Clase 11, alteraciones quirurgicas

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ASIGNATURA EFER 502 CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADULTO Pacientes con alteraciones quirúrgicas comunes: Hernioplastía, Apendicectomía, colecistectomía. Equipo Docente 2020

Aprendizajes esperados • Reconocer las principales alteraciones abdominales de resolución quirúrgica. • Relacionar etiología, signos y síntomas con el problema de salud. • Elaborar planes de cuidados de enfermería integrales de acuerdo a la valoración de enfermería realizada a cada usuario.

Indicadores de resultado de la clase Al finalizar la sesión, el alumno: 1. Identifica los tipos de cirugía abdominal: hernioplastia, colecistectomía y apendicetomía. 2. Comprende el manejo perioperatorio de manera global y aplicado de estas cirugías.

Recordemos: Trastornos de la Vías Biliares

Epidemiología Chile posee una de las mortalidades más altas por Cáncer de Vesícula del mundo.

Prevalencia mayor en mujeres, relación 2:1.

La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad fértil está relacionada con el número de embarazos.

Las personas obesas tienen mayor riegos a sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la secreción biliar de colesterol.

Se ha observado que el 90% de los cálculos en Chile son de colesterol.

Colelitiasis

Colelitiasis

Coledocolitiasis

• Inflamación aguda de la vesícula biliar. • La colecistitis calculosa es la causa del mas de 90% de casos de colecistitis aguda, es aquí donde un calculo obstruye el flujo de salida.

• Presencia de cálculos en el colédoco. • Causa: Migración de cálculos desde la vesícula o presencia de cálculos primarios de la vía biliar. • En el 10% de los casos ocurre secundario a una colelitiasis. • Los cálculos son removidos exitosamente en el 85-‐95%de los casos, con una morbilidad de 7-‐10%y una mortalidad menor al 2%.

• CALCULOS BILIARES: • 75% de colesterol • 25% de pigmentos.

Manifestaciones Clínicas

Dolor colico biliar

Ictericia

Acolia y coluria

Déficit de vitaminas solubles

Intolerancia a las grasas

Diagnóstico

Anamnesis

Examen Físico

Exámenes diagnósticos • Hemograma. • PCR. • ELP. • Fosfatasas alcalinas. • GGT, GPT, GOT. • Bilirrubina total

Imagenológicos • Ecografía de abdomen

Tratamiento

Médico

Quirúrgico

• Manejo nutricional • Manejo del dolor

• Colecistectomía • Laparoscópica • Tradicional

Colecistectomía

Gestión de los Cuidados de Enfermería: VALORACIÓN Historia del paciente. Síntomas • Ictericia de piel y mucosas, Dolor abdominal, Nauseas, vómitos Exámenes pre operatorios.

Suspensión de fármacos.

Patologías asociadas.

Respiración del paciente.

Preoperatorio:

Exámenes:

Preparación del paciente:

Verificar:

Grupo y Rh

Ayuno 8 a 12 horas

Identificación del paciente

P. Coagulación y hepáticas

Baño preoperatorio, tricotomía en hemiabdomen

Completar ficha con antecedentes

Hemograma y VHS

Visita pre anestésica

Preparación de la piel Registrar procedimientos

Glicemia

Administración de medicamentos previos

ECG

Instalación de acceso vascular

Verificar consentimiento informado firmado Valorar ansiedad-miedo en el paciente

Listo para pabellón!!

Sonda Kehr o Sonda T • Es un tubo de silicona o goma en forma de T, muy usado en cirugía de las vías biliares, para drenar bilis, conectada a recolector de caída libre. • La bolsa debe estar en posición que evite tracciones y mas bajo del nivel de la cadera para drenaje por gravedad. • Curación. • Vigilar punto de sutura. • Vigilar signos de fuga intestinal (ictericia, dolor abdominal). • Medir cada 12 a 24 horas. • Realizar colangiograma. • La sonda se debe mantener por 14 a 21 días.

SONDA T o Kehr

Postoperatorio: Postoperatorio Inmediato De pabellón a recuperación.

Durante 3 horas.

Postoperatorio mediato

De recuperación a sala, 2 días de hospitalización.

Desbloqueo motor Estabilidad CSV Manejo del dolor

Mantener control de signos vitales cada 4-6 hrs.

Valorar estado general, orientación en tiempo y espacio. Pacientes adultos mayores, tienen a desorientarse durante las noches.

Observar apósito de herida operatoria: si hay sangrado, demarcar zona y controlar más seguido.

Medir drenajes, que esté permeable y sin acodaduras.

Control de nauseas y vómitos.

Control del dolor. Escala EVA, manejo analgésico.

Movilización precoz si es indicado/Reposo

Tranquilizar

Cuidados de enfermería

Colecistectomía laparoscópica

Procedimiento Colangiograda Endoscópica Retrógrada (ERCP) Procedimiento ambulatorio

Bajo los efectos de sedante se hace avanzar duodenoscopio, a través de la boca del paciente, pasando el estómago y hasta duodeno.

Un catéter, se introduce a través del duodenoscopio hacia los conductos biliar y pancreático. Se inyecta un medio de contraste y se toma una imagen de radiografía, la que muestra si en los conductos se encuentra algún bloqueo por un tumor (provocando ictericia).

Durante una ERCP se puede colocar una endoprótesis en el conducto obstruido para mantenerlo abierto y permitir el flujo de la bilis.

Cuidados de Enfermería en ERCP Antes del procedimiento • • • • •

Calmar ansiedad frente al procedimiento, educación. Indagar sobre alergias. Ayuno de 8 o mas horas Uso de sedación SPM Monitorización de signos vitales.

Después del procedimiento • • • •

Evaluar despertar CSV Mantener ayuno Aparición de reflejo de arcada

APENDICITIS Enfermedad intestinal inflamatoria aguda .

Inflamación del apéndice vermiforme vestigial.

Es una de las causas de abdomen agudo más frecuentes, y una de las indicaciones más frecuentes de cirugía abdominal de urgencia en el mundo. En Chile, solo en 2014 hubo 109.693 egresos hospitalarios por Apendicitis, con un promedio de días de estadía hospitalaria de aproximadamente 2.6 días.

Fisiopatología El apéndice se inflama y se torna edematoso por obstrucción de un fecalito.

El proceso inflamatorio aumenta la presión intraluminal y se inicia dolor cada vez más intenso.

Complicación: apéndice que se llena de contenido purulento. • ABCESO o PERITONITIS

Manifestaciones clínicas

Dolor epigastrio o periumbilical

Fiebre

Nauseas, vómitos

Inapetencia

Hipersensibil idad local

• McBurney

Diagnóstico

Anamnesis

Examen Físico

Exámenes diagnósticos

Imagenológi cos

• Hemogram a. • PCR. • ELP.

• Radiografí a / TAC abdominal.

Tratamiento: Quirúrgico APENDICECTOMÍA Cirugía • Laparoscópica

Cirugía • Tradicional

Manejo Farmacológico • • • •

Hidratación Analgesia Antieméticos Antibióticos

Gestión de los Cuidados de Enfermería: VALORACIÓN Historia del paciente. Síntomas • Dolor abdominal, Nauseas, vómitos Exámenes pre operatorios.

Suspensión de fármacos.

Patologías asociadas.

Respiración del paciente.

CASO VALORACION APENDICITIS AGUDA Una mujer de 22 años, estudiante de ingeniería, acudió al servicio de urgencia, por dolor epigástrico que había comenzado dos semanas atrás, luego de comer carne asada. No ha tenido vómitos ni diarrea, aunque sí refería estado nauseoso, saciedad temprana y distensión abdominal. La paciente no presenta antecedentes de importancia, usuaria anticonceptivo oral. Al examen general presenta los siguientes signos vitales: T°: 37°C, FC: 97 . Luego de controlar exámenes sanguíneos, se confirma clínica: 14500 leucocitos por mm3 con 74% de neutrófilos segmentados; el resto de los exámenes, incluida la prueba de función hepática y renal, normales. Una tomografía computarizada abdominal con contraste oral y endovenoso reveló un apéndice cecal distendido sin evidencias de cambios inflamatorios adyacentes y nódulos ganglionares en la fosa iliaca derecha. Otros exámenes sugeridos: Proteína C-reactiva (PCR), Sedimento de orina, Bilirrubina El médico indica administrar previo a pabellón: Cefazolina 2 gr EV + Metronidazol 500mg c/8h por vía ev. profiláctica y solución glucosalina 1500 ml para 24 horas más electrolitos y fue ingresada para tratamiento quirúrgico.

Preoperatorio:

Exámenes:

Preparación del paciente:

Verificar:

Grupo y Rh

Ayuno 8 a 12 horas

Identificación del paciente

P. Coagulación y hepáticas

Baño preoperatorio, tricotomía en cuadrante inferior derecho

Completar ficha con antecedentes

Hemograma y VHS

Visita pre anestésica

Preparación de la piel Registrar procedimientos

Glicemia

Administración de medicamentos previos

ECG

Instalación de acceso vascular

Verificar consentimiento informado firmado Valorar ansiedad-miedo en el paciente

Listo para pabellón!!

Caso Apendicectomía… Usted la recibe en el servicio de cirugía 24 horas post cirugía.

La paciente esta somnolienta aún pues paso mala noche. Actualmente refiere dolor zona operatoria 3/10 según EVA. Con buena tolerancia de líquidos por vía oral. Dentro del examen general hemomodinámicamente estable FC. 100 x min. FR 18 x min. PA 130/80. En la inspección general destaca VVP. #18 miembro superior derecho para terapia antibiótica y analgesia. Abdomen distendido levemente, ruidos disminuidos a la auscultación, flanco derecho Herida operatoria cubierta gasa manchada hemático antiguo. Miembro inferior movilidad conservada, se levanta con supervisión al baño, diuresis positiva espontánea, deposiciones negativas post cirugía. Indicación médica: - Régimen liviano - Reposo relativo - BIC analgesia, 250 cc SF0,9 + 300 mg ketoprofeno

- Metronidazol 500 mg cada 8 hrs - Curación herida operatoria SOS - Alta al medio día si está sin dolor Control el policlínico de cirugía en 10 días

Postoperatorio: Postoperatorio Inmediato De pabellón a recuperación.

Durante 3 horas.

Postoperatorio mediato

De recuperación a sala, 2 días de hospitalización.

Desbloqueo motor Estabilidad CSV Manejo del dolor

Mantener control de signos vitales cada 4-6 hrs.

Valorar estado general, orientación en tiempo y espacio. Pacientes adultos mayores, tienen a desorientarse durante las noches.

Observar apósito de herida operatoria: si hay sangrado, demarcar zona y controlar más seguido.

Medir drenajes, que esté permeable y sin acodaduras.

Control de nauseas y vómitos.

Control del dolor. Escala EVA, manejo analgésico.

Movilización precoz si es indicado/Reposo

Tranquilizar

Cuidados de enfermería

Hernia Inguinal Se produce cuando un tejido, como parte del intestino, sobresale a través de un punto débil en los músculos abdominales. El bulto resultante puede ser doloroso, especialmente cuando toses, te inclinas o levantas un objeto pesado.

Una hernia inguinal no requiere tratamiento urgente. Tratamiento: Quirúrgico • Cuando la hernia aumenta su tamaño y se vuelve dolorosa. Es un procedimiento quirúrgico frecuente.

Fisiopatología

Las hernias inguinales se producen cuando parte de la membrana que recubre la cavidad abdominal (epiplón) o el intestino sobresale por un orificio débil en el abdomen (generalmente por el conducto inguinal, que sostiene el cordón espermático en los hombres).

Hernia Inguinal en niños Las hernias inguinales en los recién nacidos y los niños son causadas por una debilidad en la pared abdominal que se presenta en el nacimiento

A veces la hernia puede ser visible solo cuando un bebé lactante llora, tose o realiza un esfuerzo durante la evacuación intestinal. Se puede poner irritable y tener menos apetito que lo habitual.

En un niño más grande, es probable que la hernia sea más obvia cuando el niño tose o realiza esfuerzos durante la evacuación intestinal o permanece de pie durante un largo período.

Manifestaciones clínicas

Dolor o incomodidad en la ingle, que aumenta al toser o levantar peso.

Debilidad en la zona inguinal, sensación de pesadez o arrastre.

Aumento de volumen en zona inguinal, con dolor.

Diagnóstico

Anamnesis

Examen Físico

Imagenológicos • Ecografía abdominal

Tratamiento: Quirúrgico HERNIOPLASTÍA CirugíaTradicional: Herniorrafia

Actualmente, se utilizan mallas para reparar la zona: HERNIOPLASTIA CON MALLA Manejo Farmacológico • Analgesia, antiinflamatorio.

Gestión de los Cuidados de Enfermería: VALORACIÓN Historia del paciente. Síntomas • Dolor abdominal, Nauseas, vómitos Exámenes pre operatorios.

Suspensión de fármacos.

Patologías asociadas.

Respiración del paciente.

CASO VALORACION HERNIA INGUINAL Don Juan de 84 años, historia clínica con antecedentes de demencia senil ateroesclerótica, a quien hace dos años se le diagnosticó una hernia inguino escrotal derecha irreductible en los últimos 15 días. Durante los últimos 5 días el paciente presenta un dolor en la fosa iliaca derecha que se irradia a la región inguino escrotal de ese lado, acompañado por vómitos alimentarios, anorexia, intranquilidad. Los familiares lo trajeron al Cuerpo de Guardia de Cirugía, donde se decide su ingreso. Al examen físico se constata murmullo vesicular disminuido globalmente y una masa de 8 cm en la región inguino escrotal derecha, dolorosa e irreductible. En el examen físico del abdomen se encuentra dolor a la palpación profunda en todos los cuadrantes, con reacción peritoneal en la fosa iliaca derecha. Los ruidos hidroaéreos están disminuidos; el pulso es de 100 por minuto, arrítmico, y la tensión arterial de 150/90 mmHg. Complementarios: - Hemoglobina: 13 g/L - Hematocrito: 0,40 vol/L - Leucocitos: 12 200 - Fórmula leucocitaria: 90 polimorfonucleares, 9 linfocitos y 1 esosinófilo. - Electrocardiograma: arroja bloqueo completo de rama derecha. - Radiografía de tórax: aorta dilatada y ateromatosa, ligera cardiomegalia, sin alteraciones .

Preoperatorio:

Exámenes:

Preparación del paciente:

Verificar:

Grupo y Rh

Ayuno 8 a 12 horas

Identificación del paciente

P. Coagulación y hepáticas

Baño preoperatorio, tricotomía en cuadrante zona inguinal derecha

Completar ficha con antecedentes

Hemograma y VHS

Visita pre anestésica

Preparación de la piel Registrar procedimientos

Glicemia

Administración de medicamentos previos

ECG

Instalación de acceso vascular

Verificar consentimiento informado firmado Valorar ansiedad-miedo en el paciente

Listo para pabellón!!

Caso Hernioplastía… El paciente fue llevado a pabellón con diagnóstico de hernia inguinal derecha estrangulada. Bajo anestesia general. Se realiza la hernioplastía inguinal con malla y el cirujano deja un drenaje Penrose. Se indica antibioticoterapia profiláctica con Gentaminicina de 80 mg y metronidazol de 500 mg endovenoso. Usted lo recibe en el servicio de cirugía a las 48 de posoperado. Al examen general paciente vigil, tranquilo pero desorientado en tiempo y espacio. CSV dentro de rangos para su condición base habitual. Exploración segmentaria se observa vía venosa antebrazo izquierdo teflón #20 para tratamiento antibiótico. Abdomen se observa in situ drenaje aspirativo con indicios serohemático que se retira y la evolución fue satisfactoria, sin complicaciones hasta el alta hospitalaria el octavo día sin signos de sepsis en la herida. Indicación médica Régimen liviano asistido Reposo relativo levantar asistido

Gentaminicina de 80 mg y metronidazol de 500 mg endovenoso repetir dosis cada 8 h hasta el octavo día del posoperatorio. Fraxiparina de bajo peso molecular 20mg al día Curación herida operatoria SOS Control el policlínico de cirugía en 10 días

Postoperatorio: Postoperatorio Inmediato De pabellón a recuperación.

Durante 3 horas.

Postoperatorio mediato

De recuperación a sala, 2 días de hospitalización.

Desbloqueo motor Estabilidad CSV Manejo del dolor

Mantener control de signos vitales cada 4-6 hrs.

Valorar estado general, orientación en tiempo y espacio. Pacientes adultos mayores, tienen a desorientarse durante las noches.

Observar apósito de herida operatoria: si hay sangrado, demarcar zona y controlar más seguido.

Medir drenajes, que esté permeable y sin acodaduras.

Control de nauseas y vómitos.

Control del dolor. Escala EVA, manejo analgésico.

Movilización precoz si es indicado/Reposo

Tranquilizar

Cuidados de enfermería