Aula 9 - PECS e FCT

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Comunicação alternativa e Treino de Comunicação Funcional

Cássia Leal da Hora e Anna Beatriz Queiroz

Objetivos para os alunos • Definir Comunicação alternativa e aumentativa • Listar diferentes sistemas alternativos de comunicação • Listar vantagens e desvantagens dos sistemas alternativos de comunicação • Citar as etapas para o planejamento de um TCF

Algumas reflexões • Se você não pudesse falar, como você se comunicaria? • Você tem algum ponto forte ou fraqueza na comunicação? – Como isso afeta seu funcionamento diário?

• Algum de vocês já foi a um país onde eles não falam sua língua e nem você a deles? – Como você se sentiu quando não conseguiu se comunicar? – Como você conseguiu seu ponto de vista?

•

Qual o nível de eficácia da sua “concentração” e aprendizagem em locais que tenha uma obra de fundação de prédio? OU música alta/chata? TV?

• Você tem alguma aversão ou preferência sensorial que afeta sua capacidade de lidar em uma situação social?

Pensando em comunicação... • Fala é / “deve ser” sempre a 1ª opção – Ampla comunidade já treinada em responder a essa modalidade – Não exige a presença de recursos adicionais.

• Crianças com desenvolvimento atípico – Pode ter alto custo de respostas – Risco de agregar valor aversivo à comunicação e portanto, interação social META Estabelecimento de Comunicação Funcional

Comunicação Alternativa e Aumentativa (CAA) • É uma área da prática clínica que atende às necessidades de indivíduos com transtornos de comunicação significativos e complexos caracterizados por prejuízos na produção e / ou compreensão da linguagem, incluindo as modalidades de comunicação por meio da fala e da escrita. • Usa uma variedade de técnicas e ferramentas, incluindo pranchas de comunicação com figuras, desenhos de linha, vocalizadores, objetos tangíveis, sinais manuais, gestos , escrita manuscrita e digitação (1 dedo), para ajudar o indivíduo a se comunicar. • É aumentativa quando usado para complementar a fala existente, e alternativa quando usada para substituir a fala que está ausente ou não funcional. • Pode ser temporária ou permanente American Speech-Language-Hearing Association. (2018). Augmentative and Alternative Communication [Position Statement]. Retrieved from www.asha.org/policy/ Retrieved from https://www.asha.org/Practice-Portal/Professional-Issues/Augmentative-and-Alternative-Communication/

Indicações • Indivíduos que não possuem fala e/ou escrita funcional – Complicações médicas ou de saúde como deficiências neuromotoras • • • • •

paralisia cerebral traumatismo crânio encefálico distrofia muscular progressiva lesão medular deficiência estrutural

• Transtornos do desenvolvimento da linguagem – Deficiência mental – TEA

Classificação dos sistemas CAA • NÍVEL DE TECNOLOGIA – ALTO E BAIXO

• NÍVEL DE INDEPENDÊNCIA – COM APOIO – SEM APOIO

Exemplos de usos

Qual utilizar? • Tipos de Sistemas – Gráficos • Pictográficos = representação de objetos e tradução de conceitos • ideográficos = representação de ideias • Aleatórios = arbitrários

– Escrita – Língua de Sinais – Troca de figuras

• Tipos de estímulos – Objetos concretos – Fotografias, desenhos ou figuras – Palavra IMPRESSA – Gestos

• Combinação de sistemas

Individualizado

Aspectos a serem avaliados • Habilidades do indivíduo – Físicas: acuidade visual e auditiva, habilidades perceptivas, fatores de fadiga; – Motoras: preensão manual, flexão e extensão de membros superiores, habilidades para virar páginas; – Cognitivas: compreensão, expressão, nível de escolaridade, fase de alfabetização;

• Local a ser utilizado: casa, escola, comunidade; • A fluência da comunidade verbal / audiência no sistema escolhido

Sistemas de CAA comuns para o TEA 1. Língua de sinais (visual – espacial) 2. Sistema Gráficos (manual ou eletrônico) 1. PCS 2. PIC 3. BLISS

3. Troca de Figura 4. Escrita, digitação ou apontar para palavras A seleção do método para cada indivíduo deve ser a partir de avaliação INDIVIDUALIZADA

1. Língua de Sinais • Forma de comunicação já usada pela comunidade de surdos (língua materna) – Cada país tem a sua língua por sinais com estrutura semântica e sintática específicas – Brasil: Libras – Ouvintes: os próprios deficientes auditivos, alguns de seus interlocutores falantes e alguns professores

• Lingua visual-espacial • Cada palavra tem um sinal específica assim como na fala (linguagem baseada na topografia)

Língua de sinais • Forma muito efetiva de comunicação para crianças não verbais nos EUA – Tradição de intervenções baseadas em ABA e Comportamento Verbal • Abordagem Verbal Behavior que critica o PECS pela impossibilidade de ensinar alguns operantes verbais garantindo os controles adequados • Pyramid – argumentação que responde aos princípios do Comportamento Verbal

Vantagens da Língua de Sinais 1. Uso da imitação e Ajuda Física para ensino; 2. Movimento da palavra se assemelha ao uso do item; 3. Comunidade verbal já estabelecida (surdos, alguns interlocutores dela; alguns professores); 4. Não exige material adicional (assim como a fala); 5. Cria de uma historia pareamento som-sinal que pode favorecer a modelagem da articulação da fala Fonte Imagem: http://comoaprenderlibras.blogspot.com/2009/11/atraves-destes-exemplos-o-professor-ou.html

Desvantagens da Língua de Sinais 1. Familiares, professores, pares precisam aprender tal forma de comunicação; 2. Equipe deve ser treinada para ensinar a criança; 3. Grande variabilidade de sinais a serem modelados (Linguagem baseada na topografia) = VOCABULÁRIO

Falhas comuns no ensino por sinais a) Iniciar com mandos complexos (mais, sim, não, acabou); b) Ensino de sinais muito parecidos nos movimentos; c) Quantidade de treino insuficiente; d) Não iniciar com o mando por itens simples altamente reforçadores; e) Dificuldade no esvanecimento de dicas; f) Não usar os sinais fora das sessões

2. Apontar Palavras, Escrever, Digitar • Requer o repertório de ler e escrever • Maior facilidade para crianças que já possuem um interesse maior em letras e números • Apesar de menos eficaz que a fala, esta forma de comunicação pode ser efetiva no ensino de todos os operantes verbais Pode ser uma ferramenta de extrema importância para crianças mais velhas. Uso das novas tecnologias disponíveis (celulares e ipads)

3. PECS - Picture Exchange Communication Systems • Sistema de Comunicação por troca de figuras • Desenvolvido por Frost & Bondy (1985) – Comportamento Verbal (Skinner, 1958) – Inicialmente exclusivo para crianças com TEA e transtornos de linguagem sociais – Atualmente, qualquer dificuldade de comunicação e população – Iniciativa/Espontaneidade do aluno é fortalecida – MANDO

• Requer treinamento específico – Se não seguir o protocolo, não é PECS.... • http://www.pecs-brazil.com/training.php

Fases • FASE I – Troca de figura Troca de uma única figura pelo SR+ • FASE II - Distância e Persistência Generalização da resposta de trocar 1 figura (lugares , pessoas diferentes e distâncias variadas) • FASE III - Discriminação de figuras Escolha entre duas ou mais figuras

• FASE IV - Estrutura de sentença Construção de frases simples em uma tira de sentença: "Eu quero”+ figura do SR+ – Atributos e Expansão de vocabulário Expandir sentenças, adicionando adjetivos, verbos e preposições. • FASE V – Responder perguntas "O que você quer?" • FASE VI – Comentar Responder "O que você vê?", "O que você ouve?" e "O que é isso?“ usando ícones de "Eu vejo", "Eu ouço", "Eu sinto", "É um", etc

Videos PECS • Demonstração Fases 1 a 6 https://www.youtube.com/watch?v=aouSfDAW-Q8 • Canal oficial do PECS – https://www.youtube.com/user/PECSGlobal

• Vídeos da Pyramid – Brasil – http://www.pecs-brazil.com/videos.php

(+) Entrega da figura para o (-) Dificuldade na interlocutor – exige que o complexificação (mando por ouvinte interaja com o falante informação); variedade de – Aumenta efetividade da figuras; extensão do mando; “Deve ser observado que a procura inicial do reforçador pela criança comunicação lentificação da resposta não é vista como um ato comunicativo.... A criança provavelmente pegará o doce de uma mão aberta da mesma forma que ela pegaria o doce de cima da mesa. O intuito da fase I é, a partir do gesto nãoverbal de buscar o reforçador, moldar um comportamento verbal dirigido ao ouvinte” (p 321)

A estrutura autoclítica do “Eu quero” especifica e torna possível diferenciar um operante verbal de outro (mando X tato)

Intraverbal: necessitaria do ouvinte e falante usando figuras (recai na dificuldade de todas as relações serem de MTS)

Mas.... a audiência não pede ou pergunta usando figura... E agora? “ não usar figuras na presença da criança, não permite que ela funcione como ouvinte no sistema de comunicação que se espera que ela funcione como falante. Esta situação seria análoga a se esperar que um adulto aprendesse uma segunda língua sem o beneficio de ouvir as pessoas usando tal língua” (Sundeberg & Partington, 1998, pg. 68)

Torna-se difícil também com a complexificação para representar em figuras (verbos, proposições, pronomes, adjetivos). Acaba sendo uma atividade de MTS e não nomeação. Vocabulário limitado a pasta

“Descrição” do ambiente ou MTS?

Vantagens de Sistemas de Figuras • Entrega da figura para o interlocutor torna o comportamento uma resposta verbal – mediação social do reforçador • O ouvinte não necessita de treinamento extenso e especial para mediar o reforço (pictograma + nome do item) • Resposta da criança é sempre a mesma (apontar, entregar a figura) • Evita contato com eventos aversivos relacionados com a fala • Evidências empíricas de aumento da verbalização em algumas crianças.

Desvantagens de Sistemas de Figuras • Requer materiais disponíveis para que o indivíduo se comunique (independência em carregar X aceitação dos pais) • Não há comunidade verbal que utilize sistemas de figuras como forma de comunicação e há muitas limitações para que esta se estabeleça (ex. observação de complexidade, fluência) • Resposta de seleção é geralmente mais lenta que a fala • Requer proximidade da audiência • Dificuldade em representar palavras complexas em figuras

Desvantagens de Sistemas de Figuras • Comportamento verbal baseado em seleção: não há diferenciação das “palavras” • A forma da resposta requer tipos complexos de comportamentos verbais envolvendo discriminações condicionais ( Figura e OM = dois estímulos) e respostas de dois componentes (escanear figuras/apontar) • Maior número de tentativas de treino para o ensino de conceitos abstratos • Aumento da fala – parece estar relacionado a crianças que já tinham algum comportamento vocal • Prática Baseada em Evidências? – 2008 NPDC – sim – 2013 NAC – não mais (número de pesquisas insuficientes)

Transição para outras modalidades • Retirada do PECS – Taxa de iniciação; – Tamanho do vocabulário; – Comprimento da sentença; – Inteligibilidade da voz;

• Fala; • Tablets.

Diferentes Formas de comunicação Aquisição de uma dada forma de comunicação

Redução de comportamentos inadequados

é de vocalizações Sinais Troca de Figuras

TCF Treino de Comunicação Funcional

FCT – Functional Communication Training TREINO DE COMUNICAÇÃO FUNCIONAL • Usado para substituir comportamentos inadequados ou menos “claros”/ elaborados (puxar, levar) por formas mais adequadas de comunicação (apontar, troca de figuras, sinais, vocalizações).

Etapas do FCT 1. Identificar o comportamento alvo para enfraquecimento (inadequado/pouco eficiente) 2. Fazer Avaliação Funcional do mesmo (ou análise) – Atenção – Fuga – Acesso a tangível – Reforçamento sensorial automático – Identifica-se além disso: ambientes em que mais ocorre, pessoas envolvidas ou presentes, frequência e intensidade da resposta

Etapas do FCT 3. Escolha uma resposta substituta à inadequada (alvo para fortalecer). a) Escolha a forma de comunicação b) Resposta Eficiente: deve ser simples de ser adquirida e que rapidamente produza o reforçador c) Certifique-se de que é adequada ao contexto (cliente e contexto) d) Compreensível em vários contextos (para várias pessoas) e) Verifique se haverá necessidade de ensinar um comportamento de captar a atenção do ouvinte antes de pedir

PARA SER EFICAZ DEVE SEMPE PRODUZIR REFORÇO (mesma função identificada na AF)

Etapas do FCT 4. Treino do Comunicação Funcional A. Manipule o ambiente para evocar o cpto interveniente B. Modele a resposta substitutiva (inicialmente, pode aceitar aproximação) A. Uso de Aprendizagem sem erro = Most-to-least, sem atraso. B. Reforçar imediatamente o adequado C. Não reforçar o comportamento inadequado (se houver a ocorrência de comportamentos sutis ou inevitável, atrase o reforço para diminuir a eficiência do compto interveniente)

C. Coletar dados das duas respostas: interveniente e substitutiva

5. Planeje a generalização 5. 6. 7.

Multiplos ambientes Pessoas diferentes Treine as pessoas a responder aos dois comportamentos alvo

6. Esvaneça as dicas 7. Altere o esquema de reforçamento para a resposta substitutiva (atraso do reforço) 5.

MANTENHA EXTINÇÃO PARA A INTERVENIENTE

8. Planeje o esquema de monitoramento contínuo 5. 6.

Frequência de respostas substitutivas nos diferentes ambientes Nível de dica para emitir a substiuta

Etapas do FCT

Monitoramento permitirá avaliar a efetividade da intervenção, avanços ou necessidade de alteração da Resposta alvo

5. Planejar e delinear a coleta de dados Resposta Interveniente / Inadequada: Bater no professor/ colega = Registre I. Avaliação Funcional: FUGA DE DEMANDA Resposta Substituta: Pedir um intervalo ou ajuda para completar a atividade = registre A Data

Local

Antec

R Adeq (A) ou Inad

Dica

Conseq

Obs

2/05

Sala

Ativ Matem

I

FPGI

Saiu sala

Prof novo

2/05

Sala

Port

A

FPGI

Intervalo

3/05

Sala

Port

A

FPGI

Intervalo

Conclusão • Dificuldade de comunicação é inerente ao TEA • Aumento das habilidades de comunicação podem levar à diminuição de comportamentos disruptivos • TCF diminui comportamentos problema ao mesmo tempo que ensina formas de comunicação mais adequadas • Aprimorar a comunicação funcional é sinônimo de manejo de comportamento disruptivo

Etapas do TCF 1. 2. 3.

Defina operacionalmente o comportamento alvo para enfraquecimento (inadequado/pouco eficiente): Fazer Avaliação Funcional do mesmo (ou análise) Escolha uma resposta substituta à inadequada (alvo para fortalecer). – Escolha a forma de comunicação – Defina operacionalmente a Resposta (Eficiente e adequada ao contexto)

4.

Treino de Comunicação Funcional 1. 2.

Quais manipulações no ambiente você fará para evocar o cpto interveniente? Qual a conduta para modelar a resposta substitutiva (inicialmente, pode aceitar aproximação)? • • • •

3. 4.

5. 6.

Descreva o antecedente para a resposta do terapeuta As dicas que serão utilizadas As consequências para a resposta substitutiva As consequências para a resposta interveniente

Desenhe a folha de registro Descreva o planejamento para a generalização (outras pessoas e outros ambiente)

Plano futuro para o esvanecimento de dicas (prévia) Critério de desempenho para ocorrer o atraso no reforço