Semiologia pulmonar

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Semiologia Pulmonar Pr Dr.Victor M .Castro

SISTEMA RESPIRATÓRIO Respirar é uma necessidade humana básica Caixa torácica

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Bronquíolos Alvéolos

SISTEMA RESPIRATÓRIO Anamnese: Histórico de tabagismo(tipo, quantidade, tempo) Exposição ambiental( silicose, trabalhadores com aves, radiação..) idade( vacinação BCG e gripe) Ortopnéia Hemoptise Perfusão periférica Qualidade e frequência da respiração

SISTEMA RESPIRATÓRIO

SISTEMA RESPIRATÓRIO Posição do paciente: Sentado ou deitado, com tórax desnudo

A avaliação sempre é comparativa, avalia-se o pulmão direito e esquerdo, o ápice com a base, parte anterior e posterior

Técnicas de avaliação: Inspeção Palpação Percussão Ausculta

Métodos propedêuticos: • INSPEÇÃO: • PALPAÇÃO: • PERCUSÃO: • AUSCULTAÇÃO:

Exame pulmonar ´ Inspeção ´ Palpação ´ Percussão ´ Auscultação

Inspeção

ESTÁTICA E DINÂMICA ESTÁTICA: • Inspecionar a pele: lesões de pele, coloração e distribuição de pelos • Simetria: deformidades na coluna, • Abaulamentos • Retrações • Cicatrizes • Posição da pessoa, expressão facial, nível de consciência

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Tórax normal

normal

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Tórax normal: diâmetro anteroposterior é menor do que o diâmetro transverso.

Inspeção cianose ´ Cor azul ´ Intensidade variável Ou é discreto e localizado em zonas eletivas onde é necessário procurá-lo: ´ a) as extremidades: dedos das mãos, dedos dos pés, nariz, lóbulos das orelhas ´ b) onde o tegumento é mais transparente: as unhas; membranas mucosas labiais, conjuntivais Ou é óbvio, generalizado = sinal de gravidade.

Cianose

Inspeção cianose

´ Desaparece transientemente à pressão ´ Aumenta com esforço ´ No fundo do olho, encontraríamos: ´

reflexão azulada difusa

´

dilatação da rede vascular

´

semelhança de tonalidades de arteríolas e vénulas

Cianose periférica

Inspeção

hipocratismo digital

´ Aumento da curvatura das unhas curvas nas direções longitudinal e transversal produzindo uma deformação em "vidro de relógio" ´ Alargamento da última falange, dando a aparência clínica dos dedos em "baquetas".

Hipocratismo digital ou Clubbing

hipocratismo digital ´ Medir o ângulo entre o prego e o nail bed. Este ângulo é normalmente inferior a 160 ° no estado normal, torna-se superior a 180 ° no caso de Clubbing

hipocratismo digital ´ Exame do espaço pequeno presente entre as duas falanges quando colocadas no unha contra unha: Normalmente existe um espaço losango que desaparece mais ou menos completamente no caso de clubbing iniciantes

hipocratisme digital ´ O exame da estrutura óssea subjacente possibilita diferenciar entre: ´ 1. A simples clubbing digital isolada ´ 2. clubbing digital associado a anormalidades ósseas que realizam osteoartropatia hipertrófica pneumática de Pierre Marie

l'osteo-artropatia hipertrofiante pneumatica de Pierre Marie ´ Clubbing digital ´ Dor e inchaço dos pulsos e dos tornozelos ´ Presença de aplicações periósticas que apresenta o aspeto da ”vela fluindo " ao nível dos ossos longos na radiográfia (em particular das tíbias), mas também no nível dos ossos do metacarpo.

aplicações periósticas

hipocratismo digital diagnostico diferencial

´ Câncer broncopulmonar (onde é frequentemente associado à osteoartropatia hipertrófica pneumática) ´ Bronquiectasia ´ Fibrose pulmonar – ´ Doenças extrarespiratórias ´ Endocardite ´ Doença cardíaca congênita cianótica ´ Doença inflamatória intestinal crônica (recto-colite, doença de Crohn) ´ Hepatite crônica e cirrose ´ Câncer digestivo

Inspeção postura

´ a posição de "tripé" ´ Suporte nos membros superiores (nos cotovelos ,nos braços, mãos sobra as coxas), cabeça em flexão nos ombros, busto inclinado para a frente ´ Permite o uso dos músculos acessórios da respiração ´ SCM, Escalenos

Inspeção postura

Tórax escavado ou pectus excavatum: depressão acentuada no esterno e cartilagens costais CAUSAS: congênito ou adquirido

Inspeção postura

Tórax em peito de pombo ou pectus carinatum: saliência do esterno, parecido com peito de pombo.

CAUSAS: genéticas ou adquiridas

Inspeção torácica repercussão da coluna vertebral

´cifose: curvatura anormal da coluna vertebral no plano ânteroposterior

´escoliose: curvatura anormal do rachis no plano lateral.

Tórax em tonel: diâmetro anteroposterior é igual ao transverso Causas: doença pulmonar obstrutiva

Inspeção postura

Inspeção

distensão torácica

´ Aumento crônico do volume pulmonar (enfisema) ´ Aumento do diâmetro antero-posterior do tórax ´ Tórax em Tonel com costelas horizontais ( cuidado nas técnicas HVBA )

Inspeção distensão torácica ´ Elevação do manúbrio esternal com encurtamento do segmento supraesternal da traqueia (sinal de Campbell), que geralmente mede pelo menos 3 cm; é um sinal de distensão torácica

Inspeção Ò

Relevo anormal (arqueamento, protrusão ...) que pode indicar uma localização do tumor de osso ou músculo, ou um abscesso infecioso..

Inspeção

Dinâmica da respiração

´ Freqüência regular de 10 a 16 ciclos por minuto, com inspiração menor do que a expiração (cerca de 2/5 do ciclo respiratório para inspiração, 3/5 para a expiração).

´ Suspiro = fenômeno normal, se sua freqüência não for excessiva (normalmente não mais de um suspiro a cada 10 a 15 minutos).

´ Polipnea ou taquipnea = aumento da taxa respiratória ´ Bradipnea = diminuição ´ Hiperpnea = aumento da amplitude dos ciclos respiratórios

Inspeção

Dinâmica da respiração

´ Expansão torácica simétrica ´ Doenças ´ - Imobilidade de um hemitórax ´ - Asíncrono entre os dois hemitóraxos ´ envolvimento pulmonar unilateral (ressecção pulmonar cirúrgica, atelectasia, pneumonia prolongada) ´ envolvimento pleural (pneumotórax especialmente, abundante pleurisia com menos frequência)

INSPEÇÃO DINÂMICA Ritmo respiratório: respiração rítmica ou arrítmica

Alterações:

Cheyne Stokes : períodos de respiração rápida e profunda alternados com períodos de Apnéia.(Idosos, RN, ICC,TCE, AVE) Respiração de biot: períodos de respiração irregular seguidos por períodos variados de apneia.(lesões cerebrais, meningite) Respiração de Kussmaul: respiração profunda com inspirações rápidas e amplas / curtos períodos de apnéia / após resp. profundas e ruidosas.(distúrbios metabólicos: uremia ,CAD)

Inspeção

anormalidades da dinâmica toracoabdominal ´ Expiração abdominal ativa. ´ Em um contexto agudo, é um sinal de gravidade. ´ DPOC.

´ Respiração abdominal paradoxal ´ Em um contexto agudo, é um sinal de gravidade. Este sinal é muito sugestivo de uma grave disfunção do diafragma. Pode aparecer apenas em posição supina.

´ Respirando "alternando" ´ Esta modalidade ventilatória consiste em uma alternância de respirações "normais" onde o diafragma parece contribuir principalmente para a inspiração (expansão abdominal) e respirações "anormais" sem expansão abdominal ou movimento abdominal paradoxal. ´ constitui um sinal de gravidade.

Inspeção

anormalidades da dinâmica toraco-abdominal ´ Sinal Hoover ´ Diminuição do diâmetro transversal da parte inferior do tórax durante a inspiração, em vez do aumento esperado ´ Sinal de distensão torácica, que indica uma horizontalização do diafragma

´ Depressão intercostal ´ depressão inspiratória dos espaços intercostais

´ aba costal ´ movimento paradoxal duma parte do tórax ´ Fracturas múltiplas de costelas com linha de fratura dupla em cada costela

Inspeção

inspeção do pescoço

´ Visibilidade anormal dos músculos inspiratórios do pescoço ´ Hipertrofia ou Modificação de sua geometria ´ Em caso de doença respiratória crônica aumentando o trabalho mecânico ´ Atingimento crônico do diafragma (onde mostra uma "compensação" da fraqueza diafragmática pelos músculos inspiratórios do pescoço)

´ Pulso respiratório "ou" pulso inspiratório " ´ Contração das fases dos músculos inspiratórios do pescoço, síncrono com a inspiração

´ Escavação supersternal ou supraclavicular durante a inspiração ´ Existência de fortes depressões intratorácicas durante a inspiração

Visibilidade anormal dos músculos inspiratórios do pescoço

Turgescência das veias jugulares externas

Refluxo hepatojugular durante a compressão da região hepática

Palpação

PALPAÇÃO È realizada com as mãos espalmadas sobre o tórax. Verificar a presença de nódulos, massas, dor, enfisema subcutâneo, sensibilidade, pulsações, simetria, frêmito tátil Começar no ápice indo de um lado ao outro até a base

Expansibilidade torácica: colocar os polegares sobre o tórax, aprox. 5cm de distância e observar a simetria Comparar movimentos das mãos bilateralmente. Expansibilidade lobos superiores

Expansibilidade Lobos inferiores

Expansibilidade lobos médio

Verificar o frêmito tátil ou toracovocal: Transmissão da vibração do movimento do ar por meio da parede torácica durante a fonação Coloque a superfície palmar no tórax e peça para a pessoa falar 33

Verificar o frêmito tátil ou toracovocal: As vibrações devem ser iguais em ambos os lados É mais perceptível entre as escapulas e ao redor do esterno, pois os brônquios estão mais próximos do tórax Muco, colapso do tecido pulmonar, lesões bloqueiam as vibrações.

Palpação

Contração dos músculos do pescoço e mecânica respiratória ´ Respiração paradoxal abdominal ´ - mão plana no peito e uma mão plana no abdômen, e sentir os respectivos movimentos. ´ - Expiração ativa, percebendo a contração fásica expiratória dos abdominais.

´ Sinal de Hoover - Examinador de frente para o paciente coloca as duas palmas na parte inferior do Tórax. Normalmente, as mãos se afastam umas das outras com inspiração. - Sinal de Hoover está presente se eles se aproximarem.

Pulso inspirátorio - Contração fásica inspiratória dos escalenos. Isso exige colocar a ponta dos dedos no músculo

Palpação

Palpação da traqueia ´ A posição da traquéia em relação ao plano mediano - Índice no espaço supraternal em busca de cartilagem traqueal ´ - Desvio da traqueia pode ser um sinal de deslocamento do mediastino ´ - A busca de uma descida inspiratória da traqueia pode ser sensibilizada, em comparação com a inspeção, colocando o indicador na cartilagem da tireóide e seguindo seus movimentos. Ele testemunha a produção pelos músculos inspiratórios de depressões intratorácicas importantes.

Palpação

vibrações vocais ´ Redução das vibrações vocais ´ - Interposição de ar ou líquido entre o parênquima pulmonar e a parede (pneumotórax ou pleuresia) ´ - Ausência de parênquima pulmonar (pneumonectomia) ou sua rarefação (enfisema)

´ Aumento da vibração vocal ´ - Aumento da densidade do parênquima pulmonar = síndrome de condensação

Palpação

crepitação subcutânea

´ Presença de ar nos tecidos moles da parede torácica (tecido subcutâneo, músculos), chamado "enfisema subcutâneo ´ - Pneumotórax, espontaneo ou como complicação da drenagem torácica. ´ - O enfisema subcutâneo localizado na cavidade supraternal é sugestivo de pneumomediastino.

Percussão

PERCUSSÃO Avalia a produção de sons da parede torácica Determina se os tecidos contêm ar, líquidos ou se são sólidos.

PERCUSSÃO Percutir os espaços intercostais / Sempre bilateralmente/ápice para base

Percussão

Percussão

PERCUSSÃO Som normal: som claro pulmonar ALTERAÇÕES: Som hipersonoro: indica aumento de ar no alvéolo, causas: enfisema pulmonar Som timpânico: indica a presença de ar no espaço pleural, causas: pneumotórax Som maciço ou submaciço: indica diminuição ou ausência de ar no alvéolo e condensação pulmonar, causas: derrame pleural, pneumonia, atelectasias

Percussão

Som timpânico ´ Pneumotórax

Pneumotórax Parcial

Completo

Percussão maciço

´ Derrame pleural ´ Macicez mobilizável

Percussão maciço

´ Pneumonia ´ Atelectasia

Percussão ´ Tripé pleural - Abolição das vibrações vocais - Abolição do murmúrio vesicular o único dos 3 elementos do tripé que diferem consoante o derrame seja ar (tímpanico) ou líquido (maciço).

AUSCULTAÇÂO PULMONAR

AUSCULTAÇÂO PULMONAR SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS: Som tubular

audível sobre a traqueia.

Som bronco vesicular

audível nos brônquios, abaixo das

clavículas e entre as escápulas Sons vesiculares ou murmúrios vesiculares audível nas alvéolos = atenuação do som tubular e bronco vesicular pelo o ar contido dentro as alvéolos

AUSCULTAÇÂO PULMONAR SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS: Roncos ou Ronchus ( musicais ) - secreções espessas nos grandes brônquios/ mais proeminente na expiração.

Sibilos ou Wheezes ( Musicais) - passagem de ar numa via aérea estreita/ secreções espessas nos brônquios e bronquíolos, podendo ser acompanhada de espasmos muscular

AUSCULTAÇÂO PULMONAR SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS: Crepitações finas ou Crackles Finos Estertores ( soms Descontinuados) - ruídos finos, descontinuados, curtos, ouvidos durante a inspiração

Crepitações grossas ou Crackles grossos ( soms Descontinuados) Estertores -

som semelhante ao rompimento de bolhas, pode ser auscultado em todo o tórax, na inspiração e expiração

Auscultação pulmonar Diminuição de MV

´ Diminuição difusa das doenças obstrutivas pulmonares ´ (DPOC e asma, especialmente durante uma crise)

´ A diminuição localizada da MV (embora possa ser extensa), pode indicar a presença de ar ou fluido no espaço pleural ou massa pleural ou intratorácica (perto da parede).

Sons musicais

Sons adventícios

Auscultação pulmonar sibilos ´ Vibração articular das paredes brônquicas e gás intra-brônquico nas vias aéreas com diâmetro interno superior a 2 mm e cujas paredes estão em aposição. ´ Obstrução brônquica espontânea específica ´ pode estar ausente na obstrução brônquica muito grave.

Auscultação pulmonar roncos

´ Som musical, muitas vezes expiratório; talvez inspiratório ou bi-fásico. ´ Tom mais grave do que os sibilos. ´ Asma e bronquite crônica. ´ Ruptura de filmes líquidos; vibração articular das paredes brônquicas e gás intra-brônquico nas vias aéreas centrais

Auscultação pulmonar stridor

´ Som musical, produzido pela obstrução das vias aéreas superiores ´ Mecanismo de produção: semelhante ao das sibilantes. ´ Valor de diagnóstico: ´ se a obstrução é extra-torácica: geralmente estridor inspiratório. ´ Se a obstrução for intra-torácica de tipo variável: estridor expiratório. ´ Se a obstrução do tipo fixo (tumor, cicatriz), intra-ou extra torácica: stridor bi-fasico.

Sons não musicais

Sons adventícios

Auscultação pulmonar Crackles de final de inspiração

´ Características clínicas ´ - Natureza intermitente e explosiva ´ - Tom agudo ´ - curta duração; aparecem do meio para o final da inspiração onde aumentam em número e intensidade. ´ - não afetado pela tosse ´ - afetado pela mudança de posição (dependente da gravidade) ´ - sem transmissão para a boca ´ - semelhante ao som de "esfregar cabelo".

Auscultação pulmonar Crackles de final de inspiração ´ Mecanismo de produção ´ - Abertura brutal com a inspiração de um brônquio periférico fechado na expiração anterior. "Estressrelaxamento" da parede das vias aéreas periféricas. ´ Valor de diagnóstico ´ - Presente em doenças intersticiais e parênquima pulmonar ´ - muitos na fibrose intersticial idiopática e asbestose ´ - raros na sarcoidose ´ - Início precoce da insuficiência cardíaca.

Auscultação pulmonar

Crackles graves de meio de inspiração ´ Características clínicas ´ - Intermitente e explosivo ´ - Tom mais grave do que os dos crackles finos ´ - surgimento no meio da inspiração ´ - Na expiração, eles respeitam o começo e o fim ´ - afetado pelo a tosse ´ - transmitido para a boca.

Auscultação pulmonar Crackles graves de meio de inspiração ´ Hipersecreção brônquica. ´ Eles podem estar presentes em bronquite crônica ´ Bronquite aguda ´ Frequentemente numerosos em bronquiectasias

Auscultação pulmonar Crepitações de inicio de inspiração

´ Características da obstrução brônquica grave. ´ Produtos nos brônquios proximais. ´ Transmitidos para a boca e ouvidos em uma ou ambas as bases do pulmão. ´ Não modificado pela tosse e mudanças no posicionamento

Sons de categoria indefinida

Sons adventícios

Auscultação pulmonar atrito pleural

´ Características clínicas ´ Por razões fisiológicas, o atrito pleural é quase confinado as áreas pulmonares basais e axilares, sendo praticamente inaudível em áreas apicais ´ Bem percebido em ambas as fases do ciclo respiratório, mas pode ser confinado à inspiração. ´ O derrame pleural pode modificar ou eliminar o AP. ´ em inflamação ou neoplasia da pleura

Auscultação pulmonar Squawk ´ Características clínicas ´ Som musical breve que aparece do meio até o final da inspiração, muitas vezes acompanhado de crepitações, às vezes precedido por um deles.

´ Mecanismo de produção ´ não totalmente conhecido. Provavelmente: oscilação das paredes das vias aéreas que se abrem nos pulmões deflacionados, o que permaneceria na aposição o tempo suficiente para oscilar sob a ação do fluxo inspiratório.

´ Valor diagnóstico ´ Doenças intersticiais pulmonares típicas, especialmente alveolite alérgica extrínseca ("pneumonite de hipersensibilidade").

Síndrome mediastinal

Síndrome mediastinal irritação dos nervos

´ Atingimento do nervo frênico ´ Soluços ´ Paralisia frênica manifestada pela dispneia e assimetria dos movimentos torácicos, com ascensão paradoxal de um hemi-diafragma na radioscopia (o hemidiafragma paralisado volta a inspiração profunda)

´ Atingimento do nervo recorrente esquerdo ´ A lesão abaixo da extremidade da crosse aórtica causa paralisia da corda vocal com disfonia. O nervo recorrente direito descreve o seu cruzamento no limite superior do tórax sob a artéria subclávia e, portanto, não é alcançado em síndromes mediastinais.

Paralisia da corda vocal esquerda

Síndrome mediastinal irritação dos nervos

´ Atingimento do plexo braquial ´ As raízes C8-D1 estão no limite superior do tórax. ´ Sua irritação resulta em dor descendente na borda interna do braço e no 5º dedo, associada a distúrbios sensoriais no mesmo território (câncer do Apex pulmonar, síndrome de Pancoast-Tobias).

Síndroma de PancoastTobias

Síndrome mediastinal irritação dos nervos

´ Atingimento do simpático dorsal ou cervical ´ Síndrome de Claude Bernard Horner, associando miose, Ptose da parte superior da pálpebra e enoftalmia.

´ Atingimento do simpático dorsal ´ hipersudação e fenômenos vaso-motores ao nível de um hemitórax (câncer do apex pulmonar, síndrome de Pancoas-Tobias).

´ Atingimento dos nervos pneumogástricos ´ responsável por palpitações e taquicardia, crise de Bouveret, flutter.

Síndroma de Claude Bernard Horner

Síndroma mediastinal Manifestações vasculares ´ Síndrome da veia cava superior ´ Cianose localizada nas mãos e no rosto (nariz, lábios, maçãs do rosto, orelhas, unhas, dedos) ´ Acentuado pela tosse e esforço. ´ Edema de topografia característica da face ,da base do pescoço e da parte ântero-superior do tórax e dos braços (edema em peregrino), respeitando as costas, apagando o relevo clavicular, renitente não tomando o godet. É mais pronunciado de manhã e deitado

Síndrome mediastinal Síndrome da veia cava superior ´ Circulação colateral ´ visível nos lados anterior e lateral do tórax. ´ 2/3 superior do tórax ´ Fluxo sanguíneo é direcionado de cima para baixo (da veia cave sup para veia cave inf) ´ a sua compressão aumenta o inchaço do pescoço e do rosto

´ Sonolência e dor de cabeça no final da noite. ´ Turgescência venosa ´ atinge as veias jugulares, mas também as veias sublinguais, veias das fossas nasais, veias da retina (visíveis na parte de trás do olho). ´ Epistaxis e hemoptise ´ Estes elementos do tripé venoso intensificam-se em posição deitada ou por inclinação do tronco para a frente: sinal de Sorlano

Síndrome da veia cava superior

Síndrome da veia cava superior

Síndrome mediastinal manifestações digestivas

´ Disfagia intermitente ou permanente, traduz a compressão do esôfago.

Síndrome mediastinal manifestações respiratórias ´ Manifestações respiratórias ´ dispnéia intermitente, posiçional ou permanente com tiragem e sibilâncias ´ tosse de ritmo variável ´ Hemoptise

´ De acordo com a associação desses diferentes sinais, é possível determinar a localização precisa da lesão: ´ Síndrome do mediastino anterior ´ Dor retro-esternal pseudo-anginosa + síndrome da veia cave superior

´ Síndrome mediastinal médio ´ manifestações respiratórias (dispneia, sibilância, tosse seca irritativa) e paralisia recorrente esquerda

´ Síndrome do mediastino posterior ´ disfagia, neuralgia intercostal