CLASE 28 - PREPARACIONES DENTARIAS EN PRÓTESIS FIJA II

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BIOMATERIALES DENTALES Y PRECLÍNICO INTEGRAL II - 2017 CLASE 28: PREPARACIONES DENTARIAS EN PRÓTESIS FIJA II

PREPARACIONES DENTARIAS EN PRÓTESIS FIJA II  Corona Periférica

En la primera clase de prótesis fija se habló de nomenclatura y se dieron definiciones. En esta clase se hablará de las coronas periféricas metal porcelana.

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PREPARACIONES DENTARIAS

Para la confección de la corona periférica para un muñón, existen muñones naturales, artificiales o mixtos, cualquiera de estos va a servir para realizar la prótesis fija o corona periférica.

 Corona Periférica Metal-Porcelana Indicaciones:     

Muñón natural Muñón artificial Muñón mixto

Estética Sector Anterior Sector Posterior Periféricas Unitarias Inserción de PFP

 Tipos de muñones:  

¿Qué es una corona periférica? Es una preparación que va a involucrar toda la corona anatómica del diente, sin que se deje estructura del diente a la vista y que la retención empleada sea extracoronaria (porque se va a involucrar la estructura completa del diente, ya que todo el diente va a quedar tapado con esta corona).

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Estas coronas periféricas se indican tanto para el sector anterior como posterior, se pueden hacer de forma unitaria, prótesis fija unitaria o singular (una sola corona) o prótesis fija plural, esto significa que se va a preparar más inserciones cuando hay un diente ausente, las dos piezas cercanas a este vano se van a preparar para hacer una PFP.

Muñón natural: El diente está indemne y se desgasta. Muñón artificial: No se tiene nada de estructura de corona, y hay que fabricarlo a través de un sistema. Muñón mixto: Se tiene algo de estructura, pero se necesita armar este muñón al que le falta parte de diente, y se puede reconstruir a base de un vidrio ionómero modificado con resina (VIMR) o a base de resina compuesta (RC) como la que se utiliza para las restauraciones.

 Corona Periférica Posterior

Metal-Porcelana

Tallado Muñón Natural: a) b) c) d) e)

Con estas coronas o preparaciones periféricas, se puede solucionar varios tipos de problemas desde el punto de vista estético para el paciente (dientes en mal posición, dientes decolorados, dientes con pérdida de estructura, etc.), entonces se puede desgastar el diente, confeccionar el muñón y realizar la PF unitaria y si falta más de un diente se puede hacer PFP para reemplazar las piezas ausentes.

Reducción Oclusal Reducción Vestibular Reducción Palatino/Lingual Reducción Caras Proximales Terminación Cervical

En el caso de las coronas periféricas del sector posterior, que se harán en pregrado, en clínica, son una mezcla de metal y porcelana, lo que va a implicar que pueden darse estos tres tipos de uniones, por lo que se hará como que se tiene un diente sano (como los dientes del fantoma de preclínico) y se va a comenzar a desgastar este diente hasta conformar el muñón, y se va 1

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a realizar la reducción oclusal, vestibular, palatino/lingual, caras proximales y región cervical; este será el recorrido que hay que realizar cuando se empieza a desgastar los dientes que están completos y reducirlos a la confección de un muñón. Cuando se habla de la reducción cuspídea, cara palatino/lingual y de las caras proximales en prótesis fijas, todas esas paredes que se van generando vestibular, lingual/palatina, proximales (mesial, distal) van a ser por nomenclatura paredes axiales.

Entonces, el protocolo para realizar el desgaste de un diente posterior primero es el desgaste oclusal, se debe (si se va a transformar este diente en un muñón) tener el espacio suficiente para poner una corona periférica. En oclusal el desgaste que se debe hacer para generar el espacio interoclusal con el antagonista es de 2 mm de profundidad. Normalmente lo que indican los docentes guías es hacer surcos guías con una piedra redonda de diamante, se harán uno o dos surcos en oclusal a una profundidad aproximada de 1,5 mm (que normalmente está dado por el diámetro que tiene la piedra que el docente indicará), posteriormente se va desgastando. Lo ideal de este desgaste de la cara oclusal es que no quede plano, porque los dientes no lo son, tienen fosas y fisuras, y la idea es que se imite la anatomía de la cara oclusal y generar el espacio de tal manera que cuando se haga entrar en contacto en céntrica, se vea que todos los dientes de alrededor contactan, pero con el espacio suficiente. Además, en la oclusión excéntrica también se debe permitir ese espacio. Es decir, cuando se ponga esta corona, si los espacios no fueron suficientes, cuando el paciente haga estos movimientos de oclusión excéntrica se va a generar interferencia, entonces se debe corroborar eso cuando se están haciendo los desgastes. Para esto se puede usar una piedra cilíndrica extremo redondeado o una troncocónica extremo redondeado. En general, se usan más las troncocónicas porque es más fácil. Entonces, el desgaste oclusal no debe ser plano, porque cuando se quiera poner la corona sobre el muñón tallado, si el espacio es insuficiente se puede generar fractura del material de restauración.

Existen varias formas para iniciar desgastes, una de ellas es que se confecciona una matriz de silicona pesada para obtener una impresión (en el caso del preclínico se toma la impresión a un diente sano) con materiales elastómeros (principalmente siliconas, aunque existen: siliconas pos adición, siliconas por condensación, poliéter) sin embargo, en el preclínico se utilizará silicona por condensación. Entonces se utilizará la parte de la silicona pesada y se toma un trozo y sobre el diente que se va a realizar la preparación de corona periférica, se le va a tomar esta impresión con silicona, cuyo objetivo es tener reproducido el diente que se necesita desgastar, sirviendo como guía para saber cuánto son los desgastes que se van realizando, entonces los primero que se hace es esta llave con silicona por condensación, una vez realizada se corta en vestibular o palatino/lingual, de manera de tener visión para ir controlando los desgastes oclusales y de las zonas axiales.

a) Desgaste Oclusal     

Las estructuras de metal-cerámica deben cumplir con ciertos espesores, este deber ser de 0,5 mm y la porcelana de 1 mm como mínimo. Esto que implica que la unión de esta metal-cerámica va a generar 1,5 mm (y eso es lo mínimo), pero siempre se tendrá que desgastar un poco más. Este es el espesor en los que tienen resistencia, si se disminuyo, con mucha probabilidad eso se va a fracturar. Entonces se deben generar los espacios adecuados para tener un espesor de la corona adecuado y que sea uniforme en toda su

Surcos 2 mm de profundidad. Anatomía Original. Espacio con antagonistas. Oclusión y Excéntrica. Piedra cilíndrica extremo redondeado.

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extensión. Las superficies planas van a dejar un menor espesor, por lo tanto, la idea es respetar en el desgaste la anatomía que tiene el diente, para poder hacer la reducción oclusal de manera correcta.

En el desgaste vestibular de un muñón para sector posterior, también se podrán hacer surcos de orientación con piedras de diamante redondas, donde se pueden trazar los surcos por toda la cara vestibular con el diámetro de fresa de 0.8 o 0.10, que darán esos 1.5 mm de profundidad. Después de marcar estos dos surcos en la cara vestibular, se unirán ambos para obtener los desgastes. Si se hacen cavidades con una gran convergencia a oclusal se tendrá muñones o preparaciones extremadamente expulsivas, que nunca podrán retener la corona ni tendrán estabilidad, tendrán un movimiento de tipo báscula. Para evitar que ocurra esto, a nivel de los 2/3 cervicales vestibulares deberán ser paralelos a los 2/3 cervicales de palatino/lingual. Para lograr esto, cuando se realizan los surcos guías que se marcaron en profundidad y que unirán estos segmentos entre los surcos se debe procurar que cuando se ubique la piedra troncocónica extremo redondeado para hacer el desgaste, se mantenga la inclinación en todo momento, pues cuando se trabaja con visión indirecta, es muy fácil que se cambie la inclinación de la piedra aumentando mucho la convergencia, o vaya generando una retención cervical con una convergencia, entonces no hay que despreocuparse desde el momento que se pone la piedra y se comienza a tallar, para que no cambie de posición la mano con la piedra que van a tener. Más aún, hay que considerar que este tipo de preparaciones se hacen con alta velocidad, lo que significa muchas revoluciones por minuto, entonces en una pasada con la turbina se puede dejar una gran inclinación de esa pared. Todo con alta velocidad, más el agua y visión indirecta, se dificulta. No hay que perder de vista dónde y cómo se tiene puesta la piedra, para evitar dejar sin retenciones, por la gran convergencia a oclusal. Para eso se tallan los 2/3 cervicales vestibulares, linguales o palatinas lo más paralelas posible, eso dará retención y estabilidad. A nivel del 1/3 oclusal se inclinará un poco la piedra.

REDUCCIÓN OCLUSAL CORRECTA ¿Cuál es la reducción correcta aquí? La A es el desgaste correcto, se hizo un desgaste que siguió la anatomía oclusal y en la corona hay un espesor adecuado, uniforme, ni más angosto ni más grueso, pues la cerámica se fractura frente a esa condición. En B se hizo lo que no se debe hacer, se cortó plano, lo que significa que no se tiene el mismo espesor en toda la superficie para la estructura metal-cerámica, teniendo una zona de posible fractura para la cerámica (pues el metal no se fracturará). En el caso C se realizó una reducción plana, además se desgastó bastante, lo que tampoco es correcto, pues la altura del muñón influye en la retención de la corona, si se disminuye mucho la altura se va perdiendo retención y estabilidad, lo cual no es positivo a largo plazo. Y si fuera un muñón natural, se estaría comprometiendo la vitalidad por el desgaste excesivo (si el muñón fuera artificial o el diente estuviera tratado endodónticamente, no se estaría comprometiendo la vitalidad, pero sí la estabilidad y retención).

b) Desgaste Vestibular     

Una vez que se tienen los surcos, se continúa con los contornos dentarios, haciendo los desgastes con una piedra troncocónica de extremo redondeado.

Surcos de orientación 1,5 mm. 2/3 cervicales paralelo. 1/3 oclusal. Contorno dentario. Piedra troncocónica extremo redondeado.

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proteger con una banda metálica para hacer el desgaste, donde se utilizará una piedra de tipo aguda: Piedra de diamante extremo Aguja muy aguda, de manera de unir desde la forma más oclusal al área proximal. No está indicada otra piedra para el desgaste proximal, cuando hay piezas vecinas se debe hacer con aguja corta para bajar desde oclusal y eliminar contacto. Una vez eliminado el contacto se puede usar una piedra troncocónica extremo redondeado. Con respecto al grado de convergencia de las caras proximales, se debe dejar los 2/3 cervicales lo más paralelos posible para dar la convergencia a oclusal solo en el 1/3 oclusal.

En este esquema, se ve que los molares inferiores tienen una gran inclinación hacia lingual por la forma de la oclusión (superiores por sobre de los inferiores lo que hace que los molares tengan mayor inclinación a lingual). Entonces, si no se recuerda eso y se está tallando un molar inferior, lo que va a suceder es que esta pared va a quedar muy inclinada hacia lingual porque es natural. Por lo tanto, se debe poner la piedra lo más paralela posible en la unión del 1/3 coronal con los 2/3 cervicales para evitar que quede expulsivo.

Acá está la reducción axial correcta:

c) Desgaste Palatino/Lingual

REDUCCIÓN AXIAL CORRECTA

 Profundidad 1,5 mm.  Contorno dentario.  Piedra Troncocónica extremo redondeado.

La reducción axial correcta es la “A”. La B y la C no son correctas. La B está muy delgada, se hizo un desgaste insuficiente a nivel de las caras proximales, hay espesores alterados, por lo tanto si esta preparación se deja así, se toma la impresión y se manda al laboratorio para que hagan la corona, el casquete metálico puede que esté bien pero no tiene espacio en el laboratorio para poner la cerámica, entonces aquí se hizo un desgaste insuficiente para hacer la terminación cervical a nivel de las caras vestibular y palatina.

Se utiliza la piedra troncocónica de extremo redondeado con la cual ya se ha realizado desgaste de la cara vestibular.

d) Desgaste Proximal    

En el caso de la C el desgaste también es insuficiente, y el error está en que esta corona se hizo a pesar de que el desgaste es insuficiente, pero se respetaron los espesores de metal y de cerámica, lo cual significa que quedó muy delgada la corona. Si esto tiene cargas no necesariamente se fracturará, también se puede desprender la cerámica frente a las cargas cuando los espesores son mínimos o no adecuados. Esto es un error, porque los desgastes fueron insuficientes, pero en el laboratorio se fabricó la corona igual y se le

Piedra T. Aguja. Profundidad 1,0 a 1,5 mm. Piedra Troncocónica extremo redondeado. Grado de convergencia.

Se tiene el desgaste de la cara oclusal y se deja para el final las caras proximales. Normalmente la lógica dice que se tendrá diente vecino, por lo tanto hay que 4

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dio los espesores que necesarios, es decir el espesor del metal, el espesor de la cerámica se dieron igual; ¿Qué va a pasar en una corona en la que hay un desgaste insuficiente pero el laboratorio le dio los espesores adecuados? Puede que no se fracture pero se ve “gordito” por los lados y eso en Prótesis Fija se define como Sobrecontorno, este sobrecontorno va a generar un proceso inflamatorio a nivel del periodonto de protección: inflamación, aumento de volumen, sangramiento, reabsorción, pérdida de tejido óseo y recesión, por lo que una corona sobrecontorneada no se fractura, pero genera daño al periodonto y al diente y en el caso “A” (que es lo correcto) los desgastes son los adecuados y los espesores uniformes tanto de esmalte como del metal y porcelana, y es lo que tiene un buen ajuste de la corona, no está sobrecontorneada ni abultada.

 Corona Periférica Anterior

Metal-Porcelana

a) Desgaste Vestibular  Surcos profundidad 1,5 mm.  Yuxtagingival/Subgingival.  Inclinación desgaste: - 2/3 cervicales - 1/3 incisal  Incisal 2 mm.  Troncocónica.

e) Terminación Cervical  Chamfer.  1,0 a 1,5 mm. Después se tiene que generar la terminación cervical, dentro de la gama de ellas generalmente se realiza un Chamfer, este se genera a nivel cervical en la planimetría del diente, se usa una piedra troncocónica de extremo redondeado para realizarlo, si se quiero hacer un chamfer con una piedra cilíndrica será difícil, por lo que se requiere de una piedra troncocónica de extremo redondeado y el espesor será entre 1,0 y 1,5 mm. Con esta piedra se va uniendo el desgaste hecho, para dar los 1.5 mm de profundidad.

Yuxtagingval, subgingival y supragingival se refiere a la terminación cervical. Es más crítico hacer la terminación cervical de los dientes anteriores por la estética, en las piezas posteriores se evalúa la sonrisa del paciente y hasta qué punto de los dientes se ve al sonreír y respecto a ese parámetro se trabajará. En un caso supuesto, si se trabaja en un molar superior, la sonrisa del paciente no permite que se vea el molar, por lo tanto, no se debería terminar cervicalmente subgingival, si no que supragingival o yuxtagingival. En el sector anterior nunca se harán preparaciones supragingivales, sino que yuxta o subgingival. Esto se hace para enmascarar la unión de metal que existe de la corona.

ALTURA CÉRVICO – OCLUSAL

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Las caras vestibulares de los dientes anteriores no son planas, son convexas. Si se utiliza una piedra paralela a la cara vestibular, solo se desgastará el medio de la pieza dental, por lo tanto se debe inclinar la piedra de acuerdo a la anatomía de la pieza dental, sino quedará muy poco espacio para el muñón y quedará muy pequeño. En el borde incisal es muy fácil eliminar, porque en ese caso solo existe esmalte. La piedra troncocónica es la que se utiliza para hacer el desgaste.

hacer el desgaste del cíngulo, pues ésta fresa solo se utiliza en el tercio cervical y para tallar esta pared bien paralela en relación a la vestibular. Sin embargo, bajo el cíngulo hacia incisal se utilizan piedras redondas (de 0.18), lentejas, balón de rugby, es decir, estas piedras son las que se pueden utilizar para realizar los desgastes bajo el cíngulo en la cara palatina, pues son más cómodas y no generan mayores problemas. Se supone que la profundidad de estos desgastes es de 1,5 a 2 mm, pues 1,5 mm es lo máximo que se puede desgastar en la zona del cíngulo, incluso podría llegar a 1 mm porque todo el collarete puede quedar sobre el metal (como es el caso de los molares), y el resto estará entre 1,5 a 2 mm. En el caso de los dientes superiores depende mucho de la oclusión del paciente, es por eso que se hace morder al paciente en un papel articular para ver las zonas en donde están los contactos y es allí donde se debe dejar estos 2 mm de espacio. Se debe hacer el desgaste adecuado para darle espacio al metal y a la cerámica, por lo tanto, en palatino de los dientes superiores se tienen que hacer 2 mm de desgaste sobre o bajo el cíngulo.

PREGUNTA ALUMNA  Acerca de las recesiones, al dejar sub o yuxta gingival se considera el tema de las recesiones? Eso depende de cómo se haya evaluado el diente, además existe el Ancho biológico que mide 2 mm, cuyo espacio SIEMPRE se deberá respetar, entonces si se hará una terminación cervical subgingival hay que tener la precaución de respetar el ancho biológico, pues cada vez que se invade con una restauración directa o indirecta, el periodonto genera respuestas como Inflamación, sangramiento, reabsorción y recesión gingival, entonces siempre hay que evaluar previamente el ancho biológico.

En general, en las prótesis fijas y en operatoria indirecta, si no se utiliza el instrumental rotario adecuado, es muy difícil generar la planimetría en los dientes.

b) Desgaste Palatino      

Cíngulo divide desgaste. Diamante troncocónica. 0,5 – 1,0 mm Chamfer. Sobre cíngulo. Profundidad 1,5 – 2,0 mm. Piedra redonda.

c) Desgaste Proximal    

Ofrece ciertas dificultades, porque también depende de la anatomía de cada diente y cada paciente. Hay caras palatinas que son muy cóncavas y eso a veces es bastante difícil de tallar, pero aquí también es válido tratar de dejar en lo posible el tercio cervical a nivel palatino paralelo con el tercio cervical a nivel vestibular. El resto, que corresponde a lo que está hacia abajo del cíngulo, se debe desgastar con piedras que son más voluminosas y más redondas, no se puede usar una troncocónica de extremo redondeado para tratar de 6

Diamante aguja. Diamante troncocónica. Profundidad 1,0 – 0,5 mm. Convergencia.

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Cuando se haya terminado esta preparación para una corona periférica de metal-porcelana, se debe definir el hombro, el cual tiene que estar nítido, con lo espesores adecuados, que en el sector anterior por estética tiene que ser de 1,5 mm y en el posterior puede ser hasta de 1 mm. Los desgastes de la cara palatina, la zona del cíngulo, lo más paralela posible a la zona del tercio cervical vestibular. La zona palatina va a ser cóncava, respetando la anatomía del diente. Ángulos redondeados y duración estructural, que se refiere a que el casquete tiene que ser la copa fiel del muñón tallado, por lo tanto si el muñón es con ángulos rectos, entonces el casquete será en ángulos rectos también y habrá más riesgo de que se fracture la cerámica. Cada paso en la planimetría tiene su función, ya que da forma y retención estructural. Si no se respeta el espesor, es como que si se posicionara un vaso en una superficie tan delgada, que este no quedaría estable, y no tendría un soporte para moverse. Por eso la terminación cervical debe ser siempre uniforme.

d) Terminación Cervical    

Chamfer. Vestibular 1,5 – 2,0 mm. Palatino 0,5 – 1,0 mm. Proximal.

Cuando se quiere tallar cerca de la encía, se compacta un hilo separador que está embebido en una sustancia para humedecerlo y evitar generar mucho daño. Esta compactación es dentro del surco, ya que así se asegura de hacer un buen tallado del margen cervical. Si es en el sector anterior es imposible que se deje este tipo de terminación y que después se cemente la corona periférica, debido a que podría formarse una línea de separación, y eso se ve estéticamente muy feo, más aún si el diente está decolorado, pues lo más seguro es que la corona que se coloque no va a tener el mismo tono. Y luego con una troncocónica extremo redondeado se comienza a regularizar esto y se deja a nivel del margen de la encía. No obstante, es siempre importante ver que no se invada el ancho biológico, para poder determinar si se puede realizar esta terminación. Hay soluciones para la invasión, desde el punto de vista periodontal, pero por lo general siempre

Para recordar, el chamfer es una denominación para el tipo de terminaciones cervicales y estas se pueden hacer de diferentes formas, como por ejemplo un hombro recto de 90°, entonces toda la terminación cervical será con un hombro recto que forma un ángulo de 90°, también puede ser un hombro recto con bisel y este puede tener múltiples clasificaciones dependiendo del grado de eliminación, se puede hacer terminaciones cervicales en filo de cuchillo, pero que normalmente no se utiliza salvo algunas excepciones, ya que no da estabilidad; y el chamfer es un ángulo de borde interno redondeado que se logra con una piedra troncocónica extremo redondeado y se utiliza para cuando se realizan coronas periféricas y también cuando no se quiere hacer coronas periféricas metal-cerámicas (es decir, tendrían que ser cerámicas puras sin metal). Se elige esta terminación porque es el que da la mayor seguridad, ya que el ángulo interno es redondeado y la cerámica que se va a poner tampoco va a tener ángulos agudos donde se pueda generar contracción de fuerzas y posible ruptura y fractura de la cerámica y además es la que da mayor espacio desde el punto estético, ya que esa forma redondeada da espacio y espesor fundamentalmente para la cerámica, por lo tanto desde el comportamiento biomecánico es el que da mayor estabilidad, evitando la báscula de la Prótesis fija.

se prioriza la estética del sector anterior para ver si el espacio fue invadido o no.

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