ĆWICZENIE 23 trzustka i wątroba J. Bukowski

SAVE OFFLINE

wątroba, trzustka lek. Janek Bukowski Katedra i Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej

WĄTROBA – INFORMACJE OGÓLNE • 1400-1600g (2% - 5% całkowitej masy ciała) • 4 płaty – lewy – prawy – ogoniasty – czworoboczny

• unerwiona TOREBKA • 25% krwi t. wątrobowa, 75% ż. wrotna • 70% tlenu – ŻYŁA WROTNA

• zrąb + komórki – kom. wątrobowe – kom. Browicza – Kuppfera – kom. gwiaździste (tłuszczowe okołozatokowe)

• 50 000 – 100 000 zrazików anatomicznych – podstawowa jednostka czynnościowa

WĄTROBA – INFORMACJE OGÓLNE •

strefa 1 – – – –

•

najwyższe stężenie tlenu glukoneogeneza metabolizm tlenowy cykl mocznikowy

strefa 3 – –

glikoliza lipogeneza

WĄTROBA – INFORMACJE OGÓLNE •

hepatocyty – – – – – – –

•

żyją około 6 miesięcy wielościenne 30-80% jądra poliploidalne (związana z przejściem noworodka na odżywianie per os) 1-2 tysięcy mitochondriów (t1/2 = 10 dni) rozbudowany aparat Golgiego oraz siateczka śródplazmatyczna gładka i szorstka biegun naczyniowy i żółciowy wydzielanie EPO

komórki Browicza-Kupffera – – – – – –

duże komórki mające liczne wypustki między komórkami nabłonka wewnątrz sinusoidów 15-20% komórek wątroby makrofagi z licznymi lizosomami zapobiegają wewnątrznaczyniowemu krzepnięciu krwi (fagocytoza włóknika i kompleksów włókniktromboplastyna) fagocytują!!

WĄTROBA – INFORMACJE OGÓLNE • komórki gwiaździste (HSC = Ito) – w przestrzeniach Dissego – 5-8% komórek wątroby – przechowują witaminę A – wydzielają EPO – prezentacja antygenów lipidowych limfocytom NK – uaktywniają się po uszkodzeniu wątroby -> proliferacja, zdolności kurczliwe, wytwarzanie chemokin – synteza kolagenu typu I = komórki Ito przekształcają się w miofibroblasty – aktywowane przez TGFalpha, TGFbeta1 z kom. Browicz-Kuppfera i autokrynnie – aktywowane przez alkohol

KRĄŻENIE • duży przepływ i niski opór • 1350 ml/min w zatokach wątroby (1050 z żyły wrotnej, 300 z tętnicy wątrobowej) • 27% objętości wyrzutowej serca • magazyn dla 450 ml krwi (10% objętości krwi krążącej) w żyłach wątrobowych i zatokach • niewydolność PK (extra 0,5 – 1l krwi)

• pory zatok wątrobowych pozwalają na przesączanie zarówno płynu, jak i białek do przestrzeni Dissego • limfa opuszczająca wątrobę ma 6g/dl białek ~ tylko troszkę mniej niż koncentracja w osoczu • duża przepuszczalność nabłonka zatok wątrobowych pozwala powstawać dużym objętością limfy (50% całej limfy)

KRĄŻENIE • ciśnienie w żyłach wątrobowych wzrastające od 3-7 mmHg powyżej poziomu normalnego • zwiększone przesączanie do limfy • ucieczka przez zewnętrzną powierzchnię torebki wątroby • skład ~ osocze • 80-90% białek osocza • ciśnienie w żyle wrotnej 10-15 mmHg -> nawet 20x wzrost wytwarzania limfy -> obrzęki • marskość wątroby -> wodobrzusze • zakrzepica żyły wrotnej – obrzęk ścian jelit – przesączanie do światła jelita

NADCIŚNIENIE WROTNE • > 2-5 mmHg • zwiększenie oporu naczyniowego: – rozrost tkanki włóknistej w wątrobie – ucisk zazatokowych naczyń żylnych przez guzki regeneracyjne – komponenta czynnościowa – skurcz toniczny komórek gwiaździstych (endotelina, NA, Ang II, deficyt NO) [1/3 oporu]

• przedwątrobowe – zakrzep żyły wrotnej – zakrzep żyły śledzionowej

• wątrobowe – marskość – ziarniniakowe zapalenie wątroby – ostre zapalenie wątroby – wrodzone włóknienie wątroby – stłuszczenie wielkokropelkowe

• zawątrobowe – zakrzep żż. wątrobowych (z. Budda – Chiariego) – zaciskające zapalenie osierdzia – niewydolność PK

ŻYLAKI PRZEŁYKU • poszerzone żyły błony podśluzowej przełyku • 60-70% chorych z marskością wątroby • z okołoprzełykowych naczyń żylnych za pośrednictwem żył przeszywających mięśniówkę przełyku • pomost między ż. wrotną, a ż. nieparzystą

• ciśnienie nasila obfity posiłek, wysiłek fizyczny lub napady kaszlu

REGENERACJA • w warunkach fizjologicznych w fazie G0 • 1-3x podział hepatocytów

• po hepatektomii: NA, insulina, glukagon, ADH ---> aktywacja protoonkogenów

• HGF (hepatocyte growth factor) – produkowany przez komórki zrębu, ale NIE przez hepatocyty – może być aktywowany przez uszkodzenie wątroby/operacyjne leczenie

• EGF, TNF, IL-6 • TGF-beta (transforming growth factor) – hamuje odbudowę

MARSKOŚĆ WĄTROBY • współwystępowanie guzków regeneracyjnych i przegród łącznotkankowych • zmniejszenie masy czynnego miąższu wątroby • upośledzenie wymiany substancji odżywczych i produktów metabolicznych między krwią i hepatocytami – kapilaryzacja naczyń zatokowych – włóknienie przestrzeni okołozatokowych

• może być zwiększona, prawidłowa lub zmniejszona • drobnoguzkowa (3 mm) – autoimmunizacyjne zapalenie wątroby

MARSKOŚĆ WĄTROBY • przyczyny – alkoholowa choroba wątroby, – WZW typu B, D lub C, – autoimmunologiczne zapalenie wątroby, – choroby metaboliczne (hemochromatoza, choroba Wilsona, niedobór α1-antytrypsyny, mukowiscydoza, porfiria późna skórna, galaktozemia, wrodzona tyrozynemia, glikogenozy [typ III i IV], wrodzona krwotoczna teleangiektazja, hiperwitaminoza A, abetalipoproteinemia, NASH), – choroby dróg żółciowych (niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, niedrożność wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, pierwotne zapalenie dróg żółciowych, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych), – utrudnienie odpływu żylnego (choroba zarostowa żył wątrobowych, zespół Budda i Chiariego, prawokomorowa niewydolność serca), – leki, toksyny, jelitowe zespolenie omijające (w leczeniu otyłości), marskość kryptogenna (przyczyna nieznana

MARSKOŚĆ WĄTROBY • konsekwencje hemodynamiczne i metaboliczne – wodobrzusze – żylaki przełyku – gastropatia wrotna – żylaki odbytnicy – powiększenie śledziony – skórne pajączki naczyniowe – zwiększone ryzyko infekcji bakteryjnej – zwiększone ryzyko DIC – zaburzone wchłanianie jelitowe lipidów i witamin A, D, E, K – hiperglikemia – encefalopatia wrotna

• inne – rak wątrobowokomórkowy

WODOBRZUSZE • wysokie ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach zatokowych jest odpowiedzialne za przesiąkanie osocza poza łożysko naczyń zatokowych + pozanaczyniowa ucieczka albumin • osocze z przestrzeni okołozatokowych jest drenowane kanałami limfatycznymi w kierunku przewodu piersiowego (z normy 500-1000ml -- > nawet 20 x wzrost w nadciśnieniu wrotnym) • po przekroczeniu zdolności transportowych układu drenującego chłonka dostaje się pod torebkę wątroby skąd ulega przesiękowi do jamy otrzewnej • płyn może być reabsorbowany z jamy otrzewnej max. 900 ml/dobę • retencja sodu i wody w nerkach

ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA • wzrost stężenia w krwi krążenia systemowego produktów metabolizmu bakterii jelitowych - amoniaku, krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, GABA, aromatycznych AAs, cytokin • związki lipofilne – fałszywe neuroprzekaźniki – hamują funkcje OUN • przenikalność BBB mogą zwiększać endotoksyny i cytokiny prozapalne obecne w marskości wątroby • gromadzenie manganu w jądrach podstawnych mózgu --> objawy zwyrodnieniowe w ukł. pozapiramid. • kiedy nasilenie objawów?

FUNKCJE WĄTROBY

METABOLIZM WĘGLOWODANÓW • gromadzenie dużych ilości glikogenu –w ostrej niewydolności wątroby – bez znacznych spadków – synteza glukozy przez nerki glikogenozy -- > b. rzadkie choroby wrodzone; gromadzenie w tkankach glikogenu, w większości przypadków nieaktywnego biologicznie; wątroba, serce, mm. szkieletowe, nerki, mózg; skłonność do rozwoju gruczolaka i raka niedobór enzymu w bioptacie tkankowym lub leukocytach

• konwersja galaktozy i fruktozy do glukozy • glukoneogeneza • tworzenie pośrednich produktów przemiany węglowodanów

METABOLIZM TŁUSZCZÓW • betaoksydacja kwasów tłuszczowych – może zachodzić we wszystkich komórkach organizmu – bardzo szybko zachodzi w komórkach wątroby – wątroba nie jest w stanie wykorzystać całości acetyloCoA -> ketokwasy – ketokwasy są dobrze rozpuszczalne, przechodzą do płynu zewnątrzkomórkowego i następnie transportowane

• synteza cholesterolu, fosfolipidów i większości lipoprotein – synteza 80% cholesterolu (z acetyloCoA z udziałem reduktazy hydroksy-metylo-glutaryloCoA = reduktaza HMG CoA) – około 80% cholesterolu syntetyzowanego w wątrobie jest przekształcane w sole żółciowe – 20% jest transportowane w lipoproteinach (jak i fosfolipidy  ) ---- > VLDL (z apolipoproteiną B)

-

• synteza tłuszczów z białek i węglowodanów – transportowane w lipoproteinach do „boczków”

endogenny chl insulina statyny

VLDL -- > obwodowa konwersja do LDL -- > receptory na powierzchni wątroby (estrogeny, hh. tarczycy hipolipemiczne) niedobór receptorów LDL = rodzinna hipercholesterolemia HDL = transport z obwodowych tkanek

METABOLIZM BIAŁEK • deaminacja Aas – konieczne przed zużytkowaniem energetycznym białek albo przemianą w węglowodany albo tłuszcze – może także zachodzić w nerkach, ale zdecydowanie mniej istotna

• produkcja mocznika – z deaminacji oraz produkcja przez jelitowe bakterie – encefalopatia wątrobowa, śpiączka, zgon

• wytwarzanie białek osocza – 90% – maksymalnie 15-50 g/dzień – albuminy (10g/dobę) – białka krzepnięcia krwi (protrombina, czynnik V, fibrynogen, AT III) – białka transportowe (transferyna, ceruloplazmina, apolipoproteina B) – hormonalne (angiotensynogen) – białka ostrej fazy (białko C-reaktywne, haptoglobina, alpha1-makroglbulina)

• metabolizm hormonów – tyrozynemia – wrodzony blok enzymatyczny metabolizmu tyrozyny; uszkodzenie wątroby, nerek, ukł. kostnego

MAGAZYNOWANIE • najwięcej witaminy A (na 10 mscy) • witamina D (na 3-4 mcy) • witamina B12 (na rok lub lata)

• ferrytyna – apoferrytyna + Fe

PRODUKOWANIE • fibrynogen • protrombina • accelerator globulin • czynnik VII • witamina K (protrombina, VII, IX, X)

OCZYSZCZANIE • leki: sulfonamidy, penicylina, ampicylina, erytromycyna • hormony: tyroksyna, estrogen, kortyzol, aldosteron • wapń

BILIRUBINA • rozpad erytrocytów (80%), mioglobiny, cytochromów

OSOCZE UKŁAD SIATECZKOWO -ŚRÓDBŁONKOWY

• fagocytoza hemoglobiny przez układ siateczkowo-śródbłonkowy • rozpad na hem i globiny • hem uwalnia Fe (transportowany z transferyną) oraz prosty łańcuch (substrat do tworzenia bilirubiny) • biliwerdyna ----> bilirubina wolna = niesprzężona

OSOCZE

• wolny związek z białkami osocza

• w ciągu kilku godzin dochodzi do absorbcji bilirubiny przez hepatocyty • jednoczesne uwolnienie od białek osocza HEPATOCYTY • 80% - glukuronizacja /UGT = UDP-glukuronylotransferaza/ 10% - sulfonizacja, 10% z innymi • ---> bilirubina związana = sprzężona bilirubina sprzężona lepiej rozpuszcza się w żółci / słabo wchłania się z jelit / nie przenika BBB !!! • transport aktywny

ŻÓŁĆ

• 50% przy pomocy bakterii jest zamieniane w dobrze rozpuszczalny urobilinogen • część wchłaniania z powrotem do krwi -> wątroba -> żółć LUB 5%-> nerki -> mocz urobilina • wydalany z kałem sterkobilina

JELITO

NERKI

HIPERBILIRUBINEMIA • z przewagą niesprzężonej – nadprodukcja bilirubiny -> niedokrwistość hemolityczna – zmniejszone wydzielanie bilirubiny przez hepatocyty -> z. Gilberta AD, 5% populacji, głównie mężczyzn 30-50% niedobór UGT umiarkowany wzrost stężenia bilirubiny niesprzężonej ( mniejsze ryzyko miażdżycy – zmniejszone sprzęganie z kwasem glukuronowym (transferaza) -> z. Criglera-Najjara

z. Criglera- Naijara typu I Ar, brak UGT żółć bezbarwna bilirubina wolna w wysokim stężeniu przenika BBB uszkodzenie OUN u noworodków z. Criglera-Naijara typu II AD, częściowy niedobór UGT 6-20mg/dl żółtaczka w wieku młodzieńczym chorobę mogą ujawnić wys. fizyczny, leki, zakażenie

HIPERBILIRUBINEMIA • z przewagą sprzężonej – upośledzone wydzielanie bilirubiny z hepatocytów --- > z. Dubina – Johnsona i z. Rotora trwałe lub przejściowe zwiększenie surowiczego stężenia bilirubiny sprzężonej z kwasem glukuronowym AR, niedobór przezbłonowego transportera bilirubiny (cMOAT, MRP2) klirens osoczowy wszystkich anionów organicznych jest upośledzony (w tym radiologicznego kontrastu) tylko DJ czarna wątroba – upośledzone wydalanie melaninopodobnej substancji z metabolizmu koproporfiryn – uszkodzenia dróg żółciowych

ŻÓŁTACZKA a CHOLESTAZA • żółtaczka – żółte zabarwienie twardówek, błon śluzowych i skóry spowodowane odkładaniem się w tkankach bilirubiny w wyniku jej zwiększonego stężenia we krwi (przy >2,5 mg/dl) • cholestaza – zwiększenie we krwi i tkankach stężenia kwasów żółciowych w wyniku zaburzeń ich wydzielania z hepatocytów lub przepływu przez wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe albo utrudnienia odpływu żółci przez zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe • cholestazie MOŻE towarzyszyć żółtaczka • żółtaczka – przedwątrobowa – wewnątrzwątrobowa – pozawątrobowa = mechaniczne

WYDZIELANIE ŻÓŁCI • 600 – 1000 ml/dzień • kwasy żółciowe – emulsyfikacja tłuszczów – wspieranie wchłaniania produktów trawienia tłuszczów przez śluzówkę jelita

• wydalanie bilirubiny, nadmiaru cholesterolu

• I etap

stosunek cholesterolu:kwasów żółciowych = 1:20 – 1:30

– do drobnych kanalików żółciowych – przez hepatocyty – bogata w kwasy żółciowe i cholesterol

• II etap – przepływ w kierunku przegród międzypłacikowych – wzbogacanie w wodorowęglany, sód, wodę – wspierane przez sekretynę – kanaliki otwierają się do końcowych przewodów żółciowych -> przewód wątrobowy -> wspólny przewód żółciowy – magazynowanie w pęcherzyku żółciowym

WYDZIELANIE ŻÓŁCI • magazynowanie w pęcherzyku żółciowym – 30 – 60 ml – 12-godzinna sekrecja żółci (450 ml) – transport aktywny sodu przez błonę śluzową pęcherzyka – skurcz pęcherzyka i rozkurcz zwieracza Oddiego = cholecystokinina – pobudzenie przez nn. przywspółczulne – błędne oraz jelitowe

bez wchłaniania zwrotnego jonów wapnia

WYDZIELANIE ŻÓŁCI • wątroba wytwarza około 6 gramów soli żółciowych /dzień – cholesterol (1-2 gramów) – kwas cholowy lub chenodeoksycholowy – sprzężenie z glicyną lub tauryną – sole przede wszystkim sodowe

• emulsyfikacja kwasów tłuszczowych • wparcie wchłaniania – micelle – kwasów tłuszczowych – monoglicerydów – cholesterolu – innych lipidów

• bez soli żółciowych nawet 40% strawionych tłuszczów usuwanych z kałem

WYDZIELANIE ŻÓŁCI • jelitowo-wątrobowa cyrkulacja soli kwasów żółciowych – 94% reabsorbowane do krwi – 50% przez dyfuzję, 50% przez transport aktywny – 17x – produkcja zależy od obrotu

• kwas cholowy : kwas chenodezoksycholowy : kwas dezoksycholowy : kwas litocholowy – 4 : 2 : 1 : 0,1 – 70% z glicyną, 30% z tauryną – cholowy i chenodezoksycholowy – pierwotne (wyłącznie w hepatocytach) – dehydroksylacja pod wpływem bakterii jelitowych -> wtórne – dezoksycholowy (krążenie wrotne), litocholowy (wydalanie)

KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO • dzielimy na cholesterolowe (90-95%), barwnikowe (czarne i brązowe), mieszane • przyczyny powstawania żółci litogennej: – wzrost wytwarzania i wydzielania cholesterolu (reduktaza HMG-CoA) – zmniejszenie aktywności alpha-hydroksylazy cholesterolu odpowiedzialnej za syntezę kwasów żółciowych – zmniejszenie stężenia kwasów żółciowych w żółci – zastój żółci wynikający z upośledzenia motoryki pęcherzyka żółciowego

• czynniki ryzyka kamicy cholesterolowej: – czynniki genetyczne – płeć żeńska – ciąża – wiek > 40 rż – cukrzyca – otyłość – mukowiscydoza – hiperTG – leki (estrogeny, doustne antykoncepcyjne, ceftriakson, somatostatyna) – szybka utrata masy ciała – mała aktywność fizyczna

KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO • objawy: – napadowy ostry ból brzucha (tzw. kolka żółciowa) – wzrost ciśnienia w pęcherzyku żółciowym; >30min, ale 5h – gorączka i dreszcze – wymioty – przyspieszenie tętna i oddechu – silna tkliwość – +/- objawy otrzewnowe

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO • 80-95% raków dróg żółciowych • 60% - dno, 30% - trzon, 10% - szyja • czynniki ryzyka: – wieloletnia kamica pęcherzyka żółciowego (zwłaszcza złogi >3cm) – pęcherzyk porcelanowy (wysycony solami wapnia) – torbiele dróg żółciowych – przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego – polip pęcherzyka żółciowego (>1cm)

• objawy niecharakterystyczne – ból w okolicy podżebrowej prawej – tępy, promieniujący w prawą stronę do kręgosłupa i okolicy międzyłopatkowej – żółtaczka i świąd – naciekanie przewodu żółciowego – nudności i wymioty – utrata łaknienia – zmniejszenie masy ciała – wyczuwalny guz

WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY (HCC) • najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy wątroby • czynniki ryzyka: – WZW B i C – aflatoksyny, doustne środki antykoncepcyjne, androgenowe środki anaboliczne, alkohol – palenie tytoniu – marskość wątroby – wrodzone choroby metaboliczne – cukrzyca

• objawy niecharakterystyczne – postępujące wyniszczenie – ból brzucha – uczucie pełności w nadbrzuszu – brak apetytu – powiększenie obwodu brzucha – wodobrzusze – obrzęki kończyn dolnych – żółtaczka, gorączka – krwawienie z GOPP

TRZUSTKA • 100 g, 15 cm długości, L1 • przewód Wirsunga (brodawka większa) i Santoriniego (brodawka mniejsza) • unaczynienie wysp -> unaczynienie pęcherzyków • pankreoton = pęcherzyk + przewód wyprowadzający • dziennie z sokiem trzustkowym wydzielane ok. 40 gramów białka • enzymy trzustkowe wydzielane przez pęcherzyki trzustkowe (kom. pęcherzykowe = 80% masy) • ściany przewodzików i przewodów (4% masy) wydzielają ogromne ilości wodorowęglanów pęcherzyki wydzielnicze = ziarenka zymogenu

TRAWIENIE BIAŁEK • trypsyna, chymotrypsyna – dzielą całkowicie lub częściowo strawione białka na różnej długości polipeptydy – nie uwalniają wolnych AAs

• karboksypolipeptydaza A i B – uwalnia AAs

• elastaza • wytwarzane w formie nieaktywnej – trypsynogen aktywowany przez enterokinazę (enteropeptydaza) uwalnianą ze śluzówki jelita – może być aktywowany przez trypsynę (autokataliza) ----> tak jak chymotrypsynogen

• te same komórki wydzielają jednocześnie inhibitor trypsyny = SPINK1 = PSTI – zapobiega aktywacji trypsynogenu zarówno w komórkach wydzielających, jak i wewnątrz pęcherzyków i przewodów

TRAWIENIE WĘGLOWODANÓW • amylaza trzustkowa – hydrolizuje skrobię oraz glikogen, ale nie celulozę – do dwu-, rzadziej trójsacharydów

TRAWIENIE KWASÓW NUKLEINOWYCH • rybonukleaza i dezoksyrybonukleaza

TRAWIENIE TŁUSZCZÓW • lipaza trzustkowa + kolipaza – hydrolizuje tłuszcz do kwasów tłuszczowych i glicerolu – kolipaza chroni przed proteolizą i usunięciem z pogranicza fazy wodno-tłuszczowej; obniża optymalne pH do 6,5

• esteraza cholesterolowa – hydrolizuje estry cholesterolu

• fosfolipaza – uwalnia kwasy tłuszczowe z fosfolipidów – lecytynaza (fosfolipaza A) -> przekształca lecytynę w lizolecytynę o właściwościach detergencyjnych

SEKRECJA WODOROWĘGLANÓW

stężenie HCO3może 5x przewyższyć stężenie w osoczu (145mEq/l vs. 24mEq/l)

komórki nabłonka!!

REGULACJA WYDZIELANIA • acetylocholina – uwalniana z zakończeń przywspółczulnych oraz z jelitowego systemu nerwowego

• cholecystokinina – wydzielana przez XII-cę i śluzówkę górnej części jelita cienkiego – pod wpływem pokarmu (produkty trawienia białek i długołańcuchowe KT) – polipeptyd – komórki I – pobudzenie ukł. parasympatycznego CCK-A (neurony aferentne) oraz napływu Ca2+ – dawki większe -> receptory bezpośrednio na komórkach CCK-B – hamuje opróżnianie żołądka – zwiększa wydzielanie glukagonu

sekrecja „gęstego” soku trzustkowego

• sekretyna – wydzielana przez XII-cę i śluzówkę górnej części jelita cienkiego – pod wpływem kwaśnej treści (pH minimum 4,5-5,0) – polipeptyd – nieaktywna prosekretyna w komórkach S – wydzielana do krwi – małe stężenie chlorków

sekrecja „rozcieńczonego” soku trzustkowego

• multiplikacja = kumulacja efektu pobudzającego  • dziennie około 1000 ml soku trzustkowego • antagonistycznie – somatostatyna, polipeptyd trzustkowy, glukagon, GLP-1

REGULACJA WYDZIELANIA • faza głowowa – widok, zapach, żucie i połykanie pokarmu – odruchy wagalne – uwalnianie acetylocholiny z zakończeń nerwów błędnych – 20% wydzielania – „gęsty” sok trzustkowy – dodatkowo pobudzanie cholinergiczne kom. okładzinowych -> gastryna -> H+ -> sekretyna

• faza żołądkowa – kontynuacja stymulacji nerwowej – rozciąganie żołądka, gastryna – 5-10% wydzielania

• faza jelitowa – zwiększone wydzielanie pod wpływem sekretyny – 70% wydzielania

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI get smashed („upijam się”)

• etiologia – alkoholowa 80% – kamicza – hiperTG – hiperkalcemia w nadczynności przytarczyc – leki – zakażenie wirusowe – uraz mechaniczny – jatrogenne – nowotwory

Idiopathic – idiopatyczne OZT gallstones – kamica żółciowa ethanol – etanol trauma – uraz steroids – steroidy mumps – świnka oraz inne choroby wirusowe (np. WZW) autoimmune, Ascaris – choroby autoimmunologiczne, zakażenie glistą ludzką scorpion – jad skorpiona hyperlipidemia (hypertriglyceridemia), hypercalcemia, hypoth ermia eRCP – ECPW drugs – leki

• patogeneza – niejasna – aktywacja trypsynogenu do trypsyny w komórkach pęcherzykowych – zwiększone wydzielanie enzymów przez podstawno-boczną część komórek pęcherzykowych do tkanki śródmiąższowej -- > nasilenie martwicy komórek i uszkodzenie naczyń krwionośnych – aktywność enzymów trzustkowych > antyproteolityczne – obkurczenie naczyń i zastój krwi w obrębie mikrokrążenia z następowym niedokrwieniem, niedotlenieniem, zwiększeniem przepuszczalności naczyń i obrzękiem – wolne rodniki

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI • patogeneza cd. – uwolnione enzymy i produkty kaskady zapalno-metabolicznej -> okołotrzustkowa tkanka tłuszczowa, krew, chłonka – fosfolipaza A -- > cytotoksyczna lizolecytyna uszkadzająca fosfolipidy błonowe – elastyna -- > uszkodzenie naczyniowej tkanki łącznej z mikrozakrzepami i krwawieniem śródmiąższowym – martwica, SIRS, wstrząs, zawał serca – hiperglikemia, hipokalcemia

śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki

martwicze zapalenie trzustki

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI • objawy: – ból brzucha – nudności i wymioty nieprzynoszące ulgi – gorączka – niedrożność porażenna jelit – wzmożone napięcie powłok brzucha – tachykardia – hipotensja – wysięk w jamie opłucnej

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI • nieodwracalne zmiany – zanik miąższu i włóknienie • postępująca niewydolność egzokrynna (biegunka tłuszczowa) i endokrynna (cukrzyca) • alkohol – 90%

T – toksyczno – metaboliczne (alkohol, nikotyna, hiperkalcemia, hiperlipidemia, leki) I – idiopatyczne (2/3 niealkoholowego) G – genetyczne (mutacje genów trypsynogenu, SPINK1, CFTR) A – autoimmunizacyjne R – reccurent - nawracające OZT, choroby naczyń, popromienne O – obstructive – trzustka dwudzielna, nowotwór trzustki, pourazowe uszkodzenie przewodu trzustkowego

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI • patogeneza – „teorie” – przewlekły czynnik uszkadzający -> przetrwała aktywacja komórek gwiaździstych – powtarzające się epizody zaostrzenia choroby - > stopniowy ubytek czynnego miąższu trzustki w wyniku martwicy

– dehydrogenaza alkoholowa trzustki – aldehyd octowy powoduje wzrost syntezy TG i stłuszczenie komórek pęcherzykowych trzustki – alkohol aktywuje układ cholinergiczny -> wzrost stężenia białek w soku trzustkowym – wytrącanie białek -> zaburzenie przepływu -> degeneracja nabłonka -> zapalenie około przewodowe – zmniejszenie stężenia enzymów w XIIcy -> sprzężenie zwrotne

RAK TRZUSTKI • czynniki ryzyka – palenie tytoniu – PZT – predyspozycja genetyczna – otyłość – cukrzyca

• 65% w głowie, rzadziej w trzonie i ogonie (20%); wieloogniskowy 20% • objawy: – dyskomfort w jamie brzusznej – wzdęcie brzucha – brak łaknienia – zmniejszenie masy ciała – ból brzucha – żółtaczka – OZT – osłabienie – zakrzepica żylna

Dziękuję za uwagę  [email protected]