A presença de uma população é a razão de ser da RAS. Esta precisa ser devidamente conhecida (condições de saúde, fatores de riscos), registrada e cadastrada em sistemas de informação. O segundo elemento é a estrutura operacional, a qual é constituída pela atenção primária à saúde; os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos; e o sistema de governança (MENDES, 2011). Em relação ao terceiro elemento, que é o modelo de atenção, este pode ser definido como:

“ “

[...] um sistema lógico que organiza o funcionamento das RASs, articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (MENDES, 2011, p. 209).

São muitos os desafios a serem superados para a implementação das RAS, os quais vão desde o financiamento, orientação dos serviços com base nas necessidades sanitárias da população, bem como a valorização da atenção primária à saúde por parte de todos (BRASIL, 2012). De acordo com o Ministério da Saúde, outros entraves ainda podem ser elencados: falha na cultura e na prática de trabalho em rede; pactos com foco maior na captação de recurso do que em intervenções nas práticas assistenciais; ineficiente capacitação e qualificação profissional; e restrito, monitoramento e avaliação dos resultados por 56

História da Saúde Pública no Brasil

meio de sistema de informações de alta qualidade (BRASIL, 2014). Diante do exposto, percebe-se que, para a efetiva implementação das RAS, faz-se necessário o esforço de todos: gestores (em todas as esferas do governo), profissionais da saúde e população em geral. Nesta unidade, conseguimos relembrar alguns marcos importantes da história do Brasil, além de rever alguns elementos marcantes da economia, da política e da sociedade de forma geral ao longo de cada época. Entendemos que a história das políticas públicas de saúde no nosso país sempre esteve atrelada ao contexto histórico e social do momento em que ocorreu e, por isso, foi necessário voltarmos no tempo e vermos tudo o que aconteceu no decorrer dos anos. Compreendemos o cenário em que se deu a criação de um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, o Sistema Único de Saúde (SUS), um momento marcante em nosso país, de despertar democrático, de lutas e de muitas conquistas. Conhecemos seu processo de construção, seus principais objetivos e princípios doutrinários e organizativos. Observamos que, para a operacionalização do SUS, foram necessárias algumas pactuações entre os gestores das esferas governamentais. Assim, estudamos o Pacto pela Saúde e as três dimensões que ele englobou: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Discutimos sobre a necessidade de mudança de um modelo de assistência à saúde hierarquizado e fragmentado para uma assistência em rede. Nesse sentido, abordamos sobre as Redes de Atenção à Saúde (RAS), seus conceitos, elementos que a compõem e sua forma de organização, acreditando que as RAS, por permitirem relações horizontais, tendo como centro a atenção primária, podem contribuir para a integralidade no cuidado à saúde – um dos princípios do SUS.

Assim, terminamos a nossa viagem no tempo! Espero que você possa ter compreendido melhor e um pouco mais sobre o nosso sistema público de saúde, seus avanços e desafios. Muitos desafios ainda temos pela frente, quando trabalhamos no contexto do SUS, e você fará parte dele como profissional da saúde, ajudando a construir um pouco mais na história do SUS. Bons estudos! E continue...

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Você pode utilizar seu diário de bordo para a resolução. 1. No início do século XX, o Rio de Janeiro se deparou com a epidemia da febre amarela e varíola, doenças que fizeram milhares de vítimas. Nesse período, a obrigatoriedade da vacina contra a varíola e a remodelação da região portuária e do centro da cidade geraram descontentamento na população. Considerando esse contexto histórico, assinale a alternativa correta. a) O alargamento das ruas da área central contribuiu para um ambiente mais arejado, com vistas a reduzir os casos de febre amarela, que é uma doença transmitida pelo ar. b) A população pobre se revoltou, pois tinha consciência da necessidade da vacina para a erradicação da varíola. c) A reforma não aconteceu apenas nas regiões dos portos e área central, mas também nas moradias populares e cortiços, a fim de eliminar os focos de transmissão das doenças. d) A Revolta da vacina ocorreu no governo de Rodrigues Alves em um contexto de reurbanização do centro do Rio de Janeiro e da necessidade de saneamento básico. e) A insatisfação da população não estava relacionada com a modernização urbana autoritária, e sim com as péssimas condições sanitárias. 2. Sobre os princípios doutrinários e organizacionais do Sistema Único de Saúde (SUS), analise as afirmativas a seguir. I) O princípio da equidade no SUS tem seu maior foco na atenção primária à saúde, por ser este um serviço de menor complexidade e baixo custo. II) A integralidade da assistência à saúde refere-se a um conjunto de ações e serviços voltados para a promoção, prevenção e reabilitação, individuais e coletivos, em todos os níveis de complexidade. III) São princípios organizacionais: Regionalização, Hierarquização, Resolubilidade, Descentralização e Participação comunitária. IV) A valorização da população em questões decisórias sobre a saúde e a formação dos Conselhos de Saúde dizem respeito ao princípio de Participação comunitária.

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Assinale a alternativa correta. a) Apenas I e II estão corretas. b) Apenas II e III estão corretas. c) Apenas I está correta. d) Apenas II, III e IV estão corretas. e) Nenhuma das alternativas está correta. 3. Sobre os principais objetivos do Sistema Único de Saúde, assinale a alternativa correta. a) Formulação de políticas de saúde destinadas a ações curativas, especialmente nas áreas de endemia. b) Assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. c) Promover ações de alta complexidade nas regiões de maior vulnerabilidade social. d) Assistência às pessoas, com base nas diretrizes do sistema privado. e) Identificar, em cada região, os fatores determinantes das doenças, considerando o processo patológico o foco para a prestação da assistência à saúde. 4. O Pacto pela Saúde, firmado em 2006, refere-se ao compromisso assumido entre as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios), com o objetivo de estabelecer ajustes e promover inovações no processo de gestão, para, assim, atender com maior qualidade às demandas do SUS. Explique o que foi o Pacto pela Vida. 5. Um sistema de saúde hierarquizado, “estilo piramidal”, não consegue suprir as demandas de saúde da população. É nesse sentido que surgem discussões sobre as Redes de Atenção à Saúde (RAS). Explique o que são as RAS e como elas se organizam.

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LIVRO

Caminhos da Saúde Pública no Brasil Jacobo Finkelman Editora: FIOCRUZ Sinopse: o livro traz a evolução das políticas públicas de saúde, contextualizando com a história do Brasil. Destaca os principais acontecimentos que contribuíram para o desenvolvimento de ações e programas voltados para a melhoria da saúde do povo brasileiro.

LIVRO

História da saúde pública no Brasil Cláudio Bertolli Filho Editora: Ática Sinopse: o livro apresenta a história da saúde pública no Brasil, suscitando que o leitor faça uma reflexão sobre a relação da saúde com as políticas sociais de cada período.

FILME

SICKO - SOS Saúde Ano: 2007 Sinopse: O documentário descreve o sistema de saúde americano e o compara com o de outros países, como Cuba, Canadá, França e Inglaterra. Apesar de não mostrar o Sistema de Saúde do Brasil – o SUS – é possível compará-lo com relação ao que é apresentado no filme.

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ANDRADE, L. O. M.; PONTES, R. J. S.; JUNIOR, T. M. A descentralização no marco da reforma sanitária no Brasil. Rev. Panam. Salud. Publica, Washington, v. 8, n. 1-2, jul./ago. 2000. ANDRADE, S. M.; SOARES, D. A.; JUNIOR, L. C. Bases da saúde coletiva. Londrina: Ed. UEL, 2001. BAPTISTA, T. W. F. Políticas de Saúde no Pós-Constituinte: um estudo da política implementada a partir da produção normativa dos poderes executivo e legislativo no Brasil. 2003. Tese de Doutorado. Rio de Janeiro: IMS/Uerj, 2003. BARATA, L. R. B.; TANAKA, O. Y.; MENDES, J. D. V. Por um processo de descentralização que consolide os princípios do Sistema Único de Saúde. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 13, n. 1, p. 15-24, mar. 2004. BERTOLLI FILHO, C. História da Saúde Pública no Brasil. São paulo: Ática, 1996. BERTOLOZZI, M. R.; GRECO, R. M. As políticas de saúde no Brasil: reconstrução histórica e perspectivas atuais. Rev. Esc. Enferm., USP, v. 30, n. 3, p. 380-98, 1996. BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. 16. ed. Organização de Alexandre de Moraes. São Paulo: Atlas, 2000a. ______. ABC do SUS: Doutrinas e Princípios. Brasília: Ministério da Saúde, 1990. ______. Curso de auto aprendizado Redes de Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. ______. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. ______. Gestão Municipal de Saúde: Textos Básicos. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2001a. ______. Guia prático do programa saúde da família. Brasília: Ministério da Saúde, 2001b. ______. Implantação das Redes de Atenção à Saúde e outras estratégias da SAS. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. ______. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, da organização e funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências (Lei Orgânica da Saúde). Brasília: Diário Oficial da União, 1990. ______. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União, 1990.

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______. Política Nacional de Promoção da Saúde: PNPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. ______. Sistema Único de Saúde: princípios e conquista. Brasília: Ministério da Saúde, 2000b. ______. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose. 2. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. CEAP. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? 2. ed. Passo Fundo: IFIBE, 2009. CUNHA, J. P. P.; CUNHA, R. E. Sistema Único de Saúde - SUS: princípios. In: CAMPOS, F. E.; OLIVEIRA JÚNIOR, M.; TONON, L. M. Cadernos de Saúde. Planejamento e Gestão em Saúde. Belo Horizonte: COOPMED, 1998. Cap. 2, p. 11-26. ESPÍNOLA, F. D. S.; COSTA, I. C. C. Agentes comunitários de saúde do PACS e PSF: uma análise de sua vivência profissional. Rev. Odontol. Univ. Cid., São Paulo, v. 18, n. 1, p. 43-51, 2006. FADEL, C. B. et al. Administração pública: o pacto pela saúde como uma nova estratégia de racionalização das ações e serviços em saúde no Brasil. Revista de Administração Pública. v. 43, n. 2, p. 445-56, 2009. FONTOURA, R. T.; MAYER, C. N. Uma breve reflexão sobre a integralidade. Rev Bras Enferm, [online], v. 59, n. 4, p. 532-7, jul-ago, 2006. MACHADO, M. F. A. S. et al. Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas do SUS: uma revisão conceitual. Ciênc. saúde coletiva [on-line]. v. 12, n. 2, p. 335-342, 2007. MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 549 p. ______. 25 anos do Sistema Único de Saúde: resultados e desafios. Estudos avançados, v. 27, n. 78, p. 27-34, 2013. OLIVEIRA, R. G.; GRABOIS, V.; MENDES JÚNIOR, W. V. (Org.). Qualificação de gestores do SUS. Rio de Janeiro: EAD/Ensp, 2009. PAIM, J. S.; SILVA, L. M. V. Universalidade, integralidade, equidade e SUS. BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.), São Paulo, v. 12, n. 2, p. 109-114, 2010. PALHA, P. F.; VILLA, T. C. S. A descentralização como eixo norteador na reorganização e operacionalização dos princípios do Sistema Único de Saúde. Rev. Esc. Enferm., USP, v. 37, n. 3, p. 19-26, 2003. POLIGNANO, M. V. História das políticas de saúde no Brasil: uma pequena revisão. Cadernos do Internato Rural-Faculdade de Medicina/UFMG. v. 35, p. 1-35, 2001.

62

SERRA, C. G.; RODRIGUES, P. H. A. Avaliação da referência e contrarreferência no Programa Saúde da Família na Região Metropolitana do Rio de Janeiro. Ciência & Saúde Coletiva. v. 15. n. 3, p. 3579-3586, 2010. SINGER, P.; CAMPOS, O. Prevenir e curar: o controle social através dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Forense-Universitária, 1978. SOUZA, M. F. A. Enfermagem reconstruindo sua prática: mais que uma conquista no PSF. Rev Bras Enferm. v. 53, p. 81-6, 2000. WHO. World Health Organization. The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva: World Health Organization, 2000.

REFERÊNCIAS ON-LINE 1

Em: . Acesso em: 18 out. 2018.

2

Em: . Acesso em: 19 out. 2018.

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1. D. 2. D. 3. B. 4. O Pacto pela Vida refere-se a um dos pactos que compõe o Pacto pela Saúde, sendo os outros dois: em Defesa do SUS e de Gestão do SUS. O Pacto pela Vida foi constituído a partir da análise da situação de saúde do país e das necessidades prioritárias que geram impacto na saúde da população brasileira. São seis as prioridades pactuadas: Saúde do Idoso; Controle do câncer do colo do útero e da mama; Redução da mortalidade infantil e materna; Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; Promoção da Saúde; e Fortalecimento da Atenção Básica. 5. As RAS são sistemas organizativos de ações e serviços de saúde que se articulam, atendendo diferentes níveis de complexidade e necessidades tecnológicas que, de forma integrada, permitem atender, com qualidade, a saúde da população brasileira. A noção hierárquica e piramidal deve ser substituída pelas redes, as quais permitem relações horizontais e de interdependência entre os pontos da rede, possuindo como centro de comunicação a atenção primária à saúde. A organização das RAS estrutura-se com base nos seguintes fundamentos: economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integração horizontal e vertical; processos de substituição; territórios sanitários; e níveis de atenção.

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Dra. Raquel Gusmão Oliveira

Vigilância em Saúde

PLANO DE ESTUDOS

Indicadores de saúde

Vigilância epidemiológica

Vigilância em saúde

Sistema de informação em saúde

Alguns desafios da vigilância em saúde

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

• Compreender o conceito de vigilância em saúde e os principais sistemas de vigilância em saúde.

• Conhecer os sistemas de informação de interesse na saúde.

• Conhecer o Sistema de Vigilância Epidemiológica.

• Discutir os desafios atuais da Vigilância em Saúde.

• Apresentar os principais indicadores de saúde.

Vigilância em Saúde

Temos visto que a saúde e o cuidado à saúde têm sido uma grande preocupação de toda a humanidade ao longo da história e dos tempos, a busca da compreensão do fenômeno saúde e doença tem desafiado estudiosos no sentido de superar os desafios de ter uma sociedade mais saudável. No Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) é considerada um marco positivo no contexto da saúde em nosso país, buscando, por meio de princípios e diretrizes, a organização de ações e serviços que efetivamente atendam às necessidades de saúde de todos os brasileiros. Recentemente, a criação das Redes de Atenção à Saúde contextualiza que a Vigilância em saúde deve ser organizada em forma de rede, como uma estratégia na organização dos serviços na atenção e promoção à saúde, estabelecendo, assim, diretrizes e orientações aos profissionais de saúde, na busca de auxiliar na organização e operacionalização da rede de Vigilância. Nesse sentido, acreditamos que é fundamental aos profissionais de saúde compreenderem os principais conceitos e os diferentes sistemas que abrangem o Sistema de Vigilância brasileiro.

Dentre os diversos Sistemas de Vigilância, destacamos, nesta unidade, o Sistema de Vigilância Epidemiológica, pois acreditamos que ele tem um amplo impacto nas ações dos profissionais de saúde. Também apresentaremos os principais sistemas de informações de interesse na saúde e os indicadores de saúde mais utilizados, considerando que, tanto um quanto outro são fundamentais para subsidiar a tomada de decisão no contexto dos serviços de saúde. Finalmente, buscamos discutir alguns desafios atuais da Vigilância em saúde, acreditando que tais desafios constituem espaços de crescimento e desenvolvimento para os profissionais de saúde. Então, vamos começar... A doença sempre esteve presente na história da humanidade, como, por exemplo, a peste, a varíola, a cólera e muitas outras que foram registradas ao longo dos tempos em diferentes contextos. Você já ouviu falar delas? E na atualidade? De Quais doenças você pode lembrar? Dengue, zika, H1N1 etc. Essas doenças causam um grande impacto na saúde e na vida da população, sem falar em outros agravos que parecem atingir a sociedade e prejudicar a vida das pessoas, como é o caso da violência. O que fazer para evitar que essas doenças se espalhem ou afetem negativamente a vida das pessoas? Como reconhecê-las ou, até mesmo, barrá-las? Que ações devem ser feitas? Nesse contexto, surge o termo “vigilância em saúde” que tem por objetivo a observação e análise permanente da situação de saúde da população, articulando-se em um conjunto de ações destinadas a controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios, garantindo a integralidade da atenção – o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde (BRASIL, 2010). Vamos entender um pouco mais desse conceito. Quando falamos de Vigilância em saúde, três ações estão implícitas (BOCCATTO, 2012):

• A observação da situação de saúde. • A análise dessa situação. • O conjunto de ações destinadas a controlar os determinantes das doenças e dos agravos. A vigilância em saúde deve estar cotidianamente inserida em todos os níveis de atenção da saúde. A partir de suas específicas ferramentas, as equipes de saúde da atenção primária podem desenvolver habilidades de programação e planejamento, de maneira a organizar os serviços com ações programadas de atenção à saúde das pessoas, aumentando o acesso da população a diferentes atividades e ações de saúde (BRASIL, 2010). Nesse sentido, o conceito de vigilância em saúde inclui: a vigilância e o controle das doenças transmissíveis, a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis, a vigilância da situação de saúde, vigilância ambiental em saúde, vigilância da saúde do trabalhador e a vigilância sanitária (BRASIL, 2010). O Quadro 1, a seguir, explica um pouco das particularidades de cada uma delas; mas, apesar das diferenças, Boccatto (2012) indica alguns princípios norteadores comuns, tais como: • A manutenção da qualidade na coleta de dados. • A consolidação desses dados em informações fidedignas. • A ampla disseminação dessas referidas informações a todos aqueles que as geraram e que delas necessitam tomar conhecimento, servindo de ferramenta para: »» A elaboração de programas, a identificação de fatores de risco e a aplicação de medidas de controle. • A capacitação e o aprimoramento de pessoal. • A aquisição de equipamentos e tecnologias. • O desenvolvimento de produções científicas. UNIDADE 3

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Nesse sentido, vale destacar que, para a operacionalização da Vigilância em Saúde, é necessária a colaboração e a coparticipação de todos os gestores, técnicos, tra­balhadores de todos os níveis e atores sociais, e a adaptação aos inovadores modelos de gestão dos serviços públicos e privados, principalmente aqueles de cunho social, sem perder suas características inerentes (BOCATTO, 2012). Atualmente, o Decreto 7508 (2011) estabelece que a Vigilância em Saúde faz parte da rede regionalizada e hierarquizada de serviços junto com a

Atenção Primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial especializada e hospitalar. A Portaria n° 104, de 25 de janeiro de 2011, do Ministério da Saúde, define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional de 2005, a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde.

Quadro 1 - Áreas de atuação da Vigilância em Saúde

Vigilância Epidemiológica

Realiza um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle de doenças ou agravos. Trabalha com doenças sexualmente transmissíveis agudas e crônicas; doenças transmissíveis agudas; doenças transmissíveis crônicas; doenças imunopreveníveis; investigações e respostas a casos e surtos e epidemias; doenças emergentes; agravos inusitados; inclui, também, o Programa Nacional de Imunização (PNI), descentralizado aos municípios.

Vigilância Ambiental

Desencadeia um conjunto de atividades relativas às zoonoses e questões sanitárias ligadas ao meio ambiente e riscos à saúde (água, ar e solo), com ações integradas com as subprefeituras e outras secretarias, devendo participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico.

Vigilância da Saúde do trabalhador

Desencadeia um conjunto de atividades que, por meio das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, destinam-se à promoção e à proteção à saúde dos trabalhadores, assim como visa recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho.

Vigilância Sanitária

Realiza um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde.

Vigilância da Situação de Saúde

Desenvolve ações de monitoramento contínuo do país/estado/região/município/ território, por meio de estudos e análises que revelem o comportamento dos principais indicadores de saúde, priorizando questões relevantes e contribuindo para um planejamento de saúde mais abrangente.

Fonte: Boccatto (2012).

“Doenças reemergentes” são doenças já conhecidas que haviam sido controladas, mas que voltaram a representar ameaça à saúde humana; registra-se no Brasil a dengue, a cólera e a leishmaniose visceral. (Francisco Antônio Zancan Paz e Marilina Assunta Bercini)

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Vigilância em Saúde

Vigilância Epidemiológica

Quando falamos em Vigilância epidemiológica, adotamos o conceito:

“ “

[...] um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle de doenças ou agravos (BOCCATTO, 2012).

Vamos conhecer um pouco mais sobre a VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) foi criado, no Brasil, em 1975, junto ao Ministério da Saúde, abrangendo, exclusivamente, doenças infecciosas de notificação compulsória e agravos inusitados à saúde. Em 1990, implantou-se o sistema de vigilância de eventos adversos pós vacinação e, a partir daí, outros sistemas de vigilância foram sendo incorporados, tais como a farmacovigilância, sistema de informação de agravos de notificação, vigilância ambiental, viUNIDADE 3

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gilância de traumas e lesões, vigilância das doenças crônicas e vigilância global para respostas rápidas a doenças emergentes (WALDMAN et al., 2012). Vejamos um pouco a respeito delas:

• Vigilância de doenças infecciosas: analisa o comportamento das doenças (imprevisível e impacto global), influenciada pelo comportamento humano. • Farmacovigilância: aplica-se à identificação, análise, compreensão de eventos adversos associados ao uso de medicamentos, com a finalidade de estabelecer as bases técnicas para a sua prevenção (medicamentos, vacinas, hemoderivados, produtos biológicos, plantas medicinais, medicina tradicional e complementar e equipamentos médicos). • Vigilância ambiental: coleta, analisa e dissemina informações sobre exposições ambientais potencialmente de risco e desfechos, estabelece associação entre os desfechos e especificas exposições ambientais potencialmente de risco. • Vigilância de traumas e lesões: monitora a incidência, causas e circunstâncias em que ocorrem casos fatais e não fatais, intencionais e não intencionais – classificação internacional de doenças por causas externas (um dos maiores e relevantes problemas de saúde pública - 10ª causa de morte no mundo). • Vigilância de doenças crônicas: o sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL) faz parte das ações do Ministério da Saúde para estruturar a vigilância de doenças crônicas não trans-

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Vigilância em Saúde

missíveis (DCNT) no país. • Vigilância global para respostas rápidas às doenças emergentes: em resposta à rápida urbanização, consumo de alimentos industrializados, novas técnicas de criação intensiva de animais, uso inadequado de antibióticos, alterações ambientais, correntes migratórias e intercâmbio mundial e transportes de massa intercontinental, elaborou-se o Regulamento Sanitário Internacional com respostas a possíveis epidemias com rápida disseminação. Os diferentes sistemas de vigilância têm suas especificidades, no entanto, têm em comum os seguintes objetivos (WALDMAN et al., 2012): • Identificar novas doenças ou eventos adversos à saúde. • Detectar epidemias e documentar a disseminação de doenças. • Estimar a magnitude da morbidade e da mortalidade causadas por determinados agravos. • Identificar grupos e fatores de risco envolvendo a ocorrência de doenças, assim como resíduos de fonte de infecção e de suscetíveis. • Recomendar, com base objetivas e científicas, as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência de específicos agravos à saúde. • Avaliar o impacto de medidas de intervenção e a adequação das táticas e estratégias aplicadas. • Revisar práticas antigas e atuais de sistema de vigilância, com o objetivo de propor novos instrumentos metodológicos.

Os termos doença, agravo e evento são muito utilizados no contexto da saúde, você conhece o significado deles? • Doença: significa enfermidade ou estado clínico, independentemente de origem ou fonte, que repre­sente ou possa representar um dano significativo para os seres humanos. • Agravo: significa qualquer dano à integridade física, mental e social dos indivíduos, provocado por cir­cunstâncias nocivas, como acidentes, intoxicações, abuso de drogas e lesões auto ou heteroinfligidas. • Evento: significa manifestação de doença ou uma ocorrência que apresente potencial para causar do­ença. Fonte: Brasil (104/2011).

Quadro 2 - Lista Nacional de Notificação Compulsória

A Vigilância Epidemiológica atualizou, em 2016, a lista nacional de notificação compulsória referente a doenças, agravos e eventos de impor­tância para a saúde pública, por meio da Portaria 204/2016. Essa lista tem abrangência nacional em toda a rede de saúde, pública e privada e, obrigatoriamente, as doenças devem ser regis­tradas e notificadas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), obedecendo às normas e rotinas estabelecidas pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (BOCCATTO, 2012).

Notificação Imediata (≤ 24 horas) - Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolescentes - Acidente por animal peçonhento - Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva - Botulismo - Cólera - Coqueluche - Dengue - óbitos - Difteria - Doença aguda pelo vírus Zika em gestantes - Doença de chagas aguda - Doença invasiva por: “haemophilus influenzae” - Doença meningocócica e outras meningites - Doenças com suspeita de disseminação intencional: a. Antraz pneumônico b. Tularemia c. Varíola

- Doenças Exantemáticas: a. Sarampo b. Rubéola - Doenças Febris Hemorrágicas Emergentes/Reemergentes: a. Arenavírus b. Ebola c. Marburg - Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação - Evento de saúde pública (ESP) que se constitua ameaça à saúde pública (ver definição no artigo 2º desta portaria) - Febre amarela - Febre de Chikungunya em áreas sem transmissão - Óbito com suspeita de febre de Chikungunya - Febre no Nilo ocidental e outras Arboviroses de importância em saúde pública - Febre Maculose e outras Riquetisioses

- Febre Tifóide - Hantavírus - Influenza humana produzida por novo subtivo viral - Leptospirose - Malária na região Extra Amazônica - Poliomielite por poliovírus selvagem - Peste - Raiva humana - Síndrome da Rubéola Congênita - Síndrome da paralisia flácida aguda - Síndrome respiratória aguda grave associada a coronavírus a. Sars- Cov b. Mers- Cov - Tétano: a. Acidental b. Neonatal - Varicela - caso grave internado ou óbito - Violência sexual e tentativa de suicídio

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Notificação Semanal - Acidente de trabalho com exposição a material biológico - Dengue - casos - Doença aguda causadas pelo vírus Zika - Doença de Creutzfeldt-jacob (DCJ) - Esquistossomose - Febre de Chikungunya - Hanseníase - Hepatites Virais

- HIV/Aids - Infecção pelo vírus da Imunodeficiência Adquirida - Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV - Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) - Intoxicação exógena (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados - Leishmaniose Tegumentar Americana - Leishmaniose Visceral - Malária na região Amazônica

- Óbito a. Infantil b. Materno - Sífilis a. Adquirida b. Congênita c. Em gestantes - Toxoplasmose gestacional e congênita - Tuberculose - Violência: Doméstica e/ou outras violências

Fonte: Prefeitura do Rio - Portaria GM/MS 204/2016 (2016, on-line)1.

A notificação compulsória, como o nome diz, é obrigatória a todos os profissionais de saúde: enfermeiros, médicos, odontólogos, mé­dicos veterinários, biólogos, biomédicos, farmacêuticos e outros no exercício da profissão, bem como os responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino.

O Guia de Vigilância em Saúde dissemina procedimentos de fluxos, prazos, instrumentos, definições de casos suspeitos e confirmados, funcionamento dos sistemas de informação em saúde, condutas, medidas de controle e demais diretrizes técnicas para operacionalização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Fonte: Brasil (2016).

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Vigilância em Saúde

Sistema de Informação em Saúde

O aperfeiçoamento do Sistema de Vigilância em Saúde, na década de 90, acompanhou o desenvolvimento das tecnologias de informática em nosso país, tornando possível o acesso ágil a bases de dados com informações variadas e desagregadas sobre diversos registros, sendo esses dados utilizados em pesquisas científicas, avaliação e planejamento dos serviços de saúde e no ensino. A informação na saúde é imprescindível para que se tomem as decisões corretas para melhorar o nível de saúde de uma determinada população. Nesse sentido, surgem os sistemas de informação em saúde, definidos, por Medronho (2008), como um conjunto de componentes que atuam integrada e articuladamente e que tem como propósito obter e selecionar dados e transformá-los em informação entendida como necessária para o processo de decisão, próprio das organizações e indivíduos que planejam, financiam, administram, provêm, medem e avaliam os serviços de saúde. Tais sistemas devem ter como característica: • Serem articulados nos três níveis de gestão: sistemas municipais, estaduais e federais. UNIDADE 3

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• Serem utilizados por todos os envolvidos no planejamento, gestão e avaliação dos serviços de saúde. • Utilizar a informação como meio para melhorar o nível de saúde das populações. • Disponibilizar, aos usuários dos serviços, as informações obtidas. A operacionalização dos sistemas de saúde deve ser sistematizadas e organizadas; os procedimentos de coleta devem estar normatizados; os manuais de operação devem prever todas as situações; as pessoas responsáveis devem conhecer a importância do que fazem e deve haver supervisão e assessoria adequada.

Nesse sentido, o processo dos sistemas de informação em saúde são organizados nas seguintes etapas: Coleta

Processamento

Decisão e Controle

Figura 1 - Etapas de organização do processo dos sistemas de informação em saúde

Os dados coletados são armazenados em um banco de dados, em que ocorre o registro e onde é possível fazer a sua recuperação para que possam ser processados, analisados e, assim, gerar informações para a tomada de decisão e o controle de ações.

Dados - é a matéria-prima da informação, ou seja, são valores ainda não trabalhados. Indicadores - quantificação da realidade, permitem comparar níveis de saúde entre diferentes populações; ao longo do tempo, derivam dos dados e geram informações. Informações - tradução dos dados após eles serem trabalhados, de forma a permitir alterar o conhecimento de outras pessoas, descreve uma situação real associada a um referencial explicativo. Fonte: Cordoni Jr. (2001).

Existem inúmeros sistemas de informações, mas queremos destacar os sistemas de informação de interesse à saúde e os Sistemas Nacionais de Informação em Saúde. Dentre os sistemas de interesse à saúde, podemos relacionar, entre outros: • Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que tem atribuições ligadas às geociências e estatísticas sociais, demográficas e econômicas, o que inclui realizar censos e organizar as informações obtidas nesses censos para suprir órgãos das esferas governamentais federal, estadual e municipal, e para outras instituições e o público em geral (BRASIL, [2018], on-line)2. 76

Vigilância em Saúde

• Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) que obtém informações anuais sobre características demográficas e socioeconômicas da população, como sexo, idade, educação, trabalho e rendimento, características dos domicílios e, com periodicidade variável, informações sobre migração, fecundidade, nupcialidade, entre outras, tendo como unidade de coleta os domicílios. Temas específicos abrangendo aspectos demográficos, sociais e econômicos também são investigados (BRASIL, [2018], on-line)2. • Ao Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), que é uma fundação pública

federal, vinculada ao Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão, o qual realiza pesquisas que fornecem suporte técnico e institucional às ações governamentais para a formulação e reformulação de políticas públicas e programas de desenvolvimento brasileiros (BRASIL, [2018], on-line)3. O departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), criado em 1991, organiza o

Sistema Nacional de Informação, dando suporte aos órgãos do SUS no processo de planejamento, operação e controle. O quadro, a seguir, sintetiza os principais Sistemas de Informação: Sistema de informação de mortalidade (SIM), Sistema Nacional de nascidos vivos (SINASC), Sistema Nacional de notificação (SINAN), Sistema de Informação hospitalar (SIH) e Sistema de informação ambulatorial (SIA), bem como os dados referenciais, forma de coleta, sua origem e algumas observações.

Quadro 3 - Características dos principais sistemas de informação em saúde SISTEMA

SIM

SINASC

SINAN

REFERÊNCIA

FORMA DE DADOS

Óbitos

Declaração de óbito (DO)

Nascidos vivos

Declaração de nascidos vivos (DNV)

Agravos notificáveis

Fichas de notificação e investigação

ORIGEM

OBS.

Hospitais Médicos IML

(1975)- DO- causa básica baseado no Código Internacional de Doenças CID 10 (2007). 1990- implantou DO na Secretaria de estado de saúde em 3 vias (1 Serviço de saúde, 1 cartório, 1 unidade notificadora). Indicadores: mortalidade proporcional por causa, faixa etária, taxa geral, causas específicas, mortalidade infantil, mortalidade materna.

Hospitais Cartórios

3 vias DNV (branca, serviço de saúde; amarela, cartório; e rosa, unidade de saúde. Indicadores: taxa bruta de fecundidade e natalidade, taxa de mortalidade infantil e materna, proporção de mães adolescentes e partos cesáreos.

UBS, hospitais, clínicas, ambulatórios e consultórios

(1990-1993) Doenças de notificação obrigatória, incidência, prevalência e letalidade, áreas de risco, tendência dos agravos. Perfil epidemiológico dos agravos. Lista de doenças de notificação obrigatória, estados e municípios podem acrescentar na lista. Doenças crônicas transmissíveis (AIDS, esquistossomose, hanseníase e tuberculose) e não transmissíveis (desnutrição grave), agudas transmissíveis (cólera, dengue e imunoprevenível) e não transmissíveis (acidentes com animais peçonhentos e intoxicações por agrotóxico). Ficha individual de notificação (suspeita clínica) e de investigação (serviço de VE).

UNIDADE 3

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SISTEMA

REFERÊNCIA

FORMA DE DADOS

SIH

Informação hospitalar

Autoriza ção de internação hospitalar (AIH)

SIA

Informação ambulatorial

Boletim de produção de serviços ambulatoriais (BPA)

ORIGEM

OBS.

Hospitais conveniados ao SUS

(1990) AIH preenchida para toda internação do SUS - 90% das internações, reembolso realizado pelo mecanismo de pagamento fixo por procedimento realizado. Indicadores - tempo médio de permanência geral ou específica, valor médio da internação, proporção de internação por causa ou procedimento, mortalidade hospitalar geral ou causa ou procedimento.

Serviços ambulatoriais cadastrados pelo SUS

Não verifica morbidade e sim procedimentos, auxiliando no controle, auditoria, avaliação e planejamento.

Fonte: adaptado de Cordoni JR (2001).

Além desses bancos de dados, podemos destacar: • SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional de crianças e gestantes. • SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica -, consolida dados da população adscrita nos Programa de Saúde da Família. • SISCAT - Sistema de Informação Sobre Acidentes de Trabalho -, acidente no local ou no trajeto ou adoecem devido ao trabalho (CAT). • SI-PNI- Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização - avalia a cobertura das diferentes vacinas em todos os municípios brasileiros.

Existe uma grande necessidade de ampliar a utilização de dados produzidos pelos sistemas de informação, no sentido de subsidiar a tomada de decisão de gestores e ações dos profissionais de saúde, acreditando que as informações, se adequadamente utilizadas, podem contribuir para a redução de desigualdades e melhoria das ações de saúde em nosso país. É de responsabilidade de todo profissional zelar pela qualidade da informação prestada em seus atendimentos, orientar a equipe na coleta, no processamento, na tomada de decisão e no controle dos dados produzidos.

A publicação de documentos com os indicadores brasileiros tem como objetivo subsidiar, com informações relevantes, os processos de formulação, estruturação e avaliação de políticas e ações públicas de importantes estratégias para o sistema de saúde. (Ministério da Saúde)

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Vigilância em Saúde

Indicadores de Saúde

Como você já viu, os Indicadores são a quantificação da realidade, permitem comparar níveis de saúde entre diferentes populações ao longo do tempo, os quais derivam dos dados e geram informações de saúde. Em uma linguagem mais técnica, eles são descritos como medidas de razões (frequências relativas) em forma de proporções (fatia do total de casos ou morte), coeficientes/taxas (risco do evento ocorrer) ou índice (não expressa risco), sintetizando o efeito de determinantes de natureza variada sobre o estado de saúde de uma população. Os indicadores têm como objetivo prover dados necessários ao planejamento e avaliação dos serviços; identificar os fatores determinantes das doenças e permitir sua prevenção; avaliar os métodos usados no controle das doenças; descrever as histórias das doenças e classificá-las; colocar à disposição do homem conhecimento e tecnologia que possam promover a saúde individual por meio de medidas de alcance coletivo (CORDONI JR., 2001). Para que sejam considerados um bom indicador, algumas características são necessárias, tais como: UNIDADE 3

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• O dado tem que estar disponível. • A técnica de manejo e entendimento deve ser simples. • Deve ser uniforme. • Ter a capacidade de ser sintético. • Ter poder discriminatório. Quanto à natureza dos indicadores, eles podem ser positivos ou negativos. Os indicadores positivos de saúde são os índices de vida, ou seja, as condições demográficas, alimentação e nutrição, educação, alfabetização, condições de trabalho, situação de emprego, transporte, consumo e economias gerais, habitações e condições de moradia com inclusão de saneamento básico, vestuário, lazer, segurança social e liberdade humana. No entanto, esses dados são mais difíceis de mensurar. Os indicadores positivos mais utilizados na saúde são a taxa de natalidade, a taxa de fecunCoeficiente de Incidência

didade e a esperança de vida ao nascer. Já os indicadores negativos quantificam e descrevem a ocorrência de determinados agravos à saúde, doença e morte, para conhecer quantos adoecem e quantos morrem. Quando queremos saber quantos adoecem (morbidade), ou seja, como se dá a manifestação de doença nas populações, a epidemiologia utiliza duas medidas principais: a prevalência e a incidência. A incidência considera os casos novos das doenças ou ocorridos recentemente em determinada região, já a prevalência refere-se ao total de casos de uma região (novos e antigos), contados em um tempo limitado. Ambas são calculadas em termos de coeficientes, que determina o risco do evento ocorrer e auxilia na comparação entre regiões, seguindo a fórmula: Coeficiente de Prevalência

C.I = nº casos novos da doença X 1000 ________________________________ população sob risco

Vale ressaltar que existem outros fatores que podem aumentar a prevalência dos casos, tais como a melhora na detecção de novos casos (aprimoramento diagnóstico), a maior duração da doença e aumento da sobrevida (melhora no tratamento, como o caso da AIDS), a imigração dos casos e emigração dos sadios; mas, por outro lado, alguns fatores podem diminuir a prevalência, como o aumento da letalidade, diminuição

C.I = nº casos conhecidos de uma doença X 1000 ________________________________________ população

de incidência e o impacto das políticas públicas e emigração de casos e imigração de sadios (MENEGUEL, 2015). Outro coeficiente que se calcula a partir do número de casos de uma doença é a letalidade (CL), expressa pela fórmula a seguir, que mede o risco de uma pessoa morrer quando acometida por uma doença, ou seja, a gravidade de uma doença ou agravo.

C.L =___________________________________ nº óbitos por determinada doença/período nº de casos da doença/período

Quando queremos saber quantas pessoas morreram por determinada causa, utilizamos indicadores de mortalidade proporcional (MP) e coeficientes de mortalidade (geral, mortalidade 80

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infantil, mortalidade segundo causas, mortalidade materna, mortalidade por grupo etário). O coeficiente geral de mortalidade (CGM) calcula o risco de óbito em uma comunidade,

podendo ser possível relacionar o nível de saúde de diferentes áreas, no tempo. O CGM, em uma população, fica em torno de 6-12 óbitos/1000

hab, se o cálculo fica abaixo disso, indica pouca fidedignidade dos dados. A fórmula para o cálculo é:

CMG = ___________________________________ Total de óbitos registrados na área e período x 100 População total na área e período

Também é possível fazer o cálculo de mortalidade proporcional dentro de um grupo determinado, tal como por grupos etários, sexo ou por causa de morte. Vejamos a seguir.

Mortalidade Proporcional Segundo Grupo Etário Quando se calcula a mortalidade segundo os grupos etários, é possível observar a distribuição percentual dos óbitos por faixa etária na população residente em determinado território no ano considerado. Ela é calculada com a seguinte expressão: Número de óbitos especificados (por causa, idade, etc) Número total de óbitos (ou também especificados)

x 100

Porcentagem

40 30 20 10 0