9. hemorragias digestivas altas e baixas

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31/03/19

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTA E BAIXA 1. INTRODUÇÃO ❖ Classificação da hemorragia digestiva: a) Alta: proximal ao ângulo de Treitz – esôfago superior, estomago e duodeno b) Distal: distal ao ângulo de Treitz – estruturas que se seguem à flexura duodenojejunal ❖ Epidemiologia: HDA tem uma incidência superior a HDB → proporção de 5:1; sendo o estômago e esôfago os órgãos mais acometidos ❖ Pesquisa diagnóstica: na presença de sinais inespecíficos de HD, inicia-se a pesquisa com Endoscopia Digestiva Alta (EDA); apenas quando há forte suspeita de HDB, a pesquisa inicia com colonoscopia • Ambos exames invasivos que propõem avaliar, dar diagnóstico e proferir tratamento ao sangramento. • Também podem ser utilizados exames radiológicos com contraste baritado, cintigrafia e arteriografia ❖ O primeiro ponto a ser avaliado diante um quadro hemorrágico gastrointestinal é a estabilidade hemodinâmica do paciente.

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) A. GENERALIDADES ❖ HDA: sangramento intraluminal de qualquer localização entre o esôfago superior e o ligamento de Treitz. Subclassificada em: a) sangramento gastrintestinal alto não varicoso: resulta da lesão da mucosa esofágica ou gastroduodenal com ulceração ou erosão de um vaso subjacente; b) sangramento gastrintestinal varicoso: tem origem na ruptura das varizes gastroesofágicas ❖ Epidemiologia: • Incidência anual é de 48 a 160 por cem mil habitantes, com 1 internação a cada 10 000 adultos/ano • Mais comum em idosos e está fortemente ligada ao uso indiscriminado de anti-inflamatórios e antiagregantes plaquetários. • 2x mais comum em homens • Mais prevalentes em áreas de menos desenvolvimento econômico • Mortalidade varia de 10-14% ❖ Etiologia: • Úlcera gástrica / duodenal – principais causas. associada aos AINES, H. pylori, estresse, acidez gástrica • Varizes esofágicas • Outras: Síndrome de MalloryWeiss (laceração da mucosa no esôfago distal e junção gastroesofágica pelo esforço repetitivo para vomitar), neoplasias, lesões de Cameron, esofagites, gastropatias, telangiectasias, úlceras de esôfago, hemobilia, Doença de Crohn. ❖ Sintomas: Melena e hematêmese levantam forte suspeita de HDA. OBS: em 11% dos pacientes com hematoquezia a fonte de sangramento é alta

Urgências e Emergências | Mariana Gurgel e Eduarda Neiva B. MANEJO DA HDA Princípios: avaliação clínica e estabilização hemodinâmica, avaliar se o sangramento é ativo, controle do sítio de sangramento, prevenção da recorrência do sangramento

❖ MEDIDAS INICIAIS • Assegurar permeabilidade e proteção de vias aéreas; avaliação do padrão respiratório; • Punção venosa periférica para reposição volêmica: por meio de dois acessos venosos periféricos calibrosos e início de rápida infusão de cristaloide (soro fisiológico ou ringer lactato) de acordo com o estado hemodinâmico ▪ objetivo da reposição volêmica é manter PAS > 100 mmHg ▪ Recomenda-se infundir um a dois litros de solução salina; reposição exagerada de volume pode aumentar o sangramento e deve ser evitada OBS: Acesso venoso central, preferencialmente jugular interna, é indicado quando não foi possível realizar o acesso periférico •

Hemotransfusão: realizada em hipotensão severa, refratários ao cristaloide. Antes de repor, assegurar a compatibilidade sanguínea ▪ Indicada quando Hb 1ml/kg/hora) ▪

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❖ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA): • Possui alta sensibilidade e especificidade com possibilidade terapêutica e baixa morbidade, além de que seus achados permitem estratificar risco e estabelecer prognóstico • Indicação de EDA nas HDAs: ▪ Não urgente/ambulatorial: HDA estável hemodinamicamente e com critérios para alta hospitalar, ausência de anemia de ureia >18 ▪ Urgência (< 24 horas): paciente teve HDA e foi submetido à ressuscitação volêmica com estabilização; ▪ Emergência (< 12 horas): paciente que continua instável hemodinamicamente, independente de medidas tomadas e/ou com sinais de sangramento. • Classificação de Forrest: classifica úlceras de acordo com achados da EDA, orientando algumas condutas e predizendo o risco de ressangramento

Fluxogramas baseados no Forrest Ia/Ib e IIa IIb III

OBS: IBP (=PPI) EV é recomendado para pacientes com úlcera das classificações 1a,1b, 2a e 2b • Procedimentos endoscópicos para tratamento da HDA: I. Escleroterapia ▪ Tratamento de escolha para o sangramento em Forrest Ia e Ib ▪ Consiste em injetar agua destilada ou álcool etílico ou agente esclerosante (etalonamina) para causar edema no tecido a fim de comprimir o vaso e interromper o sangramento ▪ Risco: não deve ser feita em vaso não sangrante; pode romper coágulos e provocar sangramentos. 3

Urgências e Emergências | Mariana Gurgel e Eduarda Neiva II. III.

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Ligadura elástica: indicada na HDA varicosa Outros métodos para interromper o sangramento: Endoclip, laser, eletrocoagulação – menos utilizados

Observações: ▪ intubação orotraqueal eletiva é recomendada antes da endoscopia, em pacientes com choque secundário a sangramento maciço, na vigência de hematêmese em curso, agitação grave ou alteração do estado mental ou por comprometimento respiratório; além de minimizar o risco de aspiração ▪ se o sangramento apresenta melhora espontânea ou dificultou a visualização na endoscopia, é recomendável fazer endoscopia também após 24 horas de sangramento (second look)

❖ INDICAÇÕES DE CIRURGIA: • Instabilidade hemodinâmica após tratamento vigoroso; • Falha do tratamento endoscópico; • Recorrência de hemorragia após duas de tentativas de tratamento endoscópico; • Choque associado com hemorragia recorrente; • Sangramento contínuo com necessidade de transfusão de 3 unidades/dia. OBS: no caso de úlceras, consiste em gastrostomia para ulcerorafia, por via laparotômica ou laparoscópica

C. AVALIAÇÃO DO RISCO O ressangramento é definido como novo episódio de hematêmese (vômitos com sangue vivo ou em “borra de café”) ou melena (fezes negras de odor típico) que ocorre após sinais vitais e índices de hemoglobina e hematócrito permanecerem estáveis por pelo menos 24 horas ❖ Preditores clínicos para recidiva hemorrágica 1. Idade > 65 anos 2. Choque → Instabilidade hemodinâmica: sinal que está sangrando ou vai ressangrar; 3. Estado geral ruim 4. Comorbidades 5. Valor da Hemoglobina inicial baixo (Hg < 10 g/dl ou Ht 60/65 anos), sendo mais frequente em homens • Representa 20% das hemorragias do tubo digestivo • 95 – 97% - cólon é a fonte do sangramento; 3 – 5% tem origem no intestino delgado • Taxa de mortalidade – 2 a 4% 5

Urgências e Emergências | Mariana Gurgel e Eduarda Neiva ❖ Causas x idade: Quando acomete jovens, está relacionado a patologias orificiais, enquanto nos idosos é mais por patologia colorretal • Pré-escolar: pólipos, DII, divertículo de meckel • Jovens: hemorroidas, pólipos, DII, fissura anal • Adultos: hemorroidas, doença diverticular, pólipos, DII, carcinoma, fissura • Idosos: doença diverticular, MAV, pólipos, carcinoma ❖ Manifestações: • Hematoquezia: a passagem de sangue junto com as fezes, provavelmente a mais comum apresentação da hemorragia dos cólons – fonte no cólon E, reto e ânus • Enterorragia; passagem de sangue vermelho vivo pelo reto, com ou sem fezes • Melena: fezes de coloração preta, pastosas e com odor fétido, resultando de HDA ou do intestino delgado; mais raramente pode decorrer de sangramento no colo direito na presença de motilidade lenta • Sangramento Oculto: Não há exteriorização clínica do sangramento, sendo detectado apenas pela pesquisa de sangue oculto; • Sangramento Obscuro: sangramento se exterioriza, é recorrente, mas a causa não é identificável através dos exames endoscópicos. OBS: lembrar que a HDA pode manifestar sintomas de HDB em 10-15% dos casos B. ETIOLOGIA ❖ Doença diverticular: • Principal causa de HDB de grande monta em paciente idoso; (17-44%) • Ocorre HDB em 4-17% dos portadores de diverticulose • O mecanismo de sangramento é desconhecido, mas acredita-se que envolve adelgaçamento da camada média da vasa recta, trauma por fecalito, ruptura intraluminar • 80-85% dos casos cessam sangramento espontaneamente • Risco de ressangramento: 25% após o 1º episódio, 50% do segundo em diante • Local de sangramento: divertículso do colo direito (menos frequentes, maior sangramento, associação com angiodisplasia) ❖ Isquemia; ❖ Colites; ❖ Neoplasias; ❖ Angiodisplasias: malformações AV com dilatações submucosas e erosões mucosas provocando sangramento • São de origem congênita ou adquirida; sendo raras até os 60 anos • Possuem associação com estenose aórtica (Sind de Heyde), IRC, doença de Von Willebrandt C. MANEJO TERAPÊUTICO E DIAGNÓSTICO Pacientes com HDB lenta, de pequeno volume, que cessa espontaneamente, podem ser avaliados de modo eletivo (ambulatório). Os casos de HDB grave devem ser hospitalizados para ressuscitação, diagnóstico e tratamento ❖ MEDIDAS INICIAIS: Semelhante à HDA, exceto pela sondagem nasogástrica. • Indicação de sonda nasogástrica: quando o paciente está inconsciente com histórico de hemorragia digestiva, não distinguindo alta ou baixa 6

Urgências e Emergências | Mariana Gurgel e Eduarda Neiva OBS: Além da alteração dos sinais vitais, outros critérios utilizados para definir sangramento maciço são ➢ Queda do hematócrito acima de oito pontos em relação ao nível de base após o volume de ressuscitação ➢ Necessidade de transfusão de mais de duas bolsas de sangue OBS 2: fatores de pior prognóstico: Instabilidade hemodinâmica e anemia; Sangramento persistente; Comorbidades / idade; História prévia de sangramento de diverticulose ou angiodisplasia; Uso de aspirina.

❖ DIAGNÓSTICO • Endoscopia digestiva alta: se diagnóstico impreciso, segundo estado clínico do paciente, é o exame inicial ▪ deve ser realizada de urgência se houver sangue no aspirado gástrico, ou se a história ou achados clínicos são sugestivos de HDA, sobretudo se não houver bile no aspirado • COLONOSCOPIA: ▪ Se diagnóstico preciso a respeito de um HDB (Enterorragia ou fissuras à anuscopia, por exemplo), realizar colonoscopia, que já permite possível tratamento. 7

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Arteriografia: Localiza com precisão a lesão permite terapia com embolização (exame muito útil na urgência, não necessitando de preparo como a colonoscopia, embora só sirva para identificar sangramentos ativos); Cintilografia: vantagem em relação a angiografia é identificar sangramentos menores; desvantagem é a impossibilidade de tratar. Não é feita em um paciente instável (Só serve para sangramentos ativos); Angiotomografia; Cápsula endoscópica (uso ambulatorial)

❖ TRATAMENTO: geralmente realizado durante a própria colonoscopia (escleroterapia também, de preferencia com o paciente estável) • Multidisciplinar: Clínico, cirurgião, endoscopista, intensivista • Cirurgia: indicada quando há sangramento persistente por mais de 72 horas, ressangramento volumoso com intervalo menor que uma semana, necessidade de mais de cinco concentrados de hemácias para ressuscitação e o paciente continua sangrando ou o paciente necessita de mais de seis concentrados de hemácias para conseguir estabilidade clínica.

Referências: 1. Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Neto, Irineu Velasco. Medicina de emergências: abordagem prática. 12ªed.

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