Caso Samara - Avaliação

SAVE OFFLINE

     

Disciplina: Psicoterapia II – Terapia Cognitiva-comportamental Atividade: planejamento terapêutico para o “Caso Samara” Professor: Lucas Matias Felix Data de entrega: 08/novembro/2018 Avaliação: valor: 10 pontos Nome dos aluno(a):

 Tendo como base o “Caso Samara”, elabore um plano terapêutico para a paciente, alicerçado nas diretrizes para o tratamento da ansiedade e nos princípios da estrutura da TCC. Observações: 1. Para fins didáticos, o plano terapêutico deverá ser estruturado ao longo de seis sessões, sendo duas para a etapa inicial, duas para a etapa intermediária e duas para a etapa final 2. O trabalho consistirá na apresentação, por escrito, do planejamento de cada uma das sessões. Lembre-se de inserir os objetivos e o roteiro da sessão 3. As técnicas escolhidas para o tratamento podem ser apenas citadas, exceto se o(a) aluno(a) optar por construir uma técnica exclusiva para o caso 4. Para os demais exercícios (habituação, exposição ao risco, etc.), descrever brevemente cada um.

CASO SAMARA Paciente: Samara (nome fictício) Sexo: Feminino Idade: 34 Escolaridade: Ensino Médio Completo (Magistério) Ocupação: Secretária Religião: Evangélica Samara apresentou-se à primeira consulta bastante abatida e com aspecto de cansaço. Iniciou seu relato dizendo que é muito ansiosa e que isto tem prejudicado a sua vida. Não consegue sair de casa sozinha, pois tem medo de passar mal na rua e não ter ninguém para socorrê-la. O marido precisa levá-la e buscá-la em todos os lugares que vai (trabalho, curso de corte e costura, terapia, etc). Esta ansiedade a acompanha há muitos anos (estima que há cerca de onze anos) e se apresenta no medo intenso de morrer. Já passou por diversos exames, mas nenhum problema sério de saúde foi detectado. A família está passando por um momento difícil, pois descobriu que a sobrinha foi vítima de abuso sexual por parte do pai (cunhado de Samara).

Foi refém de um assalto no trabalho há cerca de quinze dias, mas reagiu com tranquilidade. Conseguiu ficar calma e definiu a experiência como um “remédio”, pois no dia seguinte estava confiante e sentindo-se muito bem. Está freqüentando um curso de corte e costura. No primeiro dia, o marido precisou ficar todo o tempo na porta do curso. Sente-se insegura por não ter ninguém conhecido por perto. Quando chega na sala, faz uma espécie de “Guerra Mental” (sic), dizendo para si mesma que nada vai acontecer. Depois, envolve-se na aula e se distrai. Sua primeira providência neste primeiro dia de aula foi conversar com a instrutora. Ao descobrir que é psicóloga, ficou mais tranqüila. O marido não mais precisa ficar esperando a aula terminar. Hoje, apenas vai levá-la e buscá-la ao final da aula. Há muito tempo faz uso do Cloridrato de Sertralina (50mg), receitado por um psiquiatra para tratar da ansiedade. Atualmente, toma Rivotril todas as noites para conseguir dormir. Está tendo uma crise forte de insônia. Na maioria das noites consegue dormir apenas duas horas, sendo que em algumas noites não dorme absolutamente nada. Vem faltando ao trabalho devido a isto.

DADOS FAMILIARES Samara é muito “achegada” (sic) à família, aos pais e aos irmãos. É a mais velha dos três irmãos (um homem e duas mulheres). Define seu casamento como estável e feliz. Tem vontade de ter filhos, mas não se acha preparada para a gravidez, para ser mãe. Nasceu em uma cidade da zona rural até os sete anos de idade. Tem ótimas lembranças desta época, em que morava com os pais, os avós, os tios e os irmãos, com quem brincava muito. Quando os pais decidiram se mudar para a cidade, quando tinha 7 anos, Samara sofreu bastante. Sentia muitas saudades dos avós e da vida no sítio. Segundo a mãe, a partir deste período ela tornou-se uma criança diferente, não tinha amigos, raramente brincava com outras crianças. A mãe costuma dizer que ela nunca foi uma criança muito “dada e alegre” (sic) enquanto morava no sítio. Quando se mudaram para Conquista, a mãe passou por uma gravidez de risco, não podendo cuidar de Samara, que ficou cerca de um mês com os avós. Nos primeiros vinte dias, Samara chorava muito, mas depois se acostumou. É muito apegada ao pai e, inclusive tem a “natureza”(sic) mais parecida com a dele: introvertida. Samara sente que sua vida tem uma divisão: antes dos sete anos, quando morava no sítio, e depois dos sete anos, quando foi para a cidade. A mãe contou para ela que, quando tinha nove meses, deixou-a com uma vizinha durante um tempo, enquanto resolvia algo no centro da cidade. Quando retornou, Samara estava em estado de desespero, ninguém conseguia acalmá-la. A mãe a levou para o médico, que lhe deu um calmante e só então dormiu. A mãe conta que nunca mais a deixou na vizinha. Samara não foi amamentada. A mãe disse que ela teve dificuldades para “pegar o peito” (sic) e achou que ela não gostava do leite, que o leite estava azedo, desistindo de amamentá-la. Relatou também que, aos cinco anos, costumava ir muito à roça com o pai. Lembra-se de uma ladeira grande e, no final, havia um rio. Certo dia, não quis que o pai segurasse em sua mão e ela acabou caindo e rolando pela ladeira. O rio tinha muitas pedras e, caso ela

chegasse até lá, certamente haveria um acidente sério. O pai correu desesperado para tentar alcançá-la, mas não conseguiu. Por sorte, Samara conseguiu se segurar em uma planta. Até hoje, quando vai a algum lugar com escadaria, como um estádio de futebol, tem a sensação de que vai descer rolando. Lembra-se com muita nitidez do desespero do pai naquele dia. A mudança para a cidade, aos sete anos, foi bastante traumática. No dia da mudança, escondeuse embaixo da cama e segurou na saia da avó. Chorou durante as seis horas de viagem. Passou dias chorando, comendo mal. No sítio, a mãe dizia que ela era desobediente, “respondona”. Já na cidade, seu comportamento mudou: ficou “mais parada” (sic) e muito obediente. Durante um tempo a mãe achou que ela não estava se desenvolvendo bem fisicamente. Na escola chegaram a suspeitar de raquitismo. Lembra-se de que era “egoísta”(sic). Os irmãos não podiam sequer pegar em seus brinquedos. Hoje, se for na rua comprar algo para ela, se sente muito mal e culpada se não comprar algo também para alguém (seu marido, os irmãos, a mãe, etc). É como se não tivesse o direto de ter algo apenas para si. Já aconteceu de ela comprar algo apenas para ela, pois não podia levar para outra pessoa e acabou escondendo o que comprou. Acha que as pessoas vão pensar que ela é egoísta se não trouxer algo. Se sente a pior pessoa do mundo se fizer isto. Por outro lado, tem dificuldade em receber um presente, fica sem graça. Caso alguém vá ao centro da cidade e não traga nada para ela, não se incomoda. O importante é que ela tenha esta atitude com os outros, e não o contrário.

VIDA ESCOLAR Samara foi alfabetizada pela mãe, em casa. Passou a freqüentar a escola por volta dos sete anos, quando mudou-se para Conquista. Sempre foi uma boa aluna, nunca teve “problemas com notas” (sic). Não teve amigos (ou não se lembra de ter tido) durante a infância. Brincava muito com os irmãos. Era muito calada na escola. O ingresso na escola foi difícil, chorava “desesperadamente” (sic), como se nunca mais fosse ver a mãe. Lembra-se bem do primeiro dia de aula. Tinha medo de ficar naquele ambiente desconhecido, com pessoas desconhecidas. Ficava sempre no “cantinho da sala”, não brincava e era muito tímida. Na adolescência, continuou sendo uma aluna dedicada. Contudo, não teve nenhuma amizade nesta época. Nunca chegou a sair ou passear com nenhum colega, apesar de os pais a incentivarem. Apenas interagia para fazer os trabalhos escolares e relata que não sentia falta de amigos. A família (os tios, os irmãos) ocupava este espaço. Os tios eram muito “brincalhões” e as tias muito atenciosas. Na escola, o excesso de timidez fazia com que ela sentisse alívio pelo fato de os colegas não conversarem com ela. Ao cursar o Magistério, precisou interagir mais com os colegas devido aos estágios. Aproximouse de alguns por necessidade. No começo, tinha a preocupação com o que eles iriam pensar a seu respeito, e tal interação vinha acompanhada de um “sentimento de inferioridade” (sic). Com a

convivência, este sentimento passou. De todo modo, a relação com os colegas ficou restrita ao ambiente do magistério. Depois que começou a trabalhar, passou a fazer algumas amizades. Hoje, relata que tem alguns amigos que fazem parte da sua vida: “aquela timidez forte passou” (sic). Hoje, precisa ter alguém que confie nos lugares desconhecidos. Sempre se aproxima de alguém para se resguardar, caso passe mal. Dá o telefone do marido para a pessoa e diz que se acontecer algo, é para ligar para o número.

VIDA PROFISSIONAL Seu primeiro trabalho foi na zona rural, quando foi chamada para fazer uma substituição, que durou seis meses. Recorda-se deste momento como tendo sido muito bom. Morava com uma senhora. Na época, tinha 18 anos. Quando se lembra desta época, chega a pensar que não era ela: tinha que caminhar sozinha durante 50 min “no meio do nada” (sic) até chegar à escola e não sentia medo. À noite, também ministrava aula para uma turma de adultos. Gostava muito de ensinar e o pessoal da roça tinha muito respeito com ela. Havia outra professora por lá, mas tinham pouca cumplicidade, pois era uma pessoa mais velha, com métodos antigos de ensino. Quando voltou para a cidade, surgiu uma oportunidade para trabalhar em um salão de beleza. Este período foi um “verdadeiro inferno” (sic). O ambiente de trabalho não tinha “nada a ver com ela” (sic). Era um ambiente muito “fútil”(sic). Ela trabalhava como recepcionista. Era como se estivesse “vestindo uma capa”(sic). Não podia confiar em ninguém, as pessoas eram “hipócritas”(sic). Presenciou por diversas vezes clientes falando mal umas das outras e, quando se encontravam, pareciam verdadeiras amigas. Tinha um bom relacionamento com todas as colegas, principalmente com as que dividiam a recepção. Trabalhou durante quatro anos neste salão e saiu de lá “doente”. A dona do salão implicava bastante com a sua aparência. Certa vez, o balcão da recepção, que era baixo, foi trocado por um mais alto. Na ocasião, a patroa disse a ela que “Quando a contratou, era para que ficasse à altura da empresa, e não à altura daquele balcão” (sic). A patroa indicava quais roupas deveria usar e a obrigava a usar salto alto para o trabalho, pois era mais baixa que as outras recepcionistas. A dona do salão dizia que as colegas, quando levantavam, eram notadas, mas que Samara não. Depois, com o fardamento, melhorou um pouco, mas ainda assim havia críticas aos acessórios. Isto acontecia com todas as funcionários, não apenas com ela. Samara nunca “abriu a boca” (sic) para responder às críticas severas e “reclamações agressivas” (sic) que recebia na frente das clientes. Ela apenas ía ao banheiro e chorava bastante. Não rebatia ninguém (nem mesmo as clientes, que muitas vezes eram grosseiras com ela). Mas depois, “desabava” por ter sido agredida e “magoada”. As colegas da recepção eram muito parceiras e até hoje são amigas. Samara relata um episódio como tendo sido seu “estopim” (sic): um certo dia, uma cliente saiu sem pagar a conta. O salão estava muito cheio e Samara não percebeu. Como estava na função de caixa, a culpa ficou para ela. Chegou a propor à dona que descontasse em seu salário o valor da conta. Uma

semana depois, algumas colegas a chamaram para ajudar na arrumação de uma noiva e ela prontamente se dispôs a ajudar. De repente, todas foram surpreendidas pela presença da dona do salão, que estava acompanhada pela cliente que não pagou a conta. A dona disse em bom tom para todos ouvissem: “Samara, faça o favor. Faça o atendimento desta moça que você não fez na semana passada”. Imediatamente, todos a olharam, pensando que Samara havia atendido mal a cliente. Neste instante, começou a passar mal. Pontos vermelhos começaram na aparecer na sua pele, sensação de sufocamento, parecia que ia explodir. Nem chorar conseguiu. Foi fazer uma caminhada para tentar se acalmar e, quando voltou, a patroa reuniu todas as funcionárias em uma sala. Disse que estava disposta a abrir mão dos serviços de Samara. A patroa havia interpretado que Samara colocava as funcionárias contra ela. Samara começou a desfalecer na maca de depilação, onde estava sentada, chegando a desmaiar. Ao final, a dona do salão estava arrependida, pediu perdão, disse que foi injusta e que precisava dela. Samara nunca se sentiu tão injustiçada, pois dava o melhor de si, mas resolveu continuar. A partir daí, seu “problema de ansiedade” (sic) começou. Já acordava com a sensação de que estava indo para uma prisão. Um determinado dia, voltando do almoço para o trabalho, estava no ônibus e começou a passar mal: sentiu o “fôlego apertar”, o coração disparou. Segundo ela, estava infartando. Pediu ajuda a uma senhora, que a levou até a farmácia. Tomou um calmante, mas seu estado piorou. Foi para o prontosocorro e disse ao médico que estava infartando. Tomou uma injeção, dormiu e voltou para casa. Depois deste dia, nunca mais entrou em um ônibus. Fez uma bateria de exames, mas nenhum acusou problemas de saúde. Não conseguia mais entrar no salão. Chegava na porta e passava mal. Depois, começou a passar mal só de passar na rua. Ficou um tempo de licença e, quando retornou, já não conseguia ir para o trabalho sozinha. Alguém precisava levá-la e buscá-la. Decidiu deixar o salão quando começou a sentir esgotamento novamente. Em seguida, ingressou no comércio com serviço de escritório e caixa. Está no atual serviço há nove anos. Gosta de lá. É a única mulher e acredita que trabalhar com homem é muito mais fácil. São mais sinceros, verdadeiros, cuidadosos, atenciosos. Depois da primeira experiência de “quase morte” (sic), o “problema da ansiedade” só foi piorando. Freqüentemente tem estes “momentos”, em que acha que vai morrer.

 Informações complementares de algumas sessões: Identificação e Reestruturação de Crenças- Caso Samara - Não estou mais aguentando o trabalho. Não é só pelo medo de outro assalto, mas é que não estou mais gostando de ir para lá... - Você já vinha insatisfeita com o trabalho e o fato de ter acontecido um terceiro assalto agravou essa insatisfação. É isso mesmo?

- Na verdade, não é nem que eu esteja insatisfeita com o trabalho. Mas é que eu sempre quis trabalhar para mim (...). Já fiz os cursos de corte e costura, estou comprando os equipamentos. (...) Tenho vontade abrir meu próprio negócio. - O que você tem considerado sobre essa alternativa de abrir o próprio negócio? - É...está tudo encaixado: meu marido me apóia, daria para eu ficar com o seguro-desemprego um tempo e não vejo a hora de começar a vender as roupas que faço. Só que quando penso em concretizar isso, eu entro em pânico. - Imaginemos que você inicie o negócio. O que de pior poderia acontecer para deixar você com esse sentimento? - Olha...eu tenho muito medo de não dar certo. - E se realmente não der certo? O que aconteceria com você? - Ah...eu ficaria frustrada. Talvez voltasse para o comércio depois e deixasse as roupas só para lazer mesmo. Mas também pensaria que pelo menos eu tentei. - Então, você entra em pânico quando pensa em abrir o negócio por medo de não dar certo, não é? - Isso mesmo...é o que me desanima. - E voltar para o comércio, deixando as roupas apenas como lazer, lhe soa como algo muito ruim? - Na verdade não...eu gosto do comércio, de trabalhar com venda. Não seria o fim do mundo. - Sim..vamos considerar, então, a outra possibilidade, de o seu negócio dar certo. Como você se imagina vivendo isto? - Ah, eu estaria feliz. Quando penso nisto, acho que tem tudo para dar certo. Todo mundo elogia minhas roupas, estou com os equipamentos...Não sei porque estou com esse sentimento ruim...(silencia; olhar perdido; muda a feição) - No que você está pensando agora? - Acho que tive um pensamento automático. Me vi indo ao centro amanhã, e pensei que preciso comprar alguma coisa para minhas tias e meu marido. - Você disse que precisa comprar algo para eles. Você encara isto como uma espécie de dever ou é um prazer? - Ah, é um prazer, eu gosto. Mas não deixa de ser também uma obrigação. Me sinto mal quando ganho presentes, elogios...Mas me sinto bem quando dou. É como se eu não tivesse o direito de ter, mas tivesse o dever de dar.

- É como se você não tivesse o direito de ter ou viver coisas boas? - É, exatamente. - Você acha que esse pensamento pode ter relação com o medo de abrir o seu negócio? (Longo silêncio. Choro) - Na verdade, quando eu imagino dando certo, o movimento aumentando, o sentimento que tenho, no fundo, não é de felicidade. Eu me sinto mal, me vem uma culpa. É isso. É como se eu não tivesse o direito de dar certo no meu negócio. - O medo que sente é de dar certo, e não de dar errado, não é? - É...é como se eu não tivesse o direito de ser feliz, de ser bem-sucedida - Se você está se dando bem em sua profissão, no que isto lhe incomodaria tanto? - Me incomodaria porque se eu recebo coisas das pessoas. Eu nunca acho que mereço receber. - Como você acha que essas pessoas veriam você? - Acho que elas sentiriam pena de mim..talvez elas comprem as roupas só pra me ajudar. - Quando você oferece os presentes que compra quando vai ao comércio, você também sente pena das pessoas que recebem? - Não...não é esse o sentimento que tenho. - E o que você espera que essas pessoas façam, quando oferece um presente? - Eu dou na tentativa de fazer com que elas gostem de mim. Não quero que elas me rejeitem.

 SE ALCANÇO ALGO DE BOM, É PORQUE OS OUTROS ME AJUDARAM, PORQUE SENTIRAM PENA.  EU DESPERTO PENA NAS PESSOAS  AS PESSOAS NÃO GOSTAM DE MIM, ELAS ME REJEITAM

Colher de chá: exemplo de uma sessão a partir das anotações do terapeuta. Quarta Sessão Agenda  

Ensinar a identificação dos Pensamentos Automáticos Atividade terapêutica para a semana: Registro de Pensamentos disfuncionais (RPD)

Relato da Sessão Samara relatou que está conseguindo dormir melhor. Ao longo da semana, teve insônia apenas na quinta-feira, conseguindo dormir cerca de três horas apenas. Está fazendo a técnica de respiração e relaxamento muscular todas as noites antes de dormir. Relatou uma experiência positiva que ocorreu durante a semana: uma colega do curso de cortecostura a convidou para ir a sua casa estudar um tipo de bordado. Samara ficou surpresa consigo mesma, pois conseguiu ir para o apartamento da colega, mesmo sabendo que ficaria sozinha durante todo o tempo, em um lugar que nunca foi, com uma pessoa que conhecia pouco. Samara ainda conseguiu subir de elevador (o apartamento estava no 14° andar). Relatou que ficou muito ansiosa antes de ir para o apartamento da amiga, achando que poderia ter uma crise. Contudo, decidiu “se forçar” (sic)” e foi. Apenas no elevador, precisou realizar o exercício de respiração. Explicou-se à paciente sobre o que são pensamentos automáticos, dando exemplos de seu próprio repertório: em sua última crise de insônia, foi “invadida” por imagens e palavras da irmã se suicidando 1. Discutimos o ciclo Situação - Pensamentos Automáticos – Reações. Um outro exemplo discutido foi a sensação de fome. Samara é bastante intolerante à sensação física da fome, sempre tendo na bolsa algo para lanchar, de forma a evitar tal sensação, que é interpretada como um prenúncio de uma crise, sendo acompanhada por imagens de que está em uma maca de hospital. Falei que existe um padrão de pensamentos que está sustentando o seu problema e que precisa ser reestruturado. Ela perguntou se tais pensamentos eram a causa do transtorno e expliquei que não necessariamente. Após a explicação ela comentou que estes pensamentos estavam servindo como o “combustível” (sic) para o seu transtorno, confirmando que compreendeu adequadamente. Samara comentou que existe algo que a deixa muito intrigada: não consegue ficar sozinha com a mãe. Disse que só de pensar nesta situação passa mal. Tem certeza que teria uma crise, talvez a mais forte que pudesse ter, caso venha a ficar na companhia apenas da mãe. Ao passo que existem pessoas que a deixam segura e tranquila, como o marido, os irmãos, as tias, etc, a mãe lhe causa pânico, medo. Não entende o porquê disto, pois a relação das duas é boa, gosta de conversar com a mãe quando vai na casa dos pais. Samara se refere a ela como sendo bastante atenciosa, preocupada e presente em relação aos seus problemas. Ao final, foram dadas as instruções para o preenchimento do Registro de Pensamentos Disfuncionais, solicitando que ela fizesse, ao menos uma vez por dia, um registro.

1

A irmã de Samara está passando por uma crise financeira e, antes do dormir, conversou ao telefone com a mesma. Apesar da irmã ter demonstrado estar bem e tranqüila, Samara não conseguiu dormir com as imagens que vinham da irmã se suicidando. Em sua família, há um histórico de suicídios, o que a deixa perturbada.