USO DE ELETROESTIMULAÇÃO EM PACIENTES NEUROLÓGICOS

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01/09/2017

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USO DE ELETROESTIMULAÇÃO EM PACIENTES NEUROLÓGICOS NIVALDO ANTONIO PARIZOTTO CARLOS EDUARDO DOS SANTOS CASTRO

■ INTRODUÇÃO Este artigo apresenta conceitos já conhecidos, porém pouco lembrados pelos fisioterapeutas, como o eletrodiagnóstico (ED) de estímulo, que proporciona os fundamentos para uma terapia elétrica seletiva nos músculos desnervados em decorrência de lesão nervosa motora periférica (LNMP). Entende­se  que  não  há  respostas  normais  em  uma  LNMP,  e  sim  apenas  uma  adaptação  do  sistema  nervoso  periférico  (SNP)  para  responder  aos  estímulos  externos.  Serão desenvolvidos, portanto, conceitos fisiopatológicos das  LNMPs e aqueles vinculados ao  ED, como as curvas i/T, reobase, cronaxia e acomodação. Assim, será possível estabelecer uma relação de causa e efeito das respostas elétricas dos músculos suprimidos do seu nervo para aplicar o tratamento que possa obter efetividade com as correntes de longa duração. Em  outro  patamar,  as  correntes  de  curta  duração  deverão  ser  utilizadas  apenas  nos  músculos  cujos  nervos  estejam  conectados  e  funcionais,  permitindo  o  uso  das  correntes  para facilitação de movimentos nos quadros de lesões centrais, o que antecipa a funcionalidade dos movimentos nesses pacientes. Falar  em  eletroestimulação  (EE)  com  objetivos  de  melhora  dos  movimentos  em  acometimentos  centrais  é  falar,  basicamente,  em  eletroestimulação  neuromuscular  (NMES,  de neuromuscular electrical stimulation) e em eletroestimulação funcional (FES, de functional electrical stimulation). Por NMES, entende­se a aplicação da EE de forma transcutânea a um nervo periférico intacto, que evoca um potencial de ação nas fibras nervosas.  NMES é o nome genérico para referir todas as correntes de estimulação excitomotora, incluindo a  FES. Por FES, entende­se a aplicação de estímulos elétricos a um músculo inervado, mas desprovido de controle motor ou com insuficiência contrátil ou postural, com o objetivo de produzir movimentos funcionais e/ou substituir uma órtese convencional.

■ OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:   identificar quais são, atualmente, as potencialidades e as limitações da  EE quando inserida em um programa geral de fisioterapia voltado aos distúrbios de movimento de origem neurogênica central ou periférica; revisar e sistematizar conhecimentos sobre o uso da EE, notadamente da aplicação da NMES e da FES, nas afecções motoras de origem neurogênica central ou periférica; identificar as diferenças entre a EE para lesões de origem neurogênica central e periférica; elencar os princípios e as técnicas da EE e as características dos estimuladores usados nas lesões de origem neurogênica central ou periférica; discernir os principais programas clínicos e funcionais de estimulação em pacientes neurológicos; reconhecer os novos paradigmas que se apresentam à estimulação neuromuscular.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

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■ ELETROTERAPIA: ASPECTOS PRELIMINARES O paciente candidato ao uso da EE pode se beneficiar, principalmente, de quatro tipos de ações terapêuticas produzidas por esse recurso, que atendem a quatro problemas distintos (Quadro 1). Quadro 1

AÇÕES, OBJETIVOS E TIPOS DE ELETROTERAPIA AÇÃO TERAPÊUTICA

OBJETIVOS DE TRATAMENTO

TIPO DE ELETROTERAPIA INDICADO

Iontoforética

Introdução de drogas no organismo

Corrente contínua (ou galvânica)

Vascular

Reparação de tecidos

Correntes diadinâmicas Correntes interferenciais EE de alta voltagem Microcorrentes

Analgésica

Controle da dor: eletroanalgesia

Estimulação elétrica nervosa transcutânea

Excitomotora

Produção de contração muscular

Corrente farádica (CFar) Corrente russa (CR) Corrente australiana (Aussie) Estimuladores neuromusculares

As  formas  de  pensar  e  de  proceder  –  quando  se  pretende  inserir  a  EE  no  plano  de  tratamento  de  um  paciente  neurológico  –  começam,  necessariamente,  com  a  avaliação fisioterapêutica inicial dos casos a serem tratados. Assim, deve­se sempre iniciar a avaliação por um diagnóstico fisioterapêutico ou cinético­funcional. Em fisioterapia, diagnosticar é determinar a natureza exata da disfunção, limitação, debilidade, incapacidade ou deficiência do paciente, especialmente daquela relacionada aos movimentos – identificando as prováveis causas, os sistemas, os órgãos e os tecidos envolvidos. Além do diagnóstico, deve­se levantar as necessidades especiais de intervenção terapêutica para cada caso, pois somente assim é possível tomar decisões clínicas acertadas e planejar tratamentos mais efetivos. Tais necessidades podem envolver:   alívio de uma dor; reparo dos tecidos; facilitação da produção de movimentos mais eficientes. Fica claro, portanto, que é impossível programar um bom tratamento eletroterápico sem que antes seja feita cuidadosa avaliação de cada caso com possível indicação de  EE. Não há como  selecionar  e  programar  o  melhor  conjunto  de  recursos  terapêuticos  a  ser  usado  em  determinado  paciente  sem  antes  saber  as  características fisiopatológicas  e  as repercussões estruturais e funcionais daquilo que se está tratando. Para identificar as características fisiopatológicas de um caso, primeiramente deve­se ter o seu diagnóstico clínico­médico, isto é, sua Classificação Internacional de Doenças (CID); então, deve­se estudar o paciente a partir das seguintes ações:1   ouvir a sua queixa principal; coletar os dados sobre a história da sua moléstia atual; investigar história clínica pregressa e associada; realizar exames objetivos mais indicados ao caso, como: provas de função muscular manual; goniometria; provas sensório­motoras e funcionais; exame da postura e da marcha. No exame fisioterapêutico inicial, é essencial saber (para programar a EE) se o paciente apresenta uma lesão motora de origem periférica ou central.1 Deve­se realizar avaliação eletrodiagnóstica antes de se instituir uma intervenção eletroterápica para os pacientes portadores de:   neuropatias ou LNMPs – neuropatias diabéticas, compressão de raízes nervosas ou de nervos periféricos motores); patologias musculares (miopatias ou distrofias). Embora um paciente neurológico possa se beneficiar de diferentes terapêuticas (Quadro 1), a ênfase deste artigo será dada à ação excitomotora da eletroestimulação (EE), isto é, a aplicação da NMES e da FES.

ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR A aplicação da estimulação elétrica de forma transcutânea a um nervo periférico intacto evoca um potencial de ação nas fibras nervosas, induzindo uma troca eletro­iônica que faz com que  o  músculo  se  contraia  com  o  objetivo  de  restaurar,  manter  ou  melhorar  sua  capacidade  funcional.  Usa­se  o  acrônimo  NMES  para  referir  programas  de  estimulação  feitos  em ambiente clínico (programas clínicos de estimulação).

ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL A  aplicação  de  estímulos  elétricos  a  um  músculo  inervado,  mas  desprovido  de  controle  motor  ou  com  insuficiência  contrátil  ou  postural,  tem  como  objetivo  produzir  movimentos funcionais e/ou substituir uma órtese convencional. O acrônimo FES deveria ser reservado, ou seja, utilizado somente nos casos em que a estimulação é aplicada em situações de uso

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Portal Secad funcionais e/ou substituir uma órtese convencional. O acrônimo FES deveria ser reservado, ou seja, utilizado somente nos casos em que a estimulação é aplicada em situações de uso efetivamente funcional como a marcha eletricamente assistida (programas funcionais de estimulação).

■ LESÕES NERVOSAS MOTORAS PERIFÉRICAS Antes  de  se  iniciar  o  tratamento  para  LNMP,  é  necessário  encaminhar  o  paciente  para  a  realização  de  um  conjunto  de  testes  EDs,  uma  vez  que  as  LNMPs  podem  determinar importantes distúrbios de excitabilidade elétrica nos nervos e nos músculos, tornando os indivíduos incapazes de responder a determinados estímulos elétricos, especialmente aos de tempo de duração (T) muito curto. Os testes EDs mais importantes, realizados para avaliar e acompanhar a evolução de um caso de LNMP, são:1   ED de estímulo­detecção, mais conhecido por eletroneuromiografia (ENMG); ED de estímulo, composto por: provas de excitabilidade galvano­farádica ou ED clássico, com levantamento das curvas de resposta neuromuscular de “i” em função do “T” (i/T); ED de curvas intensidade­duração (curvas i/T), incluindo a cronaximetria. É de responsabilidade do fisioterapeuta a realização do ED de estímulo para orientar a eletroterapia em casos de LNMPs. Já a ENMG é, essencialmente, um diagnóstico médico que estuda a atividade elétrica da unidade motora. Com ela, pode­se investigar, entre outras coisas, o estado da atividade elétrica inerente aos nervos e músculos, a velocidade da condução nervosa à musculatura e a extensão e a gravidade dos problemas neuromusculares.1 O  ED clássico  e  o  ED de curvas i/T  complementam  a  ENMG  investigando  as  condições  de  excitabilidade  de  um  nervo  ou  de  um  músculo  a  correntes  que  produzem  respostas padronizadas  e  conhecidas.1  Embora  seja  atualmente  o  exame  mais  preciso  para  determinar  a  natureza,  a  importância  e  a  localização  de  uma  LNMP  –  por  conta  de  seu desenvolvimento tecnológico –, a ENMG não orienta quanto à melhor forma de tratamento elétrico para o caso. Somente o ED de curvas i/T, feito com correntes retangulares e exponenciais de T variável, é capaz de auxiliar na escolha da forma mais efetiva de EE para tratar os casos de LNMP. Esse teste permite a realização de uma eletroterapia seletiva nos casos de desnervação parcial de uma musculatura.2 Desse modo, apenas depois de realizado esse exame é que o paciente portador de LNMP poderá ser encaminhado para o tratamento eletroterápico mais indicado para o seu caso. O objetivo de estimular um músculo desnervado é exercitá­lo eletricamente em um esforço para mantê­lo saudável, enquanto os axônios lesados se regeneram e voltam a reinervá­lo. A hipótese é que, se um músculo desnervado for mantido em estado de saúde satisfatório e puder ser exercitado enquanto estiver desnervado, a recuperação funcional ficará facilitada após a reinervação. Os pacientes portadores de LNMP apresentam:   paralisia flácida; diminuição ou abolição de reflexos tendinosos; atrofia muscular neurogênica; distúrbios de excitabilidade neuromuscular. Os distúrbios de excitabilidade neuromuscular em paciente com LNMP podem ser mais ou menos graves, dependendo do grau de comprometimento do nervo periférico. O músculo pode apresentar um grau variável de fraqueza e atrofia, dependendo dos quadros de lesões, que podem ser:   leves (neuropraxias); moderadas (axonotmeses) – ocorrem em função de uma desnervação parcial reversível; graves (neurotmeses) – instala­se um quadro de completa flacidez e paralisia, resultante de uma desnervação total dos músculos. Nos casos de desnervação parcial, mesmo aquelas mais graves, o objetivo da eletroterapia é produzir facilitação, reeducação e fortalecimento muscular. Nos  casos  de  desnervação  total  por  neurotmese,  de  nada  adiantarão  as  técnicas  eletroterápicas  se  o  paciente  não  passar,  antes,  por  um  tratamento  cirúrgico  reparador  da  lesão nervosa. Existem outras maneiras muito mais efetivas, práticas e baratas – como as órteses, os exercícios passivos e as mobilizações articulares, por exemplo – para manter ou ganhar amplitude articular em situações de desnervação total. Quanto  à  atrofia muscular neurogênica,  ela  será  inevitável e irreversível,  mais  cedo  ou  mais  tarde,  nos  casos de desnervação total não tratadas cirurgicamente.  Logo, questiona­se por que tentar deter um processo de atrofia de uma musculatura totalmente desnervada se a sua inervação perdeu toda a capacidade de regeneração e os músculos não têm mais um suprimento nervoso mínimo capaz de reconduzi­los a uma atividade voluntária funcional. Por esse motivo, não há indicação da  EE nesses casos antes de que seja feito um reparo cirúrgico da inervação.  

ATIVIDADES 1. Sobre as ações terapêuticas e seus respectivos tipos de eletroterapia, correlacione as colunas. (1) Ação analgésica (2) Ação excitomotora (3) Ação iontoforética (4) Ação vascular  

(  ) Correntes diadnâmicas, correntes interferenciais, EE de alta voltagem e microcorrentes. (  ) EE nervosa transcutânea. (  ) Corrente contínua (ou galvânica). (  ) Corrente farádica, corrente russa, corrente australiana e estimuladores neuromusculares.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) 1 – 4 – 2 – 3 B) 1 – 4 – 3 – 2 C) 4 – 1 – 2 – 3 D) 4 – 1 – 3 – 2 Confira aqui a resposta

 

2. Analise as afirmativas sobre a EE na LNMP. I  –  A  ENMG  é,  essencialmente,  um  diagnóstico  médico  que  estuda  a  atividade  elétrica  da  unidade  motora.  Com  ela,  pode­se  investigar,  entre  outras  coisas,  o  estado  da atividade elétrica inerente aos nervos e músculos, a velocidade da condução nervosa à musculatura e a extensão e a gravidade dos problemas neuromusculares. II – A ENMG, em função do seu desenvolvimento tecnológico, atualmente é um exame mais preciso do que o  ED para determinar a natureza, a importância e a localização de uma LNMP, orientando a melhor forma de tratamento elétrico. III – O ED clássico e o de curvas i/T complementam a ENMG, investigando quais são as condições de excitabilidade de um nervo ou de um músculo a correntes que produzem respostas padronizadas e conhecidas.

 

Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a I e a III. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Confira aqui a resposta

 

3. Os pacientes portadores de LNMP apresentam A) paralisia flácida, diminuição ou abolição de reflexos tendinosos, atrofia muscular neurogênica e distúrbios de excitabilidade neuromuscular. B) paralisia flácida, aumento de reflexos tendinosos, hipertrofia muscular neurogênica e distúrbios de excitabilidade neuromuscular. C) hipertonia espática, diminuição ou abolição de reflexos tendinosos, hipertrofia muscular neurogênica e distúrbios de excitabilidade neuromuscular. D) hipertonia espática, aumento de reflexos tendinosos, atrofia muscular neurogênica e distúrbios de excitabilidade neuromuscular. Confira aqui a resposta

 

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■ EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO EFEITO DA ELETROTERAPIA NAS LESÕES NERVOSAS MOTORAS PERIFÉRICAS Os efeitos da EE na recuperação neuromuscular ainda são controversos. Recentemente,  demonstrou­se,  em  experimentos  animais,  que  a  EE  pode  prejudicar  a  recuperação  funcional  e  acentuar  atrofia  das  fibras  musculares  em  ratos  após axonotmese.3 Os  resultados  do  estudo,  de  Gigo­Benato  e  colaboradores,3  reabriram  a  discussão  sobre  a  efetividade  do  EE  no  tratamento  do  músculo  desnervado,  além  de  levantarem  uma importante questão: a EE é segura e deve ser indicada para a reabilitação humana? Acredita­se que essa discussão deve ser amplamente divulgada. Considera­se  a  relevância  e  a  importância  de  muitos  estudos  que  relataram  resultados  positivos  usando  EE  em  recuperação  do  músculo  desnervado.4,5  No  entanto,  os  aspectos metodológicos  tornam  difícil  a  comparação  entre  esses  estudos  e  o  citado  anteriormente.3  Algumas  particularidades  são  extremamente  pertinentes  e  devem  ser  observadas  por pesquisadores da área, como:   tipo de lesão do nervo; protocolos de estimulação (tempo de estimulação, parâmetros elétricos, tipos de eletrodos, etc.); período de início e de interrupção da estimulação; espécies animais utilizadas. Recentemente, vários estudos de diversas partes do mundo demonstraram que a EE pode afetar de forma diferente os nervos e os músculos após a lesão. Kostrominova  e  colaboradores6  mostraram  que  músculos  permanentemente  desnervados  e  submetidos  a  EE  tinham  massa  e  força  preservadas.  No  entanto,  esses  músculos expressam as moléculas de adesão de células neurais apenas em fibras musculares atrofiadas. Tal resultado mostra que as forças de tensão geradas pela  EE foram suficientes para deter a atrofia das fibras musculares. Contudo, esse efeito protetor sobre a massa muscular foi seguido pela redução da expressão de fatores de reinervação nessas fibras. Foram usados eletrodos implantados para estimular o extensor longo dos dedos, e a estimulação foi distribuída ao longo de todo o dia. Baptista e colaboradores7 aplicaram  EE diretamente sobre nervos lesados. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS, do inglês transcutaneous electrical nerve stimulation), após lesão por esmagamento em camundongos, levou a nervos com sinais morfológicos de regeneração prejudicados. Foram observados:   mais axônios com axoplasma escuro; sinais de edema; citoarquitetura menos organizada; poucas fibras mielinizadas e mais finas; aumento do número de núcleos de células de Schwann. Dow e colaboradores8 encontraram um efeito protetor sobre a área da fibra muscular somente quando os músculos foram estimulados ao longo do dia, com intervalos não superiores a 8 horas entre as sessões. A EE pode ser muito efetiva nos casos clínicos de desnervações parciais, inclusive para manter amplitude de movimento (ADM) articular, reverter quadro de atrofia e reeducar a musculatura por meio do acionamento de vias proprioceptivas de integração sensório­motoras, produzindo contrações musculares ativas – embora involuntárias – e mantendo a integridade muscular enquanto o nervo se regenera.

■ ELETRODIAGNÓSTICO DE ESTÍMULO Quatro provas eletrodiagnósticas proporcionam uma ideia geral das condições de excitabilidade dos nervos e dos músculos, conforme seguem:2,9   derivada do ED clássico (galvano­farádico) – prova de excitabilidade farádica; derivadas do ED de curvas i/T (em que se analisam os chamados pontos indicativos do ED de curvas i/T): reobase; cronaxia; acomodação. O ED é aplicado com uma técnica monopolar de eletrodos: sobre o ponto motor do músculo, é colocado um eletrodo ativo tipo caneta (negativo) – para facilitar sua localização e seu isolamento – e um eletrodo dispersivo do tipo placa grande (positivo) – para fechar o circuito elétrico de estimulação.9 A Figura 1 traz a representação da técnica monopolar de eletrodos.

Figura 1 – Técnica monopolar de eletrodos para a realização do ED: um eletrodo tipo caneta (polo negativo) no ponto motor do músculo abdutor curto do polegar (nervo mediano) e um eletrodo de placa metálica de alumínio, acoplado com esponja vegetal e fixado com faixa elástica ao antebraço. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

PROVA DE EXCITABILIDADE FARÁDICA Quando se realiza a prova de excitabilidade farádica, procura­se saber se o músculo responde ou não a um trem de pulso de curta duração (1ms). Se houver resposta, significa que se trata, provavelmente, de uma neuropraxia sem alteração de excitabilidade. Nesse caso, o paciente pode ser tratado com as técnicas de estimulação neuromuscular.9 Por outro lado, o músculo desnervado que não responde ao excitante farádico também não irá responder à estimulação com pulsos de duração ainda mais curtos – caso de todas as correntes usadas para estimulação neuromuscular que, como o próprio nome diz, pressupõem integridade nervo­músculo.2 O Quadro 2 descreve como realizar e interpretar a prova de excitabilidade farádica. Quadro 2

PROVA DE EXCITABILIDADE FARÁDICA O QUE SE BUSCA

PARÂMETROS

Tipo de corrente

CFar típica

Tipo de onda

Triangular

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Triangular

Parâmetros

Intensidade da corrente ou amplitude: menor necessária para produzir uma contração mínima* Duração do pulso: 1ms Intervalo de repouso: 20ms Frequência: 50Hz Ciclo ON/OFF: 1/1s

Tendência em caso de lesão

Hipoexcitabilidade: o músculo lesado precisa de mais corrente para responder Anexcitabilidade: não há resposta à estimulação

*Por contração mínima, entende­se uma contração mínima visível do músculo que está sendo estimulado; ms: milissegundos; Ciclo ON/OFF = tempo ligado/tempo desligado.

Na  ausência  de  resposta  à  estimulação,  é  indispensável  realizar  o  ED de curvas i/T,  incluindo  a  investigação  da  reobase,  da  cronaxia  e  da  acomodação  para  se  determinar  os melhores parâmetros de estimulação de um caso de LNMP.

REOBASE A  reobase  (corrente  de  base)  tem  o  mesmo  valor  da  prova  de  excitabilidade  galvânica.  É  o  mínimo  de  intensidade  –  de  tempo  de  estímulo  teoricamente  infinito  (em  fisiologia,  de algumas centenas até 1.000ms) – necessária para provocar despolarização das membranas das células e potenciais de ação para a contração do músculo. Abaixo do valor da reobase (em miliamperes [mA]) não há contração.9 O Quadro 3 descreve como realizar e interpretar a prova de curva i/T para analisar a reobase. Quadro 3

REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DAS CURVAS I/T DO ELETRODIAGNÓSTICO PARA ANALISAR REOBASE O QUE SE BUSCA

PARÂMETROS

Tipo de corrente

Galvânica ou contínua

Tipo de onda

Pulso quadrado

Parâmetros

Intensidade da corrente ou amplitude: menor necessária para produzir uma contração mínima Duração do pulso: 1.000ms Intervalo de repouso: 2.000ms

Tendência em caso de lesão

Em uma EE com pulso longo e de crescimento rápido, um músculo com inervação normal apresenta resposta viva, brusca e rápida Alterações qualitativas: contração lenta (vermiforme); inversão polar (contrai mais com polo positivo) e deslocamento do ponto motor Alterações quantitativas: hipoexcitabilidade ou anexitabilidade

Com as provas de excitabilidade farádica e galvânica, que correspondem ao que se convencionou chamar de  ED clássico, já se pode determinar o grau de reação de degeneração (RD) que ocorre em músculos submetidos à desnervação.9

Reação de degeneração A RD é uma resposta lenta ao estímulo galvânico (corrente direta interrompida) e nenhuma resposta à estimulação farádica. Em casos mais graves, é a ausência de respostas tanto à estimulação galvânica quanto à farádica.9 O Quadro 4 apresenta os estados de RD indicados pelos excitantes galvânicos e farádico no ED clássico. Quadro 4

ESTADOS DE REAÇÃO DE DEGENERAÇÃO INDICADOS PELOS EXCITANTES GALVÂNICO E FARÁDICO NO ELETRODIAGNÓSTICO CLÁSSICO RD

FARÁDICA (< 1ms; F = 50Hz) Respostas do músculo à EE com trens de pulsos de curta duração

GALVÂNICA (> 100ms) Respostas do músculo a pulsos isolados de longa duração

Normal (inervação normal)

Contração sustentada (tetânica)

Contração viva, isolada e brusca.

Parcial (degeneração parcial das fibras nervosas)

Resposta dimínuida

Hipoexcitabilidade. Contração isolada parcial, diminuída e lenta.

Total (degeneração de todas as fibras, mas os músculos mantêm elementos contráteis)

Sem resposta

Hipoexcitabilidade. Contração muito diminuída e lenta (vermiforme).

Absoluta (degeneração absoluta; músculos com grave atrofia e fibrose)

Sem resposta

Sem resposta.

CRONAXIA A cronaxia é o mínimo de tempo necessário para excitar o tecido muscular usando uma amplitude de estímulo igual a duas vezes o valor da reobase.9 O Quadro 5 descreve como realizar e interpretar a prova de curva i/T para analisar a cronaxia. Quadro 5

REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DAS CURVAS I/T DO ELETRODIAGNÓSTICO PARA ANALISAR CRONAXIA O QUE SE BUSCA

PARÂMETROS

Tipo de corrente

Contínua ou galvânica

Tipo de onda

Pulso quadrado

Parâmetros

Intensidade da corrente ou amplitude: dobro do valor da reobase Intervalo de repouso: 2.000ms

Tendência em caso de lesão

Quanto maior a cronaxia, mais grave a lesão Valores de referência:  30ms = desnervação total

Em um músculo normalmente inervado, é a fibra nervosa que reage ao estímulo elétrico, enquanto que, no músculo desnervado, a reação é da fibra muscular. Os nervos têm cronaxias menores do que os músculos e, por isso, os músculos inervados têm cronaxia curta (classicamente, valor  50 a 100ms) são os de primeira escolha para estimular músculos que sofreram LNMP.10 O Quadro 6 descreve como realizar e interpretar a prova de curva i/T para analisar a acomodação. Quadro 6

REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DAS CURVAS I/T DO PARA ANALISAR ACOMODAÇÃO O QUE SE BUSCA

PARÂMETROS

Tipo de corrente

Exponencial (pulsada)

Tipo de onda

Pulso exponencial (de crescimento lento)

Parâmetros

Intensidade da corrente ou amplitude: menor necessária para produzir uma contração mínima Duração do pulso: 1.000ms Intervalo de repouso: 2.000ms

Tendência em caso de lesão

Diminuição

Índice ou coeficiente de acomodação Índice de acomodação (índice alfa) = valor da acomodação ÷ valor da reobase O Quadro 7 traz a especificação dos valores do índice de acomodação. Quadro 7

ESPECIFICAÇÃO DOS VALORES DO ÍNDICE DE ACOMODAÇÃO Valor do índice alfa

Resposta

Entre 2,7 e 6

Músculo normal (não há alterações de excitabilidade produzida por LNMP)

Entre 1 e 2,7

RD parcial

Igual a 1

RD total

Em equipamentos cuja forma exponencial de corrente é gerada a partir de pequenos pulsos discretos quadrados, espera­se que o valor de alfa normal seja um pouco menor (entre 2 e 2,5). Os equipamentos nacionais que se destinam ao  ED têm essa característica. Calcular o índice alfa com 500ms (alfa­500), e não com 1.000ms, parece resolver esse problema. Segundo Fernández:9,10   alfa­500 entre 1,5 e 2,5 – inervação normal; alfa­500 entre 1,1 e 1,5 – desnervação parcial; alfa­500 igual a 1 – desnervação total.

ANÁLISE DAS CURVAS I/T A realização do ED de curvas i/T e o tratamento seletivo com pulsos exponenciais de longa duração são de responsabilidade do fisioterapeuta. Esses procedimentos sempre devem ser realizados em casos de LNMP; para tanto, utilizam­se equipamentos que:   permitam uma variação no tempo de duração da passagem dos pulsos quadrados e exponenciais (de 0,01 a 1.000ms); incluam um gerador de CFar. As curvas i/T são levantadas e analisadas para medir a excitabilidade de músculos e dos nervos. Em uma técnica padronizada para obtê­las, pulsos quadrados e exponenciais de duração variável são aplicados, com técnica monopolar e eletrodo ativo negativo, no ponto motor do músculo testado. A  intensidade  necessária  para  produzir  uma  contração  mínima  é  determinada  para  cada  T  de  estímulo.  Essa  relação  é  plotada  em  um  gráfico  (Figura  2A  e  B),  e  as  curvas  são analisadas.

Figura 2 – Curvas i/T do ED de um músculo com excitabilidade normal (A) e de outro com excitabilidade alterada por LNP (B). Traço contínuo = pulso quadrado; traço pontilhado = pulso exponencial. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A Figura 2A representa as curvas i/T frente a pulsos quadrados (de crescimento rápido) e exponenciais (de crescimento lento) de um músculo com inervação intacta. Nota­se que:   há resposta em todos os pontos da curva, isto é, há contração muscular induzida em todas as durações de pulsos usadas; a reobase é de 8mA e a cronaxia está entre 0,1 e 0,2, indicando excitabilidade normal (