CLASE 25 CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA

SAVE OFFLINE

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II CLASE 25: CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA 10 DE JULIO DE 2017 CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA Dr. Enrique Araneda Para todo lo que es restauración indirecta hay una serie de pasos clínicos y de laboratorio que hay que ir siguiendo, cada uno es de vital importancia para llegar a un resultado final exitoso. Después del diagnóstico, siguen las preparaciones, trabajamos con los provisionales, importantes para el resultado final de la restauración tiempo en el cuál debemos seguir con la evaluación de la situación clínica y de a indicación que realizamos para posteriormente impresión donde vienen las etapas de laboratorio, pruebas clínicas y posteriormente si todo ha salido bien, viene la cementación definitiva. La cementación se define como el procedimiento para unir a la preparación biológica la restauración protésica provisional o definitiva, a través de una sustancia que al endurecerse sea capaz de sellar el espacio existente entre ambos sustratos. Requisitos: Antes de la cementación debe: • • •

•

• • •

La restauración debe tener un excelente ajuste a nivel del margen cavosuperficial. Que no haya sobre o sub contorno que vayan en desmedro de los tejidos blandos adyacentes. Que tenga una retención por si sola (por fricción), y es en la etapa de provisionales donde se evalúa, se pueden hacer modificaciones en las preparaciones dentarias si se requiere. Debe estar pulida (el provisional y la restauración definitiva) antes de la cementación, idealmente no hacer correcciones después que esta cementado por la dificultad técnica de pulir una restauración, de cerámica y las incrustaciones metálicas en boc. Evaluar que haya correctos puntos de contacto. Que se cumpla el objetivo de estética, si así fue planificado. Perfecta salud gingival. Mecanismo de unión

Unión macromecánica: está dada por la planimetría de la preparación y el efecto reológico que deja la impronta de pasar las piedras sobre las paredes dentarias

V ODONTOLOGÍA 2017

Unión micromecánica: en los cementos de la familia de las resinas compuestas, dada por la trabazón mecánica que entrega el acondicionamiento ácido y del sistema adhesivo. Adhesión química: en los cementos de la familia de los vidrios ionómeros, hay una unión química entre el cemento y la estructura dentaria, está dada principalmente por aquellos grupos carboxilos que están en el calcio de la hidroxiapatita En la cementación vamos a unir el sustrato biológico, nuestro diente, con el sustrato protésico que es nuestra restauración, con el agente cementante. PREPARACIÓN DE SUPERFICIES SUSTRATO BIOLÓGICO Lo primero que deben tener en consideración es que tipo de sustrato biológico vamos a tener, ya que como hemos visto en clases tenemos piezas que están endodonticamente tratadas, pero también tenemos que tener especial cuidado cuando trabajamos sobre piezas vitales, este cuidado comienza cuando partimos con el tallado dentario, en los procedimientos de confección del provisional como también en los procedimientos de impresión y de cementación definitiva. La mayoría de los cementos que vamos a utilizar hoy en día no generan alteración en el órgano pulpar, la principal alteración que se puede generar va a tener más relación con un mal manejo de los materiales o con un mal manejo del tallado cavitario y de la confección de provisional. Cuando trabajamos en piezas endodonticamente tratadas no tenemos el órgano pulpar a quien podríamos producirle algún tipo de injuria, pero tenemos que tener las consideraciones del sustrato dentario que tienen que tener en cuenta en todos los procedimientos que van a realizar. El orden de los factores no altera el producto. 1. Limpieza mecánica y química: Una de las situaciones que debemos revisar primero es el sustrato biológico y como lo vamos a preparar a través de una limpieza mecánica y química independiente si este sustrato esta vital o no.

1

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II CLASE 25: CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA 10 DE JULIO DE 2017 La limpieza mecánica es la eliminación de los residuos que van a quedar del cemento temporal, esto lo pueden realizar con sondas, con espátulas o incluso ayudados de escobillas en su instrumental rotatorio con piedra pómez fina, la idea es que no quede ningún residuo del cemento temporal o residuo orgánico para facilitar la cementación definitiva, y posterior a eso vamos a hacer una limpieza química, una desinfección a través de clorhexidina al 2% tal cual ustedes lo realizan en sus restauraciones de tipo directa. Muchas veces las irregularidades de sus preparaciones van a favorecer la retención de residuos del cemento temporal, entonces ayudado incluso de escaler tienen que asegurar que la restauración quede totalmente limpia sobre todo a nivel del margen cervical donde muchas veces se mete ahí en el crevice restos del cemento. 2. Acondicionamiento de superficies: Como excepción a la regla otros tipos de acondicionamiento del sustrato biológico es cuando han seleccionado como agente cementante un familiar de las resinas compuestas ó sea un cemento de resina porque al igual que en sus restauraciones directas deberán realizar un grabado acido, la colocación del sistema adhesivo para finalmente realizar la cementación propiamente tal. Entonces al sustrato biológico siempre le vamos a realizar una limpieza mecánica, una desinfección química y si hemos seleccionado un agente cementante de resina además tendremos que realizar un acondicionamiento e hibridación. Objetivos: A. Eliminar restos de cemento temporal • • • •

Aumentar la energía superficial Sellar completamente la dentina Perfecto asentamiento de la restauración Eliminar contaminantes en la interface cementodiente

B. Desinfectar la preparación dentaria En relación al otro integrante de esta ecuación, que sería el sustrato protésico, vamos a tener distintas maniobras dependiendo del material con el que estemos trabajando. Van a encontrar muchos tipos de acondicionamiento, pero hoy en día se usan principalmente estos 3:

V ODONTOLOGÍA 2017

1. Grabado con ácido sobre la estructura protésica: que está confinado principalemnte a algunos tipos de cerámicas puras 2. Silanización 3. Arenado Grabado ácido: Se utiliza para producir irregularidades en la zona interna de algunas porcelanas, similar a lo que se genera con el ácido orto fosfórico sobre la estructura dentaria. Pero en este caso es un ácido distinto, se utiliza un ácido más fuerte, el cual es ácido fluorhídrico al 10% el cual generará micro-irregularidades en la superficie interna, que permitirá una mejor trabazón micromecánica entre el cemento y la restauración protésica. Pero no todas las cerámicas puras se pueden grabar, solo lo podrán hacer con las cerámicas de tipo feldespáticas como lo son las carillas de cerámica que se ocupan a nivel anterior o aquellas cerámicas puras que son de disilicato de litio, que son reforzadas si lo recuerdan de las clases pasadas. Las otras cerámicas puras que tenían refuerzo de alúmina o de zirconio, son estructuras muy duras donde el ácido no genera estas micro irregularidades, más bien puede generar un daño en la estructura y no se graban. “Entonces el grabado ácido va a estar confinado a las cerámicas feldespáticas que son las convencionales y a aquellas con refuerzo de disilicato de litio” El ácido fluorhídrico al 10% se utiliza por 1 min y luego de ello se lava, similar a como se utiliza el ácido ortofosfórico, es muy fuerte por lo que hay que utilizarlo lejos del paciente e idealmente con guantes. Silanización: Se utiliza el silano, me imagino que a esta altura ya lo conocen. Se puede presentar en distintas formas de envase. Pero principalemten es un líquido incoloro que contiene una molécula bifuncional, que tiene un polo orgánico y uno inorgánico y que va a permitir mejorar la unión entre los componentes orgánicos e inorgánicos tanto los que están presentes en el cemento de resina como aquellos que van a estar presentes en la capa adhesiva, permitiendo una mejor unión. Y aquellos que están

2

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II CLASE 25: CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA 10 DE JULIO DE 2017 presentes en la restauración, que como vamos a ver más adelante va a ser de resina indirecta o también en las cerámicas. Arenado Se utiliza de forma más masiva y se puede utilizar en superficies metálicas, resinas indirectas, postes de fibras de vidrio, postes de titanio o en los sistemas de perno muñón colado. También podemos arenar las cerámicas que son de alúmina o de circonio, con esto logramos una limpieza profunda del objeto que vamos a adherir y eso nos permite aumentar la superficie total, lo que aumenta además la energía superficial formando un relieve microretentivo; esto se puede realizar tanto en la clínica (con arenadores portátiles que se conectan al braquet) o en laboratorio; en el laboratorio central hay un arenador grande que se puede probar en una gomita negra que hay al fondo, esto debe hacerse a una distancia no mayor a un cm en la cara interna de la restauración (lo ideal es hacer un cubo con silicona para proteger la superficie interna). Como resultado final del arenado, debiésemos tener una superficie uniforme y satinada y este no se debe tocar ni siquiera con guantes porque con el talco se puede contaminar. Para hacer la prueba en boca y el ajuste oclusal, se puede usar un cono de gutapercha que se pone en la cara oclusal. En resumen, las superficies internas de prótesis fijas metálicas, las incrustaciones, los postes preformados y sistemas perno muñón colado se deben arenar. Al trabajar con resinas indirectas, las superficies internas también se deben arenar y además silanizar, ocupando una capa de silano por 1 minuto, se sopla, se agrega una segunda capa por un minuto, se vuelve a soplar y queda listo para cementar. Las cerámicas puras se deben grabar con ácido fluorhídrico y luego silanizar y en aquellas cerámicas que son de alúmina o circonio vamos a arenar y silanizar. • • • •

Metales: Arenar Resinas Indirectas: Arenar y Silanizar Cerámicas: Grabado con ácido fluorhídrico y silanizado Cerámicas (Alúmina-Zirconio): Arenar, Silanizar

V ODONTOLOGÍA 2017

1. Tercer componente: agente cementante. CLASIFICACIÓN DE LOS CEMENTOS Los cementos los podemos clasificar de acuerdo a su composición, familia, tipo de unión, reacción química que generan durante la solidificación, a la presentación comercial y a la permanencia. Nosotros los vamos a ver de acuerdo con la permanencia y son los temporales y permanentes. A Cementos temporales: Procedimiento de unión de un provisional (aunque también podría ser una restauración definitiva y el por qué lo veremos más adelante) sobre una preparación cavitaria con el fin de seguir una secuencia de tratamiento, lo que permite evaluar el comportamiento tanto funcional como estético. Entonces, van a tener la preparación, van a tomar impresión, confección del provisional, (envío de impresión al laboratorio). Se prueba el provisional y realizan los ajustes necesarios, luego se procede a cementación de este provisional.

la la se la

Los cementos temporales tienen algunas características: • • • • •

Con Eugenol y sin Eugenol Baja resistencia a la compresión y la tracción Filtración marginal elevada Baja solubilidad a corto periodo Buenos sedantes pulpares

Indicación de la ADA: cementos de fijación espesor no mayor a las 25um Cementos con y sin Eugenol • • • •

Adhesión a las resinas Alteración de la matriz orgánica de las resinas Retención Efecto pulpar

El dycal: primero que todo, porque si se utiliza hidróxido de calcio en una preparación vital va a estimular la producción de dentina terciaria. En segundo lugar, la capa de cementación que genera el dycal es mayor a las 25um (que es lo que la ADA exige a los cementos de fijación), por lo tanto, no es un es un cemento que se deba utilizar para la cementación temporal.

3

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II CLASE 25: CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA 10 DE JULIO DE 2017 Cuando ustedes utilizan el cemento temporal, viene en consistencia de pasta – pasta que deben mezclar con un tiempo de trabajo aproximado de 3 minutos, deben llevarlo a la cara interna de su provisional y posteriormente a boca. El material endurecerá por un proceso de quelacion y cuando haya transcurrido el tiempo (y no antes) deben retirar los excesos de material con su sonda recta y ayudándose de seda dental en los espacios interproximales. B Cementación Permanente En relación a la cementación definitiva o permanente, es la técnica destinada a retener una restauración fija en la cavidad bucal en forma permanente. A su vez estos cementos los dividiremos en cementación convencional, donde aparecen los más antiguos que son los de fosfato de zinc, cementos de vidrio ionómero convencionales y los cementos de vidrio ionómero hibrido. Y como segundo grupo tenemos los de cementación adhesiva que implica a los cementos en base a resina que pueden ser de auto, foto, duales y los autograbantes. Cementación Convencional: • Cemento Fosfato de Zinc • Cemento de Vidrio Ionómero • Cemento de Vidrio Ionómero Híbrido Cementación Adhesiva: • Cemento de Resina: Autopolimerización, Fotopolimerización, Dual, Autograbantes. Cementos convencionales a) Cemento de fosfato de zinc El cemento de fosfato de zinc es el más antiguo de todos los cementos, hoy en día sigue estado vigente y eso es porque cumple con todos los requisitos establecidos por la ADA en relación a resistencia a la compresión, traccional, biocompatibilidad, módulo de elasticidad. Su única consideración es en piezas vitales ya que sabemos que durante su proceso de endurecimiento va a llegar a un pH de 4 por lo que podría llegar a generar algún grado de irritación pulpar. Lo podemos utilizar para adherir cualquier estructura de naturaleza metálica, es decir, postes preformados metálicos, SPMC o PF metal – cerámica. Existen varias marcas comerciales, sin embargo, dada la amplia variedad de otros materiales con los que contamos, no será nuestra primera elección.

V ODONTOLOGÍA 2017

b) Cementos de vidrio ionómero convencional Los cementos de vidrio ionómero convencional, en comparación con el anterior, mejora algunas propiedades fisicomecánicas, sin embargo, presentan una deficiencia en cuanto a su susceptibilidad a la humedad y a la deshidratación, incorporando esta humedad y perdiendo parte de sus propiedades fisicomecánicas. También existe una infinidad de marcas comerciales, pero con la llegada de los cementos de vidrio ionómero modificados con resina, estos no serán nuestra primera elección, considerando que los VIMR mejoran las falencias de los anteriores y superan sus propiedades fisicomecanicas. c) Cementos de Vidrio ionómero Híbrido (en las clínicas tenemos el RelyX Lunting (3M) que es un cemento de VIMR y lo vamos a utilizar principalmente para la cementación en piezas vitales, en variados sustratos protésicos, casi en la mayoría, salvo en aquellas cerámicas que son feldespáticas o las cerámicas que son de di silicato de litio, y esto principalmente por su módulo de elasticidad que es bajo, es decir que es un material blando o más resiliente que la estructura cerámica que es muy rígida pero también muy propensa a la fractura, por lo tanto al tener una base de menor módulo de elasticidad, va a tender a la fractura. Pero las cerámicas en base a alúmina o circonio, las PF de metal cerámica, incrustaciones metálicas, incluso en restauraciones de resina indirecta podría ser un cemento, en este caso de segunda elección, pero cuando tengamos márgenes subgingivales y el cemento de resina este contraindicado. Además, es una excelente alternativa para los sistemas de poste o SPMC principalmente porque una técnica sencilla de realizar. Este tiene habitualmente el sistema polvo/liquido, aunque también la misma casa comercial lo tiene en pasta/pasta, donde atreves de una reacción acido/base se ira generando la solidificación, pero en este caso como además esta modificado con RC va a tener una doble reacción tanto la acido/base como la polimerización a través de los monómeros que están dentro de la mezcla. Ventajas • Muy buena resistencia traccional, superior al fosfato de zinc o VI convencionales • Muy buen tiempo de trabajo (3 minutos aprox)

4

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II CLASE 25: CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA 10 DE JULIO DE 2017 •

• • • •

Al tener una baja del VI, también va a tener un problema de solubilidad, aunque se ve mejorado (consejo: siempre después de aplicar una cementación con VI es bueno aplicar vaselina solida a nivel de los márgenes antes de despachar al paciente, para proteger los márgenes mientras continua la reacción de polimerización y la reacción de ácido/base del cemento. Liberación de flúor, como todos los vidrios ionomeros No genera sensibilidad postoperatoria Grosor de película adecuado (20 micrones aprox) Técnica sencilla (mezcla de polo-liquido, donde se incorpora la mitad del polvo en primer lugar después la segunda mirad y se colocar sobre la superficie de cementación y se lleva a la preparación dentaria)

Desventajas • Bajo módulo de elasticidad • Absorción de agua, por tener como base principal, un VI. Cementos adhesivos A Cementos de resina Se va a usar sobre cerámica, cualquier tipo cerámica, sobre restauraciones de resina indirecta, y sobre restauraciones en base a metal, o sea se pueden usar en cualquier tipo de superficie. Nosotros idealmente lo indicamos cuando hay preparaciones con retención desfavorable, muchas veces en boca la altura cervico oclusal no es la ideal, o la preparación no resulta de la mejor manera, por lo tanto, cuando hay ciertas deficiencias con respecto a eso, preferimos un cemento que ofrezca los máximos valores de retención y resistencia. Lo podemos indicar en un sistema de postes y pernos, pero ahí la técnica se hace más compleja, en primer lugar se debe realizar un sistema de grabado acido dentro del sistema de conductos radicular, lavar, asegurar que eso quedo bien seco, generar la hibridación a través del sistema adhesivo, y una correcta polimerización de esto, lo cual no va a ser tan fácil dependiendo de la longitud del conducto, por lo tanto no siempre vamos a estar seguros de lograr todos los niveles de retención o polimerización dentro del conducto con esta técnica, en el caso de los postes de fibra, algunos de ellos permiten el paso de la luz,

V ODONTOLOGÍA 2017

lo que permite la polimerización o la retención de los cementos de resina, pero no contamos con ellos en pregrado. Ustedes van a cementar principalmente sistema de perno muñón colado, para esto el cemento de primera elección es el más sencillo, el cemento de vidrio ionómero modificado con resina, los cementos de resina tienen la misma composición de una resina compuesta, tienen una matriz orgánica en base a BIS GMA y UDMA, un relleno inorgánico menor porcentualmente, para permitir que la resina sea más fluida, y este relleno es máximo de 0,04 micrones, y también tiene un agente de unión que es el silano. Existen cementos de resina que se les incorporan ciertos monómeros adhesivos, que permiten además de esta trabazón micro mecánica, generadas por la preparación de la estructura dentaria, y por las preparaciones del sustrato protésico, estas moléculas o monómeros adhesivos permiten una unión química al metal, mejorando los valores de retención sobre estructuras metálicas. Ventajas: • • •

• •

•

Altos valores de propiedades físico-mecánicas: Alta resistencia a la compresión (70-170 mega pascal) y tracción (30-40 mega pascal). Insoluble en la boca una vez polimerizados Grosor de película, varía dependiendo de la cantidad de relleno, va entre 4 y 25 micrones cumpliendo con la norma de la ADA Prácticamente no hay filtración marginal, siempre y cuando tanto el ajuste de la preparación y la técnica de cementación sean realizadas de forma correcta. Algunos traen pastas de prueba para evaluar el color que va a presentar sobre todo cuando se trabaja en odontología estética a nivel anterior con carillas de cerámica, se pueden hacer pruebas de pastas para la cementación definitiva. Por supuesto entrega buena estética.

En la clínica tienen la marca de 3M que se llama Relyx Ultimate, también existe el Relyx U200 que es autoadhesivo.

5

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II CLASE 25: CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA 10 DE JULIO DE 2017 Desventajas: •

•

•

Remoción de excesos: como resina compuesta tiene un tiempo de trabajo de 3 minutos, donde comienza a endurecer y es como resina de restauración por lo que a última forma de eliminar excesos es a través de piedras y elementos rotatorio, por lo que en zonas proximales sería difícil de eliminar, así que se debe eliminar con seda dental los restos rápidamente antes de endurezca. Márgenes en cemento: Cuando hay márgenes expuestos al cemento radicular, no es el de primera elección ya que los cementos de resina no tienen buena adhesión sobre el cemento radicular. Sensibles a la técnica: controlar la humedad, aislamiento absoluto. a) Cementos de autopolimerización

Existen los cementos de auto polimerización que es reacción de peróxido con amina, estos se utilizan en estructuras prótesis opacas que no permite paso de luz, por ejemplo, incrustaciones metálicas o sistema de perno muñón colado. b) Cementos de fotopolimerización Involucra a la camforquinona, donde polimeriza a través de una estructura protésica el cemento, por ejemplo, carillas de cerámica anterior, o carillas de resina indirecta, restauraciones de resina indirecta posterior. c) Curado Dual Lo más sencillo es utilizar un cemento que dual, que tenga una polimerización química gradual y que a la vez que pueda ir acelerando con una lámpara de curado y generar una foto polimerización para terminar la reacción más rápido, por eso se utiliza el Relyx Ultimate de 3M. d) Cementos Autograbantes Tiene un adhesivo diferente al de la resina compuesta, este adhesivo es multipropósito que permite seleccionar la técnica adhesiva, ya sea en forma convencional con un grabado total y después colocar el sistema Adhesivo y tiene dentro de su composición moléculas autograbantes, que son moléculas de ácido poliacrílico. Cuando ustedes están trabajando en una estructura, estos ácidos débiles no generarán un patrón de grabado ácido

V ODONTOLOGÍA 2017

en esmalte pero si será adecuado en dentina, entonces tiene la opción de realizar un previo grabado ácido selectivo en esmalte y luego utilizar estos sistemas autograbantes en dentina. Y esto va principalmente cuando utilices sistemas de resina indirecta sobre dientes vitales. En donde nosotros ya sabemos que el acondicionamiento ácido auto selectivo y los sistemas adhesivos tiene un peso molecular que rara vez podrían generar una injuria pulpar esto si realizando la técnica de una forma correcta y respetando los tiempos de grabado como de lavado. Cementos de Resina Adhesivos Cementos de resina adhesivos poseen moléculas adhesivas en su composición, son monómeros como el 4meta o el 10-MDP, lo que generará unión química a los metales lo que le entregará una mayor retención sobre todos los otros adhesivos. Y se utilizaban cuando se necesita un máximo de retención por parte del cemento. Cementos de Resina autoadhesivos Están los cementos de resina que son autoadhesivos que traen incorporados dentro del cemento propiamente tal, ácidos débiles, que no están en el sistema adhesivo si no que en el cemento propiamente tal, por lo tanto, acá no necesitamos sistema adhesivo. Si tenemos estructura en esmalte, solo vamos a tener que hacer un grabado selectivo de este tejido y luego colocaremos el cemento de forma directa. Lo que nos permite buenos valores de retención, simplifica en gran medida la técnica de cementación con resinas compuestas, semejándose mucho a la cementación con cementos convencionales; vale decir el fosfato que es mezclar el cemento y se lleva a la preparación, los de ionómeros convencionales, en los que también se mezcla el cemento y se lleva a la preparación y los vidrios ionómeros modificados con resina, es lo mismo, se mezcla el cemento y se lleva a la preparación. Entonces, este cemento de resina funciona técnicamente, similar a los convencionales, con el fin de simplificar el procedimiento clínico. Existen varias marcas comerciales, en algunos debemos realizar algunos pasos previos; aislamiento absoluto idealmente, un grabado selectivo cuando existan márgenes en esmalte. Dado los avances que tienen estos cementos, son de un costo mayor a los que vimos anteriormente.

6

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II CLASE 25: CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA 10 DE JULIO DE 2017 CEMENTACIÓN DE PERNOS/ POSTES: 1.Seleccionar poste/ perno 2.Preparar el conducto 3.Comprobar la ubicación del poste/perno 4.Tratamiento de la superficie del poste/perno 5.Aislamiento 6.Limpieza, desinfección y secado del conducto protésico 7. Técnica de cementación Cuando ustedes se enfrenten a la cementación de un poste, se utilizará el sistema TENAX de titanio, el cual viene codificado en números, está el poste 1.1, 1.2 hasta el 1.6. El primer número nos da el diámetro y de ambos podemos obtener la longitud, por ejemplo, el 1.1 es 1,1 mm en diámetro y 11mm de longitud y saltándonos al otro extremo el 1.6 nos da un diámetro de 1,6mm y una longitud de 16mm. Por lo tanto, la dimensión del poste va a depender del diámetro de la preparación del conducto, de la preparación biomecánica de la endodoncia (ya que nosotros deberíamos limitarnos a eliminar el relleno endodóntico y no ensanchar las paredes), pero también a la longitud que dice relación con las características de la preparación para un sistema de perno o de poste; que sobrepase la cresta ósea, que idealmente involucre una longitud que sea similar a la longitud de la corona clínica, dejando un relleno ideal de 5mm, mínimo de 3mm. Entonces este sistema es bueno, pero tiene limitaciones, porque muchas veces para ganar más longitud debemos ensanchar más la preparación que no es lo ideal y por eso van a ver que la mayor cantidad de sistemas que realizamos acá en la universidad es el sistema de perno muñon colado (PMC), dado que en primer lugar nos permite no generar desgastes excesivos en lo que es el remanente radicular o sea nos limitamos solamente a eliminar la gutapercha del relleno endodóntico y junto con eso logramos la longitud adecuada de acuerdo a la planificación de la rehabilitación. Pero también cuando ustedes salgan, van a tener la opción de elegir el material del sistema de postes y se van a encontrar, con todos los sistemas de postes: de fibra, de alúmina, de carbono, todos lo que ustedes puedan conocer.

valores de resistencia o desde el punto de vista de propiedades físico-mecánicas. 1.Seleccionar poste/ perno En primer lugar, ustedes deberán decidir si colocar un sistema de poste o un perno muñón colado en base a la planificación de ese diente para realizar una restauración indirecta, en este caso una PF. 2.Preparar el conducto Van a realizar la preparación del conducto de acuerdo a la longitud correspondiente. 3.Comprobar la ubicación del poste/perno Si seleccionaron un poste deben comprobar la ubicación a través de una radiografía y si hay un alojamiento completo del poste dentro de la preparación del conducto. 4.Tratamiento de la superficie del poste/perno Luego realizaran el tratamiento de la superficie de poste/perno, si estamos hablando de metales se hará arenado,y si es poste de fibra además del arenado lo deben “silanizar”. 5.Aislamiento idealmente con aislamiento absoluto. 6.Limpieza, desinfección y secado del conducto protésico Luego secado del conducto, pueden ocupar limas para sacar residuos, desinfección con CHX, y como requisito nunca deben desecar la dentina. 7. Técnica de cementación En la cementación la técnica más sencilla de usar será en base a un cemento de V.I modificado con resina, al utilizar postes de fibra de vidrio lo ideal sería cementos de resina compuesta, si pudieran tener los autoadhesivos, sería mucho más fácil realizar la técnica puesto que es difícil asegurar un buen secado y que se logre una correcta polimerización dentro del conducto en lo que son los sistemas adhesivos de resina convencional. Al momento de cementar se deben asegurar de haber eliminado los restos del cemento temporal, idealmente colocar un sistema de hilo que va a permitir que no haya contaminación con el fluido crevicular.

El cemento de primera o segunda elección dependerá del material que está confeccionado el sistema de poste, lo que les permitirá tomar la mejor decisión en cuanto a los

V ODONTOLOGÍA 2017

7

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II CLASE 25: CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA 10 DE JULIO DE 2017 CONSIDERACIONES DURANTE LA CEMENTACIÓN Lo ideal es el aislamiento absoluto, de lo contrario uno relativo (tórulas, clamp, eyector), ojalá con asistente. Hilo separador, cuando sea necesario, en el caso de los sistemas de postes no siempre va a ser necesario, cuando hay un buen remanente dentinario que va a dar el soporte necesario al muñón, no se debe ocupar con astringente. Siempre hay que considerar el tiempo de trabajo, y claro la forma de asentamiento de la restauración, para esto existen sistemas para llevar la corona a la boca, unos que existen en el mercado específicamente para este fin, sin embargo, nosotros ocupamos conos los conos de gutapercha con los que realizamos las pruebas de sensibilidad; lo flameamos un poco y luego con el tomamos la restauración, usándolo como mango, para poder llevarlo a boca. Siempre antes de preparar el cemento, hay que realizar ensayos de cómo va a ir ubicado. En el caso de las prótesis fijas plural, hay que realizar una especie de presando a nivel de las troneras con seda dental, que les va a permitir a partir de la tracción de la seda, llevarlo a posición sin estar tocando con los guantes las superficies que están acondicionadas con el cemento. Efecto de cámara hidráulica cerrada: Cuando se realiza la cementación definitiva se genera un efecto de cámara hidráulica cerrada, lo que puede generar fracturas dentarias y desajustes de la restauración definitiva.

Debe ser una presión firme y mantenida, para, mantener la restauración en boca mientras se generas los procesos de endurecimiento del material, que puede ser una reacción de ácido base o de polimerización dependiendo del cemento que estemos utilizando. Retiro de excesos: Durante este tiempo, dependiendo del cemento que ustedes hayan utilizado, se realizara el retiro de excesos a través de espátulas de composite, sonda, seda dental e incluso colocando bandas de celuloide por proximal. Debemos tener cuidado con los cementos de resina, ya que deben retirarse todos los excesos antes de la polimerización, salvo los que puedan estar en caras oclusales y en caras libres, donde preferiremos después de polimerizar pasar el cuchillo de terminación o de pulido de resinas, que nos permita dejar una mejor terminación en esa zona y no que al pasar un algodón en esa zona salga todo el cemento del margen, lo que genera que después al terminar la polimerización, haya una depresión en esa zona. Entonces en los cementos de resina es importante que retiremos excesos con seda dental el proximal, pero para retirar excesos en caras libres y oclusal es necesario dejar polimerizar y endurecer la resina. Los cementos de vidrio ionomero o los de óxido de zinc, hay que esperar que estos alcancen cierta resistencia, para poder retirar los excesos en bloque. CUADRO RESUMEN

Esto se genera porque el laboratorio, previo a la preparación de la rehabilitación genera un espaciado de la preparación, por lo tanto, esto va a generar una especie de cámara o de vacío cuando se lleva a la preparación de forma muy rápida, este vacío va a expulsar todo el agente cementante hacia afuera y no va a quedar cemento al interior entre las dos superficies. Por lo tanto, se debe realizar un asentamiento pasivo, continuo y sin fuerza. Fuerza de Cementación: Una vez que el asentamiento está completo esta misma presión interna va a levantar la restauración, por lo cual se debe realizar una presión mantenida por 2 minutos. Por lo tanto, la fuerza de cementación se define como una presión digital firme y mantenida.

V ODONTOLOGÍA 2017

8

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO II CLASE 25: CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA 10 DE JULIO DE 2017

Porcelana sobre metal Trabajaran con coronas de porcelana sobre metal, y el de primera elección para ustedes será el vidrio ionomero modificado con resina. También podrían ocupar cementos autoadhesivos, los cuales tienes propiedades levemente superiores a los modificados con resina. También están los cementos de resina, que son parte a la primera elección, estos se usan cuando la preparación se encuentra deficiente, ya sea porque no había una altura cérvico oclusal adecuada, o no nos quedó muy bien la divergencia de las paredes cavitarias. La segunda opción en metales puede ser un cemento de fosfato de zinc. Resina indirecta La primera opción en estos casos de incrustaciones de resina indirecta (Adoro), si estamos trabajando en base a una materia de resina compuesta, deberíamos cementar la restauración con un material de resina compuesta, para lograr la integración subestructura (una sola unidad, que forma parte de la estructura dental y de la restauración). Puede ser de resina convencional o los autoadhesivos.

Siempre después de realizar la cementación se debe chequear la oclusión, ya que A veces existen mínimas variaciones, que el paciente sentirá de igual manera, por lo que se deberán realizar algunos ajustes en la restauración. No solo se debe evaluar en oclusión, sino también se debe evaluar si participa la pieza dentaria en las guías desoclusivas. Se deben dar las instrucciones al paciente. Generalmente estos cementos tienen un endurecimiento inicial rápido, sin embargo, el endurecimiento al 100% se logra a las 48 horas, por lo que las primeras horas se le pedirá al paciente que coma por el otro lado, para que ya al otro día pueda normalizar si oclusión por ambos lados, aunque siempre con comidas blandas. Siempre tenemos que hacer controles y pulido de los márgenes y evaluar que no haya quedado ningún residuo de cemento en cervical.

De segunda opción tenemos los vidrios ionomero modificados con resina, y esta segunda opción puede ser en caso de que uno de los márgenes estuviera subgingival, en cemento radicular. En estos casos en cemento de resina queda totalmente descartado y cambiamos la indicación a un cemento de vidrio ionomero modificado con resina. Metal Cualquier metal el cemento a elección es vidrio ionomero modificado con resina, aunque también se pudiera usar cemento de resina. Como segunda opción se usan los cementos de fosfato de zinc.

V ODONTOLOGÍA 2017

9