Semiologia do abdome - Angelo

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Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo

Anatomia da região abdominal

A divisão mais empregada em semiologia abrange nove regiões, delimitadas por quatro linhas. O traçado adotado é feito da seguinte maneira: por uma linha horizontal superior, unem-se os dois pontos do rebordo costal por onde passam as linhas hemiclaviculares, direita e esquerda, e por outra linha, horizontal inferior, unem-se os pontos mais elevados das cristas ilíacas direita e esquerda. A seguir traçam-se duas linhas ligeiramente oblíquas, uma de cada lado, ligando o ponto no qual a linha hemiclavicular cruza o rebordo costal ao tubérculo do púbis. Desse modo, ficam delimitadas nove regiões, a saber: no plano superior, região epigástrica e hipocôndrios direito e esquerdo; no médio, região mesogástrica ou umbilical e flancos direito e esquerdo; no inferior, região hipogástrica e fossas ilíacas direita e esquerda.

Anamnese da região abdominal

Na anamnese deve-se ter atenção aos quadros de apencidite, muito comuns em crianças, e as neoplasias que são comumente mais prevalentes em idosos. Em relação ao sexo e as comorbidades mais associadas a cada gênero, deve-se preocupar com pancreatites, mais comum em homens (o etilismo pode desencadear a inflamação do pâncreas), e colecistites, mais presente em mulheres. É importante que se verifique a procedência do paciente facilitando diagnósticos de leishmaniose visceral e esquistossomose, por exemplo. Além disso, é necessário que se questione sobre a situação e evolução do quadro, determinando fatores de melhora e piora. Algumas observações importantes: • • • • •

Até 70% dos diagnósticos gastroenterológicos são feitos com a história clínica; Até 90% dos diagnósticos são obtidos associando-se anamnese e exame físico; Exames subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidores; O principal sintoma das doenças do peritônio e dos diferentes órgãos intra-abdominais é a dor; Outras queixas dos pacientes são: aumento do volume abdominal, distensão gasosa e massa palpável;

Tipos de dores abdominais e suas características Há três tipos de dores abdominais: dor visceral, dor parietal e dor referida. Dor visceral A dor visceral ocorre quando órgãos abdominais ocos, como o intestino ou a árvore biliar, contraem-se de modo incomumente vigoroso ou estão distendidos ou estirados. Os órgãos sólidos, como o fígado, também podem causar dor no caso de estiramento de sua cápsula. A dor visceral pode ser de localização difícil, difusa e

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo profunda. Tipicamente ocorre próximo à linha média, em níveis que variam segundo a estrutura envolvida, como ilustrado a seguir. A isquemia também estimula as fibras de dor visceral. As características da dor visceral variam; ela pode ser sentida como corrosão, queimação, cólica ou ser vaga e imprecisa. Quando é intensa, pode vir acompanhada de sudorese, palidez, náuseas, vômitos e inquietação. Dor visceral no QSD do abdome sugere distensão da cápsula hepática por diversas causas de hepatite, incluindo hepatite alcoólica. Ainda, dor periumbilical do tipo visceral sugere a fase inicial da apendicite aguda, por distensão do apêndice inflamado. Ocorre transição gradual para dor parietal no QID do abdome, secundária à inflamação do peritônio parietal adjacente. Dor parietal A dor parietal origina-se de inflamação no peritônio parietal, chamada peritonite. A sensação álgica é constante e vaga, geralmente mais intensa que a dor visceral, e com uma correspondência de localização mais precisa sobre a estrutura envolvida. Este tipo de dor é tipicamente agravado pelos movimentos ou tosse. Os pacientes com dor parietal preferem ficar, em geral, deitados e imóveis. Dor referida A dor referida é percebida em locais mais distantes, que são inervados aproximadamente pelos mesmos níveis espinais que as estruturas acometidas. A dor referida aparece, com frequência, à medida que a dor inicial tornase mais intensa, parecendo irradiar-se ou disseminar-se a partir do seu ponto de origem. Ela pode ser palpada superficial ou profundamente, mas em geral é localizada. Dor de origem duodenal ou pancreática pode ser referida para o dorso; dor originada nas vias biliares pode ser referida para a região escapular direita ou tórax posterior direito.

Exame físico do abdome

O exame físico do abdome deve ser realizado de maneira sistematizada, incluindo inspeção, ausculta, percussão e palpação.

Inspeção Pela inspeção, são observadas as alterações da superfície cutânea, a forma e o volume do abdome. O paciente deve estar em decúbito dorsal, exceto em casos de perfurações de vísceras ocas (paciente deitado com as mãos sobre o abdome, não se movimenta para não sentir dor em razão de peritonite), pancreatite e cólica renal (paciente inquieto e sem posição). É necessário solicitar ao paciente que mantenha os braços ao lado do corpo ou cruzados sobre o tórax. Se os braços estiverem sobre a cabeça, a parede abdominal se distende e retesa, o que impede a palpação. Deve- se observar se o paciente tem facilidade ou dificuldade em se colocar ou até mesmo se manter na posição. Ficar atento se ele coloca a mão constantemente sobre o abdome, se está gemente ou encolhido devido a intensidade da dor.

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo No lado direito do leito, examine a superfície, os contornos e os movimentos do abdome. Observe se há saliências ou peristalse. Tente sentar-se ou inclinar-se para frente, para visualizar o abdome tangencialmente. Deve-se observar: •

Pele, incluindo: - Temperatura: é importante que se verifique se a pele está morna ou gelada e úmida; - Coloração: observar se há hematomas, eritema ou icterícias; - Cicatrizes: descrever a localização de cicatrizes encontradas; - Estrias: estrias esbranquiçadas são consideradas normais;

Estrias abdominais. Estrias vermelhas como na imagem à esquerda, ocorrem em pacientes com Síndrome de Cushing

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- Veias dilatadas: algumas veias de pequeno calibre são normalmente visíveis e são denominadas de aranhas vasculares. Isso ocorre por acometimentos hepáticos que desencadeiam em hipertensão portal ou obstrução da veia cava inferior; - Erupções ou equimoses: equimoses na parede do abdome são encontradas em pacientes com hemorragia intraperitoneal ou retroperitoneal; Movimento do abdome do paciente: - Normal: a pulsação aórtica normal é frequentemente visível no epigástrio; - Pulsações intensas: podem significar Insuficiência cardíaca congestiva; - Movimento no mesogástrio: em pacientes muito magros o peristaltismo é visível no mesogástrio; - Movimentos respiratórios: quando o paciente apresenta uma forte dor abdominal, ele passa a ter uma respiração ofegante, que utiliza com maior frequência os músculos abdominais e passa a receber a denominação de respiração abdominal; - Ondas peristálticas: podem ser decorrentes do excesso de gases ou até mesmo de obstruções intestinais na porção entre íleo e colo, o que propicia um acúmulo de gases e gera contração.

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Forma do abdome: - Globoso: decorrente de ascite, distensão de vísceras ocas por gases, gordura e neoplasias. Crianças lactentes têm tendência a apresentar um abdome globo;

Abdome globoso

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo - Escavado: encontrado em pacientes muito magros;

Abdome escavado em paciente caquética - Presença de hérnias

Hérnias - Presença de abaulamentos: pode ocorrer por obesidade, edema, gases, tumores e atresia do tubo digestivo;

Abdome batráquio

Abdome avental

Síndrome de Cullen É caracterizada por equimoses na região periumbilical que ocorrem por hemorragia retroperitoneal,ruptura de gravidez ectópica e pancreatite aguda. Quando manifestada a partir de uma pancreatite, a possibilidade de morte do paciente aumenta em 40%. Dessa forma, é necessário avaliar cuidadosamente os sinais apresentados para obter o diagnóstico correto.

Equimoses na região periumbilical

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo Síndrome de Grey Turner Agora, as equimoses estão localizadas nos flancos do abdome. Também ocorrem por hemorragia retriperitoneal e podem acompanhar o sinal de Cullen. Ela indica ataque severo de pancreatite aguda, onde foi gerado necrose em alguma porção do orgão.

Equimoses nos flancos

Ausculta A ausculta fornece informações importantes sobre a motilidade intestinal e deve ser efetuada antes da percussão ou da palpação, pois essas manobras modificam as características dos sons intestinais. Deve-se aprender a identificar as variações nos sons intestinais normais, sons sugestivos alterados de inflamação ou obstrução, e sopros, que são sons vasculares semelhantes a bulhas cardíacas na aorta ou em outras artérias no abdome. Em suma, a ausculta tem o objetivo de analisar os ruídos hidroaéreos e os sopros abdominais. O diafragma do estetoscópio é apoiado suavemente sobre o abdome. Na verificação da frequência dos ruídos hidroaéreos, a ausculta se inicia próxima a fossa ilíaca direita do paciente e segue em sentido horário até a fosse iliaca esquerda. Cada ponto deve ser auscultado por dois minutos devido a inatividade intestinal, verificando sua frequência e características: •

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Ruídos hidroaéreos: consiste no deslocamento de líquidos e gases na luz intestinal, podendo também ser chamados de borborismo. Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos, que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto. Ocasionalmente, são auscultados gorgolejos prolongados de hiperperistaltismo no “estômago roncando”, chamados de borborigmo; Aumento de ruídos hidroaéreos: ocorre em casos de diarreia, fase inicial da peritonite e em pontos anteriores ao local de obstrução intestinal, onde ocorre uma hiperatividade com o intuito de reverter a obstrução; Diminuição de ruídos hidroaéreos: ocorre na fase tardia da obstrução intestinal, peritonite e íleo paralítico. No íleo paralítico, os ruídos desaparecem por completo, o que constitui o chamado silêncio abdominal muito comum no pós operatório de cirurgias intraperitoneais. Sopros e atrito abdominais: Os sopros são analisados nos pontos de referência das artérias abdominais (aorta, ilíacas, renais e femorais representadas na imagem abaixo) para verificar se há alguma obstrução parcial ou dilatação, ou seja, a presença de sopros no abdome é indicativo de anormalidades. Ainda, ausculte sobre o fígado e o baço à procura de atritos (atritos são auscultados em pacientes com hepatoma, infecção gonocócica peri-hepática, infarto esplênico e carcinoma pancreático).

Pontos de ausculta à procura de sopros

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo

Percussão A percussão digital do abdome deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal. As vísceras maciças, como o fígado e o baço, produzem som maciço, enquanto as vísceras que contêm ar produzem som timpânico. A percussão auxilia a avaliar o volume e a distribuição dos gases no abdome, nas vísceras e nas massas sólidas ou cheias de líquido e as dimensões do fígado (delimita o órgão em seus limites superior e inferior) e do baço. Deve-se percutir delicadamente os quatro quadrantes do abdome no sentido horário realizando dois golpes leves em cada ponto para determinar a distribuição do timpanismo e da macicez. O timpanismo costuma predominar, em função dos gases existentes no sistema digestório mas também são típicas regiões esparsas de macicez, em virtude de haver líquido e fezes. Técnica para realização

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Digito- digital com dois golpes em cada local; Sequência de realizações: - Percutir quadrantes no sentido horário; - Percutir fígado; - Percutir espaço de traube; - Manobras para verificar presença de ascite;

Percussão dos quadrantes O som normal encontrado nos quadrantes é o som timpânico. Pode ocorrer macicez em casos de ascite, massas, esplenomegalia e hepatomegalia. Ainda, o hipertimpanismo estará presente no pneumoperitônio, ponto anterior à obstrução intestinal (posteriormente ao ponto de obstrução será observado macicez) e meteorismo. Percussão do fígado – Hepatimetria É a delimitação do fígado pela percussão abdominal. Deve- se imaginar uma linha que se inicia no mamilo e se estende até flanco direito. A percussão deverá ser feita no trajeto da linha imaginária, podendo ser realizado de cima para baixo ou de baixo para cima. Supondo que o método seja iniciado um pouco abaixo do hipocôndrio direito, o som primeiramente será timpânico, mas quando se adentra na região hepática, esse passa a ser maciço. A percussão continua pela linha imaginária traçada até a mudança novamente de som maciço para timpânico. Esse local de transição deve ser marcado e indica a parte mais superior do fígado. A partir disso, deve ser medido toda a região que apresentou som maciço, a qual dentro da normalidade deve ficar entre 6 e 12 cm. Um achado acima desses valores indica hepatomegalia. Ainda, a ausência de macicez hepática pode ser causada por atrofia hepática grave, interposição de alça intestinal entre fígado e parede abdominal, pneumotórax e pneumoperitônio.

Hepatimetria O Sinal de Torres- Homem é denominado positivo se o paciente indicar dor durante a percussão sobre o fígado. Geralmente a dor é decorrente de abcesso hepático.

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo Espaço de Traube É um espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente, quando percutido apresenta som timpânico. Entretanto, quando manifesta som maciço pode ser característico de esplenomegalia, aumento do lobo esquerdo hepático derrame pleural esquerdo ou presença de alguma massa na região. Sinal de Piparote É um sinal indicativo de ascite na cavidade abdominal. A técnica necessita de dois profissionais. Um dos examinadores deve colocar as mãos espalmadas na região da linha mediana do abdome, sendo que uma mão deve ser colocada na parte superior e outra na parte inferior. O segundo examinador deve colocar sua mão sobre os flancos do abdome. Sua mão direita faz uma leve percussão na região e uma onda de líquido será percebida pela mão posicionada contralateralmente. Quando há de fato a transmissão dessa onda pela cavidade abdominal é indicativo de ascite e sinal de piparote é positivo.

Sinal de Piparote positivo com transmissão de ondas do lado direito para o lado esquerdo Sinal de Giordano Em casos de suspeita de processo inflamatório renal (pielonefrite e cólica renal), realiza-se a punho-percussão com golpes na região lombar direita e esquerda com a borda ulnar da mão. O sinal de Giordano será positivo quando o paciente apresentar muita dor durante a percussão.

Realização de punho percussão na região lombar Sinal de Jobert É caracterizado pela presença de timpanismo em toda a região hepática decorrente muito provavelmente de pneumoperitônio.

Palpação A palpação do abdome, salvo em casos especiais, deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em travesseiro baixo, com os braços e as pernas estendidos e os músculos abdominais relaxados. A flexão das coxas só deve ser adotada em situações particulares de afecções dolorosas, acompanhadas de contratura muscular.

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo A palpação abdominal é a melhor maneira de avaliar o estado da parede abdominal, reconhecer as condições físicas das vísceras abdominais e explorar a sensibilidade abdominal. A palpação abdominal divide-se em superficial e profunda, e pode ser feita com uma só mão ou com ambas as mãos (palpação bimanual): •

Palpação superficial: A palpação delicada do abdome auxilia na identificação de dor à palpação, resistência muscular e alguns órgãos ou massas superficiais. Também serve para tranquilizar e relaxar o paciente. Mantendo a mão e o antebraço no plano horizontal, com os dedos juntos e retos sobre a superfície abdominal, o abdome é palpado com movimentos descendentes leves e suaves. O examinador, ao deslocar a mão de uma região para outra no sentido horário, eleva-a um pouco acima da pele. Todos os quadrantes são palpados com movimentos suaves e uniformes. Quando há queixa de dor, a palpação superficial deve ser iniciada no lado contralateral ao local dolorido para evitar incomodar demasiadamente o paciente. Além disso, não se deve perguntar se dói em algum ponto durante a palpação, a interpretação do examinador se dará pela expressão do paciente durante o exame. Na palpação superficial deve ser avaliada a sensilibidade, a tensão, presença de abaulamentos ou depressões e a espessura da parede. Normalmente é indolor, uniforme e com leve resistência superficial. Identifique órgãos ou massas superficiais, bem como qualquer região de maior sensibilidade ou resistência à palpação. Se houver resistência, tente diferenciar a defesa voluntária da rigidez ou espasmo muscular involuntário. A defesa voluntária costuma diminuir com as técnicas listadas a seguir: - Palpe após pedir ao paciente que expire, o que normalmente relaxa os músculos abdominais; - Solicite ao paciente que respire pela boca, com a mandíbula totalmente aberta;

Palpação superficial do abdome •

Palpação profunda: A palpação profunda geralmente é necessária para explorar os órgãos situados na cavidade abdominal, analisando suas formas, volume, sensibilidade e consistência. Permite avaliar também tumores e outras massas. Primeiramente, a palpação profunda é feita de forma geral no sentido horário abrangendo todo o abdome. Uma mão deve ser espalmada sobre a outra e faz se um movimento de apronfudamento da região com os dedos em todos os pontos (imagem abaixo). Posteriormente, faz se a palpação dos orgãos. Verifique se há quaisquer massas e tumores, e registre sua localização, forma, tamanho, consistência, hipersensibilidade, pulsações e mobilidade com a respiração ou com a mão examinadora. Tumores de rins e intestino não se movimentam com a respiração, enquanto tumores de fígado e baço costumam acompanhar as excursões do diafragma. Correlacione os seus achados de palpação com as observações colhidas pela percussão.

Use as duas mãos para palpação profunda

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo Possíveis alterações encontradas na palpação profunda • •

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Invaginação intestinal: na maioria das vezes consegue-se palpar uma massa endurecida no quadrante superior direito (aspecto pode lembrar uma salsicha); Infecção por Áscaris: no caso de suboclusão/oclusão, palpa-se na parte média do abdome, nas proximidades do umbigo, uma ou mais tumoração, móvel, dura e geralmente indolor, que consiste em vermes enovelados; Constipação intestinal: pode-se palpar uma ou mais massas no quadrante inferior esquerdo, sendo essas estas geralmente duras, móveis e indolores;

Avaliação de possível peritonite A inflamação do peritônio parietal, ou peritonite, sinaliza um abdome agudo. Sinais de peritonite incluem um teste positivo para tosse, defesa, rigidez, descompressão dolorosa na região de dor à palpação (sinal de Blumberg) e dor à percussão (A inervação está no peritônio parietal, logo sua irritação gera dor localizada). Mesmo antes da palpação, peça ao paciente para tossir e identificar onde a tosse gera dor. A seguir, palpa-se delicadamente o abdome, começando com um dedo e depois usando a mão para localizar a área de dor. Durante a palpação, verifique sinais peritoneais se ocorrer defesa, rigidez e descompressão dolorosa. Quando esses sinais são positivos quase duplica a possibilidade de peritonite. Palpação do fígado Para a palpação do fígado podem ser realizadas três técnicas: mão estendida, garra e pinça. Palpação em garra – técnica de Mathieu A “técnica do gancho” (mão em garra) pode ser útil, especialmente quando os pacientes são obesos. O examinador fica à direita do tórax do paciente. Coloca as duas mãos, lado a lado, sobre o lado direito do abdome, logo abaixo da borda da macicez hepática. Pressiona com os dedos para dentro e para cima, em direção ao rebordo costal. Solicite ao paciente que inspire profundamente. A borda hepática é palpável com as polpas digitais das duas mãos.

Técnica de Mathieu Técnica da mão estendida – (Técnica de Lemos Torres) É a técnica mais utilizada. A mão esquerda sobre a região lombar, apoiando as duas últimas costelas, tracionase o fígado para frente. Com mão direita, tenta-se palpar a borda hepática na inspiração profunda, afundando a mão na região de rebordo costal, procurando o limite inferior do figado com o o intuito de verificar aumento do órgão

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Técnica de Lemos Torres Palpação do fígado com a mão em pinça Realiza - se o movimento de pinça no rebordo costal direito. A desvantagem dessa técnica é que em pacientes adultos o tamanho do abdome dificulta a palpação.

Técnica da mão em pinça Por esses métodos é possivel avaliar se houve aumento do fígado qualitativamente. O aumento quantitativo do órgão é dado pela hepatimetria. O figado normal pode ser palpado até 2 cm do rebordo costal direito. Durante a palpação do fígado deve-se verificar a distância do rebordo costal direito (RCD), a consistência do fígado (macia ou dura), a borda (fina ou romba), superfície (lisa ou nodular), sensibilidade ao toque (dor ou indolor). Palpação do baço A palpação do baço pode ser feita com o paciente em decúbito dorsal ou decúbito lateral direito (Manobra de Shuster). Deve-se verificar distância do rebordo costal esquerdo (RCE), consistência (macia ou endurecida), borda (fina ou romba) e sensibilidade (dor ou indolor). Técnica bimanual Paciente em decúbito dorsal e o examinador posicionado a sua direita. O examinador avança sua mão direita por debaixo do paciente e com a outra mão realiza uma palpação um pouco mais delicada. Isso se deve ao fato do baço ser um órgão mais sensível, e se houver um aumento de sua estrutura, uma palpação mais brusca pode levar a uma ruptura.

Técnica bimanual com paciente em decúbito dorsal

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo Manobra de Shuster Paciente em decúbito lateral direito com flexão do membro inferior esquerdo e mão esquerda atrás da nuca. Nesse momento, o examinador se posiciona do lado esquerdo do paciente e é realizada a palpação bimanual. Essa posição expõe o baço ao elevar o gradil costal.

Palpação em DLD (Manobra de Shuster) Palpação da vesícula biliar Normalmente a vesícula biliar é impalpável. Para sua avaliação é usado o ponto cístico, que é o cruzamento entre uma linha vertical passando pelo mamilo direito e uma linha horizontal passando pelo rebordo costal direito.

Representação do ponto cístico Sinal de Murphy É usado para verificar se há alguma possibilidade de inflamação da vesícula (colecistite) Para executar a manobra é necessário encontrar o ponto cístico. Então, o paciente expira e em seguida realiza uma inpiração. Nesse momento da inspiração com o examinador comprimindo o ponto cístico com o dedo indicador, se o paciente manifestar dor a ponto de interromper o movimento inspiratório, é sinal positivo de Murphy.

Método para verificação da presença do Sinal de Murphy

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo Métodos de detecção de peritonite Como citado anteriormente, a peritonite é um processo inflamatório no peritônio parietal que gera uma dor localizada. A irritação do peritônio é percebida quando há hipersensibilidade a palpação superficial, situações que há dor no minimo toque, descompressão dolorosa (sinal de blumberg). Ponto de Mcburney e o sinal de Blumberg O ponto de Mcbuney é o ponto no primeiro terço entre o umbigo e a porção superior da crista iliaca. Nesse local, realiza-se um compressão profunda com os dedos e em seguida uma descompressão rápida. Se houver uma irritação peritoneal, o paciente apresentará dor no momento da decompressão e pode se afirmar que o sinal de Blumberg é positivo. A peritonite encontrada ocorre, na maioria das vezes, por apendicite aguda.

Ponto de Mcburney no primeiro terço entre crista ilíaca superior e cicatriz umbilical Sinal do obturador (músculo) Pesquisa irritação de assoalho pélvico que também pode ocorrer a partir de uma apendicite aguda. A manobra consiste na flexão do joelho com a perna estendida, e em seguida realiza-se uma rotação interna do pé. A dor durante esse movimento significa sinal do obturador positivo decorrente de uma irritação peritoneal.

Sinal do obturador Sinal de Rovsing As mãos do examinador devem estar fechadas sobre o abdome do paciente. Realiza-se uma compressão que começa pelo lado esquerdo e vai em direção ao lado direito. Essa compressão pode cursar com dor na fossa iliaca direita. Se a dor estiver presente, pode- se afirmar que há irritação peritoneal.

Manobra de Rovsing

Ângelo Gabrielli – 4ºperíodo Sinal do Psoas Paciente em decúbito lateral esquerdo com leve flexão do joelho direito. Solicita-se ao paciente para fazer uma força contra a mão do examinador espalmada sobre sua coxa. Nesse momento, o paciente pode relatar uma dor na região de assoalho pelvico (fossa iliaca direita) que indicará irritação peritoneal.

Manobra do Psoas

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