Tubas Uterinas e Ovários

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Gabriel Cesquim - T97

(Algumas imagens ficaram pequenas mas é só dar um close que não perde qualidade) Não achei provas anteriores no bizu Complementar estudo com os casos clínicos passados em aula 1. Tuba Uterina Alterações da circulação • Hematossalpinge -> Coleção de sangue na cavidade das tubas ◦ Normalmente resulta de gravidez tubária interrompida -> Sangue coagula dentro da tuba ◦ Também pode resultar de obstrução da extremidade abdominal das tuba seguido por extravasamento abundante de sangue ◾ Nestes casos, o sangue não coagula e distende progressivamente a tuva ◾ Por menstruação, doenças infecciosas, salpingites agudas hemorrágicas, intoxicações e diátese hemorrágica • Infecção secundária é comum, levando à supuração -> Piossalpinge • Pode haver ainda perfuração na cavidade abdominal -> Peritonite • Infarto hemorrágico ocorre quando a tuba é envolvida por tumores do ovário, com torção de seu pedículo Inflamações • Salpingites são as afecções mais comuns da tuba • A partir da tuba, o processo pode se propagar para ovário, ligamentos ou peritônio -> Doença Inflamatória Pélvica • Microrganismos podem alcançar a tuba a partir de: ◦ Endométrio, durante a fase intermenstrual, via mais comum e se inicia na mucosa (endossalpingite) ◦ Peritônio, em casos de peritonite, via menos comum e podem entrar pelo óstio abdominal (endossalpingite) ou através do peritônio (perissalpingite) ◦ Vasos linfáticos e raramente sanguíneos, levando à salpingite intersticial ◦ Esperma

Salpingite aguda • Causadas por bactérias da microbiota vaginal inferior ou adquiridas por transmissão sexual • Gonococo e Chlamydia trachomatis são os mais frequentes, alcançam a tuba por reflexo menstrual, provocando dor pélvica poucos dias após menstruação • Histologicamente -> Mucosa tubária sofre erosão e torna-se edemaciada e intensamente infiltrada por exsudato inflamatório (Fig 18.42) • Quando se estende às fímbrias, pode provocar obstrução -> Piossalpinge (Fig 28.43) ou abscesso tubário • Se progride para cavidade peritoneal ou ovário, bexiga e reto, pode formar abscesso tubo-ovariano (Fig 28.53) • Se há cura por reabsorção do exsudato -> Fibrose, com obstrução da tuba e aderências tubo-ovarianas

Salpingite crônica • Geralmente resultam de salpingites agudas, mas podem ser secundárias a processos inflamatórios vizinhos • Nos casos de piossalpinge, em que o pus é lavado pela entrada e saída de fluidos na luz da tuba, tornando-se incolor como água, forma-se lesão cística transparente -> Hidrossalpinge (Fig 18.44) ◦ Hidrossalpinge é condição frequente em explorações cirúrgicas e muitas vezes confundida com cisto seroso do ovário • Causa principal de esterilidade feminina e gravidez ectópica

2. Ovários

1. Cistos não neoplásicos e outras condições • Lesões comuns, relacionadas muitas vezes com alterações funcionais do ovário (hiperestrogenismo) e hemorragia uterina disfuncional • Em exames de imagem, constituem diagnóstico diferencial de neoplasias císticas

Cistos foliculares • Resultam de folículos não rotos • Muito comuns, considerados variação normal da evolução dos folículos ovarianos • Geralmente são pequenos (< 2 cm), únicos ou múltiplos e com superfície interna lisa. Conteúdo é seroso, cristalino ou discretamente hemorrágico (Fig 18.45) • Podem produzir estrógenos e cursar com hiperestrogenismo e hemorragias uterinas disfuncionais • Em geral, regridem espontaneamente em dois ou três meses

Cistos do corpo lúteo • • • •

Resultam de hemorragia excessiva no corpo lúteo e fechamento cicatricial precoce no ponto de ovulação Em geral medem mais de 2,5 cm, superfície interna é lisa e o conteúdo é hemorrágico no início (Fig 18.46) e incolor quando é reabsorvido São frequentemente confundidos com cistos endometrióticos durante cirurgia Sua ruptura ou torção com hemorragia abdominal pode simular gravidez ectópica

*Cistos luteínicos • • • •

Únicos (geralmente associados à gravidez) ou múltiplos (geralmente associados a mola hidatiforme, coriocarcinoma ou gravidez gemelar) Se formam pela ação prolongada de gonadotrofina coriônica São grandes e contém conteúdo citrino Involuem espontaneamente após o parto ou remoção da mola ou coriocarcinoma

Cistos endometrióticos • • • • •

Formas císticas de endometriose, podem estar acompanhados ou não de endometriose em outro local Uni ou bilaterais, quase sempre múltiplos Nódulos grandes (Podem atingir 10 a 15 cm) -> Podem causar dor e provocar infertilidade Seu conteúdo é caracteristicamente vermelho escuro e espesso -> Cisto achocolatado Podem estar associados à carcinoma do endométrio ou a carcinoma endometrioide de ovário

Doença de ovários policísticos • Relativamente comum (6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva), mais frequente em jovens (terceira década), caracterizada por: ◦ Ovários esclerocísticos ◦ Oligoamenorréia e ciclos anovulatórios -> Infertilidade ◦ Manifestações androgênicas (Hirsutismo, acne, alopecia) ◦ Em alguns casos, associam-se obesidade, resistência à insulina e diabetes tipo II • Parece ser ocasionada por uma disfunção enzimática ovariana que leva a produção aumentada de andrógenos (Fig 18.48) ◦ Resulta em maturação folicular anômala, com formação de múltiplos cistos foliculares, atresia folicular prematura e anovulação • Macroscopicamente -> Ovários aumentados de volume com superfície externa brancacenta, perolácea, lisa ("Ovos de galinha") ◦ À superfície de corte -> Diversos cistos subcapsulares, envolto por estroma denso (Fig 18.49) • Evolução clínica lenta: ◦ Devido ao hiperestrogenismo prolongado (andrógenos são convertidos perifericamente em estrógenos), pacientes apresentam risco aumentado de hiperplasia e carcinoma endometriais e carcinoma de mama • Pode ser tratada com hormônios reguladores do ciclo menstrual, fármacos indutores de ovulação ou cirurgia com ressecção em cunha dos ovários

Hiperplasia - Hipertecose estromal • Relativamente comum, caracterizado por hiperplasia de células tecoestromais e ninhos de luteinização • Ocorre preferencialmente após menopausa • Um ou ambos (mais comum) ovários apresentam-se aumentados de volume, com superfície de corte branco-amarelada e firme, podendo simular tumor sólido • Histologicamente -> Hiperplasia do estroma, sem elementos foliculares, com ninhos de células com vacúolos lipídicos (luteinização. Fig 18.50) • Células tecoestromais produzem andrógenos e estrógenos -> Graus variados de virilização, hemorragia uterina disfuncional, hiperplasia e carcinoma endometrial, etc

Torção e infarto hemorrágico • Condição frequente em cirurgias de urgência ou laparotomias exploradoras em pacientes com sintomatologia de abdome agudo, simulando apendicite • Mais comum em pacientes com tumores ou cistos volumosos, seguidos de torção de seu pedículo, com necrose e inundação hemorrágica, geralmente englobando a tuba uterina (Fig 18.51)

Edema • • • •

Ocorre em mulheres jovens (~21 anos), crianças ou adolescentes e resulta de torção intermitente do meso-ovário Em 90% dos casos é unilateral -> Ovário volumoso, com superfície de corte gelatinosa, simulando neoplasia (Fig 18.52) Resulta em dor ou desconforto abdominal baixo, associado a massa anexial palpável Normalmente requer tratamento cirúrgico para esclarecimento diagnóstico e prevenção de torção com infarto hemorrágico

Inflamações (ooforites) • São raras e, quase sempre, secundárias à inflamação da tuba uterina (Doença Inflamatória Pélvica), formando-se abscesso tubo-ovariano (Fig 18.53)

2. Neoplasias • São frequentes, podem ser benignas, malignas ou de malignidade intermediária (borderline) • 80% são benignas, ocorrendo entre 20 e 45 anos de idade • Neoplasias malignas são mais comuns entre 45 e 65 anos, e ocupam o terceiro lugar entre os cânceres do sistema genital feminino (atrás dos carcinomas do colo uterino e do endométrio) • Diagnóstico é geralmente tardio -> Alta letalidade • Fatores de risco -> Nuliparidade, baixa utilização de contraceptivos orais, história familial e disgenesia gonádica • Laqueadura tubária reduz o risco por mecanismo desconhecido • Síndromes de neoplasias múltiplas envolvendo ovários, mama e cólon são bem conhecidas -> Síndrome de Lynch tipo II • Classificados conforme sua origem: ◦ (1) Epitélio de revestimento superficial (epitélio celômico) ◦ (2) Células germinativas oriundas do saco vitelino ◦ (3) Mesênquima ovariano

2.1 Tumores originados do epitélio de revestimento • São os mais frequentes do ovário (65 a 70% do total) e os mais comuns entre as neoplasias malignas ovarianas • Originam-se do epitélio celômico, que possui capacidade de diferenciação para epitélios do tipo: tubário (serossecretor), endocervical (mucossecretor) e endometrial (endometrioide) • Estudos genéticos dividem os tumores malignos em duas categorias: ◦ Tumores tipo 1 -> Têm como precursores tumores borderline e endometriose, são de baixo grau e relativamente indolentes ◦ Tumores tipo 2 -> Geralmente de alto grau, agressivas, das quais se desconhece um precursor comum

Tumores serosos • Geralmente císticos e revestidos por epitélio colunar ciliado (tipo tubário), representam 40% das neoplasias ovarianas • 60% são benignos (Cistadenomas serosos), 10% borderline e 30% malignos (Cistadeneocarcinomas serosos) • Tumores benignos são encontrados sobretudo na faixa etária reprodutiva, enquanto os malignos predominam em idade mais avançada (> 56 anos) • Cistoadenocarcinoma seroso é o câncer ovariano mais comum • Neoplasias benignas são geralmente assintomáticas, enquanto tumores volumosos ou malignos podem causar dor pélvica quando associados à torção • Podem apresentar implantes na cavidade peritoneal -> Ascite e aderências entre vísceras, com obstrução intestinal ◦ Neoplasias borderline geralmente produzem implantes superficiais, não infiltrativos, de curso clínico indolente e melhor prognóstico ◦ Carcinomas serosos produzem implantes invasivos, com evolução clínica mais rápida e pior prognóstico • Macroscopicamente -> Neoplasia cística, uni ou multiloculada (5 a 20 cm), de parede fina, superfície interna lisa e conteúdo seroso (Cistadenoma seroso. Fig 18.54 A) ◦ São comuns papilas na face interna da parede -> Cistadenoma papilífero ◦ Formas maligna (Cistoadenocarcinoma seroso) ou borderline apresentam maior número de papilas internas ou externas, parede de espessura irregular, áreas sólidas e nodularidades na cápsula, além de áreas de necrose e hemorragia (Fig 18.54 B) ◦ São bilaterais em 20% dos casos quando benignos e em 60% dos malignos • Microscopicamente -> Cistos revestidos por epitélio colunar simples, ciliado e sem atipias (Cistadenoma seroso. Fig 18.55 A), podendo existir pequenas papilas ◦ A forma borderline exibe papilas mais complexas, ramificadas, revestidas por epitélio estratificado e atípico, mas sem invasão (Fig 18.55 B)

◦ O cistoadenocarcinoma apresenta nítida invasão do estroma, atipias celulares mais acentuadas e mitoses frequentes

Tumores mucinosos • Geralmente císticos e revestidos por epitélio colunar mucossecretor (tipo endocervical ou gastrointestinal), representam 20% das neoplasias ovarianas • 75% são benignos (Cistadenoma mucinoso), 10% borderline e 15% malignos (Cistoadenocarcinoma mucinoso) • Cistadenomas mucinosos ocorrem em qualquer faixa etária (Predomínio na quinta década), assim como os tumores borderline (Tumor mucinoso proliferativo atípico - TMPA, predomínio na quarta década) • A ruptura da parede de um cistadenoma ou a disseminação das formas malignas ou borderline, provoca a liberação de células e muco no peritônio, que formam implantes tumorais e aderências entre as vísceras -> Pseudomixoma peritoneal ◦ Esta condição (pseudomixoma peritoneal) também pode surgir a partir de metástases ovarianas de carcinomas mucinosos do apêndice cecal, por exemplo ◾ É importante a distinção entre os tumores ovarianos mucinosos primários e metastáticos ◾ A possibilidade de lesão metastática deve ser sempre considerada nos casos de neoplasia ovariana mucinosa bilateral • Macroscopicamente -> Massas císticas multiloculadas, com conteúdo gelatinoso, podendo atingir grandes dimensões e peso (Cistadenoma mucinoso. Fig 18.56 A) ◦ Formas malignas (Cistadenocarcinomas mucinosos) apresentam áreas sólidas, necrose e nodularidade capsular • Cistadenoma é geralmente unilateral e 10 a 15% dos cistadenocarcinomas são bilaterais • Microscopicamente -> Revestidos por epitélio colunar simples e mucossecretor, sem atipias (Cistoadenoma mucinoso. Fig 18.56B) ◦ Tumores borderline apresentam epitélio com grau variável de estratificação, formação de papilas e atipias nucleares discretas, porém sem invasão do estroma (Fig 18.56C) ◦ Podem ser encontrados lagos acelulares de muco ◦ Formas malignas (Cistadenocarcinomas mucinosos) apresentam crescimento infiltrativo, atipias nucleares e numerosas mitoses • Carcinoma mucinoso tem prognóstico relativamente melhor do que o seroso

*Tumores endometrioides • Neoplasias constituídas por elementos epiteliais e/ou estromais semelhantes ao do endométrio normal • Adenocarcinoma endometrioide é o segundo tipo de carcinoma mais frequente do ovário (atrás do carcinoma seroso), mais comumente nas quinta e sexta décadas da vida • Origina-se provavelmente de focos de endometriose • Adenocarcinoma endometrial sincrônico (ovário e útero) está presente em até 20% dos casos

Tumor de Brenner • Divergência entre autores: Originado do epitélio de revestimento ou de restos embrionários • Representa 5% dos tumores ovarianos e é, quase sempre, benigno • Preferencialmente após os 40 anos de idade e, em geral, não é funcionante

• Microscopicamente há dois componentes: um conjuntivo, fibroso, semelhante ao estroma; o segundo é representado por ninhos de células epiteliais homogêneas (Fig 18.57)

Carcinoma de células claras • Bem menos comum que os anteriores • Geralmente em mulheres adultas ou após menopausa, pode estar associado a endometriose ou a carcinoma endometrioide • Microscopicamente -> Estruturas papilíferas revestidas por camada única de grandes células epiteliais com citoplasma claro e núcleo hipercromático (Fig 18.58), lembrando glândulas endometriais gestacionais • Trata-se de neoplasia agressiva

2.2 Tumores de células germinativas • Aproximadamente 20% das neoplasias do ovário e preferem idade juvenil, sendo o grupo mais comum de câncer ovariano em crianças • As células germinativas podem seguir várias linhagens de diferenciação, podendo produzir neoplasias análogas às de testículo • Quanto mais jovem a paciente -> Maior a probabilidade de uma neoplasia germinativa ser maligna

Teratoma maduro • • • •

São os tumores de células germinativas mais frequentes Neoplasia benigna frequente do ovário Acomete ampla faixa etária, mas com predomínio na idade reprodutiva (~ 32 anos) Forma mais típica -> Cisto com 5 a 15 cm de diâmetro, de parede fibrosa e conteúdo pastoso amarelado (sebo), misturado com pelos -> Cisto dermoide ◦ Frequentemente, contém estrutura sólida colada À parede (promontório), onde podem ser encontrados cartilagens, ossos e dentes (Fig 18.60 A) • Microscopicamente -> Vários tipos de tecidos e estruturas derivadas dos três folhetos embrionários (Fig 18.60 B) • Malignização é rara (1%)

Teratoma imaturo • Neoplasia maligna pouco frequente • Constituída por tecidos imaturos derivados de um ou mais folhetos embrionários • Ocorre principalmente nas duas primeiras décadas de vida (~ 18 anos)

• Histologicamente -> Mistura de tecidos indiferenciados, sendo o mais comum o neuroectodérmico (Fig 18.61)

Disgerminoma • • • • •

Tumor maligno pouco frequente, entretanto, é o tumor de células germinativas maligno mais comum Análogo ao seminoma testicular Típico de crianças e mulheres jovens (~ 22 anos) Muitas vezes associado ao pseudo-hermafroditismo, à disfunção sexual e à gravidez Macroscopicamente -> Lesão grande (> 10 cm), sólida, pseudoencapsulada, com superfície lobulada e consistência firme, coloração brancacente (Fig 18.62 A) • Histologicamente -> Células grandes, com citoplasma claro, núcleos arredondados, nucléolos evidentes e mitoses frequentes, formando massas e ninhos divididos por septos fibrosos, que contém numerosos linfócitos maduros (Fig 18.62 B)

Tumor do tipo seio endodérmico • Preferencialmente em crianças e jovens • Quadro histológico -> Corpúsculos de Schiller-Duval: estruturas papilíferas contendo vaso sanguíneo contornado por células germinativas (Fig 18.63 A) ◦ Produz glóbulos hialinos que correspondem a depósitos de alfa-fetoproteína (Fig 18.63 B) • Altamente agressiva

2.3 Tumores originados dos cordões sexuais • São quase todos ativos hormonalmente -> Quadros de alterações sexuais secundárias, produzidas por estrógenos ou andrógenos, podendo, portanto, ser feminilizantes ou masculinizantes • Mais frequentes na idade adulta

Tumor de células da granulosa - Tecoma - Luteoma • • • •

São tumores mesenquimais feminilizantes (produção elevada de estrógenos -> Associado a maior risco de hiperplasia e câncer de endométrio) Em mais de 90% dos casos, aparecem na pré ou pós-menopausa, quando provocam hemorragias uterinas que não respondem ao tratamento Em criianças (~ 5%), manifestam-se com sinais de puberdade precoce Tumor de células da granulosa: ◦ Volumoso, lobulado, predominantemente sólido mas com áreas císticas de necrose e hemorragia, de coloração amarelada (Fig 18.64 A) ◦ Histologicamente -> Células típicas da granulosa, com núcleos em grão de café, arranjo trabecular ou microfolicular do tipo corpúsculo de Call-Exner (Fig 18.64 B) ◦ Geralmente benigno (75 a 95% dos casos), mas potencialmente maligno ◦ Tumores da granulosa malignos têm comportamento indolente, com recorrências pélvico-abdominais ou metástases tardias, muitas vezes 10 ou 20 anos após retirada do tumor primário ◦ Produz alfa-inibina (Também produzida nos demais tumores de cordões sexuais), podendo ser usada como marcador tumoral • Tecoma: ◦ Formado por células da teca em feixes, simulando fibroma, mas contendo gotículas lipídicas no citoplasma ◦ Trata-se de tumor benigno, sólido, firme, encapsulado e de coloração róseo-amarelada ou vermelho-tijolo (tumor bem colorido) • Luteoma: ◦ Cisto luteínico da gravidez -> Tipo especial, grandes massas, uni ou bilaterais, simulando cistadenomas. Não deve ser retirada cirurgicamente pois regride após o parto

Fibroma • Tumor benigno, unilateral, sólido, firme, brancacento e fasciculado (Fig 18.65) • Se diferencia do recoma pela ausência de lipídeos e, sobretudo, pela sua cor branca e brilhante • Provoca, além da compressão local, ascite e hidrotórax em 50% dos casos (mais à direita) -> Síndrome de Meigs (Não exclusiva do fibroma)

Tumor de células de Sertoli • Raro e pertence ao grupo dos tumores masculinizantes, com aspecto histológico semelhante ao testículo embrionário, sendo de baixo potencial maligno • Acomete mulheres jovens e adultas, provocando sinais típicos de virilização (amenorreia, hipertrofia do clitóris, hirsutismo, acne, alterações de voz) • Apresenta diversos padrões histológicos de acordo com o grau de diferenciação ◦ Quando bem diferenciado -> Estruturas tubulares de contornos e tamanhos variados, com ou sem luz evidente, semelhante à túbulos seminíferos (Fig 18.66) • Quando tratados cirurgicamente, tais tumores podem devolver às pacientes todos os sinais de feminilidades, incluindo volta da menstruação e possibilidade de gravidez

2.4 Tumores metastáticos

• São relativamente comuns (30% das mulheres com câncer terminal) • Importância pelo fato de o tumor secundário ser às vezes o tumor dominante, e o primário passar despercebido, como acontece as vezes com tumores malignos do trato gastrointestinal • Qualquer tumor pode dar metástases nos ovários (Mais frequentes -> Mama, estômago, intestino grosso, pâncreas, vias biliares e útero) • Tumor de Krukenberg -> Metástases bilaterais no ovário (Fig 18.67 A), SEMPRE (segundo Renata) de tumores do trato digestivo (Se não, não é denominado Krukenberg), muitas vezes com células em anel de sinete (Fig 18.67)

3. Aspectos clínicos dos tumores ovarianos • Quando sintomáticos, as principais manifestações incluem distensão abdominal, massa palpável, desconforto pélvico e dor abdominal baixa ◦ Nas formas malignas avançadas, as pacientes apresentam emagrecimento, caquexia e ascite, esta muitas vezes volumosa e recidivante, por causa da disseminação peritoneal da neoplasia • Neoplasias malignas podem disseminar-se por diversas vias (linfática, hematogênica ou por implantação peritoneal) • Como é geralmente assintomático por certo tempo, o diagnóstico é geralmente tardio -> Sobrevida menor do que os cânceres de colo uterino e endométrio • Marcador tumoral CA-125, apesar de pouco específico e sensível em fases iniciais, tem sido utilizado para detecção de tumores epiteliais e acompanhamento das pacientes • Beta-HCG e alfa-fetoproteína são bons marcadores de tumores germinativos • Alfa-inibina é usada como marcador de tumores dos cordões sexuais

4. Biópsias em massas ovarianas

• Muitas vezes é difícil, apenas pelo exame clínico, definir se massa intrapélvica é neoplásica, lesão inflamatória ou endometriose • A punção aspirativa é um método propedêutico muito valioso mas preservado, cuja indicação deve ser feita com muita cautela • Em muitos casos, biópsia aspirativa não deve ser aconselhada, por causa do risco de liberar células na cavidade peritoneal, que provoca metástases e implantes peritoneais • O exame citológico do líquido ascítico ou lavado peritoneal é de grande importância para pesquisa de células neoplásicas (Fig 18.68), sendo geralmente positivo nos casos com implantes peritoneais ou ruptura de cápsula ovariana