Câncer colorretal parte 2

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Estadiamento  TNM  Dukes  Astler-Coller Dukes A: tumor restrito à parede intestinal (sem definir a camada) B: tumor ultrapassa a parede intestinal, porém com linfonodos negativos C: linfonodos positivos D: metástase QUIMIO  Dukes B ou C (toda vez que tiver linfonodo positivo!). Astler-Coller  É uma subdivisão do Dukes B1: tumor atravessa a mucosa, mas permanece dentro da parede intestinal, linfonodo negativo B2: atravessa a parede intestinal, linfonodo negativo (B2m somente microscópica atravessa a parede intestinal) B3: aderidos ou invadem estruturas adjacentes, ressecadas em bloco, linfonodos negativos C1: B1 com linfonodo positivo C2: B2 com linfonodo positivo (C2m: B2m com linfonodo positivo) C3: B3 com linfonodo positivo QUIMIO  Astler-Coller B2, B3, qualquerC TNM Tx.: não pode ser avaliado T0: não demonstrável clinicamente Tis: in situ

T1: invade a mucosa e/ou submucosa T2: invade a muscular própria T3: invade a subserosa e/ou tecidos pericólicas T4: perfuração ou disseminação direta para outros órgãos Nx: não pode ser avaliado (na cirurgia você tem que tirar pelo menos 15 linfonodos para classificar!) N0: ausência de linfonodos N1: 1-3 linfonodos pericólicos N2: 4 ou mais linfonodos pericólicos N3: troncos vasculares principais

CÂNCER COLORRETAL: ESTADIAMENTO E TRATAMENTO Mx: não pode ser avaliado M0: ausência de metástase M1: presença de metástase

QUIMIO  estádio 2 (não tem linfonodo, mas invade) e 3 (tem linfonodo)

Estadiamento pré-operatório  Colonoscopia (avaliar tumores sincrônicos)  Rx de tórax/TC de tórax  USG abdome (metástase hepática)/ TC de abdome  CEA – seguimento (3 em 3 meses – se volta a subir é sinal de recidiva)  USG endorretal: avalia invasão local. Avalia extensão da lesão e linfonodos acometidos.  RNM da pelve: invasão de estruturas adjacentes O tumor colorretal em algum momento deve ser operado, mesmo quando há metástases e for tratamento paliativo, para evitar obstrução. Estadiamento intraoperatório  Inventário detalhado da cavidade abdominal  Biópsia de lesões suspeitas  Citologia oncótica se ascite  Ultrassom intraoperatório Estadiamento pós-operatório Exame anatomopatológico  Agressividade tumoral (diferenciação)  Invasão perineural e angiolinfática: risco de metástase! Tem que fazer quimioterapia  Grau de invasão  Budding: alteração de células (característica da célula tumoral)

que indica agressividade – quimioterapia  Linfonodos: tem que ter 15 ou mais, se não é Nx  Classificação TNM  Classificação Dukes/Astler-Coller Pior prognóstico  < 40 anos (o câncer é mais agressivo. Pode ter uma síndrome genética associada)  Localização no reto  Produção e mucina  Obstrução  Perfuração  Hemotransfusão – fator de risco para recidiva de qualquer tumor, pois provavelmente tem queda da imunidade para receber este sangue – o que evita proteção contra os tumores  Invasão vascular e perineural  Presença e número de linfonodos positivos  Invasão diretas de órgãos (útero, bexiga e delgado)  ressecção em bloco  Disseminação hematogênica  Fígado (50%)  Pulmão  Ossos  Cérebro Sempre que for possível tirar todas as metástases, você está autorizado. O que não adianta é operar uma metástase e

deixar outra. Hepatectomia para metástase  sobrevida em 5 anos até 50% Carcinomatose prognóstico

peritoneal



pior

Rastreamento Fatores de risco Idade maior que 50 anos História pessoal ou familiar: pólipos benignos, câncer no intestino, câncer em outros órgãos (ovário, endométrio e mama), PAF/HNPCC, retocolite ulcerativa e doença de Crohn, radioterapia prévia. Todo paciente >= 50 anos Independentemente de sintomas ou de história familiar – remoção dos pólipos adenomatosos através da colonoscopia. A maioria dos pólipos é assintomática.  Não tem pólipo ou fator de risco  pode fazer a próxima colono em 10 anos  Pólipo benigno  5 anos  Pólipo mais agressivo  3 anos  Tumor  6 meses a 1 ano Triagem (colonoscopia!)  Sem fatores de risco: após 50 anos  Com fatores de risco: após 40 anos ou 10 anos antes do parente mais jovem Rastreamento (INCA)  Exame físico anualmente (toque retal faz parte)

 Pesquisa de sangue oculto nas fzes anualmente – se vier positivo, colono imediatamente. Se vier negativo:  Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos  Colonoscopia a cada 10 anos  Grupos de risco: colono !! Médio risco História pessoal ou em parente de 1º grau de CCR ou história pessoal de adenoma  colonoscopia a cada 3-5 anos. Se tiver pólipo, avalia a sua característica para ver como será o acompanhamento. Alto risco  Síndromes genéticas relacionadas ao CCR (HNPCC, PAF)  DII  Enterite actínica  Colonoscopia anual OBS.: RCU – colono a partir do 8º ano da doença, anualmente Tratamento! O do cólon é cirúrgico. Do reto pode não ser Carcinoma in situ  polipectomia (tratamento endoscópico, com margem) Tumor inicial de mucosa, se não invadir a submucosa e for bem diferenciado pode ser retirado na colonoscopia com margem.

Se invadiu a lâmina própria e submucosa  cirurgia! Risco de invadir.

Ângulo hepático: liga a cólica média também, pega mais o transverso

T1  6-9% meta linfonodal Intenção curativa: ressecção cirúrgica do tumor primário e linfonodos regionais  Margem distal livre: 1,5-2 cm  Margem proximal: pelo menos 5 cm  Quando o tumor é muito baixo, ao lado do canal anal, quase no esfíncter, você não tem 2 cm para baixo e faz-se uma amputação do reto!  Ressecção de no mínimo 15 linfonodos  Ressecção completa em monoblocos se há invasão de órgãos vizinhos.  Nível da ligadura vascular: na origem do principal tronco vascular.

Tumor de transverso: pode fazer transversectomia. Perde a cólica esquerda e cólica média. Anastomose do cólon direito com o esquerdo.

Descendente/sigmoide: liga a mesentérica inferior na origem. Hemicolectomia esquerda. Anastomose do transverso no reto.

Reto Também tem meso – fica posteriormente ao reto (mesoreto) e os linfonodos estão lá. Tem que ir rente ao promontório para conseguir ressecar os linfonodos

Tipos de ressecção Tumor no ceco: liga a ileocecocólica e cólica direita. Por isso faz hemicolectomia direita. Anastomose íleo-transversa.

Ângulo esplênico: liga a cólica esquerda. Perde parte importante do descendente.

USG endoanal: T1, sem linfonodo acometido, bem diferenciado, < 3cm, < 40% circunferência  pode fazer uma ressecção local (evita amputação do reto)

Ressecção anterior: para isso tem que sobrar margem de no mínimo 1 cm para baixo para fazer anastomose do colon com o reto. #importante! Tumor de reto: quando é tocável (reto baixo ou médio)  primeiro faz radio e quimio préoperatórias (neoadjuvância) para diminuir o tumor e ampliar a margem para baixo. Diminuem o estadiamento em 60-80% Resposta completa em 15-30% (opero mesmo assim? Ou considero tratado e posso só acompanhar? Contraditório)  Obter margens negativas  Preservar esfíncter  Mudança da tática cirúrgica (antes teria que ser uma cirurgia de Miles e agora pode ser a ressecção anterior do reto que é por via abdominal) Tumor de reto tocáveis (reto baixo e médio) Radio + quimio neoadjuvante  ressigmoidectomia por via abdominal Não conseguiu margem  amputação abdominoperineal do reto (operação de Miles). O ânus é todo ressecado! Sutura o ânus e faz uma colostomia definitiva. É uma cirurgia mutilante, mas é a chance de cura do paciente. Adjuvância: quimio pós-operatória Quando tem linfonodo positivo (estádio III) e alguns linfonodos negativos (estádio II) em algumas condições.

Linfonodos +n estádio III Linfonodo negativo estádio II  Se pouco diferenciados  Localmente avançados  Invasão angiolinfática e perineural Início 4-6 semanas após a cirurgia (não é muito precoce porque atrasa a cicatrização e aumenta chance de fístula) Intenção paliativa Aliviar ou reduzir os sintomas: evitar obstrução! Ressecção + estoma  Colostomia, ileostomia. Quando indicar:  Metástases irresssecáveis  Invasão de estruturas vitais  Carcinomatose Seguimento  90% das recorrências em 48 meses  De 3/3 meses por 2 anos: avaliação clínica e CEA  De 6/6 meses de 2-5 anos: avaliação clínica e CEA  Anualmente após 5 anos: avaliação clínica e CEA (até o resto da vida ou pelo menos até 10 anos)  Até 5 anos: fazer 1 vez ao ano TC de tórax, abdome e pelve  Colonoscopia: 1 ano após a cirurgia. Se tiver normal, a cada 3-5 anos. Voltou a ter pólipo, seguimento de acordo com o tipo.