Aula 2. Avaliação nutricional DRC

SAVE OFFLINE

Pós-Graduação em Nutrição Clínica 09, 10 e 15 de agosto de 2016

Avaliação Nutricional

Aspectos Nutricionais na

na Doença Renal Crônica

Doença Renal Crônica

Profa Dra. Ana Paula Bazanelli

Universidade Presbiteriana Mackenzie São Paulo - SP

Consequências clínicas da DRC

Prevalência de Desnutrição

Eventos cardiovasculares Distúrbios hidroeletrolíticos

Distúrbios metabólicos e hormonais

DRC

Anemia

Osteodistrofia renal

Desnutrição

Hipertensão

Desequilíbrio do sistema imune

Literatura

Unifesp/EPM

Não-dialítica

45 a 55 %

27 a 40 %

Diálise peritoneal

18 a 50 %

32 a 40 %

Hemodiálise

23 a 76 %

31 a 58 %

Causas da desnutrição na DRC

Desnutrição e Mortalidade 1601 pacientes incidentes em diálise

Redução ingestão alimentar -  ê acuidade do paladar

-  Resistência à ação da insulina

- Inflamação crônica

-  Acidose metabólica

- Restrição alimentar excessiva

-  Doenças associadas: DM, HPT secundário, DCV

-  Grande número de medicamentos -  Aspectos emocionais e psicológicos Desnutricão moderada Desnutricão grave

-  Piora da qualidade de vida -  Sedentarismo -  Uremia -  HD: diálise insuficiente/inadequada

Mutsert R et al, Am J Clin Nutr 2009;89:787–93.

Aumento catabolismo proteico

-  DP: plenitude gástrica/saciedade

-  Inflamação crônica: Depuração ê citocinas inflamatórias Periondontite Inflamação acesso para diálise Incompatibilidade membranas e solução de diálise Peritonite

1

Ingestão alimentar reduzida

Energia

Proteína

(kcal/kg/d)

(g/kg/dia)

Schoenfeld (1983)

23,6

1,01

Cuppari (1989)

26,6

1,03

Lorenzo (1995) Dwyer-HEMO (1998)

26,8 22,8

1,02 0,94

Schilling (1985)

24,0

0,98

Pollock (1990)

24,0

0,98

CANUSA (1996)

-

0,99

Hemodiálise

Diálise peritoneal

Procedimento dialítico

Recomendação Energia Proteína

30-35

Diálise

Fatores catabólicos

(n= 11)

1,2 ↑ 133 %

30-35

1,2 - 1,3

Ikizler TA et al, Am J Physiol Endocrinol Metab 2002

PERDA DE NUTRIENTES PARA O DIALISATO

< 3 g/sessão

5-15 g/dia

Peso

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5

Aminoácidos

10-12 g/sessão

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5

0

3 g/dia

Creatinina

4,5

Risco de morte

Proteínas

Diálise Peritoneal

Risco de morte

Hemodiálise

Desnutrição vs Mortalidade

0

< 80 90-100 110-120 > 140

≤ 5,0 7,5-10

Adequação do peso (%)

Peritonite: ↑ 50 a 100%

Hemodiálise

Diálise Peritoneal

Cuppari L et al, Nutrição Clínica no Adulto, 3ed. Unifesp 2014

Lowrie EG, Am J Kidney Dis 1998

Formas de desnutrição na diálise

Formas de desnutrição na diálise

Tipo 1

Tipo 1

Sem inflamação

Tipo 2 Mista

Com inflamação

Presença inflamação Co-morbidades Consumo alimentar Albumina sérica GER Catabolismo protéico

Co-morbidades:

Não presente

Freqüente e grave

12,5-15 > 20,0

Creatinina sérica (mg/dL)

Reversão com diálise e

Desnutrição Tipo 2

Não

Sim

Pouco freqüente

Freqüente

Reduzido

Reduzido/normal

Normal/reduzida

Reduzida

Normal

Elevado

Diminuído

Aumentado

Sim

Não

terapia nutricional Stenvinkel P et al, Nephro Dial Transpl, 2000

Stenvinkel P et al, Nephro Dial Transpl, 2000

2

NUTRIÇÃO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) - História Década de 70: Identificação da desnutrição como uma condição prevalente Década de 80: Desnutrição como risco de morbidade e mortalidade

Obesidade

Métodos de diagnóstico nutricional

na

Efeitos da suplementação Estudos metabólicos → recomendação de ingestão alimentar Década de 90: Novos métodos de avaliação nutricional Busca das causas da desnutrição

DRC

Inflamação vs estado nutricional 2000 ~

Guia de Condutas de Nutrição do NKF/K-DOQI Legislação – Portaria 82 Obesidade vs doença renal crônica

Prevalência de Sobrepeso/Obesidade

Prevalência de sobrepeso e obesidade na DRC

Diálise (~615mil)

População EUA

Tratamento conservador 60%

(~1,3 mihões)

Hallan, 2006

66%Unifesp Kramer H et al, 17:1453-1459, J Am Soc Nephrol 2006

Distúrbios metabólicos na DRC

DRC

Unifesp 2011 (dados não publicados)

Obesidade como fator de risco para DRC

Obesidade

Doença cardiovascular Hipertensão Diabetes

Obesidade

Hipertensão

Diabetes tipo 2

Resistência insulínica Dislipidemia

Doença Renal Crônica

3

Obesidade como fator de risco para DRC

Obesidade como fator de risco para DRC Possível mecanismo

Am J Med Sci, 324(3), 2002

Hsu CY et al, Ann Intern Med 2006

Por que a obesidade aumentou na DRC?

Por que a obesidade aumentou na DRC? Epidemia da Obesidade

População geral

Doença cardiovascular Doença renal crônica

Câncer Outras doenças

Desnutrição Morte

Mundo Obesogênico

População com DRC

↑ Obesidade Zoccali C, Nephrol Dial Transpl 2009

Epidemiologia Reversa da Obesidade

?

diálise

Obesidade como fator protetor? Epidemiologia reversa

População geral

Hemodiálise

Evolução natural do ideal Kalantar-Zadeh et al, Kidney Int, 63:793-808, 2003

4

Epidemiologia reversa da obesidade

Obesidade vs Mortalidade

IMC vs mortalidade em diálise

¨Epidemiologia Reversa da Obesidade”

Insuficiência cardíaca AIDS Idosos Friedman A N, Semin Dial 2006

Hipótese: Melhor nutrição?

Obesidade vs Mortalidade

q  Reserva energética para eventos catabólicos

Limitações para conclusões definitivas: Gordura: normal ou reduzido

Redução dos compartimentos corporais

Gordura: excesso

Preservação dos compartimentos corporais

§  Viés de sobrevivência §  Efeito da etnia

§  Tempo de seguimento §  Uso do IMC

Desnutrição

- nos asiáticos não é protetor - à longo prazo não é protetor

- não diferencia gordura e massa magra

Desnutrição

Epidemiologia reversa da obesidade

70.028 pacientes em Hemodiálise

Massa Magra IMC

Exc.Creat.

A

≥ 25

> 0,55

B

< 25

> 0,55

C

≥ 25

≤ 0,55

D

< 25

≤ 0,55

Grupo

A B C D

(kg/m2)

(g/d)

Beddhu S et al, J Am Soc Nephrol 2003

5

344 pacientes em Hemodiálise

10.140 pacientes em Diálise Peritoneal

Unifesp – Prospectivo de 10 anos

Grupo

100

% Sobrevida

80 60

A C B

40 20

IMC

(kg/m2)

(%)

A

< 25

B

≥ 25

≥ 90

C

< 25

< 90

D

≥ 25

< 90

IMC

Exc.Creat.

A

≥25

> 0.64

B

< 25

> 0.64

C

≥ 25

≤ 0.64

D

120%

Blackburn, G.L. & Thornton, P.A. 1979

•  K-DOQI: avaliação anual

Métodos alternativos Altura do joelho

H: [64,19-(0,04xidade)+(2,02xaltura do joelho)] M: [84,88-(0,24xidade)+(1,83xaltura do joelho)]

- quando % adequação do peso: < 95 ou > 115

Extensão dos braços Distância entre os dedos médios das mãos com os

v  Peso ajustado

braços estendidos a 90o do corpo

Recumbente

Em leito horizontal, medir a distância entre a extremidade da cabeça e da base do pé

peso atual + [(peso ideal – peso atual) x 0,25] KDOQI, 2000

7

ANTROPOMETRIA §  Índice de Massa Corporal IMC (kg/m2)

Classificação

< 16

Magreza grau III

peso (kg)

16 – 16,9

Magreza grau II

estatura (m2)

17 – 18,4

Magreza grau I

18,5 – 24,9

Índice de massa corporal : IMC §  Não diferencia compartimentos corporais - Gordura - Massa magra - Água

Eutrofia

§  Não identifica distribuição de gordura corporal

25 – 29,9

Pré-obeso

30 – 34,9

Obesidade grau I

- Obesidade abdominal

35 – 39,9

Obesidade grau II

- Gordura visceral e subcutânea

≥ 40

Obesidade grau III OMS, 1995 e 1997

ANTROPOMETRIA

ANTROPOMETRIA Vantagens

ü Circunferências e áreas

Desvantagens

- Circunferência do braço - Circunferência muscular do braço

ü  Baixo custo

- Área muscular do braço

ü  Segurança

ü  Variabilidade inter-observador

ü  Fácil aplicabilidade

4,7% para CMB 22,6% para a PCT ü  Variabilidade intra-observador: 10%

ü Pregas cutâneas

ü  Padrões de referência na DRC

- Bíceps, tríceps, subscapular, suprailíaca

(referência=população geral)

* Hemodiálise: medidas no braço sem o acesso vascular

ANTROPOMETRIA

Minimizando erros:

ANTROPOMETRIA Obesidade central vs efeitos adversos na DRC Gordura visceral

ü  Padronização da técnica ü  Equipamentos adequados ü  Treinamento ü  Avaliações longitudinais ü  Associação com outros parâmetros

Gordura subcutânea Músculo abdominal

Gordura visceral Intestino

•  Dislipidemia •  Aterosclerose •  Resistência insulínica •  Inflamação

8

ANTROPOMETRIA ü Circunferência da cintura

ANTROPOMETRIA ü Circunferência da cintura 87 pacientes em conservador: prospectivo de 12 meses

conservador

2 1

+ 1.96DP 0.91

0

0.01 ± 0.46 (P=0.83) - 1.96DP - 0,89 0.89

-1 -2 -3

Difference (cm)

123 pacientes em

Interobservador

3

WC Observer 2 – Observer 1

Difference (cm) Observer 1 (WC measure 1 – measure 2)

Intraobservador 4

3 + 1.96DP 2.28

2 1

0.11 ± 1.11 (P=0.34)

0 -1 -2

- 1.96DP - 2.06

-3 -4

-4 50

75

100

125

150

50

75

100

125

150

Mean (cm)

Mean (cm) [(WC measure 1 + measure 2)/2]

Apresenta boa correlação com a gordura visceral medida pela tomografia computadorizada.

4

[(WC Observer 2 + Observer 1)/2]

Apresenta boa reprodutibilidade Am J Kidney Dis 52:66-73, 2008

Velludo CMO, et al Am J Nephrol, 31(2): 104-9, 2010

ANTROPOMETRIA ü Circunferência da cintura

ANTROPOMETRIA ü Circunferência da cintura 77 pacientes em diálise peritoneal: prospectivo de 6 meses

107 pacientes em diálise peritoneal

Apresenta boa correlação com a gordura do tronco medida pela DEXA

Apresenta boa correlação com as mudanças da gordura do tronco medida pela DEXA NDT ,27(2) 790-795, 2012

Bazanelli AP et al, NDT , 27(2) 790-795, 2012

FORÇA DE PREENSÃO MANUAL ü Avaliação da força de preensão manual

Avaliação da força de preensão manual

Dinamômetro Avaliação da contração isométrica dos músculos da mão

9

FORÇA DE PREENSÃO MANUAL

FORÇA DE PREENSÃO MANUAL Dinamômetro

Dinamômetro Capaz de diferenciar pacientes bem nutridos daqueles desnutridos

Boa associação com avaliação de massa magra por absortometria de raio-X de dupla energia (DEXA) Massa magra vs DEXA

Pré-diálise, DRC estágio 5 (n=115)

Heimburger et al. AJKD 36: 1213, 2000

Heimburger et al. AJKD 36: 1213, 2000

Modelo de 2 compartimentos Proteínas somáticas

Composição corporal

Componentes viscerais

Água intracelular

Massa magra

Água extracelular

Componente ósseo

Gordura

Gordura (peso - massa magra)

Siri, 1961; Brozek et al, 1963

Métodos de composição corporal

Fatores que afetam a composição corporal

Aplicabilidade DRC Idade

Ressonância magnética

Alterações hídricas

Sofisticada (Pesquisa)

Sexo Atividade física Ingestão alimentar

Métodos de avaliação Hidrodensitometria

Hormônios

Ativação de nêutrons Diluição de isótopos

Distúrbios eletrolíticos Osteodistrofia renal

Tomografia computadorizada

Contagem de potássio

Intermediária

Absortometria de raios-X de dupla energia

((((Pesquisa)

Cinética da creatinina

Co-morbidades

Simples (Pesquisa/Rotina)

Dobras cutâneas Bioimpedância elétrica Infravermelho próximo

10

COMPOSIÇÃO CORPORAL

Limitações dos métodos simples:

COMPOSIÇÃO CORPORAL Método recomendado na DRC ?

1.  Estado de hidratação

Absortometria de

2.  Alteração de massa óssea

raio-X de

3.  Equações específicas

dupla energia

4.  Padrão de referência

(DEXA)

KDOQI, 2000

Somatória de pregas cutâneas Bicipital

Tricipital

Subescapular

Somatória de pregas cutâneas

Supra-ilíaca

Vantagens

§  Adipômetro §  Pregas cutâneas, gênero, idade §  Estima o percentual de gordura corporal

Desvantagens

Não-invasivo

Não mede a água corporal

Prático e de rápida execução

Não mede o conteúdo ósseo

Baixo custo

Influência da retenção hídrica

Precisão moderada

Baixa precisão em obesos

Fácil treinamento

Variação inter e intra avaliador

Massa magra = peso – gordura corporal

COMPOSIÇÃO CORPORAL 50 pacientes em tratamento conservador Pregas cutâneas

DEXA Massa magra (kg)

51,7 ± 8,8

a

Gordura corporal (%)

24,7 ± 9,6

a

48,5 ± 7,9

Bioimpedância elétrica §  Aparelho portátil §  Freqüência simples e multifrequência §  Resistência, reatância, gênero, idade, peso e estatura §  Estima a água corporal total

Massa Magra Gordura corporal

30,3 ± 8,7

P≤ 0,05 Pregas cutâneas vs DEXA

a

Avesani CM et al, Nephrol Dial Transpl 2004

11

Princípios da BIA Corrente elétrica

tecido gordo (20% água)

tecido magro (73% água)

Alta resistência

Baixa resistência

Analisador BIA

Massa Magra

Corrente elétrica

BIA vs DEXA

Resistência (R)

Corpo Reatância (X)

Micro processador

R

Saudável

Água corporal total

R

DRC

(n=27)

(n=69)

Massa magra

R,X

Massa celular

R,X

Água intracelular

R,X

Ângulo de fase

Woodrow et al, Eur J Clin Nutr 1994

COMPOSIÇÃO CORPORAL

Gordura Corporal BIA vs DEXA

Saudável (n=27)

Hemodiálise - Unifesp DRC

(n=69)

Métodos

Gordura corporal (Kg)

Total (n=30)

Homens (n=15)

Mulheres (n=15)

14,1 ± 8,3

21,4 ± 5,4

PC

17,7 ± 7,8

BIO

18,6 ± 9,2

12,6 ± 6,8a

24,6 ± 7,1a

DEXA

18,2 ± 7,9

14,5 ± 7,8

21,9 ± 6,3

P < 0,05 PC: pregas cutâneas; BIO: bioimpedância elétrica a BIO vs DEXA; Woodrow et al, Eur J Clin Nutr 1994

Kamimura MA et al, Nephrol Dial Transpl, 2003

12

Bioimpedância elétrica (BIA)

Histórico 1871 – Estudo das propriedades elétricas dos tecidos

Particularidades

1970 – Descrição dos fundamentos da BIA

§  Número de pontos (bipolar/tetrapolar)

1979 – Fundação do RJL Systems

§  Segmentar (eletrodos por segmento corporal)

1983 – Aprovação pelo FDA

§  Frequência (simples/multifrequência) §  Variáveis (ex. água intra/extracelular) §  Equações de predição

(1979)

(1981)

Uso da BIA na DRC

COMPOSIÇÃO CORPORAL Proteínas somáticas

Gordura Massa magra

Tradicional:

Massa celular

Componentes viscerais

Água intracelular

Água corporal

Massa magra Água corporal total Água extracelular

Massa celular Não-tradicional:

Componente ósseo

Reatância

Gordura (peso - massa magra)

Ângulo de fase

Siri, 1961; Brozek et al, 1963

Massa celular corporal

Parâmetros derivados da BIA

Diálise peritoneal automatizada (n=26)

Reatância vs hospitalização

Ganhou peso

Perdeu peso

Início

6 meses

Início

6 meses

Peso (kg)

69,4±10,7

72,3±11,2

70,1±14,1

66,4±13,7

CMB (cm)

23,2±3,8

23,7±4,9

23,9±2,7

23,8±2,6

Massa magra (kg)

46,5±9,0

47,4±8,2

50,6±13,0

49,1±12,6

Massa celular (kg)

20,1±3,9

20,8±4,0 *

22,6±6,2

Hemodiálise (n=73) – prospectivo 15 meses

21,6±5,8 * → Reatância e proteína C-reativa foram os preditores de hospitalização.

* P≤0,05 Garcia-Lopes MG et al, Braz J Med Biol Res. 2008 Dec;41(12):1116-22

Ikizler TA et al, Kidney Int 1999

13

Parâmetros derivados da BIA Ângulo de fase vs mortalidade Hemodiálise (n=131) – prospectivo 24 meses

Considerações da BIA na hemodiálise 1.

Momento da aplicação (~30 min pós HD) (Parâmetros da BIA estáveis até 120 min pós HD)

2. Oposto ao acesso vascular

3. Posição: supina ou sentada

Análise de regressão múltipla: Ângulo de fase, idade, AGS e albumina foram os preditores de mortalidade

4. Tipo de acesso vascular (cateter central: 9% < resistência)

Maggiore Q et al, Kidney Int 1996

Diálise peritoneal....

Bioimpedância elétrica

O líquido da cavidade abdominal interfere?

Não.

Vantagens

Desvantagens

Não-invasivo

Influência do estado de hidratação

Prático e de rápida execução

Não mede o conteúdo ósseo

Alta acurácia e reprodutibilidade

Frequência simples não detecta

Custo relativamente baixo

as variações do volume hídrico da

Estima água intra e extracelular

cavidade abdominal

Fácil treinamento do avaliador ⇓ variação intra e inter-avaliador

CONSUMO ALIMENTAR Inquéritos alimentares

Consumo alimentar

- Registro alimentar 3 a 7 dias Precisão limitada: # frequência de subrelatos

Biomarcadores: - Equivalente Protéico do Aparecimento de Nitrogênio (PNA) - Excreção urinária de sódio

14

Subestimacão....

Subestimacão....

Peso corporal após 7,6 ± 2,8 meses

GER e Ingestão de Energia (n=131 conservador)

(subgrupo n=59)

2000

1561 *

1426 1435

1282

100

80

* p 25 kg/m2 Bazanelli AP et al, Perit Dial Int 26: 697-704, 2010

Inquéritos alimentares na DRC

Inquéritos alimentares na DRC Ingestão energética vs sobrevida

§  Conhecer os hábitos alimentares -  Diferentes condições: sócio-econômicas, psicológicas, etc.

§  Informações qualitativas do consumo alimentar

u

344 pacientes incidentes em

≥ 25kcal/kg/dia

hemodiálise

-  Alimentos fontes potássio, fósforo, sódio, etc. < 25kcal/kg/dia

§  Ingestão de líquidos (hemodiálise)

u Registro

alimentar

de 3 dias §  Variações (dias com e sem hemodiálise) Araújo IC et al, J Renal Nutr 2005

15

Inquéritos alimentares na DRC

Biomarcadores na DRC

Ingestão protéica vs sobrevida

u

§  Nitrogênio urinário ⇒ proteínas

344 pacientes incidentes em

≥ 1g/kg/dia

hemodiálise

Minerais ⇒ ferro, cálcio, sódio < 1g/kg/dia

u Registro

Vitaminas ⇒ lipossolúveis, complexo B e C, ácido fólico

Ácidos graxos, etc.

alimentar

de 3 dias §  Maior acurácia e confiabilidade nos resultados Araújo IC et al, J Renal Nutr 2005

Equivalente do Aparecimento de Nitrogênio - PNA

Ingestão de proteína

Equivalente do Aparecimento de Nitrogênio - PNA

Fase não dialítica

Fase não-dialítica

PNA (g/prot/dia) = 9,35 Geração de Uréia + 11,04

PNA (g/prot/dia) = 9,35 Geração de Uréia + 11,04

Sargent & Gotch JADA, 1979

Geração de Uréia =

Hemodiálise PNA (g/kg/dia) = NUS pré-diálise ÷{[25,8 + (1,15 ÷ Kt/V)] + (56,4 ÷ Kt/V)} + 0,168

[NUU (mg/mL) x Vol.Urinário 24 h (mL)] ÷ Tempo (min)

NKF-DOQI, 2000 Sargent & Gotch

Diálise peritoneal

JADA, 1979

PNA(g proteína/dia)= 10,76 (0,69 x UNA + 1,46) NKF-DOQI, 2000

Exemplo do cálculo do PNA

Peso – 60 kg Uréia Urinária – 520 mg/dL Volume urinário – 1800 mL/24 h G (mgN/min)=

G (mgN/min)=

NUU (mg/mL) x Volume urinário (mL) Tempo (min) [(520÷2,14)÷100] x 1800

Exemplo do cálculo do PNA G = 3,03 mg de nitrogênio uréico por minuto

PNA = 9,35 G + 11,04 PNA = 9,35 (3,03) + 11,04 PNA = 39,4 g de proteína/dia PNA = 39,4/60 kg

1440

G = 3,03 mg N/ min

PNA = 0,66 g/kg/dia

16

Equivalente do Aparecimento de Nitrogênio - PNA

Registro alimentar vs PNA

Considerações

39 pacientes em hemodiálise Unifesp/EPM

†  Balanço nitrogenado neutro †  Está ⇑ em condições catabólicas †  Está ⇓ em condições anabólicas

superestimação da ingestão protéica subestimação da ingestão protéica

†  Representa uma medida pontual †  Depende da coleta adequada de urina

IMC > 25 kg/m2 foi o principal determinante da diferença Velludo CMO, Kamimura MA et al, J Bras Nefrol 2007

Ingestão de sódio

Ingestão de sódio

Ø  Sódio urinário obtido nas 24 horas

Monitoramento na prática

Ø  1 g NaCl = 17 mEq Na

(tratamento conservador da DRC)

Ex: 238 mEq Na na urina de 24h = 14 g NaCl/dia

Obs: - Descontar bicarbonato de sódio em caso de uso oral; - Os valores podem ser influenciados por uso de diuréticos e estado de hidratação; - Depende da coleta adequada da urina de 24h.

Exames laboratoriais na DRC

Exames laboratoriais

Parâmetro avaliado

Valor desejável

Principais limitações

Creatinina sérica

Massa muscular

> 9 mg/dL

Fç renal residual

Colesterol

Ingestão dietética

100 - 200

$ Sensibilidade e especificidade

Uréia

Ingestão dietética

?

# nas condições catabólicas

Pré-albumina

Proteína visceral

> 30 mg/dL

$ na inflamação

Albumina

Proteína visceral

> 4,0 g/dL

$ na inflamação

Adaptado de NKF-DOQI, 2000

17

Risco de morte vs Albumina Diálise Peritoneal

10

Hemodiálise

Razão de Risco

12

Fatores que afetamos níveis de albumina:

ü  Reduzida ingestão alimentar

8

na hipervolemia ü  Estado de hidratação

6

na desidratação

4

ü  Perdas urinárias ou para o dialisato

2 0

≤ 2,5

2,5–3,0

3,0-3,5

3,5-4,0

>4,0

ü  Inflamação

Albumina (g/dL) Lowrie EG, Am J Kidney Dis, 1995

Goldstein-Fuchs J, 2002

RESPOSTA INFLAMATÓRIA Produção de citocinas periféricas e ativação de macrófagos

Insulto infamatório

TNF-α IL-1 IL-6

Insulto inflamatório

fígado

TNF-α IL-1 IL-6

Leucócitos ativados

Aumento da produção hepática de citocinas

Avaliação Global Subjetiva

Diminuição da síntese de proteínas de fase aguda negativas

Aumento da síntese de proteínas de fase aguda positivas

Albumina Prealbumina Transferrina Lipase Lipoprotéica

AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA Detsky et al, 1987

→ Pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal •  alto grau de reprodutibilidade interobservador •  boa correlação com medidas objetivas •  bom valor preditivo (infecções pós-operatórias)

AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA História médica •  peso e variação de peso •  consumo alimentar •  sintomas gastrintestinais •  capacidade física

Exame físico •  gordura subcutânea •  massa muscular •  edema •  ascite

18

AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA modificada

História médica

AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA modificada

Ao final o paciente é classificado:

1.  Mudança de peso 1.  Peso* de 6 meses atrás: _______ Peso atual: ________ Mudança de peso: ________kg _______% * para pacientes em CAPD descontar o peso do líquido de diálise infundido. 1

•  sem redução ou ganho de peso

2

3

4

5

6

7

•  % redução de peso:

até 5% 5 a 6% 7 a 8% 8 a 9% >10%, que se estabilizou ou com mínima recuperação

Estado Nutricional

Categorias

Bem nutrido ou desnutrido leve

6-7

Desnutrido moderado

3-5

Desnutrido grave

1- 2

>10%, com redução de peso persistente

Classificação: _______

Canusa, JASN, 1996

Canusa, JASN, 1996

AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA

AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA Dificuldades em pacientes com DRC:

Vantagens: •  rápida e fácil (treinamento simples)

ü  avaliação da variação do peso

•  baixo custo

ü  avaliação de edema e ascite

•  alto grau de reprodutibilidade inter-observador

ü  avaliação da capacidade física

•  boa correlação com medidas objetivas

Valorizar mais: Desvantagens:

•  mudanças na ingestão alimentar

•  não inclui a avaliação de proteínas viscerais •  não é capaz de detectar pequenas mudanças

•  sintomas gastrintestinais freqüentes e persistentes •  exame físico (gordura e músculo)

AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA

Avaliação Global Subjetiva Diagnóstico de desnutrição energético-proteica na DRC (n=922 conservador)

Exame físico de um paciente em diálise peritoneal com desnutrição grave:

Ombro e clavícula

Costelas

Joelho e quadríceps

Cuppari L, et al. ,J Ren Nutr. 2014 Nov;24(6):385-9.

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Critérios para detecção de desnutrição energético-

Critérios para detecção de desnutrição energético-

proteica na DRC

proteica na DRC Massa muscular

Parâmetros laboratoriais

Depleção muscular: redução de 5% da massa em 3 meses ou 10% em 6

Albumina sérica < 3,8 mg/dl (método: verde de bromocresol) Pré-albumina sérica < 30 mg/dl (apenas para pacientes em HD; esses níveis podem variar com o nível de função renal para pacientes nos estágios 2 a 5 da DRC)

meses Circunferência muscular do braço: redução > 10% em relação ao percentil 50 do padrão de referência

Colesterol < 100 mg/dl

Consumo alimentar

Peso e Gordura Corpórea

Redução não-intencional da ingestão protéica. Valores < 0,8g/kg/dia por 2 IMC < 23 kg/m2

meses para pacientes em diálise ou < 0,6g/kg/dia para pacientes nos estágios 2

Perda de peso não intencional: 5% em 3 meses ou 10% em 6 meses

a 5 DRC

Percentual de gordura corpórea < 10%

Redução não-intencional da ingestão energética. Valores < 25kcal/kg/dia Fouque et al, Kidney Int 73:391, 2008

por 2 meses

Fouque et al, Kidney Int 73:391, 2008

Sugestão de periodicidade para avaliação

Critérios para detecção de desnutrição energético-

nutricional na DRC

proteica na DRC Parâmetros

Massa muscular

Pacientes que apresentam um item de pelo menos Depleção muscular: redução de 5% da massa em 3 meses ou 10% em 6 meses

três dos quatro critérios apresentados são

Circunferência muscular do braço: redução > 10% em relação ao percentil

considerados portadores de desnutrição

50 do padrão de referência

Mensal

Redução não-intencional da ingestão protéica. Valores < 0,8g/kg/dia por 2 meses para pacientes em diálise ou < 0,6g/kg/dia para pacientes nos estágios 2 a 5 DRC Redução não-intencional da ingestão energética. Valores < 25kcal/kg/dia

ou conforme necessário

X

Avaliação Global Subjetiva

X

NKF-DOQI, 2000

Avaliação Nutricional na DRC

Considerações finais:

Periodicidade Mensal

Quadrimestral

Semestral

Anual

X X

Transferrina, creatinina, colesterol, uréia

Consumo alimentar

X X

Fouque et al, Kidney Int 73:391, 2008

Parâmetros

ou conforme necessário

X

X

(hemodiálise)

(pré-diálise e DP)

Anual

ou conforme necessário

Composição Corporal

nutricional na DRC

PNA

Semestral

Estatura

Sugestão de periodicidade para avaliação

Albumina

Quadrimestral

X

Peso, IMC

Circunferências Pregas Cutâneas

Consumo alimentar energético-protéica

por 2 meses

Periodicidade

X

q 

Definir a necessidade

q 

Não utilizar um único parâmetro

q 

Monitoramento com técnicas padronizadas

q 

Analisar os resultados no contexto clínico de cada paciente.

ou conforme necessário NKF-DOQI, 2000

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