Apostila Terapia Nutricional Parenteral

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TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP)

NUTRIÇÃO PARENTERAL - DEFINIÇÃO (Portaria 272, de 08 de abril de 1998):  Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas.

CONTRA-INDICAÇÕES DA NP:     

Ela pode ser: Central: administrada por uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração.



Periférica: administrada através de uma veia menor (basílica, cefálica, umbilical), geralmente na mão ou no antebraço. Características da Nutrição Parenteral  Mistura homogênea, estável e não deve apresentar partículas nem corpos estranhos. 

Coloração: incolor – vitaminas amarelada – com vitaminas



Aparência: leitosa – com lipídeos translúcida – sem lipídeos

 

2 em 1  somente HC + AA 3 em 1  HC + AA + LIP

NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) INDICAÇÕES DA NP   situação que não permita o uso do TGI para oferta total ou parcial de nutrientes (segundo Chemin, quando não se pode usar o TGI por 5-7 dias)

Prof. Cristina Fajardo Diestel [email protected]



Pacientes com instabilidade hemodinâmica hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico; Edema agudo de pulmão (EAP); Anúria sem diálise; Distúrbios metabólicos e eletrolíticos. A nutrição parenteral não está bem indicada quando os pacientes podem ingerir e absorver quantidades de nutrientes suficientes por via oral ou enteral, suprindo até 60% das necessidades calóricas em pacientes cirúrgicos. (Dan) TNP está contra-indicada quando não se pode definir claramente o objetivo da terapia ou quando forem utilizadas para prolongar a vida de pacientes terminais. (Dan) Segundo Dan 2017, em pacientes críticos de baixo risco, deve-se aguardar os 7 primeiros dias de admissão no CTI para prescrição de NP. Nos pacientes de alto risco, a indicação de NP deve ser imediata. O uso de TNP deve ser considerado após 7-10 dias, independente do risco nutricional, quando não forem atingidos 60% ou mais da meta nutricional estabelecida.

Existem algumas situações em que se justificam cautela (prescrever com cuidado devido estado clínico do paciente) no uso da TNP, de acordo com a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral: (Dan) - glicemia > 300 mg/dl (Dan 2017 – glicemia nesse valor contra-indica a NP_ - nitrogênio uréico sangüíneo > 100 mg/dl - osmolaridade sérica > 350 mOsm/kg - Na > 150 mEq/L - K < 3,0 mEq/L - Cl > 115 ou < 85 mEq/L - P< 2 mg/dl - alcalose ou acidose metabólica Estes valores devem ser individualizados para cada paciente.

- Pré - operatórias: particularmente doentes desnutridos (perda de 15% do peso) com obstrução do TGI alto. Segundo Calixto-Lima, o ideal é no mínimo 5-7 dias no pré-operatório e no pós-operatório, dar continuidade por igual período. - Complicações cirúrgicas pós operatórias: fístulas intestinais, íleo prolongado e infecção peritoneal. - Desordens gastrointestinais: (sem previsão de funcionamento normal em 5 dias, segundo Cuppari), vômitos crônicos e doença intestinal infecciosa (diarréia grave), mucosite e esofagite. - Obstrução do trato gastrointestinal - Condições pediátricas: prematuros, atresia esofágica intestinal, gastrosquise (é caracterizada por defeito de fechamento da parede abdominal anterior fetal, paraumbilical, com evisceração dos órgãos abdominais), onfalocele (herniação do intestino ou de outros órgãos abdominais através da raiz umbilical, a qual é coberta apenas pelo peritônio) e diarréia crônica intensa.

Com relação a via de acesso, ela pode ser:

NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL OU CENTRAL (NPT) Administrada por uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração. A colocação de um cateter em acesso central permite que a formulação tenha uma maior osmolaridade e, assim, um maior valor calórico. Ela é utilizada quando seus benefícios superam os risco de punção, quando há necessidade de grande quantidade de nutrientes e/ou restrição de fluídos.

Quando iniciar a Nutrição Parenteral Total ou Central:  

Seus benefícios superam os riscos Quando duração é prevista para mais do que duas semanas (Dan, 2009 e Projeto Diretrizes) ou 7-10 dias (Cuppari)

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  

Quando duração é prevista para mais do que 7 dias a duas semanas (Dan, 2017) Houver necessidade de grande quantidade de nutrientes Houver necessidade de restrição de fluídos

Pacientes desnutridos: Pré-operatório:  

Iniciar tão logo seja possível  7 a 15 dias (Dan) / 7 a 10 dias (Chemin) de NPT pré-operatória, menos do que isso não há beneficio no pós-operatório. Sem necessidade de NPT na ausência de desnutrição em paciente submetidos a procedimentos cirúrgicos simples.

Grave risco nutricional pré-operatório: (Dan, 2017)

Grave risco nutricional se refere a, no mínimo, um dos seguintes critérios: Perda de peso > 10-15% do peso corpóreo em 6 meses IMC < 18,5 kg/m² Avaliação Subjetiva Global classificação C Albumina sérica < 3 g/dL (sem evidência de disfunção renal ou hepática) Menos que 75% do peso corpóreo ideal ou usual Pré-albumina sérica menor que 10 mg/dL ou transferrina sérica menor que 100 mg/dL História de ingestão oral inadequada por mais de 7 dias Fonte: A.S.P.E.N., 2007 modificado e ESPEN, 2006, modificado.

óleo de soja ao máximo de 100g/semana (frequentemente divididos em 2 doses/semana) se não houver risco de deficiência de AG essenciais.

NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP) Administrada através de uma veia menor (basílica, cefálica, umbilical), geralmente na mão ou no antebraço. Por conta da osmolaridade, o uso da NPP é limitado, já que é uma terapia de curta duração, já que é uma terapia de curta duração, com efeito mínimo sobre o estado nutricional, o tipo e a quantidade de líquidos que podem ser oferecidos perifericamente não supre totalmente o estado nutricional. (Krause) Indicações da NPP:  Manutenção nutricional a curto prazo (7-10 dias Cuppari / até 02 semanas - Dan e Calixto-Lima).  Na transição para dieta oral ou enteral ou naqueles que quando em nutrição oral/enteral não consigam ter as necessidades nutricionais alcançadas por completo, por esta via.  Na desnutrição grave (Dan – apenas em 01 capítulo, o outro contraindica).  Pacientes em preparo pré-operatório e/ou no pósoperatório com período de jejum prolongado, (Dan)  Quando a punção de uma veia central é contraindicada ou impossível (Dan). Para reduzir a osmolaridade, a NPP é sempre 3:1, ou seja, a administração de uma solução de glicose ou outro carboidrato (sorbitol), emulsão gordurosa e AA por veia periférica. Nessa dieta, existe a oferta, normalmente altos volumes de solução, por conta de sua osmolaridade que deve ser limitada (problemático em pacientes com insuficiência hepática ou renal).

Pós-operatório: Contra-indicações da NPP:     

Se não restabelecer função intestinal após 05-10 dias de pós-operatório. (Dan) Em desnutridos graves deve-se utilizar por 5-7 dias pós-operatório. (Chemin) Complicações pós-operatórias que impedem uso do TGI  início imediato da NPT. Uso de rotina de TNP no pós-operatório deve ser evitado. Como o uso de NP: (Dan)  melhores resultados em pacientes desnutridos graves, candidatos a cirurgia do TGI superior.

Pacientes pediátricos:  Prematuros e neonatos  se via oral insuficiente, iniciar sem retardo a NPT, pois esses pacientes têm baixas reservas energéticas (risco de desnutrição). Paciente crítico: (Dan, 2017) - O uso de NP hipocalórica (≤20 kcall/kg/dia ou 80% das necessidades de energia) deve ser considerado em pacientes de alto risco nutricional ou desnutridos graves na primeira semana de UTI. Essa estratégia pode otimizar a eficácia da NP nas fases iniciais da doença crítica, reduzindo o potencial para hiperglicemia e resistência a insulina, pode ainda evitar o excessivo aporte de energia, reduzir morbidade infecciosa e duração da ventilação mecânica e estadia hospitalar. - Durante a 1ª semana do início da TNP no paciente crítico, está indicado limitar a oferta de AG provenientes do

 História de alergia a ovo ou emulsões lipídicas intravenosas  Disfunção hepática importante  Hipertrigliceridemia, hiperlipidemia  Veias inadequadas  Uso de NE adequada e efetiva  Limitação de fluidos (limitação superior a 2000 – 3000/24h)  Desnutrição grave (como tem 02 capítulos de NPP no Dan, um coloca como contra-indicação e outro não)  Que necessitem de grande ingestão calórica ou protéica, ou eletrolítica (especialmente potássio) (Dan)  Indicação definitiva para NP Total (necessidade de NP por mais de 2 semanas) (Dan) Características da NPP:  Deve ter baixa osmolaridade (Dan – 700-1000 mOsm / Krause - 800-900 mOsm / Cuppari, Chemin e Calixto-Lima em torno de 900mOsm / Projeto Diretrizes até 850 mOsm) e quantidade reduzida de potássio  risco de flebite. Necessita da infusão de lipídeos para aumentar VET e diminuir osmolaridade. Segundo Dan 2017, ideal é o uso da formulação de lipídios a 20%  Oferta, normalmente altos volumes de solução, por conta de sua osmolaridade que deve ser limitada (problemático em pacientes com insuficiência hepática ou renal).  Sugere-se a adição de heparina, soluções tampão com bicarbonato de sódio ou mesmo corticosteróides com

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o risco de reduzir o risco de tromboflebite do acesso venoso. (Dan)  Inicio e fim não precisa ser gradual como na NPT  Máxima concentração de glicose 15%  Em geral não atinge as necessidades nutricionais  chega até 1000 – 1500 kcal/dia. (Calixto-Lima)  O uso de NPP era, até recentemente, questionado por muitos autores. Estes consideravam impossível oferecer as necessidades totais por via periférica. No entanto, na atualidade as necessidades nutricionais são estimadas com sendo 25 – 30 kcal/kg, o que significa algo entre 1500 a 2000 kcal/dia, o que é facilmente atingido com a fórmula periférica, sem a necessidade e se oferecer um grande volume de solução. (Dan) Vantagens da NPP:  Fácil acesso venoso, não necessitando de equipe médica treinada, além de menor custo. (Dan)  Evita as morbidades precoce e tardia relacionadas à punção venosa central, denominadas complicações técnicas associas à inserção e manutenção do cateter venoso e diminuição do risco de complicações sépticas associadas à manutenção do cateter venoso central por tempo prolongado. (Dan)  Menor probabilidade da hiperglicemia. (Dan)

NUTRIÇÃO PARENTERAL INTRADIALÍTICA (Chemin) 

Seria recomendada para pacientes que não toleram a NE e apresentam sinais clínicos de desnutrição: o albumina sérica menor que 3,4g/dl, o perdas maiores do que 10% do peso ideal, o ingestão de proteína menor que 0,8g/kg e o ingestão calórica inferior a 25kcal/kg/dia.



A NP intradialítica consiste na administração de uma NP (comumente 3 em 1) durante cada sessão de hemodiálise, ofertando cerca de 1000 a 1200 kcal por sessão;



Espera-se que seus efeitos benéficos ocorram de 3 a 6 meses após o início da terapia, instituindo-se após este período, a alimentação normal com suplementação oral, se houver necessidade.

VIAS DE ACESSO PARENTERAL

EM

NUTRIÇÃO

Independente do acesso escolhido, este deve ser exclusivo para a infusão de nutrição parenteral, proibindose a infusão de medicamentos e outras substâncias. Caso seja necessária a infusão dessas substância, um cateter de mais de um lúmen deve ser providenciado, ficando sempre um lúmen exclusivo para a nutrição parenteral. O tempo de administração não deve ultrapassar o período de 24 horas de exposição ao meio ambiente se a solução for ou contiver lipídios e 72h se for a base de glicose e aminoácidos.

Acesso Central Sítios de inserção  todos posicionam o cateter na veia cava superior, o que permite a administração de soluções hiperosmolares com poucos inconvenientes já

que a solução é diluída neste local por intenso fluxo sangüíneo. 

Veia subclávia



Jugular interna

mais usados

 Axilar (pediatria)  Femoral  risco de contaminação  Antes do início da infusão, checar posicionamento do cateter por raio X.  Cateteres duplo ou triplo lúmen podem ser usados  1 via exclusiva para NPT  Cateteres centrais semi-implantáveis ou totalmente implantáveis são indicados para NPT de longa permanência, especialmente domiciliar.  Existe também o acesso central de inserção periférica (PICC) – este cateter é inserido em uma veia na área antecubital do braço e avançado em direção à veia subclávia com a ponta do cateter colocado na veia cava superior – assim, apesar da inserção periférica é um cateter central. As vantagens do uso do PICC são o menor risco de acidentes de punção e menor risco de contaminação durante sua permanência. O PICC pode ser especialmente indicado em pacientes traqueostomizados com distúrbios de coagulação ou com risco de punção central. Complicações relacionadas à inserção do cateter  Contaminação do cateter durante a passagem  Pneumotórax  RX tórax e drenagem  Hemotorax  drenagem  Lesão de plexo braquial  Hidrotórax  Hemo e hidromediastino  Punção e laceração arterial  remover agulha e comprimir local  Lesão do ducto torácico  quilotórax  Lesão do nervo frênico  Lesão da traquéia  Trombose venosa  anticoagular e remover cateter  Embolia pulmonar  Embolia gasosa  Embolia do Cateter ou do fio-guia  retirada de alça introduzida por punção arterial transfemural  Arritmia cardíaca  Mal posicionamento do cateter  controle radiológico obrigatório  Observação  Chemin considera as complicações mecânicas, aquelas relacionadas ao cateter, tanto quanto à inserção, quanto à obstrução e complicações infecciosas. Complicações infecciosas relacionadas ao cateter:  Contaminação atinge 30%.  Remover cateter imediatamente se houver sinais flogísticos (alterações do orifício, hiperemia, secreção)  Trocar a cada 15 dias e em pacientes infectados a cada 5 dias.  Cuidar com a periodicidade da troca do curativo no local do cateter (a cada 48h ou em menor tempo, se necessário).

Acesso periférico 

Infusão de NP num cateter periférico de rotina

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 Selecionar veias periféricas distais da extremidade superior e local da punção trocado a cada 48h-72h, ou serem substituídos somente se necessário.  Dan  Exceção: quando necessário, medicamentos poderão ser administrados no mesmo acesso da NPP. No entanto, contra-indica-se a administração concomitante de hemoderivados e quimioterápicos. O farmacêutico deverá ser consultado sobre possíveis interações droga-nutriente e a equipe multiprofissional deve autorizar.  É necessária rotação do acesso e curativa para prevenção de flebite  Existem hoje cateteres de permanência estendida para NPP que podem ficar até 6 semanas e permitir o uso dessa via por mais tempo Focos de contaminação do cateter:  Contaminação na introdução  assepsia inadequada.  Emprego de soluções contaminadas  técnicas de preparo inadequadas, defeito na vedação do frasco, adição posterior de medicamentos.  Uso inadequado do equipo: desconexão frequente e uso por + de 24h.  Pela pele: curativos por + de 24 a 48h (sujos e/ou molhados), fixação inadequada do cateter a pele, contaminação do curativo por secreção, troca do curativo com técnica asséptica inadequada.  Peritonite, queimaduras, pneumonia.  Imunodeficiência, susceptibilidade do paciente.

COMPOSIÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL – oferecer todos os nutrientes em quantidades adequadas. Recomendações pacientes críticos: (Dan)  PTN (1,2 a 1,5g/kg/dia);  CHO (< 4mg/kg/min);  LIP (1g/kg/dia);  Calorias (25 – 35 kcal/kg/dia);  Líquidos (mínimo necessário para macronutrientes).

SUBSTRATOS EM NUTRIÇÃO PARENTERAL CARBOIDRATOS Glicose  Carboidrato principal das formulações de NPT  único nutriente infundido na veia da mesma maneira conforme é absorvida no intestino.  Substrato de menor custo e maior disponibilidade comercial.  Nutriente essencial para o SNC, hemácias e córtex renal e tecidos em cicatrização;  Segundo a Krause, no mínimo 100g deve ser fornecida para um paciente com 70kg para a não utilização de proteína para a síntese de energia.  Segundo Cuppari, a quantidade mínima é de 200g/dia  manter glicemia cerebral.  Utilizada nas formas de dextrose entre 3 e 70% (Krause) mas sobretudo nas formas de dextrose a 25, 50 e 70%  Máxima concentração para administração periférica é de 10% - Cuppari e Calixto-Lima / 15% - Dan)  Capacidade oxidativa máxima: o 7mg/kg/min (Chemin). o 5mg/kg/min (Krause e Cuppari, 2014). o Para pacientes críticos, Chemin recomenda até 4mg/kg/min e Cuppari (2014) recomenda 3mg/kg/min.  Fornece 3,4 kcal/g  está na forma monoidratada.

AMINOÁCIDOS - Nenhuma solução de aminoácidos

fornecer

comercialmente disponível contém glutamina, cistina, taurina ou quantidades apropriadas de tirosina (segundo Krause, tb aspartato) porque estes aminoácidos são instáveis ou pobremente solúveis em água. O uso de peptídeos em NPT está abrindo a possibilidade desta adequação.

Recomendações pacientes estáveis: (Dan)     

PTN (0,8 a 1,0g/kg/dia); CHO (< 7mg/kg/min); LIP (1g/kg/dia); Calorias (30 – 35 kcal/kg/dia); Líquidos (30 – 40ml/kg/dia).

Recomendações Nutricionais segundo Chemin:  

Adultos  para cálculo calórico, usar equação de Harris Benedict ou regra de bolso (30 kcal/kg/dia). Oferta calórica em pediatria, considerar tabela abaixo, sendo a distribuição de macronutrientes recomendada  Carboidratos 40 a 50% do VET, Lipídios 30 a 40% do VET e proteínas 8 a 20% do VET, localizando-se a relação kcal não protéica/gN2 entre 90 a 150.

Tabela 60.1 Necessidades energéticas diárias (não proteica kcal/kg) para pediatria Idade Necessidade calórica (kcal/kg/dia) Recém-nascidos 120-140 prematuros* < 6 meses* 90-120 6-12 meses* 80-100 1-7 anos* 75-90 7-12 anos* 60-75 12-18 anos* 30-60

 As soluções existentes são compostas de aminoácidos cristalinos essenciais e não-essenciais ou específicas para pacientes com problemas renais e hepáticos.  Concentração de AA nas soluções varia de 6,7 a 15%.  Cada g de AA fornece 4 kcal e a quantidade média de proteínas na solução deve ser de 15-20%. Glutamina (Dan)  AA livre mais prevalente no corpo humano (+ de 60% de pool de AA livres totais no músculo esquelético).  Considerada condicionalmente essencial em situações catabólicas (estresse).  Age como precursora da síntese protéica (reguladora da homeostase de aminoácidos) e como intermediária de um grande número de vias metabólicas.  É precursora de glutationa.  Doa nitrogênio para síntese de purinas, pirimidinas, nucleotídeos e aminoaçúcares.  É o substrato mais importante para a amoniogênese renal, participando do equilíbrio ácido-básico.  Fonte energética para células de proliferação rápida (enterócitos, colonócitos, fibroblastos, linfócitos).  Inclusão de glutamina livre nas soluções de NPT é problemática devido à sua decomposição em solução aquosa e baixa solubilidade em água  soluções de NPT

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contendo glutamina devem ser estocadas por no máx 2 dias (4°C) e para evitar risco de precipitação, não deve exceder 1-1,5%.  Recomendação: 0,2 – 0,57g/kg/dia. Peptídeos de cadeia curta sintéticos (Dan)  as desvantagens em usar glutamina, tirosina e cistina livres promoveram uma busca por outros substratos.  São dipeptídeos sintéticos contendo glutamina, tirosina ou cisteína que preenchem todos os critérios físicoquímicos necessários à seu uso em NPT.  Rapidamente clareados do plasma sem se acumular em tecidos.   fontes de nitrogênio em menor volume hídrico.  osmolaridade < , solubilidade e estabilidade >

imunomoduladora e pode ser usado em associação a emulsão lipídica a base de óleo de soja.  A emulsão lipídica de última geração é composta de óleo de soja (30%), TCM (30%), óleo de oliva (25%) e óleo de peixe (15%) – que contém um pouco de cada uma das emulsões, mas sobretudo pouca quantidade de ômega 6 e muita quantidade de ômega 3, dentro da faixa considerada ideal para o tratamento de pacientes críticos (aproximadamente 2,5:1). Além disso, ela é acrescida com quantidades apropriadas de alfatocoferol para evitar a peroxidação dos AGP na membrana plasmática.

Cálculo das Composições de NPT EMULSÕES LIPÍDICAS  São isotônicas e podem ser administradas em veia periférica sem causar flebite.  São compostas de soluções aquosas de óleo de soja ou açafrão com fosfolipídios de gema de ovo, como emulsificantes. O glicerol, que é hidrossolúvel, é adicionado à solução para proporcionar osmolaridade.  Cada g de glicerol fornece 4,3 kcal.  Previnem deficiência de AGE (2-4% linoléico - o que equivale a 10% do VET).  Quantidade máxima 2,5 g/kg para o paciente estável (Dan e Chemin) / 2g/kg (Cuppari, 2014 e Krause) e, para o paciente crítico 1,0 g/kg (Chemin) e 1,5 g/kg (Dan).  Infusão de mais de 30% do VET de lipídios podem ser imunossupressoras (fornecimento de excesso de ácido linoléico advindo dos óleos de soja e açafrão). Observações Dan a respeito das emulsões lipídicas:  O uso de TCM confere vantagens bioquímicas a emulsão de TCM/TCL, pois seu metabolismo é parcialmente independente de carnitina para transporte intramitocondrial, representando uma rápida fonte de energia lipídica. Além disso, TCM promove melhor clareamento plasmático de não acumula no fígado. Desde o desenvolvimento de formulações com misturas de TCM/TCL, ela tem sido indicada para pacientes críticos devido ao fato de que TCM é menos susceptível a peroxidação lipídica e não participa da síntese de eicosanóides, reduzindo o impacto sobre o sistema retículo endotelial e a resposta inflamatória sistêmica em relação aos AGPI ômega 6. No entanto, vem sendo demonstrado que estas misturas de TCM/TCL pode alterar seletivamente a função dos linfócitos.  Uso de lipídios estruturados compostos de agrupamento químico aleatório de triglicerídeos contendo TCM e TCL no mesmo esqueleto de glicerol tem vantagens por apresentar rápido clearance plasmático, estando mais prontamente disponíveis para processos oxidativos e assim, tendo menor sobrecarga metabólica do organismo.  Misturas de óleo de oliva com óleo de soja também são uma outra opção. Fornecem cerca de 20% de AGPI ômega 6, suficientes para suprir ou corrigir as deficiência de AGE. Os AGMI tem sido associados a efeitos neutro ou imunomodulador sobre as funções imunológicas, sendo um alternativa segura para oferta de gordura parenteral, com menor impacto potencial sobre a resposta inflamatória e imunológica e menor peroxidação lipídica do que emulsão lipídica com muito ômega 6.  Existe ainda a opção de emulsão lipídica de óleo de peixe, que tem conhecidas vantagens por sua função

Na tabela 01 encontram-se as orientações para cálculo de macronutrientes em NPT e na tabela 02 as quantidades usuais e máximas de cada macronutriente e na tabela 03 as orientações para o cálculo da osmolaridade em nutrição parenteral: Tab. 01 Cálculo de Macronutrientes em NPT Nutrientes Valor calórico Gordura Solução lipídios a 10% 1,1 kcal/ml (11kcal/g) Solução lipídios a 20% 2,0 kcal/ml (10 kcal/g) Solução lipídios a 30% 2,9 kcal/ml Proteína 4 kcal / g Glicose monohidratada 3,4 kcal/g Normalmente utilizam-se glicose nas concentrações de 10 a 50%, aminoácidos nas concentrações de 5 a 15% ou soluções de aminoácidos especiais (hepatopatas e nefropatas) e soluções de lipídio a 10 ou 20%. Tab. 02 Quantidade usual e máxima de macronutrientes Nutriente Quantidade usual Unidade máxima de substrato Carboidrato 40-60 % VET ≤ 4 - 7 mg/kg/min Proteína 1,0 – 2,0 g/kg/dia 2,0 – 2,5 g/kg/dia Gordura 20-40 % VET 1 – 2,5 g/kg/dia

Tab. 03 Cálculo da Osmolaridade (mOsm/litro) de soluções de Nutrição Parenteral Componentes da NP Glicose Aminoácido Emulsão lipídica 20% Eletrólitos

mOsm 5 por grama 10 por grama 0,71 por grama (dependendo do produto) 1 por mEq

ELETRÓLITOS, VITAMINAS E MINERAIS Segundo a Krause, uma vez que vitaminas e minerais administrados por via parenteral não passam pelos processos de digestão e absorção, suas recomendações são menores que a IDR. Os multivitamínicos habitualmente usados em NP omitem a vitamina K que deve ser acrescentada separadamente em dose de 5mg/1x na semana ou

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diariamente na dose de 01mg. Existem diversos relatos documentando deficiência grave de tiamina em pacientes recebendo NPT. A medida que a solução prescrita é iniciada podem ser necessários ajustes para adequar o fluído e o balanço de eletrólitos, dependendo da estabilidade do paciente. O ferro também não faz parte normalmente das soluções parenterais por não ser compatível com os lipídeos e pode intensificar o crescimento bacteriano. Quando necessário é administrado separadamente como ferro dextrano. (Krause)

Cada livro oferece uma recomendação distinta de vitaminas, minerais e elementos-traço, porém, estas tabelas não constam na apostila, pois é impossível memorizá-las.

LÍQUIDOS  Recomendação de Fluídos: - Adultos: 30-40 ml/kg/dia, com febre, adicionar + 300ml para cada °C superior a temperatura normal - Pediatria – 50 a 100 ml/kg/dia - Prematuros – 120 ml/kg/dia

Dada a dificuldade de estabilidade físico-química não existe nenhuma especialidade farmacêutica que contenha todos esses oligoelementos reunidos em um único frasco para aplicação parenteral.

Atenção para essa tabela com algumas recomendações de nutrientes em NP: (Dan, 2017)

Resumo das recomendações para o uso clínico de ácidos graxos ômegas 3, glutamina e arginina Farmaconutriente

Dose

Contraindicações

20% do total de gordura

Hiperlipidemia grave Distúrbio grave de coagulação de sangue Choque agudo e condições instáveis Insuficiência hepática grave Insuficiência renal grave em pacientes sem acesso à hemodiálise.

Glutamina

0,3 a 0,6g /kg/peso corporal/dia

Arginina

30 a 35 g/dia

Insuficiência renal grave Insuficiência hepática SIRS

Ômega 3

NPT SISTEMA LIPÍDICO (solução leitosa)  Também conhecida como 3 em 1, é a mistura de aminoácidos, glicídios, lipídios, vitaminas, minerais e eletrólitos na quantidade adequada para administração diária em um mesmo frasco ou bolsa de NPT.  Recomendações: - 25-30% VET ou 50% das calorias não protéicas. (Dan) Vantagens do sistema 3 em 1:  Mais balanceada do que o 2 em 1  contém todos os nutrientes  Permite diminuir oferta de glicose  melhor tolerada em pacientes com resistência à insulina, DM  Uso de lipídio que tem alta densidade calórica  Lipídios são isotônicos  favorece uso de veia periférica  Impede deficiência de AGE  Toda a composição em 01 bolsa  facilita infusão da NPT  menor contaminação  Diminui a osmolaridade da solução (600 – 950 mOsm) devido a diminuição na concentração de glicose  Dan 2017: reduz o risco de hipofosfatemia Complicações do sistema 3 em 1:

 Tromboflebite venosa periférica – pode estar relacionada à veia, à cânula ou à solução infundida (osmolalidade causa dano à parede)  a profilaxia consiste em 0,5 – 1U/ml de heparina, o que não gera efeitos colaterais.  Excesso de lipídeo: - TCL  hepatomegalia, acúmulo de lípides na célula de Kupfer, esplenomegalia e sobrecarga do sistema retículo endotelial. Emulsão lipidica mista (50%TCL + 50% TCM) reduz o risco de disfunção hepática - mais de 60% das kcal não protéicas ou doses > 3g/kg/dia  icterícia colestática progressiva. - ideal: oferta de 1g/kg/dia ou infusão de 0,03 a 0,05g/kg/h  Elevação de TG e COL  pode ocorrer, mas a adição de heparina reduz a elevação, pois estimula a ação da lípase lipoprotéica. A presença de sepse, disfunção hepática, intolerância à glicose predispõe a hipertrigloiceridemia nos pacientes críticos. O nível de TG deve ser monitorizado antes e durante a infusão da NP e a infusão diária de lipídios deve ser descontinuada ou reduzida quando a concentração sérica de TG ultrapassar 400mg/dl.  Hipersensibilidade a emulsão  complicação rara, consiste em dor torácica, febre, vômitos, dispnéia, palpitação, tremor e cianose  sintomas melhoram com a  da infusão. Recomenda-se dose teste antes de infundir (1ml/min por 15 min de solução a 10% ou metade da dose da emulsão a 20%) – sem reação, infusão normal.

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 Uso prolongado pode ocasionar raramente   transitório de transaminases, hepatomegalia, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, anemia de etiologia desconhecida.  Embolia gordurosa  ocorre raramente com a infusão de gotículas de gordura > 6m de diâmetro (normal 0,2 – 0,4 m). Ocorre quando a NPT é preparada e administrada em más condições (calor, tempo > 24h)  ASPEN (Associação Americana de Nutrição parenteral e enteral) e FDA (Food and Drug Administration) recomendam uso de filtro. Contra-indicações do Sistema 3:1:    

Dislipidemias Pancreatite aguda na fase hiperlipemica Insuficiência Hepática Nefrose lipoide (Calixto-Lima)

É possível incluir medicações na NPT como antibióticos, vasopressores, narcóticos, diuréticos, e muitas outras drogas. Isto não ocorre frequentemente, pois requer conhecimento profundo de compatibilidade física entre os componentes da solução. As drogas mais adicionadas incluem a insulina os anti-ácidos (evitar úlcera estresse), a heparina e a albumina. 

Albumina humana (Chemin) embora proporcione um modesto efeito nutritivo, é mais usada farmacologicamente com o objetivo de regular o volume plasmático.  Levocarnitina (Chemin)  é carreadora de moléculas lipídicas para dentro e para fora da mitocôndria. Os neonatos prematuros não são hábeis em sintetizar carnitina a partir de seus precursores e, por esta razão, a suplementação de carnitina intravenosa se torna indicada e necessária

NPT SISTEMA GLICÍDICO (solução aquosa)

TÉCNICAS DE INFUSÃO DE NP:

É o sistema que não inclui lipídios, sendo uma mistura de glicose e aminoácidos. Os lipídios são infundidos separadamente, pelo menos 02 vezes na semana (500ml de lipídio a 10%).



O uso de NPT em sistema glicídico é acompanhado de complicações mecânicas e infecciosas graves, relacionadas à cateterização venosa central. Porém, constitui-se uma alternativa para pacientes com intolerância ou problema na utilização de lipídios (ex. aumento dos TG). Desvantagens da NPT – Sistema Glicídico      

Intolerância à glicose Anormalidade nas provas de função hepática Insuficiência respiratória, se houver reserva funcional deficiente Deficiência de ácidos graxos essenciais Coma hiperosmolar não cetótico Necessidade de cateter em veias centrais (complicações técnicas e infeciosas)

Observações importantes quanto composição da NPT completa: (Dan)

à

 Obstáculos farmacocinéticos (solubilidade, estabilidade térmica e de armazenamento, compatibilidade química, toxicidade)  impedem administração de todos os nutrientes necessários e conhecidos.  AA não administrados: glutamina, tirosina, cisteina e taurina (glutamina e tirosina podem ser administrados na forma de dipeptideos alanil-glutamina e alanil-tirosina).  AA administrados em excesso: glicina, fenilalanina e leucina.  Emulsões lipídicas: TCL – n6, TCM, TCL – n3 e n9 (imunomoduladores).  NÃO há fibras em soluções de NPT.  Adição de insulina deve ser de acordo com necessidade.  Uso de heparina para prevenção de trombose por cateter: dose 1 a 3U/ ml não compromete tempo de coagulação.  Embalagens  acúmulo de alumínio a longo prazo.

Infusão contínua:

-- A infusão das soluções é iniciada abaixo da velocidade de infusão alvo por meio de uma bomba volumétrica e, em seguida, são aumentadas em seguida gradativamente dentro de um período de 2 a 3 dias para uma meta final. (Krause)  Krause  iniciar abaixo da meta da taxa de infusão e aumentar o gotejamento a cada 2-3 dias.  Krause  alguns médicos preferem programar o início da NPT baseados na quantidade de glicose, iniciando com 100-200 gramas ao dia e progredindo a cada 2-3 dias.  Cuidar na progressão da oferta calórica em pacientes desnutridos. (Dan)  Paciente hipermetabólico  devido às rápidas perdas, atingir necessidades em 24 – 36 horas. (Dan)  Cuppari – objetivo atingir 100% do aporte em 72H (ideal 1° dia – 1/3, 2° dia – 2/3, 3° dia – volume total)  Calixto-Lima  iniciar com 30-50% das necessidades nutricionais estimadas, progredindo gradualmente até 100% num período de 48-72h. Obs.: Chemin - cuidado As soluções podem ser administradas de forma contínua por gravidade ou por meio de bombas de infusão (sendo esta a mais empregada) (Obs.: apesar da Chemin colocar infusão por gravidade, isto não é normalmente realizado, sendo possível que esta informação esteja errada).  Infusão cíclica e intermitente: é feita de forma que o conteúdo flua por ação da gravidade, em intervalos de 02 a 06 horas. É a infusão de escolha para o domicílio, pois permite a desconexão durante o dia, garantindo ao paciente a realização de atividades normais. (Chemin) (Obs.: apesar da Chemin colocar este tipo de infusão, isto não é normalmente realizado em NP, sendo possível que esta informação esteja errada) NPT CÍCLICA  Período de infusão de 12 ou 18h (Dan) / 08h a 12h (Krause, 2010), normalmente noturno.  Permite maior mobilidade para o paciente.  Presença de “período pós absortivo” que não há na NPT contínua (infusão em 24h).

MEDICAÇÕES Quando terminar a NPT?

206

 Quando houver restauração da função normal do TGI. (via oral ou sonda)  A transição da NPT para NE deve ser gradual  dieta líquida → dieta branda, ao atingir aporte pleno suspender a NPT.  ATENÇÃO: não hesitar em retorná-la em caso de recidiva da sintomatologia TGI. Como finalizar a NPT  NPT sistema glicídico não deve ser interrompido abruptamente  risco de hipoglicemia (devido ao elevado nível de insulina circulante). (Dan)  Deve-se reduzir gradativamente a dose de infusão da NPT antes de suspendê-la. (Dan)  Retirada + rápida:  gotejamento para metade por 1h e para ¼ na hora seguinte com posterior suspensão  cuidado desnecessário em pacientes em nutrição enteral ou oral. (Dan) Monitorização na NP  Mandatória para prevenção de complicações metabólicas e sépticas.  Dan sugere atentar para concentrações séricas de albumina, pré-albumina e transferrina (analisadas juntamente com estado de hidratação, função dos órgãos e infecções).  Pacientes recebendo soluções com lipídios à longo prazo  taxa de eliminação da gordura 12 horas após infusão de gordura (teste de turvação). 

Chemin: - A avaliação nutricional sistematizada seve ser realizada no início da TN a cada 02 semanas (Atenção – a Legislação de TNP – Portaria 272 recomenda AN a cada 10 dias). - Controle clínico  deve ser diário e deve incluir sinais vitais, exame físico e pesagem diária; - Em neonatologia  o controle de eletrólitos é essencial de deve ser diário.

Pacientes estáveis internados, que necessitem de NP por mais de 1 semana, sem necessidade de modificações nas formulações de NP devem ser monitorizados a cada 27 dias. Pacientes hospitalizados, em cuidados prolongados e em domicílio, sem necessidade de mudança da formulação de da NP por mais de 01 semana devem ser monitorizados a cada 1 a 4 semanas ou mais, em casos específicos de pacientes estáveis.

 Ocasionada principalmente pela suspensão súbita da infusão de glicose hipertônica e circulação de insulina elevada.  Tratamento com glicose a 50% em bolus até desaparecimento dos sinais e sintomas (cefaléia, sudorese, sede, parestesias, confusão mental).  NPT deve ser reduzida gradualmente  reduz-se a metade nas primeiras 12 horas e após substitui-se por glicose a 10% (50-100ml/h) nas 12 horas seguintes.  Se suspensão abrupta NPT sistema glicídico  administrar glicose a 10% com a mesma velocidade de gotejamento.  Segundo Dan 2017 foram descritas medidas mais rápidas de desmame da NP. A medida preventiva que reduz as chances de hipoglicemia relacionada a suspensão da NP consiste em realizar glicemia capilar de 30-60 minutos após o término da última bolsa de NP e prescrever soro glicosado por pelo menos 2h. Em caso de pacientes com NP cíclica, reduz-se a metade o gotejamento nas duas horas finais. No regime de NP cíclica, normalmente a oferta de glicose é menor, o que também favorece sua suspensão mais rápida. Entretanto, as atuais recomendações da ESPEN consideram desnecessário o desmame da NP e pontuam essa medida como grau A de evidência.  Suspensão rápida  especialmente para NPT cíclica,  NPT a metade por 2 horas e a ¼ nas próximas 02 horas e então suspensão total na NPT.  Insulina no frasco de NPT: nesse caso se a infusão for interrompida subitamente  hipoglicemia aguda pois a glicose é oxidada mais rápido do que a insulina é degradada (meia vida 6-12h). ATENÇÃO REDOBRADA! Hiperglicemia  



COMPLICAÇÕES DA NPT METABÓLICAS: Coma Hiperglicemico Hiperosmolar Não – cetótico  Síndrome de alta mortalidade (50%) ocasionada por sobrecarga de NPT, particularmente excesso de glicose.  Favorecida a sua ocorrência em associação de NPT com diálise peritoneal ou uso drogas hiperglicemiantes (corticoterapia)  Nas primeiras 24-48h de infusão  hiperglicemia comum, até 180mg%, não tratar nesta fase  Taxa infusão até 40ml/h por 24h.  No coma evitar a administração excessiva de água e queda rápida da glicemia que pode causar edema cerebral grave. Hipoglicemia



Complicação mais comum da NPT e pode estar associada ao estresse metabólico do paciente crítico; Prevenção  iniciar com não mais do que 50% das necessidades nutricionais estimadas, evitando-se ultrapassar 150 a 200 g de glicose nas primeiras 24 horas de infusão de NP. Dan - a velocidade de infusão de carboidrato não deve ultrapassar 4-5 mg/kg/min ou 20-25 kcal/kg/dia / Cuppari 2014 – a velocidade de infusão de carboidrato não deve ultrapassar 3-5mg/kg/min ou 25-30 kcal/kg/dia. Segundo Cuppari ainda, pode-se aumentar o % e lipídios dos habituais 30% para 40%. Controle deve ser a cada 4-6h nos primeiros dias de NP, podendo ser mais espaçado caso haja um bom controle glicêmico e tornarem-se mais freqüentes se houver episódios de hiperglicemia Projeto Diretrizes – Obs.: o uso de dietas ricas em gordura monoinsaturada e pobres em carboidratos podem reduzir a glicemia pós-prandial, mas os fatores mais importantes são a quantidade total de calorias e de carboidrato ministrado. Calixto-Lima  a suspensão temporária da nutrição parenteral deve ser considerada quando há glicemia acima de 300mg/dl.

Hipercapnia   Infusão excessiva de calorias não protéicas como glicose (> 25kcal/kg/dia)   produção de CO2.  Quociente respiratório(QR) = relação entre produção de CO2 e consumo de O2. - CHO  QR = 1,0

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Protocolo de inclusão de pacientes em risco de desenvolver síndrome de realimentação Critérios de inclusão Um dos abaixo Dois dos abaixo IMC < 16 IMC < 18,5 e = ou > 16 PP > 15% em 3 a 6 meses PP > 10% em 3 a 6 meses Muito pouca ingestão por mais de 10 dias Muito pouca ingestão por mais de 5 dias Redução K, P, Mg pré-TN História de abuso de álcool e drogas Como conduzir Cuidados nos dias iniciais Dia 1

Ingestão calórica IMC < 16 e = ou > 14: 10cal/kg IMC < 14 ou jejum > 15 dias 5 kcal/kg

Suplementos e controles Profilático P: 0,5-8,8 mmol/kg/d K: 1-1 mmol/kg/d Na: < 1 mmol/Kg/d Restringir volume = balanço zero Tiamina IV + complexo B = 30minutos antes da TN Checar bioquímica antes de iniciar TN Dias 2 a 4 + kcal/kg/d Checar bioquímica e corrigir alterações Tiamina e complexo B até o dia 3 Dias 5 a 7 20 a 30 kcal/kg/d Checar eletrólitos, minerais Checar função renal e hepática Balanço zero Considerar suplementar ferro no dia 7 Dias 8 a 10 30 kcal/kg/d ou NC Monitorar, se necessário Legenda: IMC = índice de massa corpórea; PP = perda de peso; TN = terapia nutricional; P = fósforo; Mg = magnésio; Na = sódio. - PTN  QR = 0,8  Caracteriza-se por um rápido influxo de principalmente - LIP  QR= 0,7 fósforo, potássio e magnésio para o interior da célula  Glicose > 5 - 7mg/kg/min / Calixto-Lima administração quando há infusão de nutriente (síntese celular), levando a de glicose > 3mg/kg/min (paciente grave) e >5mg/kg/min uma queda brusca deles no plasma.  Também ocorre intolerância a glicose e líquidos (paciente estável)   produção de CO2, logo  QR.  Ocorre também risco aumentado de deficiência de tiamina, seja por deficiência preexistente devida ao jejum Sobrecarga de AA anterior, seja por ser cofator essencial do metabolismo de carboidratos. É recomendada a administração de tiamina  Quando os AA não conseguem ser adequadamente antes e durante a oferta de carboidratos em pacientes com metabolizados  manifestações tóxicas (alterações risco de SR. emocionais ou mentais)  ocorrem principalmente em  Prevenção: iniciar dieta a 25ml/h progredindo vigência de infecção ou hepatopatia. lentamente. Monitorar eletrólitos diariamente, repor o que for necessário. Insuficiência de AGE  Ausência de emulsão lipídica por 5 dias (crianças) ou 3 semanas (adulto) ocasiona deficiência de AGE.  Manifestações clínicas: descamação cutânea, queda de cabelo, pobre cicatrização de feridas, maior sensibilidade a infecções, diminuição da pressão intraocular, hepatomegalia.  Manifestações laboratoriais: anemia, trombocitopenia, diminuição do índice de prostraglandinas.  Prevenção: emulsão lipidica pelo menos 2 vezes na semana. Deficiência de vitaminas e de micronutrientes (Dan)  Nos pacientes recebendo NPT, baixos níveis de tiamina, vitamina C, E, selênio, cobre e zinco são frequentes.  Alguns estudos recomendam reposição de3 2-3X a RDA, por via endovenosa até recuperação do TGI, porém, não há consenso sobre a efetividade clínica desta prática. Síndrome do roubo celular ou de realimentação  Ocorre em pacientes desnutridos graves, jejum prolongado ou em situação de ingestão prejudicada por período prolongado (alcoolismo crônico, anorexia nervosa, jejum com 7 -10dias sob estresse), submetidos a TN não balanceada em fase de anabolismo celular.

Repercussões orgânicas da síndrome Hipofosfatemia  Arritmias cardíacas, ICC, morte súbita.  Disfunção hepática (principalmente em cirróticos).  Confusão mental, coma, paralisia de nervos cranianos, perda do sensório, letargia, parestesia, rabdomiolise, convulsões, síndrome de Guillain – Barre símile e fraqueza.  Insuficiência respiratória aguda.  Anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição da função plaquetaria, hemorragia, disfunção dos leucócitos. Hipomagnesemia  Arritmia cardíaca, taquicardia.  Dor abdominal, anorexia, diarreia e obstipação.  Ataxia, confusão mental, hiporreflexia, irritabilidade, tremor muscular, mudança de personalidade, convulsões, tetania, vertigem, fraqueza.

Hipocalemia

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 Arritmia cardíaca, hipotensão postural,  sensibilidade ao digital, alteração no ECG.  Constipação, íleo, exacerbação da encefalopatia hepática.  Hiporreflexia, arreflexia, parestesia, paralisia, insuf. Respiratória, rabdomiólise, fraqueza.  Alcalose metabólica, intolerância a glicose.  Poliúria, polidipsia, nefropatia, mioglobinuria (rabdomiolise).

GASTROINTESTINAIS (Obs.: Chemin considera as

Intolerância a glicose

Doença Hepática

 ICC, morte súbita, hipotensão arterial.  Esteatose hepática.  Coma hiperosmolar não cetótico.  Hiperglicemia, hipernatremia, cetoacidose, desidratação.  Retenção de CO2, Insuficiência Respiratória.  Diurese osmótica, azotemia pré renal.

As doenças hepáticas associadas a NP podem ser benignas e transitórias ou prolongadas e graves. O diagnóstico inclui alterações. A NP contribui para colestase intra-hepática, lama biliar na criança e no adulto, preferencialmente esteatose, esteato-hepatite, lama biliar, cllitáise e colestase.

Cuidados clínicos na prevenção da síndrome do roubo celular  Reconhecer sua existência.  Reconhecer os pacientes sob risco.  Corrigir distúrbios hidroeletroliticos antes de iniciar terapia nutricional.  Restabelecer criteriosamente volume circulatório.  Aumentar oferta calórica lentamente.  Administrar vitaminas rotineiramente. Outras complicações metabólicas citadas por Chemin:        

Hiperglicemia (estresse metabólico, obesidade, diabetes, excessiva administração de glicose) Hiperfosfatemia (excessiva infusão de fosfato, insuficiência renal) Hipermagnesemia (excessiva infusão de magnésio em insuficiência renal) Hipercalemia (excessiva administração de K, acidose metabólica) Hipocalcemia (decréscimo da administração de vitamina D, hipoparatireoidismo, hipoalbuminemia) Hipercalcemia (insuficiência renal, excessiva administração de vitamina D, hiperparatireoidismo) Hiponatremia (nefrite, insuficiência adrenal, excesso de fluído hipotônico) Hipernatremia (excessiva perda de água, excessiva administração de sódio, inadequada ingestão de água livre)

Doença óssea     

Aparecimento varia de alguns meses até anos após o início da NPT. Patogênese: deficiência de Cu, Ca e P; excesso de vitamina D; alumínio (tóxico), drogas (furosemida, heparina, acetato). Sintomas: - adultos: dor dorsal, periarticular ou ósseas e fraturas. - crianças: osteopenia, fraturas e fissuras ósseas. Diagnóstico: RX, exame bioquímico ( fosfatase alcalina, hipofosfatemia, calciúria), densitometria óssea. Prevenção e tratamento: uso criterioso dos fármacos e nutrientes para minimizar as perdas e aumentar a retenção de nutrientes; uso de NPT contínua (melhor balanço mineral).

complicações GI dentro das complicações metabólicas) Gastroparesia (Dan) - Pode ser observada em paciente com NP. - Fatores como a composição da fórmula (presença de TCM, carga de glicose) podem desencadear esta alteração, além da hiperglicemia que pode favorecer.

A prevenção é o principal objetivo, visando a redução das taxas de complicações hepáticas. As principais recomendações são: evitar infusão exagerada de carboidratos e lipídios, associar nutrição enteral ou dieta oral sempre que possível e associar ácido graxo ômega 3 à emulsão lipídica. A adição de glutamina pode prevenir a disfunção hepática relacionada a NP, atenuando a hipoplasia intestinal e melhorando a imunidade intestinal, prevenindo, assim, a deficiência de imunoglobulina A.

Esteatose hepática - cursa com aumento de aminotransferases - disfunção hepática mais comum no adulto em NPT - pode aparecer entre a 1ª e 4ª semana do inicio da NPT - infiltração gordurosa inicia-se na área periportal e regride após término da NPT - possíveis causas: quantidade  de glicose, levando ao acúmulo de acetil CoA; aumento da síntese de AG com diminuição da sua oxidação, diminuição da síntese de lipoproteínas Dan 2017 outros fatores que aumentam o risco de esteatose: oferta exagerada de lipídio ou glicose, relação de kcal não proteica/g nitrogênio desequilibrada, fonte de lipídio (rico em ômega 6), desbalanceamento de aminoácidos, jejum intestinal prolongado ou produtos fotoxidados dos aminoácidos. A desnutrição prévia também acelera o aparecimento precoce de esteatose hepática. Outros fatores importantes também tem sido associados a estresse oxidativo na esteato-hepatite além de fatores genéticos ou inflamatórios. - cuidar com a oferta calórica e incluir lipídios pode auxiliar a reverter este processo Lama biliar - vesícula sem estímulo  acúmulo de bile na vesícula. - ocorre em 6% dos casos de pacientes em NPT por 3 semanas e 50% entre 4-6 semanas. Colelitíase - ocorre em 19 a 35% dos casos de lama biliar - incidência  em pacientes com ressecção intestinal ou doença ileal Colecistite acalculosa - ocorre em 4% dos casos de NPT por mais de 3 meses - sintomas: dor em hipocôndrio direito, febre e leucocitose

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- ultra-som abdominal não mostra cálculo, mas presença de lama biliar Colestase Adultos: - elevação da fosfatase alcalina e gama-glutamil transpeptidase sugere a ocorrência de colestase - fatores de risco: sepse, NPT prolongada, NPT contínua, excesso de AA, uso inadequado de lipídeo, deficiência de nutrientes (glutamina, taurina, metionina, colina, carnitina) - em geral, a colestase desaparece após 04 semanas do término da NPT, mas a manutebção da NPt a despeito da piora da colestase pode levar a cirrose. Crianças: - mais freqüente na criança que no adulto - toxicidade direta da NPT no fígado devido à imaturidade do sistema secretor biliar - a deficiência de taurina na NPT pode induzir a colestase (no neonato, é o principal aminoácido utilizado pelo hepatócito para conjugar o ácido biliar).  Complicações relacionadas a falta de ingestão enteral e inadequado estímulo da circulação êntero-hepática e função intestinal: age contribuindo para a colestase por: estase biliar, hipercrescimento bacteriano e hipoplasia intestinal com redução da imunidade. Pó este motivo. A NE deve ser sempre estimulada, mesmo que em pequenas quantidades, tão logo seja possível. Atrofia de mucosa intestinal - ausência de alimentos no lúmen  anormalidade na síntese e liberação de fatores tróficos. - suprimento de energia insuficiente a enterócitos e colonócitos.

A infusão endovesosa de aminoácidos estimula a produção ácido péptica do estômago e, assim, contribui para as lesões aguda de mucosa. É prudente a utilização de protetores gástricos (inibidor de bomba de próton, sucralfato ou inibidores de receptores de histamina) nos pacientes com nutrição parenteral exclusiva.

ALIMENTAÇÃO DE TRANSIÇÃO (Krause)  Da alimentação parenteral para a enteral  inicialmente deve-se introduzir uma quantidade mínima de NE (30-40 ml/hora) para estabelecer a tolerância GI. Diminuir a NPT até manter os mesmo níveis de nutrientes prescritos. A medida que a infusão de NE é aumentada em 25-30 ml/hora a cada 8-24 horas a NPT é reduzida concomitantemente. Quando o paciente estiver tolerando 75% das suas necessidades nutricionais por via enteral, a NPT pode ser suspensa. Este processo leva de 2 a 3 dias, mas depende do paciente e da tolerância GI.  Da alimentação parenteral a oral  também depende da ingestão de 75% das necessidades por via oral para suspensão da NPT. Este processo é mais difícil que na alimentação enteral pois depende do apetite do paciente, de sua motivação e bem estar.  Da alimentação enteral a oral  geralmente é mais adequado mudar da forma de administração contínua para administração por períodos de 12 ou 08 horas durante a noite, o que restabelece a fome e estimula a ingestão oral. Com a ingestão oral de 75% das necessidades nutricionais a NE é retirada.

Gastrite e Úlcera (Calixto-Lima)

210

Questões:

(E) suplementação a alimentação enteral.

1) A insuficiência de ácidos graxos essenciais na nutrição parenteral pode resultar em manifestações clínica como:

8) Marque a alternativa que cita conseqüências da hiperglicemia secundária à terapia nutricional parenteral: (Itaboraí, 2006)

(A) Trombocitopenia e descamação de pele (B) Dificuldade de cicatrização de hiperbilirrubinemia (C) Hepatomegalia e colelitíase (D) Colestase e anemia

feridas

e

2) Durante a nutrição parenteral, podem ocorrer complicações metabólicas, como a hipomagnesemia que causa: (A) Insuficiência cardíaca congestiva (B) Hipotensão ortostática (C) Taquicardia (D) Alteração no E.C.G 3) Nas emulsões parenterais hoje comercialmente disponíveis, podem ser encontrados os seguintes tipos de triglicérides de cadeia longa: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – 2002) (A) Apenas ômega 6 (B) Apenas ômega 6 e ômega 3 (C) Apenas ômega 6 e ômega 9 (D) Ômega 6, ômega 3 e ômega 9 4) A interrupção abrupta da Nutrição Parenteral Total, sistema glicídico, acarreta o risco de: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – 2002) (A) Flebite (B) Hipoglicemia (C) Hiperglicemia (D) Leucose 5) Em uma solução de nutrição parenteral 3 em 1, que tenha em sua composição 600ml de solução de lipídio a 20%, a quantidade de energia fornecida pelas gorduras é, em kcal, de: (A) 1200 (B) 1080 (C) 660 (D) 480 6) A nutrição parenteral pode-se apresentar sob a forma de sistema glicídio e lipídico.O uso de sistema lipídico é contra-indicado nos seguintes casos: (Concurso de Residência 2001 – Nutrição) (A) hipertrigliceridemia = 200mg/dl (B) hipercolesterolemia = 150mg/dl (C) hipercolesterolemia > 200mg/dl (D) hipertrigliceridemia > 400mg/dl 7) Não é considerada uma indicação para o uso da nutrição parenteal por veia periférica? (Bombeiros – nutricionista – 2001) (A) taxa metabólica normal ou levemente elevada; (B) nenhuma insuficiência orgânica que necessite de restrição de fluidos; (C) ingestão enteral interrompida, mas com previsão de recomeçar dentro de 5 a 7 dias; (D) incapacidade de tolerar ingestão enteral por mais de 7 dias;

(A) hipofostatemia, hipocalemia, ganho ponderal, polifagia e alcalose respiratória (B) hiperosmolaridade plasmática, ganho de volume, alcalose metabólica, oligúria e perda ponderal (C) hiposmolaridade plasmática, depleção de volume, alcalose metabólica, poliúria e ganho ponderal (D) hiperfostatemia, hipocalemia, hiponatremia, ganho de volume, polifagia e alcalose respiratória (E) hiperosmolaridade plasmática, depleção de volume, acidose metabólica, poliúria e perda ponderal 9) Não é considerada uma complicação metabólica da nutrição parenteral total: (Bombeiros – nutricionista – 2001) (A) hipoglicemia; (B) coma hipersmolar, não cetotico, hiperglicêmico; (C) acidose metabólica hiperclorêmica; (D) pneumotórax; (E) deficiência de ácidos graxos essenciais. 10) Durante a nutrição parenteral, podem ocorrer complicações metabólicas, sendo a mais freqüente a hiperglicemia. A intolerância a glicose e glicosúria podem ter como causa a: (HUPE 2002) (A) hiperpotassemia (B) hipopotassemia (C) hiperfosfatemia (D) hipofosfatemia 11) Uma das potenciais complicações da nutrição parenteral total é a hipofosfatemia. Quando submetidos a uma realimentação agressiva, pacientes em jejum prolongado ou mal alimentados por longos períodos podem apresentar uma acentuada queda dos níveis plasmáticos de fósforo, com graves conseqüências. Nestes casos, a hipofosfatemia resulta: (Secretaria de Saude do Estado do Rio De Janeiro – 2001) (A) das intensas perdas de fósforo que passam a ocorrer com a realimentação (B) do rápido desvio de fósforo do liquido extracelular para o interior das células (C) do uso de formulações com teor reduzido de fósforo (D) de uma necessidade reduzida de fósforo no inicio da realimentação 12) A nutrição parenteral periférica pode ser indicada para pacientes eutróficos em condições de jejum de curta duração. Uma contra-indicação par este tipo de acesso parenteral está evidenciada na seguinte alternativa: (HUPE 2002) (A) risco de trombose de veia profunda (B) limitação de fluidos entre 2000 e 3000ml (C) degradação protéica em estados catabólicos póscirúrgicos (D) complementação das necessidades diárias de macronutrientes Nas dietas enterais poliméricas e oligoméricas, a proteína veiculada é oriunda de alimentos que são fontes de proteína animal ou vegetal. 13) O aminoácido que é um potente imunomodulador é: (Marica, 2006)

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(A) metionina (B) glutamina (C) histidina (D) triptofano (E) arginina 14) No que se refere à nutrição parenteral, assinale a alternativa correta: (UFPR, 2003) (A) Nos pacientes hipovolêmicos, ela é contra-indicada. A máxima concentração de dextrose que pode ser administrada perifericamente é 20% e por via central, a máxima concentração é 45%. São indicações específicas da nutrição parenteral: neoplasias, síndrome de má absorção e choque séptico. As duas veias mais utilizadas para o acesso venoso central são a veia subclávia e a ilíaca. Os pacientes devem ser monitorados somente quanto aos parâmetros nutricionais. 15) São indicações de nutrição parenteral: (UFSC, 2003): (A) (B) (C) (D)

fístula entero-cutânea síndrome do intestino curto íleo paralítico Todas as alternativas estão corretas

16) De acordo com a portaria n.º 272, de 8/4/1998, da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde do Brasil, a existência de registros de avaliação nutricional de pacientes em Terapia Nutricional deve ser considerada um item: (A) (B) (C) (D)

Imprescindível Necessário Recomendável Informativo

17) Na nutrição parenteral, os nutrientes que menos contribuem para a osmolaridade das soluções são os: (Residência HUPE / 2006) (A) (B) (C) (D)

lipídios minerais carboidratos aminoácidos

18) A nutrição parenteral prolongada pode desencadear problemas na função hepática, como a colestase. Esta disfunção esta associada à (Residência – HUPE/2004): (A) (B) (C) (D)

Sobrecarga calórica Ausência de lípides na dieta Deficiência de micronutrientes Alteração de hormônios intestinais

19) Em pacientes com nutrição parenteral, previamente tolerante à infusão de glicose, o aparecimento de hiperglicemia e glicosúria é sugestivo de: (Residência – HUPE/1998): (A) (B) (C) (D) (E)

Hipocalemia Hipocalcemia Hipercloremia Hipofosfatemia Hipermagnesemia

20) Um paciente está recebendo suporte nutricional parenteral com um volume de 1000ml de aminoácidos a 10%, 500ml de soro glicosado a 50% e 400ml de solução

de lipídios a 20%. A quantidade calórica administrada é cerca de (Residência – HUPE/1997): (A) (B) (C) (D) (E)

1000kcal 1500kcal 2000kcal 2500kcal 3000kcal

21) Maria é estudante, tem 25 anos e internou no CTI com pancreatite de origem litiásica sendo indicada nutrição parenteral total. Em casos como este, é necessário prescrever nutrientes e calorias cautelosamente, prevenindo possíveis complicações como a síndrome de realimentação. Considerando que Maria pesa 47kg, a quantidade máxima de lipídios e proteínas a ser ofertada na nutrição parenteral, em g/dia, deve ser, respectivamente, de: (A) (B) (C) (D)

94 e 94 70,5 a 94 94 e 117,5 70,5 a 117,50

22) Mulher de 44 anos, com pancreatite aguda, vem recebendo NPT com mistura 3 em 1 há 15 dias. O uso descontínuo do lipídio na NPT estaria indicado na seguinte situação: (A) (B) (C) (D) (E)

aumento da lípase sérica aumento da amilase sérica glicose sérica maior que 300mg/dl triglicerídeo sérico maior que 600mg/dl aumento discreto das bilirrubinas séricas

23) A finalidade da alimentação parenteral consiste em: (Prefeitura Municipal de Diadema/SP – 1999) I. Manter, dentro das possibilidades, a normalidade das funções de nutrição, ou pelo menos dentro dos limites aceitáveis. II. Corrigir certas alterações de hidratação do organismo. III. Completar a alimentação por via natural quando essa não pode ser administrada suficientemente. (A) apenas o item I é verdadeiro. (B) apenas o item II é verdadeiro. (C) apenas o item III é verdadeiro. (D) os itens I, II e III são verdadeiros. (E) apenas os itens I e II são verdadeiros. 24) A respeito da terapia nutricional parenteral e enteral, é correto dizer, EXCETO: (Prefeitura Municipal de Campo de Brito – 2005) (A) Nos pacientes hipovolênicos, a terapia nutricional parenteral é contra-indicada. (B) A terapia nutricional parenteral é utilizada para a administração de substâncias diversas. (C) São indicações específicas da nutrição parenteral: neoplasias, síndrome de má absorção e choque séptico. (D) Em terapia nutricional enteral de adultos, em alguns casos, quando se analisa o fator tempo na indicação da via de acesso, passa-se a recomendar preferencialmente a estomia em relação à sondas nasal. (E) A nutrição parenteral é feita através de tubo, flexível ou rígido, que se introduz em canal, natural ou não, do organismo. 25) Na terapia nutricional parenteral cíclica, empregada com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente, a administração das soluções processa-se da

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seguinte maneira: (Prefeitura Municipal de Mesquita – 2006) (A) durante 24 horas; (B) de 2 em 2 horas durante o dia; (C) no período de 8 a 12 horas à noite; (D) durante 18 horas ao longo do dia com descanso noturno de 6 horas; (E) de 2 em 2 horas durante a noite. 26) Dependendo do valor da osmolaridade e da via de administração da nutrição parenteral, o paciente pode apresentar flebites e ressecamento da veia. Para evitar estas complicações devemos optar por uma osmolaridade máxima e via de administração de: (A) (B) (C) (D) (E)

350 mOsm e administração pela veia periférica 420 mOsm e administração de pela veia periférica 690 mOsm e administração pela veia central 900 mOsm e administração pela veia periférica 860 mOsm e administração pela veia central

27) A síndrome do roubo celular, ou síndrome de realimentação, é uma das complicações metabólicas relacionadas à nutrição parenteral total (NPT) que pode ocorrer em pacientes desnutridos graves ou em jejum prolongado. Esta condição é caracterizada por: (Especialização INCA/2009) (A) Hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia (B) Hipernatremia, hipermagnesemia e hipercalemia (C) Hiperfosfatemia, hipermagnesemia e hiponatremia (D) Hiperfosfatemia, hipomagnesemia e hipercalemia 28) Qual a principal deficiência vitamínica que ocorre na síndrome de realimentação devido ao alto consumo de glicose? (Marinha – 2009) (A) (B) (C) (D) (E)

tiamina niacina cobalamina folato riboflavina

29) Não pode ser considerada indicação de nutrição parenteral o seguinte aspecto isolado: (Residência UFF/2011) (A) menos de 60 cm de intestino funcionante. (B) fístula digestiva baixa de alto débito. (C) fístula digestiva alta de baixo débito. (D) obstrução intestinal baixa.

GABARITO 1A 7D 13E 19A 25C

2C 8E 14A 20C 26D

3D 9D 15D 21C 27A

4B 10B 16A 22D 28A

5A 11B 17A 23D 29C

6D 12C 18D 24C

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