EI SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

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Andrea Diniz – P4

Ei – Dr. Pedro

Semiologia do Sistema Respiratório OBS.: Tem que investigar as 11 características. Sempre perguntar ao paciente quando iniciou, de que forma ele considera (se é em queimação ou aperto), a intensidade, extensão... esses pontos sempre devem ser investigados em casos de dor.

Tipos de dor: Pode ser aguda, crônica e recorrente.

Dor: É o sintoma mais comum na medicina, 80-90% dos pacientes que procuram assistência médica, estão com dor. • O que é dor? Sensação desagradável, consciente, afetivamente negativa, resultado de lesões no tecido por agressão física, química ou biológica. • É considerada como um quinto sinal vital

Características semiológicas da dor: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

localização início (súbito ou lento) forma (peso, queimação, aperto, cólica) intensidade (escala de 0 a 10) extensão (área atingida) irradiação fatores desencadeantes fatores de melhora fatores de piora sintomas associados medicamentos em uso

É preciso definir se é uma dor aguda ou crônica e isso vai depender do sistema que está trabalhando. Uma dor cardíaca só é aguda se durar até 2 dias; se passar de dois dias, passa a ser uma dor crônica. Uma dor osteomuscular é aguda por 2 semanas e só depois de duas semanas que passa a ser crônica. Então, a definição entre aguda e crônica é muita subjetiva, porque vai depender do sistema que estiver trabalhando.

Dor aguda: É aquela que se manifesta durante períodos relativamente curtos (dependendo do sistema, pode ser de minutos a semanas), associados a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionados por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas... e normalmente desaparece quando a causa desaparece.

Dor crônica: É uma dor prolongada que pode se estender por anos. Quase sempre está associada a doenças crônicas, como é o caso da osteoartrose.

Dor recorrente: É aquela que se apresenta em curta duração, mas que se repete com frequência.

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A dor do infarto • • • • • • • • • •

É aguda; Em queimação ou aperto; De início súbito e lento; Localização retroesternal; Intensidade é forte (paciente diz sempre 10 ou 9); Pode irradiar para o braço esquerdo, mandíbula esquerda, ou ombro; Desencadeada por estresse, frio ou esforço; Melhora com repouso e piora com atividade física; Tem como sintomas associados (náuseas, vômitos e sudorese) O paciente normalmente toma aspirina, isordil sublingual e injeção de morfina.

Quando o médico está diante de um paciente que possui todas essas características, diz-se: dor tipicamente anginosa.

sensação de aperto, falta de ar ou incapacidade de respirar profundamente. OBS.: a OMS relata algo que não é coerente na definição de dispneia, porque a mesma não é sinônimo de taquipneia; taquipneia é AUMENTO da frequência respiratória e não necessariamente o paciente taquipneico estará dispneico. Normalmente a dispneia está junto de uma taquipneia, mas não necessariamente! Pode ter paciente eupneico, mas que está taquipneico, assim como pode ter paciente normopneico com dispneia. • Qual é o ritmo respiratório anômalo da cetoacidose diabética? É um ritmo chamado de Kussmaul (aumento da frequência em intervalo curto e período grande de apneia). Nesse caso, quando vai contar a frequência respiratória desse paciente, pode ser que ele esteja com a frequência respiratória 18, então ele está normopneico, mas ao mesmo tempo está dispneico.

OBS.: Mesmo que faça eletro e enzimas e ainda assim permaneça tudo normal, ainda sim diz que é infarto, porque enzimas e eletro não se alteram em primeiro momento, alteram apenas em segundo momento, Então, se o paciente tem a dor tipicamente anginosa, ele tem que ser tratado como infarto e aí utiliza todas as medicações de infarto. OBS.: se a dor não foi desencadeada por esforço físico, diz-se que é uma dor provavelmente anginosa, sendo assim ela só vai ser tratada como infarto se tiver alteração de eletro ou de enzima.

Dispneia • A dispneia é um sinal ou um sintoma? Os dois! É um sintoma para o paciente e é um sinal para o médico. É uma experiência de desconforto ao respirar, com intensidade variável, que pode se manifestar como

Características semiológicas da dispneia Há quanto tempo apresenta a dispneia? Foi súbita ou gradual? Qual o período do dia é pior?

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Andrea Diniz – P4 A dispneia é diária (persistente) ou ocorre em crises intermitentes? A dispneia é relacionada aos esforços? OBS.: lembrar de escala da dispneia. Dispneia uma cruz (+): dispneia aos grandes esforços; Dispneia duas cruzes (++): moderados esforços, como subir uns 4 degraus, andar em linha reta durante 100 metros, subir uma pequena ladeira; Dispneia três cruzes (+++): aos pequenos esforços, como escovar os dentes, pentear os cabelos, tomar o próprio banho; Dispneia quatro cruzes (++++): a nenhum esforço, o paciente o tempo todo dispneico, precisando de oxigênio para ficar deitado.

É acompanhada de regurgitação ou pós-alimentar? Tem que ver a dispneia pensando em doenças respiratórias e a dispneia pensando em doenças cardíacas. Se a dispneia é acompanhada de regurgitação, plenitude pós-prandial, náuseas e vômitos = dispneia relacionada as doenças gastroesofágicas do refluxo. Se chegar um paciente e relatar que tem dor no peito, tem que perguntar se ele tem dispneia, mesmo que ele não fale. Dor no peito tem que pensar se ele tem inchaço, cansaço, tosse.

Pontos importantes para pesquisar na dispneia Dispneia noturna: predominantemente à noite. Tem que pensar nas insuficiências cardíacas (cardiopatas) e doenças asmáticas em virtude das baixas temperaturas da noite. Se o paciente refere que a dispneia piora com a mudança de posição, deve-se pensar em pacientes com derrame pleural de grande volume. Ortopneia: dificuldade de respirar quando deitado, que melhora quando o paciente se senta. Sugere causa cardíaca, disfunção do diafragma.

A dispneia piora ao deitar e melhora ao sentar? (Ortopneia, clássica de doenças cardíacas) A dispneia piora ao sentar e melhora ao deitar? (Platipneia, típica de doenças pleuríticas, como: derrame pleural de pequeno volume e pleurites) A dispneia piora em algum decúbito lateral? (Trepopneia, típico de pneumotórax, hemotórax, neoplasias, normalmente são unilaterais) É acompanhada de febre, dor torácica, chieira ou tosse? É acompanhada de edema ou aumento do volume abdominal?

Platipneia: Dispneia na posição sentada, que alivia com o decúbito, extremamente raro. Geralmente é síndrome hepatopulmonar, onde o paciente tem cirrose hepática e pode ter doença pulmonar. Trepopneia: Dificuldade de respirar quando a pessoa está em decúbito lateral. É o derrame pleural. Episódios intermitentes: devem-se pensar em doenças relacionadas a isquemia do miocárdio, infarto, doenças asmáticas e tromboembolismo pulmonar. Episódios persistentes: insuficiência cardíaca, DPOC e fibrose intersticial pulmonar.

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Fatores de risco da dispneia

Se o paciente é capaz de formular frases inteiras; Se ele está conseguindo conversar; A postura ideal do paciente; Se o paciente apresenta sinais de desconforto respiratório (paciente que respira superficialmente); A coloração da mucosa;

Avaliar os antecedentes; Se tem alto risco cardiovascular; Histórico de câncer, doenças ou drogas que causam imunossupressão. Medicamentos que podem ter complicações em dispneia: betabloqueadores, amiodarona, metotrexate, nitrofuranoina (todos esses medicamentos podem causar fibrose pulmonar). Fibrose pulmonar é o que? Ao invés de ter alvéolo, é colágeno agora. O colágeno ocupa todo o parênquima. Não tem mais troca gasosa naquele espaço.

A presença de baqueteamento digital (extremidade das mãos e dos pés do paciente formam estruturas que parecem baquetas de tambor, formando uma região bem arredondada, isso é característica de hipóxia e má perfusão periférica, que geralmente é paciente dispneico de longa data, cardiopata, dpoc). OBS.: Sempre analisar a frequência respiratória do paciente e quando for contar, lembrar de não dizer ao paciente, pois ele tende a começar a fazer hiperpneia, respirar profundamente, e isso interfere, fazendo com que o paciente tenha um resultado de FR diferente do valor normal dele.

Tosse

Pesquisar outros fatores de risco, como histórico familiar de atopia (alergia); história ocupacional.

Exame físico

Tipos de tosse: Ao observar a dispneia em exame físico, tem que ver:

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Andrea Diniz – P4 Tosse aguda: < de 3 semanas, três causas principais: gotejamento pós-nasal (geralmente é pós gripal, aquela secreção que goteja pra posterior), asma, doença de refluxo, infecções vias aéreas superiores (IVAS), sinusite, coqueluche, pneumonia. Tosse subaguda: 3-8 semanas, ainda pensa nas mesmas causas da aguda, porém, se preocupa mais. Exemplo a mais: gotejamento pós-nasal.

Outros fatores de risco para tosse são as doenças que o paciente teve na infância, medicamento em uso (captopril dá muita tosse seca, as vezes o paciente não se adapta a medicamento inibidor de ECA por conta desse efeito colateral de tosse seca), atopias, tabagismo, histórias familiares de asmas, alergias e histórias ocupacionais. OBS.:

Tosse crônica: > de 8 semanas, tem que investigar outras coisas como: tuberculose, câncer de pulmão, DPCO, IC.

Sempre que tiver diante de paciente com tosse tem que lembrar da dispneia e se ele tiver tosse associada a dispneia tem que lembrar da febre.

Tosse quintosa: A criança tem acesso de tosses e as vezes ela faz um guincho inspiratório de tosse. A tosse da coqueluche é essa, que é uma doença bacteriana e geralmente dá em criança.

Se a tosse é aguda: pensar em infecções de vias aéreas, sinusites ou infecções bacterianas, como pneumonia.

Tosse bitonal: É uma tosse em dois tons. Geralmente por paralisia da corda vocal ou alguma inflamação. Tosse rouca: É a chamada tosse de cachorro. Um exemplo seria a laringite. Tosse reprimida: É quando o paciente tosse e sente dor. Paciente tenta ao máximo, não tossir. Exemplo: pleurite (inflamação da pleura). OBS: Pneumonia entraria na aguda, geralmente aguda ou subaguda. O refluxo entra? O refluxo pode ser subagudo ou pode chegar até a ser crônico.

Fatores de risco:

Se a tosse é subaguda: pensar em doenças do refluxo e asma. Se a tosse é crônica: pensar em dpoc, tuberculose pulmonar e doenças neoplásicas. Se tem história de IVAS previas: sempre investigar coriza. Crises sazonais: pensa em asma. Se tiver febre e tosse produtiva: pneumonia e bronquite. Tabagismo é fator de risco para DPOC e carcinoma brônquico.

Exame físico Inspeção: Dizer o tipo do tórax do paciente; Ver se há uso de musculatura acessória, como tiragens subcostais ou intercostais e a capacidade de expansão do tórax.

Palpação: Ver a expansibilidade do tórax quando o paciente respira; Ver frêmito toraco-vocal (Como realizar? Posiciona-se atrás do paciente e pede pra ele falar 33, sentindo a vibração no pulmão do paciente).

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Andrea Diniz – P4 Qual princípio do FTV? Quando eu falo 33, o som ressoa por toda árvore respiratória, até chegar nos alvéolos.

Percussão: É um exame que poucas vezes é feito, porque ele é muito negligenciado, mas vai ser visto que a percussão vai ter muitos dados que são importantes, porque vai ajudar a diferenciar por exemplo, um pneumotórax de um hemotórax. Então, por exemplo: Paciente que sofreu acidente de carro chega ao hospital cansado, primeiramente faz a ausculta; quando faz a ausculta de um pneumotórax, o exame do lado que é comprometido não se escuta nada, chama-se murmúrio abolido. Se estiver diante de um hemotórax também não escuta nada. Próximo exame a ser feito nesse caso é a percussão, se percutir algo que tem muito ar, vai ter percussão timpânica; se percutir algo que tenha muito sangue vai ter uma percussão maciça. Então se esse paciente tiver pneumotórax, a conduta vai ser usar jelco para tirar o ar do pulmão. Se tiver hemotórax, drena para tirar sangue do pulmão. OBS.: a percussão do tórax encontra um som que é muito próximo do maciço, chamado de som claro pulmonar (normal); na área do mediastino se encontra som maciço ou submaciço, à depender do tamanho do coração do paciente; a hipersonoridade se encontra quando o paciente tem muito ar nesse pulmão (típico de paciente com dpoc que retém muito gás carbônico no pulmão).

Ausculta O normal é encontrar murmúrios vesiculares, quando encontra ruídos adventícios são alterações de ausculta.

Ruídos adventícios: Sibilo e ronco:

O ronco é em arvore respiratória maior, brônquios segmentares maiores; nos bronquíolos finais a gente escuta o sibilo. Então, ronco e sibilo o problema é broncoconstrição. Uma doença está fazendo broncoconstrição. Lembram de alguma doença que já falamos? Asma né. Vocês lembram quem usa a minha musculatura, se é inspiração ou expiração? Inspiração. Para puxar o ar, eu preciso da minha inspiração, então eu uso minha musculatura. A minha expiração eu só faço forças elásticas. Qual a força maior, da inspiração ou da expiração? Da inspiração. Então paciente asmático tem broncoconstrição. Quando eu inspiro, eu uso a minha força para abrir o brônquio. Então o ar passa, ok, porque consegui abrir, mas quando vou expirar, já não tenho minha força para manter o brônquio aberto, então o brônquio fecha, porém o ar está voltando. Quando o ar volta, ele vibra as paredes brônquicas e dá o som do sibilo, nas 3 vias menores e do ronco, nas vias maiores. Implicações práticas importantíssimas: primeiro, se tiver sibilo e ronco, o problema está em que ponto da árvore respiratória, em que estrutura? O problema está no brônquio. Então sibilo e ronco estão nas síndromes brônquicas. E a segunda implicação prática, em que tempo respiratório eu escuto, predominantemente, o sibilo e o ronco? Na expiração. Ronco e sibilo são sons predominantemente expiratórios. Estertores grossos ou bolhosos: Normalmente temos o brônquio e ele está cheio de secreção. Quando o ar passa, geralmente tem broncoconstrição também, geralmente quando o ar passa, ele passa em meio a secreção e quando ele volta, ele volta em meio a secreção. Essa passagem pela secreção, passando e vibrando a parede, dá um som que chamamos de estertor bolhoso. Secreção no brônquio que provoca um som tanto inspiratório como

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Andrea Diniz – P4 expiratório, porque o ar passa na secreção e volta na secreção. É uma síndrome brônquica. Estertor fino ou crepitante: O mecanismo é o seguinte: tem alguma coisa ocupando o alvéolo. Vamos dizer que tem líquido ocupando o alvéolo. Quando eu inspiro o ar vem, quando o ar chega aqui, ele empurra o líquido para o interstício e ele abre o alvéolo. Era um alvéolo que tinha líquido, estava fechado, o ar vem e abre o alvéolo. Esse som da abertura de vários alvéolos: estertor crepitante.

RAIO-X DE TÓRAX

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Síndrome brônquica Geralmente o problema broncoconstrição.

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É a síndrome da asma, DPOC, bronquite aguda e bronquiectasias, então ela decorre do acometimento dos brônquios com redução do calibre ou às vezes dilatação irreversível destes. Paciente apresenta: dispneia, sibilância, tosse. Principais causas: asma (paciente mais emagrecido que usou mais a musculatura acessória) e DPOC, tem tórax em tonel, fica dilatado (retém ar no pulmão). OBS.: Parênquima pulmonar está todo preservado, a alteração é na árvore brônquica do paciente.

Ver se os seios costo-frênicos estão livres (se estiverem ocupados se pensa na ideia de um derrame pleural). Ver a relação entre a área cardíaca e o diâmetro do tórax. A área cardíaca tem que ocupar que tamanho no tórax? No máximo 50% no adulto (deitado) e quando em pé até um terço do tórax. Ver se o pulmão está todo íntegro, com a presença de brônquios; Ver se tem alguma alteração nas áreas pulmonares.

Síndromes Respiratórias:

OBS.: geralmente o que aumenta frêmito toracovocal é pus/líquido. Na percussão, como tem muito ar, ela vai ser timpânica. Na ausculta, o principal achado auscultatório são os sibilos (dificuldade de saída do ar do pulmão para fora), ou seja, sibilo é um som expiratório.

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Exemplo de questão que pode ser cobrada: descreva o exame físico do paciente com síndrome tal...

RAIO-X DE PACIENTE COM DPOC 1. Aumento de área pulmonar; No raio-x normal geralmente encontra de 7 a 8 arcos costais no paciente, já no paciente com dpoc pode encontrar até 10 arcos costais, porque ele aumenta essa área pulmonar. 2. Retificação da cúpula diafragmática; Essa cúpula é redonda e no paciente com dpoc passa a ser reta, porque o pulmão vai ocupando todo aquele espaço do diafragma. 3. Aumento do espaço entre o esterno e o parênquima pulmonar;

São divididas em algumas síndromes: Síndromes de consolidação pulmonar (típica de pneumonia e tuberculose); Síndrome de atelectasia (típica de neoplasia); Síndrome de hiperaeração (enfisematoso); Síndrome de edema pulmonar (insuficiência cardíaca); Síndrome de caverna pulmonar (típica de tuberculose). As síndromes parenquimatosas podem estar relacionadas com qualquer alteração no parênquima.

Síndrome de consolidação pulmonar (pneumonia)

Também pelo acúmulo de ar no pulmão do paciente. 4. Diminuição das tramas brônquicas; Vê mais a área enegrecida.

É principalmente a pneumonia.

Síndromes parenquimatosas

OBS.: na inspeção, não existe nenhuma alteração anatômica do tórax, mas o paciente tem expansibilidade diminuída.

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OBS.: na percussão, se tem líquido, então o som deixa de ser claro-pulmonar e passa a ser maciço ou submaciço.

São as síndromes neoplásicas.

OBS.: na ausculta, os murmúrios vesiculares estão diminuídos e há presença de estertores crepitantes finos.

O pulmão não tem água e nem ar dentro dele, então nem tem frêmito aumentado e nem tem som timpânico.

É um tipo de fibrose que vai fazer com que não haja expansão do pulmão.

OBS.: estertor é um som inspiratório (puxa ar com água), não há dificuldade expiratória.

RAIO-X DE PACIENTE COM PNEUMONIA Tamanho do tórax é normal; Paciente tem áreas de consolidação brônquica, que são áreas que tem aumento da densidade do brônquio; A pneumonia, como a maioria das doenças que tem relação com líquido, elas tendem a ser predominantemente em bases pulmonares, então quase sempre vai estar na base do pulmão. Quando se trata de uma pneumonia que está mais no ápice, então tem que pensar em pneumonias atípicas ou tuberculose, pois tuberculose atinge mais no ápice e pneumonia atinge mais na base.

OBS.: na palpação, o frêmito é diminuído ou abolido na região acometida.

RAIO-X DE CÂNCER DE PULMÃO

Paciente tem uma área fibrosada;

Síndrome de atelectasia

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Em um lado vai dar murmúrio vesicular abolido, e no outro lado que não tem fibrose vai dar murmúrio vesicular normal; Frêmito toraco-vocal diminuído e o outro lado não fibrosado dá fremito toraco-vocal normal; De um lado vai ter percussão do tipo macicez e do lado não fibrosado vai ter percussão normal; Então, não é o exame completo do paciente e sim da área comprometida.

Enfisema pulmonar

É parecido com o raio-x da DPOC;

Aqui não é bronquite crônica.

Há aumento de área pulmonar (aumento do número de arcos costais visíveis), mais do que 8.

Então ao invés de várias bolsinhas de ar, tenho uma bolsona de ar. Era parênquima com ar, agora é quase só ar.

Retificação do diafragma, aumento da área do diâmetro ântero-posterior; Diminuição da trama brônquica; OBS.: enfisematosos podem ter áreas mais enegrecidas por reter mais CO2.

Edema Pulmonar

OBS.: o exame físico é o mesmo da DPOC, a única diferença é que como não tem alteração de brônquio, o murmúrio não tem sibilo (sibilo é alteração brônquica). Como ele não tem nenhuma alteração brônquica, vai ter murmúrio vesicular diminuído ou normal e há aumento da expiração.

RAIO-X DO ENFISEMATOSO

A principal causa é a insuficiência cardíaca esquerda.

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OBS.: Se eu tenho uma insuficiência cardíaca esquerda, o coração esquerdo está insuficiente, ele não consegue bombear o sangue pra frente. Então, o que ocorre com a pressão do ventrículo? Aumenta, porque ele não consegue bombear. O que ocorre no átrio? começo a aumentar também, quando o ventrículo não der conta, começa a aumentar também. E quando o átrio não aguentar, quem vai sofrer? Veias pulmonares, até atingir os capilares, aumenta a pressão hidrostática aqui, por aumento da pressão retrograda. Se aumentou a pressão hidrostática, essa pressão vai fazer o que? Líquido indo para dentro do alvéolo.

Síndromes Pleurais

OBS.: na palpação, o frêmito vai estar normal ou aumentado porque se tem edema, tem líquido e se tem líquido, consequentemente o frêmito vai estar aumentado. OBS.: na percussão, há submacicez ou macicez nas bases (é na base porque se o líquido é gravitacional, ele tende ir para os seios costofrênicos, e ao percutir esses seios, o som tende a ser maciço ou submaciço). OBS.: na ausculta, há estertores finos ou grossos do pulmão e eventualmente sibilos.

RAIO-X DE EDEMA AGUDO DE PULMÃO Tem muito líquido dentro do parênquima pulmonar, praticamente todo o parênquima pulmonar de forma quase homogênea, apresenta as tramas com alvéolos cheios de líquidos, então o paciente tem todo o pulmão comprometido por líquido. Tende a ser disseminado.

Etiologias: Derrame pleural e Pneumotórax.

Derrame pleural

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OBS.: na palpação, lembre-se que quando tem líquido o frêmito vai estar aumentado, mas em derrames maciços, que normalmente são serosos ou sanguinolentos, o frêmito vai estar abolido, porque não tem espaço intramolecular para que haja a passagem dessa ressonância.

Pneumotórax

RAIO –X DE DERRAME PLEURAL

RAIO-X DE PNEUMOTÓRAX

O pulmão direito está normal e o esquerdo com derrame, essa área toda é líquido. Nível hidroaéreo: consegue diferenciar o que é aéreo e o que é líquido. Se tem dúvidas, é só colocar o paciente em decúbito lateral e faz outro raio-x. Se for líquido, o derrame vai todo para a periferia do paciente. Se for sólido, o derrame vai continuar todo nessa região. Então, essa seria a diferença entre um derrame neoplásico e um derrame pulmonar de uma pneumonia.

Tudo isso não é pulmão e sim, ar. O pulmão desse paciente está totalmente comprimido e no espaço que está preto não tem nenhuma trama brônquica. Típico de paciente com pneumotórax hipertensivo, que é comum em pacientes que sofreram acidentes de carro ou acidentes importantes no tórax.

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