Aula 2 - Apostila Avaliação Nutricional 2017

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Faculdades Metropolitanas Unidas - FMU

APOSTILA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL I

São Paulo 2017

Faculdades Metropolitanas Unidas - FMU Prof.ª Camila Longhi Macarrão Prof.ª Juliana Vinagre Prof.ª Larissa Vieira Marino

APOSTILA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL I

Material de apoio aos estudos na Disciplina de Avaliação Nutricional I do curso de Nutrição da FMU

São Paulo 2017

NOTA: ESTE MATERIAL DE APOIO TRAZ UMA COMPILAÇÃO DE INFORMAÇÕES OBTIDAS EM DIVERSOS LIVROS E ARTIGOS CITADOS NA EMENTA DA DISCIPLINA. ELE NÃO SUBSTITUI A LEITURA MAIS APROFUNDADA DOS TEMAS ABORDADOS NA DISCIPLINA. A BUSCA PELA ATUALIZAÇÃO CONSTANTE POR MEIO DE OUTROS LIVROS E MATERIAIS É MUITO IMPORTANTE PARA O ENRIQUECIMENTO DO APRENDIZADO E MELHOR ENTENDIMENTO DO CONTEÚDO DADO EM SALA DE AULA.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

4

2. COMPOSIÇÃO CORPORAL

5

3. MÉTODOS INDIRETOS DE AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

7

4. ANTROPOMETRIA

10

4.1 Peso

11

4.2 Estatura

19

4.3 Circunferências

21

4.4 Dobras cutâneas

33

5. BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA

47

4

1.

INTRODUÇÃO

A disciplina de Avaliação Nutricional tem como objetivo capacitar o aluno a realizar o diagnóstico nutricional de indivíduos sadios e enfermos, seja no plano individual ou coletivo.

Conceito de Avaliação Nutricional Avaliação nutricional é uma abordagem completa, realizada pelo nutricionista, para determinar o estado nutricional do indivíduo e as influências da alimentação em sua saúde e composição corporal, por meio de análise da história médica, dietética e social do indivíduo; dados antropométricos; dados bioquímicos e interações droga-nutriente.

Os objetivos da avaliação nutricional são: Identificar indivíduos em risco de comprometimento nutricional Auxiliar na escolha da terapia nutricional apropriada para recuperar ou manter o estado nutricional do indivíduo; Monitorar a eficácia dessas terapias, adaptando-as sempre que necessário.

Métodos utilizados para avaliação do estado nutricional:

A escolha ou seleção dos métodos, técnicas e procedimentos encontram-se diretamente relacionadas com os objetivos da avaliação, que normalmente consistem em diagnosticar a magnitude dos problemas nutricionais e identificar seus determinantes, com a finalidade de estabelecer medidas de intervenção adequadas.

Métodos diretos ou objetivos: 1. Avaliação antropométrica e da composição corporal 2. Exames bioquímicos/laboratoriais 3. Avaliação do consumo alimentar

Métodos indiretos ou subjetivos: 1. Exame clínico/físico: sinais relacionados ao estado nutricional 2. Avaliação subjetiva global

Conceito de Estado Nutricional

Segundo DeHoog, o Estado Nutricional expressa o grau no qual as necessidades fisiológicas por nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do organismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidades de nutrientes (Mahan & EscottStump,2002).

5

2.

COMPOSIÇÃO CORPORAL

“Composição corporal pode ser definida como a estruturação do organismo de acordo com o conteúdo dos diferentes tecidos, células, estruturas bioquímicas e atômicas e suas interações dinâmicas de equilíbrio e funcionamento” (Nacif & Viebig, 2008). A avaliação da composição corporal de indivíduos busca quantificar, de forma isolada e em relação ao peso corporal total, os principais componentes do organismo humano: ossos, musculatura, gordura corporal e água. Alguns modelos teóricos foram desenvolvidos para a análise da composição corporal, subdividindo o organismo em diferentes compartimentos. Um dos modelos propostos subdivide o corpo humano em 5 níveis: atômico (nível elementar); molecular; celular; sistemas de tecidos e corpo como um todo.

Divisão do corpo humano de acordo com o nível de organização: Nível I atômico Carbono Hidrogênio Oxigênio Nitrogênio Ca, P, K, Na etc.

Nível II molecular Lipídios Minerais Água Glicogênio Proteínas

Nível III Celular Gordura Sólidos extracelulares Líquidos extracelulares Massa celular corporal

Nível IV tecidual/funcional Tecido adiposo Esqueleto Tecido muscular Órgaõs viscerais residuais

Nível V

Corpo inteiro e

2.1 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL: Existem diferentes métodos para a estimativa da composição corporal, com diferentes níveis de precisão, custo e dificuldade de aplicação. Eles podem ser divididos em diretos, indiretos e duplamente indiretos.

Métodos diretos: Os métodos diretos envolvem os procedimentos de dissecação de cadáveres ou extração lipídica, sendo considerados os mais precisos para identificação dos componentes corporais. Porém, esse tipo de avaliação é inviável considerando-se os princípios da bioética. A partir de estudos de análise química de cadáveres humanos, vários outros métodos foram propostos para avaliação da composição corporal in vivo.

Métodos indiretos: São procedimentos precisos e atualmente bastante empregados em estudos científicos envolvendo a análise da composição corporal e a validação de outros métodos. Apresentam algumas limitações, devido ao elevado custo dos equipamentos e de materiais utilizados, além de necessitar de pessoal técnico especializado para manipulação desses equipamentos. São eles: pesagem

6

hidrostática; pletismografia; ultra-sonografia; tomografia computadorizada; ressonância magnética; absortometria de dupla emissão de raios X (DXA).

Métodos duplamente indiretos Os métodos duplamente indiretos compreendem a antropometria e a impedância bioelétrica e são os mais utilizados para a estimativa dos componentes corporais, devido ao baixo custo e facilidade na operacionalização, quando realizados por pessoal treinado. Apesar de serem menos precisos do que os métodos indiretos, os estudos têm mostrado boa correlação com os indiretos, produzindo erros de estimativas aceitáveis.

7

3.

MÉTODOS INDIRETOS DE AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

3.1

PESAGEM HIDROSTÁTICA OU HIDRODENSITOMETRIA

O indivíduo é submerso em um tanque de água morna e mede-se a densidade corporal 3

dentro da água (g/cm ).

Teoria de Arquimedes: o volume de um objeto submerso na água é igual ao volume da água que o objeto desloca. O volume corporal é definido pelo cálculo da diferença entre o peso corporal aferido normalmente e a medição do peso do corpo submerso em água. Em outras palavras, o volume corporal é igual à perda de peso na água com a devida correção da temperatura para a densidade da água. A gordura apresenta densidade menor do que a água e tem tendência a flutuar. A massa magra apresenta densidade maior do que a água e tende a afundar.

Determinação de gordura corporal por meio de fórmulas preditivas, a partir da densidade corporal obtida dentro da água: % gordura corporal = [(4,95/DC) – 4,50] x 100 (Siri, 1961) % gordura corporal = [(4,57/DC) – 4,142] x 100 (Brosek et al.)

Desvantagens do método: Não é prático para avaliar grupos grandes Exige treinamento e experiência do examinador Exige equipamentos especiais O avaliado pode apresentar limitações em ser submerso completamente (crianças e idosos) Presença de ar nos pulmões e sistema digestório.

3.2

PLETISMOGRAFIA:

É um método recente para avaliação corporal. É simples e seguro, porém envolve um equipamento complexo, sofisticado e de custo elevado. Consiste de uma pequena câmara vazia constituída de fibra de vidro, isolada e em condições isotérmicas. Com utilização de um software específico, instalado em um microcomputador conectado

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à câmara, são determinadas variações de volumes de ar e de pressão em seu interior, com a câmara desocupada e com o avaliado, além de variáveis pulmonares necessárias às estimativas do volume corporal. Uma vez determinado o volume corporal, obtém-se a densidade corporal por meio de expressões matemáticas. Este método apresenta boa reprodutibilidade e alta correlação com a pesagem hidrostática.

3.3

ULTRA-SONOGRAFIA:

Mede a distância entre a pele e as camadas de tecido muscular e adiposo por meio de emissão de ondas sonoras. Avalia a espessura dos diferentes tecidos e consegue fornecer estimativas lineares de dimensões corpóreas in vivo. Este método tem boa correlação com a pesagem hidrostática. Porém, seu custo é elevado.

3.4

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:

Nesse método é realizado um mapeamento dos compartimentos corporais por intermédio da passagem de feixes de raios X através dos tecidos, com densidades diferentes, com a produção de imagens bidimensionais, em cortes transversais. Delineia com precisão o tecido gorduroso visceral em seus vários compartimentos, mas expõe o indivíduo à radiação ionizante e tem custo elevado.

3.5

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:

Permite identificar, por meio de radiação eletromagnética, efetivamente, o tecido adiposo total e subcutâneo e o tecido muscular. Mostra em cortes seriados, transversais ao maior eixo, a distribuição dos tecidos.

3.6

ABSORCIOMETRIA COM RAIOS X DE DUPLA ENERGIA (DUAL X RAY ABSORPTIOMETRY – DXA)

Baseado na diferença de atenuação dos raios X em tecidos para estimar a gordura corporal ou os minerais ósseos. Através da exposição à radiação durante 10-20 min, podemos quantificar: Densidade óssea; Gordura total e regional; Componentes minerais e não minerais ósseos Possui papel clínico importante no diagnóstico da osteopenia e osteoporose.

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Vantagens: Alta precisão; Baixa radiação Técnica simples Existem softwares direcionados para crianças, adolescentes e adultos

Fatores que interferem: Diferenças no estado de hidratação, presença de osso ou tecido mole com calcificação tornam as medidas imprecisas.

Limitações: Falta de dados e referências nacionais; Alto custo do aparelho e do exame Oferece estimativas da gordura abdominal, mas não de forma separada, em tecido gorduroso subcutâneo e visceral.

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4. ANTROPOMETRIA

anthropo = homem

metry = medida

A antropometria envolve a obtenção de medidas do tamanho corpóreo e de suas proporções, para relacioná-las com um padrão que reflita o seu crescimento e desenvolvimento. É um indicador direto do estado nutricional. As medidas antropométricas mais utilizadas são: peso ou massa corporal, estatura ou comprimento, circunferências ou perímetros e dobras ou pregas cutâneas. É um método rápido, prático, fácil, barato e possível de ser aplicado em todos os ciclos da vida.

Terminologias mais utilizadas na avaliação antropométrica:

Índices antropométricos ou derivados: combinações de medidas antropométricas (peso/idade; peso/estatura; estatura/idade; índice de massa corporal; relação cintura/quadril). Indicadores do estado nutricional: representam os resultados dos índices antropométricos. Devese comparar esses resultados com uma população de referência, por meio dos pontos de corte para os índices antropométricos, para possibilitar a identificação quantificação da natureza e da gravidade das patologias nutricionais. Padrão de referência: para se avaliar o estado nutricional de uma população ou indivíduo com base no peso, altura e idade, recomenda-se o uso do padrão de referência do National Center of Health Statistics – NCHS, uma vez que é o mesmo padrão de referência recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e também devido ao fato de não existir outro padrão de referencia mais completo e adequado à população brasileira. O padrão NCHS, utiliza a classificação percentilar ou de percentil (P), que é uma medida estatística proveniente da divisão de uma série de observações em cem partes iguais, estando os dados ordenados do menor para o maior, em que cada ponto de divisão ou ponto de corte, corresponde a um percentil. Quartis dividem a série em 4 partes iguais e Decis dividem a série em 10 partes iguais. Geralmente se utiliza a média (percentil 50) como norma ou valor normal para o padrão de referência e a partir deste valor, são estabelecidos limites de normalidade ou pontes de corte para o processo que se pretende avaliar ou diagnosticar. Pontos de corte: são os limites da normalidade de uma população de referencia, que podem ser inferiores ou superiores à média. Desvio padrão: é uma medida de variabilidade ou dispersão de um grupo de dados. Indica o quanto um determinado valor encontra-se próximo da média padrão.

11

4.1

PESO CORPORAL

O peso corporal é a soma de todos os componentes corporais (água, gordura, ossos, músculos, órgãos e todos os tecidos) e reflete o equilíbrio proteico-energético do indivíduo.

4.1.1 PESO ATUAL:

Técnica de medição do peso: a) Verificar se a balança está apoiada em superfície plana, lisa e firme. b) Verificar se a balança está calibrada, caso contrário calibrá-la. c) No caso de ser usada balança digital, verificar se a mesma encontra-se ligada na corrente elétrica. Solicitar aferição periodicamente. d) Solicitar que a pessoa fique sem calçados e com roupas leves. e) Determinar a quantidade de roupa aceita para medida. Em clínica pode ser usado avental (descartável). f)

Posicionar a pessoa no centro da plataforma da balança, apoiada com os dois pés juntos, os braços estendidos ao longo do corpo e imóvel.

g) Mover os cursores, sobre a escala numérica para registrar o peso. h) Fazer a leitura e registrar a medida obtida imediatamente. i)

Solicitar que o indivíduo desça do equipamento, auxiliando-o, se necessário.

j)

Repetir o procedimento, se necessário, e fazer a média entre as medidas.

k) Retornar os cursores para a posição inicial na escala numérica. 4.1.2 PESO USUAL: Utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso e em casos de impossibilidade de medir o peso atual. Geralmente é o peso que se mantém por maior período de tempo.

4.1.3 MUDANÇA DE PESO: É a relação entre o peso usual e o atual, determinada através da seguinte fórmula: Perda de peso (%) =

(peso usual – peso atual) X 100 peso usual

A porcentagem obtida proporciona a significância da redução de peso em relação ao tempo.

Tabela 1 - Significado da perda de peso em relação ao tempo Tempo Perda significativa de peso (%) 1 semana 1a2 1 mês 5 3 meses 7,5 6 meses 10 Fonte: Blackburn, G.L. & Bistrian, B.R., 1977.

Perda grave de peso (%) >2 >5 > 7,5 > 10

12

A perda de peso involuntária constitui uma importante informação para avaliar a gravidade do problema de saúde, haja vista sua elevada correlação com a mortalidade.

4.1.4. ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) O IMC corresponde a relação entre peso em quilogramas e o quadrado da altura em metros. Índice de Massa Corporal (IMC) =

Peso (kg) 2

Altura (m) O resultado obtido pode ser classificado de acordo com pontos de corte preestabelecidos. Tabela 2 - Classificação do estado nutricional IMC < 16 16,0 - 16,9 17,0 - 18,4 18,5 - 24,9 25,00 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 > 40,00

de adultos segundo o IMC. CLASSIFICAÇÃO Magreza Grau III Magreza Grau II Magreza Grau I Eutrofia Pré-obeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III

Fonte: Organização Mundial da Saúde (1995,1997).

Vantagens da utilização do IMC: Fácil execução, não invasivo; Facilidade de obtenção e padronização de medidas de peso e estatura; Boa correlação com outros indicadores antropométricos; Não requer comparação com curvas de referência; Apresenta predição de risco de morbimortalidade, especialmente em seus limites extremos; Possibilita que os diagnósticos individuais sejam agrupados e analisados, fornecendo assim um diagnóstico coletivo, o que permite conhecer o perfil nutricional de uma população; Método universalmente utilizado tanto para avaliação individual como populacional.

Limitações da utilização do IMC: Correlação com proporcionalidade do corpo: indivíduos com pernas curtas terão IMC aumentado; O uso do IMC não possibilita a distinção de massa gorda e massa magra, ou seja, não diferencia hipertrofia muscular de obesidade. Sendo assim, é importante utilizar outros parâmetros antropométricos no complemento do diagnóstico como : circunferências e dobras cutâneas.

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4.1.5 PESO IDEAL OU DESEJÁVEL: É o peso definido de acordo com alguns parâmetros, tais como idade, estrutura óssea, sexo e altura.

a) Determinação do peso ideal pelo IMC:

Utilizam-se como critérios os valores de IMC desejável (ver tabela 2), calculando o peso ideal através da seguinte fórmula: 2

Peso ideal = altura (m) x IMC desejável Indivíduos eutróficos não requerem determinação de peso ideal. 2

Geralmente indica-se o IMC 22,5 kg/m para estimativa do peso saudável. 2

Se o indivíduo estiver com baixo peso – utiliza-se o limite mínimo (18,5 Kg/m ). 2

Se indivíduo estiver sobrepeso – utiliza-se o limite máximo (24,9 Kg/ m ).

b) Determinação do peso ideal pela tabela da Metropolitan Life Insurance:

O cálculo leva em consideração o sexo, a idade, a estatura e a compleição física (ou tamanho da ossatura) do indivíduo. Apesar de algumas limitações, sua aplicação em pacientes hospitalizados é muito frequente. A compleição física é determinada calculando-se a razão (r) entre o valor da estatura (cm) com o perímetro do pulso (cm), obtida por meio da seguinte fórmula:

r=

altura (cm) perímetro de pulso (cm)

O perímetro de pulso deve ser medido ao redor do pulso, com o antebraço levemente estendido, distal aos processos estilóides do rádio e da ulna. O valor encontrado deverá ser comparado com a tabela abaixo, para determinar se a compleição é pequena, média ou grande.

Tabela 3 - Classificação da compleição física: Compleição Homens Pequena r > 10,4 Média r = 9,6 – 10,4 Grande r < 9,6

Mulheres R > 11,0 r = 10,1 – 11,0 R < 10,1

Utilizando a tabela do Metropolitan Life Insurance (1983) determina-se o peso relacionando a compleição com o sexo e a estatura

ideal,

14 Quadro A1. Peso ideal de acordo com a estatura e a compleição física, para homens adultos de 25 a 59 anos. Altura (cm)

Estrutura PEQUENA

Estrutura MÉDIA

Estrutura GRANDE

158

58,3-61,0

59,6-64,2

62,8-68,3

159

58,6-61,3

59,9-64,5

63,1-68,8

160

59,0-61,7

60,3-64,9

63,5-69,4

161

59,3-62,0

60,6-65,2

63,8-69,9

162

59,7-62,4

61,0-65,6

64,2-70,5

163

60,0-62,7

61,3-66,0

64,5-71,1

164

60,4-63,1

61,7-66,5

64,9-71,8

165

60,8-63,5

62,1-67,0

65,3-72,5

166

61,1-63,8

62,4-67,6

65,6-73,2

167

61,5-64,2

62,8-68,2

66,0-74,0

168

61,8-64,6

63,2-68,7

66,4-74,7

169

62,2-65,2

63,8-69,3

67,0-75,4

170

62,5-65,7

64,3-69,8

67,5-76,1

171

62,9-66,2

64,8-70,3

68,0-76,8

172

63,2-66,7

65,4-70,8

68,5-77,5

173

63,6-67,3

65,9-71,4

69,1-78,2

174

63,9-67,8

66,4-71,9

69,6-78,9

175

64,3-68,3

66,9-72,4

70,1-79,6

176

64,7-68,9

67,5-73,0

70,7-80,3

177

65,0-69,5

68,1-73,5

71,3-81,0

178

65,4-70,0

68,6-74,0

71,8-81,8

179

65,7-70,5

69,2-74,6

72,3-82,5

180

66,1-71,0

69,7-75,1

72,8-83,3

181

66,6-71,6

70,2-75,8

73,4-84,0

182

67,1-72,1

70,7-76,5

73,9-84,7

183

67,7-72,7

71,3-77,2

74,5-85,4

184

68,2-73,4

71,8-77,9

75,2-86,1

185

68,7-74,1

72,4-78,6

75,9-86,8

186

69,2-74,8

73,0-79,3

76,6-87,6

187

69,8-75,5

73,7-80,0

77,3-88,5

188

70,3-76,2

74,4-80,7

78,0-89,4

189

70,9-76,9

74,9-81,5

78,7-90,3

190

71,4-77,6

75,4-82,2

79,4-91,2

191

72,1-78,4

76,1-83,0

80,3-92,1

192

72,8-79,1

76,8-83,9

81,2-93,0

193

73,5-79,8

77,6-84,8

82,1-93,9

Fonte: Metropolitan Life Insurance Company (1983)

15 Quadro A2. Peso ideal de acordo com a estatura e a compleição física, para mulheres adultas de 25 a 59 anos. Estatura (cm)

Compleição PEQUENA

Compleição MÉDIA

Compleição GRANDE

148

46,4-50.6

49,6-55,1

53,7-59,8

149

46,6-51,0

50,0-55,5

54,1-60,3

150

46,7-51,3

50,3-55,9

54,4-60,9

151

46,9-51,7

50,7-56,4

54,8-61,4

152

47,1-52,1

51,1-57,0

55,2-61,9

153

47,4-52,5

51,5-57,5

55,6-62,4

154

47,8-53,0

51,9-58,0

56,2-63,0

155

48,1-53,6

52,2-58,6

56,8-63,6

156

48,5-54,1

52,7-59,1

57,3-64,1

157

48,8-54,6

53,2-59,6

57,8-64,4

158

49,3-55,2

53,8-60,2

58,4-65,3

159

49,8-55,7

54,3-60,7

58,9-66,0

160

50,3-56,2

54,9-61,2

59,4-66,7

161

50,8-56,7

55,4-61,7

59,9-67,4

162

51,4-57,3

55,9-62,3

60,5-68,1

163

51,9-57,8

56,4-62,8

61,0-68,8

164

52,5-58,4

57,0-63,4

61,5-69,5

165

53,0-58,9

57,5-63,9

62,0-70,2

166

53,6-59,5

58,1-64,5

62,6-70,9

167

54,1-60,0

58,7-65,0

63,2-71,7

168

54,6-60,5

59,2-65,5

63,7-72,4

169

55,2-61,1

59,7-66,1

64,3-73,1

170

55,7-61,6

60,2-66,6

64,8-73,8

171

56,2-62,1

60,7-67,1

65,3-74,5

172

56,8-62,6

61,3-67,6

65,8-75,2

173

57,3-63,2

61,8-68,2

66,4-75,9

174

57,8-63,7

62,3-68,7

66,9-76,4

175

58,3-64,2

62,8-69,2

67,4-76,9

176

58,9-64,8

63,4-69,8

68,0-77,5

177

59,5-65,4

64,0-70,4

68,5-78,1

178

60,0-65,9

64,5-70,9

69,0-78,6

179

60,5-66,4

65,1-71,4

69,6-79,1

180

61,0-66,9

65,6-71,9

70,1-79,6

181

61,6-67,5

66,1-72,5

70,7-80,2

182

62,1-68,0

66,6-73,0

71,2-80,7

183

62,6-68,5

67,1-73,5

71,7-81,2

Fonte: Metropolitan Life Insurance Company (1983)

16 4.1.8. ESTIMATIVA DE PESO

a) Estimativa de peso para pacientes acamados: Quando não se pode pesar o indivíduo, é possível estimar o peso por meio de fórmulas que utilizam outras medidas, como se pode ver nas equações de Chumlea (1985): Homem =

[(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x DCSe) – 81,69]

Mulher =

[(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x DCSe) – 62,35]

Onde: CP – circunferência de panturrilha AJ – altura do joelho CB – circunferência de braço DCSe – prega cutânea subescapular Obs.: As técnicas de aferição destas medidas serão descritas em tópicos adiante.

Chumlea propôs também as seguintes equações para estimativa de peso de pacientes acamados: Gênero

Idade(anos)

Raça

Equação

feminino

6 - 18 6 - 18 19 - 59 19 - 59 60 - 80 60 - 80

Negra Branca Negra Branca Negra Branca

Peso = (AJ x Peso = (AJ x Peso = (AJ x Peso = (AJ x Peso = (AJ x Peso = (AJ x

0,71) + (CB x 5,59) – 50,43 0,77) + (CB x 2,47) – 50,18 1,24) + (CB x 2,97) – 82,48 1,01) + (CB x 2,81) – 66,04 1,50) + (CB x 2,58) – 84,22 1,09) + (CB x 2,68) – 65,51

masculino

6 - 18 6 - 18 19 - 59 19 - 59 60 - 80 60 - 80

Negra Branca Negra Branca Negra Branca

Peso = (AJ x Peso = (AJ x Peso = (AJ x Peso = (AJ x Peso = (AJ x Peso = (AJ x

0,59) + (CB x 2,73) 0,68) + (CB x 2,64) 1,09) + (CB x 3,14) 1,19) + (CB x 3,21) 0,44) + (CB x 2,86) 1,10) + (CB x 3,07)

– 48,32 – 50,08 – 83,72 – 86,82 – 39,21 – 75,81

Fonte: Chumlea et al, 1988.

b) Estimativa de peso para pacientes edemaciados (peso seco):

Em pacientes edemaciados deve-se descontar do peso atual o valor referente a água acumulada de acordo com o grau e a localização do edema, conforme as tabela 3 e 4. Tabela 5. Estimativa de peso com edema Grau do edema + ++ +++ ++++ Fonte: Duarte e Castellani, 2002.

Local Tornozelo Joelho Base da coxa Anasarca

Excesso de peso hídrico 1 kg 3 a 4 kg 5 a 6 kg 10 a 12 kg

18 Tabela 6. Estimativa de peso corporal de acordo com a intensidade da ascite Grau de Ascite Leve Moderada

Peso ascítico(kg) 2,2 6,0

Edema Periférico (kg) 1,0 5,0

Fonte: James, 1989.

4.1.9. PESO PARA AMPUTADOS:

A amputação pode ser considerada como a separação total ou segmentar de um membro, executada em continuidade de um ou mais ossos. Em decorrência da nova distribuição corporal dada pela ausência do membro ou parte deste, os indivíduos amputados necessitam de avaliação antropométrica específica, especialmente visando à manutenção de um peso corporal saudável, ou seja, buscando-se evitar, principalmente nos indivíduos com amputações em membros inferiores, o excesso de peso. Em 1995, Osterkamp propôs um esquema para determinar a porcentagem real da parte amputada em relação ao peso corporal total. Assim, esta é uma forma de avaliar o peso atual de amputados. 8 %

Figura 1. Segmentos do corpo e suas porcentagens correspondentes . Fonte: Osterkamp, 1995.

Grave

19 4.1.10. ADEQUAÇÃO DE PESO Adequação do peso (%) =

peso atual X 100 peso ideal

Adequação do peso (%)

Estado nutricional

≤ 70

Desnutrição grave

70,1 a 80

Desnutrição moderada

80,1 a 90

Desnutrição leve

90,1 a 110

Eutrofia

110,1 a 120

Sobrepeso

> 120

Obesidade

Fonte: Blackburn, G.L. & Thornton, P.A. 1979.

4.1.11. PESO AJUSTADO Quando o indivíduo apresenta adequação de peso superior a 115% ou inferior a 95% em relação ao peso ideal, deve-se utilizar o peso ajustado na determinação da necessidade energética e de nutrientes. Considera-se que 25% da gordura corporal total representem a massa gorda metabolicamente ativa. É importante utilizar o peso ajustado no estabelecimento de metas para perda de peso visando atingir o peso ideal, que nesse caso é estabelecido a partir do IMC desejável. Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual

19 4.2 ESTATURA CORPORAL

É um termo que pode ser utilizado tanto para o comprimento quanto para a altura. Deve ser medida utilizando-se um estadiômetro ou antropômetro.

Técnica de medição da altura: a) A pessoa deverá estar sem calçados e sem adornos na cabeça. b)

A pessoa deve ser posicionada encostada em uma parede lisa, sem rodapés, com as costas retas, com cinco pontos de seu corpo tocando a parede: calcanhares, panturrilha, nádegas, ombros e região occipital.

c)

Os braços devem estar estendidos, soltos ao longo do corpo e os pés unidos, encostados na parede. Os olhos devem ficar fixos à frente, na linha do horizonte.

d) Baixar o cursor até tocar a parte superior da cabeça. e) Solicitar que o indivíduo avaliado se retire. f)

Fazer a leitura e registrar o valor obtido imediatamente.

g)

Se necessário, repetir o procedimento, registrar o valor obtido e fazer a média entre os valores.

4.2.1 ESTIMATIVA DA ALTURA Quando não é possível aferir a altura do indivíduo, esta pode ser estimada por meio de métodos alternativos, como os descritos a seguir. Altura do Joelho:

O indivíduo deverá estar em posição supina ou sentado o mais próximo possível da extremidade da cadeira, com o joelho esquerdo flexionado em ângulo de 90º. Medir o comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna na altura do joelho.

Para o cálculo utiliza-se a equação proposta por Chumlea. Homens

[64,19 – (0,04 x idade em anos) + (2,02 x altura do joelho em cm)]

Mulheres

[84,88 – (0,24 x idade em anos) + (1,83 x altura do joelho em cm)]

20

Extensão dos braços ou envergadura: Os braços devem estar estendidos no nível dos ombros, formando um ângulo de 90º com o corpo. Mede-se a distância entre os dedos médios das mãos utilizando-se uma fita métrica flexível. A medida obtida corresponde à estimativa de estatura do indivíduo.

Estatura recumbente: O indivíduo deve estar em posição supina e com o leito horizontal completo. Marcar o lençol na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito do indivíduo com o auxílio de um triangulo.

Medir

a

distancia

entre

as

marcas

utilizando

uma

fita

métrica

flexível.

21

4.3 CIRCUNFERÊNCIAS

São medidas de crescimento e podem indicar o estado nutricional e o padrão de gordura corporal, com exceção da circunferência cefálica, que indica o crescimento cerebral. As principais medidas são: Circunferência da cintura (CC) Circunferência do quadril (CQ) Circunferência braquial (CB) Circunferência do Pescoço

O modelo clássico de distribuição corporal subdivide o organismo em dois componentes: componente de gordura e componente isento (ou livre) de gordura. A localização ou distribuição regional da gordura corporal tem se tornado assunto de grande interesse. Dois tipos físicos foram descritos com base na distribuição da gordura corporal:

Tipo andróide (maçã): Caracteriza-se pelo acúmulo de gordura na região abdominal, localizada tanto entre os órgãos (obesidade visceral) quanto no tecido subcutâneo. Este tipo de disposição da gordura está associado a maior ocorrência de doenças crônicas. Tipo ginóide (pera): Caracteriza-se pelo acúmulo de gordura na região glúteo-femoral (quadril, nádegas e pernas). Este tipo é mais comumente observado em mulheres.

A mensuração das circunferências corporais permite que sejam analisados os padrões de distribuição de gordura corporal e suas modificações. As medidas de circunferências podem ser utilizadas para a estimativa da distribuição da gordura corporal, de forma isolada ou combinada, em índices a serem comparados com padrões populacionais.

22

4.3.1 CIRCUNFERÊNCIA (PERÍMETRO) DA CINTURA Algumas referências sugerem que a determinação da circunferência da cintura pode promover de forma prática e sensível correlação entre distribuição de gordura e riscos de saúde. O acúmulo excessivo de gordura na região abdominal (obesidade visceral), está relacionado a anormalidades metabólicas e representa um fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades tais como: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, hepatopatias, problemas respiratórios, etc., que por sua vez aumentam o risco de doenças cardiovasculares Técnicas de aferição: Embora a circunferência de cintura seja largamente utilizada, há descrições diferentes para a aferição e, consequentemente, ausência de consenso entre os pesquisadores e protocolos publicados, o que pode gerar conflitos no momento da tomada da medida. Entre as mais utilizadas estão: o ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela (OMS, 2000) o menor perímetro entre o tórax e o quadril (Anthropometric Standardization Reference Manual, 1988) o nível a 2 centímetros acima da cicatriz umbilical (Lohman et al, 1991) o nível da cicatriz umbilical (Chuang et al., 2006). o nível imediatamente acima das cristas ilíacas (National Institute of Health, 2000) A aferição da circunferência de cintura é feita com o uso de uma fita antropométrica inelástica e flexível, a qual deve circundar o indivíduo, no sentido horizontal, em um dos pontos citados acima. A leitura deve ser feita ao final de uma expiração normal, sem compressão da pele.

Tabela 7. Classificação do risco de doenças cardiovasculares segundo a circunferência da cintura Risco de doenças cardiovasculares Baixo risco Risco aumentado Risco muito aumentado Fonte: WHO (2000).

Circunferência de cintura (cm) Homens Mulheres < 94 < 80 94 80 102 88

23

4.3.2 CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL

Técnica de aferição

A circunferência do quadril é determinada com a fita posicionada ao nível de maior protuberância posterior dos glúteos, no plano horizontal. O indivíduo a ser medido deve usar roupas finas.

RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL (RCQ) A relação cintura quadril (RCQ) tem sido utilizada com freqüência para identificar a deposição de gordura na região abdominal. Essa relação também parece ter um alto poder de predição das doenças metabólicas crônicas. A relação proposta é a seguinte: circunferência da cintura (cm)

RCQ =

circunferência do quadril (cm)

Para interpretação dos resultados desta relação foram propostos alguns valores referenciais que indicam o risco à saúde. De acordo com o Consenso Latino-Americano de Obesidade (1998), RCQ > 0,90 para homens e > 0,85 para mulheres estão relacionados a maior risco para doenças cardiovasculares. Valores empregados para adultos (20 a 69 anos). Bray e Gray (1986) apresentaram valores referenciais indicando o risco, de acordo com a idade e o sexo do indivíduo (Tabela 8). Tabela 8. Risco de alterações metabólicas segundo a proporção entre a circunferência da cintura e do quadril (RCQ). RISCO DE ALTERAÇÕES METABÓLICAS

HOMENS

MULHERES

IDADE

BAIXO

MODERADO

ALTO

MUITO ALTO

20-29

< 0,83

0,83 – 0,88

0,89 – 0,94

> 0,94

30-39

< 0,84

0,84 – 0,91

0,92 – 0,96

> 0,96

40-49

< 0,88

0,88 – 0,95

0,96 – 1,00

> 1,00

50-59

< 0,90

0,90 – 0,96

0,97 – 1,02

> 1,02

60-69

< 0,91

0,91 – 0,98

0,99 – 1,03

> 1,03

IDADE

BAIXO

MODERADO

ALTO

MUITO ALTO

20-29

< 0,71

0,71 – 0,77

0,78 – 0,82

> 0,82

30-39

< 0,72

0,72 – 0,78

0,79 – 0,84

> 0,84

40-49

< 0,73

0,73 – 0,79

0,80 – 0,87

> 0,87

50-59

< 0,74

0,74 – 0,81

0,82 – 0,88

> 0,88

60-69

< 0,75

0,76 – 0,83

0,84 – 0,90

> 0,90

Fonte: Bray e Gray (1986).

É importante considerar que os estudos mostram que a circunferência de cintura isolada é mais fortemente associada a risco de doenças cardiovasculares do que a RCQ.

24 4.3.3 CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO A circunferência do pescoço deve ser medida na base do pescoço, na altura da cartilagem cricotireoidea (Figura 1 abaixo). Em homens com proeminência, a CP deve ser aferida abaixo da proeminência. Quanto à classificação da circunferência do pescoço, utilizaram-se os valores 37 cm para homens ou 34 cm para mulheres.

24

4.3.4 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO A circunferência do braço (CB) representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço. Para fazer a medida da CB inicialmente deve-se determinar o ponto médio do braço, que corresponde ao ponto entre a borda súpero-lateral do acrômio e o olécrano. Ponto médio do braço: O avaliado deve flexionar o braço direito, formando um ângulo de 90 graus. Calcula-se então a distância absoluta entre os pontos de referência anatômica (entre o processo acromial da escápula e o processo olécrano da ulna). Marca-se o ponto médio com uma caneta dermográfica.

Acrômio

Olécrano

Circunferência (perímetro) do braço: O avaliado deve deixar os braços soltos, ao longo do corpo, e as mãos viradas para as coxas. A fita deve circundar o braço no nível do ponto médio anteriormente marcado, de forma ajustada evitando compressão da pele ou folga. A medida é feita no braço direito.

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A medida de CB encontrada é comparada com padrões de referência, propostos por Frisancho:

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E interpretada da seguinte forma: < p5

circunferência reduzida

≥ p5 até < p15

risco de circunferência reduzida

≥ p15 até < p85

normal

≥ p85

circunferência aumentada

Fonte: Frisancho (1990).

A adequação da CB pode ser determinada por meio da equação a seguir e o estado nutricional classificado de acordo com a tabela 10. Adequação da CB (%) =

CB obtida (cm) x 100 CB percentil 50

Tabela 10. Estado nutricional segundo circunferência do braço. Desnutrição grave

Desnutrição moderada

Desnutrição leve

Eutrofia

Sobrepeso

Obesidade

< 70%

≥ 70 a < 80%

≥ 80 a < 90%

≥ 90 a < 110%

≥110 a